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CHOC SEPTIQUE :

PHYSIOPATHOLOGIE ET
PRINCIPES DU TRAITEMENT
Marc Leone
Service danesthsie et de ranimation

Hpital Nord, 416 Chemin Madrague Ville, 13015 Marseille


Tel : 04 91 38 00 00 Courriel : marc.leone@ap-hm.fr

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1- Quest-ce un tat de choc ?


Les tats de choc sont expliqus par une inadquation de la balance entre la demande et
les besoins en oxygne. Ce dsquilibre aboutit des dommages tissulaires, puis la mort
cellulaire. Ce mcanisme est commun tous les types de choc. Le choc septique est
caractris par une hypotension artrielle, une vasodilatation priphrique, une
hypovolmie laquelle contribue laugmentation de la permabilit capillaire et par un
dysfonctionnement myocardique.

2- Quelle est la nature de la dysfonction vasculaire ?


La vasodilatation est en relation avec lactivation de la rponse inflammatoire. La
production de guanosine monophosphate cyclique (GMPc) induit la dphosphorylation de
la chane lgre de myosine. Cette dphosphorylation conduit la relaxation du muscle
lisse, et donc la vasorelaxation. La concentration intracellulaire de GMPc est rgule
par deux enzymes, la guanylyl cyclase et une phosphodiestrase. La forme soluble de la
guanylyl cyclase est active par le monoxyde dazote (NO). Le rle dcisif du NO a t
dmontr dans un modle utilisant des souris ne produisant pas disoformes inductibles
de la NO synthtase (iNOS) (souris KO).

Landry DW, Oliver JA. The pathogenesis of vasodilatory shock. N Engl J Med 2001; 345: 58895.

3- Quelle est la nature de la dysfonction myocardique ?


La description physiopathologique classique de la dysfonction cardiaque associe une
diminution de la fonction systolique et une dilatation biventriculaire. Cette dysfonction
est trs variable dun patient lautre et fluctue dans le temps pour un mme patient.
De nombreux mcanismes interviennent diffrents niveaux dans laltration de la
fonction cardiaque. Certains sont sous la dpendance des facteurs humoraux (cytokine,
oxyde nitrique), alors que dautres sont lis des modifications structurales ou
gnomiques

du

myocarde.

De

manire

globale,

une

atteinte

du

couplage

excitation/contraction des myocytes est lorigine de laltration de la fonction


cardiaque.

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La contraction des cellules myocardiques est diminue aprs la mise au contact du srum
danimaux septiques. Deux cytokines responsables de cet effet ont t isoles : le tumor

necrosis factor (TNF) et linterleukine 1. Au niveau des myocytes, lactivation dun


facteur de transcription nuclaire (NF-KB) est responsable dune augmentation de la
concentration cellulaire en NO, molcules dadhsion et cytokines. Ces composants
induisent une diminution de linotropisme et une acclration de lapoptose des myocytes.

Parker MM, Shelhamer JH, Bacharach SL, et al. Profound but reversible myocardial
depression in patients with septic shock. Ann Intern Med 1984;100:483-90.

4- Quels sont les critres conduisant considrer le patient en


sepsis grave ?
Le reprage prcoce des patients est un point fondamental. Un dlai maximum de 90 min
est suggr pour cette phase. Les patients ayant un tableau de rponse inflammatoire
systmique accompagne dune hypotension et / ou dune hyperlactatmie sont dtects.
Une dfaillance dorgane est recherche : hypoxmie artrielle, oligurie aigu,
cratinine > 2,0 mg.dL-1 (177 mol.L-1), anomalies de la coagulation, thrombocytopnie,
hyperbilirubinmie. Lhyperlactatmie est un critre important puisque lhypotension
ce stade est inconstante. On parle dtat de choc cryptique.

