TRASTORNO ESPECFICO DEL LENGUAJE Y AUTISMO: INTERVENCIN PRAGMTICA

TRASTORNO ESPECFICO DEL LENGUAJE Y AUTISMO:

INTERVENCIN PRAGMTICA
Elvira Mendoza Lara
Universidad de Granada
Por definicin, la interaccin social est
afectada en todos los trastornos del espectro del autismo (TEA), por lo que no
es sorprendente que la anormalidad en los
modelos pragmticos sea la caracterstica
lingstica mejor establecida en esta poblacin. Muchas conductas integradas
bajo el domino pragmtico son, por naturaleza, sociales o afectivas: modelos de
mirada y direccin de mirada, sonrisa social, etc. Otras conductas reflejan alteraciones conversacionales, tales como toma
de turnos, eleccin del tema y contribuciones relevantes a la conversacin. Ya
que la pragmtica implica comunicacin
tanto verbal como no verbal, los perfiles
de destrezas y debilidades en este dominio se pueden registrar con relativa independencia de las dems dimensiones lingsticas (Wilkinson, 1999). La existencia
de deficiencias pragmticas es comn a
todos los individuos con TEA, tanto en
los que carecen de lenguaje como en los
que presentan un lenguaje mejor desarrollado.

Las dificultades pragmticas tambin se

observan en la conversacin. La toma de
turnos supone un riesgo persistente; la
ecolalia inmediata o diferida es otro obstculo importante, as como el escaso
aporte de informacin, la insercin de
mensajes irrelevantes en la conversacin
o la narracin. Aunque estas dificultades
se han observado tambin en personas
sin autismo, son ms frecuentes y se presentan en mayor proporcin en personas
con TEA. Todas estas conductas parecen
reflejar dificultades para utilizar el lenguaje con fines comunicativos.

Las dos conductas no verbales ms citadas en los TEA son la direccin de la mirada y el uso de gestos, aunque presentan
adems otras alteraciones pragmticas.
Ni los modelos anormales de fijacin de
mirada, ni su duracin, ni el uso aberrante de gestos son suficientes para diferenciar el autismo de otros cuadros no autistas. Lo caracterstico del autismo es que
esas conductas aberrantes se manifiestan
cuando se requiere un papel conversacional, esto es, cuando se requiere del autista una atencin coordinada entre un interlocutor y un evento ambiental. Este fenmeno ampliamente estudiado se conoce como atencin compartida y las deficiencias en atencin compartida s que
son unas de las que mejor diferencian
entre personas autistas y no autistas
(Mundy y Crowson, 1996), siendo una
de las conductas con mayor valor pronstico sobre el posterior desarrollo del
lenguaje en nios pequeos con autismo.

Igualmente, los nios con trastornos especficos del lenguaje (TEL) manifiestan distintas alteraciones en el mbito
pragmtico, siendo ms evidentes a medida que la comprensin lingstica est
ms afectada. Craig y Evans (1993) propusieron que los errores gramaticales
que presentaban los nios con TEL no
constituan una constante, sino que variaban en funcin de las demandas del
discurso y del contexto. Tras analizar los
modelos del discurso de nios con TEL
determinaron que no todos se comportaban de la misma forma en lo que al discurso se refiere, ni cometan el mismo
tipo de errores gramaticales en funcin
de sus demandas, sino que se llegaron a
diferenciar dos claros subgrupos en la
conducta discursiva: nios con deficiencias expresivas (TEL-E) y nios con deficiencias expresivas y receptivas (TELER). Son precisamente los problemas
pragmticos que presentan los nios con

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En resumen, en los TEA existen evidentes problemas en la aplicacin pragmtica del lenguaje. La direccin de la mirada o el uso de gestos en situaciones no
verbales son buenos ejemplos de conductas que permanecen relativamente intactas si tienen un valor instrumental,
pero se alteran selectivamente cuando el
contexto les demanda interactuar o compartir informacin.

TEL los que han generado mayor confusin diagnstica entre el TEL-ER y algunos trastornos del espectro autista,
como, por ejemplo, el trastorno de Asperger y/o el autismo de alto nivel de
funcionamiento.
El punto central de esta intervencin se
dirige a comentar algunos puntos que
consideramos importantes sobre la intervencin pragmtica tanto en nios con
TEL como en nios con TEA, siendo el
componente teraputico que de alguna
forma establece el puente entre ambos
trastornos.

LA INTERVENCIN
PRAGMTICA
En las ltimas dcadas se han generado
una diversidad de programas para trabajar sobre los problemas pragmtico-comunicativos, dirigidos principalmente
para nios con TEA. Todos estos programas tienen una serie de elementos comunes que, segn Dawson y Osterling
(1997) son los siguientes:
1. Atencin a los contenidos curriculares, incluyendo las siguientes habilidades: 1) atencin a los elementos ambientales que son necesarios
para el aprendizaje, especialmente a
los estmulos sociales, 2) imitacin,
3) comprensin y uso del lenguaje, 4)
destrezas de juego adecuadas, y
5) destrezas de interaccin social.
2. Ambientes de enseanza con fuertes
apoyos y desarrollo de estrategias de
generalizacin. Los programas intentan establecer en primer lugar las
destrezas bsicas en ambientes altamente estructurados para proceder
despus a generalizar dichas destrezas en ambientes ms complejos y
naturales.
3. Predictibilidad y rutina. Una vez que
se logra modificar las conductas pro-

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blemticas, los programas adoptan

estrategias para ayudar a los nios a
asumir el cambio de unas actividades a otras de forma siempre predecible.
4. Enfoques funcionales. La funcionalidad se trabaja a travs de la estructuracin ambiental.
5. Implicacin familiar, considerada como un importante factor de xito de
cualquier programa.
Ingersoll, Dvortcsak, Whalen y Sikora
(2005), comentan las dos principales
orientaciones en la intervencin: orientacin conductual-naturalstica, representada por programas basados en el anlisis conductual aplicado, que se remontan en sus orgenes al condicionamiento
operante y a las tcnicas de modificacin
de conducta y orientacin sociopragmtica educativa, que se deriva de los modelos interactivos y de las orientaciones
de intervencin pragmtica. Las diferencias bsicas entre ambas orientaciones
son las siguientes:

Orientacin
conductualnaturalstica

Orientacin
sociopragmticaevolutiva

Modelan formas
especficas de
comunicacin
(gestos, palabras).

