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ACCUEIL ET PRISE EN CHARGE DU POLYTRAUMATISE Clément BULEON Pôle Réanimations-Anesthésie-SAMU CHU de Caen, Avenue

ACCUEIL ET PRISE EN CHARGE DU POLYTRAUMATISE

Clément BULEON

Pôle Réanimations-Anesthésie-SAMU

CHU de Caen, Avenue de la Cote de Nacre, 14033 CAEN Cedex

Tel 02 31 06 47 36 – Courriel : buleon-c@chu-caen.fr

Généralités

Définition

Dans quelles circonstances rencontre-t-on le polytraumatisé ?

Pourquoi la première heure compte telle autant ?

Que faire dans cette première heure ?

En pré-hospitalier

Déchocage/stabilisation

Après le déchocage, poursuite de la prise en charge

Rôle du MAR dans la prise en charge du polytraumatisé

Messages clés de la prise en charge du polytraumatisé

Généralités

Définition

Classiquement un polytraumatisé est un patient porteur de deux lésions ou plus, dont une

engage le pronostic vital. En pratique, tout patient dont la clinique (coma, traumatisme crânien, état de choc, fracture ouverte, fracture du bassin,…) ou les circonstances du traumatisme (AVP, chute d’un point haut, blesser par arme à feu,…) sont évocatrices, est

un polytraumatisé jusqu’à preuve du contraire. Et ce, même si le « bilan » initial semble

rassurant. L’un des principaux problèmes du polytraumatisé est la difficulté à l’évaluer initialement : anamnèse imprécise, lésions non évidentes. A cela s’ajoute les difficultés techniques de la prise en charge initiale (plus en pré-hospitalier qu’audéchocage) et parfois le manque d’expérience des intervenants sur ces patients fragiles, instables et

moins fréquents qu’auparavant.

Dans quelles circonstances rencontre-t-on le polytraumatisé ?

A toute heure du jour ou de la nuit (surtout quand on ne s’y attend pas). En pré-

hospitalier, au déchocage ou au bloc des urgences. Lemédecin anesthésiste-réanimateur est le chef d’orchestre de la prise en charge de ce patient grave à haut potentiel de décompensation. Il doit coordonner l’accueil, le déchocage, les différents chirurgiens

concernés, la réanimation initiale et éventuellement l’orientation vers un centre de référence une fois stabilisé.

Pourquoi la première heure compte telle autant ?

Si la première heure compte autant c’est parce que le temps passé/perdu ne se rattrape

jamais. Les cascades physiopathologiques délétères s’activent dès les premières minutes

du traumatisme. Nous sommes toujours en retard. Les seules choses qu’il est possible de

faire sont (1) d’essayer de ne pas être trop en retard et (2) d’agir au plus vite pour

contrecarrer ces cascades délétères.

Evénements délétères initiés lors de la première heure, les uns entrainant et potentialisant les autres :

Hypovolémie,

Hypotension,

Bas débits (cérébral, myocardique, rénal, digestif,…),

Hypertension intracrânienne,

Agressions Cérébrales Secondaires d’Origine Systémique (ACSOS) et Agressions Cérébrales Secondaires d’Origine Neurologique (ACSON),

Coagulopathie,

Hypoxie,

Hypoventilation,

Hypothermie,

Acidose métabolique ou mixte,

Hypoglycémie.

Les défaillances d’organes ou de systèmes ne s’additionnent pas mais se potentialisent. Aux lésions présentent d’emblée (lésions intracrâniennes, contusions d’organes, fractures,…) s’ajoutent les complications secondaires découlant des cascades délétères décrites.

Le temps est l’ « ennemi » n°1 du polytraumatisé. Il joue toujours en sa défaveur.

Que faire dans cette première heure ?

En pré-hospitalier

Les enjeux de la première heure sont cruciaux. Ils déterminent la morbi-mortalité du polytraumatisé.

Initialement, lors de la phase pré-hospitalière, le polytraumatisé doit être évalué :

Identification des détresses vitales et hiérarchisation de celles-ci selon qu’elles menacent le pronostic vital à court ou à moyen terme.

Identification des lésions évidentes, suspectées et potentielles.

De cette première évaluation découlent :

Le traitement des détresses vitales potentielles (sédation, intubation, hémostase sommaire, exsufflation de pneumothorax,…).

L’initiation du déchocage (remplissage vasculaire, amines, pantalon anti-choc, ceinture pelvienne,…).

L’orientation vers un centre de prise en charge adapté au bilan initial.

L’objectif restant la maîtrise du temps. Il ne faut pas perdre de temps en pré- hospitalier : « faire ce qui est nécessaire, juste ce qui est nécessaire ». Rien ne doit retarder le transfert du polytraumatisé une fois le déchocage initié. En aucun cas il ne faut attendre d’avoir stabiliser le patient avant transport.

Déchocage/stabilisation (30 à 45 premières minutes)

Le déchocage du polytraumatisé vise dans le même temps à remplir plusieurs objectifs :

Stabilisation hémodynamique (remplissage vasculaire, transfusion, amines, pantalon anti-choc, ceinture pelvienne, hémostase sommaire).

