TECNOLOGO EN CONTROL AMBIENTAL

INFORME DEFINITIVO AUDITORIA INTEGRAL

HOSPITAL NUESTRA SEORA DE FATIMA

VIGENCIA 2011

Suaza, Mayo de 2011

TECNOLOGO EN CONTROL AMBIENTAL

Ing. ANDREA BARREIRO

Instructora Sena

GRUPO AUDITOR
CARLOS GUSTAVO MENDEZ DIAS
HERNANDO CASTRO PARRA
ALEXANDRA LOSADA CALDERON
FLOR YANETH CARDOZO PAREDES
DORIS GOMEZ VIDAL

COORDINADOR
WILLIAM FERNANDO RAMOS

GENERALIDADES DE LA E.S.E HOSPITAL

Identificacin e historia de la organizacin
Cronolgicamente, La ESE Hospital Nuestra Seora de Ftima fue creada el 30 de
Abril de 1952, por iniciativa del Seor Genaro Martnez Madrigal, obispo de la
dicesis de Garzn quien compra una casa y se inaugura el Hospital de la Parroquia
de Suaza, prestando servicios de enfermera, hospitalizacin, consulta externa,
ciruga y droguera denominada droguera de la comunidad. Estos servicios eran
desempeados por las monjas, incluyendo lavandera, cocina y aseo entre otros; la
contabilidad y el control del Hospital estaban bajo administracin de la parroquia de
San Lorenzo de Suaza.
En Agosto 22 de 1972, el seor Salvador Gutirrez Cuellar veedor del municipio
solicita al gobernador del departamento que se reconozca la personera jurdica,
siendo aceptada pero al ao siguiente el nuevo director Dr. lvarez quien da una
nueva reorganizacin total al servicio que venan prestando hasta el momento las
monjas de la caridad. Se empez por aclarar que eran empleadas del Hospital y por
lo tanto deban asumir horarios, turnos con ciertos requisitos para desempear
labores de enfermera y no tendran hospedaje dentro del Hospital, por esta razn,
renunciaron y empezaron a emplear enfermeras con mayor capacitacin.
En 1980 se inicia en la Institucin el Programa de Vacunacin y con esto se asignan
promotoras rurales para las principales veredas del municipio
Hacia Marzo de 1996 el Hospital se transforma en una Empresa Social del Estado,
entendida como una categora especial de entidad pblica descentralizada del orden
municipal,

dotada

de

personera

jurdica,

patrimonio

propio

autonoma

administrativa, adscrita a la secretara de salud Municipal, integrante del Sistema

General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), adelantando acciones de
promocin de la salud, prevencin de la enfermedad y rehabilitacin de la salud. En
agosto de este mismo ao el concejo municipal de Suaza acuerda: El plan local de
salud deber ser renovado anualmente para adoptar estrategias. El seor Orlando
Murcia en calidad de alcalde municipal de Suaza, solicita a la secretara de salud
departamental en 1997 la administracin de los recursos de situado fiscal. Conforme
a lo dispuesto en el decreto 1770 de 1994 y decreto municipal 1907 de 1995, la SSD
concepta favorablemente sobre el otorgamiento de lo certificado, Desde entonces
el Hospital ha tenido grandes cambios en su planta fsica como las nuevas

instalaciones de la red de urgencias, y en el recurso humano, puesto que ha pasado

por diferentes administraciones. En el periodo 2006-2008 la direccin de la
institucin estuvo a cargo del Dr. Julio Cesar Milln Villa quien se orienta hacia tres
ejes estratgicos; que incluyen la Promocin de la Salud y la Prevencin de la
Enfermedad, el Sistema de Informacin y por ltimo la gestin de la calidad.
En Diciembre de 2008 asume temporalmente la gerencia de la institucin la Dra.
Karina del Pilar Tolosa Escobar, quien

orienta sus recursos administrativos al

mantenimiento de los dos primeros ejes estratgicos mencionados anteriormente y

al fortalecimiento del ltimo eje denominado Sistema de Gestin de la Calidad.
En el mes de Julio de 2009 el Dr. Edgar Adrian Hitscherich Polanco asume la
gerencia de la E.S.E y la orienta al cumplimiento de las siguientes metas:
1. Estabilizacin financiera, viabilidad asegurada
2. Medicina familiar ( modelo implementacin)
3. Consulta externa especializada
4. Ser la primera E.S.E del genero en el Huila
5. Proyectos de mejoramiento de equipos biomdicos
Portafolio de servicios
La ESE Hospital Nuestra Seora de Ftima es una entidad pblica, de baja
complejidad y descentralizada del orden municipal, dotada de personera jurdica,
patrimonio propio y autonoma administrativa adscrita a la Secretaria de salud
Departamental, su propsito es prestar servicios de salud y para tal efecto cuenta
con un portafolio de servicios compuesto por:

Urgencias de la E.S.E HOSPITAL NUESTRA SEORA DE FATIMA,

cuenta con profesionales de la salud y un equipo auxiliar, altamente
capacitado y calificado, cuyo objetivo es la evaluacin inmediata del
problema de salud, tratamiento oportuno y/o remisin en caso
necesario. Se ofrece el servicio las 24 horas del da todos los das del
ao.

Atencin de consulta mdica general y de enfermera, evaluacin del

estado de salud del paciente, diagnostico y en caso requerido

tratamiento precoz de la patologa encontrada. En caso de necesitar

control de su patologa, el mdico determinara la frecuencia. El rea de
atencin

medica

general

cuenta

con

instalaciones

amplias

funcionales con tres consultorios para la atencin de usuarios

ambulatorios para realizar un diagnostico y ofrecer un manejo integral
de promocin y prevencin, curacin y rehabilitacin.

