HISTORIA CLNICA GINECOLGICA

ANAMNESIS
Fecha: 10./ 05/ 2015

Hora: 1:45 HC: 239423

Apellidos: Vargas Reategui

.Nombres: Connie.

Edad: 29a Procedencia: Iquitos

Grado de Instruccin: cuarto de secundaria
Religin: Catlica

Ocupacin: Ama de casa

Direccin: Atalaya Telfono a comunicar en caso de urgencia:

Apellidos y nombres de acompaante: Luz Reategui Villacorta
ENFERMEDAD ACTUAL :
HORAS O DAS
SNTOMAS O SIGNOS PRINCIPALES DE EVOLUCIN
4 horas
Dolor en epigastrio
4horas
Nauseas
4 horas
Vmitos

RELATO O EVOLUCIN DEL SIGNO O SNTOMA

Dolor insidioso, urente ,que se irradia a hipocondrio
derecho
Concomitante al dolor
Precedidas por nauseas, escasa cantidad , contenido
alimenticio

Relato adicional de importancia:

Inicio de dolor espontaneo, con nauseas vmitos , niega sangrado , perdida de liquido por vagina
, si percibe movimientos fetales
FUNCIONES BIOLGICAS: Apetito: disminuido
Deposiciones: Normal
Sueo: Normal
gestacin

Sed: Normal Orina: Normal

Variacin de peso: aumentado por

ANTECEDENTES GNECOBSTTRICOS:FUM: .06/10 /2014 .Menarquia:13 a RC:4 ./ 27-30d

Dismenorrea:Si
1 RS:14 RSCN: No MAC: ampollas de tres meses
G: 5 P:2032 N cesreas: ninguno ltimo pap:.2014
ANTECEDENTES PATOLGICOS: Alergias: Niega

Alcohol:Niega Tabaco:Niega

Drogas: Niega
Enfermedades crnicas: Ninguna
Complicaciones en anterior embarazo, parto o puerperio: Ninguna
Ciruga previa: Niega
ANTECEDENTES FAMILIARES:TBC: Niega Diabetes: Niega Ca mama: Niega

Ca ovario: Niega Otro:Ninguno

ANTEC. SOCIALES:. Sin importancia
Necesidad actual de ayuda social: No

EXAMEN CLNICO
Fecha: 10./05 / 2015 Hora: 1:30
CONTROLES VITALES:
PA: 140/90 mm Hg

Pulso: 78x T: 37 C

FC: 78 latidos/min

FR: 20 ciclos/min

EXAMEN GENERAL Y SENSORIO: Ectoscopa: AREG , palidez moderada,

Peso: 82.5 Kg

Talla: 1.52 Sensorio: LOTEP

EXAMEN REGIONAL:
Trax y pulmones:
Pulmn: Simtrico, buena amplexacion
Murmullos vesiculares pasa bien ambos campos pulmonares, no estertores
Mamas: simtricas, aumentadas en tamao, blandas, sin secrecin .
Corazn: rtmico, sin soplos o ruidos agregados
Neurolgico: pares craneales sin alteracin,
EXAMEN GINECOLGICO: GE: aspecto normal
Especuloscopa: sin cambios
Tacto vaginal: sin cambios cervicales
DIAGNSTICOS:
1) Multigesta de 30ss 4/7 d por ecografa del primer trimestre
2) Hipertensin inducida por la gestacin d/c preeclampsia
PLAN:
TRATAMIENTO INICIAL:

Firma y sello