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Y SOCIALES
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CONTENIDO
Resumen
1. Introducción.
2. Los acuerdos de gestión en salud en el marco de la reforma del estado y los nuevos
modelos de políticas sociales en el Perú.
3. El Sistema de Pago por Valor Bruto de la Producción en el Seguro Social entre 1993
y 1998.
6. Los resultados a la luz del debate sobre mecanismos de pagos y reformas sociales.
7. Bibliografía.
3
Resumen
5
licitaciones al 42.1% del valor total de las adquisiciones (se propuso 38%) y se
disminuyó el peso de los gastos administrativos a 18.6% de los gastos operativos. En
este caso el Convenio catalizó las mejoras macro establecidas, pero es probable que el
establecimiento de las metas no haya sido adecuado, por su fácil cumplimiento.
En el caso de los acuerdos del MINSA con los hospitales Cayetano Heredia y María
Auxiliadora, ambos mejoraron la mayoría de sus indicadores de producción pese a no
tener metas establecidas. En el Hospital Cayetano Heredia las consultas pasaron de
199,165 en 1997 a 231,011 en 1999, los egresos se mantuvieron alrededor de 13,000 en
ese lapso, el peso de las Emergencias sobre las consultas disminuyeron de 72% en 1995
a 36% en 1999, los intervalos de sustitución bajaron de 3 días en 1995 a 2.3 en 1999, los
porcentajes de ocupación se mantuvieron entre 71.7% en 1996, 70.5% en 1998 y
77.10% en 1999. En el Hospital María Auxiliadora las consultas externas fueron
245,774 en 1997 y 258,006 en 1999; el rendimiento médico fué de 3.13 en 1997, 2.94
en 1998 y 3.24 en 1999; el grado de uso fue de 84.4 en 1997 y 87.69 en 1999; y la
proporción de las Emergencias sobre las consultas bajó de 35% en 1996 a 29% en 1999.
Se desprende de las tres experiencias que el éxito de los acuerdos de gestión depende
tanto de los mecanismos de pago como de las modificaciones del entorno institucional,
en particular de la existencia o no de decisión política para lanzar el proceso, la
continuidad de los equipos de gestión, el apoyo político de las instancias directivas, la
existencia o no de trabas legales y la generación o no de mecanismos de supervisión y
monitoreo. De otro lado, de los tres casos estudiados el único que ofrece lecciones sobre
el diseño técnico de mecanismos de pagos es la experiencia del Sistema de Pago por
Valor Bruto de la Producción del Seguro Social, arrojando enseñanzas sobre el catálogo
de servicios, la combinación de unidades de medida, el cálculo de costos y del tarifario,
y la forma de operación del sistema. Por último, las tres experiencias ilustran las
dificultades para implementar una reforma contractual sin afectar la normatividad
vigente y sin corresponde a una reforma del estado.
Palabras claves: acuerdos de gestión, mecanismos de pago, reforma del sector salud,
reformas sociales.
6
Capítulo 1
INTRODUCCIÓN
7
La presente investigación ha estudiado la introducción de elementos de cuasi-mercado
en las áreas sociales en el Perú en los 90 a partir de tres experiencias de establecimiento
de nuevas formas de contratación y cambios en los mecanismos de pago institucionales
en el sector salud. Estas tres experiencias han sido la del Sistema de Pago por Valor
Bruto de la Producción establecido en el Seguro Social entre 1993 y 1999, la de los
acuerdos de gestión del Programa de Administración de Acuerdos de Gestión (PAAG)
en el Ministerio de Salud en 1998 y la del Convenio entre el Ministerio de Economía y
Finanzas (MEF) y EsSALUD en 1999.
8
La investigación se desarrolló por eso alrededor de los siguientes interrogantes: ¿Qué
pasó en las experiencias tenidas de cambio en los mecanismos de pago y firma de
acuerdos de gestión? ¿Cuáles fueron las razones que explican los éxitos y fracasos en la
implementación de nuevos mecanismos de pago y formas de contratación en el sector
salud? ¿Podría ser beneficiosa la introducción de elementos de cuasi-mercados en las
áreas sociales? ¿Qué enseñanzas para el diseño organizacional y gestión de servicios
públicos arrojan las experiencias tenidas?
9
h) tipo de autoridad gestora; y i) mecanismos de supervisión y monitoreo. Se ha tomado
como variables dependientes a los indicadores de procesos y de resultados en las cinco
entidades estudiadas. La evaluación de procesos ha buscado identificar los bloqueos
organizativos y operacionales, mientras la evaluación de resultados se ha dirigido a
determinar si las propuestas de AFIPSS, PAAG y FONAFE alcanzaron sus objetivos, y
sus razones. En este sentido, los indicadores de resultados en las entidades estudiadas
han sido: a) producción global y por áreas de gestión; b) productividad global y por
áreas de gestión; c) extensión de uso; d) concentración de uso en consulta externa; e)
indice ocupacional (o porcentaje de ocupación de camas); f) promedio de estancias o
permanencia; g) grado de uso de cama; h) tasa de mortalidad intrahospitalaria; y i) tasa
de mortalidad post-operatoria;
10
Capítulo 2
11
El Ministerio de Salud ha venido intentando en los últimos dos años formular un
modelo de contratación interna y de establecimiento de nuevos mecanismos de pagos
institucionales e individuales dentro del subsector público. El gobierno constituyó el 30
de noviembre de 1997 el Programa de Administración de Acuerdos de Gestión,
justamente para procesar esta reforma de su aparato prestador (R.M. 052-98-SA/DM).
Al poco tiempo, en diciembre, el Ministerio firmó los primeros diez acuerdos de gestión
a ser aplicados en 1998 en cuatro Hospitales y un Instituto Especializado, todos
ubicados en Lima (Arzobispo Loayza, Cayetano Heredia, María Auxiliadora, Daniel
Alcídes Carrión e Instituto Nacional de Salud del Niño) y cinco redes de servicios fuera
de Lima (Moyobamba, Islay, Tarata, Villa El Salvador y Morropón).1 Sin embargo,
luego de la experiencia de un año de acuerdos de gestión, en enero de 1999 los
convenios firmados no fueron renovados y sólo en junio de 1999 se firmaron algunos
con unas pocas redes. En otras palabras, un programa que tenía perspectiva de mediano
plazo rápidamente se estancó. Hubo algunos cambios menores en 1999, se reubicó el
PAAG dentro de la estructura del Programa Salud Básica para Todos, se hicieron
reuniones con los directores de hospitales para evaluar la experiencia e incluso planificó
el relanzamiento de la firma de acuerdos de gestión, proyectándose ampliarlos a 13
hospitales y 10 Direcciones de Salud en el ámbito nacional para el año 2000. Nada de
eso ha sucedido sin embargo.
1
Ministerio de Salud. Programa de Modernización de la Gestión Hospitalaria. Resumen
Ejecutivo. Lima: MINSA, enero de 1999.
12
centrales: el mejoramiento de la calidad de los servicios, la ampliación de la cobertura
de las prestaciones y de la seguridad social y la optimización de la gestión institucional.
En ese sentido el Convenio de Gestión MEF-ESSALUD para 1999 estableció seis
indicadores y compromisos de metas y estándares a cumplir por el Seguro Social
conforme a dichos objetivos. Sin embargo, al igual que pasó con los acuerdos del
PAAG, este Convenio con ESSALUD tampoco fue renovado en enero del año 2000.
Nunca más se habló del Convenio por parte de los Directivos del Seguro Social, pese a
que en el semestre en que tuvo vigencia las metas propuestas lograron cumplirse.
Y en este terreno no existe mejor camino para despejar las dudas que apelar a las
evidencias. En el Perú se emprendieron las dos experiencias del PAAG y del FONAFE,
partiendo como es tradición en el país, de cero, no sólo sin interactuar entre ellas, que
eran contemporáneas, sino sin estudiar la experiencia del Seguro Social entre 1993 y
1998, que implementó un modelo de asignación de recursos según resultados que
modificó estructuralmente las relaciones entre los componentes del sistema y cambió
los sistemas de incentivos dentro de dicho subsector. El Sistema de Pago por Valor
Bruto de la Producción creó en 1994 la Administración del Fondo Financiero del IPSS
13
(AFIPSS), asignó a partir de entonces a cada establecimiento una población asignada
territorializada, con techos de concentración de consultas y per cápitas de gasto
definidos, y especializó el nivel central del Seguro en las funciones de regulación,
superintendencia y auditoria. Esta fué la primera experiencia en el estado peruano de
superación de la asignación de recursos a través de presupuestos históricos, obviada por
los proyectos posteriores de implantación de acuerdos de gestión.
Cabe por tanto restablecer la memoria colectiva de lo vivido y evaluar cambios que han
partido de núcleos de iniciativa diversos. Dado que los acuerdos de gestión en el sector
salud han sido sólo un capítulo de los emprendimientos por reformar el estado y las
áreas sociales, hemos optado por mostrar primero los itinerarios del sector salud y del
estado en general en esta temática. La trayectoria de los convenios de gestión en nuestro
país ha seguido varios cursos paralelos e inconexos. No es lícito por tanto forzar una
sola historia. Se trata mas bien de mostrar la complejidad del proceso vivido, lleno de
interfases, superposiciones y desarrollos aislados. Ha habido una diversidad de
propuestas de reforma del estado y de políticas sociales en estos diez años, que han
coexistido.
14
2.1. La introducción de los acuerdos de gestión en el sector salud.
Sin embargo los acuerdos de gestión se asumieron recién con mayor fuerza en el estado
peruano a fines de los 90, con la formación del Programa de Administración de
Acuerdos de Gestión en el MINSA en 1997 (R.M. 534-97-SA/DM) y la firma de
convenios por el MEF con diferentes entidades estatales a partir de 1998. Se deduce que
la primera reforma institucional basada en el modelo de contratos de desempeño no
impactó globalmente en el estado peruano ni en el sector salud. Hacia 1993-94, mientras
el Seguro Social desplegaba su nuevo Sistema de Pago por Valor Bruto de la
Producción, el MINSA ensayaba otros componentes de reforma del estado en las áreas
sociales que provenían del impulso que venía dando la Presidencia del Consejo de
Ministros (PCM) a la focalización del gasto social básico. El MINSA estaba
desplegando el Programa Salud Básica para Todos.
Las razones que explican por qué el Seguro Social y el MINSA arribaron a la idea de
acuerdos de gestión con tantos años de diferencia han sido diversas. Por un lado el
Seguro Social siempre ha sido un sistema integrado de servicios de salud, de carácter
autonómo y estructura vertical, a diferencia del MINSA, que es un sistema semi-
estructurado, con mayor interferencia política del Ejecutivo y las CTARs en su
dinámica y sin un funcionamiento prestacional unificado. Esto hizo que el Seguro
Social tendiese a pensar en una reforma subsectorial mientras que el MINSA llegó a la
reforma de su sistema prestador específico luego de plantearse varias posibilidades de
reformas sectoriales. Por otro lado el equipo de gestión del Seguro Social del periodo
15
1990-96 –como han explicado sus integrantes en las entrevistas- buscó un modelo de
reforma organizacional y financiera que no estuviera en contradicción con la existencia
del Seguro Social como subsector autónomo, pues durante todos estos años debió luchar
contra la propuesta de disolución del Seguro Social en su forma actual. El equipo
directivo del Instituto Peruano de Seguridad Social se acogió tempranamente al modelo
de reforma de cuasi-mercado interno, que le garantizaba una administración gerencial y
una afirmación institucional.
16
años porque los programas de emergencia no se efectivizaron a través de los ministerios
de servicios sino a través de nuevas entidades expresamente creadas para tal fin (PES,
FONCODES).
Cuadro Nº 1
Evolución de modelos e ideas -fuerza sobre reforma del estado y reformas en las
áreas sociales, desde el sector salud y el estado, 1991-1999
17
coherente en la década. Como se ha explicado en otros estudios2, el Ministro de Salud
Carlos Vidal formuló en 1990 un proyecto de reforma de centro-izquierda, el Sistema
Nacional Regionalizado Integrado en Salud. Esta línea centrista fué retomada en 1992-
93 por el Ministro Víctor Paredes, que intentó generar una estructura ministerial de
ZONADIS prosiguiendo el enfoque de la OPS y OMS de planeamiento en salud por
unidades territoriales. En 1991 sin embargo el gobierno dió el Decreto Legislativo 718,
que intentó implementar las Organizaciones de Servicios de Salud (OSS), tendencia
privatizadora que retomó en 1993-94 el Ministro Jaime Freundt-Thorne. Primó sin
embargo un criterio práctico en las propias esferas gubernamentales, considerándose
que no era posible aplicar las políticas privatizadoras en los sectores sociales pues éstos
existían justamente para canalizar el subsidio del estado a las franjas poblacionales más
pobres. De esta forma dicho Decreto Legislativo no se reglamentó.
Cuando el MINSA acogió en mayo de 1994 la idea de la focalización del gasto social, el
debate sobre reforma social en el sector salud estaba polarizado entre el modelo
sanitario de la OPS/OMS y el modelo privatizador chileno. Se puede decir que la
iniciativa de desarrollar el Programa de Focalización del Gasto Social en Salud en 1994
fué la etapa puente entre la vieja polarización doctrinal en el sector salud y las nuevas
versiones de reforma en el campo social. Sólo cuando apareció completamente inviable
para el gobierno el poder procesar una privatizació n ortodoxa en las áreas de servicios,
como la que proponían el Ministro Freundt, y cuando en el terreno sanitario en el
mundo se mostró también irreversible la marcha hacia una nueva Salud Pública distinta
a la que lideraron la OMS y OPS entre 1948 y 1990, aparecieron las nuevas ideas de
reforma hoy en desarrollo.
La idea de los acuerdos de gestión llegó al MINSA en este nuevo contexto, a mediados
de la década pasada. Los dos modelos extremos de inicios de los 90 (estado prestador
gratuito vs mercado) cedieron terreno a la vigencia de versiones menos extremas de
2
Arroyo, Juan. La reforma del sector salud en el Perú, 1990-98: en busca de nuevos modelos de
política social. En: Felipe Portocarrero, editor. Políticas sociales en el Perú: Nuevos Aportes,
Lima, Red para el Desarrollo de las Ciencias Sociales, pp. 541-569.
18
reforma del estado como el modelo de contratos de desempeño y el modelo del
pluralismo estructurado. El imaginario de la reforma en salud se trasladó de Chile a
Colombia y Gran Bretaña. Una nueva mezcla de elementos provenientes de estos
modelos de reforma comenzaron a circular en el MINSA y el sector salud, entre ellos la
diferenciación de las funciones de gobierno, financiamiento y prestación, la compra-
venta de servicios en el sector, el paso del subsidio de la oferta al subsidio a la demanda
y la autonomización de los servicios públicos.
Con el Ministro Marino Costa Bauer se formuló recién el modelo de reforma sectorial,
que se expresa en la Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud de mayo de
1997. Es claro que la creación de las EPS expresa un intento de marchar hacia el
modelo colombiano, estableciéndose que debían establecerse en el futuro dos regímenes
de seguridad social, el contributivo y el subsidiado. Se quebró así la indefinición y los
acuerdos de gestión dejaron de representar para el MINSA un modelo alternativo de
reforma global, como lo fue `para la reforma británica o neozelandesa. Más bien
comenzaron a ser conceptuados como herramientas aplicables dentro del modelo global
pro-colombiano o cualquier otro. Esto explica el surgimiento el 30 de setiembre de 1997
del Programa de Administración de Acuerdos de Gestión (PAAG) para el subsector
público, en el contexto de aplicación de la nueva seguridad social en salud. Por fin el
MINSA arribaba a la idea de reformar su sistema prestador, sólo que en un entorno de
19
transición del sector a una nueva estructura sectorial en que era previsible finalmente
desaparecerían los actuales subsectores. No fue casual entonces que el PAAG no
plantease acuerdos de gestión para el Seguro Social, que para estos años - 1997-98-
proseguía implementando el Sistema de Pago por Valor Bruto de la Producción si bien
ya en forma inercial, luego de la salida del equipo de gestión de Luis Castañeda Lossio.
Lo que siguió es ya historia reciente, que será abordado en los capítulos siguientes.
Cabe remarcar sí que cuando el MINSA intentó al final de la gestión del Ministro
Marino Costa el desarrollo de acuerdos de gestión, se producía un viraje gubernamental
importante en el campo social: el desplazamiento de la preocupación hacia políticas
sociales con efectos políticos de corto plazo y el desplazamiento por tanto de los debates
sobre modelos de reformas estructurales del estado y los sectores sociales. El PAAG
nació cuando la temática de la reforma se fue adelgazando, siendo reemplazada por la
idea de seguros subsidiados para grupos-objetivos (Seguro Escolar Gratuito y Seguro
Materno Infantil) organizados a manera de nuevos programas verticales.
2.2. Las iniciativas de reforma del estado y de reforma de las áreas sociales
propuestas desde el estado .
La primera etapa de esta otra historia es la de vigencia de la teoría del estado mínimo y
de las políticas de compensación social.
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sociales neoliberales en el país. En los años iniciales el régimen no tuvo sin embargo un
esquema de políticas sociales ministeriales. La teoría del estado mínimo no tenía una
propuesta viable para las áreas sociales, limitándose a plantear la reducción del estado.
La reforma del estado ortodoxa se expresó por eso en el sector salud en iniciativas de
racionalización de personal y en los programas de renuncias voluntarias con incentivos
(Resoluciones Ministeriales 159-91-SA/DM y 331-91-SA/DM). El enfoque ortodoxo de
reforma a lo largo de la década se expresó en sucesivas propuestas de cambio del
régimen laboral anterior basado en la estabilidad laboral y el pago por tiempo de
trabajo. Luego de diez años logró en el sector salud un viraje notorio, toda una reforma
laboral silenciosa: la mitad del personal en el MINSA es hoy contratado y en el Seguro
Social ya no hay nombramientos. La Organización Internacional del Trabajo ha
caracterizado este régimen de “flexibilización con precarización del empleo” 3.
Sin embargo, la reducción del tamaño del estado no constituye por si mismo un
programa de gobierno, menos en el campo social y en una situación social tan precaria
como la de 1989-90. De ahí que el gobierno diera vida a una política de compensación
social que se plasmó en la creación en agosto de 1990 del Programa de Emergencia
Social (PES), en marzo de 1991 del Sistema Nacional de Compensación Social (SNCS)
y en agosto de 1991 del Fondo Nacional de Compensación Social y Desarrollo Social
(FONCODES). 4, 5, 6, 7
En todos los casos se trató de programas sociales organizados por
fuera de los Ministerios del área social. La indefinición en esta etapa sobre el papel de
los ministerios sociales dejó espacio para que en el Ministerio de Salud se siguiesen
3
Organización Internacional del Trabajo. OIT Informa. Panorama Laboral ´99. Lima: OIT,
Oficina Regional para América Latina y el Caribe, 1ª. edic ión, 1999.
