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PERITONITES

COMMUNAUTAIRES ET
NOSOCOMIALES
Ph. Seguin, B.Veber

Benoit VEBER
Service de ranimation chirurgicale

CHU de Rouen, 1 rue Germont, 76031 ROUEN Cedex


Tel : 02 32 88 89 90 Courriel : benoit.veber@chu-rouen.fr

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INTRODUCTION
Les pritonites regroupent un ensemble htrogne de situations infectieuses dont le
point commun est l'inflammation du pritoine. La classification de Hambourg est
actuellement la plus utilise (tableau I) (1). Les pritonites postopratoires entrent
dans le cadre des pritonites secondaires pour lesquelles une origine intra-abdominale
est clairement authentifie, majoritairement lie une complication de l'acte
chirurgical. La prise en charge est centre sur le contrle de la source infectieuse par la
chirurgie ou la radiologie interventionnelle associe une antibiothrapie adapte
initialement probabiliste. Les pritonites tertiaires font galement partie des
pritonites postopratoires. Ce sont des pritonites secondaires vieillies, tranantes,
chez des patients aux dfenses immunitaires altres, oprs plusieurs reprises et en
dfaillance polyviscrale. Ce cadre nosologique, peu frquent, relve surtout d'un
traitement mdical destin amliorer le statut gnral du patient. En effet, la
chirurgie peut se rvler difficile et dltre et l'antibiothrapie n'a qu'un rle
d'appoint (2).
Tableau I. Classification de Hambourg.
Pritonite primitive

Pritonite
secondaire

Spontane de l'enfant
Bactrienne spontane du cirrhotique
Tuberculeuse
Cathter de dialyse pritonale

Perforation intra-pritonale
- Perforation gastro-intestinale
- Ncrose de paroi intestinale
- Pelvi-pritonite
Postopratoire
- Lchage d'anastomose
- Lchage de suture
- Lchage de moignon
- Iatrognie : perforation per endoscopique, radiologie
interventionnelle
Post-traumatique
- Traumatisme ferm
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- Traumatisme par plaie pntrante


Pritonite tertiaire volution pjorative d'une pritonite secondaire.
Aprs laparotomie, quel que soit son motif, l'incidence de reprise chirurgicale varie
selon les sries de 1 3 % et la pritonite postopratoire est alors la dcouverte la plus
frquente de 50 83 % (3-4-5-6). L'origine de la pritonite est le plus souvent un
lchage d'anastomose, puis viennent la perforation traumatique et la ncrose ; dans 15 %
des

cas, une origine n'est pas

clairement authentifie (7-8). La pritonite

postopratoire se caractrise par une mortalit leve d'environ 40 %, largement


suprieure celle d'une pritonite communautaire, notamment chez les patients les plus
gs et/ou lorsque l'infection est gnralise (3-4-5-6-7-8-9).

DE LA PHYSIOLOGIE L'INFECTION PRITONALE


Physiologiquement, le pritoine est une membrane translucide, form d'un pritoine
viscral et d'un pritoine parital permettant le libre mouvement des viscres
abdominaux. Sa surface approximative est de 1,7 m2, dont seul 1 m2 participe aux
changes. La cavit pritonale contient moins de 100 mL d'un liquide pauvre en protine
(< 3 g dL-1, essentiellement de l'albumine). Histologiquement, la surface du pritoine est
tapisse de cellules msothliales, reposant sur une membrane basale (9).
Dans la portion diaphragmatique du pritoine existent des ouvertures entre les cellules
msothliales, appeles stomata, de 4 12

m, communiquant directement avec les

lymphatiques thoraciques et permettant le drainage d'un tiers du liquide pritonal. Ce


drainage, favoris par la contraction diaphragmatique, est aboli lors d'une anesthsie
gnrale ou chez un patient sous sdatif et/ou ventilation mcanique. L'piploon est
constitu de taches laiteuses formes principalement de macrophages et de
lymphocytes au sein d'un rseau capillaire dense qui communique avec le msothlium et
qui participe activement au systme de dfense (10).
Ceci explique qu'au-del de la raction inflammatoire systmique, il existe une rponse
locale, pritonale l'infection, faisant intervenir une srie complexe d'vnements.

