SINDROME CONFUCIONAL AGUDO

INTRODUCCIN
El SCA es un sndrome de causa orgnica, en ocasiones plurietiolgico, que se
caracteriza por una alteracin del nivel de conciencia y de la atencin, as
como de diversas funciones cognitivas, como la memoria, orientacin,
pensamiento, lenguaje o percepcin. Tiene un comienzo agudo y un curso
fluctuante pudiendo durar varios das.

RECONOCIMIENTO DE SCA
Dentro de la Historia clnica interrogaremos a los familiares o personal sanitario
prximos al paciente sobre la forma de comienzo, duracin, circunstancias que
lo precedieron, sntomas, tanto actuales como prodrmicos, situacin
intelectual previa del paciente, condiciones sociales y ambientales,
antecedentes de enfermedades sistmicas, neurolgicas o psiquitricas
previas, uso reciente o continuado de sustancias, exposicin a txicos, hbitos
nutricionales deficitarios, dolor mal controlado, disminucin de peso, ciruga
reciente, uso de frmacos con efecto anticolinrgico o serotoninrgico,
hipotensin, cefalea o focalidad neurolgica, hipertermia o hipotermia.
Presentacin clnica Segn Lipowski, existen tres tipos clnicos de
presentacin del sndrome confusional agudo:
Hiperactivo: Se caracteriza por hiperactividad, agitacin, agresividad,
confusin, alucinaciones e ideacin delirante. Se da en un 15-25%. Suele
asociarse a abstinencia o intoxicacin por txicos y al efecto
anticolinrgico de algunos frmacos. Existe una disminucin de la
actividad inhibitoria del sistema GABA y un aumento de la
neurotransmisin noradrenrgica. Es el ms fcil de diagnosticar por los
sntomas tan floridos.

Hipoactivo: Se da con ms frecuencia en ancianos y se caracteriza por

hipoactividad, enentecimiento psicomotor, bradipsiquia, lenguaje lento,
inexpresividad facial, letargia, actitud aptica, inhibicin. Se debe hacer
diagnstico diferencial con la demencia y la depresin. Es el tipo de
delrium que se desarrolla en las alteraciones metablicas. Se cree que
se debe a un aumento de la inhibicin por parte del sistema gabargico.
Se desarrolla en un 20-25%. Son los ms difciles de identificar, pues sus
sntomas no son tan evidentes y puede pasar desapercibido para el
mdico si no se piensa en esta forma de presentacin del sndrome
confusional.
Mixto, hiper e hipoactivo: Supone el 35-50% de los sndromes
confusionales. Alternan la hiper e hipoactividad en el tiempo. 4.
Inclasiflicable

CRITERIOS DE DIAGNOSICO
El sndrome confusional agudo (SCA) es una alteracin transitoria del estado
mental
caracterizado
por:

TRATAMIENTO
Tratamiento no farmacolgico:
a) Medidas generales: Asegurar la va area, mantenimiento de las
constantes vitales, canalizar una va venosa, suspender frmacos
sospechosos de causar el SCA, aporte nutritivo, adecuado equilibrio
hidroelectroltico, evitar lesiones (barras laterales).
Se tomarn medidas para evitar que el paciente se haga dao a s mismo o
a los dems (retirar objetos peligrosos).
b) Intervencin ambiental:
Habitacin iluminada.
El paciente no debe estar aislado. Mantener un acompaante
permanente.
No deber estar en la misma habitacin que un paciente delirante.
Ayuda para mantener la orientacin como un reloj, calendario
Proporcionarle informacin sobre su estancia, motivo de ingreso, etc.
Proporcionarle las gafas o el audfono, si los usaba.
Intentar la movilizacin precoz del paciente.
Adecuado ritmo sueo-vigilia.
Incorporar a los familiares en los cuidados del enfermo.
Se deber evitar el uso de sedantes e hipnticos, como benzodiacepinas, salvo
para el tratamiento de la abstinencia del alcohol o frmacos

