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ENDOCARDITE AIGU

Sophie PROVENCHERE
Dpartement dAnesthsie Ranimation
Hpitaux Universitaires Paris Nord Val de Seine, Bichat-Claude Bernard,
46 rue Henri Huchard, 75018 PARIS
Tel : 01 40 25 80 80 Courriel : sophie.provenchere@bch.aphp.fr

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Introduction :
Lendocardite infectieuse est une maladie rare, avec une incidence de 30 100
cas par million de patients par anne.
Malgr les progrs en matire de traitement mdical et chirurgical, son pronostic reste
grave puisque environ un tiers des patients vont dcder au cours de la premire anne
suivant le diagnostic. Lintroduction de lantibiothrapie a radicalement chang le
pronostic de la maladie ainsi que la chirurgie prcoce des formes les plus graves qui
sest largement dveloppe au cours des dix dernires annes. Cependant le taux de
chirurgie reste htrogne selon les tudes et ses effets bnfiques sur la mortalit
restent difficiles dmontrer en labsence dtudes randomises.
La chirurgie prcoce reste la rgle mais la dcision est toujours le fruit dune rflexion
multidisciplinaire impliquant cardiologues, infectiologues, chirurgiens et neurologues car
lendocardite est une maladie polymorphe, volutive avec de multiples complications et
dont la mortalit hospitalire reste aux environ de 20%. Il ne fait aucun doute que le
diagnostic prcoce et lorientation du patient vers un centre mdico - chirurgical
spcialis doit tre un des facteurs contribuant lamlioration du pronostic.

Epidmiologie:
On recense environ 1500 cas dendocardite par an en France, environ 2,5 fois plus
dhommes que de femmes et 50% de sujets de plus de 50 ans.
La moiti des patients sont oprs la phase aigue de la maladie (cad la phase active
de la maladie, au cours du traitement anti infectieux)
Le profil des patients est en volution constante en raison de nouveaux facteurs de
risque (dispositifs intra-cardiaque, prothses valvulaires, rgression de lincidence des
valvulopathies rhumatismales au profit des valvulopathies dgnratives du sujet gs,
toxicomanie) de laugmentation des endocardites nosocomiales qui reprsentent environ
30% des cas des endocardites infectieuses

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Epidmiologie: (EI 2008 the 3rd French one-year population-based study on IE)

Contexte

Dialyse
Procdures ou situations risque
Source
1. communautaire
2. nosocomial
3. relatif aux soins
Hpatopathie
Cancer
Immunosuppression

n= 10 (2%)
n= 217 (49%)
n= 344 (76%)
n= 84 (19%)
n= 24 (5%)
n= 67 (14%)
n= 86 (18%)
n= 24 (5%)

Cardiopathie sous jacente

N (%)

Valve native

92 (19%)

PM

62 (13%)

Valve prothtique

111 (23%)

Cardiopathie Congnitale

21 (4%)

ATCD EI

32 (7%)

ATCD souffle cardiaque

15 (3%)

Aucun ATCD

245 (51%)

Localisation

Valve Native

Valve Prothtique

Total n (%)

Valve Aortique

59 (15.8%)

33 (29.8%)

92 (19.0)

Valve Mitrale

116 (31.1%)

21 (18.9%)

137 (28.3)

Valves Aortique et Mitrale 108 (29.0%)

30 (27.0%)

138 (28.5)

Valve Tricuspide

31 (8.3%)

3 (2.7%)

34 (7.0)

Valves Pulmonaire et
Tricuspide

0 (0.0%)

1 (0.9%)

1 (0.2)

42 (11.3%)

16 (14.4%)

58 (12.0)

Pacemaker

11 (2.9%)

3 (2.7%)

14 (2.9)

Inconnu

6 (1.6%)

4 (3.6%)

10 (2.1)

IE Bilatrale

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Microorganisms

Microorganismes

Valve Native
24 (5%)

Streptococcaceae
Oral streptococci
Streptococcaceae
Group D streptococci

Pyogenic streptococci
Enterococci
AutresStreptococcaceae

187 (50%)

Native valve
Prosthetic valve
73 (19%)
Total n (%)

51 (14%)
187 (50%)
21
45 (6%)
(41%)
23(9%)
(6%)
34
16 (14%)
839(2%)
(8%)

Valve
Prothtique

Total n (%)

45 (41%)

232 (48%)

14 (13%)

87 (18%)

11 (10%)

62 (13%)

2 (2%)

23 (5%)

17 (15%)

51 (10%)

1 (1%)

9 (2%)

2 microorganisms 7 (2%)
Staphylococcaceae

142 (38%)

39 (35%)

181 (37%)

Staphylococcus aureus

109 (29%)

25 (23%)

134 (28%)

Autres microorganismes

(9%)
2310(6%)

16 (14%)

39 (8%)

1 (1%)

8 (2%)

10 (9%)

24 (5%)

