HISTORIA CLNICA

Fecha de ingreso hospitalario: _27 de mayo de 2014__

Fecha: __29 de mayo de 2014_
Hora: _____11:15 AM______

FICHA DE IDENTIFICACIN:
Nombre del paciente ________
___________________MIAG_______________________________
Sexo: Femenino ( X )
Masculino (
)
Edad :
__48__ aos
Lugar y fecha de nacimiento: ______ 19 de noviembre de 1965, Puerto Vallarta,
Jalisco_________
Domicilio actual: ______________________Puerto Vallarta,
Jalisco__________________________
Nacionalidad: ______Mexicana__________
Estado Civil: ______Unin libre_________
Nmero de hijos:
_________4___________
Escolaridad: ______Normal____________
Ocupacin:
_____Ama de casa______
Religin:
______Catlica____________
Grupo sanguneo:_____O+
positivo_______
Tipo de interrogatorio:
Directo
( X )
Indirecto
(
)
Mixto
(
)

MOTIVO DE CONSULTA:
Dolor de espalda y hombros.
Cansancio.

PADECIMIENTO ACTUAL:
Paciente femenina de 48 aos que acude a consulta por mamoplasta de
reduccin, el principal motivo por lo que decidi llevar a cabo la ciruga es
porque desde los 18 aos de edad presenta dolores de espalda presentados
todos los das (en columna dorsal como cervical) en categora EVA de 6, siendo
el factor determinante la talla aumentada de busto que desde esta edad
desarrollo por probables cuestiones genticas, este dolor de espalda no le
impeda desarrollar alguna actividad en su vida cotidiana, sin embargo desde
los 18 aos aunado al dolor de espalda haba existencia de hombro doloroso
por las razones ya descritas, como tratamiento desde los 18 aos se aplica
masajes con la Pomada del Tigre y 1 tableta de Paracetamol de 500 mg cuando
el dolor apareca, adems de esto, se fue aadiendo el cansancio por las

noches al haber desarrollado en el da las tareas del hogar, describe que lo dejo
pasar tanto tiempo porque no eran seguidos los dolores y cansancio, sino
gradualmente, adems de la leche materna que era el primer alimento
principal de sus hijos y no quera hacerse la reduccin en ese entonces, hasta
que ya no soportaba el cansancio junto con el dolor y se presento a consulta el
da 27 de mayo de 2014 para al siguiente da realizarse tal ciruga.

ANTECEDENTES
a) HEREDOFAMILIARES
Padre vivo de 62 aos sin presentar alguna enfermedad crnico-degenerativa,
madre viva de 62 aos e igualmente con un estado de salud bueno con
presencia de varices en las piernas, de sus 4 abuelos solo uno vive, sus abuelos
paternos finados por causa natural sin presencia de alguna enfermedad
crnico-degenerativa, refiere que su abuela paterna tuve tambin senos
grandes, as como su mam y que el desarrollo de ellos en ella pudiera ser por
gentica, su abuela materna finada a los 38 aos por una inyeccin parenteral
de una aguja infectada con ttanos. Tiene 4 hijos de los cuales tres se
encuentran en un buen estado de salud y su segundo hijo de 24 aos tiene
Sndrome de Down, cuenta con 6 hermanos los cuales no presentan alguna
enfermedad crnico-degenerativa. Otros familiares con alguna enfermedad
crnico-degenerativa preguntado y negado.

b) PATOLGICOS
Enfermedades peditricas:
Presento sarampin a los 8 aos y varicela a los 12 aos, sin haber presentado
alguna complicacin en ambas y con evolucin buena. Adems, a los 9 aos
present una bronquitis aguda recurrente que no recuerda cual fue su
tratamiento que duro entre 1-2 semanas sin alguna otra especificacin, de
igual forma no presento complicacin, teniendo una evolucin favorable.
Enfermedades del adulto:
Mdicas. Enfermedades crnico-degenerativas preguntadas y negadas.
Hospitalizaciones Quirrgicas. 4 cesreas sin haber presentado
complicaciones, hace 29, 24, 18 y 14 aos, en esta ltima cesrea se realizo la
salpingoclasia.
Hospitalizaciones no quirrgicas. Preguntadas y negadas.
Consumo de tabaco, drogas y alcohol. Preguntado y negado.
Traumatismos. A los 24 aos present una lesin en la mueca, en la apfisis
estiloides del cbito, por una cada, no presento complicacin y el tratamiento
lo maneja como reposo, sin algn otro dato especifico.