Limitations voir réversion des événements & cascades délétères

Fréquemment transfusion voire transfusion massive (CG, PFC, PPSB, fibrinogène, Acide tranéxamique, Novoseven®)

Bilan clinique (pauvre) et para-clinique initial (bilan biologique, RxP, Rx bassin, écho FAST, doppler trans-crânien).

Dans la ½ heure suivant l’arrivée du patient au déchocage, les détresses vitales rendant le polytraumatisé instable (hémothorax massif,hémopéritoine) et nécessitant une chirurgie/embolisation en extrême urgence doivent avoir été identifiées. La stabilisation du polytraumatisé nécessite quasi constamment une sédation, une intubation, la pose de cathéters artériel et veineux central, de sondes urinaire (thermique) et oro-gastrique.

Le polytraumatisé est fréquemment instable. Son état clinico-biologique est en constante évolution. Il est donc primordial de réaliser une surveillance clinique et biologique régulière.

Après le déchocage, poursuite de la prise en charge (30 à 45 min après l’arrivée)

Une fois le polytraumatisé déchoqué, deux situations sont possibles :

Il est stabilisé hémodynamiquement.

Il reste instable hémodynamiquement en dépit d’un déchocage bien conduit.

Si il est stabilisé hémodynamiquement, Il est possible de compléter le bilan para-clinique par un scanner corps entier (sans et avec injection de produit de contraste) qui

précisera les lésions. Il est important d’avoir à l’esprit que le scanner est une « photo instantanée » de l’état du polytraumatisé et qu’une évolution/complication est toujours possible. Ce bilan plus exhaustif permet d’orienter et de hiérarchiser les gestes de chirurgies éventuellement nécessaires.

Si il reste instable hémodynamiquement en dépit d’un déchocage bien conduit, un geste d’hémostase d’urgence et nécessaire. L’origine du saignement responsable de l’instabilité est généralement identifié lors du déchocage par la FAST écho (hémopéritoine), la radiographie pulmonaire (hémothorax) ou la clinique (fracas de bassin ou de face). L’urgence est au contrôle chirurgical ou par embolisation de l’hémorragie. Tant que persiste une hémorragie active, outre l’instabilité hémodynamique, l’état du polytraumatisé continuera de se dégrader (cascades délétères).

Au bloc opératoire, le polytraumatisé reste un patient très particulier car à haut potentiel de dégradation du fait :

De saignement(s) important(s) et/ou multiples,

De coagulopathie,

D’hypovolémie,

D’hypothermie,

D’hypoglycémie,

D’acidose métabolique ou mixte,

De lésions connues mais sous évaluées ou de lésions passées inaperçues.

Il doit donc bénéficier d’un monitorage rigoureux, rapproché et « agressif » comportant : cathéter artériel (∆PP), sonde urinaire, sonde thermique, PIC, PPC si traumatisme crânien et bilan biologique horaire (glycémie, Hb, GdS, coagulation). Il faut anticiper et prévenir les événements délétères. Selon la stabilité peropératoire une stratégie de « damage control » (chirurgicale et réanimatoire) devra être envisagée.

Rôle du MAR dans la prise en charge du polytraumatisé

Le rôle du MAR est central dans la prise en charge du polytraumatisé. Il est pour cela secondé par un(e) ou des IADE à qui il peut déléguer les taches suivantesafin de se concentrer sur l’analyse de la situation et de sa dynamique pour y adapter sa stratégie:

Préparation/réalisation des soutiens aux fonctions vitales :

o

Induction.

o

Sédation.

o

Intubation & ventilation.

o

Remplissage vasculaire +/- osmothérapie.

o

Support aminergique.

o

Transfusion rapide et/ou massive [IADE dédié(e) si plusieur(e)s IADE].

Participer à l’évaluation des détresses vitales (recueil des paramètres vitaux initiaux et à intervalles de temps réguliers).

Réalisation du bilan biologique initial.

Assurer une voie veineuse fiable de bon calibre.

Compte des différents PSL et produits de remplissage vasculaire perfusés.

Surveillance rapprochée du polytraumatisé.

Messages clés de la prise en charge du polytraumatisé

La prise en charge d’un polytraumatisé est extrêmement complexe et nécessite de nombreux intervenants médicaux, chirurgicaux et para-médicaux. C’est une prise en charge d’équipe. Le médecin anesthésiste-réanimateur en est le leaderqui coordonne cette organisation. Le ou les IADE le secondent activement dans cette mission. Les difficultés de la prise en charge d’un polytraumatisé résident dans :

Le retard inévitable par rapport au traumatisme  Le temps est notre « ennemi », il faut « Faire au mieux le plus vite. »

La difficulté d’évaluation des lésions réelles  Ne jamais sous-estimer la gravité d’un polytraumatisé.

Ne pas se laisser rattraper par les cascades délétères  Anticiper leurs survenues et les combattre.

Pour cela il faut:

Agir précocement,

Être systématique et rigoureux.

Etre agressif dans les traitements,

Anticiper les complications : les prévoir, les dépister et les traiter.

Avoir des protocoles.