4
Guerra-García, Gustavo. Los programas de compensación social en el Perú (1990-92). En:
Alvarez Rodrich, Augusto. Implementación de Políticas Públicas en el Perú, Instituto Apoyo,
febrero de 1995, pp. 67-78.
5
Portocarrero, Felipe y María Ele na Romero. Política social en el Perú 1990-1994: una agenda
para la investigación. Lima: Universidad del Pacífico, IDRC, SASE, Documento de Trabajo Nº
19, agosto 1994, pp. 47-82.
6
AGENDA: Perú. Pobreza, exclusión y política social: algunas ideas para el diseño de
estrategias de desarrollo. Lima: Agenda: Perú, 1997, pp. 29-54.
7
Ministerio de Economía y Finanzas y Fondo Nacional de Compensación y Desarrollo Social.
Programa de Apoyo Social al Perú. Lima: MEF-FONCODES, junio de 1993.
21
dando expresiones del paradigma sanitario de la OMS/OPS, como pasó durante la
gestión de los Ministros Carlos Vidal y Víctor Paredes.
22
viraje que marcaría las políticas sociales de la década: la búsqueda del protagonismo del
estado. Sin embargo el flamante SNCS no recibió fondos y en la práctica disgregó la
experiencia de co-gestión con que nacieron las políticas de compensación social en los
90. Las propias entidades estatales de asistencia social agrupadas en el SNCS (PAD,
ONAA, PANFAR, etc.) prosiguieron sus labores descoordinadamente. Fué finalmente
desactivado en febrero de 1992, en el momento de creación del Programa Nacional de
Administración Alimentaria (PRONAA).
8
FONCODES, UNICEF e Instituto Cuanto. El mapa de la inversión social. Pobreza y actuación
de FONCODES a nivel departamental y provincial. Lima, 1994.
9
Banco Mundial. Evaluación de FONCODES, 1995.
10
Flores, Rosa. El Fondo Nacional de Compensación y Desarrollo Social. Cómo estamos, Nº 2,
volumen 1, 1993, pp. 37-43.
11
Guerra-García, Gustavo, 1995, Los programas de compensación social en el Perú 1990-92,
ibidem, p. 78.
23
hidroeléctricas, etc.) con 9,091 proyectos por un monto de 876´575,643 soles; c)
desarrollo productivo (proyectos de apicultura, insumos agropecuarios, chacras
integrales, vacunos, etc.) con 1,597 proyectos por un monto de 173´071,748 soles; d)
proyectos especiales (desayunos pre-escolares, vestuario y mobiliario escolar, lanchas,
etc.) con 420 proyectos por un monto de 1´054, 261,509 soles; y e) asistencia social
(atención primaria de salud, prevención en salud, bibliotecas escolares, alfabetización,
etc.) con 1,108 proyectos por un monto de 134´396,057 soles.12, 13
Se puede apreciar
tras este listado de obras la concepción de políticas sociales del régimen.
Se ha señalado con razón sin embargo que la alta capacidad gerencial de FONCODES,
que le valiera en 1994 un reconocimiento internacional, ha estado puesta al servicio de
un modelo de políticas sociales inmediatista y desarticulado. FONCODES no planifica
para priorizar los proyectos sino selecciona proyectos enviados por las comunidades, la
mayoría de ellos puntuales y no integrados a un esquema sustentable de desarrollo local
o regional. FONCODES fue concebido como una banca social de segundo piso. El
indicador construido para la selección de proyectos sólo determina un orden de
prelación de las comunidades conforme a sus niveles de pobreza. Este sistema “a la
demanda” ha terminado así concentrando la inversión en obras atomizadas de
infraestructura social y económica, limitándose FONCODES a la selección,
contratación, financiamiento, seguimiento y evaluación de los proyectos.14 En este
sentido, FONCODES expresa la desarticulación entre políticas económicas y políticas
sociales propia de las políticas asistenciales y de compensación social. Pero además,
actúa en paralelo con los ministerios de servicios y todos los organismos autónomos en
el campo social (PRONAA, COOPOP, INFES, INABIF, FONAVI, etc.).
No es el objetivo de este apartado sin embargo evaluar FONCODES sino analizar las
diversas iniciativas de compensación social dentro de la evolución de planteamientos
12
Presidencia de la República, FONCODES. Caminando juntos hacia un mañana mejor. Lima,
FONCODES, junio del 2000.
13
Presidencia de la República, FONCODES. Trabajando juntos ... lo haremos todo. Lima: FONCODES,
julio-setiembre de 1999.
14
Presidencia de la República, FONCODES. Guía de orientación a beneficiarios. Lima; FONCODES,
marzo de 1998.
24
sobre reforma del estado y reforma social. En realidad se puede decir que con
FONCODES el gobierno concretó con éxito por primera vez el modelo de reforma del
estado y reforma social que ha caracterizado la década, que otorga prioridad a
programas y proyectos sociales especiales y construye “archipiélagos de excelencia”
en el estado, separados de las estructuras ministeriales, con regímenes laborales
especiales y puntos de intervención fragmentados y de corto plazo. FONCODES se creó
bajo la consideración explícita de que sería un organismo transitorio complementario de
los ministerios sociales, cuyas capacidades y recursos se transferirían posteriormente a
los mismos. Se convirtió sin embargo en el modelo de intervención social del régimen.
Esta reforma del estado a través de “enclaves gerenciales” basa su alta eficacia en su
verticalismo cuasi-militar y en la supervisión directa desde el poder político. Pero no
puede transferir al estado las capacidades generadas ni tener sustentabilidad en los
niveles de desempeño por el régimen laboral de consultorías temporales en que se basa.
Actualmente FONCODES tiene serios problemas de ineficiencia por ejemplo. La
diferencia de este modelo con el de acuerdos de gestión estriba en que este último busca
generar una nuevo estructura organizativa basada en un sistema de incentivos y
penalidades que actúe como soporte permanente de mejoras en la gerenciabilidad.
Al final de esta etapa, en marzo de 1992, el gobierno creó a iniciativa del Premier
Alfonso de los Heros el Comité de Desarrollo Socia (COMDES), cuya función era
coordinar las políticas de emergencia y desarrollo social. Habían presiones por parte de
organismos multilaterales como el PNUD, BID y BM en razón de la alta dispersión y
problemas de gestión de los programas de alivio a la pobreza. El nuevo COMDES
dependía del Comité Interministerial de Asuntos Sociales (CIAS) y organizó tres
instancias: a) la encargada del plan de emergencia social, que integraba a COOPOP,
INAN, PRONAA e INADE bajo la conducción de la PCM); b) la responsable del plan
social, constituida por los ministerios miembros del CIAS y el Instituto Nacional de
Planificación; y c) la secretaría técnica, que estaba a cargo propiamente del COMDES.
Se suponía que el nuevo organismo haría más efectiva la lucha contra la pobreza, pero
al poco tiempo se impuso de nuevo la lógica de programas verticales compartimentados.
25
El COMDES resultó una primera versión del despliegue del CIAS entre 1993-1997 por
impulso de la Presidencia del Consejo de Ministros.
Luego de los tres primeros años de escasez de recursos el régimen superó la crisis y
comenzó a tener caja fiscal para políticas sociales, con lo que se hizo limitante la teoría
del “estado mínimo” en las áreas sociales y la gestión de programas de compensación
gestionados desde organismos públicos descentralizados. Apareció para el gobierno la
posibilidad real de que hiciera política también con los aparatos ministeriales
prestadores de servicios. Para eso se necesitaba potenciar la capacidad operativa y de
gestión de los ministerios de servicios y pasar a otro esquema de políticas sociales
distinto de las iniciales políticas compensatorias dispersas. Surgieron así el Programa de
Focalización del Gasto Social Básico y los Programas de Modernización de la Gestión
en los ministerios de servicios.
26
el campo social: se generalizó la planificación estratégica, comenzaron a construirse
indicadores de desempeño y sistemas de monitoreo, se ensayaron fórmulas de copago y
de incremento de recursos propios, se tercerizaron más servicios, se aceleró la
implantación de nuevos regímenes de contratación de personal, entre otros cambios. La
reforma gerencial comenzó a procesarse en el viejo estado burocrático y patrimonialista, si
bien con muchas confusiones al trasladarse mecánicamente criterios de la gerencia privada
a la gestión pública.
La otra gran iniciativa de reforma en el campo social en esta etapa intermedia fue el
surgimiento del Programa de Focalización del Gasto Social. Dicho programa apareció
en noviembre de 1993 cuando el Consejo de Ministros aprobó los Lineamientos Básicos
de la Política Social del gobierno.15 Dicha propuesta se recogió posteriormente en el
capítulo sobre reformas estructurales de la Ley de Presupuesto de 1994. La propuesta
buscaba evitar la implementación desarticulada de programas y proyectos sociales, que
se expresaba en la duplicación de beneficiarios, en la heterogeneidad en los sistemas de
seguimiento, en la debilidad en la programación, ejecución y evaluación y el bajo
impacto del gasto social. El objetivo fué diferenciar los programas permanentes de los
programas sociales de complementación alimentaria a grupos de mayor riesgo16, en
15
Presidencia del Consejo de Ministros. Lineamientos Básicos de la Política Social. Lima,
PCM, 23 de noviembre de 1993, 5 págs.
16
Abugattás, Javier. Desarrollo integral con énfasis en lo social. En: Velarde Julio, Javier
Abugattás, Alberto Pasco, Miguel Palomino, Jaime Quijandría y Jurgen Schuldt. Cuestión Perú.
27
palabras de los formuladores del programa, “la priorización de actividades permanentes
en educación, salud, justicia respecto a acciones de emergencia y apoyo social.”17
Ello no puede desconocer por cierto que como fruto de las reuniones semanales de los
ministros del CIAEF-CIAS y las reuniones técnicas de directores y funcionarios
ministeriales surgieron múltiples iniciativas multisectoriales, se diseñaron y
perfeccionaron proyectos y programas sociales del estado y programó y reglamentó
mejor el gasto social básico. En abril de 1997 se dió el Reglamento Funcional de
Mejora del Gasto Social Básico (D.S. 012-97-PCM) para hacer explícitas las
prioridades, las responsabilidades y los mecanismos de diseño, programación, ejecución
y evaluación de actividades y proyectos relacionados al gasto social básico, de carácter
universal.21 En junio de 1997 se complementó la inicial política de focalización con la
Estrategia Focalizada de Lucha contra la Pobreza Extrema 1996-2000 (D.S. 30-97-
PCM), que dispuso una inversión adicional en áreas críticas del territorio nacional. 22
Pero la coordinación intersectorial como proyecto global estatal resultó desplazado e
intrumentalizado por el modelo de reforma de las áreas sociales dominante que
entonces, hacia 1994-95, empezó a surgir.
20
Abugattás, Javier. Desarrollo integral: ¿Es posible integrar políticas? Lima: noviembre de
1993, p. 161.
21
Presidencia del Consejo de Ministros. D.S. 012-97-PCM. Reglamento Funcional de Mejora
del Gasto Social Básico. El Peruano, 1º de abril de 1997.
29
paradójica reforma neoestatista en el campo social. El Programa de Focalización y la
Modernización de la Gestión Pública significaron en términos de opciones de reforma
del estado el desplazamiento de la teoría del estado mínimo. Empezó así a generarse el
comportamiento dual del régimen, neoliberal en el campo económico y neopopulista en
lo social. Esto explica el papel asignado al sector salud y a las políticas sociales en la
década, que no ha sido promover la responsabilidad de la sociedad o abrir al mercado
los servicios públicos sino hacer visible el protagonismo del estado. El motor de esta
política social utilitaria y fragmentada desde el estado ha sido la búsqueda constante de
éxito y legitimidad, algo propio de los nuevos regímenes personalizados que O’Donnell
llamó “democracias delegativas”.23 Esta voluntad política ha moldeado esquemas
sectoriales caracterizados por el privilegio de la organización vertical del estado, el
énfasis en los proyectos y programas sociales y la débil articulación de los mismos con
los órganos de línea, el debilitamiento consiguiente del enfoque de desarrollo integral y
de la base territorial del planeamiento, la débil asunción de la intersectorialidad, la
relación asistencial con los beneficiarios y la hiper-politización de las funciones
directivas y técnicas. Como se ha dicho, no hay un esquema de gestión y planificación
integrada de las políticas y proyectos sociales.24 Todo ello se fue profundizando luego
de 1996, al irse convirtiendo la política social en una política prioritaria para el
gobierno.
22
Presidencia del Consejo de Ministros. D.S. 030-97-PCM. Estrategia Focalizada de Lucha
contra la Pobreza Extrema 1996-2000. El Peruano, 10 de junio de 1997.
23
O´Donnell, Guillermo. “¿Democracia delegativa?”. En: Grompone, Romeo, ed. Instituciones
políticas y sociedad. Lecturas introductorias, Lima, IEP, 1995.
24
Guerra-García, Gustavo. Reformas y modernización del Estado. Un balance de nueve años. Cuestión de
Estado, Nº 25, noviembre de 1999, pp. 25-30.
30
acuerdos de gestión más importantes del segundo quinquenio fujimorista, las del PAAG
en el MINSA y la del FONAFE en el MEF.
Este segundo esfuerzo por una reforma estructural global fué representado en el sector
salud por el Ministro Marino Costa Bauer y su propuesta de reforma basada en el
modelo colombiano. Dicho planteamiento no fué aprobado en su versión original, pues
la estructura sectorial de tres subsectores sólo fue parcialmente modificada con la
creación de las Empresas Prestadoras de Salud (EPS). La Ley de Modernización de la
Seguridad Social en Salud emitida en mayo de 1997 es así fruto de una transacción al
interior del gobierno, una reforma sin apoyo al punto que luego de tres años no ha
logrado implementarse aún.
31
“normal” del estado, construyendo en paralelo un estado de “task forces” y responsables
de funciones asignadas desde el centro. Ese es el tipo de “reforma del estado” con el que
llegamos al final de la década y el contexto en el que se ensayaron los dos proyectos de
implementación de acuerdos de gestión del MINSA y FONAFE (MEF). Como dice
Francisco Durand, el estado perdió interés en la reforma en el mismo momento en que
los organismos multilaterales comenzaron a darle importancia a las reformas
institucionales, presentándolas como reformas de segunda generación.25
25
Durand, Francisco. La reforma a medias del Estado. Business, año VI, Nº 61, octubre de
1999, pp. 94-5.
32
Capítulo 3
EL SISTEMA DE PAGO
POR VALOR BRUTO DE PRODUCCIÓN
EN EL
INSTITUTO PERUANO DE SEGURIDAD SOCIAL,
1993-99
3.1. INTRODUCCION.
El Instituto Peruano de Seguridad Social (hoy ESSALUD) desarrolló a partir del año
1993 un modelo de asignación presupuestal en función de resultados que fué
denominado “Sistema de pago por Valor Bruto de Producción (SVBP)”, la mayor
experiencia tenida en el Perú en materia de una reforma del estado en base a contratos
por desempeño.
Como vamos a ver, este sistema de asignación de recursos fue la base del reflotamiento
de los servicios del Instituto Peruano de Seguridad Social (IPSS) entre 1994 y 1998,
superando con creces el sistema de asignación tradicional. El cambio en la asignación
desde el enfoque de insumos al enfoque de productos o servicios fue positivo.
34
Gerente Central de Sistemas Institucionales, ingeniero Carlos Bustamante Jara,
contando con pleno apoyo del Presidente Ejecutivo de ese período, el Dr. Luis
Castañeda Lossio.
El principio que dirigió a los creadores del modelo fue la hipótesis de que el
mejoramiento de los servicios pasaba por ponerlos en condiciones de competencia,
para lo cual consideraron posible simular condiciones de mercado al interior de las
instituciones públicas. El objetivo fundamental del SVBP fue la búsqueda de una
asignación presupuestal racional en función a la producción de servicios de cada Organo
Desconcentado (OO.DD.) del IPSS y no en base a los conocidos presupuestos
históricos.
Los creadores del sistema actuaron impulsados por el debate que se daba en el país
sobre la privatización de la seguridad social en salud. Como se ha visto en el capítulo
anterior, en los primeros años de los 90 hubo propuestas de disolución del Seguro Social
en su forma actual y se llegó a emitir el Decreto Legislativo 718 que creaba las
Organizaciones de Servicios de Salud, seguros de salud alternativos al IPSS. El equipo
directivo del Instituto Peruano de Seguridad Social buscó con el sistema por SVBP
darle sustentabilidad a las mejoras que venía impulsado en el Seguro, de tal forma que
estuviese en capacidad de afrontar un escenario de competencia abierta.
35
El diseño final fue aprobado por el Directorio del IPSS en el año 1993, dando éste
todas las facilidades y apoyo para su ejecución. La Resolución 1086-DE-IPSS-93
aprobó la Directiva Metodológica para la Programación y Formulación del Presupuesto
del Instituto Peruano de Seguridad Social para el año 1994, con cambios que prepararon
el sistema. El Acuerdo del Consejo Directivo Nº 07-09-IPSS-94 dispuso la aplicación
en el IPSS del sistema presupuestal de las empresas del estado, que le permitió
manejarse con una nueva normatividad y desagregar el Presupuesto 1994 en cuatro
Fondos: salud, accidentes de trabajo, fondo de solidaridad y fondo de la AFIPSS.
Posteriormente la Resolución 269-DE-IPSS-94 aprobó el 08 de abril de 1994 la
Directiva 008-DE-IPSS-94 de Ejecución y Evaluación Presupuestal 1994, que es el
dispositivo que compendió el cambio y dispuso su cumplimiento por todos los Organos
que conforman el IPSS.
A partir de 1994 la implementación del Sistema por VBP implicó una renovación
conceptual gerencial importante en todos los funcionarios y médicos de la Institución,
que empezaron por primera vez a utilizar términos como productividad, rendimiento
36
hora-hombre, utilización de capacidad instalada, porcentaje de ejecución, control de
costos, competitividad, entre otros.
El modelo final del sistema por VBP era, en la concepción de sus creadores, un cuasi-
mercado interno total dentro del IPSS. Al término del desarrollo del sistema todas las
relaciones internas entre todas las entidades del Seguro serían de compra-venta de
servicios o bienes. La primera etapa del modelo, que es la única completada hasta 1996,
modificó el mecanismo de asignación presupuestal entre el Nivel Central (AFIPSS) y
los Organos Desconcentrados (Gerencias Departamentales y Hospitales Nacionales),
que en la concepción original era sólo un primer paso hacia una segunda etapa de
generalización del modelo hasta el nivel de servicios hospitalarios después de la cual
vendría una tercera etapa de cuasi-mercado interno real. Esta transición quedó trunca
después de 1996.
