TERAPIA DE ACCION VISUAL

I. OBJETIVO FUNCIONAL DE LA TERAPIA DE ACCIN VISUAL

El objetivo funcional de la Terapia de Accin Visual (TAV1) consiste en
incrementar la capacidad de los sujetos con pobreza verbal en la produccin de
ges- tos representacionales con el propsito de una comunicacin funcional.
II. CANDIDATOS A LA TERAPIA DE ACCIN VISUAL
Una buena respuesta a la TAV se puede definir como la mejora en la capaci-dad
de comunicarse en los contextos y en las situaciones de la vida diaria por medio
de la utilizacin de gestos representativos autogenerados. Las personas afsicas
que con mayor probabilidad mostrarn una buena respuesta a la TAV deben tener
las siguientes caractersticas:
- Una lesin en el hemisferio cerebral izquierdo (como etiologa de la
afasia).
- Una afasia grave con una incapacidad potencial para producir lenguaje
habla- do o escrito y una capacidad limitada para comunicarse por medio
de la utilizacin de gestos representativos autogenerados.
- Una apraxia oral y de las extremidades de moderada a intensa (ver
captulo 6).
- Una capacidad para producir algn gesto espontneo y sobreaprendido
en situaciones de la vida diaria (p. ej., sealar objetos o decir adis con la
mano).
- Una capacidad, por lo menos moderada, de ejecutar tareas cognitivas
no-verbales de memoria y de percepcin visual (ver captulo 11).
-

- Alerta, cooperativo y motivado con una buena atencin.

III. ESTRUCTURA OPERATIVA DE LA TERAPIA DE ACCIN VISUAL La TAV
es un mtodo que trabaja fuera de la modalidad del habla para construir un puente
entre una capacidad muy pobre de transmitir conceptos por ningn medio y la
necesidad y el deseo de comunicar informacin especfica importante para el
sujeto.
IV. ANTECEDENTES Y FUNDAMENTOS DE LA TERAPIA DE ACCION VISUAL
La forma de afasia ms devastadora es la afasia global, en la que se observa una
incapacidad potencial para producir o comprender el lenguaje oral y escrito.
Adems, los sujetos con afasia global presentan con frecuencia una grave apraxia
oral y de las extremidades, que interfiere en las formas de expresin no-verbales
como la gesticulacin o el dibujo. Quizs no exista un grupo de pacientes que

necesite tanta ayuda como los enfermos con afasia global; pero los intentos de
tratar este trastorno desde aproximaciones tradicionales basadas en el lenguaje,
se han mostrado ampliamente ineficaces. Esta observacin ha llevado a muchos
afasilogos a creer que los pacientes con afasia global sufran una prdida de las
reglas lingsticas subyacentes y de las operaciones cognitivas necesarias para el
lenguaje.
En los aos setenta, los psiclogos comenzaron a explorar la posibilidad de la
competencia lingstica en la afasia global, mediante el uso de sistemas
simblicos alternativos. Uno de estos estudios lo realizaron Gardner, Zurif, Berry y
Baker (1976). Estos investigadores utilizaron un sistema de comunicacin visu- al
que estaba formado por objetos y por series de fichas que contenan dibujos
simples, arbitrarios y representativos que muestran unidades con significado. A los
pacientes se les peda que llevaran a cabo un conjunto de operaciones, como
seguir instrucciones, responder a preguntas y describir sucesos, mediante la
manipulacin de los objetos y de las fichas. Sobre la base de la ejecucin de los
pacientes en estas tareas, los investigadores afirmaron que los sujetos con afasia
global retienen un rico sistema conceptual y, al menos, algunas operaciones
cognitivas necesarias para el lenguaje. Adems, cinco de los ocho enfermos en el
estudio original, mostraron un avance significativo en los tests de comprensin
auditiva, a pesar de que el examen con el sistema de anlisis visual se llevaba a
cabo en silencio (de hecho, Baker cre a partir de este sistema un pro- grama de
comunicacin visual computarizado, denominado C-ViC, descrito en el captulo
21).
Los descubrimientos obtenidos por los investigadores comentados, anima- ron a
Helm y Benson (1978) a explorar el uso de un enfoque no-lingstico visual/gestual para rehabilitar a pacientes con afasia global. Esta investigacin llev al
desarrollo del mtodo denominado TAV, en el que se entrenaba a los pacientes
con afasia intensa para representar estmulos, que se les presentan ocultos, con
gestos realizados con las manos y con los brazos. En un artculo de HelmEstabrooks, Fitzpatrick y Barresi (1982), se demostraron los beneficios del TAV
sobre ocho pacientes con afasia global. Estos ocho enfermos no haban podido
responder a enfoques del lenguaje tradicionales, pero con el TAV se produjeron
cambios muy significativos en las puntuaciones de los subtests de comprensin
auditiva y de pantomima del ndice de Porch de la Capacidad Comunicativa (Porch
Index of Communicative Ability, PICA; Porch, 1981). Un estudio posterior (Biber,
Helm-Estabrooks, Fitzpatrick y Wysocki, 1983) ayud a especificar los criterios
para determinar los candidatos al programa.
En 1985, la TAV se volvi a modificar, como resultado de un estudio de HelmEstabrooks, Ramsberger, Brownell y Albert (1985), en el que se encontr que era
relativamente ms fcil entrenar a los pacientes para representar objetos por
medio de gestos, implicando movimientos de los sistemas motores proximales (p.
ej., el movimiento de serrar) que de los sistemas motores distales (p. ej., atornillar
o destornillar). Por esto, la TAV se reestructur de forma que, los estmulos que
requieren el movimiento de sistemas proximales (todo el brazo) preceden a la

