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El calentamiento de la UNM, como sera de esperar, produce efectos contrarios a los del fro. Los pacientes con Miastenia Gravis refieren incrementos de
su debilidad muscular cuando se exponen al sol o toman baos calientes. La
realizacin del TENR en un ambiente fro puede enmascarar las respuestas decrementales. Estas evidencias recomiendan que el TENR debe realizarse con
una temperatura superior a los 34 grados Celsius. Cuando esto no sea posible
de forma espontnea, debern emplearse mtodos fsicos, luz infrarroja o una
manta trmica, para calentar el msculo estudiado. Es probable que muchos de
los resultados falsamente normales del TENR sean debidos a un inadecuado
control de la temperatura.
Artefactos por movimientos o contracturas musculares: La estimulacin
elctrica adecuada para realizacin del TENR, debe ser supramaximal y
repetida. Esta estimulacin es dolorosa para la mayor parte de los pacientes, lo
cual tiende a producir contracturas musculares, especialmente de los msculos
faciales, respuestas involuntarias de huida, movimientos de las extremidades y
sacudidas musculares repetitivas. Estas acciones pueden desplazar el
estimulador de su posicin sobre el nervio y producir oscilaciones en la
intensidad de la corriente que alcanza realmente al nervio, con la consiguiente
inestabilidad en el nmero de fibras nerviosas estimuladas y el tamao de los
PAMC resultantes. Las sacudidas musculares repetitivas, especialmente de los
msculos voluminosos pueden despegar los electrodos de registro del msculo
y generar artefactos por movimientos que inutilizan la interpretacin del TENR.
Estos artefactos se manifiestan como cambios bruscos de la morfologa o el
rea de los PAMC, que siguen un patrn diferente al que se observa en las
enfermedades de la UNM.
Suspender medicamentos anticolinrgicos: los frmacos anticolinrgico
pueden modificar el resultado del estudio, generalmente una vez diagnosticado
el paciente solo tiene sentido repetir la prueba como control evolutivo; en estos
casos puede mantenerse la medicacin, pues e l tratamiento farmacolgico
habitualmente no es curativo. Cuando se considera necesario suspender la
medicacin generalmente es suficiente no tomar los medicamentos 24 horas
antes de la realizacin del TENR. En pacientes intoxicados con medicamentos
anticolinestersicos, pueden registrarse mltiples PAMC despus de un slo
estmulo elctrico. A estos potenciales se les llama postdescargas y ocurren
como expresin de la persistencia del neurotransmisor no desactivado en la
hendidura sinpica. Este hallazgo es til para diferenciar una crisis miastnica
de una crisis colinrgica.
Colocar el estimulador lo ms cerca posible del msculo: La estimulacin
supramaximal de troncos nerviosos proximales, por ejemplo en el punto de Erb,
activa amplios grupos musculares, lo cual resulta doloroso y aumenta la
probabilidad de inducir artefactos por movimientos.
Existencia de neuropatas perifricas o miopatas: en algunos pacientes
con estas patologas se pueden encontrar decrementos positivos al realizar el
TENR, ello no significa necesariamente que existe una disfuncin en el
mecanismo de transmisin neuromuscular, se conoce que tanto la patologas
de los nervios perifricos como las patologas musculares pueden provocar
alteraciones sencundarias en la transmisin neuromuscular que pueden
interpretarse errneamente. Esto ha sido demostrado en estudio utilizando
tcnicas de registro microfisiolgico como el EMG de fibras nicas. En estos
pacientes otros exmenes neurofisiolgicos pueden complementar su
evaluacin.
Bloqueo neuromuscular
Las mediciones de la EMGFU son muy sensibles pero poco especficas; estos
parmetros generalmente son anormales en la miastenia gravis y otras
alteraciones de la UNM pero tambin se afectan en otros trastornos
neuromusculares, especialmente aquellos que frecuentemente se asocian con
desnervacin y reinervacin; tambin en patologas musculares primarias. Por
tanto, para interpretar los resultados de la EMGFU es imprescindible tener en
cuenta los resultados del resto del examen neurofisiolgico y el contexto clnico
del paciente.
Dr. Joel Gutirrez Gil
Dr. Lzaro Gmez Fernndez
Ao 2004