APOYO TCNICO

DE
INVESTIGACIN DE INCIDENTES

INVESTIGACIN DE INCIDENTES
La investigacin de un Incidente debe ser iniciada lo ms pronto posible de sucedido el
evento, de tal forma de poder rescatar las evidencias en el lugar de ocurrencia del
acontecimiento no deseado y que aporten a una buena definicin de las posibles causas que
lo produjeron.
Las etapas que se deben satisfacer en general, en cada investigacin de incidentes que se
realice son las siguientes:

IDENTIFICACIN DEL TIPO DE INCIDENTE (Contacto)

1. TIPOS DE CONTACTO: Se indican algunos de los tipos de contacto ms comunes que
se traducen en incidentes.

Golpeado contra
Golpeado por
Atrapado en
Atrapado sobre
Atrapado entre
Aprisionado por
Resbaln
Cada a un mismo nivel
Cada a distinto nivel
Colisionado por
Contacto con electricidad
Contacto con calor / fro / radiacin
Contacto con producto custico
Contacto con ruido
Contacto con sustancias txicas o nocivas
Etc.

2. Definir con exactitud cual es el Incidente (Acontecimiento no deseado), que provoc la

prdida.

Ejemplos:

Golpe de una roca contra parabrisas de la camioneta al transitar por una galera en
interior mina Incidente: Golpeado por roca....

Conductor de camioneta al conducir a velocidad no razonable aplica los frenos

sobre camino con barro, con lo cual el vehculo roncea chocando contra caja de la
labor Incidente: Colisiona contra .... por prdida de control de la camioneta.

3. Verificar que el acontecimiento no deseado haya ocurrido en el lugar de los hechos, a fin
de descartar toda duda que haya sido del tipo intencional o accidente comn (fuera del
trabajo) y que ste haya ocurrido a causa o con ocasin del trabajo.

IDENTIFICACIN CAUSAS INMEDIATAS (Errores)

1. Identificado el acontecimiento no deseado, se deben determinar cuales son los Errores o
Causas Inmediatas que provocaron el acontecimiento, hay que preguntarse:
Qu errores en el desempeo del trabajador y en EMA provocaron el
acontecimiento?
Por qu se produjo el acontecimiento no deseado?
Cul debera haber sido el desempeo correcto?
Cmo debera haber estado EMA?
2. Las respuestas debieran estar dadas por las siguientes alternativas:
(a) ACTOS SUBESTNDARES

Operar equipos sin autorizacin

Actuar sin autorizacin
No seguir los procedimientos
Operar o Transitar a velocidad inadecuada
No advertir, proteger o sealizar
No asegurar
Retirar dispositivos de seguridad
Dejar inoperables los dispositivos de seguridad
No establecer energa cero
Efectuar mantencin de equipos en operacin
No usar equipo de proteccin personal (EPP)
Usar EPP inadecuado o en mal estado
Usar herramientas, equipos en mal estado o incorrectamente
Usar los equipos de manera incorrecta
Adoptar una posicin inadecuada o inconveniente para realizar la tarea
Manipular cargas en forma incorrecta (transportar, levantar o instalar)
Almacenar en forma inadecuada
Levantar objetos de manera incorrecta
Realizar mantencin de equipos mientras estn en funcionamiento
Mezclar o combinar elementos en forma incorrecta
Hacer bromas pesadas
Trabajar bajo las influencias del alcohol y/o drogas

(b) CONDICIONES SUBESTNDARES

Area, zona, mquina sin proteccin, insuficiente o defectuosa

Protecciones y/o barreras inadecuadas
Equipo protector inadecuado o inapropiado
Equipos, herramientas o materiales en mal estado
Mantencin deficiente del Orden y Limpieza
Congestin o espacio limitado para desenvolverse
Sistemas de advertencia deficiente
Condiciones ambientales peligrosas: gases, polvos, humos, emanaciones, vapores
Iluminacin excesiva o deficiente
Peligros de incendios y/o explosiones
Exposiciones a ruido excesivo
Exposiciones a radiaciones
Exposiciones a altas o bajas temperaturas
Ventilacin insuficiente
Disposicin inadecuada de materiales
Superficie de trabajo inadecuada o en mal estado
Equipo de proteccin personal o ropa de trabajo inadecuada
Otros

IDENTIFICACIN CAUSAS BSICAS (Problema Real)

Una vez individualizados los errores o violaciones a los estndares existentes, hay que
identificar las Causas Bsicas o Causas Reales que produjeron las Causas Inmediatas,
hay que preguntarse lo siguiente:
Porqu se produjo ese determinado acto o condicin subestndar?
Estas causas bsicas se clasifican en Factores Personales y Factores del Trabajo, que
son los que dan respuesta a los errores cometidos, Las respuestas a la pregunta pueden
estar dadas por las siguientes alternativas:
(a) FACTORES PERSONALES