Alergias. Al ibuprofeno, le produce hinchazn de ojo y cefalea que desaparece

despus de un da. Alguna otra alergia, preguntada y negada.
Transfusiones e intoxicaciones: Preguntadas y negadas.
Pruebas de cribado: En abril del 2014 se realizo la prueba de Papanicolau y
en Enero del mismo ao la mamografa, con los resultados normales, sin
presentar alguna alteracin.
Teraputica empleada. Daflon 500 mg, toma de 2 comprimidos al da en una
sola toma junto con alimentos para el control de las varices.

C) NO PATOLGICOS
Vivienda. Casa propia, con material de paredes de ladrillo y del piso de
cemento, el nmero total de cuarto es dos y habitan en su casa 5 personas;
cuenta con zoonosis dos pericos y dos gatos; adems los servicios pblicos son
completos y con una buena calidad de estos.
Estilo de vida. Define su alimentacin como buena, refiere que se encuentra
a dieta para reducir peso, la frecuencia en el consumo de frutas, verduras,
cereales y leguminosas es diario, as tambin como el consumo de la leche
deslactosada; la frecuencia del consumo de refrescos y bebidas endulzadas es
entre 4-6 das de la semana, carnes y huevos, as como pescado son
consumidos una vez a la semana, y no consume nunca dulces o golosinas.
Actividad fsica. Realiza como actividad fsica caminata en un parque
cercano a su hogar, con duracin de una hora y media, al menos 2-3 veces por
semana, con el uso de un brassiere especial para disminuir el cansancio o dolor
producidos despus de realizar cierta actividad.
Viajes recientes. Preguntados y negados.
Hbitos higinicos individuales. Realiza en promedio de 2-3 baos al da
por el calor que se siente en su lugar de residencia, adems el cambio de ropa
es igualmente proporcional al promedio de baos, el aseo dental es de 3 veces
al da y con un lavado de manos continuo y frecuente.
Laborales. Es ama de casa, encargndose del hogar en la mayor parte de su
tiempo, pero tambin vende por catlogo, desarrollando la mayor parte del
negocio en el hogar.
Antecedentes mdicos. Grupo sanguneo es O+ positivo, el uso de anteojos
es desde hace 10 aos para leer pero sin referir alguna disminucin visual, sino
vista cansada, desconoce la graduacin que tengan los lentes y relata haberlos
comprado en una farmacia; prtesis, tatuajes, piercings son preguntados y
negados, horas de sueo en promedio al da son 8 horas, defecacin con un
promedio de 2-3 al da, diuresis de 4-5 veces al da en promedio.

Inmunizaciones. Presenta todas las vacunas referidas en la cartilla de

vacunacin.

D) ANTECEDENTES GINECO-OBSTTRICOS
Aparicin de la menarca a los 15 aos, con un flujo en ese entonces irregular,
por lo que tomo pastillas anticonceptivas por 6 meses para regular la regla, sin
especificar ms del medicamento, a los 16 aos y hasta la actualidad presenta
flujo eumenorreico, con ritmo de 28x4; presenta 4 gestas y 4 cesreas, no hay
existencia de algn aborto ni de complicaciones en alguno de los embarazos, la
fecha del ltimo parto fue hace 14 aos y todos sus hijos tuvieron alimentacin
con lactancia por al menos 6 meses; entre procedimientos ginecolgicos se
realizo la salpingoclasia que coincidi con su ltima cesrea hace 14 aos; la
fecha de la ltima realizacin de la prueba de Papanicolau fue en abril, con
resultados normales.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

General.
Presencia de aumento de peso en los ltimos 3 meses, de tener 56,
actualmente pesa 60 kg, sin causa aparente, refiere sentir fatiga a causa del
clima actual en el Puerto de Vallarta, son preguntados y negados debilidad,
fiebre, distermia, astenia o malestar general.
Piel y anexos. Tan solo presenta cicatrices de sus cesreas, las cuales
tuvieron una evolucin adecuada hasta cicatrizar correctamente, adems de
esto, no hay presencia de alguna lesin primaria o secundaria de la piel
(eritema, petequias, equimosis, ppula, pstula, escamas, ampolla, vesculas).
No refiere prurito, ninguna alteracin en pelo o uas, tumefaccin normal.
Cabeza, ojos, odos, nariz, boca, garganta.
Cabeza: Presenta cefaleas por relacin con el clima al menos 5 veces al mes, la
escala de dolor es variable, relata que a veces se encuentra entre 4 y 6 en EVA,
alivia el dolor con Ketorolaco, sin ahondar ms en la dosis. Preguntado y
negado traumatismos craneales, aturdimiento y prdida de conocimiento.
Ojos. No presenta disminucin de la agudeza visual, sin embargo usa lentes
por presentar vista cansada al momento de leer desde hace 10 aos, las visitas
para su revisin son en una ptica al menos una vez al ao, fueron negados
dolor, lagrimeo, fosfeno, enrojecimiento o fotofoba.
Odos. Audicin buena, no presenta sordera, acufenos, secreciones,
hipoacusia, otalgia y niega adems el uso de audfonos.
Nariz y senos: preguntados y negados resfriados, taponamiento nasal,
secrecin o picor, rinitis alrgica, epistaxis y/o constipacin.