Tratamiento farmacolgico:
Tratamiento etiolgico, controlando simultneamente los sntomas del SCA. Se
elegir el frmaco adecuado segn el perfil de efectos secundarios, el estado
del paciente y la va elegida de administracin. Los frmacos ms utilizados
son los neurolpticos, tambin las benzodiacepinas, clorpromazina,
levopromacina, que sern usados en casos concretos. El frmaco elegido debe
darse a bajas dosis y durante el menor tiempo posible. No se trata de sedar a
paciente, sino de aminorar los sntomas estando el paciente lo ms despierto
posible.
La
sedacin
excesiva
puede
dar
complicaciones,
como
microaspiraciones, apneas o inmovilidad.
ULCERAS POR PRESION
lcera por presin (escara por presin, escara de decbito y lcera de
decbito), es una lesin de origen isqumico localizada en la piel y en los
tejidos subyacentes con prdida cutnea, que se produce por presin
prolongada o friccin entre dos planos duros, uno que pertenece al paciente y
otro externo a l. En su desarrollo se conjugan dos mecanismos; la oclusin
vascular por la presin externa y el dao endotelial a nivel de la microcirculacin.
FACTORES DE RIESGO
Los factores de riesgo para la presentacin de las lceras de presin
situaciones que disminuyen la resistencia de los tejidos a las fuerzas antes
mencionadas pueden agruparse en intrnsecos y extrnsecos:
Factores intrnsecos: Inmovilidad, alteraciones respiratorias y/o circulatorias
insuficiencia vascular, presin arterial baja, insuficiencia cardiaca,
vasoconstriccin perifrica, alteraciones endoteliales, anemia, septicemia,
medicacin (inmunosupresin) y desnutricin/ deshidratacin
Factores extrnsecos: Humedad, perfumes lociones que contengan alcohol,
superficie de apoyo, masajes en la piel que cubre salientes seas, presencia de
sondas (vesical, naso-gstrica, frulas y yesos)
VALORACIN CLNICA
Una valoracin general debe incluir la identificacin y el tratamiento efectivo
de la enfermedad, los problemas de salud, el estado nutricional, el grado de
dolor y los aspectos psicosociales que puedan haber situado a la persona en
riesgo de desarrollar UPP.
Todos los pacientes deber ser evaluados mediante escalas de valoracin de
riesgo con el objetivo de iniciar cuanto antes las medidas de prevencin. La
escala de Braden y la escala de Norton (tabla 1) son los instrumentos ms
utilizados para identificar a los pacientes de edad avanzada con riesgo de
desarrollar UPP.

Valoracin de la lesin Cuando se ha desarrollado una UPP es necesario una

valoracin integral y llevar a cabo un enfoque sistemtico que incluya:
a) Localizacin y nmero de lesiones: Los trocnteres, el sacro, glteos y
talones son las localizaciones ms frecuentes.
b) Estadio: tiene en cuenta su aspecto externo y su formacin participan tres
tipos de fuerzas: presin, friccin y cizallamiento Las lceras por presin
pueden clasificarse en 4 estadios, dependiendo de los tejidos afectados:
* Estadio I: Eritema cutneo que no palidece, con piel intacta. La decoloracin
de la piel, el calor local, el edema y la induracin; se pueden utilizar tambin
como indicadores, particularmente en las personas con piel oscura
* Estadio II: Perdida parcial del grosor de la piel, que afecta a la epidermis, a la
dermis o a ambas. La ulcera es superficial y se presenta clnicamente como
una abrasin o una flictena
* Estadio III: La ulcera es mas profunda y afecta la totalidad de la dermis y al
tejido subcutneo, pudiendo afectar tambin a la fascia muscular pero no mas
all
* Estadio IV: Destruccin extensa, necrosis de tejidos o lesin del msculo, del
hueso o de las estructuras de soporte, con o sin prdida total del grosor de la
piel
***En el estadio, como en el III, pueden presentarse lesiones con caverna,
tunelizaciones o trayectos sinuosos. En todos, retirar el tejido necrtico antes
de determinar el estadio de la lcera.
c) rea: registrar el dimetro de las lesiones circulares y las longitudes
perpendiculares mayores de las lesiones irregulares.
d) Profundidad:
Grado I: afecta epidermis y deja expuesta dermis subyacente.
Grado II: afecta toda la piel hasta la grasa subcutnea.
Grado III: llega hasta la fascia profunda.
Grado IV: la necrosis abarca msculo y llega a afectar articulaciones y hueso
e) Secrecin de la lcera: estimar la cantidad, identificar el grado de olor y
purulencia.
f) Tejido existente en el lecho ulceral: si existe tejido de epitelizacin, de
granulacin, esfacelado y/o necrtico, y tunelizaciones o fstulas.
g) Estado de la piel perilesional: diferenciar la celulitis del eritema
circunferencial que rodea la mayora de las heridas en vas de cicatrizacin;
buscar dolor, calor y enrojecimiento.
h) Presencia o ausencia de dolor relacionado con la lesin

COMPLICACIONES
Complicaciones primarias:
a) Locales: originadas por la progresin de la necrosis llegando a afectar a las
articulaciones y originar fstulas y hemorragias graves. La infeccin se deber
sospechar en toda lcera grado III y IV y en las superficiales con enrojecimiento
de la piel en la zona que rodea la lcera o la supuracin de la herida. Los
patgenos ms frecuentes son grmenes gramnegativos, anaerobios y
staphilococo aureus meticilin resistente. La osteomielitis se debe sospechar
ante lceras de evolucin trpida, sepsis, leucocitosis sin otra causa o VSG
mayor o igual a 120 mm/h.
b) Sistmicas: entre las que debemos destacar la anemia, sepsis, amiloidosis
secundaria, endocarditis, ttanos, carcinoma de clulas escamosas, fstulas,
complicaciones del tratamiento. 2. Complicaciones secundarias Algunas son de
origen econmico, como la mayor estancia hospitalaria y el aumento del costo
asistencial; y otras de tipo clnico, como el retardo en la recuperacin y
rehabilitacin, las infecciones nosocomiales y la yatrogenia.