No hacen distincin
entre formas
especficas.

Buscan
directamente que el
nio emita una
respuesta.

Directamente no
requieren que el
nio emita una
respuesta.

Fuerte evidencia
cientfica sobre su
efectividad.

Evidencia cientfica
sobre su efectividad
ms reducida.

A continuacin analizamos cada una de

estas orientaciones y sus principales estrategias.

Estrategias y tcnicas
para el tratamiento naturalstico
Enseanza incidental del lenguaje. La
tcnica de la enseanza incidental del
lenguaje fue propuesta por Warren y
Kaiser en 1986. Se refiere a las interacciones entre un adulto y un nio que

se provocan de forma natural y en situacin no estructurada, y que son utilizadas sistemticamente por el adulto
para transmitir nueva informacin o
para proporcionar al nio prctica en el
desarrollo de una destreza comunicativa. Difiere de la enseanza que ocurre
naturalmente en que se preseleccionan
para la enseanza clases generales de
objetivos de comunicacin y lenguaje,
y en que se utiliza una secuencia de incitaciones especficas cada vez ms
complejas para asegurarse de que el
nio aprende los objetivos preseleccionados. Incorpora principios y se apoya
en tcnicas de aprendizaje tales como
imitacin, moldeamiento, desvanecimiento y reforzamiento para ensear lenguaje.
Por los resultados de que disponemos
podemos decir que sus efectos son consistentes, fuertes e inmediatos en un amplio rango de poblacin con discapacidad lingstica y en diversos contenidos
lingsticos (adjetivos, requerimientos,
expresiones de una o dos palabras, respuestas de s o no, etc.). Existen algunas
evidencias de generalizacin a otras situaciones y de incremento de las iniciaciones y responsividad de los sujetos.
Sin embargo, tenemos que hablar de modesta ganancia en los aspectos de uso del
lenguaje.
Mand-Model (mandos-modelos). La
tcnica de Mand-Model (Warren, McQuarter y Rogers-Warren, 1984) es una
variacin del enfoque de enseanza incidental, y ha sido utilizada principalmente con nios que presentan retrasos severos del lenguaje a travs del uso de mandos (instrucciones para verbalizar o para
emitir respuestas de s o no) y modelos
(incitaciones imitativas). De esta forma,
el terapeuta controla el nmero de oportunidades de enseanza o entrenamiento.
Resultados experimentales de trabajos
previos demuestran que mediante esta
tcnica se incrementa el nmero de verbalizaciones del nio, as como la responsividad en situaciones de habla obligada y dirigida. Tal vez, los resultados
de la tcnica se puedan extender al aumento de responsividad en situaciones
de habla espontnea y no dirigida, aun-

que este punto no ha sido constatado, as

como tampoco lo ha sido su efecto en la
complejidad general del habla de los
nios.
A modo de resumen, la tcnica de
Mand-Model requiere la siguiente secuencia de conductas: 1) El logopeda se
acerca al nio. 2) El logopeda presenta
un mando (una verbalizacin con una
respuesta de s o no o una instruccin a
verbalizar). 3) El logopeda modela la
respuesta adecuada si el nio no responde o no lo hace adecuadamente. 4) En el
momento que el nio responde se le
proporciona feed-back y atencin continuada.
Delay Time (demora temporal). La tcnica de demora temporal deriva de las
observaciones de Lovaas (1977) relativa
a que si se mostraba a nios autistas un
objeto, demorando la incitacin o impidiendo el acercamiento de los nios al
mismo hasta que emitiera una respuesta,
se incrementaba la tasa de respuestas. La
tcnica ha sido adaptada con resultados
exitosos al tratamiento de deficientes
profundos institucionalizados para desarrollar conductas tales como pedir la comida, manipulando las demoras temporales entre la presentacin de la comida
y su administracin.
Estimulacin focalizada. La estimulacin focalizada (Leonard, 1981; Fey,
1986) consiste en presentaciones frecuentes y altamente concentradas de una forma lingstica objeto bajo condiciones
en las que la forma es semntica y pragmticamente adecuada. Aunque se preparan las actividades y se usan las tcnicas para estimular los intentos del nio
para aproximarse al objetivo, nunca se
le pide al nio que emita una respuesta.
El inters principal de esta tcnica es
que los terapeutas pueden seleccionar
para la estimulacin aspectos lingsticos muy especficos, a la vez que exigen
muy poco al nio sobre lo que tiene que
decir o hacer. Se puede usar en contextos naturales, por lo que se aumenta
la probabilidad de que las formas lingsticas recin adquiridas se usen espontneamente con propsitos comunicativos.
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INTERVENCIONES
SOCIOPRAGMTICAS
EVOLUTIVAS
En la dcada de 1980 surgi la ya conocida revolucin pragmtica, que enfatizaba las intervenciones comunicativasinteractivas sobre la lnea ms clsica
basada en el anlisis funcional de la conducta. Fueron generndose diferentes
opciones para el tratamiento de los TEA,
el mbito patolgico en el que se produjo un mayor avance de estas tcnicas.
Greenspan (1997) desarroll un modelo
DIR Developmental, Individual Difference, Relationship Model, que lo
traduciremos como Modelo Socio-Pragmtico Evolutivo. Se considera que este
modelo es una estrategia natural para ensear destrezas sociocomunicativas a
nios en riesgo o a nios que ya han desarrollado una discapacidad importante.
Se conoce tambin como modelo interactivo y modelo orientado al sujeto.
Dentro de este modelo se incluyen distintos enfoques y programas, como el
programa Hannen (Manolson, 1992)
modelo floor time (Greenspan y Wieder, 1998), interaccin responsiva (Wilcox y Shanon, 1998), entre otros. El
MSE deriva de investigaciones en el desarrollo tpico infantil que indican una
relacin entre la responsividad de los padres y cuidadores y el nivel de desarrollo sociocomunicativo del nio. Se basa
en la teora de que el lenguaje se desarrolla mediante fuertes interacciones entre el nio y el adulto y enfatiza la funcin de la comunicacin con el nio
(p. ej., pedir, protestar, compartir, comentar, etc) sobre la forma con la que se
comunica (mirada, gestos, vocalizaciones, expresin facial, etc.).
Las intervenciones basadas en el DIR
comparten caractersticas comunes.
1. Siguen el foco de inters del nio,
siendo ste el que inicia las interacciones.
2. El adulto organiza el ambiente para
promover las iniciaciones del nio.
Incluye estrategias tales como obstruccin del juego libre (breve interrupcin del juego del nio), sabotaje
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(omitir elementos u objetos necesarios para una actividad), violacin de