Capacidad Fsica / Fisiolgica Inadecuada

Altura, peso, talla, fuerza, alcance, etc, inadecuados
Capacidad de movimiento corporal limitado
Capacidad limitada para mantenerse en determinadas posiciones corporales
Sensibilidad a ciertas sustancias o alergias
Sensibilidad a determinados extremos sensoriales (temperatura, sonido, etc.)
Visin defectuosa
Audicin defectuosa
Otras deficiencias sensoriales (tacto, gusto, olfato, equilibrio)
Incapacidad respiratoria
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Otras incapacidades fsicas permanentes

Incapacidades temporales

Capacidad Mental / Psicolgica Inadecuada

Temores y fobias
Problemas emocionales
Enfermedad mental
Nivel de inteligencia
Incapacidad de comprensin
Falta de juicio
Escasa coordinacin
Bajo tiempo de reaccin
Aptitud mecnica deficiente
Baja aptitud de aprendizaje
Problemas de memoria

Estrs Fsico o Fisiolgico

Lesin o enfermedad
Fatiga debido a la carga o duracin de la tarea
Fatiga debido a la falta de descanso
Fatiga debido a sobrecarga sensorial
Exposicin a riesgos contra la salud
Exposicin a temperaturas extremas
Insuficiencia de oxgeno
Variaciones en la presin atmosfrica
Restriccin de movimiento
Insuficiencia de azcar en la sangre
Ingestin de drogas

Estrs Mental o Psicolgico

Sobrecarga emocional
Fatiga debido a la carga o las limitaciones de tiempo de la tarea mental
Obligaciones que exigen un juicio o toma de decisiones extremas
Rutina, monotona, exigencias para un cargo sin trascendencia
Exigencia de una concentracin / Percepcin profunda
Actividades Insignificantes o Degradantes
Ordenes confusas
Solicitudes conflictivas
Preocupacin debido a problemas
Frustraciones
Enfermedad Mental

 Falta de Conocimiento
Falta de experiencia
Orientacin deficiente
Entrenamiento inicial inadecuado
Reentrenamiento insuficiente
Ordenes mal interpretadas

Falta de Habilidad
Instruccin inicial insuficiente
Prctica insuficiente
Operacin espordica
Falta de preparacin / asesoramiento
Revisin inadecuada de instrucciones

Motivacin Deficiente
Premiacin (tolerancia) del desempeo inadecuado
El desempeo estndar causa desagrado
Falta de incentivos
Demasiadas frustraciones
Agresin inapropiada
Falta de desafos
Intento inapropiado de ahorrar tiempo y esfuerzo
Intento inapropiado de evitar la incomodidad
Intento inapropiado de captar la atencin
Disciplina inadecuada
Presin indebida de los compaeros
Ejemplo deficiente por parte de la supervisin
Retroalimentacin deficiente con relacin al desempeo
Falta de refuerzo positivo para el comportamiento correcto
Falta de incentivos de produccin
Otros
(b) FACTORES DEL TRABAJO

Liderazgo y Supervisin Deficiente

Relaciones jerrquicas poco claras o conflictivas
Asignacin de responsabilidades poco claras o conflictivas
Delegacin insuficiente o inadecuada
Polticas, procedimientos, prcticas o lneas de accin inadecuadas
Formulacin de objetivos, metas o estndares contradictorias
Programacin o Planificacin insuficiente del trabajo
Instruccin, orientacin y/o entrenamiento insuficiente
Entrega insuficiente de documentos de consulta, de instrucciones y de guas
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Identificacin y evaluacin deficiente de las exposiciones a prdidas

Falta de conocimiento del trabajo de la supervisin / administracin
Designacin inadecuada del trabajador, de acuerdo a sus cualidades y a las exigencias
que demanda la tarea
Medicin y evaluacin deficientes, del desempeo
Retroalimentacin deficiente o incorrecta en relacin al desempeo

Ingeniera Inadecuada (Diseo, construccin, otros)

Evaluacin insuficiente de las exposiciones a prdidas
Preocupacin deficiente en cuanto a los factores humanos / ergonmicos
Estndares, especificaciones y/o criterios de diseo inadecuados
Control e inspecciones inadecuadas de las construcciones
Evaluacin deficiente de la condicin conveniente para operar
Control inadecuado de la construccin
Evaluacin deficiente para el comienzo de una operacin
Evaluacin insuficiente respecto a los cambios que se produzcan

Deficiencia en las adquisiciones

Especificaciones deficientes en cuanto a los requerimientos en ordenes y pedidos
Investigacin inadecuada de los materiales y equipos
Especificaciones deficientes para los vendedores
Modalidad o ruta de embarque inadecuada
Inspecciones de recepcin y aceptacin deficientes
Comunicacin inadecuada de las informaciones sobre aspectos de seguridad y salud
Manejo inadecuado de los materiales
Almacenamiento inadecuado de los materiales
Transporte inadecuado de los materiales
Identificacin deficiente de los materiales peligrosos
Sistemas deficientes de recuperacin o de eliminacin de desechos
Seleccin inadecuada de Contratistas

Mantencin deficiente
Aspectos preventivos inadecuados para:
Evaluacin de necesidades
Lubricacin y servicios
Ajuste / ensamblaje
Limpieza o pulimiento
Reparacin inadecuada para:
Comunicacin de necesidades
Planeamiento del trabajo
Revisin de las piezas
Reemplazo de partes defectuosas