37
Presupuestales y Actas sobre la Programación de Metas de Servicios. Las Directivas
Presupuestales anuales eran documentos normativos muy pormenorizados, en los cuales
los directivos de hospitales y clínicas eran notificados con detalle de las reglas de juego
institucionales. Cada Directiva Presupuestal establecía el proceso de fijación de las
tarifas, los mecanismos de transferencia de fondos o pagos por producción, el tipo de
fondo a que pertenecía cada actividad y los responsables de cada centro de producción.
Igualmente las Gerencias Centrales firmaban con cada Organo Desconcentrado “Actas
sobre la Programación de Metas de Servicios” para cada ejercicio anual. El Acta para
el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martin para el ejercicio 1999, por ejemplo, fue
firmado el 14 de octubre de 1998 por 13 altos funcionarios del Seguro, representantes
del Hospital, la Gerencia Central de Salud y la Gerencia Central de Finanzas. Dicha
Acta aprobó las metas de servicios para 1999, estableciéndolas entre otras, en una
concentración de consultas de 5.4 y 90,000 consultantes, un promedio de permanencia
en hospitalización de 9.5 días y un porcentaje de ocupación del 92%, disponiéndose la
auditoría de la tasa de cesáreas. Las metas para atención a asegurados correspondían a
volúmenes máximos, dejándose de pagar si había un exceso de producción en el
trimestre. Cada Organismo Desconcentrado tenía la flexibilidad necesaria para variar
los montos señalados referencialmente para remuneraciones, bienes y servicios. Esto es,
cada centro de responsabilidad debía ver por la mejor utilización de los recursos
asignados. El Presupuesto para 1994 no identificó por eso partidas genéricas ni
específicas de gasto. Se dispuso igualmente que los Programas Preventivos y de
Promoción de Salud serían financiados con el aporte del Fondo de Salud. Cada
Directiva anual buscaba perfeccionar el sistema conforme a las evaluaciones
permanentes de los logros y problemas evidenciados.
38
nuevo sistema. Se estableció como parte de sus funciones un Comité de Caja, presidido
por el Gerente General e integrado por los Gerentes Generales, y se responsabilizó a
cada Gerencia del manejo presupuestal de partidas o fondos específicos. La Gerencia
Central de Desarrollo Institucional se responsabilizó de los presupuestos de inversiones
en obras y equipamiento, la Gerencia Central de Administración de Recursos Materiales
de las compras de medicinas y materiales, La Gerencia Central de Producción de Salud
de los presupuestos de operación y la Gerencia Central de Desarrollo de Personal por el
presupuesto para pago de pensionistas del IPSS por el D.L. 20530. El órgano directivo
central del sistema por VBP fue la AFIPSS.
39
la población, a la demanda de servicios (o siniestralidad), la capacidad de oferta y al
desarrollo de nuevos modelos, indicadores de cobertura y extensión de uso. Al
inicio se definieron solamente 12 productos, pero actualmente existen más de 150
productos.
40
E. Definición de los presupuestos de cada Gerencia Departamental en función de las
metas de producción. Se daban casos en que la asignación presupuestal no cubría
las necesidades financieras, en cuyo caso el Organo Desconcentrado obtenía un
“subsidio”. La tendencia era a que las Gerencias Departamentales se esforzasen por
mejorar su producción y reducir costos, de tal manera de no ser subsidiadas, pues
éstos restaban la posibilidad de bonificaciones.
I. Establecimiento al final del año de bonificaciones a las Gerencias que terminan con
excedentes. Esta medida se contempló a partir de la Directiva de Evaluación y
Ejecución Presupuestal del año 1995 y fue una poderosa herramienta de estímulo
41
para los Organos Desconcentrados. Se autorizó que el 20% de excedentes podría ser
utilizado en programas de Bienestar Social (capacitación, actividades culturales y
recreativas, premios de estímulo y otros) y hasta el 80% del total de excedentes
podía ser utilizado en inversiones en infraestructura y compra de equipos.
El Sistema de Pago por VBP es un modelo sui generis porque resulta de una
combinación de varios mecanismos de pago. En la literatura se suelen debatir las
virtudes y límites de cada mecanismo de pago puro. Pero el IPSS prefirió integrar los
siguientes mecanismos:
• Pago por servicio, que se utiliza sobre todo para los procedimientos asistenciales:
cateterismo cardiaco, ecografía, etc. Asimismo los servicios que están contemplados
dentro de los Programas de Salud Preventivo – promocionales.
• Pago por día de hospitalización, cuando se hacen las asignaciones por cada día de
hospitalización ya sea en sala general, o Unidad de Cuidados Intensivos, Unidad de
Cuidades Intermedios, Unidad de Vigilancia Intensiva o en los Centros de
Rehabilitación Integral de Pacientes Crónicos.
42
• Pago por categorías promedio de un conjunto de servicios, que es el caso de las
intervenciones quirúrgicas, las sesiones de medicina física y rehabilitación, las
endoscopías tipo I, endoscopias tipo II y atenciones de Tópico. En estos casos se
promedia una variedad de servicios relacionados. En cirugía por ejemplo existen
cuatro categorías-promedio y por tanto sólo cuatro tasas de pago para todo el
universo de intervenciones quirúrgicas, lo cual evidentemente ha llevado a un
cálculo de servicios comprometidos con cada acto quirúrgico.
• Pago por grupos de servicios, como son los casos de los servicios finales tipo
consultas externas, sesiones de odontología, atenciones de emergencia y sesiones de
hemodiálisis. En estos casos el pago contempla además algunos de los servicios de
apoyo diagnóstico que en promedio serán requeridos desde estos servicios finales:
exámenes de laboratorio, anatomía patológica y estudios radiológicos no
intervencionistas.
43
talleres y reuniones de trabajo entre los responsables de las Areas o Gerencias de
Finanzas, Salud, Recaudación, Planificación, Estadística y los Gerentes
Departamentales con sus equipos de trabajo, talleres y reuniones en que se explicaba el
modelo, se analizaban los verdaderos niveles de producción de cada establecimiento, se
formulaban indicadores y metas y se buscaba homogenizar los volúmenes y criterios de
gasto. El IPSS vivió durante los años de implementación del sistema un intenso
programa de capacitación gerencial.
44
3.2. RESULTADOS DE LA IMPLEMENTACION DEL SISTEMA POR VBP.
Cuadro No. 2
HNER: Consultas externas 1990-98
900,000
Disminución en el número de consultas por
800,000 pasar el Hospital Rebagliati a ser un Hospital
Nacional sin población adscrita, encargán-
756,218
700,000 746,627 dose sólo de pacientes referidos y/o con
697,151 patologías de alta complejidad.
600,000
400,000 422,630
397,557 418,025
300,000
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998
45
El cambio de modelo redujo el número de atenciones en la consulta externa, pero a su
vez obligó a incrementar el número de egresos hospitalarios y el número de
intervenciones quirúrgicas, así como a desarrollar nuevos servicios, como el de
radiología intervencionista, cirugía laparoscópica, unidades de cuidados intensivos y
unidad de hemorragia digestiva, entre otros.
2. Concentración de consultas .
Cuadro No. 3
HNER: Concentración de consultas y rendimiento médico, 1990-99
10.00
8.74 8.66
9.00 8.30
8.07
8.00 7.12
7.00 6.49 Disminución del exceso de
concentraciones por efecto 4.80
6.00 5.07 5.27
de la Directiva Presupuestal 5.06
5.00 1994. A pesar que en el año
1993 se aprobó la Directiva
4.00 4.5+/-0.5
para cumplimiento de
3.00 Indicadores de Salud, sólo
asociada a bonificaciones e
2.00
incentivos, motivó una
1.00 rectificación.
-
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999
(Ene-Oct)
Concentración 6.49 8.07 8.74 8.30 8.66 7.12 4.80 5.06 5.07 5.27
de consultas
46
Dado que la concentración de consultas es un indicador anual que mide el número de
veces que un paciente es atendido durante un año, su exceso no es sinónimo de buena
gestión sino más bien de sobreutilización de los servicios por los mismos pacientes. El
estándar nacional del Seguro es 3.5 y .para los Hospitales Nacionales de 4.5 +/- 0.5. En
este sentido, la concentración en el Hospital Rebagliati llegó a ser mayor de 8 y se logró
disminuirla a 4,8 en 1996 y a 5,27 en 1999. Las cifras aún altas de concentración tienen
también su explicación en el nivel mayor de complejidad de los pacientes del
Rebagliati, que requieren interconsultas y evaluaciones por diferentes especialistas.
3) Rendimiento hora-médico.
Este indicador de productividad, que mide el número de pacientes atendidos por hora
efectiva del médico, tiene en el Seguro un estándar de 4 atenciones por hora a nivel
nacional. Para el Hospital Rebagliati tuvo para 1999 un valor de 3,93 consultas por
hora, luego de estar en 1993 en 2,78. La curva del rendimiento médico en los 90 en el
Hospital Rebagliati revela que éste cayó entre 1992 y 1993, cuando el Hospital pasó a
recibir sólo consulta referida o de alta complejidad y cayeron las consultas. Desde
entonces subió hasta llegar a superar los niveles de 1990-91.
Cuadro No. 4
HNER: Rendimiento hora/médico 1990-99
47
4) Relación atenciones en Emergencia/consulta externa.
Cuadro No. 5
HNER: Relación atenciones en Emergencia/consulta externa 1990-98
0.6
50.72%
48.23%
0.5
44.53% 51.87%
0.4 44.72%
28.04% 42.50%
27.20%
0.3
Indicador sube por ser el
30.04% Hospital Rebagliati centro de
0.2
referencia en Emergencias y
disminuir las consultas desde
0.1
1993.
0
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998
En realidad este indicador debiera ubicarse alrededor del estándar establecido para el
Seguro, que es del 20%. Sin embargo el reordenamiento del sistema de atención
metropolitano y nacional que realizó el Seguro desde 1993, tendiente a establecer redes
de servicios y ubicar la demanda de consultas de primer nivel por fuera de los
Hospitales Nacionales, hizo que disminuyera la consulta externa en el HNER, subiendo
el indicador en los siguientes años. Otro factor de incremento tuvo que ver también con
el aumento de las atenciones en Emergencia porque el Hospital Rebagliati se constituyó
desde entonces en el Servicio de Emergencia de referencia de todo el ámbito nacional.
48
5) Egresos hospitalarios.
Cuadro No. 6
HNERM: Egresos hospitalarios 1990-98
45,000 47,203
39,205 45,744 46,018
40,000 43,658
41,886 41,761
40,325
35,000 37,930
30,000
25,000
20,000
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998
49
representar hasta 1995 el 80% de las camas para Lima y Callao. De otro lado los
Policlínicos Grau y Angamos se recategorizaron como hospitales.
6) Intervalo de sustitución.
Cuadro No. 7
HNERM: Intervalos de sustitución 1990-99
2.00
1.50 1.13 1.00
1.00
0.50 0.91 0.95 0.89
0.70 0.37
-
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999
50
7) Promedio de permanencia.
Cuadro No. 8
HNERM: Promedios de permanencia 1990-99
10.00 10.02
10.00 9.86
9.5 9.62
9.38 9.48
9.50 9.57
9.00
8.50
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999
PROMEDIO DE PERMANENCIA EsSalud
51
8) Tasa de cesáreas .
Cuadro No. 9
HNERM: Tasas de cesáreas 1990-99
10%
0%
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999
TASA DE CESAREAS ESTÁNDAR
En el Seguro Social el estándar nacional de cesáreas por partos es del 20%. Sin embargo
las tasas anuales del Rebagliati superan ampliamente ese estándar en razón de que dicho
Hospital Nacional es centro de referencia de alto riesgo obstétrico para todo Lima,
teniendo además la maternidad de alto riesgo más elevada del Perú.
52
Cuadro No. 10
HNERM: Porcentajes de ocupación de camas 1990-99
90.00%
100%
90%
76.37% 77.60% 76.34% 81.05%
80% 73.05% 84.30% 89.40%
70% 82.23%
62.30% 72.73%
60%
50%
40% El HNER se acerca al
30%
estandar nacional del
20%
10% Seguro
0%
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999
53
Cuadro No. 11
HNERM: Intervenciones quirúrgicas 1990-98
30,000
25,992
25,257
25,000 22,403
24,386 25,063
20,000 23,305
19,922
15,000
12,523 Incremento de capacidad resolutiva a
partir de 1992. A partir de 1994 las
10,000 9,466 cirugías complejas se bonifican y
5,000 convierten en fuentes de ingresos por
el sistema de VBP.
0
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998
Conclusiones
54
reingresos, o se afectaba la relación médico-paciente por cumplir con las metas
establecidas. Esta faceta hospitalaria de relación entre eficiencia y calidad es un desafío
aún pendiente de solución, siendo el énfasis del sistema por VBP la producción y la
productividad, no necesariamente la calidad.
Cuadro No. 12
GDL: Consultas médicas 1990-98
4,000,000
3,500,000 3,148,010
2,930,207 3,682,542
3,000,000 3,494,537
3,292,375
2,500,000 2,974,927
2,565,845 Los programas para crónicas y medidas de
2,000,000 gestión buscaron controlar la demanda de
2,092,538 consultas.
1,500,000
1,597,170 En 1995 se unificaron las Gerencias Zonales
1,000,000 de Lima Norte (Huacho) y Cañete.
500,000 En 1993 la población de los Hospitales
Nacionales pasó a la red asistencial de Lima.
0
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998
AÑOS
55
a) La curva de consultas externas en los servicios de la Gerencia Departamental de
Lima es en cierta medida el anverso de lo sucedido en los Hospitales Nacionales.
Entre 1992 y 1993 el Hospital Rebagliati disminuyó sus consultas en razón del
acuerdo de la Gerencia Central de pasar todo todas las consultas de baja
complejidad a los Policlínicos y centros. El Rebagliati bajó de 756,218 consultas en
1992 a 413,516 en 1993. Al revés, la Gerencia Departamental de Lima subió sus
consultas de 2´565,845 en 1992 a 2´974,927 en 1993 al recibir esta nueva demanda.
b) Sin embargo, la observación de las consultas en la GDL revela que a partir de 1993
el ascenso del número de consultas fué más lento que en la etapa 1990-93 en que
casi se duplicaron. Evidentemente en los primeros años de los 90 hubo una rápida
recuperación del Seguro luego del colapso operativo de los años previos.
Prácticamente la GDL volvió a su rendimiento tradicional. La curva de consultas se
hizo menos pronunciada a partir de 1993 , yendo de 2´974,927 consultas ese año a
3´682,541 en 1998, con un par de altibajos, por varias razones, entre ellas, el hecho
de estar la GDL ya en una capacidad operativa mayor, de otro lado por las medidas
tomadas contra la alta concentración de consultas entre los pacientes del Seguro
Social en los primeros años de los 90, y por último por las medidas de la Gerencia
Central para controlar el incremento excesivo de la demanda a mediados de los 90
con el fortalecimiento de programas para enfermos crónicos y la descentralización
de servicios.
56
para evitar el uso excesivo e inadecuado de los servicios, mejorándose la gestión de
consulta externa. Por otro lado a mediados de década hubo disminución de los
trabajadores con seguros privados, franja que tradicionalmente goza de doble
seguro. Esta franja se volcó en parte a la utilización de los servicios del IPSS.
2) Concentración de consultas .
57
apertura de un financiamiento especialmente dirigido para Programas que fue
denominado VBP 2.
Cuadro No. 13
GDL: Concentración de consultas 1990-1999
Hasta 1993 alta concentración alta.
Con los Indicadores de Salud
aprobados en 1993 y el Sistema por
VBP en 1994 empieza el control del
6.00 5.70
5.02
5.53 sobre-uso de la consulta externa.
5.00 4.83
4.11 3.50
4.00 3.55
3.74
3.00 3.69 3.51
3.24
2.00
1.00
-
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999
(*)
CONCENTRACION 5.02 4.83 5.70 5.53 4.11 3.55 3.24 3.69 3.74 3.51
DE CONSULTAS
3) Rendimiento hora/médico.
Con relación al número de pacientes atendidos por hora efectiva cabe mencionar que en
1993 se determinó un estándar de 6 pacientes por hora para los Centros Asistenciales
(CAS) de las redes y de 5 pacientes por hora para los hospitales nacionales (HHNN).
Desde 1998 el indicador se ajustó hacia abajo a 5 pacientes por hora en los CAS y 4
pacientes por hora en los HHNN. La disminución del estándar en los CAS y en los
HHNN se hizo luego de evaluar que en la Gerencia Departamental de Lima el
58
rendimiento hora/médico alcanzaba valores mayores que el estándar, dañando la
calidad de la atención. Ello obligó además a tomar medidas de control y promoción de
la calidad de atención.
Cuadro No. 14
GDL: Rendimiento Hora-Médico 1990-99
Cuadro No. 15
GDL: Proporción Emergencia/Consultas externas 1990-98
0.1
4.6% 4.4% 8.5%
4.8%
0
59
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998
Hasta 1994 las Emergencias se atendían fuera de las GDL, en los Hospitales Rebagliati,
Almenara y Sabogal. Esto explica el que las atenciones en emergencias fuesen una baja
proporción de las consultas externas: en 1991 fueron el 4.4% y en 1994 el 8.5% de las
consultas. El estandar optimo se estima en un 20%. Al organizarse en el año 1995 la
Red de Emergencias en Lima, con nuevo equipamiento y recursos, las Emergencias
empiezan a ascender en presencia, siendo ya en 1998 el 19.6% de las consultas.
5) Egresos hospitalarios.
Los egresos hospitalarios aumentaron en forma sostenida entre 1990, que fueron
159,609 egresos, hasta 1999 en que fueron 336,045. El primer tramo del ascenso tiene
que ver con el repotenciamiento operativo de los primeros años de los 90 conducido por
el equipo gerencial del Dr. Luis Castañeda Lossio. Los incrementos en los egresos a
partir de 1995 se relacionan a la implementación del Sistema de Pago por VBP y los
reajustes anuales de los indicadores metas, así como a un reordenamie nto de la oferta de
camas y de la demanda por niveles de atención.