las rutinas familiares (cambiar la forma en la que le gusta al nio que estn las cosas), forzar la bsqueda
(retirar el objeto deseado del alcance
del nio para que no pueda acceder a
l por s mismo).
3. Se responde de forma significativa a
todos los intentos comunicativos, incluyendo los no convencionales (jerga,
ecolalia, protestas no verbales, etc.) o
los preintencionales (buscar y coger,
gripos, expresiones faciales, etc.).
4. El adulto exagera las expresiones y el
tono emocional.
5. Se ajusta el lenguaje y el input social
para facilitar el surgimiento de comunicaciones. El adulto utiliza lenguaje
simplificado en torno al eje atencional del nio. Las principales estrategias de estimulacin indirecta del lenguaje consisten en imitacin vocal,
modelado, auto-habla, habla paralela
y expansiones.

que s puede ser til la aplicacin de algunos de sus elementos. En caso de que
se utilice como base de un tratamiento,
hay que tener muy en cuenta lo siguiente:

El papel de los padres es crucial en el

DIR. Por ejemplo, en la tcnica conocida
como floor time, que recibe el nombre
por aplicarse pasando mucho tiempo sentados en el suelo con el nio, son los padres los que, sin lugar a dudas, pasan ms
tiempo jugando con su hijo con la finalidad de movilizar y modelar las capacidades evolutivas emergentes en el nio.

INTERVENCIONES
NATURALSTICAS
Y EVOLUTIVAS: SEMEJANZAS
Y DIFERENCIAS

Por el momento no se dispone de evidencia cientfica suficiente sobre la efectividad de las intervenciones basadas en
el DIR. Sin embargo, algunos aspectos
son consistentes con algunos elementos
de los programas de intervencin naturalstica, tales como:
La importancia de la evaluacin especfica para cada nio.
La individualizacin de la intervencin segn las capacidades y necesidades de cada nio.
La implicacin de la familia en la intervencin.
No obstante, debido a la escasa evidencia
de su efectividad, no se recomienda su
utilizacin como modelo bsico y exclusivo en los tratamientos de los TEA, aun-

Definir claramente los objetivos y las

medidas de resultado.
Determinar con claridad la lnea de
base.
Flexibilizar el plan de intervencin de
acuerdo con los progresos o retrocesos del nio.
Coordinarse con los dems co-terapeutas para evitar posibles conflictos
en su aplicacin.
En los ltimos aos estn apareciendo
algunas publicaciones en las que se han
tenido en cuenta estas consideraciones:
objetivizar las medidas, determinar la lnea de base, especificar claramente los
objetivos, etc., por lo que es posible que
en un futuro dispongamos de datos sobre
su efectividad.

Las intervenciones evolutivas, basadas en

el DIR, comparten algunos elementos
en comn con las naturalsticas y con algunas de sus tcnicas, tales como enseanza incidental, delay-time, etc., que,
por supuesto, reconocen que el lenguaje
emerge en un contexto social. Tienen en
comn que ponen un nfasis especial en
la enseanza centrada en el foco de inters del nio, manipulan el ambiente para
crear oportunidades de comunicacin y
proporcionan consecuencias naturales a
las conductas comunicativas. No obstante, presentan importantes diferencias. Entre ellas Ingersoll y cols. (2005) destacan
las siguientes:
1. Los enfoques evolutivos tratan de incrementar las interacciones sociales y
la habilidad comunicativa (iniciaciones, turnos de habla, etc.) y no hacen
distinciones entre formas especficas
(gestos, mirada, expresiones, etc.).
Por el contrario, las intervenciones
conductuales naturalsticas modelan

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formas especficas de comunicacin

(p. ej., signos para ms, frases de
dos palabras, formas plurales, etc.)
aunque el adulto puede trabajar varias
conductas a la vez.
2. Los enfoques evolutivos no buscan
directamente que el nio emita una
respuesta; el adulto responde a todos
los intentos comunicativos del nio,
incluyendo los preintencionales y no
convencionales. Por ejemplo, si el
nio seala un objeto, el adulto se lo
da, aunque proporcionndole una verbalizacin adecuada. Por el contrario,
en los procedimientos conductuales
naturalsticos el adulto modela al
nio para que ste emita una respuesta elaborada cada vez que ste haga
un intento comunicativo.
3. Finalmente, diferencias en la evidencia
cientfica sobre la efectividad. Gran
cuerpo de evidencia avala la efectividad de los mtodos conductuales naturalsticos y bastante menos la de los
mtodos sociopragmticos evolutivos.