Boca y dientes. El estado de los dientes se encuentra en buen estado, as como

el estado de las encas, son preguntados y negados prtesis, ronquera,
infeccin, sequedad y/o lesin lingual.
Cuello. Preguntado y negado, no bultos, bocio, dolor o adenopatas.
Mamas. Preguntados y negados bultos, dolor, molestias, secrecin, la ltima
mamografa se llevo a cabo en enero de 2014 con resultados normales, no se
realiza autoexploracin.
Respiratorio. Preguntado y negado la tos, esputo, flema, disnea, hemoptisis,
dolor torcico o pleurtico, sibilancias.
Cardiovascular. Preguntado y negado edema, palpitaciones, soplos, molestias
torcicas, ortopnea o algn resultado de EKG.
Vascular perifrico. Presencia de venas varicosas desde los 26 aos sin
impedimento de alguna actividad en la vida cotidiana, por aparente cuestin
gentica, el medicamento que toma para el control es Daflon 500 mg con 2
comprimidos al da, son preguntados y negados claudicacin intermitente,
parestesia, cambios de color en punta de los dedos, tumefaccin o eritema.
Gastrointestinal. Buen apetito, no nuseas, no vmitos, negado pirosis,
reflujo, meteorismo, dolor abdominal, diarrea, hematemesis, ictericia, coluria,
hemorroides.
Urinario. Diuresis de 4-5 veces al da, lo dems es preguntado y negado:
hematuria, poliuria, nicturia, coliuria, ardo al orinar o infecciones.
Genital femenino. Preguntado y negado. Sin alguna disfuncin sexual,
sangrado genital ms que el de origen por menstruacin, no flujo, dolor
ginecolgico, prurito vulvar.
Musculo esqueltico. Preguntado y negado mialgia, artritis, deformaciones,
miastenia o delimitaciones musculares.
Psiquitricos.
Preguntado y negado depresin, nerviosismo, estado de
nimo, o tentativas de suicidio
Neurolgico. Preguntados y negados prdida de conocimiento, convulsiones,
vrtigos,
temblor,
paresias,
parestesias
vrtigo,
hormigueo
o
desvanecimientos.
Hematolgico. Preguntado y negado anemia, sangrado, petequias, equimosis,
adenopatas, slo el sangrado ginecolgico referido en el aparato genital
femenino.
Endocrinologa. Preguntado y negado la intolerancia a calor/fro, cambios de
voz, polidipsia, polifagia, poliuria, hirsutismo, galactorrea, o cambio de talla.

SIGNOS VITALES
T.A __122/84 mmHg__ Brazo derecho, en decbito
Frecuencia Cardaca: _64 lpm_
Temperatura axilar: _37.2 C_
Peso: __60 kg__
___24.3__ Peso Normal

Frecuencia respiratoria: _18 rpm_

Estatura: __1.57 mts___

IMC:

EXPLORACIN FSICA.
Exploracin general
Paciente femenina de 48 aos, aparentemente con estado de salud bueno y su
edad cronolgica coincide con la biolgica, en estado de alerta con orientacin
en tiempo, espacio y persona, actitud cooperadora respondiendo enseguida a
las preguntas. Se encuentra con buenos hbitos de higiene a la observacin.
No muestra alteracin en el estado msculo esqueltico, su aspecto nutricional
se ve con relacin a su IMC normal, lenguaje coherente y fluido.
Piel y anexos.
A la inspeccin, piel de color morena, hidratada, sin muestra de lesiones
primarias o secundarias, no dolor en ninguna rea de la piel, sin desprender
algn olor caracterstico, turgencia adecuada. La estructura de uas se
encuentra en buen estado sin ninguna alteracin, piel normotrmica.
Pelo de distribucin femenina, lacio y delgado.
Cabeza y cuello.
A la inspeccin se observa crneo normoceflico, simtrico, sin lesiones en
piel y cuero cabelludo, cabello abundante y sin signos de alopecia. A la
palpacin de la cabeza, no hay existencia de lesiones, no se palpan
nodulaciones ni hundimientos craneanos, cabello de buena implantacin, ni se
detectan puntos dolorosos.
Al inspeccionar cuello, se observa simetra, forma cilndrica, sin lesiones
primarias ni secundarias de la piel, no abombamiento, hundimientos o
nodulaciones. A la palpacin del cuello, no se perciben ndulos ni lesiones,
atrofias drmicas ni musculares, no se aprecian cadenas ganglionares; con el
uso de maniobra de palpacin de tiroides no se palpa alguna anomalas.
Ojo
A la inspeccin no se observa lesin primarias o secundaria en piel de regin
palpebral ni ptosis. Sin signos de madarosis, pterigin, pinguecula, enoftalmos
o exoftalmos, entropin o ectropin, o xerotalmia. No se palpan zonas
dolorosas. Test de agudeza visual no realizado con carta de Snellen, al no
disponer de ciertos elementos, son utilizados elementos de la zona de la sala

como letreros y textos para su realizacin, alteracin mnima de visin cercana,

hallndose principios de hipermetropa. Prueba de confrontacin por
campimetra, sin alteraciones en la acomodacin. Reflejos pupilares a la luz
directos y consensual positivos. Examen de fondo de ojo, no realizado por
exceso de luminosidad en la sala.
Conjuntiva rosada, esclera blanca, sin secreciones. Crnea transparente,
ambos iris cafs. Pupilas iguales y redondas,.
Odos
Inspeccin de pabellones auriculares sin alguna alteracin y simtricos, no
presentan signos de lesiones como fornculos o laceraciones. Por medio de
otoscopia, conductos auditivos externos permeables, con visualizacin de la
membrana timpnica, de color gris aperlada, presencia de tringulo luminoso,
y sin signos de lesin, perforacin y/o cicatrizacin. Prueba del bisbiseo y voz
hablada positivas, en ambos odos.
Nariz y senos paranasales.
A la inspeccin simtrica, tabique nasal sin desviaciones, sin presencia de
lesiones en las regiones del dorso, raz, cuerpo y alas nasales, sin secreciones o
plipos, mucosa rosada y hmeda. Por medio de rinoscopia anterior, presencia
de vibrizas, mucosa no congestiva de color rosado, con pequeas cantidades
de moco, cornetes de tamao y forma normal, sin signos de epistaxis.
No se muestra edema sobre senos maxilares o frontales. No hay presencia de
dolor a la palpacin superficiales de los senos.
Boca y faringe.
Mucosa bucal rosada y hmeda sin lesiones. A la inspeccin externa se
observan labios sin signos de xerostoma o palidez, comisuras labiales sin
desviaciones, ausencia de queilitis o sialorrea. Internamente, encas no
congestivas y lengua lisa en regin dorsal. Ausencia de gingivorragia, lesiones
en carrillo, aftas, macroglosia o microglosia. Amgdalas grado 1 y vula normal.
Trax.
Trax simtrico, normolneo, sin abombamientos o depresiones; adecuados
movimientos de amplexin y amplexacin, no hay presencia de tiraje, sin
alguna otra alteraciones, en el momento de la inspeccin no hay presencia de
disnea, ni presencia de alguna masa, la expansin pulmonar se denota normal,
en la percusin de los pulmones se presenta resonancia. Presencia de ruidos
vesiculares, sin presencia de algn ruido adventicio a nivel de los pulmones.
Vibraciones vocales con intensidad normal, simtricas. Transmisin de la voz
simtrica en ambos hemitorax.
Cardiovascular.
A la inspeccin trax de tipo normolneo, simtrico, con buen estado de
superficie, choque de punta no visible. A la palpacin choque de punta
palpable en el quinto espacio intercostal izquierdo, por dentro de la lnea
mamaria y por fuera de la lnea paraesternal, con extensin de 2 pulpejos. A la
percusin: dentro de los lmites se encuentra normal. Auscultacin sistlico con
intensidad normal, rtmico, sin soplos, ni ruidos agregados con frecuencia
cardaca de 64 latidos por minuto.

Sistema vascular perifrico.