No microorganism identified14 (4%)

2 microorganismes
Aucun microorganisme identifi

1 (1%)
8 (2%)

24 (5%)
hetic
valve
7
(2%)
Total n

14
232(4%)
(48%)

183 (55%)

Valve
prothtique
55 (55%)

238 (55%)

NYHA IV

54 (17%)

14 (15%)

68 (16%)

Rgurgitation Svre

152 (43%)

19 (17%)

171 (37%)

Abcs cardiaque

38 (10%)

36 (32%)

74 (15%)

16
94(14%)
(25%)
39 (8%)

38 (35%)

132 (28%)

80 (22%)

33 (31%)

113 (24%)

1 (1%)
20 (5%)
8 (2%)

10 (10%)

30 (6%)

14 (4%)

5 (5%)

19 (4%)

10 (9%)
134
(36%)
24 (5%)

31 (28%)

165 (34%)

39 (11%)

6 (5%)

45 (9%)

63 (17%)

17 (15%)

80 (17%)

Complications

Valve Native

Complications cardiaques

Other microorganisms23 (6%)

Complications crbrales
Embolie
crbrale
2 microorganisms
7 (2%)
Hmorragie crbrale
No microorganism
Anvrysmes

identified14 (4%)

Embolies extra crebrales


Spondylodiscites
Prophylaxie:
Choc septique

Prosthetic valve

Total n (%)

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Le nouvelles recommandations europennes ( European Society of Cardiology) 2009 ont


considrablement rduit lutilisation de lantibioprophylaxie aux situations les plus
risque dendocardite lors des procdures dentaires risque.

Il ny a pas de preuve scientifique de lefficacit ou de labsence defficacit de


la prophylaxie antibiotique

Les bactrimies sont plus le fait du passage quotidien des bactries dans la
cavit buccale que des gestes bucco dentaires invasifs occasionnels

La prophylaxie si elle tait bien applique nviterait qu un nombre trs faible


dendocardites

Lutilisation trop large peut favoriser lmergence de micro organismes rsistants

Le traitement antibiotique prophylactique est associ un risque potentiel de


raction anaphylactique mortelle

Lantibioprophylaxie nest plus recommande que chez les patients porteurs des
cardiopathies les plus risque dEI (prothse valvulaire, ATCD dEI, cardiopathie
congnitale), dans les situations les plus risque dEI

Ces nouvelles recommandations soulignent limportance des mesures dhygine


prventive :

Bonne hygine bucco dentaire et suivi dentaire rgulier chez les patients risque

Percing et tatouages proscrits

Asepsie rigoureuse lors des procdures invasives

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Conditions haut risque dendocardite infectieuse:

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Antibioprophylaxie:
Situation

Antibiotiques

Pas dallergie
Pnicilline

Amoxycilline ou
ampicilline

Allergie Pnicilline

Clindamycine

Dose unique 30 60 min avant


procdure
Aultes
2 g per os ou IV

600 mg per os ou IV

Enfants
50 mg/kg
per os ou
IV
20 mg/kg
Per os ou
IV

Diagnostic :
Le diagnostic repose sue les critres majeurs de Duke :
1. Hmocultures positives
2. Atteinte cardiaque :

Vgtations

Abcs

Dsinsertion de prothse

Nouvelle fuite valvulaire

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Diagnostic bactriologique
Le diagnostic est difficile, particulirement chez les porteurs de prothses
valvulaires, de Pace Maker. Il reste bas sur les hmocultures et lchographie
cardiaque.
Le challenge est dobtenir rapidement lidentification du germe et dliminer les rares
causes dendocardite non infectieuses.
Le diagnostic est souvent difficile en cas dhmocultures ngatives (3 30% des cas)
soit en raison dun traitement antibiotique pralable, soit en raison de la nature de
lagent pathogne :

Bactries dveloppement

intracellulaire ( Rickettsia spp, Chlamydiae spp,

Tropheryma whipplei)

Germes fastidieux ( du groupe HACEK, Brucelle ssp)

Levures (Candida ssp, Aspergillus ssp)

Bartonelle, Legionelle et Mycoplasmes ssp

Pour isoler ces agents, il faut raliser prcocement (aprs les hmocultures), les
srologies, la PCR ( polymerase chain reaction), utiliser des milieux de culture spciaux
ou les cultures de valve prleve , sans que ces mesures retardent la mise en route du
traitement spcifique. Lquipe marseillaise, cite ci-dessous propose un protocole
standardis de prlvements ds le dbut de la prise en charge.