aprender algunas destrezas comunicativas tempranas antes de poderse beneficiar de un tratamiento lingstico ms
avanzado. Muchos de estos nios probablemente sean no verbales, por lo que su
entrenamiento debe comenzar por el nivel ms bsico. A continuacin comentamos algunas de las principales estrategias de enseanza.
Incremento de las vocalizaciones tempranas. Las vocalizaciones tempranas,
que consisten principalmente en arrullos
y balbuceos, se pueden establecer por
modelado y reforzamiento positivo. Para
incrementar estas vocalizaciones el logopeda debe ofrecer tratamiento directo y
ensear a los padres del nio a estimular,
reforzar y sostener las vocalizaciones.
Durante el tratamiento directo se deben
anotar las vocalizaciones del nio en una
hoja de registro; as mismo, los padres
deben aprender tambin a registrarlas.
Se pueden aplicar las siguientes estrategias:

OBJETIVOS DE LA
INTERVENCIN PRAGMTICOCOMUNICATIVA
Entre los objetivos a conseguir con una
intervencin pragmtica se pueden considerar los siguientes:
1.
2.
3.
4.
5.

Destrezas comunicativas tempranas

Peticiones (mandos)
Habla conversacional
Narrativa
Lenguaje abstracto y figurado

El logro de estos objetivos tiene un carcter secuencial y se deben trabajar

cada uno de ellos en funcin de la edad
y de las dificultades especficas de cada
nio. A continuacin proponemos algunas estrategias para trabajar cada uno de
esos objetivos, siguiendo las propuestas
de tratamiento directo de Hegde y Maul
(2006).

Destrezas comunicativas tempranas

La mayora de los nios con trastornos
severos de la comunicacin necesitan

Hacer breves sesiones de tratamiento

cuando el nio est tranquilo y despierto (se puede tratar de un nio muy
pequeo o de un nio de ms edad).
Organizar las sesiones de tratamiento
con los juguetes favoritos del nio, libros de imgenes y objetos comunes.
Jugar con el nio y atraer su atencin.
Hablarle al nio describiendo las acciones, dibujos, objetos, etc.
Reforzar positivamente cualquier respuesta vocalizada:
En el caso de bebs, tocarle las mejillas, hacerle cosquillas suavemente, cogerlo y levantarlo para reforzar su vocalizacin.
En los nios de ms edad, sonrerles,
darles un juguete, una chuche, etc.
Moldear las vocalizaciones si no hay
respuestas espontneas:
Sentarse cerca del nio y mantener
contacto ocular.
Modelar las primeras vocalizaciones, especialmente el balbuceo.
Reforzar las respuestas imitativas
aunque sean aproximaciones.
Modelar progresivamente vocalizaciones ms complejas.

Reforzar progresivamente las mejores aproximaciones y las imitaciones correctas.

Moldear las vocalizaciones en slabas y palabras.
Desvaneces el modelado para que
el nio haga producciones espontneas.
Incremento del contacto ocular. Durante
las interacciones se puede incrementar el
contacto ocular mediante instruccin,
modelado, reforzamiento positivo, etc.
Se debe mantener y reforzar el contacto
ocular mientras se establecen las vocalizaciones tempranas de las siguientes formas:
Tocar suavemente al nio, sonrerle,
decirle algo al odo, etc., cuando establezca contacto ocular.
Girarle suavemente la cara para restablecer el contacto si ste se pierde.
Darle instrucciones (mrame); reforzar.
Darle improntas no verbales (movimientos de manos que sugieren mirar).
Desvanecer las improntas y continuar
reforzando el contacto.
Incrementar los movimientos de apuntar y sealar. Los mismos procedimientos que se utilizan para incrementar las
vocalizaciones y el contacto ocular. Algunas de las estrategias son las siguientes:
Mantener el objeto deseado fuera del
alcance del nio y cuando ste intenta
cogerlo:
Preguntarle: qu quieres? Mientras
sealamos el objeto. Darle ayuda
manual cogindole la mano y sealando el objeto.
Reforzar al nio inmediatamente
dndole el objeto.
El logopeda coge en su mao algn
objeto que el nio quiera y preguntarle: quieres esto? Ayudarle al
nio a extender su mano si es necesario. Darle el objeto.
Las improntas, la gua manual y el
reforzamiento son estrategias adecuadas para las conductas de apuntar y sealar durante los intercambios verbales.
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Peticiones (mandos)
Los mandos especifican sus propios reforzadores. Cuando un nio le dice a su
madre mam, me puedes dar una galleta? y su madre se la da, ya se le est
reforzando con la galleta. Por tanto, es
muy probable que los mandos se mantengan en el ambiente natural del nio.
Inicialmente los mandos se pueden establecer en enunciados de dos palabras
(p. ej., quiero galletas, dame (el)
cuento, etc. Progresivamente se pueden
expandir a formas gramaticales ms
complejas (yo quiero una galleta o
cuntame un cuento). Finalmente, se
pueden introducir las formas de cortesa
social (me das una galleta, por favor?).
El tratamiento se suele iniciar con ensayos
discretos en situaciones semiestructuradas

en las que se dispone de una variedad de

objetos, juguetes y actividades para que el
nio pueda ser reforzado por sus mandos.
Hacer peticiones, modelar la peticin y
acceder a la peticin (refuerzo) son las estrategias tpicas para trabajar los mandos.
Por ejemplo, cuando el nio est haciendo
un puzzle, el logopeda le puede coger una
pieza para modelar que el nio se la pida.
Para modelar se puede trabajar inicialmente la imitacin (p. ej., qu quieres?
D, yo quiero la pieza). En la tabla siguiente se presentan algunas estrategias
para trabajar mandos en ensayos discretos.
Una vez que se han establecido los mandos en ensayos discretos se deben trabajar en contextos ms naturales. Existen
numerosas actividades que se pueden
realizar para trabajarlos, como se indica
en la siguiente tabla.