Martin C, Brun-Buisson C. Prise en charge initiale des tats septiques graves de ladulte
et de lenfant. Ann Fr Anesth Reanim 2007; 26: 53-73.
Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al. Early goal-directed therapy in the treatment of
severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001; 345: 1368-1377

5- Quels examens bactriologiques sont ncessaires ds le dbut


de la prise en charge ?
Une hmoculture est ralise ds que le diagnostic est suspect. le traitement ne doit
en aucun cas tre retard pour rpter ce prlvement. Le reste du bilan
bactriologique consiste en la ralisation d'un prlvement bronchique (si la trache du

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patient est intube ou qu'une fibroscopie bronchique est ralise), un

examen

cytobactriologique des urines et des prlvements orients par l'examen clinique


(ponction lombaire). Selon le tableau clinique, une premire antignurie Legionella est
demande, sachant qu'une seconde est ncessaire 48 h plus tard. Ce bilan est ralis
dans les 60 minutes suivant le diagnostic.

6- A quel moment administrer l'antibiothrapie large spectre ?


Lantibiothrapie probabiliste est large spectre afin daugmenter les chances davoir
un traitement actif contre les bactries responsables de linfection. Une antibiothrapie
probabiliste approprie est associe une amlioration de la survie des patients. Les
antibiotiques sont choisis selon un protocole de service sur les lments suivants : foyer
suspect, ge, antcdent de traitement antibiotique rcent, hospitalisation en cours ou
rcente, vie en institution mdicalise, immunodpression. Lantibiothrapie probabiliste
est rvalue la 72ime heure selon les rsultats des prlvements bactriologiques et
lvolution clinique.
Lantibiothrapie probabiliste est administre ds la premire heure aprs la suspicion
diagnostic. Il est dmontr que chaque heure de retard dadministration de
lantibiothrapie par rapport au dbut de lhypotension diminue la survie du patient de
7,6 %. Ce dlai est encore raccourci en cas de syndrome mning. Il est ici ncessaire
de souligner limportance de vrifier que les antibiotiques sont prescrits mais galement
administrs. Ceci impose aux structures de prvoir ce type dvnement afin de ne pas
retarder la prise en charge.
Leone M, Bourgoin A, Cambon S, et al. Empirical antimicrobial therapy of septic shock

patients: adequacy and impact on the outcome. Crit Care Med 2003; 31: 462-467.
Garnacho-Montero J, Garcia-Garmendia JL, Barrero-Almodovar A, et al. Impact of
adequate empirical antibiotic therapy on the outcome of patients admitted to the
intensive care unit with sepsis. Crit Care Med 2003; 31: 2742-2751.
Kumar A, Roberts D, Wood KE, et al. Duration of hypotension before initiation of
effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic
shock. Crit Care Med 2006; 34: 1589-1596.

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7- Quels sont les objectifs de la ranimation du patient en sepsis


grave ou choc septique ?
Les principaux objectifs de la ranimation de ces patients sont constants. Il sagit de
conserver une pression artrielle moyenne > 65 mm Hg, une diurse > 0,5 ml/kg/h, de
supprimer les signes dhypoperfusion et de normaliser la saturation centrale veineuse en
oxygne (ScvO2 > 70 %). La diminution de la lactatmie est un bon signe. Il faut donc
rpter cet examen.
Bien que ces objectifs puissent tre lobjet de dbat quand ils sont considrs
individuellement, ils constituent un socle commun qui peut tre appliqu dans la plupart
des structures et sur une majorit de patients. Ces objectifs imposent un quipement
minimal du patient qui est pos ds les premires heures (avant 120 minutes) de la prise
en charge : un cathter artriel (fmoral si choc) et une voie veineuse centrale en
territoire cave suprieur.

Bourgoin A, Leone M, Delmas A, et al. Increasing mean arterial pressure in patients


with septic shock: effects on oxygen variables and renal function. Crit Care Med
2005; 33: 780-786.
Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al. Early goal-directed therapy in the treatment of
severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001; 345: 1368-1377.
Nguyen HB, Rivers EP, Knoblich BP, et al. Early lactate clearance is associated with
improved outcome in severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004; 32:16371642.

8- Comment prdire la rponse au remplissage ?