Stratgie en cas dhmocultures ngatives:


Management of infective endocarditis : challenges and perspectives
F Thury, D Grisoli, F Collart, G Habib, D Raoult
Lancet 2012

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Prlvements sanguins
Srologies Fivre Q et
Bartonella
Facteurs rhumatodes
et AC anti nuclaires

Examen des valves

PCR pour Bactries et Levures


Examen histologique

Si ngatif
PCR Bartonella et
Tropheryma whipplei
PCR levures

Si ngatif

Si ngatif

Si AB pralable
PCR Septifast pour
Streptocoques et
Staphylocoques

Autres srologies
Mycoplasme pneumoniae
Lgionella pneumophila
Brucella melitensis
Bartonella ssp

Autoimmuno
histochimie

Cultures sur
milieux
enrichis

Diagnostic chographique:

Lchographie trans - thoracique reste lexamen de choix dans le diagnostic de


latteinte cardiaque dans lendocardite. Elle doit tre pratiqu ds le diagnostic suspect
et rpte une semaine plus tard si elle est ngative. LETT reste lexamen de premire
intention et permet dliminer le diagnostic chez les patients faible risque.
Lchographie trans- sophagienne sera ralise en cas dETT ngative associe
une forte suspicion clinique, en prsence de prothses cardiaques et dETT ngative

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associe une forte suspicion clinique. Dans la plupart des cas, elle met en vidence des
vgtations, perforations et abcs ou des dsinsertions de prothses.
Le role de lchographie dans la prdiction du risque embolique est capital, la prsence
dune vgtation >10 mm et mobile est associe un risque important de survenue dun
vnemnt embolique.

Autres examens :
Le scanner doit absolument tre ralis, il permet de dtecter les embols
septiques et les migrations mtastatiques asymptomatiques dans prs dun tiers des cas
Enfin si possible il convient de raliser une IRM crbrale qui permet de dpister des
complications crbrales asymptomatiques chez environ 50% des patients.
La dcouverte de ces lsions permets de reclassifier la probabilit diagnostique et de
modifier la prise en charge thrapeutique et en particulier lindication chirurgicale

Algorithme dcisionnel de la prise en charge des complications neurologiques:

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Neurologic complications of infectives endocarditis


R Sonneville, I Klein,, M Wolff
Les recommandations actuelles prconnisent une chirurgie prcoce en cas
daccident ischmique transitoire et en cas dAVC sans squelles neurologiques svre,
aprs exclusion dune hmorragie crbrale par TDM systmatique.

Indications chirurgicales dans lEI :


Insuffisance cardiaque : indication hmodynamique

Insuffisance valvulaire ou prothtique ou obstruction valvulaire ou prothtique


svre avec insuffisance cardiaque malgr le traitement mdical

Insuffisance valvulaire ou prothtique ou obstruction valvulaire ou prothtique


avec OAP ou choc cardiognique

Fistulisation dans une cavit cardiaque ou dans le pricarde responsable dune


insuffisance cardiaque aigue

Infection non contrle : indication infectieuse

Infection localement non contrle (abcs, faux anvrysme, fistule, vgtation


grossissant sous traitement)

Infection persistante 7 10 jours malgr un traitement bien conduit

Infection par un micro organisme multi rsistant

Endocardite prothtique Staphylocoque

Prvention des embolies : indication embolique

Large vgtation (> 10 mm) aprs un accident embolique clinique ou silencieux

Large vgtation (> 10 mm) associe un marquer pronostique (insuffisance


cardiaque, infection persistante, abcs, endocardite sur prothse) Dans ce cas
chirurgie plus prcoce

Vgtation trs volumineuse (>15mm) et mobile, mme en labsence dvnements


emboliques, surtout si une intervention conservatrice est envisageable

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Conclusion :
Les recommandations 2009 de lESC modifie considrablement la prophylaxie qui est
rduite au profit de la prvention et insiste sur une chirurgie prcoce.

Points cls pour une prise en charge optimale

Mise en route rapide dun traitement empirique aprs les prlvements


sanguins

Adaptation secondaire du traitement au germe identifi

Identification rapide des sujets risque

Insuffisance cardiaque

AVC, trouble de la conscience

Embols rcidivants

Choc septique

Fivre persistante (>7 10 jours)

Vgtation de grande taille

Extension pri valvulaire de linfection (abcs, pseudo anvrysme, fistule

Altration de la fonction VG

Germes autres que Streptocoque Viridans, particulirement Staphylocoque


dor, Bacilles Gram ngatifs, levures

Insuffisance rnale aigue

Transfert des patients dans une stucture mdico chirirurgicale spcialise


Transfert des patients les plus risque dans une units de soins continus
Raccourcir les dlais de la chirurgie si elle est indique
Suivi long terme par une quipe multidisciplinaire et ducation du patient

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Bibliographie :
Management of infective endocarditis : challenges and perspectives
F Thury, D Grisoli, F Collart, G Habib, D Raoult
Lancet 2012
Guidelines on the prevention, diagnosis and treatment of infective endocarditis
European Heart Journal 2009
Neurologic complications of infectives endocarditis
R Sonneville, I Klein,, M Wolff
Ranimation 2009
Surgery for infective Endocarditis
Who and When?
Bernard D. Prendergast
Circulation 2010

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