Por un lado en 1995 se empezó a diversificar la oferta de camas del Seguro, que estaba
muy concentrada en los Hospitales Rebagliati y Almenara. Ambos hasta 1998
representaban el 80% del total de camas de Lima y Callao. En 1995 se abrieron los
servicios de hospitalización en los Policlínicos Grau y Angamos, y se incrementó el
número de camas hospitalarias en el Hospital Sabogal del Callao. El aumento de
egresos en la GDL a partir de ese año expresa este aumento de la oferta en 250 camas en
la GDL, además del control mayor de los tiempos de permanencia. De otro lado, en
1996 se realizó la incorporación de los zonales de Cañete y Huacho a la GDL, lo que
también explica el aumento de egresos ese año. Los incrementos de los egresos entre
1997 y 1999 expresan con más fidelidad incrementos en productividad.
60
Cuadro No. 16
GDL: Egresos hospitalarios 1990-98
6) Intervalo de sustitución.
Cuadro No. 17
GDL: Intervalos de sustitución 1990-99
61
El intervalo de sustitución expresa el tiempo ocioso de las camas hospitalarias, siendo
expresión de una mayor productividad su disminución. Este indicador en 1990 fué de
7.04 días y en 1999 de 0.83 días. El valor menor a 1 significa que la cama quedó sin
ocupar menos de un día. La disminución sostenida del intervalo de sustitución en los 90
ha expresado la aplicación de los indicadores-meta del sistema de pago por VBP y
también la mayor demanda de camas en la GDL fruto de la transferencia de demanda
antes adscrita a los Hospitales Rebagliati y Almenara. Es importante remarcar que
gracias a la implementación de los servicios de Cirugía de Día y Cirugía Laparoscópica
los tiempos de estancia proveniente de los servicios quirúrgicos fueron sustancialmente
disminuidos.
7) Promedio de permanencia.
62
Cuadro No. 18
GDL: Promedios de permanencia 1990-99
10.00
9.00 8.78
8.24
8.00 7.29
7.00 6.65 6.00
6.41 6.23
6.00
5.00 5.92 5.78 5.87 5.64
4.00 El mejoramiento del
3.00 indicador expresa los ajustes
2.00 anuales de metas por el
1.00 sistema por VBP.
-
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999
PROMEDIO DE PERMANENCIA ESSALUD
8) Tasa de cesáreas .
Cuadro No. 19
GDL: Tasas de cesáreas 1990-99
35%
29% 29% 31%
30% 27%
25%
25% 23%
20% 21% 20.00%
20%
15%
La Tasa de Cesareas por encima del
10% estándar podría expresar no sólo la mayor
demanda obstétrica en la GDL sino
5%
problemas en la calidad de la atención. .
0%
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999
63
En el Seguro Social el estándar nacional de cesáreas es del 20%. Sin embargo el nivel de
complejidad de cada Centro Asistencial es un factor importante que puede explicar el
incremento o disminución de las tasas anuales de cesáreas. En la GDL este indicador está por
encima del estandar y ello puede deberse a la recepción cada vez mayor de embarazos de riesgo
en la GDL, a partir de su implementación desde 1993 como Red, y por el aumento notorio de la
demanda obstétrica estos años. Hay aquí evidentemente un punto débil, relacionado ya no a la
eficiencia sino a la calidad de la prestación.
64
Cuadro No. 20
GDL: Porcentajes de ocupación de camas 1990-99
65
Cuadro No. 21
GDL: Intervenciones quirúrgicas 1990-98
Conclusiones
66
c) Se ha observado la incidencia positiva de algunas medidas de gerencia centrales en
la década, como la organización de los establecimientos en redes, lo que no permitió
ya al Hospital Rebagliati tener consultas externas de primer nivel de atención y lo
especializó en patologías de alta complejidad, trasladando la demanda de capa
simple a las clínicas del Seguro; el establecimiento de estándares nacionales en el
Seguro, con lo cual el sistema de atención empezó a actuar conforme a metas
deseables por niveles de atención y complejidad; el establecimiento de
bonificaciones para aquellos establecimientos, jefaturas y servicios que cumpliesen
con las metas acordadas, lo que constituyó un poderoso incentivo para el
mejoramiento de indicadores pese a las imperfecciones aún existentes para su
asignación; y el reordenamiento explícito de la demanda entre los establecimiento
de la GDL, tomando medidas que promuevan la desconcentración y fluidez de la
atención, como se ha podido apreciar con la conformación de las redes obstétrica o
de emergencias o con los programas para pacientes crónicos.
67
Capítulo 4
69
en Salud, en que se inició un “desembalse” legislativo sobre reforma del sector
que por largos años se había estado esperando.
70
El Acuerdo de Gestión suscrito con el Hospital Nacional Cayetano Heredia, al
igual que el que se firmó con el Hospital María Auxiliadora, estableció una serie
de compromisos tanto para el Hospital como para el Ministerio de Salud. Los
compromisos adquiridos por el HNCH fueron los siguientes:
71
i) Remitir oportunamente al PAAG y con arreglo a las directivas que éste
emita para el efecto, toda la información que se le requiera con respecto a
identificación de usuarios, producción de servicios, ejecución del gasto,
adquisiciones de insumos y medicamentos y calidad de atención.
a) Emitir a través del PAAG antes del 15 de enero de 1998 las directivas que
normen cinco aspectos: identificación de usuarios, producción de servicios,
ejecución del gasto, adquisiciones de insumos y medicamentos y calidad
de atención.
b) Financiar la contratación de las consultorías necesarias para desarrollar y
poner en operación los sistemas de admisión, historias clínicas y de
atención al paciente; el sistema de auditoría médica; el sistema de gestión
logística y mantenimiento; y el de gestión económico-financiera.
c) Financiar la asistencia técnica que se requiera para apoyar la formulación
del Plan Estratégico Institucional y la formulación presupuestal 1999.
72
Una vez firmado el Acuerdo se conformó el primer Directorio de Gestión del
Hospital, que estuvo presidido por el Dr. Noé Bazán Vigo, Director General, e
integrado por los doctores Pedro Solf, Director Ejecutivo; Juan Miyahira,
Director Médico; Luis Caravedo, Coordinador del Equipo de Gestión; Juan
Bernal, miembro del Comité Técnico Asesor, y José Pajuelo, representante del
MINSA en el Directorio. Este Directorio duró desde el 29 de diciembre de 1997
hasta julio de 1998 en que el Dr. Noé Bazán renunció a la dirección del Hospital
y fue reemplazado por el Dr. Luis Caravedo.
73
fueron: Consulta Externa, Hospitalización, Emergencia, Docencia e
Investigación, Capacitación, Económico-Financiera, Venta de Servicios,
Programas, Apoyo al Diagnóstico y Apoyo Terapéutico, Informática y Sistemas,
y el Centro Quirúrgico.
74
En la primera etapa el Dr. Bazán presidió el Directorio de Gestión, siendo el Dr.
Caravedo el coordinador del Comité de Gestión y a la vez responsable del
Area de Consulta Externa. Los funcionarios entrevistados refieren que al poco
tiempo de instalado el Directorio las contradicciones entre la Dirección General
y el Comité de Gestión se hicieron presentes. Las actas del Directorio registran
dos impases en febrero de 1998 por las decisiones del Director en relación a la
remodelación del centro quirúrgico, que requerían la opinión de una comisión
ad-hoc constituida para ello, y en relación a la contratación de médicos sin la
participación de las jefaturas de Departamentos. Ello motivó que el Comité de
Gestión en pleno presentara su renuncia e hiciera llegar su solicitud de
renuncia del Director General del Hospital al Ministro de Salud. Se abrió así
una crisis que duró varios meses. Como expresión de esta crisis las reuniones
del primer Directorio se suspendieron por dos meses a partir de su sesión del
27 de mayo de 1998, reanudándose sólo en agosto, con el nuevo Director del
Hospital. En ese lapso el Comité Técnico Hospitalario, conformado por los jefes
de Departamentos, también presentó una carta al Vice-Ministro solicitando el
cambio del Director General del hospital. Al final el Director General presentó
su renuncia y se abrió un periodo hasta la designación del nuevo Director.
Obviamente esta etapa de crisis se refleja en los indicadores de producción de
servicios.
Tal como se estipuló en el convenio de gestión, las primeras tareas que asumió
el Directorio de Gestión fueron la elaboración del Plan Estratégico institucional
y del Plan Anual de Gestión.
75
Hospitalario. Este contemplaba nueve documentos, cuyos responsables,
productos y plazos de entrega quedaron establecidos. Estos fueron los
relativos la visión-misión, el plan de gestión presupuestal, el plan de formación
de unidades de gestión, la política de compras, el proyecto médico, la
reorganización de la administración, el sistema de comunicaciones, el sistema
de información hospitalaria y el programa de garantía de calidad.
Fue un acuerdo explícito del convenio firmado para 1998 el que el Hospital
debía desarrollar antes del 30 de junio un sistema interno de auditoría médica.
Además de ello, el motor para avanzar en un sistema de auditoria de carácter
preventivo sobre problemas en la atención médica fueron diversas denuncias
periodísticas sobre negligencias médicas, que motivaron preocupación tanto en
el Directorio, entre los profesionales del Hospital como en la Alta Directorio del
MINSA. En abril de 1998 el denominado caso Rivarola impulsó la formación de
un Comité Permanente de Auditoria Medica y de un Comité de Etica, pero los
problemas continuaron en agosto. El MINSA, de su parte, contrató una
consultoría para la organización del Sistema de Auditoría del MINSA y del
Hospital, a cargo del Dr. Veláquez, que entregó finalmente su producto al
76
Hospital en noviembre de 1998. El Comité de Auditoría Médica tuvo como
principal actividad el monitoreo de los procesos de atención al paciente.
77
pro. Lamentablemente en marzo de 1999 el Ministerio informó a la Dirección
del Hospital que los USD 120,000 dólares dispuestos para la cartera de
proyectos de infraestructura pasaron al Seguro Materno-Infantil por
disposiciones superiores.
El HNCH es un hospital universitario, esto es, un nosocomio con una muy alta
participación de médicos asistenciales que a la vez son docentes de la
Universidad Cayetano Heredia, hecho que impregna su cultura organizacional.
El Hospital Nacional fué fundado el 21 de julio de 1968 como sede hospitalaria
de la Universidad Cayetano Heredia, situación que se renueva periódicamente
mediante un convenio entre el Ministerio y la Universidad. El penúltimo
convenio fue firmado el 07 de marzo de 1985 y el último fué prorrogado por
diez años mediante la Resolución Ministerial Nº 086-96-SA/DM el 06 de febrero
de 1996. El convenía disponía que existiese un Comité Técnico Permanente
que elaborase anualmente el programa de actividades integradas de docncia-
servicio, supervisase la programación y elaborase el informe anual de
cumplimiento de objetivos y metas. Lamentablemente dicho Comité no
funcionaba desde muchos años atrás por lo que en setiembre de 1998 el
Directorio de Gestión puso en marcha primero una Oficina de Coordinación
Docente con representantes de todos los Jefes de Departamento del Hospital y
posteriormente reasumió la convocatoria del Comité de Coordinación cuya
primera reunión fué el 09 de diciembre de 1998. La institucionalización de esta
instancia fue importante no sólo para retomar el Convenio entre el MINSA y la
Universidad sino también por el arribo al Hospital en setiembre de 1998 de una
Comisión de Inspectoría, uno de cuyos puntos fué la revisión de las
duplicidades de servicios y bienes entre ambas instituciones. Finalmente se
salvaron las observaciones hechas, pero se puede decir que la Alta Dirección
78
ministerial tuvo como una de sus preocupaciones centrales en este año el
Convenio MINSA-UPCH.
79
el Hospital para el desarrollo de sus encargos. Hay evidencias de que todos
estos tipos de relaciones han sido desarrollados en 1998 y sin embargo la
opinión unánime de los directivos hospitalarios respecto a los compromisos
asumidos por el Nivel Central del MINSA es que fueron incumplidos.
Han existido diversos desencuentros que han formado este balance deficitario
en la subjetividad de los actores del acuerdo de gestión de 1998. Uno de ellos
ha sido la apertura de una acción de inspectoría al Directorio de Gestión por
modernizar el organigrama institucional, conforme a uno de los compromisos
del acuerdo de gestión, lo que mostraba ciertamente una bicefalía en el
MINSA. Otro fue el traslado del fondo originalmente destinado para la
modernización de la infraestructura del hospital al seguro materno-infantil,
luego de los trabajosos estudios para la formulación de la cartera de proyectos.
Se relieva además la debilidad en la asesoría técnica al Hospital en varios de
los aspectos comprometidos y en particular el trabajo inconcluso de la firma
SODETEG. El Directorio de Gestión acusó la existencia de una gran
descordinación entre las instancias del Nivel Central, que acudían al Hospital
en forma paralela a pedir la misma información o con los mismos
requerimientos, lo que duplicaba el trabajo, además de la sensación de la falta
de un apoyo político decidido al PAAG. Finalmente, relatan los entrevistados,
en noviembre el delegado del MINSA dejó de asistir al Directorio, no0
existiendo una comunicación oficial sobre esto. Sólo extraoficialmente el
Comité de Gestión supo que los equipos de trabajo del PAAG fueron
cambiados.
80
Cuadro Nº 22
Cronología de Eventos Principales en relación al Acuerdo de Gestión 1998
82
Cuadro No. 23
HNCH: Producción de Servicios de Salud 1990-99
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999
CONSULTA EXTERNA
Consultas médicas 109791 77196 119932 126505 126701 147,67 173,30 199,16 199,88 231,01
1 4 5 0 1
Consultantes 62,002 63,424 77,761 77,067 82,575
Consultorios físicos 30 47 50 50 50
Consultorios 52 68 70 70 70
funcionales
HOSPITALIZACION
Egresos 9946 10204 12366 12522 12485 12,971 13,003 13,045 12,360 13,393
Promedios de 7.34 6.23 6.4 6.57 6.5 6.83 6.75 7.06 7.85 7.87
permanencia
Intervalo de 4.55 5.36 3.16 3.57 3.67 3.00 2.70 2.60 3.30 2.30
sustitución
Porcentaje de 61.7 53.72 66.92 64.8 63.88 69.76 71.77 73.46 70.54 77.10
ocupación
Rendimiento cama 20.7 31.49 38.17 35.98 35.88 37.27 38.93 36.24 32.44 35.80
Dias cama 118260 118260 118260 127020 127020 127,02 122,24 125,39 137,53 136,72
disponibles 0 4 4 9 1
Camas hosp. 324 324 324 348 348 348 334 360 381 374
Disponibles
% de mortalidad 3.89 3.09 3.48 4.02 3.41 4.31 4.14 4.18 4.36 4.23
bruta
% de mortalidad neta 2.56 2.71 3.20 2.73 2.72
CENTRO QUIRURGICO
Intervenciones 4497 4520 4132 4619 4626 4,311 5,033 7,141 5,311 6,502
quirúrgicas
ATENCION OBSTETRICA
Partos 3827 3436 3905 3782 4233 4,531 4,322 4,061 3,365 3,306
Cesareas 865 947 1,212 1,123 821 782 863
T. mortalidad mat. 20.61 28.42 21.72 11.91 3.20 16.12 32.82 9.06 18.50
intrahosp.
T. mortalid.neonatal 16.20 12.66 10.10 15.09 13.30
precoz
ATENCIONES DE EMERGENCIA
Atenciones de 101325 104703 114624 113526 106218 106,74 94,546 98,531 91,561 83,701
emergencia 0
Atenciones de 0.92 1.36 0.96 0.90 0.84 0.72 0.55 0.49 0.46 0.36
emergencia/CE
Fuente: Departamento de Registros Médicos, Estadistica e Informática del HNCH.
83
1) Producción de consultas externas.
Gráfico N° 24
HNCH: Consultas externas 1990-99
84
2) Egresos hospitalarios.
Cuadro No. 25
HNCH: Egresos hospitalarios 1990-99
85
3) Intervenciones quirúrgicas.
Cuadro No. 26
HNCH: Intervenciones quirúrgicas
4) Partos y cesáreas
86
Se ha dado igualmente un descenso de las cesáreas pero sin la notoriedad del
descenso de los partos. Ambas tendencias, de continuar, podrían expresar una
reconfiguración del mercado obstétrico del cono norte de Lima, en que el
Hospital progresivamente asume, conforme a su rol original, los embarazos de
riesgo.
Gráfico N° 27
HNCH: Partos y cesáreas 1990-99
87
“atenciones de emergencia/atenciones de consulta externa”, el hospital ha
mejorado notablemente, ya que en el primer quinquenio de los 90 bajó de 0.98
a 0.84 y luego en el último quinquenio de 0.72 a 0.36.
Gráfico N° 28
HNCH: Atenciones en Emergencia 1990-99
88
Cuadro Nº 29
Consultas externas / Atenciones de emergencia
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999
Atenciones de 101325 104703 114624 113526 106218 106,74 94,546 98,531 91,561 83,701
emergencia 0
Consultas 109791 77196 119932 126505 126701 147,67 173,30 199,16 199,88 231,01
externas (CE) 1 4 5 0 1
Atenciones de 0.92 1.36 0.96 0.90 0.84 0.72 0.55 0.49 0.46 0.36
emergencia/CE
Gráfico N° 30
HNCH: Mortalidad materna intrahospitalaria y mortalidad neonatal precoz, 95-99
Mortalidad materna intrahospitalaria=muertes materna/1000 nacidos vivos. Mortalidad Neonatal
precoz = muertes neonatales menores de 7 días/nacidos vivos x 1000
89
1995 1996 1997 1998 1999
T. mortalidad materna 3.20 16.12 32.82 9.06 18.50
intrahospitalaria
T. mortalidad neonatal precoz 16.20 12.66 10.10 15.09 13.30
Gráfico N° 31
HNCH: Grado de uso de las camas, 1990-99
(estancias/días camas disponibles x 100)
90
91
El grado de uso en hospitalización ha mejorado notablemente en los 90, pero
sobre todo en los últimos años. Entre 1990 a 1994 pasó de 61% a 64%
mientras que en el segundo quinquenio aumentó de 69 a 77%,
considerándose éste un nivel adecuado en un hospital de referencia. Este
aumento no está en relación con el cumplimiento de acuerdos de gestión ya
que el convenio para 1998 no incluyó ni metas ni estrategias para el
mejoramiento de hospitalización. Es más, se puede apreciar una caída en
1998, el primer año del convenio de gestión, caída que sin embargo no puede
atribuirse al citado acuerdo de gestión por haber sido muy superficial la
influencia del mismo en la dinámica hospitalaria. En general, conforme se
observa en el cuadro N° 20, los indicadores del área de hospitalización han
mejorado.