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Aprs une augmentation trs rapide de la clairance bactrienne par les lymphatiques
diaphragmatiques, les bactries sont dtruites par des mcanismes reposant sur
l'activation du complment et la phagocytose ; plus tardivement, l'infection est
circonscrite avec formation d'abcs.
Du fait de l'absence de modle exprimental, totalement valid, de pritonite
postopratoire, il est classique de s'appuyer sur les donnes obtenues partir des
pritonites par ponction ligature ccale, le plus souvent ralise chez le rat. La
coopration entre les diffrents acteurs cellulaires locaux (cellules msothliales,
polynuclaires neutrophiles, macrophages, mastocytes et lymphocytes) permet de
coordonner les moyens de dfense dont les cellules msothliales et les macrophages
rsidents constituent la premire ligne. Les cellules msothliales, aux proprits
proches des cellules endothliales, interagissent avec les bactries et participent au
recrutement de leucocytes vers la cavit pritonale par la scrtion prcoce d'IL8
(chimiokine aux proprits attractantes puissantes) dont la migration est favorise par
l'expression de molcules d'adhsion (ICAM-1 et VCAM-1). D'autres chimiokines
permettent

secondairement

le

recrutement

de

polynuclaires,

monocytes

et

lymphocytes : MCP-1, RANTES et C10. Les macrophages rsidents, activs prcocement,


participent au recrutement et la raction inflammatoire locale en l'amplifiant.
Cette physiopathologie explique la gravit de l'infection postopratoire. En effet, la
rsection de l'piploon, parfois ncessaire dans certaines chirurgies, ampute les
possibilits de dfense locale. De mme, la prsence de sang, de bile, de tissus
ncrotiques ou de corps trangers (drains, matriels de sutures...) favorise la croissance
bactrienne au sein de la cavit pritonale et/ou altre les capacits de dfense (10).
Enfin, la chirurgie initiale induit une raction inflammatoire systmique et locale
corrle la dure et associe une altration des fonctions phagocytaires (11).

FACTEURS DE RISQUE
L'analyse des facteurs de risque de lchage de suture est complexe. En effet, ils
dpendent beaucoup du type de chirurgie initiale et chirurgie quivalente sont trs
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variables d'une tude l'autre (12-13). Ils sont extensivement tudis pour la chirurgie
colorectale o l'incidence de lchage varie de 2 15 % pour les sries les plus rcentes
(14-15-16-17-18-19). Ainsi sont rapports comme facteurs de risque, le tabagisme,
l'insuffisance coronarienne, la classe ASA leve (3 5), la corticothrapie, la
radiothrapie, la transfusion, la dure d'intervention, l'infection locale ainsi que le
niveau d'anastomose. Le risque de lchage est multipli par 5 6 quand l'anastomose se
situe moins de 5 cm de la marge anale, la ralisation d'une stomie de protection ne
diminue pas le risque mais semble en limiter les consquences (12). De mme, la
prparation colique, le drainage au contact ou la sonde nasogastrique aspirative
n'influent pas sur le risque de lchage anastomotique (12). La duodno-pancratectomie
est une chirurgie haut risque de lchage d'anastomose avec comme facteurs identifis
l'ge, l'ictre, la dnutrition, la dure d'intervention, le type d'anastomose ou encore la
texture de la glande value au mieux en propratoire par imagerie (13-21). Dans la
rupture du grle traumatique, l'incidence de fistule anastomotique est de 2,2 %, la
prsence de lsions duodno-pancratiques et le recours peropratoire des
procdures de contrle des lsions tant retrouvs comme facteurs de risques
indpendants (22). En cas de traumatisme du clon droit ncessitant une rsection,
l'anastomose ilocolique est prfrable l'anastomose colo-colique ; sur le clon gauche,
l'anastomose est de prfrence protge par une stomie lorsque le traumatisme
abdominal est svre ou s'il y a eu hypotension artrielle (23).