Objetivo conductual

Oraciones modeladas

Oraciones evocadas

Peticiones dame

Quieres leche? Dime dame

leche (por favor)
Quieres el lpiz azul? Dime,
dame el lpiz azul

Quieres leche, cmo me la

pides?
Quieres el lpiz azul. Cmo
me lo pides?

Peticiones con
yo quiero

T quieres pintar en la libreta. Quieres pintar en la libreta.

Cmo me lo pides?
Dime: yo quiero puntar en la
Quieres jugar a la pelota.
libreta
Cmo me lo pides?
T quieres jugar a la pelota.
Dime yo quiero jugar a la
pelota

Peticiones con
me quieres dar

Quieres ms plastilina. Dime

me puedes dar ms plastilina,
por favor?

Quieres ms plastilina. Cmo

me la pides?

Actividad clnica para evocar

mandos

Posible objetivo conductual

Juego de grupo

Ahora es mi turno
Me das el dado, (por favor)?
Podemos jugar a otro juego?

Puzzles

Me puedes dar otra pieza, (por favor)?

Me puedes ayudar a hacerlo?

Actividades varias

Preparacin de la comida
(hacer unos bocadillos)

Crtame el pan
Yo lo quiero de jamn, por favor

Actividades de juego

chame la pelota
Yo quiero seguir jugando

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Dame (las tijeras, el lpiz, etc.)

Me puedes ayudar a recortar, (por favor)?
Dame el lpiz rojo
Me puedes dar un poco ms de pegamento?

Habla conversacional
Una vez que el nio haya adquirido unas
destrezas conversacionales mnimas debemos avanzar al nivel conversacional.
En este aprendizaje la situacin de tratamiento debe ser cada vez ms similar a
los ambientes tpicos para incrementar la
generalizacin y mantener los aprendizajes en situaciones naturales. El objetivo
final es mantener las conductas aprendidas en situaciones sociales.
Las destrezas conversacionales constituyen uno de los pilares de la pragmtica del
lenguaje. Las destrezas pragmticas se deben trabajar a dos niveles: un primer nivel
en el que se trata de emitir palabras y frases en situaciones sociales significativas y
un segundo nivel en el que se trabajan aspectos tales como iniciar una interaccin
social, mantener el tema de conversacin,
tomar turnos de habla y utilizar estrategias
de reparacin conversacional. Obviamente, el primer nivel entraa menor complejidad que el segundo.
Cuando las palabras y frases aprendidas
se emiten en situaciones naturales para
producir los efectos deseados ya se estn
consiguiendo los objetivos pragmticos.
Las destrezas conversacionales ms complejas tambin necesitan establecerse inicialmente en la clnica y despus generalizarse y mantenerse en el ambiente natural. No se puede considerar al enfoque
pragmtico como un enfoque que remplaza al de entrenamiento semntico o gramatical, ni requiere procedimientos diferentes de tratamiento. Por tanto, hay que
trabajar en primer lugar una conversacin
controlada y, una vez establecida, pasamos a la conversacin espontnea.
Para muchos nios la conversacin controlada es un paso intermedio entre la produccin de oraciones mediante ensayos
discretos y la conversacin espontnea
con bajo nivel de estructuracin. Se entiende por conversacin controlada una interaccin verbal entre el logopeda y el
nio y que tiene un carcter ms directivo
que espontneo. Para generar una conversacin controlada el logopeda tiene que
seleccionar actividades que promuevan la
produccin del objetivo conductual. Por

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ejemplo, si el objetivo es la produccin de

preposiciones se puede utilizar una casita
de muecas en la que la mueca pueda estar dentro o fuera de la casa, en el comedor, detrs de la puerta o asomada a la
ventana. Si la produccin del nio es muy
limitada se requiere hacer muchas preguntas sobre los eventos, las historias, las actividades, los personajes, etc. La principal
caracterstica de estas actividades es que
son ms directivas y estructuradas que los
intercambios espontneos.
Algunos nios, una vez que han aprendido las destrezas lingsticas bsicas, no requieren un entrenamiento conversacional
estricto, mientras que otros fracasan al generar las conductas comunicativas aprendidas en situaciones naturales. En estos
casos es necesario trabajar estas destrezas.
Aunque se trate de conversacin espontnea el logopeda debe definir igualmente los objetivos, marcarse una lnea base
y utilizar el reforzamiento y el feed-back
correctivo.
Las destrezas conversacionales que generalmente hay que someter a tratamiento son las siguientes:

Contacto ocular
Iniciacin de temas
Mantenimiento de temas
Toma de turnos
Desarrollo de estrategias de reparacin conversacional
Contacto ocular