PREVENCIN
El objetivo inicial en la lucha contra las UPP es evitar su aparicin.
1. Cuidados de la piel El objetivo consiste en mantener y mejorar la
tolerancia tisular a la presin para prevenir una lesin. Se debe realizar:

Inspeccin sistemtica de la piel una vez al da por lo menos.

Limpiar la piel con agua tibia y jabones neutros para minimizar la
irritacin y resequedad de la piel.
Minimizar los factores ambientales que producen sequedad de la piel
(baja humedad < 40% y exposicin al fro).
Tratar la piel seca con agentes hidratantes.
Evitar el masaje sobre las prominencias seas.
Evitar la exposicin de la piel a la orina, materia fecal, transpiracin y
drenaje de la herida mediante el uso de paales desechables que se
cambiarn con frecuencia, hidratantes y barreras para la humedad.
Reducir al mnimo la friccin y rozamiento mediante tcnicas adecuadas
de posicin, transferencia y cambios de posicin.
Tratar la desnutricin y mejorar la movilidad.
Ejercicios pasivos y activos que incluyen desplazamiento para disminuir
la presin sobre prominencias seas.
2. Cargas mecnicas: La cabecera de la cama debe encontrarse en el grado
ms bajo de elevacin posible compatible con los problemas mdicos. El uso de
ropa de cama para mover al paciente disminuye las fuerzas de friccin y
rozamiento. Deben realizarse cambios posturales cada dos horas evitando el
contacto directo entre las prominencias seas con almohadas o cualquier otra
superficie blanda. Los pacientes sentados deben cambiar el lado que soporta el
peso cada 15 minutos si lo pueden realizar por s mismos. Si no fuera as, se
debe hacer sistemticamente cada hora. El uso de flotadores o similares para
sentarse est contraindicado.
3. Superficies de apoyo: A los pacientes con riesgo de desarrollar UPP debe
colocrsele un dispositivo de apoyo que disminuya la presin. Existen dos
tipos:
Estticas: hule espuma, aire esttico, gel o agua o su combinacin.
Dinmicas: aire alternante, prdida limitada de aire, aire fluidificado.
TRATAMIENTO DE LAS LCERAS POR PRESIN
1. Valoracin general del enfermo
La evolucin de las heridas cutneas est a menudo ms influenciada por el
estado general del enfermo que el de la lcera perse. La lcera es una
situacin de alto gasto energtico y proteico, requiere adems buena
hidratacin y aportes ms elevados de determinados nutrientes como: Zn, Cu,
Fe, arginina, vitaminas A, C y complejo B.
2. Curacin. Dependen del estadio de la lesin, la presencia o no de infeccin
o de cavitacin
Estadio I Limpieza de la lesin. cidos grasos hiperoxigenados Mepentol.
Evitar la presin. Tambin estn indicadas las barreras lquidas o los
apsitos semipermeables, si alto riesgo de ulceracin poner
hidrocoloides.
Estadio II Si flictena perforar con seda. Algunos autores sugieren que la
irrigacin con fenitona podra mejorar la evolucin de la lcera
Estadios III y IV: Desbridamiento del tejido necrtico en las lceras
favorece la infeccin e impide la curacin, por lo que retirarlo es
primordial.