DIAGNOSTIC
Clinique
Il faut d'emble avoir l'esprit que le diagnostic clinique peut tre trs difficile du fait
de prsentations polymorphes parfois trompeuses, pouvant conduire des errances
diagnostiques (24). Nanmoins, la seule prsence d'une chirurgie digestive pralable doit
conduire une rgle simple : s'acharner rechercher une complication septique devant
des suites inhabituelles. En effet, la rapidit du diagnostic et la mise en uvre d'un
traitement adapt amliorent le pronostic. La reprise chirurgicale pour sepsis intraabdominal dans les 48 heures qui suivent la chirurgie initiale est marque par une
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mortalit de 9 % contre 76 % au-del de la 48e heure (25). Par ailleurs, la prsence


d'une dfaillance multiviscrale lors de la reprise chirurgicale induit une mortalit
accrue, tmoignant d'un retard diagnostique (5).
Schmatiquement le clinicien est confront trois situations :
- la plus simple o le diagnostic de pritonite postopratoire fait consensus. Il s'agit
d'un patient fbrile ou en hypothermie, tachycarde qui vomit ou porteur d'une
aspiration gastrique productive. Il persiste des douleurs abdominales, non ou mal
calmes par les antalgiques usuels et l'examen clinique est sans quivoque objectivant
une distension abdominale avec dfense. Plus caricatural, il existe une extriorisation de
liquide digestif par la cicatrice ;
- une situation frquente o les signes abdominaux ne sont pas au premier plan. En
pratique clinique, il peut exister une insuffisance respiratoire rapporte tort une
pneumopathie ou une embolie pulmonaire. L'encphalopathie n'est pas rare et reste trs
vocatrice dans le contexte. Ces tableaux trompeurs conduisent souvent la ralisation
d'examens inappropris, source de retard diagnostique ;
- le patient prsente une ou plusieurs dfaillances d'organes. Dans ce contexte, aprs
correction des dfaillances, l'indication la reprise chirurgicale doit tre large et
amliore le pronostic des patients lorsque le sepsis intra-abdominal est confirm. Ainsi,
sur une srie de laparotomie exploratrice chez 77 patients dont 11 prsentent une
dfaillance multiviscrale, la dcouverte chez 6 d'entre eux de collections purulentes
non visibles sur les donnes d'imagerie pralable permet de rduire la mortalit de 33 %
(4).

Imagerie
La place des examens de radiologie conventionnels est limite. La persistance d'un ilus
postopratoire au-del des 48-72e heures, identifi par la prsence de niveaux
hydroariques sur les clichs d'abdomen sans prparation, doit inciter une vigilance
accrue. Si la prsence d'un pneumopritoine est frquente jusqu'au huitime jour (voire
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au-del), sa rapparition ou une augmentation de taille sont vocatrices d'une


complication septique intra-abdominale. Ce pneumopritoine physiologique est de
moindre abondance aprs

clioscopie qu'aprs

laparotomie (26-27). Quant

l'chographie, elle a une place restreinte dans ce contexte du fait de l'ilus


postopratoire et les remaniements lis la chirurgie (28). Ceci fait de la
tomodensitomtrie l'examen de rfrence mais elle n'est que rarement contributive
avant les 5-8e jours postopratoires. Secondairement, au stade d'abcs, elle permet la
ralisation d'une ponction vise diagnostique. Une tomodensitomtrie normale
n'limine pas le diagnostic de pritonite postopratoire (29).

Examens de laboratoire
Ils sont d'un apport trs faible et ne permettent pas d'influencer la dcision
thrapeutique de faon significative ; notamment, la prsence d'un syndrome
inflammatoire en priode postopratoire est banale.

TRAITEMENT
Traitement anti-infectieux
La microbiologie des pritonites postopratoires se diffrencie des pritonites
communautaires ou des pritonites nosocomiales non postopratoires jouant un rle
majeur dans le choix des antibiotiques.
En effet, l'cologie microbienne est particulire double titre. D'une part, la classique
rpartition des micro-organismes se modifie, marque par la diminution des Escherichia

coli au profit d'autres entrobactries, notamment Enterobacter spp ; de mme, les


entrocoques sont plus frquemment isols (tableau II). D'autre part, il existe
frquemment des bactries multirsistantes. Ainsi, dans un tude rtrospective portant
sur 100 pritonites postopratoires, des bactries rsistantes (rsistance une classe
d'antibiotiques pour laquelle la bactrie est habituellement sensible) et multirsistantes
(rsistance au moins deux classes d'antibiotiques pour laquelle la bactrie est
habituellement sensible) taient isoles respectivement dans 70 et 37 % des cas(7).