Cuadro N° 32
HNCH: Indicadores del Area de Hospitalización, 1990-99
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999
Egresos 9946 10204 12366 12522 12485 12,971 13,003 13,045 12,360 13,393
Promedios de 7.34 6.23 6.4 6.57 6.5 6.83 6.75 7.06 7.85 7.87
permanencia
Intervalo de 4.55 5.36 3.16 3.57 3.67 3.00 2.70 2.60 3.30 2.30
sustitución
Porcentaje de 61.7 53.72 66.92 64.8 63.88 69.76 71.77 73.46 70.54 77.10
ocupación
Rendimiento 20.7 31.49 38.17 35.98 35.88 37.27 38.93 36.24 32.44 35.80
cama
Días cama 118260 118260 118260 127020 127020 127,02 122,24 125,39 137,53 136,72
disponibles 0 4 4 9 1
Camas 324 324 324 348 348 348 334 360 381 374
hospitalarias
disponibles
92
8) Extensión de uso: Población total del área de responsabilidad y
extensión de uso por distritos del hospital.
a) Los distritos más cercanos: San Martín de Porras, Los Olivos, Comas,
Independencia, Rímac y Puente Piedra;
b) Las provincias de la Región Norte del Departamento de Lima; y
c) El resto del país.
Cuadro No. 33
HNCH: Población total del área de responsabilidad del Hospital
y distritos de procedencia de la demanda atendida
93
Haciendo un cruce entre atenciones de consulta sobre la población de cada
distrito resultan extensiones de uso variables para los distritos cercanos, en un
rango entre un 5 y 25 % de las poblaciones distritales. En relación a las
provincias de Lima Norte el Hospital atiende cerca del 24 % de su población.
En relación al resto del país, el Hospital Cayetano Heredia recibe de fuera del
Departamento de Lima, pese a su carácter de hospital nacional, sólo el 5% de
sus atenciones de consulta externa.
94
• La percepción de todos los entrevistados del hospital es que el Convenio
firmado es muy genérico, a tal punto que no tiene indicadores de
evaluación. Los coordinadores del nivel central del Ministerio opinan que el
Convenio fue genérico por tratarse de un convenio-marco para un período
más largo (tres a cinco años).
• Los entrevistados del hospital señalaron como una contradicción central del
Programa de Acuerdos de Gestión la tensión entre el cambio del modelo de
gestión y la mantención de la normatividad tradicional de ejecución
presupuestal.
95
Sobre el apoyo de las instancias directivas y nueva legislación
• Para los miembros del hospital entrevistados el talón de Aquiles del PAAG
fue su carencia de apoyo político por parte del MINSA. Esto se hizo patente
cuando el Directorio de Gestión cambió el organigrama hospitalario
conforme a los nuevos criterios del Programa, lo que le costó que el órgano
de Inspectoría sometiera a proceso a sus integrantes por hacer dichos
cambios. Ni los directivos del PAAG ni las autoridades de mayor nivel
intervinieron en defensa del proceso de implementación de Acuerdos de
Gestión en el HNCH, refieren los entrevistados.
96
beneficiarios) se dio sobre todo al inicio, pero no concluyó en nuevos
sistemas de gestión.
• Para todos los entrevistados el primer Convenio de 1998 tuvo como efecto
positivo el que generó expectativa en los profesionales y personal del
Hospital, expectativa que motorizó avances hospitalarios aunque sin el
apoyo central comprometido. El balance final sobre la implementación de
acuerdos de gestión es que ha sido positiva en tanto generador de
expectativas y desarrollo de potencialidades en los hospitales. Sin embargo
los logros alcanzados se considera han sido en gran medida fruto del
esfuerzo casi autónomo del hospital.
97
Sobre el cambio en los mecanismos de pago
• Señalan igualmente que se escogió una ruta muy larga para arribar a una
opción por un tipo de mecanismo de pago, consistente en la
implementación previa de un sistema informatizado interconectado que
permitiese actuar sobre costos, estadística a tiempo real y conocimiento del
avance presupuestal. Siendo ello importante, se opina que el
entrampamiento de la consultoría encargada a SODETEG bloqueó a todo el
componente hospitalario del PAAG.
Cuadro Nº 35
Resumen del cumplimiento de compromisos del Acuerdo de Gestión 1998
98
Areas de Gestión y 100% - HNCH Rediseño organizacional completo
Gerencias por Areas (ROF)
Inspectoría del MINSA abrió proceso
Sistema de auditoría 50% - HNCH Comité Permanente de Auditoría
médica Médica
Sistema de gestión por 70% - HNCH Desde el 2do. Semestre 98 con UAG
resultados
Informes trimestrales de 100% - HNCH Desde el 2do. Semestre 98 con UAG
avances y resultados
Información al alcance del 100% – HNCH A disposición en forma permanente
PAAG
Sistema de identificación 40% - MINSA Se entrega Ficha de Registro,
de beneficiarios inconcluso el sistema
Normas para producción de 0% - MINSA No se concretó definición de
servicios indicadores y metas
Sistema y normas para 50% - MINSA HNCH avanzó autónomamente
adquisición de insumos y mejoramiento de logística
medicamentos
Sistema de calidad de 50% MINSA Consultoría contratada por PFSS para
atención sistema de auditoría médica
Sistema de gestión 30% MINSA Consultoría inconclusa de SODETEG
económico-financiera
SODETEG
Apoyo para formulación O% MINSA No se concretó
presupuestal 1999
99
4.2. EL CONVENIO CON EL HOSPITAL MARÍA AUXILIADORA.
El Acuerdo de Gestión suscrito con el Hospital de Apoyo María Auxiliadora fue similar al
suscrito con el Hospital Nacional Cayetano Heredia. En ese sentido los compromisos
adquiridos por el HAMA fueron los siguientes:
97
d) Presentar el Plan Estratégico Institucional antes del 31 de marzo.
e) Dar cuenta trimestralmente al PAAG sobre los avances y resultados obtenidos.
f) Poner en operación a más tardar el 30 de junio de 1998 un sistema de auditoría médica;
g) Establecer o poner en operación antes del 30 de setiembre de 1998 un sistema de
auditoría de gestión por resultados.
h) Mejorar los precios unitarios y disminuir el tiempo promedio de las adquisiciones de
insumos y medicamentos críticos.
i) Remitir oportunamente al PAAG y con arreglo a las directivas que éste emita para el
efecto, toda la información que se le requiera con respecto a identificación de usuarios,
producción de servicios, ejecución del gasto, adquisiciones de insumos y
medicamentos y calidad de atención.
a) Emitir a través del PAAG antes del 15 de enero de 1998 las directivas que normen
cinco aspectos: identificación de usuarios, producción de servicios, ejecución del gasto,
adquisiciones de insumos y medicamentos y calidad de atención.
b) Financiar la contratación de las consultorías necesarias para desarrollar y poner en
operación los sistemas de admisión, historias clínicas y de atención al paciente; el
sistema de auditoría médica; el sistema de gestión logística y mantenimiento; y el de
gestión económico-financiera.
c) Financiar la asistencia técnica que se requiera para apoyar la formulación del Plan
Estratégico Institucional y la formulación presupuestal 1999.
El Directorio de Gestión
El Acuerdo de Gestión dio un plazo perentorio de 5 días para la constitución del Directorio
de Gestión. Efectivamente el 02 de enero de 1998 mediante la Resolución Directoral Nº
98
002-98-HAMA-DG se constituyó la citada instancia, siendo el Dr. Víctor Lucero, Director
General del HAMA su Presidente, y sus integrantes los doctores Fernando Muynayco,
Director Ejecutivo; Olga Frisancho, Directora Administrativa; Raúl Fierro responsable del
Area de Servicios Críticos; Guillermo Stuart, responsable del Area de Consulta Externa;
Ovidio Chumbe, responsable del Area de Hospitalización; y Pedro Pow, responsable del
Area de Servicios de Apoyo. El eco. Federico Zamora se integró como representante del
Ministerio de Salud. En dicha Resolución se fijaron también los integrantes de cada Area
de Gestión, que conforme se ha visto, inicialmente fueron cuatro, centradas en la
producción de servicios.
99
Las etapas en la implementación del Convenio
El Hospital de Apoyo María Auxiliadora sufrió un grave conflicto interno durante el año
1998, que repercutió en sus niveles de producción y en la implementación del Acuerdo de
Gestión.
Cuadro Nº 36
HAMA: Impacto del Conflicto interno
en la recaudación financiera del Hospital 1998-99
600,000
550,000
500,000
DENUNCIAS
EN TV COMPRA DE MAQUINAS DE
ANESTESIA Y MONITORES
450,000 PARA SALA DE OPERACIONES
400,000
cie e
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M
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Fe
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pt
pt
Di
|
Año Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Septiembre Octubre Noviembre Diciembre
1998 539,408.01 556,591.50 632,821.32 544,158.13 449,671.21 454,793.18 492,033.78 549,687.01 582,722.60 515,290.04 607,332.60 611,323.89
1999 615,489.22 612,917.14 697,448.33 600,058.36 616,630.07 632,736.20 632,209.00 636,704.00 638,999.00
100
Este conflicto se desarrolló entre la Dirección del Hospital y el Cuerpo Médico del mismo,
representado por el Dr. Jorge Polo. En 1998 el conflicto se expresó en abril cuando el
Cuerpo Médico indicó a todos los médicos debían retirarse del Directorio de Gestión y de
las Areas de Gestión nombradas, con lo cual determinadas Gerencias de Areas comenzaron
a ser desconocidas por el personal. En mayo y junio el conflicto se antagonizó cuando se
hicieron denuncias y polémicas públicas en relación al fallecimiento de 7 pacientes en la
sala de operaciones del hospital, lo cual repercutió seriamente disminuyendo la demanda de
pacientes del hospital. Las acusaciones mutuas en diarios y programas televisivos sobre las
posibles causas de estos eventos (falta de equipamiento de la sala de operaciones,
negligencia de los profesionales, negligencia de la Dirección del Hospital) mellaron el
prestigio del Hospital. En los meses posteriores el problema se mantuvo al punto que con
ocasión de la visita al Hospital en febrero de 1999 del nuevo Ministro de Salud César
Augusto de la Romaña éste debió escuchar a las dos partes. Finalmente el Dr. Víctor
Lucero fue removido de la Dirección del Hospital en 1999.
El Plan de Gestión fué formulado en el Seminario-Taller organizado para tal fin en marzo
de 1998, con la asesoría del Lic. Baraybar, contratado por el MINSA. Participaron 32
funcionarios y profesionales del Hospital. Cada Gerencia de Area presentó al evento su
Plan de Gestión. Lo importante para nuestros fines de evaluación del Acuerdo de Gestión
1998 es que los diferentes Planes de Gestión no propusieron indicadores ni metas de
producción por no existir estos elementos en el convenio original.
El Hospital asumió tardíamente la formulación del Plan Estratégico Institucional, que fue
terminado de diseñar en dos Talleres realizados en diciembre de 1998 y enero de 1999
fuera de las instalaciones del HAMA. Este proceso no contó con la asesoría convenida del
MINSA. Intervinieron en este proceso 40 profesionales, entre ellos representaciones de los
101
tres gremios (médicos, enfermeros y trabajadores), seis representantes de los profesionales
de la salud, funcionarios de mantenimiento y siete representantes del personal técnico y
auxiliar del hospital. Se definió la nueva visión y misión del Hospital y las lineas de acción
a trabajar en la mejora de los procesos y capacitación continua del personal. De esas
reuniones surgió el Plan Estratégico 1999-2000 y las lineas de acción para el Plan
Operativo 1999-2000.
Infraestructura hospitalaria
El HAMA es uno de los últimos hospitales en ser construidos en Lima y sin embargo hacia
1998, fecha del Convenio, necesitaba ya una fuerte inversión en infraestructura. El Hospital
María Auxiliadora fué fundado a iniciativa de la antigua Junta de Asistencia Nacional
(JAN), que asumió en 1973 los estudios de ingeniería. En diciembre de ese año se aprobó
102
por R.M. No. 000282-73-SA/AS el estudio de factibilidad del denominado entonces Complejo
Hospitalario del Sur de Lima Metropolitana que comprendía la construcción del Hospital
María Auxiliadora. La falta de recursos por parte de la JAN hizo que ésta transfiriese el
proyecto en 1974 a la Beneficencia Pública de Lima, que inició la obra con un préstamo de
una entidad alemana. A los tres años debió interrumpirse la construcción por problemas en
la estructura del suelo. Finalmente el proyecto pasó a manos del Ministerio de Salud por el
Decreto Ley 21852 del 24 de mayo de 1977, que lo declaró Hospital General. En 1978 se
retomó la construcción del hospital, luego de que demoras en el financiamiento del Tesoro
Público retrasaran las obras notoriamente. Finalmente fué inaugurado el 29 de diciembre de
1983 como Hospital Materno-Infantil. Abrió sus puertas en 1984 en las cuatro
especialidades básicas (medicina, cirugía, pediatría y gineco-obstetricia) pero como un
centro de segundo nivel de atención pues no contaba con servicios de apoyo ni
hospitalización. En 1986 devino recién en un hospital de 3er. nivel con 357 camas.
Sin embargo, a doce años de estos sucesos, la gran demanda proveniente sobre todo del
Cono Sur de Lima y la falta de un presupuesto suficiente para el mantenimiento de
instalaciones y equipos hicieron que se suscitasen los problemas relacionados a las
deficiencias en las Salas de Operaciones, que salieron a la luz pública en mayo de 1998. En
ese momento se compraron inmediatamente nuevos equipos de anestesiología y hicieron
mejoras en las Salas de Operaciones, pero quedaron pendientes diversas obras que
constituyeron una cartera de proyectos posteriormente entregada al despacho del Vice-
Ministro de Salud. Esa cartera integraba la creación del Departamento de Servicios
Criticos, que debía incluír la Emergencia, la Unidad de Trauma Shock, las Unidades de
Cuidados Intensivos, Adultos, Niños y Neonatos, las Unidades Intermedias de Cirugia y
Medicina y el respectivo equipamiento de estos Servicios; el Proyecto de Ampliación de la
Emergencia con la construcción de un Trauma Center, proyecto realizado en convenio con
la Universidad Ricardo Palma, que realizó ya el estudio de factibilidad y diseño
arquitectónico; y el Proyecto de Construcción de una Farmacia Externa, al frente del
Hospital con atención las 24 horas, cuyo estudio arquitectónico ha sido revisado y aprobado
103
por la Región de Salud Lima Sur, por la Oficina de Infraestructura del Ministerio de Salud,
encontrándose actualmente en el Programa Nacional de Mantenimiento (PRONAME).
El nivel central del MINSA puso en marcha en el primer semestre de 1998 el Concurso
004-MINSA/BID, actividad CC 510, que tuvo como objetivo poner en manos de los
hospitales seleccionados en el PAAG un sistema de información oportuna para la toma de
decisiones gerenciales, concurso que fue adjudicado finalmente al Consorcio SODETEG-
Consultores del Oriente.
104
El SIGH comprendería también el Módulo de Ingresos, con información sobre facturación,
caja, exoneraciones, hospitalización, altas, mantenimiento y recaudación. Este subsistema
alimentaría al Módulo o Subsistema de Costos, que permitiría la determinación de costos
unitarios por centro de producción intermedios y finales por el método de absorción,
obteniéndose costos unitarios en función a la producción. Este subsistema incorporaría la
captura de gastos en función del clasificador de gastos del Ejercicio Presupuestal vigente
así como el nuevo concepto de medición de la producción, las unidades MINSA.
Este estudio, según los entrevistados, fué realizado en un treinta por ciento, culminándose
sólo el Modulo de Ingreso y parcialmente el Módulo de Costos. Entre junio y setiembre de
1998 se mantuvo una coordinación sistemática entre el personal del Hospital y la consultora
SODETEG para el avance del SIGH. El contrato de dicha empresa venció en setiembre,
prorrogándosele dos meses el plazo final para la entrega de los productos. En octubre
SODETEG solicitó a los hospitales la adquisición de equipos de cómputo avanzados para
poder construir la red informática y aplicar el software diseñado. Dado que este gasto no
estaba contemplado en los presupuestos de los hospitales, ello constituyó un problema para
el cumplimiento de los objetivos propuestos. Finalmente SODETEG se retiró del país en
noviembre, sin que los Módulos pudiesen ser puestos en operación. Siguieron a este
desenlace numerosos juicios por incumplimientos de contratos con terceros, pendientes de
solución hasta hoy. En diciembre de 1998 los Directores del HAMA, Hospital Cayetano
Heredia y Hospital Daniel Alcides Carrión se reunieron para contemplar la culminación de
la propuesta original por sus propios medios. Sin embargo – opinan los funcionarios
105
entrevistados - la plataforma informática en que se sustentan las fuentes no va a facilitar su
culminación.
Refieren los funcionarios hospitalarios entrevistados que el apoyo técnico del MINSA fue
muy escaso y desordenado. El Directorio de Gestión cumplió con entregar el primer y
segundo informes trimestrales al PAAG, pero no tuvo una respuesta de éste. La
representación del MINSA en el Directorio de Gestión tuvo una actuación muy débil, no
pudiendo canalizar el apoyo técnico que se requería. Esta insuficiente apoyo se habría
expresado, conforme a lo vertido, en lo siguiente:
a) En mayo de 1998 el Hospital recibió la visita de consultores del nivel central que
venían avanzando un sistema de identificación de beneficiarios. Luego de varios meses,
finalmente estos trabajos no culminaron en un sistema que respaldase las
exoneraciones. De su parte el personal de Servicio Social del Hospital avanzó un
esquema de evaluación socio-económica pero sin arribar a una estandarización de
variables que requería ser de carácter metropolitano.
c) El Area de Gestión Logística recibió varias visitas de funcionarios del nivel central para
apoyar cambios en los procesos y una mejora en el área de adquisiciones. El mayor
cambio provino de la dación del nuevo dispositivo que regula las Compras y
Adquisiciones del Sector Público.
106
d) El mayor apoyo técnico, además sistemático, estuvo dado por la participación en
calidad de asesor del Licenciado Javier Baraybar, inicialmente miembro del equipo
central del PAAG y luego contratado por el Hospital, que apoyó la formulación de los
Planes de Gestión y del Plan Estratégico.
La opinión de los directivos del Hospital María Auxiliadora es que hubo apresuramiento en
el diseño de los Convenios de 1998, estilo que prosiguió en la etapa de implementación de
los mismos, restándole consistencia al proyecto. La falta de indicadores y metas hicieron de
los Acuerdos un conjunto de lineamientos intangibles, sin capacidad de de monitoreo y de
control o auditoria de la gestión. Se puede decir que, en opinión de los entrevistados, la
evolución hospitalaria 1998-99 responde a la tendencia histórica de los servicios del
hospital y no a los Acuerdos firmados.