Presencia de venas varicosas de safena, de tipo cilndricas, el tamao es de 1-2
cm. Maniobra de Trendelemburg positiva, a la palpacin las venas varicosas
son claramente palpables. Miembros calientes y sin edemas. Pantorrillas
blandas e indoloras. Ningn soplo femoral ni abdominal. Los pulsos braquiales,
radiales, femorales, poplteos, pedios y tibiales posteriores son 2+ y simtricos.
Mamas.
A la inspeccin glndulas mamarias normales en volumen, simtricas, estado
de superficie normal, color ms claro que el resto del cuerpo, presenta heridas
por la operacin antes realizada de la reduccin de talla que estn en
recuperacin. Patrones venosos aumentados simtricos. Areolas pigmentadas,
pezones pigmentados con posicin central. Sin ndulos o retracciones visibles.
A la palpacin no se palpan tumoraciones, palpacin superficial que presenta
dolor por lo mismo de la ciruga realizada. No se valora la secrecin por evitar
la incomodidad de la paciente; ganglios regionales no palpables.
Abdomen (urinario)
Abdomen simtrico, con presencia de cicatrices por las cesreas realizadas. No
se observa circulacin colateral, ni alteraciones en la pilificacin. Ausencia de
latido abdominal epigstrico visible y de movimientos peristlticos. A la
inspeccin activa, no hay presencia signos de distasis de msculos rectos
anteriores del abdomen, ni eventraciones ni hernias. A la auscultacin, se
obtienen 24 borgoritmos distribuidos en las 9 regiones anatmicas del
abdomen, predominando en epigastrio. A la percusin, matidez en hipocondrio
derecho y en fosa ilaca izquierda, timpanismo en las dems regiones del
abdomen, prevalente en mesogastrio. A la palpacin superficial, no hay signos
de hipersensibilidad cutnea, ni de la pared en general. Hgado de 7 cm en
lnea media clavicular derecha, con borde liso y palpable 1 cm por debajo del
rebode costal derecho. No se palpan bazos ni riones. Sin dolor en ngulo
costobertebral. A la palpacin profunda, abdomen blando, depresible, sin
signos de visceromegalias, no doloroso. Sin signo de Blumberg y Rovsing
negativo, de igual forma los puntos de Murphy, de Mc Burney y ureterales son
negativos a la palpacin.
Aparato Genital Femenino (con ano y recto)
Sin adenopatas inguinales. Genitales externos sin eritema, lesiones ni masas.
Mucosa vaginal rosada. Cuello uterino de haber parido, rosado y sin secrecin.
tero en anteflexin, en la lnea media, liso y no aumentado de tamao. Sin
dolor anexial. Obtencin de muestra para prueba de Papanicoalu. Pared
rectovaginal intacta. Bveda rectal sin masas. Heces marrones y prueba de
sangre oculta negativa. Cuello uterino no doloroso, tono del esfnter externo
intacto. Sin lesiones ni fisuras perirrectales.
Sistema musculo-esqueltico.
A la inspeccin, no se evidencian tumoracin, masas, ndulos, tofos ni
alteraciones anatmicas de las articulaciones. A la palpacin, ausencia de
masas, ndulos, zonas hipertrmicas, zonas de hiperalgesia, y cambios
indicativos de inflamacin.

Extremidades ntegras y simtricas, movimientos conservados, fuerza

muscular 5/5, ROTS ++/++, pulsos de adecuada intensidad, llenado capilar de
2 segundos, sensibilidad conservada, sin edema. No se aprecia atrofia a nivel
de miembros ni lesiones primarias o secundarias de la piel, la paciente es
capaz de coordinar los movimientos as como de realizarlos de forma alternada.
No se inspecciona marcha. No se observa ningn tipo de movimientos
anormales, tales como temblores, convulsiones, mioclonias, distona, tics.
Movilidad articular: no se llevan cabo los movimientos de columna, articulacin
temporomandibular se observaron los movimientos normales para arcos de
movimiento. Articulacin de codo y mueca con arcos de movimiento
normales, as como las Articulaciones metacarpofalangicas, articulacin de
rodilla, tobillo y pie con movimientos normales.
Sistema neurolgico
Estado de conciencia, de acuerdo a la evaluacin basada en la escala de
Glasgow, se tiene un paciente consciente con una puntuacin de 15/15,
examen mental:
Funciones mentales conservadas. Nervios craneales ntegros. Sistema motor y
sensitivo sin anormalidades. Valoracin cerebelosa sin anormalidades. Sin
datos de irritacin menngea. Sin reflejos primitivos. Marcha no valorada.
Movimientos anormales ausentes.