El grado y tipo de contacto ocular que un

nio debe mantener en una conversacin
tiene un alto componente cultural; en algunas culturas asiticas se considera que
es una falta de respeto de un nio hacia
sus mayores el mirarlos cuando habla; en
nuestra cultura este contacto se considera
como una destreza conversacional importante. A un nio que no mantiene un contacto ocular cuando habla con adultos se
le considerar como inatento o falto de inters. No es raro que un padre diga a su
hijo: mrame cuando te hablo!.
Los nios tienen que aprender a mantener el contacto ocular durante la conver-

sacin. Algunos de los procedimientos a

utilizar son los siguientes:
Establecimiento de la lnea base de frecuencia y duracin del contacto ocular.
Para establecerlo el clnico debe involucrarse en juegos comunicativos con el
nio, con la ayuda de juguetes, libros de
imgenes y distintas actividades y hacer
un recuento de las veces que mira y del
tiempo que duran sus fijaciones oculares. Estas medidas se deben tomar durante, el menos, dos sesiones. Por ejemplo, si en una sesin de 30 min el nio
slo ha mantenido contacto ocular dos
veces y las fijaciones han durado 2-3 s,
ser sta la base de la que tenemos que
partir.
Dar instrucciones sobre el contacto ocular. Por ejemplo: Carlos: cuando las
personas hablan unas con otras se miran
unas a otras. Cuando yo te hable a ti t
me miras a m y cuando t me hables yo
te mirar, o cuando escuches tienes
que escuchar con todo el cuerpo: los odos abiertos y los ojos atentos.
Modelar el contacto ocular durante la
conversacin. Te voy a hablar, mrame. Muy bien! Ahora que hablas t
yo te miro Para ello es conveniente
que el clnico mantenga su cara en la
lnea de visin del nio.
Ayudar al nio a mantener contacto
ocular. Utilizar distintos indicadores,
como mrame o dnde miras?.
Las visualizaciones de imgenes en las
que aparece gente hablando y mirndose son de gran ayuda. Igualmente, el
clnico puede sealar sus propios ojos
cuando est hablando o puede tocarle
al nio la mano hacindole el gesto de
mirar. Si no lo consigue, utilizar ayuda manual, dirigiendo la cara del nio
hacia la posicin a la que debe mirar.
Reforzar el contacto ocular del nio.
Se deben aportar consecuencias naturales como sucede en la conversacin:
sonrerle al nio cuando mira, prestarle una atencin entusistica, etc. En
base a la frecuencia y duracin del
contacto ocular aprendido se debe seguir este procedimiento o utilizar
otros menos naturales, como, por
ejemplo, un sistema de fichas.
Moldear duraciones ms largas del
contacto ocular.

Iniciacin de temas: Que voy!

La iniciacin se refiere a la introduccin
de un nuevo tema conversacional. De todas las destrezas conversacionales, probablemente sea sta la ms espontnea o
la que est menos bajo el control de estmulos explcitos. Muchos nios con
TEL no saben iniciar temas o introducir
temas adecuados y en estos casos ste
debe ser un objetivo de tratamiento.
Establecimiento de la lnea base de
iniciacin. Para ello se le plantean al
nio una serie de situaciones de juego
estructurado y se contabiliza el nmero de veces que el nio habla primero
e inicia conversacin sin ayuda (si hacerle preguntas).
Uso de varios estmulos. A medida
que avanza el tratamiento del lenguaje
no es deseable limitar el nmero de
estmulos disponibles. Al disponer
de ms estmulos estamos incrementando la probabilidad de que el nio
inicie conversaciones. Si el nio es resistente a iniciar temas de conversacin el clnico debe atraer la atencin
del nio hacia la manipulacin de los
objetos. Tambin puede presentar el
dibujo inicial de una historia en imgenes y esperar algunos segundos para darle al nio la oportunidad de iniciar conversacin sobre el estmulo
presentado.
Ayudas. Indicadores verbales o visuales: cuntame!, por ejemplo. Completar oraciones o ejercicios de cloze son
algunas tcnicas que se pueden utilizar para proporcionar un modelo parcial sobre la iniciacin de temas. Las
lminas que representen situaciones o
escenarios especficos pueden ser tiles para introducir nuevos temas.
Reforzar la iniciacin de temas. En
una conversacin el dar y tomar es
en s mismo reforzante. Los adultos
refuerzan las conductas de iniciacin
de temas de sus hijos prestndoles
atencin, pero para los nios con trastornos de lenguaje puede ser necesario
utilizar unos reforzadores ms concretos y menos naturalsticos en los momentos iniciales del tratamiento. Por
ejemplo:muy bien! O gracias por hablarme
Boletn de A.E.L.F.A. - 9

TRASTORNO ESPECFICO DEL LENGUAJE Y AUTISMO: INTERVENCIN PRAGMTICA

Mantenimiento de temas: Para ah!

El mantenimiento de un tema se refiere a
la duracin con la que un hablante contina hablando sobre el mismo tema. Esta
duracin presenta gran variabilidad individual y depende, adems, del tema, de la
situacin, de la formalidad, etc. Una persona que con mucha frecuencia inserta
comentarios irrelevantes o que cambia
abruptamente de tema conversacional tiene poco desarrollada esta destreza. Muchos nios con TEL no slo tienen problemas para iniciar temas, sino ms an para
mantenerlos, por lo que en estos nios
debe ser un objetivo de tratamiento. Las
destrezas de mantenimiento de temas suelen estar muy ligadas a las de iniciacin y
son habilidades que se deben trabajar conjuntamente.
Establecimiento de la lnea base. Se
debe medir el tiempo durante el que el
nio habla sobre un tema sin improntas. Se deben tomar, al menos, tres
medidas independientes.
Animar al nio a sugerir y elegir temas. El clnico debe pedirle al nio y
a sus padres que hagan una relacin
de sus temas favoritos de conversacin. Igualmente, tambin debe proponer distintos temas para que el nio
elija sobre el que quiere hablar (p. ej.,
qu prefieres, decirme la leccin de
matemticas o hablarme de lo que vas
a hacer en Navidad?).
Ayudar al nio a mantener el tema. Se
deben utilizar improntas verbales para
ayudar al nio a mantenerse hablando
sobre el mismo tema: cuntame ms,
dime ms, dmelo con frases ms largas, qu ms?, quin dijo eso?,
dnde estaban?, cmo termin?,
qu te gust ms?, etc.
Reparaciones conversacionales.
Dmelo mejor!
Las estrategias de reparacin conversacional son conductas verbales que manifiestan tanto los hablantes como los oyentes
cuando existen rupturas en la conversacin. Los oyentes las utilizan cuando piden clarificacin (qu quieres decir?, no
lo entiendo, reptemelo, por favor) y el
hablante las utiliza cuando responde a diBoletn de A.E.L.F.A. - 10