Cuadro Nº 37
Cronología de Eventos Principales en relación al Acuerdo de Gestión 1998
107
Junio Trabajo de la Comisión de reglamento de Trabajo Llegan al HAMA comisiones
Médico y de Auditoría Médica, con Dr. de auditoría del MINSA,
Velásquez Sociedad Peruana de
Primeras reuniones técnicas con SODETEG Anestesiología, Defensoría del
Pueblo, etc.
Cae la demanda hospitalaria
Julio Compra de máquinas de anestesia y monitores
Agosto Prosiguen los trabajos para sistema infromático de
apoyo a la gestión hospitalaria (SODETEG)
Setiembre Directorio dispone medidas sobre consultorios
externos
Octubre Ausencia del representante del MINSA ante el SODETEG solicita adquisición
Directorio de Gestión de equipos informáticos
Noviembre Retiro inconcluso de la empresa SODETEG SODETEG termina su plazo en
Seminario internacional sobre mecanismos de setiembre y se le prorroga dos
pago meses.
Diciembre Reunión formula Plan estratégico 1999-2000
Hospitales involucrados en PAAG coordinan
continuación de tareas para el sistema informático
Enero 1999 MINSA da 150 días para la autoevaluación, Mejoramiento de la demanda
condición para la Acreditación de Hospitales hospitalaria
Cambio de Ministro de Salud y salida del equipo
del PAAG
Febrero HAMA y Carrión contratan a consultor Dr.
Párraga para proceso de autoevaluación
Visita del Ministro De la Romaña al HAMA
Marzo 29/03 - 13/04: MINSA inicia evaluación de
Acuerdos de Gestión de 1998 con hospitales
Abril Prosigue la evaluación de los acuerdos de gestión
de 1998
108
En forma similar a lo hecho con el Hospital Cayetano Heredia, se recogió y sistematizó
información estadística de la producción de servicios de los años 1995-99 (Cuadro No. 27),
con la cual se calculó indicadores de eficiencia y calidad. Posteriomente se trató de
observar si existía relación o no entre la evolución de los indicadores y el proceso de
implementación del acuerdo de gestión de 1998.
Cuadro No. 38
HAMA: ESTADISTICA DE PRODUCCION DE SERVICIOS 1990-99
CONSULTA EXTERNA 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999
Consultas Médicas 125242 85910 141154 121652 155465 160620 216702 245774 229683 258006
Atenciones 138958 185744 196128 258183 294862 272249 301476
Consultantes 45212 68866 64396 89769 110980 100449 103400
Atendidos 52789 83689 83049 111150 140482 125325 125075
Horas Médicas Efectivas 71873 75979 74337 78033 78556 78016 79656
Población estim DISA II 1375899 1418453 1462323 1507549 1526242 1590398 1616428 1753285 1800075 1855869
HOSPITALIZACIÓN 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999
Egresos 10453 10168 12324 12489 12283 12383 13704 13072 13161 14520
Días Cama Disponibles 91571 91571 113094 109500 104390 106215 104390 104390 104390 109500
Estancias 59831 46318 64304 62713 67734 65628 86509 88158 88981 96016
Camas Hospitalarias 300 286 291 286 286 286 300
Disponibles
CENTRO 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999
QUIRÚRGICO
Intervenciones Quirúrgicas 4329 4074 5476 5731 5570 4967 6498 6415 6054 7240
Nº de Cirujanos 73 73 73 73 73 73 68 70 70 73
CENTRO 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999
OBSTÉTRICO
Partos 4871 4673 5648 5482 5778 6170 5973 5227 5003 5737
Partos complicados 493 549 623 585 444 405 539
Cesáreas 794 701 921 1009 1034 1178 1398 1171 1246 1532
EMERGENCIA 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999
Emergencias (Atenciones) 64321 70496 78543 76950 70497 75475 76901 78654 71985 73708
109
Cuadro No. 39
HAMA: INDICADORES DE GESTION HOSPITALARIA 1995-99
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999
Consultas 125242 85910 141154 121652 155465 160620 216702 245774 229683 258006
Extensión de uso(consultantes) 0.00 0.00 0.00 29.99 45.12 40.49 55.54 63.30 55.80 55.72
Extensión de uso (atenciones) 0.00 0.00 0.00 35.02 54.83 52.22 68.76 80.13 69.62 67.39
Rendimiento de consultas 1.68 1.16 1.95 1.69 2.05 2.16 2.78 3.13 2.94 3.24
Grado de uso (%) 65.34 50.58 56.86 57.27 64.89 61.79 82.87 84.45 85.24 87.69
Concentración de operaciones 59.30 55.81 75.01 78.51 76.30 68.04 95.56 91.64 86.49 99.18
Proporción Emergencia / 0.51 0.82 0.56 0.63 0.45 0.47 0.35 0.32 0.31 0.29
Consultas
Mortalidad Mater x 10000 42.67 43.67 44.67 45.67 21.68 18.44 25.96 17.78 28.88 8.95
Nac. Vivos
Cuadro No. 40
Consultas externas 1990-99
300000
258006
245774
250000
216702 229683
200000
155465
160620
150000
141154
125242 121652
100000
85910
50000
0
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999
110
Se puede observar que en general las consultas externas se incrementan notoriamente en el
periodo 1990-99. La caída propia de la etapa de colapso operativo duró hasta 1991 y desde
ahí el HAMA remontó la curva de producción de consultas con ligeras inflexiones en 1993,
1995 y 1998. Es curioso que justo en el año de aplicación del Acuerdo de Gestión cayera la
producción de consultas, seguramente como fruto del conflicto interno. En opinión de los
directivos del Hospital, los acuerdos de gestión no tuvieron ninguna influencia sobre el
incremento de consultas pues no se estableció una meta ni un sistema de incentivos para su
consecusión.
a) Medición:
Cuadro No. 41
Extensión de uso 1990-99
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999
Extensión de uso(consultantes) Extensión de uso (atenciones)
111
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999
Extensión de uso(consultantes) 29.99 45.12 40.49 55.54 63.30 55.80 55.72
Extensión de uso (atenciones) 35.02 54.83 52.22 68.76 80.13 69.62 67.39
b) Método de Cálculo:
a) Medición
112
113
Cuadro No. 42
Rendimiento de consultas por hora médico 1990-99
3.50
3.00 3.24
3.13
2.94
2.50 2.78
2.00
2.16
2.05
1.50 1.69
1.00
0.50
0.00
1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999
b) Método de Cálculo:
c) Resultados:
113
Se aprecia un crecimiento por el rendimiento de consultas hasta 1997 y un descenso en
1998, por las razones ya explicadas relacionadas a un conflicto intra-hospitalario.En
1999 se retoma el incremento.
a) Medición.
Cuadro No. 43
Grado de Uso 1990-99
100
90
87.69
80 84.45 85.24
82.87
70
60 65.34 64.89
61.79
56.86 57.27
50
50.58
40
30
20
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999
b) Método de Cálculo:
c) Resultados:
114
1990 1999 Incremento
Incremento del Grado de uso 65.34 87.69 34%
En cuanto a este indicador, se aprecia un incremento del grado de uso sólo en el tramo
1995-99. En el primer quinquenio 1990-95 el grado de uso se mantuvo bajo, entre
50.58% en 1991 y 61.79% en 1995. Hubo una caída importante entre los años 1994 a
1995 por la restricción del funcionamiento de la sala de operaciones durante seis meses
en 1995. Esta caída se recuperó en 1996, pero el incremento a partir de esa fecha fué
lento. La tendencia histórica en el último quinquenio ha sido entonces a una
optimización en el uso de las camas. Desde 1996 se sobrepasa el estandar considerado
adecuado a expensas de un menor intervalo de sustitución. Ello demuestra que hay un
manejo más rápido de las altas, lo cual expresa una mejor gestión del Area de
Hospitalización.
5) Intervenciones Quirúrgicas
a) Medición
Cuadro No. 44
Intervenciones Quirúrgicas 1990-99
8000
7240
6000
6498 6415
6054
5731 5570
5476
4000
4967
4329
4074
2000
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999
115
b) Método de Cálculo:
c) Resultados:
Respecto a las intervenciones quirúrgicas, la única forma de comparar los datos de una
serie histórica es observar primero si ha existido en el periodo un aumento del número
de cirujanos o de salas operatorias. Dado que no han existido estos aumentos, el
incremento en el número de operaciones quirúrgicas expresa de hecho un mayor
rendimiento por cirujano. Las caídas que se registraron en 1995 y 1998 tuvieron que ver
con el deficitario mantenimiento y renovación de los equipos de las salas de cirugía. De
ahí que en ambas fechas se produjesen drásticas restricciones para realizar cirugía
electiva por deficiencias en el sistema de enfriamiento y de recirculación del aire
acondicionado de Centro Quirúrgico y en el equipamiento para anestesiología. En 1998
la prolongación del verano por el “Fenómeno del Niño” trajo múltiples problemas,
además de la suspensión de operaciones para labores de mantenimiento y refacción.
a) Medición:
116
Cuadro Nº 45
Proporción emergencias/consultas 1990-99
0.9 0.82
0.8
0.7 0.63
0.56
0.6 0.51
0.45 0.47
0.5
0.35
0.4 0.32 0.31 0.29
0.3
0.2
0.1
0
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999
Emergencias (Atenciones) 64321 70496 78543 76950 70497 75475 76901 78654 71985 73708
Consultas Médicas 125242 85910 141154 121652 155465 160620 216702 245774 229683 258006
Proporción Emergencia / 0.51 0.82 0.56 0.63 0.45 0.47 0.35 0.32 0.31 0.29
Consultas
b) Método de Cálculo:
d) Resultados:
a) Medición:
Cuadro Nº 46
Mortalidad Materna 1990-1999
50
45.67
45
40 43.67 44.67
42.67
35
28.88
30 25.96
25
20
21.68
15 18.44 17.78
10
5 8.95
0
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999
118
b) Método de Cálculo:
e) Resultados:
La tasa de mortalidad materna muestra un franco descenso. Pero en realidad las cifras
de mortalidad materna a todo lo largo de la década han estado muy por encima de los
niveles aceptables. En los últimos años el Hospital tomó medidas destinadas a brindar
una mayor seguridad a las gestantes durante sus controles y el parto, a través de la
implementación de la metodología denominada “diez pasos para un parto seguro”, que
en el HAMA ha cobrado una importancia capital. Como se aprecia en la gráfica, en el
año 1998 hay un pico de mortalidad importante aún no explicado. En cuanto al pico de
mortalidad que se registró en 1993, éste se debió a la gran letalidad del cólera en las
gestantes, lo que explica a su vez la gran caída de la mortalidad durante 1994. De todas
formas, sólo recientemente se han arribado a cifras menores de mortalidad materna.
119
Cuadro No. 47
Directivos del Hospital María Auxiliadora entrevistados
• En opinión de los directivos hospitalarios una gran dificultad del PAAG ha sido la
ausencia de una línea basal y de indicadores y metas para la realización de un
monitoreo del desarrollo del convenio firmado. Ello hizo de los acuerdos un
conjunto de lineamientos intangibles, incapaces de pasar por un sistema de
monitorizaje y de control o auditoría de la gestión.
120
evolución hospitalaria tenida responde a la tendencia histórica y a crecimientos
vegetativos e internos, propios de los servicios del hospital.
• Los entrevistados opinan, contra lo que pudiera creerse, que es necesario retomar los
Acuerdos de Gestión, ya que en el Año 1,999 no se han renovado los Convenios y
sólo se han tenido evaluaciones en diferentes oportunidades de 1,999. Una de estas
jornadas de evaluación llegó a sumar 60 horas de exposiciones evaluativas de los
cinco hospitales sobre las dificultades que explican sus resultados. Tales
exposiciones o informes fueron elevados a la Alta Dirección del Ministerio de
Salud, estándose aún a la espera de una respuesta.
• Los funcionarios plantean que los nuevos acuerdos de gestión incluyan un Programa
de Capacitación Gerencial para todos los cargos jefaturales, un programa de
sensibilización e información a todo el personal, un programa de control de calidad
y mejoramiento continuo y un programa de reequipamiento institucional.
122
necesidades institucionales, la readecuación de procedimientos, el mejoramiento de
la imagen y la calidad de los servicios y la utilización cada vez más generalizada de
protocolos de atención, entre otros.
123
• En relación a la implementación de sistemas de información para la gestión de los
Convenios de Gestión, los entrevistados tuvieron opiniones dispares, probablemente
debido al intento inconcluso de construir un sistema de informacion gerencial
hospitalario con SODETEG.
• Pese a las críticas a los Acuerdos de 1998-99, los funcionrios plantean que hubo
logros importantes propiciados por la experiencia de los Convenios de Gestión, en
particular:
124
5) El mayor dinamismo administrativo;
6) El mejor conocimiento y aplicación de la gerencia aplicada a los servicios.
• Entre las recomendaciones que se hacen para que mejore el convenio de gestión
PAAG-HAMA una central es la de asumir los acuerdos de gestión como proyecto
de mediano y largo plazo, a desarrollarse de manera sostenida y permanente.
Alrededor de dicha idea se deben organizar las demás recomendaciones respecto a
mayor financiamiento, capacitación, adecuación normativa y mejoramiento del
diseño de los convenios.
125
Cuadro Nº 48
Resumen del cumplimiento de compromisos del Acuerdo de Gestión 1998
126
4.3. LA NO RENOVACION DE LOS ACUERDOS DE GESTION EN 1999.
El cronograma de eventos del PAAG en 1999 sobre cuya base es posible deducir
algunas conclusiones adicionales sobre la no continuación de los acuerdos de gestión es
el siguiente:
127
b) El 06 de enero de 1999 se procesó un cambio de Ministro de Salud. Salió el Dr.
Marino Costa Bauer y entró el Dr. César Augusto de la Romaña.
c) El cambio de Ministro significó un cambio inmediato de todo el equipo del PAAG,
siendo removido de su Jefatura el Lic. Jaime Johnson.
d) El 06 de enero se publicó la Resolución Ministerial que inició el proceso de
acreditación de los establecimientos de salud, con la primera etapa de
autoevaluación. Se dió a los Hospitales 150 días para completar la autoevaluación.
e) El PAAG fué reubicado y asignado bajo la responsabilidad del Dr. Danilo
Fernández, Coordinador del Programa Salud Básica para Todos, quien se propuso
primero sistematizar logros y dificultades para proponer nuevos acuerdos de gestión
para 1999.
f) Luego de un silencio de tres meses sobre los acuerdos de gestión, el 29 de marzo el
MINSA inició una serie de reuniones de evaluación de los Acuerdos de Gestión de
1998, reuniones que se extendieron hasta el 13 de abril. Cada Director de Hospital
expuso su caso.
g) En mayo volvió a producirse un cambio de Ministro y Vice-Ministro de Salud. El
Dr. Alejandro Aguinaga asumió el cargo de Ministro y el Dr. Alejandro Mezarina el
de Vice-Ministro.
h) En junio se realizó una nueva reunión de evaluación de los acuerdos de gestión, esta
vez en el Hotel Carusso, invitándose además de los 5 nosocomios de Lima, a los
hospitales de Trujillo y Tacna, que iban a entrar en el Programa de Modernización
de la Gestión Hospitalaria con el apoyo del Proyecto 2000.
i) En agosto se convocó a los Directores de Hospitales a informar sobre los acuerdos
de gestión al Ministro de Salud y los Directores Generales, exponiendo los
Directores de los Hospitales María Auxiliadora, Carrión y Collique en el Salón
Verde.
j) En setiembre el MINSA firmó acuerdos de gestión para 1999 con algunas Regiones
de Salud y sus redes, denominándolas Zonas de Aplicaciones Iniciales de Reforma
(ZAIR).
k) En noviembre de 1999 el MINSA nuevamente abrió un proceso de evaluación de los
acuerdos de gestión en los hospitales piloto Cayetano Heredia, María Auxiliadora,
128
Carrión, Loayza e Instituto del Niño. Se revisaron los aspectos referidos a
organización, gestión e informatización.
129
CAPITULO 5
EL CONVENIO DE GESTION
ENTRE EL MINISTERIO DE ECONOMÍA Y FINANZAS
Y EL SEGURO SOCIAL DE SALUD
EN 1999
5.1. COMPROMISOS E IMPLEMENTACION.
131
Para la ampliación de la cobertura de las prestaciones y de la seguridad social:
Estas metas debían cumplirse al final del año 1999, para lo cual la OIOE autorizaba a
EsSalud a manejar libremente el Gasto Integrado de Personal por un monto aprobado bajo
ciertas condiciones contenidas como anexo del Convenio.
La presente investigación, aún en curso, tiene como objetivo evaluar el cumplimiento de las
metas suscritas en el Convenio de Gestión, analizar los beneficios o perjuicios de los
mismos sobre la población asegurada y recoger la opinión de los principales funcionarios
sobre las ventajas y desventajas del uso de este instrumento como un apoyo a la evaluación
y seguimiento de gestión.
132
5.2. METODOLOGIA.
133
5.3. RESULTADOS: EVALUACION DE LOS COMPROMISOS ADQUIRIDOS.
El análisis de los seis indicadores comprometidos en el convenio revela que las metas
comprometidas fueron cumplidas en su totalidad, superándose largamente lo establecido.
134
Cuadro No. 49
Convenio FONAFE-ESSALUD: Indicadores, metas y resultados finales
al 31 de diciembre de 1999
RESULTADO
NOMBRE DEL INDICADOR TIPO DE META FINAL
INDICADOR* OBTENIDO
135
5.3.1.a. Indicador Nº 1: Plan de mejoramiento de la calidad.
136
5.3.1.b. Indicador Nº 2: Tasa de crecimiento de la consulta externa en los centros
asistenciales.
Cuadro No. 50
Consulta externa en Centros Asistenciales de ESSALUD
Marzo Junio Setiembre 1999 Diciembre 1999
1998 1999 1999
9 529 007 2 730 770 5 355 639 8 296 442 11 356 639
c. Resultado:
Cuadro No. 51
Tasa de crecimiento de las atenciones médicas
en consulta externa 1999/1998
Período Tasa de crecimiento
1999/1998
1999 19.18%
Meta 1999 11.24%
137
5.3.1.c. Indicador Nº 3: Ratio de atenciones médicas por asegurados.