Lvaluation de la prcharge du patient pour prdire sa rponse au remplissage est
certainement ltape la plus dlicate de la prise en charge du patient en sepsis grave. La
Surviving Sepsis Campaign prconise dobtenir une pression veineuse centrale (PVC)
entre 8 et 12 mm Hg. Toutefois, la PVC est un paramtre dont la pertinence est faible.
Une confrence dexperts sur le remplissage vasculaire a estim quune valeur de PVC
infrieure 5 mm Hg laisse augurer dune rponse positive au remplissage vasculaire. La

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confrence

de

consensus

franaise

recommande

de

rechercher

des

signes

dhypoperfusion cliniques tels que les marbrures. En pratique, de nombreuses quipes


utilisent des indices dynamiques fournis par le cathtrisme artriel. La mesure de la
variation des pressions systolique ou pulse (VPP) a une pertinence suprieure celle de
la PVC. Un VPP suprieur 13 % chez un patient (sdation, ventilation mcanique et
absence de troubles du rythme) est un excellent indice de prcharge-dpendance. Le
test de lever de jambe passif et lutilisation de lchocardiographie sont galement des
aides utiles pour prdire la rponse au remplissage. En tout tat de cause, apprcier la
rponse prdite au remplissage est indispensable, et chaque quipe doit laborer un
protocole pour atteindre cet objectif.

Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, et al. Surviving Sepsis Campaign guidelines for
management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004; 32: 858-873.
Teboul JL; groupe d'experts de la SRLF. [SRLF experts recommendations: Indicators
of volume resuscitation during circulatory failure]. Ann Fr Anesth Reanim 2005; 24:
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Michard F, Teboul JL. Predicting fluid responsiveness in ICU patients: a critical analysis
of the evidence. Chest 2002; 121: 2000-2008.
Boulain T, Achard JM, Teboul JL, et al. Changes in BP induced by passive leg raising
predict response to fluid loading in critically ill patients. Chest 2002; 121: 1245-1252.
Vieillard-Baron A, Prin S, Chergui K, et al. Hemodynamic instability in sepsis: bedside
assessment by Doppler echocardiography. Am J Respir Crit Care Med 2003; 168: 12701276.

9- Comment grer la dfaillance vasculaire ?


Devant un patient en tat de choc, lexpansion volmique est la premire mesure
thrapeutique vise hmodynamique. La premire expansion volmique est ralise par
des cristallodes. Les donnes de la littrature entre cristallodes et collodes restent
lobjet de dbat. Le volume recommand est dau moins 500 mL (ou 20 mL/kg) en 15
minutes, renouveler si les objectifs ne sont pas atteints. Dans ltude de Rivers et
collaborateurs, les patients du groupe prcoce ont reu en moyenne 4,9 l de liquides

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pendant les six premires heures de la prise en charge. Les catcholamines action
vasopressive sont introduites si : (1) la pression artrielle diastolique est infrieure 40
mmHg tout moment de la prise en charge ; (2) les objectifs de prcharge sont atteints
mais ltat de choc avec une pression artrielle moyenne infrieure 65 mm Hg
persiste. La noradrnaline est prfre la dopamine. Les catcholamines sont toujours
administres via un cathter veineux central, en dehors des minutes durant lesquelles le
patient est en train dtre quip.

Socit Franaise dAnesthsie et de Ranimation ; Socit de Ranimation de Langue


Franaise. Prise en charge hmodynamique du sepsis grave (nouveau-n exclu). Ann Fr
Anesth Reanim 2006; 26: 1096-1097.
Martin C, Viviand X, Leone M, et al. Effect of norepinephrine on the outcome of septic
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Sakr Y, Reinhart K, Vincent JL, et al. Does dopamine administration in shock
influence outcome? Results of the Sepsis Occurrence in Acutely ill Patients (SOAP)
study. Crit Care Med 2006; 34: 589-597.
Levy B, Dusang B, Annane D, et al. Cardiovascular response to dopamine and early
prediction of outcome in septic shock: a prospective multi-center study. Crit Care
Med 2005; 33: 2409-2410.
De Backer D, Aldecoa C, Njimi H, Vincent JL. Dopamine versus norepinephrine in the
treatment of septic shock: A meta-analysis. Crit Care Med 2011 Oct 27.
De Backer D, Biston P, Devriendt J, et al. Comparison of dopamine and norepinephrine in
the treatment of shock. N Engl J Med 2010; 362: 779-89.

10- Comment grer la dfaillance cardiaque ?