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Plus rcemment, la multirsistance, dfinie en fonction du type de bactrie et du profil


sur l'antibiogramme, tait observe dans 31 % (11/35) des cas de pritonites
postopratoires (30). Si, dans ces deux travaux, l'incidence de la multirsistance est
sensiblement quivalente, les bactries isoles, quant elles, diffrent fortement,
soulignant s'il en tait besoin l'importance de la connaissance de la flore locale.
Les pritonites postopratoires apparaissent donc clairement comme des situations
risque de multirsistance bactrienne. Or, l'impact d'une antibiothrapie probabiliste
inadapte dans un tel contexte a t retrouv comme un facteur de surmortalit, qu'une
adaptation secondaire ne saurait compenser (7). C'est donc logiquement que les
recommandations d'antibiothrapie probabiliste dans ces situations cliniques font appel
une antibiothrapie large spectre, frquemment en association (31-32). Nanmoins,
le profil microbiologique des pritonites postopratoires est probablement plus vari et
autorise moduler cette assertion. cet gard, il est intressant de noter que, dans
une tude, la majorit (86 %) des patients reoit une antibiothrapie pralable la
chirurgie initiale et qu'en situation de multirsistance, le dlai moyen entre la premire
chirurgie et la reprise, ainsi que l'antibiothrapie, sont de plus longues dures
(respectivement, 12 10 j vs 8 6 j et 7 5 j vs 4 4 j) (7). De plus, dans une tude
prospective rcente portant sur un collectif de 93 patients atteints de pritonites
communautaires et nosocomiales, une variable composite, associant dure de sjour
propratoire (< 5 ou

5 j) et antibiothrapie pralable ou non, permet de stratifier

le risque d'isoler une bactrie multirsistante et finalement de guider au mieux


l'antibiothrapie probabiliste (30). Ainsi, les patients avec une dure d'hospitalisation
pralable la chirurgie de moins de cinq jours font une infection germes sensibles ne
justifiant pas d'une antibiothrapie large spectre. Dans ce cadre prcis,
l'antibiothrapie peut se rapprocher de celle des pritonites communautaires. Par
contre, la rvlation plus tardive de la pritonite ncessite le recours une
antibiothrapie probabiliste large spectre de type imipnme (ou cphalosporine de
type cfpime associe un imidazol). L'intrt d'une association avec un aminoside ne
se justifie que si elle permet d'intgrer dans le spectre d'activit des bactries non

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prises en compte par la seule monothrapie (33). L'isolement de staphylocoque mthi-R


est uniquement observ chez les patients qui ont reu une antibiothrapie pralable,
incitant ajouter de la vancomycine uniquement dans cette situation (30).
Tableau II. Microbiologie comparative des pritonites communautaires et
postopratoires. Les donnes sont exprimes en nombre et pourcentage entre
parenthses.
Dupont (33) Roehrborn (8)

Sotto (9)

Seguin (30)

PPO

PPO

Patients (n)

115

89

68

67

59

31

44

35

Microorganismes (n)

276

258

118

111

104

57

93

100

93
(33)

62
42 (36) 21 (19) 26 (25) 13 (23)
(24)

Arobie
Bacilles Gram ngatif

E. coli
Proteus spp
Klebsiella spp
Enterobacter spp
Pseudomonas spp

30
17 (17)
(32)

11 (4) 8 (3)

1 (1)

1 (1)

16 (6) 12 (5)

8 (7)

8 (7)

6 (6)

3 (5)

8 (9)

6 (6)

13 (12)

1 (1)

9 (9)

7 (6)

4 (4)

3 (5)

5 (5)

6 (6)

10 (4) 22 (8) 4 (3)


5 (2) 12 (5)

2 (2)

Cocci Gram positif

Enterococcus spp

30 (11)

54
(21)

6 (5)

Staphylococcus spp 6 (2) 10 (4) 1 (1)


Streptococcus spp 30 (11) 11 (4) 17 (14)

23 (21) 18 (17)
7 (6)

7 (7)

5 (9)

4 (4)

13 (13)