 Cortante o quirrgico: requiere tcnica estril. Deber realizarse por

planos y en diferentes sesiones (salvo el desbridamiento radical en
quirfano), siempre comenzando por el rea central, procurando
lograr tempranamente la liberacin de tejido desvitalizado en uno de
los lados de la lesin. Si sospecha de infeccin y ante el riesgo de
bacteriemia usar antisptico tpico antes y despus del
desbridamiento. Dejndolo actuar al menos durante tres minutos,
pueden disminuir la accin de la lidocana. Prevenir el dolor con
analgsico tpico, p. ej., gel de lidocana, EMLA. Hay alto riesgo de
sangrado local, hacer hemostasia con compresin o epinefrina al
1:1.000. Tras el desbridamiento, realizar cura seca de 8 a 24 horas.
Qumico o enzimtico: en pacientes que no toleren el anterior.
Agentes proteolticos y/o fibrinolticos como la colagenasa, que
favorece el desbridamiento y coagulacin. Se recomienda proteger la
piel perilesional y cura hmeda sobre el agente desbridante.
Autoltico: se realiza con cualquier apsito de cura hmeda y en
especial los hidrogeles. Factores que favorecen la actuacin de
fibrinolticos y colagenasas sobre los tejidos desvitalizados.
Representa un desbridamiento ms lento y menos molesto al
paciente
Mecnico: en desuso por ser traumtico y poco selectivo. Se trata de
curas secas con arrancamiento del tejido al retirarlas, friccin,
irrigacin, etc.
3. Limpieza de la herida. Siempre con suero salino isotnico. No usar nunca
antispticos tpicos; son productos citotxicos para el nuevo tejido y su uso
continuado puede provocar problemas sistmicos por su absorcin. Evitar la
friccin en la limpieza y el secado. Presin de lavado entre 1 y 4 kg/cm2 .
4. Prevencin y abordaje de la infeccin: Aunque todas las lceras estn
en principio contaminadas, en la mayora de los casos, una buena limpieza y el
desbridamiento pueden prevenir la infeccin. Si a pesar de stos persiste ms
de dos a cuatro semanas, se recomienda iniciar cura con antibitico tpico
[sulfadiacina argntica, AC fusdico , metronidazol] o con apsito de plata con
malla de carbn activado. De persistir sobreinfeccin ms de dos semanas, se
recomienda realizar cultivos bacterianos con aspirado con aguja fina o biopsia
cutnea y valorar tratamiento especfico segn el paciente, su estado y el de la
lesin. Estara indicado el tratamiento sistmico si hay bacteriemia, sepsis,
celulitis avanzada u osteomielitis.
5. Cura hmeda. El ambiente hmedo previene la deshidratacin tisular y la
muerte celular; promueve la angiognesis, estimula la eliminacin de fibrina y
tejido muerto y permite la interaccin celular y de factores de crecimiento para
la cicatrizacin.
Las cavidades han de rellenarse entre la mitad y tres cuartas partes (nunca
ms, pues hemos de contar con el exudado que aumentar el tamao del
apsito) con productos de cura hmeda, para evitar que se formen abscesos o
cierre en falso.
La frecuencia del cambio de apsito depender de sus caractersticas,
recursos al alcance y exudado de la lcera.
6. Tipos de apsitos:

o
o

o
o
o
o
o

Alginatos: placa o cinta. Absorben hasta 20 veces su peso en exudado.

Rellenan cavidades. Duran hasta cuatro das.
Poliuretanos: en film, espumas polimricas en placa, para cavidades o
con silicona. Repelen contaminantes, heridas con ligero o moderado
exudado. Ojo, se puede pegar a la herida y lesionar la piel adyacente.
Son semipermeables. Cambio cada 1-5 das.
Hidrocoloides: contienen una matriz de celulosa y otros agentes
formadores de gel como gelatina o pepsina; los hay en placa, en
grnulos, en pasta, en fibra y en malla o tul con diversos grosores.
Capacidad desbridante y favorecedora de la granulacin. Absorcin
ligera a moderada. Impermeables a gases. Se pueden cambiar a la
semana. Producen un gel de mal olor y al principio la lcera parecer
mayor.
Hidrogeles: primeros de almidn con alto contenido en agua. Rellenan
cavidades e hidratan. En placa, en estructura amorfa, salinos y en malla
o tul. Propiedades analgsicas. Desbridan y favorecen la cicatrizacin.
No recogen mucho exudado. Cambio incluso una o dos veces por
semana.
Silicona: son hidrofbicas, para heridas en granulacin, mantienen la
humedad
Carbn activado: absorbe olores, puede combinarse con plata o
alginatos. Plata: los hay de liberacin lenta. Es un buen antisptico
para mantener la cura en heridas infectadas.
Apsitos no adherentes impregnados: tul graso.
Apsitos de colgeno: en heridas limpias, estimula la granulacin y la
hemostasia.
Combinados: hidrogeles con poliuretanos, carbn activado con plata.

BILIOGRAFIA
MANUEL ANTN JIMNEZ ANTONIO, TRATADO DE GERIATRA PARA
RESIDENTES CAPTULO 18; DELRIUM O SNDROME CONFUSIONAL
AGUDO.
CLAUDIA ARANGO SALAZAR, TRATADO DE GERIATRA PARA RESIDENTES,
CAPITULO 20 LCERAS POR PRESIN

http://www.revclinesp.es/en/guia-diagnostica-terapeutica-delsindrome/articulo/13032090/
GUIA DE PRACICA CLINICA PARA LA PREVENCION Y TRATAMIENTO DE
ULCERAS POR PRESION A NIVEL INTRAHOSPITALARIO, MEXICO:
SECRETARIA DE SALUD; 2009.