Latteinte myocardique, au niveau des cardiomyocytes, est constante chez les patients
septiques. Toutefois, du fait de la vasodilatation induite par le sepsis, son expression
clinique est de lordre de 15 30 % des patients en choc septique. Afin den raliser le
diagnostic, un chantillon sanguin est prlev sur la voie veineuse centrale pose en
territoire cave suprieur. La saturation veineuse centrale en oxygne (SvcO2) est
dtermine partir de cet chantillon. Sa validit a t discute, mais la corrlation
avec la saturation en sang veineux mix (ou ses variations) est correcte. Une valeur de
SvcO2 < 70 indique une dette en oxygne qui est lie soit une surconsommation

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doxygne, soit une anmie aigu, soit une dsaturation artrielle ou encore une
diminution du dbit cardiaque. Ladaptation de la ventilation (SpO2 > 95 %), la
transfusion de concentrs globulaires rouges (but : hmoglobine > 8 g/dL) et la sdation
(score de Ramsay 2) corrigent les trois premiers lments. Si la valeur de la SvcO2
reste < 70 aprs ces corrections, la baisse du dbit cardiaque en est responsable soit
du fait dune hypovolmie persistante, soit dune insuffisance cardiaque. Par consquent,
une nouvelle valuation de la prcharge est ralise. Si une rserve de prcharge existe,
un complment de remplissage est ncessaire. Si le remplissage semble optimal,
ladministration de dobutamine ( partir de 5 g/kg/min) est envisage. La dobutamine
agit sur les rcepteurs bta 1. Cest un inotrope pur qui induit une vasodilatation. Son
introduction ne se conoit que chez des patients parfaitement pris en charge,
lutilisation de lchocardiographie ce stade est actuellement incontournable.
Lintroduction de dobutamine est ncessaire chez moins de 15 % des patients. La
dobutamine nest jamais employe en premire intention sans vasopresseur associ ni
monitorage hmodynamique chez les patients en choc septique.

Marx G, Reinhart K. Venous oximetry. Curr Opin Crit Care 2006;12 : 263-268.
Rivers E, Nguyen B, Havstad S, Ressler J, Muzzin A, Knoblich B, Peterson E,
Tomlanovich M; Early Goal-Directed Therapy Collaborative Group. Early goal-directed
therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001 ; 345
: 1368-1377.

11- Que faire devant un choc rfractaire aux catcholamines ?


Chez certains patients en choc septique, il nexiste pas de rponse hmodynamique
satisfaisante aux catcholamines. En association avec la noradrnaline, la vasopressine
faible dose (0,04 U/min) ou son analogue la terlipressine en bolus (1 2 mg) amliore le
niveau de pression artrielle de certains de ces patients. La vasopressine induit une
vasoconstriction via la stimulation des rcepteurs V1 [1]. La terlipressine est une
prodrug qui est mtabolise en vasopressine. La vasopressine na aucune action
inotrope positive. Laugmentation des rsistances vasculaires systmiques est lorigine
dune diminution du dbit cardiaque quil est ncessaire de surveiller. Les effets sur la

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circulation digestive restent dbattus, mais une hypoperfusion est probable. Les
rsultats de ltude VASST, en cours de publication, montrent quaucun effet nest
observ sur la mortalit quand la vasopressine est systmatiquement adjointe la
noradrnaline. Toutefois, un effet existe quand elle est introduite pour de faibles doses
de noradrnaline. Un bolus de terlipressine (1 mg) ou la vasopressine 0,04 U/min peut
tre envisag raisonnablement chez un patient ayant un choc rfractaire la
noradrnaline dans les premires heures sous contrle dun dbit cardiaque lev (> 3,5
L/min).

Delmas A, Leone M, Rousseau S, et al. Clinical review: Vasopressin and terlipressin in


septic shock patients. Crit Care 2005; 9: 212-222.
Socit Franaise dAnesthsie et de Ranimation ; Socit de Ranimation de Langue
Franaise. Prise en charge hmodynamique du sepsis grave (nouveau-n exclu). Ann Fr
Anesth Reanim 2006; 26: 1096-1097.
Russell JA, Walley KR, Singer J, et al. Vasopressin versus norepinephrine infusion in
patients with septic shock. N Engl J Med 2008; 358: 877-87.
Gordon AC, Russell JA, Walley KR, et al. The effects of vasopressin on acute kidney
injury in septic shock. Intensive Care Med 2010; 36: 83-91.

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