4 (7)

Anarobie

Bacteroides spp
Clostridium spp
Levures
Autres

11 (19)

7 (8) 21 (21)
0 (0)

6 (6)

15 (16) 11 (11)

12 (12) * 6 (11) *
24 (9) 18 (7) 12 (10)
7 (3)

4 (2)

12 (4) 15 (6)
32
(12)

30
(12)

8 (7)

2 (2)

3 (3)

8 (7)

4 (4)

7 (7)

4 (7)

3 (3)

5 (5)

11 (11)

8 (14)

8 (9)

2 (2)

18 (15) 16 (14)

13 (14) 13 (13)

C : communautaire ; N : nosocomiale (postopratoire et nosocomial non postopratoire) ;


PPO : postopratoire ; * anarobie en totalit.
En tout tat de cause, l'administration d'antibiotique(s) doit tre la plus prcoce
possible, ds l'vocation du diagnostic ; elle doit tenir compte des modifications
pharmacocintiques frquemment observes chez ces patients en sepsis grave avec
dfaillances d'organes. Par ailleurs, mme dans une situation haut risque de
multirsistante, les bactries isoles s'avrent finalement dans la majorit des cas

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(72 %) sensibles aux antibiotiques, autorisant le recours une antibiothrapie de


spectre plus troit (30).
Il est important de signaler que la majorit des tudes sont monocentriques, dpendant
des conditions cologiques locales. De ce fait, elles ne peuvent pas tre exportes, mais
le principe d'une antibiothrapie adapte ses constatations bactriologiques doit tre
la rgle, ncessitant une collaboration anesthsistes-ranimateurs, bactriologistes et
chirurgiens (7- 30). Cet aspect est fondamental prendre en compte dans la rdaction
des protocoles d'antibiothrapie probabiliste, labors et actualiss rgulirement en
concertation entre les diffrents partenaires (32).
Au-del des problmes lis la rsistance, certains micro-organismes mritent une
attention particulire. Les entrocoques, habituellement ignors dans les schmas
thrapeutiques des pritonites communautaires, sont frquemment isols lors des
pritonites postopratoires ; mme en l'absence d'arguments scientifiques irrfutables,
une antibiothrapie prenant en compte cette bactrie est prconise (32). Les levures,
essentiellement reprsentes par l'espce Candida, constituent moins de 10 % des
micro-organismes isols(7-8-9-30-33) mais impliquent 23 43 % des patients (7-34-35)
atteints de pritonites postopratoires ou nosocomiales. La caractristique principale
est une mortalit leve plus de 50 % (34-36-37). Dans une tude cas tmoin rcente,
il est montr chez les patients hospitaliss en ranimation pour pritonites, que la
prsence de Candida spp en culture est associ une mortalit accrue lorsque
l'infection pritonale est nosocomiale, plaidant ainsi pour un rle pathogne (38). Dans
ce contexte, la question du traitement antifongique prophylactique des pritonites
postopratoire reste largement ouverte. En effet, si l'isolement de Candida spp est
associ une mortalit plus leve (24 % vs 5 %), l'administration en dose unique
peropratoire de fluconazole 400 mg ne modifie pas celle-ci (35). Ces rsultats sont
temprer par l'inclusion d'un grand nombre de pritonites appendiculaires pour
lesquelles la justification d'un tel traitement semble peu licite. Nanmoins, la mortalit
des pritonites nosocomiales Candida spp hospitalises en ranimation est identique
que les patients aient reu ou non un traitement antifongique empirique (52 % vs 44 %)
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ou curatif, aprs avoir isol le Candida (50 % vs 42 %) (38). Le mme constat existe
lorsque le fluconazole est administr la dose de 400 mg j-1 chez des patients haut
risque d'infection fongique car porteurs de perforations intestinales rcurrentes ou de
lchage d'anastomose (39). Enfin, deux mta-analyses rcentes, centres sur des
patients chirurgicaux, confirment que si un traitement antifongique diminue le risque
d'infection invasive Candida spp, il n'a pas d'effet sur la survie (40-41). Il convient
donc de mieux identifier les patients pour lesquels un traitement antifongique pourrait
s'avrer bnfique. cet gard, la prsence de levures l'examen direct, tmoignant
de l'intensit de l'inoculum, constitue un lment important dans la prise de dcision
d'un traitement antifongique probabiliste (34).