chas peticiones de clarificacin, repitiendo

su mensaje con otras palabras, dando
ms detalles, poniendo ejemplos, hablando ms claramente o ms fuerte, etc.
Los nios con dificultades pragmticas no
saben cmo pedir clarificacin, a veces
no se enteran bien y ello les puede llevar
a desconectar y a utilizar mal sus otras
destrezas. A su vez, cuando se les pide
que clarifiquen sus mensajes no suelen saber decirlo de otra forma y suelen repetir
su mensaje con las mismas palabras. Las
reparaciones conversacionales deben ser
en estos casos objetivos de tratamiento.
Establecimiento de la lnea base. Antes
de iniciar el tratamiento se debe contabilizar la frecuencia con la que el nio
manifiesta estrategias de reparacin conversacional. Puede, por ejemplo, emitirle al nio un mensaje con muy poca
claridad (muy rpido o utilizando palabras muy raras) y observar si el nio le
pide que lo repita o le pregunta qu ha
dicho. Igualmente, le puede preguntar
al nio eso qu significa? o qu
me quieres decir? o no te entiendo
para observar si el nio es capaz de clarificar o de explicarlo de otra forma. Se
deben tomar de dos a tres medidas para
obtener una base fiable.
Ensear al nio a pedir clarificacin
al hablante. Esencialmente, el clnico
emite mensajes ambiguos para forzar
al nio a pedir clarificacin. Por ejemplo, puede echar al suelo una serie de
cochecitos, de bloques o de juguetes
variados y decirle al nio dame el
coche o el juguete para provocar
que el nio diga cul? Si no lo hace
y le da un juguete cualquiera puede
decir no, ese no, el otro! Y eso varias
veces. Si el nio sigue sin pedir clarificacin, el clnico le puede dar instrucciones y modelo (cuando no ests seguro quiero que me preguntes
qu juguete es el que quieres?). Debe
reforzar la imitacin del nio y los intentos siguientes de clarificacin.
Ensear al nio a clarificar sus mensajes cuando se lo requieran. Esta vez el
clnico debe adoptar el papel de un
oyente que no ha entendido un mensaje. Por ejemplo, puede fingir no entender lo que el nio le dice y le hace pre-

guntas para que lo clarifique. Por ejemplo, qu quieres decir? o qu intentas

decir? me lo puedes decir de otra forma? Si el nio no logra clarificarle al
clnico el mensaje, ste lo puede modelar y retirar progresivamente el modelo.
Destrezas de narrativa
Los nios con trastornos pragmticos
suelen presentar dificultades con las destrezas narrativas. Cuando cuentan una
historia pueden confundir la secuencia de
eventos, omitir detalles importantes de la
historia, saltarse algunos elementos, fallar
en la descripcin de emociones y reacciones de los personajes o terminar la historia abruptamente. Por tanto, las destrezas
narrativas constituyen un objetivo importante de intervencin. Los siguientes procedimientos ayudan a establecer unas
destrezas narrativas adecuadas en nios
con TL (McCabe y Bliss, 2003).
Destrezas de lnea base. Se le cuenta
al nio una historia y se le pide que la
cuente. Se deben contar tres historias:
La primera sin apoyo visual o improntas, la segunda slo con apoyo visual y
la ltima con apoyo visual e improntas
(qu pasa despus?, qu dijo la ardilla?, etc.). La triple presentacin obedece a poder determinar si la narracin
mejora cuando se le prestan ayudas.
Durante el establecimiento de la lnea
base el nio no debe recibir ningn
tipo de feed-back o reforzamiento. Los
elementos que se deben analizar son:
la secuencia lgica de eventos, los detalles de la historia, la descripcin de
los personajes y sus acciones y reacciones, el orden temporal de eventos y
la conclusin de la historia.
Contar/recontar como procedimiento
teraputico. Los mismos procedimientos seguidos en la lnea base son efectivos para la enseanza de las destrezas
narrativas. Se deben seleccionar historias acordes con la edad y el nivel lingstico del nio. El clnico le cuenta al
nio una historia con ayuda de dibujos
y despus le pide que la cuente l con la
ayuda de dibujos e improntas verbales,
como en la lnea base. Se le debe reforzar ante las historias bien contadas. Si
el nio comete fallos relativos a la se-