Cuadro No. 52
Atenciones médicas y población asegurada en 1999
Variable 1 999
A marzo A junio A setiembre A diciembre
Total Atenciones médicas 4 324 480 8 617 788 13 411 861 18 357 978
Atenciones Médicas 3 894 312 7 698 223 11 900 460 16 233 413
Recuperativas
Ø Consulta Externa 3 182 856 6 246 838 9 708 487 13 252 781
Ø Visitas médicas 117 097 258 331 409 549 566 297
domiciliarias
Ø Atenciones de urgencia y 594 359 1 193 054 1 782 424 2 414 335
emergencia
Atenciones médicas preventivas 430 168 919 565 1 511 401 2 124 565
(Controles y chequeos médicos)
Población asegurada 6 496 776 6 515 866 6 518 992 6 532 105
promedio
c. Resultado:
138
Cuadro No. 53
Ratio de atenciones médicas por asegurado 1999
Período Ratio
(N° atenciones por asegurado)
Resultado1999 2.81
Meta 1999 2.50
a. Medición:
Cuadro No. 54
Esfuerzo preventivo en grupos de mayor riesgo
a diciembre de 1999
(Porcentaje de la población objetivo de grupos de mayor riesgo
con chequeos integrales terminados)
Variable 1999
A marzo A junio A setiembre A diciembre
Personas atendidas con 28 007 93 146 211 944 365 493
chequeos terminados
Población objetivo anual 629 000
Ø Menores de 10 años 356 000
Ø Mayores de 40 años 273 000
139
c. Resultado: Porcentaje de la población objetiva a quienes se realizó los chequeos
integrales (esfuerzo preventivo en grupos e mayor riesgo).
Cuadro No. 55
Chequeos integrales en grupos de mayor riesgo
a diciembre de 1999
Cuadro No. 56
Adquisición de bienes y servicios por ESSALUD, 1999
Variable 1999
A junio A diciembre
Adquisiciones de bienes y 313 440 438 528 660 222
servicios a nivel central
(soles)
Ø Vía concursos públicos 12 800 201 93 586 070
Ø Vía licitaciones 300 640 237 435 074 152
públicas
Compra anual en bienes y
servicios a nivel nac. 1 255 412 609
140
b. Método de Cálculo: este indicador fue calculado utilizando la siguiente fórmula:
% = Valor de las adquisiciones mediante Concursos y Licitaciones públicas a nivel central x 100
Programación de la compra de bienes y servicios a nivel nacional
c. Resultado:
Cuadro No. 57
Porcentaje de adquisiciones realizadas por Concurso y Licitaciones Públicas
a Nivel Central de ESSALUD
Período Porcentaje
A diciembre de 1999 42.11%
Meta 1999 38.0%
Cuadro No. 58
Gastos Administrativos y Gastos Operativos
de EsSALUD en 1999
Variable 1999
A junio A diciembre
Gastos Administrativos 151 296 639 334 743 301
Ø AFEsSalud 51 582 178 104 890 503
Ø Programas centrales administrativos 42 545 753 104 067 102
directamente por AFEsSalud
Ø Organos Desconcentrados 57 168 708 125 785 696
c. Resultado:
Cuadro No. 59
Peso de los Gastos Administrativos en los Gastos Operativos
de ESSALUD en 1999
Período Relación
1999 18.62%
Meta 1999 21.26%
El peso administrativo del 18.62% se encuentra por debajo del máximo establecido
en el Convenio, que fue del 21.26%.
142
Sobre la formulación y firma de convenios de gestión
• Sin embargo, la mitad de los funcionarios entrevistados manifestaron, a la vez, que era
necesario agregar nuevos criterios e indicadores al convenio de gestión. Estos
funcionarios indicaron debiera añadirse:
143
permitir un balance de la marcha general. Los indicadores de resultados permitirán
evaluar el avance en términos de mejoras de la salud de la población asegurada y
también de gestión. Actualmente todos los indicadores están referidos a procesos y
productos.
• De otro lado, explican, la nueva modalidad de contrato promovió el contacto con las
Gerencias Departamentales, lo que a su vez movilizó a su personal y a los equipos
directivos de los establecimientos para el cumplimiento de las metas. Las Gerencias
Departamentales comenzaron así a establecer racionalmente sus metas de programación.
144
Sobre el apoyo de las instancias directivas y la generación de una nueva legislación
• Todos los funcionarios del Seguro Social entrevistados manifestaron que sí hubo apoyo
de las instancias directivas para el desarrollo del convenio de gestión.
145
• De otro lado, conforme manifiestan los entrevistados, el Convenio ha promovido la
generación de un sistema de información paralelo, tanto en los Organismos
Desconcentrados como en el nivel central, el desarrollo de un área encargada del
seguimiento del cumplimiento del convenio, la coordinación permanente con los
proveedores de la información y un avance incipiente en la evaluación por resultados, al
menos en el nivel central.
• Los funcionarios evaluaron que el Convenio creó las condiciones para que la Gerencia
de Operaciones asumiera la conducción del proceso, si bien en el año 2000 pueden
generarse las condiciones para que la Gerencia Central de Finanzas asuma el liderazgo
del proceso. En cualquier caso, el Convenio hizo mas transparente la necesidad de
diferenciar los roles de financiador y prestador de servicios.
146
Sobre el soporte técnico para los acuerdos de gestión
• Sobre la implementación por el nivel central de nuevos sistemas de soporte técnico para
la formulación y de evaluación de los Convenios de Gestión, la mayoría de funcionarios
indicó que sí se habían implementado, consistiendo en:
147
• El Convenio de Gestión ha promovido la relación fluida con las instancias que
constituyen las fuentes de la información, en particular con los Organismos
Desconcentrados. La actualización de la información correspondiente a los indicadores
involucrados se ha entremezclado con una supervisión y monitoreo continuo, que ha
permitido mejorar a su vez la calidad de los datos solicitados.
• Los funcionarios expresan que los problemas centrales del Convenio FONAFE-
ESSALUD son los siguientes:
1) Falta de monitoreo adecuado por parte del MEF para el cumplimiento de metas;
2) No transparencia en la información hacia los ejecutores directos del cumplimiento
de metas;
148
3) Metas puestas a ESSALUD demasiado fáciles de alcanzar, al argumentarse que
recién se empezaba el nuevo sistema;
4) Data no muy consistente con la cual calcular los indicadores;
5) Falta de definiciones operativas, fallas en aspectos metodológicos y ausencia de
normas y procedimientos explícitos que den mayor claridad al documento del
Convenio;
6) Suscripción tardía y formulación apresurada del Convenio;
7) Debilidad en los aspectos técnicos específicos para la negociación y la formulación
por parte de FONAFE, lo que se hizo más evidente por la ausencia de un Plan
Estratégico de EsSalud.
• Los logros conseguidos con los Convenios de Gestión, según los informantes claves,
son el empoderamiento de los usuarios, la mayor participación de los ejecutores, el
pago por resultados, la posibilidad de medir beneficios poblacionales, la reducción de
los tiempos perdidos, la mayor eficiencia en el gasto, el afianzamiento de los equipos de
gestión y del trabajo en equipo, y el impulso hacia decisiones técnicas y no
exclusivamente políticas.
149
• Los entrevistados creen que esta experiencia nueva pero de reconocido éxito en la
gestión viene dando una nueva potencialidad a la institución. Apuntan sin embargo
algunos problemas relacionados al entorno institucional que podrían afectar su éxito: las
determinaciones exclusivamente de orden político y/o individuales, los continuos
cambios de liderazgo, los liderazgos no competitivos y las rivalidades internas.
• Las recomendaciones que hacen los directivos de ESSALUD para mejorar el convenio
de gestión son las siguientes:
150
pago a partir de convenio, aunque sí una combinación de la bonificación macro-
institucional del Convenio con el Sistema previo del Valor Bruto de la Producción.
151
CAPITULO 6
Todos ya sabemos que el modelo que el estado benefactor había asumido en las áreas
sociales hasta la década de los 80 no es el más conveniente para los fines de la equidad,
eficiencia y calidad de los servicios sociales. Como se sabe, los sectores sociales se
organizaron desde las décadas de 1960 y 70 en base al predominio de subsectores públicos
prestadores de servicios, a la asignación de recursos vía presupuestos históricos, la
organización jerárquica de dichos subsistemas, la prestación gratuita y un régimen de
trabajo a sueldo del personal. Dicho modelo fue bautizado hace poco como modelo
26
Bresser, Luis Carlos y Nuria Cunill Grau. Lo público no estatal en la reforma del estado. 1ª.
edición, Buenos Aires-Barcelona-México: Editorial Paidós, 1998.
27
Lopez-Acuña, Daniel. Monitoring and Evaluation of the Health Sector Reform Processes in
Latin America and the Caribbean. Ponencia central al Foro Regional “El uso de la investigación en
reformas del sector salud en América Latina y el Caribe”, Bahía, Brasil, 3-5 mayo del 2000.
28
Borren P and Alan Maynard. The Market Reform of the New Zeland Health Care System.
Searching for the Holy Grail in the Antipodes. Health Policy, vol. 27, pp. 233-252.
29
Kroneman, Madelon, Jouke Van der Zee. Health policy as a fuzzy concept: Methodological
problems encountered when evaluating health policy reforms in an international perspective. Health
Policy 1997, 40:139-155.
30
Govindaraj R and Chawla M. Experiencias recientes de autonomia en hospitales de países en
desarrollo - ¿Qué podemos aprender? Boston: Harvard School of Public Health, Data for Decision
Making Project, setiembre 1996, p. 5-9.
31
Glennerster H & Le Grand J. The Development of Quasi-Markets in Welfare Provision in the
United Kingdom”. International Journal of Health Services, 1995: 25 (2): 203-218.
153
segmentado32 , pues dentro del sector salud significaba la existencia simultánea de un
subsector público, un subsector de seguridad social y un subsector privado, con todo lo que
ello ha conllevado en términos de duplicaciones de esfuerzos y subsidios cruzados.
Con la política de ajuste establecida en el Perú en 1990 hubo intentos de pasar a reorganizar
las áreas sociales desde un enfoque de mercado, lo que se expresó en salud en el intento
fallido de establecer el modelo chileno de las ISAPRES con el D.L. 718 de noviembre de
1991. Primó sin embargo un criterio práctico en las esferas gubernamentales,
considerándose que no era posible aplicar a plenitud las políticas privatizadoras en los
sectores sociales pues éstos existían justamente para canalizar el subsidio del estado a las
franjas poblacionales más pobres. De esta forma dicho Decreto Legislativo no se
reglamentó, abriéndose desde entonces una etapa de implementación de múltiples reformas
parciales sin proyectos globales para los sectores sociales.33
32
Londoño Juan Luis y Julio Frenk. Pluralismo estructurado: hacia un modelo innovador para la
reforma de los sistemas de salud en América Latina. En: Frenk J (editor). Observatorio de la Salud.
Necesidades, servicios y políticas. México, FUNSALUD, pp. 307-346.
33
Arroyo, Juan. La reforma del sector salud en el Perú 1990-1998. En busca de nuevos modelos de
políticas sociales. En: Felipe Portocarrero (ed.) Políticas Sociales, nuevos aportes. Seminario sobre
Pobreza y Políticas Sociales. Lima, Universidad del Pacífico, Universidad Católica e Instituto de
Estudios Peruanos, enero del 2000.
154
Conciente de esto, el Ministerio de Salud del Perú vino intentando en los últimos dos años
formular un modelo de contratación interna dentro del subsector público y de
establecimiento de nuevos mecanismos de pagos institucionales e individuales. Como
hemos visto, el gobierno constituyó el 30 de noviembre de 1997 el Programa de
Administración de Acuerdos de Gestión, justamente para procesar esta reforma de su
propio aparato prestador (R.M. 052-98-SA/DM). Al poco tiempo el Ministerio firmó los
primeros diez acuerdos de gestión a ser aplicados en 1998 en cinco Hospitales Nacionales e
Institutos ubicados en Lima (Arzobispo Loayza, Cayetano Heredia, María Auxiliadora,
Daniel Alcídes Carrión e Instituto Nacional de Salud del Niño) y 5 redes de servicios
(Moyobamba, Islay, Tarata, Villa El Salvador y Morropón).34 Hemos visto también, sin
embargo, que luego de la experiencia de un año de acuerdos de gestión, en enero de 1999
los acuerdos firmados para 1998 no fueron renovados y sólo en setiembre de 1999 se
firmaron algunos con algunas redes de servicios. En los años 1999 y 2000 el gobierno
planificó el relanzamiento de la firma de acuerdos de gestión en salud en el año 2000 con
13 hospitales y 10 Direcciones de Salud en el ámbito nacional, pero la lentitud en la toma
de decisiones de hecho expresa la conciencia de los problemas de diseño y gestión de las
nuevas propuestas de reforma del estado en las áreas sociales.
34
Ministerio de Salud. Programa de Modernización de la Gestión Hospitalaria. Resumen Ejecutivo.
Lima: MINSA, enero de 1999.
155
Avances y dificultades
156
Cuadro Nº 60
Información, variables e indicadores investigados
Modalidad de contrato
Unidades de medida
Sistema de Diseño Técnico Metas anuales comprometidas
contratación y Tarifas
mecanismos de Modalidades presupuestales
pago Incentivos
Penalidades
Autoridad gestora
Soporte técnico
Legislación favorable
Decisión política en la creación del
Entorno Contexto programa
institucional y procesos Continuidad de los equipos de gestión
Apoyo político de las instancias directivas
Flexibilidad en la toma de decisiones
Existencia de mecanismos de supervisión
y monitoreo
Cultura organizacional favorable o
emprendedora
Desarrollo institucional gerencial
Producción global y por áreas
Productos y Rendimiento hora/médico en consultas
resultados Eficiencia Intervenciones quirúrgicas
Proporción Emergencias/Consultas
(Variables Concentración de uso
Dependientes) Extensión de uso
Egresos hospitalarios
Porcentaje de ocupación de camas
Intervalo de sustitución
Promedios de estancias o permanencia
Grado de uso de camas
Tasa de mortalidad materna
intrahospitalaria
Calidad Tasa de mortalidad neonatal precoz
Tasa de cesáreas
157
Analizando la información reseñada en los tres capítulos anteriores es posible discernir que
no basta con examinar los resultados estadísticos de producción de servicios para
demostrar el funcionamiento o no de los Convenios de Gestión.
En otras palabras, no es correcto establecer una causalidad directa entre los compromisos
estipulados en los Convenios de Gestión y la evolución de la estadística de producción de
servicios, debiéndose analizar en cada caso el impacto de las metas comprometidas y de los
acuerdos de los Directorios de Gestión o equipos de conducción sobre el desarrollo de los
sistemas prestadores de servicios. En el caso del Seguro Social y su sistema de pago por
VBP el nuevo esquema contractual incidió directamente en el notorio reflotamiento del
Seguro, que pasó de producir 6,026,224 en 1990 a 11,358,649 consultas en 1999.35 Las
Actas anuales de Programación de Metas de Servicios de Salud fueron optimizando
sistemáticamente la utilización de los recursos, aún y cuando haya aún mucho por hacer.
Pero, conforme a lo analizado del proceso del PAAG, no se puede atribuir el aumento de
las consultas externas del Hospital Cayetano Heredia de 199,165 consultas en 1997 a
231,011 en 1999 al convenio de gestión firmado, que no incluyó metas de producción.
35
ESSALUD. Serie histórica de la producción de los servicios de salud, 1990-1999. Lima, 2000.
158
El peso de los procesos institucionales sobre los mecanismos de pago
Las tres experiencias estudiadas abonan la idea, más bien, de que el “entorno
institucional” es tan importante como los mecanismos de pago para el éxito o fracaso en la
implementación de acuerdos de gestión, por lo menos en países como el nuestro, en que no
existe aún una racionalidad moderna en la administración. De alguna manera las nuevas
formas de pago y contratación condicionan su eficacia según el marco de los procesos
culturales y desarrollos institucionales específicos.
36
Eichler R. Mecanismos para el pago de proveedores y de la atención médica administrada:
implicaciones para la reforma del sistema de seguridad social. Organización Panamericana de la
Salud, Conferencia Regional sobre Mecanismos para el Pago de Proveedores, Lima, 16-17 de
noviembre de 1998.
37
Alvarez B. Sistema de Pago a Proveedores de Servicios Sanitarios en Países Latinoamericanos y
de la OCDE. Washington: OPS, noviembre de 1998, 59 p.
159
variables claves del entorno institucional. Esto es necesario porque en nuestros países el
modelo burocrático nunca terminó realmente de imponerse sobre el más resistente de
todos los modelos de administración pública en nuestras latitudes, el patrimonialismo o
clientelismo. El desorden y la descordinación no son fruto del burocratismo, que es
ordenado y sistémico, sino de este estilo premoderno de gestión, que viene de antiguo.
Burocratismo y patrimonialismo, aunque conflictivamente, siempre coexistíeron y
coexisten aún. Cuando se estudia aisladamente el cambio en los mecanismos de pago para
superar la modalidad burocrática de los presupuestos históricos no se toma en cuenta a
veces que la desestabilización del régimen laboral burocrático y del modelo burocrático-
estatal, no genera espacio sólo o principalmente al mercado sino también otorga espacio
para el reavivamiento del modelo clientelar. El retroceso del escalafón burocrático o su
afectación parcial por ejemplo no ha dado lugar a sistemas meritocráticos sino más bien
expandido la discrecionalidad del contratista, lo que en países de baja institucionalidad no
significa necesariamente promover la gerenciabilidad sino la toma de decisiones ventajista
propia del régimen clientelar. De ahí la desaparición de los concursos, la expansión notoria
de los cargos de confianza y la construcción de lealtades con los pagos por bonificaciones
en algunos países. Se tiene que actuar por tanto en forma comprehensiva de tal forma que la
autonomización relativa de los proveedores no signifique una refeudalización de las
instituciones.
La información disponible sobre los acuerdos de gestión estudiados señala que han existido
variables del entorno institucional que han condicionado medularmente la marcha de los
convenios de gestión, en particular las siguientes: la existencia o no de decisión política
para lanzar el proceso, la continuidad de los equipos de gestión, el apoyo político de las
instancias directivas, la existencia o no de trabas legales y la generación o no de
mecanismos de supervisión y monitoreo.
Conforme a esto se puede decir que los casos del IPSS-VBP y del FONAFE-ESSALUD se
desarrollaron con entornos favorables y que el caso del PAAG-MINSA tuvo un entorno con
160
muchas dificultades. La siguiente tabla grafica la situación de la información relacionada al
entorno en los tres casos estudiados.
