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INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL


UNIDAD DE EDUCACIN, INVESTIGACIN
POLITICAS DE SALUD
COORDINACIN DE INVESTIGACIN EN SALUD
CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
(ADULTOS)

CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PARTICIPACIN EN PROTOCOLOS DE INVESTIGACIN


Nombre del estudio: Estudio de investigacin Prcticas sexuales en adolescente de 15 a 19 aos pertenecientes a UMF 26 de Acapulco,
Guerrero
Lugar y fecha: Acapulco, Guerrero. Marzo -abril de 2015
Nmero de registro:
Justificacin y objetivo del estudio: El presente estudio, tiene como finalidad realizar un diagnstico del contexto actual que viven los
adolescentes en cuanto a las prcticas sexuales que realizan, para elaborar estrategias de intervencin que mejoren su salud sexual y
reproductiva. El objetivo es Determinar prcticas sexuales en adolescente de 15 a 19 aos pertenecientes a UMF 26 de Acapulco, Guerrero.
Procedimientos: Se me ha explicado que mi participacin consistir en realizar una encuesta estructurada, que consta de 32 preguntas
donde seleccionar una de las opciones como respuesta. Dicha encuesta consta de lo siguiente:
a)
b)
c)
d)
e)
Posibles

Caractersticas sociodemogrficas.
Estilos de vida.
Informacin y experiencias sexuales
Prueba de VIH
Conocimientos, actitudes y opiniones sobre la infeccin por VIH
riesgos y molestias: Declaro se me ha informado que en el presente estudio no me expondr a riesgos que alteren mi salud. En

caso de que alguna de las preguntas me ocasione molestia en el mbito personal, podre abandonar la encuesta en cualquier momento.
Posibles beneficios que recibir al participar en el estudio: Se me ha dado a conocer que los beneficios que se obtendrn al determinar
las prcticas sexuales que realizan los jvenes, es la elaboracin de estrategias que mejoren los procesos de promocin a la salud en este
grupo de edad.
Informacin sobre resultados y alternativas de tratamiento: El investigador responsable se compromete a proporcionarme la
informacin actualizada que se obtenga del estudio, as como las estrategias elaboradas a partir de los resultados obtenidos las cuales
estarn enfocadas a mejorar los procesos en los servicios de salud.
Participacin o retiro: El investigador responsable se compromete a darme informacin oportuna, responder cualquier pregunta y aclarar
las dudas que le plantee acerca de la encuesta que realizar o cualquier otro punto relacionado con la investigacin. Entiendo que
conservo el derecho de retirarme del estudio en cualquier momento en que lo considere conveniente, sin que ello afecte la atencin mdica
que recibo en el Instituto.
Privacidad y confidencialidad: El investigador responsable me ha dado seguridad de que no se me identificar en las presentaciones o
publicaciones que deriven del estudio y de que los datos obtenidos sern manejados con privacidad y de forma confidencial.
Beneficios al termino del estudio: Elaboracin de estrategias en educacin sexual y reproductiva, que mejoren los procesos de
promocin a la salud en este grupo de edad.
En caso de dudas o aclaraciones relacionadas con el estudio podr dirigirse a:
Investigador responsable: Gabriela Garca Morales, con matricula 99122842, adscrito a UMF 26
En caso de dudas o aclaraciones sobre sus derechos como participante podr dirigirse a: Comisin de tica de Investigacin de
la CNIC del IMSS: Avenida Cuauhtmoc 330 4 piso Bloque B de la Unidad de Congresos, Colonia Doctores. Mxico, D.F., CP
06720. Telfono (55) 56 27 69 00 extensin 21230, Correo electrnico: comision.etica@imss.gob.mx

Participante
Nombre y firma del sujeto

Investigador responsable
Gabriela Garca Morales. Mat.99122842
Clave: 2810-009-013
Clave: 2810-003-002