TRASTORNO ESPECFICO DEL LENGUAJE Y AUTISMO: INTERVENCIN PRAGMTICA

cuencia lgica de eventos, los detalles

de la historia, la descripcin de los personajes y sus acciones y reacciones, el
orden temporal de eventos o la conclusin de la historia, se le deben proporcionar las improntas necesarias, hacerle
preguntas que le induzcan a corregir los
fallos o modelar la respuesta. A medida
que mejoran las narraciones del nio se
deben utilizar historias progresivamente
ms largas y complejas.
Orientacin del tratamiento a la descripcin de experiencias personales.
Una vez que se ha establecido el objetivo de contar historias se debe proceder
al entrenamiento en la descripcin de
experiencias personales. El clnico debe
pedir a los padres del nio que fotografen o graben al nio en algunas rutinas
diarias, tales como prepararse para ir al
colegio, ir un da al mdico, etc. Tambin pueden proporcionar grabaciones
de las ltimas vacaciones, de su cumpleaos o de alguna ocasin especial.
Antes de iniciar el tratamiento el clnico
debe establecer la base de la narracin de
experiencias personales. Se le pueden hacer distintas preguntas, tales como qu te
regalaron en tu cumpleaos?, qu hiciste
en el fin de semana?, dnde cenaste el
da de Navidad? De la misma forma, para
la lnea de base se deben describir tres situaciones: sin apoyos, con apoyo visual y
con apoyo visual ms improntas.
El procedimiento de tratamiento es similar al descrito en el apartado anterior.
Existe alguna evidencia de que los clnicos que cuentan sus propias experiencias
personales en las sesiones de tratamiento
le est proporcionando una ayuda muy
importante a los nios para que hagan lo
mismo. Por ejemplo, el clnico dice:
ayer estuve en el mdico porque estaba
muy resfriado. Me vio una doctora muy
amable y me recet unas medicinas.
T nunca has estado en el mdico?
Terapia de script (guiones). Los guiones son descripciones de eventos rutinarios, episodios o experiencias personales.
Por ejemplo, descripciones de las normas
de las rutinas domsticas, de ir de compras, hacer una tarta, etc. Los guiones es-

pecifican la secuencia de pasos que son

necesarios para realizar una tarea, representar una escena o recrear un evento
imaginario. Se suelen describir como tareas de representacin cognitiva de eventos y experiencias. Requieren un conocimiento abstracto de los eventos, conocimiento que se adquiere a travs de la
experiencia social y del aprendizaje.
La terapia de scripts es til para ensear
destrezas lingsticas, especialmente interacciones sociales, lenguaje conversacional y destrezas narrativas. En la terapia el clnico empieza describiendo la secuencia del guin seleccionado (p. ej.,
preparar una fiesta de cumpleaos). El
clnico se asigna un rol y asigna otros roles al nio (o los nios). Mientras se acta en el guin, el clnico le pide al nio
que describa y comente las acciones que
est realizando; le hace preguntas; le pide
informacin, etc. Si es necesario, puede
proporcionar improntas para respuestas
especficas y puede modelar determinadas estructuras lingsticas.

Lenguaje abstracto
y figurado
Las destrezas de lenguaje abstracto incluyen la produccin y comprensin de
smiles, metforas, expresiones idiomticas y refranes, as como del humor, la
irona y el sarcasmo.
Nippold (1996) llev a cabo una serie de
estudios descriptivos sobre la comprensin que tienen los nios de los trminos
idiomticos; sus resultados indican una
progresin evolutiva que se incrementa
con el avance de la escolaridad.
Las mismas estrategias que se utilizan
para ensear destrezas lingsticas ms
concretas son tiles para la enseanza
del lenguaje figurado. Aunque se dispone de poca evidencia experimental sobre
la enseanza de estas destrezas, sta sugiere que el lenguaje figurado se puede
ensear mediante tcnicas de intervencin conductual. En la tabla siguiente se
exponen algunas de esas tcnicas.

Objetivo
conductual

Estmulos para respuestas

modeladas

Estmulos para respuestas

evocadas

Produccin de
smiles o
metforas en
respuesta a
estmulos
verbales; uso
de ensayos
repetidos con
varios
ejemplos

Smiles
Este nio anda muy despacio. Puedes
pensar en alguien que ande muy
despacio? Bien! Una tortuga anda muy
despacio. Di: este nio anda como una
tortuga

Este nio anda muy despacio.

Puedes pensar en alguien que
ande muy despacio? Bien! Haz
una frase sobre como quin anda
el nio

Metforas
Esta nia tiene unos ojos muy
brillantes. Piensa en algo que brille
mucho por la noche. Bien! Una
estrella. Di: los ojos de la nia son dos
estrellas

Esta nia tiene unos ojos muy

brillantes. Piensa en algo que
brille mucho por la noche.
Bien! Las estrellas son muy
brillantes. Haz una frase sobre
los ojos de la nia

Produccin de
trminos
idiomticos;
uso de ensayos
repetidos con
varios
ejemplos

Cuando alguien estudia mucho para un

examen dice: tengo el libro metido en
la cabeza Qu dirs t cuando hayas
estudiado mucho? Di: tengo el libro
metido en la cabeza

Has estudiado mucho para el

examen: Qu dices?

Cuando en un sitio hay mucha gente se

dice: aqu no cabe ni un alfiler Estamos
en una sala con mucha gente: qu me
dices? Di: aqu no cabe ni un alfiler

Estamos en una sala con mucha

gente. Qu dices?

Explicacin literal: quiere decir que

cuando una cosa se oye muchas veces,
esa cosa puede ser cierta aunque no se
haya hecho pblica. Qu significa?

Cuando el ro suena, agua lleva.

Qu significa?

Descripcin de
refranes
(cuando el ro
suena, agua
lleva)

Boletn de A.E.L.F.A. - 11

TRASTORNO ESPECFICO DEL LENGUAJE Y AUTISMO: INTERVENCIN PRAGMTICA

Ayudas e improntas para ensear lenguaje figurado:

1. Revisar los estmulos trabajados
recuerdas el animal que anda muy despacio?
recuerdas lo que la gente dice cuando estudia mucho para un examen?
recuerdas lo que significa (un refrn)?
2. Usar procedimientos de cloze
el nio anda como una ___________________
tengo el libro metido en la ________________
cuando el ro suena, agua _________________
3. Usar modelado parcial:
el nio anda como una ____________; el nio anda ______________;
el nio ________________
los mismos procedimientos para metforas y refranes
4. Usar indicadores fonticos
el nio anda como una t____________
el nio a ___________
5. Proporcionar modelos:
El nio anda como una tortuga

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