introduccin de los que incorporan movimientos distales (mano y dedos). El

estudio original de la TAV mostr que, aunque los pacientes mejoran en los
subtests de comprensin auditiva y de pantomima del PICA, no se producen
cambios en la expresin verbal. Nosotros creemos que esto se debe a que los
pacientes continan manifestando una marcada apraxia oral (o bucofacial). Para
valorar la posibilidad de que el tratamiento de la apraxia oral mejorara la expresin
ver- bal, Ramsberger y Helm-Estabrooks (1989) disearon un programa,
denominado TAV Buco/Facial, que utiliza estmulos que requieren movimientos
faciales y ora- les para realizar un gesto representativo. Un grupo de 6 pacientes
tratados con la TAV Buco/Facial, mostr un progreso posterapia significativo en
las puntuaciones de los subtests de repeticin, comprensin auditiva, pantomima,
comprensin lectora y copia del PICA. Estos descubrimientos llevaron a aadir
una tercera fase al programa de la TAV, donde se hace uso de estmulos que
requieren movimientos orales para realizar gestos representativos.
V. METODOLOGA DE LA TERAPIA DE ACCIN VISUAL
A. VISIN GENERAL
La TAV es un programa no-verbal diseado para trabajar con pacientes con daos
graves para producir gestos representacionales, con el propsito de alcanzar una
comunicacin funcional. El programa de la TAV est formado por tres fases: TAV
de la extremidad proximal, TAV de la extremidad distal y TAV oral. En todas stas,
se utilizan los siguientes estmulos: objetos reales, dibujos de los objetos y dibujos
de una figura sencilla utilizando los objetos. Cada programa est formado por una
jerarqua de pasos y niveles ordenados, en los que se le pide al paciente que
ejecute el continuo, desde la tarea ms bsica de emparejar objetos y dibujos
hasta la tarea comunicativa de autoiniciar gestos ante estmulos ocultos (Tabla
18.1). Las hojas de puntuacin o de respuesta se utilizan para documentar la
ejecucin en todos los detalles y para determinar el cambio de una paso o nivel al
siguiente. Por ltimo, se usan ciertas variables dependientes del test para valorar
el beneficio completo de los programas.
B. PREPARACIN DE UNA SESIN CON LA TERAPIA DE ACCIN VISUAL
Para poder trabajar con la utilizacin de gestos representativos con pacientes
dentro del programa de la TAV, deben tenerse los estmulos que se presen- tan a
continuacin: 15 objetos reales, el dibujo o la imagen por medio de una silueta de
estos objetos y una imagen de una figura sencilla, usando el objeto y que
representa la accin (ver apndice 18.A, como ejemplo de los dibujos de la TAV
que pueden copiarse para su uso clnico). Hay que tener presente que no es
necesario que los objetos reales se parezcan exactamente a los representados en
los dibujos.
Adems de los objetos de la TAV, se necesitan unos apoyos contextales (p. ej.,

un tornillo en un trozo de madera para trabajar la accin con el destornilla- dor).