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL


SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL


UNIDAD DE EDUCACIN, INVESTIGACIN
Y POLITICAS DE SALUD
COORDINACIN DE INVESTIGACIN EN SALUD
CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
(NIOS Y PERSONAS CON DISCAPACIDAD)
CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PARTICIPACIN EN PROTOCOLOS DE INVESTIGACIN
Nombre del estudio: Estudio de investigacin Prcticas sexuales en adolescente de 15 a 19 aos pertenecientes a UMF 26 de Acapulco,
Guerrero
Lugar y fecha: Acapulco, Guerrero. Marzo -abril de 2015
Nmero de registro:
Justificacin y objetivo del estudio: El presente estudio, tiene como finalidad realizar un diagnstico del contexto actual que viven los
adolescentes en cuanto a las prcticas sexuales que realizan, para elaborar estrategias de intervencin que mejoren su salud sexual y
reproductiva. El objetivo es Determinar prcticas sexuales en adolescente de 15 a 19 aos pertenecientes a UMF 26 de Acapulco, Guerrero.
Procedimientos: Se me ha explicado que la participacin de mi protegido consistir en realizar una encuesta estructurada, que consta de
32 preguntas donde seleccionara una de las opciones como respuesta. Dicha encuesta consta de lo siguiente:
f)
Caractersticas sociodemogrficas.
g)
Estilos de vida.
h)
Informacin y experiencias sexuales
i)
Prueba de VIH
j)
Conocimientos, actitudes y opiniones sobre la infeccin por VIH
Posibles riesgos y molestias: Declaro se me ha informado que en el presente estudio no expondr a mi familiar o representado a riesgos
que alteren su salud. En caso de que alguna de las preguntas le ocasione molestia en el mbito personal, podr abandonar la encuesta en
cualquier momento.
Posibles beneficios que recibir al participar en el estudio: Se me ha dado a conocer que los beneficios que obtendr mi hijo o
protegido al terminar el estudios, es el recibir una educacin de salud sexual y reproductiva efectiva.
Informacin sobre resultados y alternativas de tratamiento: El investigador responsable se compromete a proporcionarle a mi protegido
la informacin actualizada que se obtenga del estudio, as como informarle e incluirle si el lo desea, en las estrategias educativas
elaboradas a partir de los resultados obtenidos.
Participacin o retiro: El investigador responsable se compromete a darle informacin oportuna,

responderle cualquier pregunta y

aclararle las dudas que le plantee mi protegido acerca de la encuesta que realizar o cualquier otro punto relacionado con la investigacin.
Entiendo que mi familiar o representado conserva el derecho de retirarse del estudio en cualquier momento en que lo considere
conveniente, sin que ello afecte la atencin mdica que reciba en el Instituto.
Privacidad y confidencialidad: El investigador responsable me ha dado seguridad de que no se identificar a mi familiar o representado
en las presentaciones o publicaciones que deriven del estudio y que los datos obtenidos sern manejados con privacidad y de forma
confidencial.
Beneficios al termino del estudio: Elaboracin de estrategias en educacin sexual y reproductiva, que mejoren los procesos de
promocin a la salud en este grupo de edad.
En caso de dudas o aclaraciones relacionadas con el estudio podr dirigirse a:
Investigador responsable: Gabriela Garca Morales, con matricula 99122842, adscrito a UMF 26
En caso de dudas o aclaraciones sobre sus derechos como participante podr dirigirse a: Comisin de tica de Investigacin de
la CNIC del IMSS: Avenida Cuauhtmoc 330 4 piso Bloque B de la Unidad de Congresos, Colonia Doctores. Mxico, D.F., CP
06720. Telfono (55) 56 27 69 00 extensin 21230, Correo electrnico: comision.etica@imss.gob.mx

Participante
Nombre y firma del sujeto

Investigador responsable
Gabriela Garca Morales. Mat.99122842
Clave: 2810-009-013
Clave: 2810-003-002