Traitement chirurgical
Il repose sur deux principes fondamentaux communs aux pritonites secondaires: le
contrle du processus infectieux source de la contamination et le lavage pritonal (4243). Le traitement de la cause dans le contexte postopratoire peut s'avrer difficile.
La voie d'abord doit tre large et il n'y a pas de place pour la clioscopie. De faon
gnrale,

toute

suture

ou

anastomose

en

milieu

septique

est

proscrire.

L'extriorisation la peau des segments digestifs dsunis l'tage sous-msocolique ou


le drainage, transorificiel ou au contact, l'tage sus-msocolique est privilgie.
L'utilit d'une jjunostomie dans un but d'alimentation doit tre envisage. La toilette
abdominale soigneuse intresse l'ensemble de la cavit pritonale afin de limiter le
risque d'abcs secondaire. Elle doit tre suffisante , au minimum six litres d'un
liquide rchauff et au mieux jusqu' obtention d'une cavit pritonale propre
(43). Un systme de drainage est frquemment mis en place, soit passif par simple
dclivit (drain ou lame), soit actif par drain aspiratif ou par un sac de Mikulicz.

Radiologie interventionnelle
Ces dernires annes, le drainage percutan radioguid a pris une place prpondrante
dans la prise en charge thrapeutique des pritonites postopratoires au stade
d'abcs ; il constitue le plus souvent le traitement dfinitif avec une efficacit

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quivalente la chirurgie (28-44). La tomodensitomtrie est la technique de guidage la


plus frquemment utilise. Nanmoins, la ponction sous contrle chographique peut
s'avrer aise lorsque la collection est superficielle, en l'absence de risque anatomique
vasculaire, digestif (grle, clon) ou pleural. La technique de drainage est relativement
bien codifie avec en premier lieu reprage et ponction l'aiguille fine (18-22 G) puis
introduction du drain par la mthode de Seldinger ou par ponction directe. Idalement,
le drain se doit d'tre de gros calibre.
La procdure peut chouer, dans 20 % des cas environ, lie au caractre multiloculaire
de l'abcs ou son inaccessibilit (localisation - environnement anatomique), au matriel
prsent en son sein (pus pais - hmatome infect), l'existence d'un cloisonnement,
d'une fistule large. La prsence d'abcs multiples ne contre-indique pas formellement le
drainage mais en complique la procdure, augmentant le risque d'chec et devant
souvent conduire une indication chirurgicale.

Autres traitements
Ils ne sont pas spcifiques la pritonite postopratoire mais communs la prise en
charge d'un patient septique. Il faut maintenir l'quilibre hydrolectrolytique et
acidobasique. La chirurgie ou le drainage percutan n'exclut naturellement pas
l'utilisation de la protine C active, sous rserve du respect des recommandations de
mise sur le march et des contre-indications (45). Un tat de choc ncessite une
optimisation hmodynamique et une opothrapie substitutive par hmissucinate
d'hydrocortisone si le recours aux catcholamines s'avre utile. La nutrition est une
priorit dans ce contexte chez des patients dj affaiblis par une chirurgie pralable,
idalement par voie entrale voire parentrale en cas d'impossibilit d'alimenter par
voie digestive (20).

CONCLUSION
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La pritonite postopratoire, condition frquente aprs chirurgie abdomino-pelvienne,


quelle que soit sa cause, est greve d'une lourde mortalit. Le pronostic repose sur un
diagnostic prcoce ainsi qu'une prise en charge multidisciplinaire impliquant chirurgiens,
radiologues et anesthsistes-ranimateurs. Le traitement de la source infectieuse est
fondamental par la chirurgie ou radiologie interventionnelle, cette dernire prenant une
place de plus en plus importante. Paralllement, l'antibiothrapie initialement
probabiliste et administre ds que le diagnostic est envisag doit intgrer les
conditions cologiques locales mais aussi la dure de sjour pralable et la prsence ou
non d'une antibiothrapie antrieure. Elle est au mieux pralablement dfinie dans le
cadre de protocoles de service clairement authentifis.

RFRENCES
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