Las hojas de puntuacin deben usarse para anotar la ejecucin, ensayo a ensayo,
y para determinar el progreso a lo largo de todo el programa (en el apndice 18.B
se muestran unas hojas de respuesta o de puntuacin reproducibles). Las
sesiones con la TAV duran aproximadamente 30 minutos y, en caso de pacientes
internados, podran realizarse dos veces al da para acelerar la mejo- ra mediante
el programa.
1. Objetos de la Terapia de Accin Visual
Para gestos proximales con las extremidades. Bandera, bastn (para mezclar
pintura), martillo, serrucho, plancha.
Para gestos distales con las extremidades. Destornillador, cucharilla, telfono
de disco, pincel de artista, bolsita de t.
Para gestos orales. Silbato, flor artificial, chupachup, pajita de bebida, pintalabios.
2. Apoyos contextales que pueden ser requeridos
Para gestos proximales con las extremidades. Bote de pintura vaco (para
remover con el bastn [para mezclar pintura]).
Para gestos distales con las extremidades. Trozo de madera con un tornillo
grande (para apretar con el destornillador), tazn de caf (para remover con la
cucharilla), silueta de imagen con secciones numeradas (para colorear con el
pincel).
Para gestos orales. Botella de refresco (para beber con la pajita), perfume o
esencia floral (para perfumar la flor artificial).
Ninguno de los objetos de la TAV son juguetes: son objetos reales compra- dos en
ferreteras o supermercados (o recuperados de un altillo o de un sota- no): p. ej.,
servira una plancha rota, o sera suficiente el disco de marcar de un telfono. El
martillo -de presidente o de juezse puede conseguir en una tienda de trofeos y
las imgenes para colorear en cualquier tienda de hobbies.
C. SISTEMA DE PUNTUACIN EN LA TERAPIA DE ACCIN VISUAL
No todos los pasos de la TAV son puntuables. Los pasos 3, 5 y 8 slo persiguen
un propsito demostrativo, por lo que el paciente nicamente debe aten- der a las
actividades que realiza el terapeuta (los pasos no-puntuables se identifican con la
palabra demostracin). El sistema de puntuacin usado para el programa de la
TAV es simple: se anota un punto para una ejecucin totalmente correcta, sin
dudas ni tentativas; se obtiene 0,5 puntos cuando existe una pausa notable o una
ejecucin autocorregida; por ltimo, cero puntos se asigna en el resto de intentos

{Nota: adems de puntuar los estmulos, el terapeuta debe describir la naturaleza

de la respuesta incorrecta). Como cada fase de la TAV est formada por cinco
objetos, la puntuacin perfecta ser de cinco. Para avanzar al siguiente paso, el
paciente debe obtener una puntuacin total de 4,5 (es decir, se permite una
autocorreccin).
Si un sujeto falla en la ejecucin despus de mltiples ensayos en cualquier paso,
deben realizarse modificaciones basadas en las respuestas errneas para intentar
mejorar la actuacin. Para alcanzar este objetivo, el terapeuta debe describir los
errores en los mrgenes de la hoja de calificacin, al tiempo que anota las
puntuaciones para todas las respuestas. Las formas de error que con mayor
frecuencia se observan son las parammicas (sustitucin de un gesto por otro) y
las perseveraciones (repeticin inadecuada de una respuesta previa): p. ej., si un
paciente contina realizando el gesto de planchar cuando se le presenta el martillo
despus de la plancha (respuesta perseverativa), entonces en los primeros pasos
de la prueba no se deber ofrecer el martillo inmediatamente despus de la
plancha. Si la ejecucin no mejora de forma consistente, incluso tras las
modificaciones, entonces es probable que la TAV sea inapropiada para este sujeto
concreto.
En los apndices 18.B y 18.C se presentan hojas de puntuacin -que se pueden
fotocopiar- para seguir la trayectoria del progreso con la TAV {Nota: la TAV tiende
a realizarse con estudios de caso nico, utilizando los lmites en la ejecucin para
valorar los efectos del tratamiento; esto puede lograrse pidiendo primero al
paciente que haga un gesto representativo para los 10 dibujos despus de ser
mostrados y, a continuacin, que lo vuelva a hacer con el objeto oculto [nivel 3,
paso 9]). Este ejercicio puede repetirse varias veces antes de comenzar la
prxima fase de trabajo. La capacidad de representar mediante gestos el conjunto
completo de dibujos se puede evaluar, entonces, al final de la fase proximal y
antes de la fase distal, para valorar la especificidad de los efectos teraputicos.
Este proceso deber, as, repetirse al final de la fase distal y antes de introducir la
TAV oral. Al final del programa, debern volver a evaluarse los 19 dibujos una vez
ms.
D. NIVELES Y PASOS DE LA TERAPIA DE ACCIN VISUAL
Cada una de las tres fases de la TAV (gestos proximales, gestos distales y gestos orales) tiene tres niveles:
El nivel 1 emplea objetos reales, as como los dibujos de los objetos y las
imgenes de accin. Todos los nueve pasos descritos ms abajo debern
completarse en este nivel (Nota: el paso 1 est formado por cuatro sub-etapas).
El nivel 2 no emplea objetos reales; en su lugar, las imgenes de accin
sustituyen a los objetos, de manera que se eliminan los pasos del 1 al 4. Se
comienza en el paso 5 y slo se puntan los pasos 6, 7 y 9, de forma que este

nivel es relativamente breve.

El nivel 3 emplea slo los objetos. Como en el nivel 2, este nivel tambin
comienza en el paso 5.
Cuando se alcanza la puntuacin en la etapa final del nivel 3 de la TAV proximal,
se introducen los estmulos distales. De igual forma, cuando se completa los
estmulos distales, se introduce la TAV oral en el nivel 1, paso 1.