Cuadro Nº 61
El entorno institucional de los Acuerdos de Gestión
161
El caso del Seguro Social es un caso paradigmático de continuidad y apoyo político al
sistema de pago por VBP, que, en opinión de los entrevistados, estableció por única vez en
la historia de dicha institución un entorno de pleno respaldo al cambio:
De las tres experiencias, aquellas que contó con un entorno más difícil fue la del Programa
de Administración de Acuerdos de Gestión en 1998-99 con los hospitales Cayetano Heredia
y María Auxiliadora, conforme ha sido explicado en el capítulo respectivo. El
apresuramiento con que se implemento el Programa afectó la calidad del diseño de los
convenios y la consistencia técnica de su equipo central, a lo que se añadieron los
problemas políticos en la Alta Dirección del MINSA que desestabilizaron al PAAG a fines
de 1998.
162
metas funcionan si los administradores de las instalaciones y servicios de salud tienen
autonomía y flexibilidad para reasignar los recursos, si existen sistemas de soporte de los
niveles de decisión capaces de monitorear el proceso y si el entorno institucional y
sistémico opera incentivando la competitividad y la competencia.
La revisión de las tres experiencias muestra que el caso peruano no es el de una reforma
del estado en base al modelo de contratos de desempeño sino de contratos de desempeño
aplicados subsectorialmente o parcialmente en instituciones del estado sin una reforma del
estado global que les corresponda.
163
Esta experiencia demuestra que los acuerdos de gestión, implementados cabalmente, exigen
una reforma global del estado y que no es viable construir una nueva gestión pública a
contracorriente de la propia normatividad estatal.
En esto hay que diferenciar la utilización puntual de los acuerdos de gestión como
instrumentos de gestión y su aplicación como modelo de reforma en las áreas sociales. En
el primer caso se puede avanzar en convenios inter-institucionales que establezcan
compromisos mutuos entre una DISA y una red, o entre hospitales o entre establecimientos
públicos y privados. Pero dicha utilización de los acuerdos de gestión es parcial y
fragmentada. El problema para reformar un sector social es que las implicancias de los
acuerdos de gestión son mayores pues se modifican los mecanismos de asignación de
recursos, los márgenes de discrecionalidad de los proveedores y las formas de vinculación
entre todos los componentes del sistema. Incluso tratándose de una reforma sólo del
subsector público en salud, una reforma contractualista implica resolver el papel de los
órganos regionales (hoy CTARs), de los municipios provinciales y distritales, la forma de
vinculación entre los ministerios y la forma de participación/intervención de la población.
Existen poderosas razones, por tanto, para pensar que los acuerdos de gestión deben
implementarse proyectando un escenario global, así su implementación sea gradual.
164
Los resultados de la investigación tienden a mostrar que no sólo han existido problemas
relacionados al entorno institucional y al proceso de implementación de los acuerdos de
gestión, sin embargo, sino también problemas relacionados a la calidad técnica de los
convenios firmados, a su diseño.
b) En la experiencia de los Convenios de Gestión del PAAG con los hospitales Cayetano
Heredia y María Auxiliadora para 1998 no se establecieron indicadores ni metas, cosa
inédita para cualquier acuerdo de gestión, por lo que no había cómo evaluar los
compromisos. Los acuerdos, según los integrantes de los Directorios de Gestión, fueron
de contenido genérico y muy ambiciosos, algunos inalcanzables en el período de un
año. Además, argumentan, no se establecieron mecanismos de incentivos y penalidades
para los hospitales, de tal manera que no se pudo generar compensación económica
alguna para los responsables de las áreas de gestión del hospital. Los asesores del
PAAG argumentan, en descargo, que los convenios de gestión de 1998 fueron
considerados por el PAAG sólo como convenios-marco.
Los tres casos muestran tres criterios técnicos para el establecimiento de los indicadores y
165
metas de los convenios de gestión:
a) En un extremo se ubica la experiencia del PAAG con los Hospitales, cuyos Convenios
no tuvieron indicadores ni metas de producción de servicios, y que plantearon una
metodología de mediano y largo aliento para el establecimiento de los mismos: la
construcción de un Sistema de Información Gerencial mediante una base informática
interconectada, tarea que quedó trunca pese al concurso internacional ganado por la
empresa SODETEG. Este caso representaría la ruta crítica larga.
b) En el otro extremo se ubica la experiencia del FONAFE con ESSALUD en 1999, que
sólo estableció siete indicadores a ser cumplidos por el Seguro Social.
c) En medio, la experiencia del IPSS con el Sistema del Valor Bruto, que empezó con 11
indicadores en 1994 y aumentó año a año hasta alcanzar en 1999 190.
En realidad nuestra investigación ha encontrado que sólo en el caso del Seguro Social y su
sistema por VBP se ha venido desarrollando en sentido estricto un cambio en los
mecanismos de pagos institucionales. En los otros dos casos – FONAFE y PAAG – ha
habido y hay acuerdos de gestión sin una modificación del sistema de presupuestación, que
prosigue en su formato tradicional aunque sujeto a variaciones conforme al cumplimiento o
no de las metas. Como enseña la experiencia nacional e internacional, el señalamiento de
metas simples – siempre mayores a la estadística “normal” de los establecimientos – es
apenas la introducción a un sistema de incentivos y penalidades que deberá integrar la
selección de las unidades de medida, el catálogo de servicios y el tarifario detallado, lo que
implica una distribución de riesgos entre el financista y el proveedor, implícito en el
contrato de gestión.
De los tres casos estudiados, el del Sistema de Pago por Valor Bruto de la Producción del
166
Seguro Social ha venido siendo el que ha tenido un mayor desarrollo técnico de los
mecanismos de pagos, constituyendo una experiencia aleccionadora para el conjunto del
sector salud.
El Sistema del VBP se inició en 1994, estableciéndose desde entonces hasta hoy la
asignación de un monto fijo monetario o tasa de pago diferenciado por tipo de producto y
de acuerdo a la categoría del establecimiento donde se entrega la prestación. El modelo
inicial diferenció 11 productos, pero hasta el año 1999 se habían definido 190 productos,
de los cuales 59 son de servicios recuperativos y 131 corresponden a servicios preventivo-
promocionales. Este listado de productos no contempla los servicios de apoyo al
diagnóstico, que se consideran dentro del valor pactado por el producto. Hasta hoy la
formulación de los presupuestos en el Seguro se realiza sobre la base de la producción
efectiva realizada en los establecimientos de salud, categorizada y estandarizada mediante
el sistema del VBP.
Este pago por prestaciones no es simple pues supone catalogar todas las actividades de los
servicios. Cada uno de los 59 productos recuperativos es en esencia un producto o servicio
167
de salud o un conjunto de ellos: una consulta médica o un procedimiento tipo
electrocardiograma son clasificados como servicios únicos individuales y homologables
pese a conocerse que pueden tener variaciones con la especialidad. Son considerados el
mismo producto. Hay otros productos como “cirugía mayor” o “cirugía especializada
moderadamente compleja”, que en realidad engloban a un grupo de productos o servicios
con características semejantes: el primer caso agrupa alrededor de 440 tipos de
intervenciones quirúrgicas y el segundo alrededor de 280. Pero para efectos del Sistema del
VBP son catalogados como un producto.
De esta forma el Seguro Social franqueó la barrera técnica del catálogo de servicios, que
siempre impidió en los sistemas prestadores públicos el establecimientos de tarifarios con
los cuales establecer relaciones de compra-venta de servicios, a diferencia del sector
privado, que debió desarrollarse desde el inicio sobre dicho catálogo y su tarifario
respectivo, el SEGUS.
El reto del sector público en esta línea es construir el denominado Catálogo de Servicios de
Salud, que recoja la totalidad de las prestaciones de salud que se realizan en todos los
establecimientos del MINSA, que por su amplitud, es necesariamente un catálogo sectorial.
Adicionalmente a dicho desagregado de todas las prestaciones es necesario, también,
asignarles un valor referencial expresado en unidades que representen la valoración
ponderada y equivalente entre los diferentes servicios o prestaciones de salud, de manera
tal, que se “homologue” la alta heterogeneidad de las prestaciones, constituyendose el
Catálogo Valorado de Servicios de Salud.
El tema de los mecanismos de pago nos coloca por tanto ante la necesidad de la
valoración de los servicios, lo que a su vez exige reconocer la diversa composición técnica
y económica de cada tipo de prestación o servicio. Esto es, todos los productos o servicios
de salud requieren para su generación una serie de factores interrelacionados con diferente
intensidad o modalidad. El tiempo que demandan y el riesgo/complejidad de la prestación
168
son también variables a ser tomadas en cuenta para la construcción de este catálogo
valorado de servicios de salud.
En el caso del Convenio entre FONAFE y ESSALUD las metas propuestas (plan de
calidad, crecimiento de consulta externa, mayor concentración de atenciones, énfasis en
grupos de mayor riesgo, transparencia en adquisiciones y disminución del peso del gasto
administrativo) no implicaron un cambio en el tipo de mecanismo de pago entre el MEF y
ESSALUD. La única variación fué la posibilidad de una bonificación institucional si se
cumplían las metas.
169
En el caso del PAAG-MINSA los compromisos convenidos (Plan Estratégico, Plan de
Gestión, Auditoría Médica, informes trimestrales, mejoramiento de la logística) no
establecieron metas en los servicios por lo que no hubo el paso del pago por factores de
producción al pago por productos y/o servicios.
La experiencia del Sistema del Valor Bruto de la Producción fue más radical pues resolvió
el dilema teórico “subsidio a la demanda/subsidio a la oferta” mediante una combinación
de mecanismos de pagos tendiente a establecer al interior del Seguro la posibilidad de
pagos entre establecimientos del Seguro por pacientes referidos de uno a otro nivel, en
otras palabras, patrones embrionarios de equivalencias. El Sistema incluye las metas de
producción por tipo de productos y por centro asistencial, que mezclan las modalidades de
pago clásicas:
a) El pago por servicio, para algunas prestaciones - los servicios que están contemplados
dentro de los programa de salud preventivo-promocionales - y algunos procedimientos
asistenciales: cateterismo cardiaco, electrocardiogramas, ecografías, etc.
b) El pago por día de hospitalización, cuando hace las asignaciones por cada día de
hospitalización, sea en sala general, unidades de cuidados intensivos (UCI), UCIN, UVI
o en los CRIPC - Centros de Rehabilitación Integral para pacientes crónicos.
170
d) El “pago por categorías promedio de conjunto de servicios", que se aplica para el caso
de las intervenciones quirúrgicas. Existen 04 categorías y por lo tanto sólo 04 tasas de
pago para todo el universo de intervenciones quirúrgicas, lo cual evidentemente ha
llevado a promediar esta amplia variedad de servicios. También se aplica esta
modalidad clasificatoria con algunos “productos” como las sesiones de medicina física
y rehabilitación, endoscopia I, endoscopia II y atenciones de tópico.
e) El “pago por grupos de servicios", para los casos de servicios finales tipo consultas
externas, sesiones de odontología, atenciones de emergencia y sesiones de hemodiálisis.
En estos casos el pago contempla además, algunos de los servicios de apoyo al
diagnóstico (laboratorio, anatomía patología y los estudios radiológicos sin
intervención), que tienen un promedio de requerimiento por estos servicios finales.
Respecto a las tarifas, el caso del PAAG no avanzó al respecto por no tener un sistema de
indicadores de evaluación, y el Convenio FONAFE-ESSALUD hasta el momento se limitó a
una estimación macro de la gestión institucional estableciendo sí la posibilidad de una
bonificación que podría alcanzar del 4% de la planilla de remuneraciones.
El caso del IPSS-VBP, por el contrario, estableció tarifas según la clasificación de servicios
previamente diseñada. En el Seguro la fijación de las tasas o tarifas se realiza de acuerdo a
uno de los siguientes criterios o a partir de su combinación: a) costos (promedios,
estándares, reales); b) precios de mercado; c) unidades referenciales (RVU); y d) una
combinación de los anteriores. Actualmente en ESSALUD el referente central para la
fijación de las tasas de pago y la asignación de recursos adicionales depende exclusiva y
esencialmente de la información de los costos hospitalarios.
171
La investigación ha sacado a la luz que la línea de fuerza de los acuerdos de gestión es el
aumento de la productividad, no necesariamente de la calidad, y que la inscripción de los
acuerdos de gestión en un proyecto de equidad requiere no sólo indicadores adicionales
sino un proyecto sanitario mayor - Plan Maestro Subsectorial, Plan Director Regional u
otro – que le otorgue sentido progresivo a la búsqueda de mayor eficiencia y calidad.
Esta mayor afinidad del sistema contractual con el aumento de la eficiencia y sus
repercusiones probables sobre la calidad no se sintieron en la experiencia del PAAG, cuyos
hospitales corrieron sus experiencias casi por cuenta propia, pero sí en la de FONAFE y
sobre todo en la del VBP, en la cual la queja de los Organismos Desconcentrados y los
responsables de los centros asistenciales, especialmente de los médicos, fué contra la
concepción de los hospitales como “fábrica de producción”.
172
Balance general: la convergencia de varios modelos de reforma para un nuevo esquema
de las áreas sociales
38
Bresser, Luiz Carlos. Reforma de estado para la ciudadanía. La reforma gerencial brasileña en la
perspectiva internacional. Argentina, EUDEBA-CLAD, agosto de 1999, p. 117.
173
Una lección final derivada de la experiencia es que este cambio, como todo cambio
sustentable, no se hace en el corto plazo, sino mediante un desarrollo lento y sostenido, que
en el caso del VBP debió cubrir sostenidamente cuatro aspectos:
Tal como mencionamos adelante, los acuerdos de gestión pueden ser enfocados sólo como
instrumentos de gestión o como modelo de reforma, con sus respectivos instrumentos. En
ambos casos se trata de una sola tradición teórica originalmente formulada en salud por
Alain Enthoven39 bajo la denominación de competencia administrada y que ha tenido un
enorme desarrollo en los últimos tiempos. Más allá del campo de la salud el enfoque
contractualista se nutre del neoinstitucionalismo, cuyas raíces provienen de Mancur Olson y
Jon Elster, se sistematiza con Douglas North y hoy se viene expresando en las denominadas
reformas de segunda generación.
39
Enthoven A. The History and Principles of Managed Competition. Health Affairs, Supplement
1993, pp. 24-48.
174
sistema de retenciones y premios pueden determinar variaciones que van desde el riesgo
cero hasta el colapso operativo de los proveedores. La literatura reseña que es clave la
determinación de la unidad de medida, de un índice resumen del cumplimiento de los
acuerdos de gestión y de la varianza de costos del tarifario a establecer.
Bajo el segundo enfoque, los acuerdos de gestión como un modelo de reforma, el debate
sobre los mecanismos de pago y acuerdos de gestión se incorpora dentro del debate sobre
modelos de reforma en salud, ubicándose por tanto en la denominada “dimensión
40
Physician Payment Review Commission. Ibidem, Annual Report to Congress. United States,
Washington D.C: 1997, p. 57.
41
Eichler R. Ibidem, p. 11.
42
Mills A, Hongoro C, Broomberg J. Improving the efficiency of district hospitals: is contracting
an option? Trop Med Int Health, 1997 feb; 2(2): 116-26.
43
Jaramillo I. La Ley 100/93 y los hospitales en Colombia: coyuntura en 1998. Bogotá: Reforma
de Hospitales Públicos: Análisis del caso colombiano, abril de 1999, p. 19.
175
sistémica” de la reforma.44 En este caso se está ante el tema de la reestructuración de las
áreas sociales, la arquitectura sectorial o subsectorial a nivel nacional o por regiones y
localidades. Los mecanismos de pago con los proveedores son parte de un entramado de
ofertantes y demandantes, pagadores y compradores, productores y financiadores, públicos
e instituciones en salud, que están siendo transformados en sus relaciones de conjunto. El
tema abarca aquí la redefinición de las funciones de cada componente del sistema y la
gestión del nuevo sistema. En este enfoque se enmarcan nuestros resultados, pues ellos
muestran la no sustenatbilidad de acuerdos inter-institucionales que no se integren en una
reforma mayor.
Algunas experiencias refuerzan este punto de vista. Catalina Gutiérrez et al. 45 sostienen, en
base a la experiencia colombiana, que no es conveniente discutir en abstracto sobre la
superioridad de un mecanismo de pago sobre otros y que el éxito de cada forma de
contratación y mecanismos de pago está íntimamente relacionado con el nivel de
desarrollo y la organización del sistema al que pertenece. Glennerster y Le Grand 46 han
insistido en lo mismo: los incentivos sólo funcionan si los administradores de las
instalaciones y servicios de salud tienen autonomía y flexibilidad para reasignar los
recursos, si existen sistemas de soporte de los niveles de decisión capaces de monitorear el
proceso y si todo el entorno institucional y sistémico opera incentivando la competitividad
y la competencia.
Bajo este segundo enfoque los acuerdos de gestión y nuevos mecanismos de pago son los
ejes de la arquitectura de los sistemas reformados, pero no operan como se planificó si esta
nueva arquitectura no empieza a desplegarse en paralelo. El problema de la transición es
que un despliegue inarmónico de la reforma de los mecanismos de pago y acuerdos de
gestión puede cuajar en modelos no deseados. Como señala acertadamente Maynard como
44
Frenk J. Dimensions of Health Sector Reform. Health Policy, 1994 (27):19-34.
45
Gutierrez C, Molina Carlos y Wullner A. Gutierrez C, Molina Carlos y Wullner A. Las formas
de contratación entre prestadoras y administradoras de salud. 1ª. edición, Bogotá: Fundación
Social, Fundación Corona, FES y Fundación Restrepo Barco, 1995, p. 10.
176
una lección derivada de las dificultades de la reforma del Servicio Nacional de Salud
inglés, cualquier paquete de reformas debe ser completo y comprender líneas de reforma de
mutuo refuerzo.47
Esto pasó de alguna manera en las dos últimas experiencias en Perú, en la del PAAG y en
la de FONAFE: no hubo un despliegue en paralelo del nuevo tejido organizacional y
financiero. Esto supone entonces ser concientes de que hay tres flancos a cuidar: el diseño
adecuado del modelo, una estrategia de implementación acorde y una implementación
adecuada del modelo. Como afirman Govindaraj y Chawla48 , resulta difícil en un estudio
práctico separar el impacto de un mal (o buen) concepto de autonomización de los
proveedores de una mala (o buena) implementación de las medidas de autonomización,
pues ambas están muy ligadas. Pero es imposible eludir estos problemas. Las reformas
sociales están llenas de diseños de reformas sin estrategias de aplicación, de aplicaciones
sin estrategia, y por último, de reformas sin modelo ni estrategia.
46
Glennerster, Howard and Julian Le Grand (1995). Ibidem.
47
Maynard A. Can competition enhance efficiency in health care? Lessons from the reform of the
U.K. National Health Service. Social Science and Medicine, 1994, vol. 39, No. 10, pp. 1433-1445.
48
Govindaraj R and Chawla M. Ibidem, p. 4.
177
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