 Equipos / Herramientas / Materiales inadecuados

Evaluacin deficiente de las necesidades y los riesgos
Preocupacin deficiente en cuanto a los factores humanos / ergonmicos
Estndares o especificaciones inadecuadas
Disponibilidad inadecuada
Ajuste, reparacin, mantenimiento deficiente
Sistema deficiente de reparacin y recuperacin de materiales
Eliminacin y reemplazo inapropiado de piezas defectuosas

Normas o Estndares de Trabajo Deficientes o Inexistentes

Desarrollo inadecuado de normas para o en cuanto a:
Inventario y evaluacin de las exposiciones y necesidades
Coordinacin en el diseo del proceso
Compromiso del trabajador
Estndares, reglas, procedimientos inconsistentes
Comunicacin inadecuada de las normas:
Publicacin
Distribucin
Adaptacin a los lenguajes respectivos
Entrenamiento
Reforzamiento mediante afiches, cdigo de colores y ayudas para el trabajo
Mantencin inadecuada de las Normas:
Seguimiento al flujo de trabajo
Actualizacin
Control del uso de normas, reglamentos, procedimientos

Uso y Desgaste Excesivo

Planificacin inadecuada del uso
Prolongacin excesiva de la vida til del elemento
Inspeccin y/o control deficientes
Carga o proporcin de uso excesiva
Mantenimiento deficiente
Uso del elemento por personas no calificadas o sin preparacin
Empleo inadecuado para otros propsitos

Abuso o Mal Uso

Permitidos por la supervisin
Intencional
No intencional
No permitidos por la supervisin
Intencional
No intencional
Otros

IDENTIFICACIN DE LA FALLA DE CONTROL ADMINISTRATIVO /

OPERATIVO
El Control es una de las cuatro funciones esenciales de la administracin:
Identificar las exposiciones a prdidas
Evaluar el riesgo de cada exposicin y definir estndares
Desarrollar un plan de accin
Implementar el plan
Monitorear, dirigir y controlar el plan y corregir las deficiencias.
Estas funciones corresponden a la labor que debe desempear cualquier administrador, sin
importar su jerarqua o profesin.
Los componentes del sistema administrativo que causan prdidas resultan tambin en
problemas de produccin, calidad y medio ambiente.
Una administracin efectiva en el control de prdidas, afecta o mejora las deficiencias del
sistema general de administracin.
Una vez individualizadas las Causas Bsicas, que explican el porqu ocurrieron los Errores
(Causas Inmediatas), que permitieron la ocurrencia del acontecimiento no deseado, los
investigadores debern explicar para cada Causa Bsica identificada , el porqu se origin
sta a travs de un estudio minucioso a cual de las siguientes fallas de control corresponden:
Programas Inadecuados
Estndares Inadecuados
Desempeo Incorrecto
Programas Inadecuados: El PAE o Personalizado no provee actividades especficas que
inhiban la generacin de las Causas Bsicas.
Estndares Inadecuados: El control para la actividad, definido en el PAE o Personalizado,
no tiene una frecuencia que inhiba la generacin de Causas Bsicas.
Desempeo Incorrecto: El desempeo de los que llevan a efecto la actividad es deficiente
de tal forma que no inhiben la generacin de las Causas Bsicas.

IDENTIFICACIN DE LAS ACCIONES CORRECTIVAS

Para la determinacin de las Acciones Correctivas, que evitarn la repeticin de Incidentes
en circunstancias similares, es conveniente preguntarse:
Qu se debe hacer para evitar la ocurrencia de un incidente de las mismas
caractersticas y en circunstancias similares?
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Para generar las acciones correctivas debe considerarse lo siguiente:

Deben presentar una accin concreta a desarrollar que sea factible de realizar
Debe asignarse cada accin correctiva identificada a un supervisor como responsable de
su ejecucin dentro de plazos prudentes.
Su costo de implementacin debe estimarse de tal forma que la relacin costo / beneficio
sea ventajosa. El monto de la implementacin de la accin correctiva debe estar
relacionado con el potencial de prdidas. P.Ej. Un VEP alto justifica una inversin alta, en
cambio un VEP bajo no justifica una inversin alta.
Deben ser dirigidas a producir mejoras en el siguiente orden de importancia:
Control Administrativo
Control Operativo (Paes)
Causas Bsicas o Reales
Causas Inmediatas (Errores)
La solucin de estas acciones correctivas deben ser priorizadas de acuerdo al siguiente
criterio:
Grados de Criticidad
(1)

Lesin Leve (STP) y/o prdidas absorvibles por el presupuesto de operaciones del
rea.

(2)

Lesin con incapacidad temporal (CTP) y/o prdidas menores o iguales a KUS$ 30

(3)

Lesin con incapacidad permanente y/o prdidas entre KUS$ 30 y KUS$ 100.

(4)

Muerte o Incapacidad permanente total y/o prdidas materiales mayor o igual a KUS$
100.

Concluda la investigacin y el anlisis causal del incidente el supervisor deber proceder a

llenar el formulario de Investigacin de Incidentes Informe del Supervisor

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