Sala de partos, nuestra institucin presta atencin de partos de bajo

riesgo obsttrico, acompaamiento durante y despus del parto por un
familiar, contacto piel a piel, amamantamiento al recin nacido durante
la primera media hora de vida, servicio baby en house, transporte de la
madre y el recin nacido, servicio casa materna.

Actividades de Promocin, programas individuales, familiares y

comunitarios, realizados por personal mdico, enfermeras, auxiliares
de enfermera, promotoras de salud y tcnico de saneamiento.

Toma de ecografas obstetricias

Realizacin de exmenes de diagnostico por el laboratorio clnico,

atencin calificada, oportuna y confiable a los usuarios del servicio.

Servicio de hospitalizacin de baja complejidad, para patologas no

complicadas, est orientada hacia la atencin integral del usuario, cuyo
problema de salud no puede ser atendido de manera ambulatoria y
requiere permanecer en la institucin por 72 horas.

Atencin en el rea de farmacia, expendio de medicamentos y de

materiales medico quirrgicos.

Consulta psicolgica individual y grupal.

Fisioterapia, valoracin fisioteraputica, rehabilitacin integral en las

subespecialidades de ortopedia de mano, rodilla, pie, columna, cadera
y

hombro,

musculares

sobre

tendinitis

luxaciones,

esguinces,

rehabilitacin del paciente con secuelas neurolgicas.

Programas individuales, familiares y comunitarios de promocin de la

salud y prevencin de la enfermedad.

Vigilancia y control de salud ambiental.

Servicio de ambulancia las 24 horas.

Atencin al usuario. De acuerdo a la filosofa institucional y a su razn

de ser, la E.S.E HOSPITAL NUESTRA SEORA DE FATIMA DE
SUAZA ha definido la participacin social y comunitaria como un
objetivo bsico en su gestin, por ello en la actualidad ha generado
todos los escenarios posibles para escuchar la voz del usuario e
integrarla a sus procesos de mejoramiento.

Adems la E.S.E cuenta con un rea administrativa conformada por las

siguientes

dependencias:

Administracin,

Facturacin,

Trabajos
Caja

de

oficina:

Presupuesto,

Gerencia,
Contabilidad,

Estadstica y Almacn.

VISION: Consolidarnos en toda la regin como la E.S.E. de primer nivel con

estndares de calidad ptimos, que permitan el mejoramiento continuo de los
procesos para el desarrollo de nuestro objeto social. Basados en la Excelencia de la
cultura de servicio, que fortalezca la imagen corporativa frente a clientes y
proveedores, con el apoyo permanente a cada uno de nuestros colaboradores.

MISION: Somos una .E.S.E. que ofrece servicios de salud de baja complejidad con
estndares de calidad que satisface las necesidades de todos nuestros clientes,
contando para ello con tecnologa apropiada y un talento humano tico capacitado
en el campo cientfico, que contribuye a mejorar el nivel de vida de la comunidad
permitindonos ser competitivos con rentabilidad econmica y social.

INTRODUCCION
El grupo Auditor del Tecnlogo en Control Ambiental, en desarrollo de su formacin
de competencias practico la auditoria a la E.S.E. HOSPITAL NUESTRA SEORA DE
FATIMA, donde se analizo cada una de las sub-auditoria en las diferentes reas con
el fin de verificar el cumplimiento de las normas vigentes.
La Auditoria se centro en la verificacin del Plan de Manejo Integral de los Residuos
Hospitalarios y Similares durante la actual vigencia, lo anterior se efectu como base
en la importancia de la implementacin de este PGIRS. de las auditorias y como
ejercicio pedaggico.
En el desarrollo de la verificacin, se tuvo en cuenta los instrumentos, y normas de
auditora nacionalmente aceptadas.
INTRODUCCION
Los residuos describen una problemtica ambiental importante y se consideran
responsabilidad de quienes los generan, es as como encontramos diferentes tipos
de residuos: residuos comunes los cuales se originan en el desempeo normal de
las actividades y los residuos especiales: son

todos los desechos patgenos,

txicos, radioactivos, infecciosos, combustibles inflamables, generados en su gran

mayora en empresas prestadoras de servicios de salud, en donde se desarrollan
diferentes actividades y procedimientos, produciendo residuos que por su
caracterstica potencial de dao a la salud de las personas, se deben manejar
adecuadamente disminuyendo as los riesgos debido a la exposicin a estos
factores.
El tratamiento de los residuos es una responsabilidad que compromete no solo a las
personas asignadas a la recoleccin final de los desechos si no a todo el equipo
que labora en la institucin, desde la persona que recibe al usuario hasta el gerente
de la E.S.E, para conocer, asimilar, divulgar y hacer cumplir las normas que rigen la
disposicin de desechos.
Es por esto, que el Plan de Gestin Integral de los Residuos Hospitalarios y
Similares (PGIRHS) de la E.S.E HOSPITAL NUESTRA SEORA DE FATIMA DE
SUAZA, se elabora teniendo en cuenta la normatividad vigente sobre manejo de
residuos, adems de

la informacin obtenida por dependencia en cuanto a

generacin y tipo de residuo producido; Ahora se busca

lograr

un cambio

trascendental en la cultura de la ESE y as contribuir al mejoramiento de las

condiciones ambientales, sanitarias y de calidad de vida de los usuarios y
empleados con que cuenta esta entidad.

OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL

Implementar el Plan de Gestin Integral de los residuos Hospitalarios y

Similares (PGIRHS) en la E.S.E HOSPITAL NUESTRA SEORA DE FATIMA
DE SUAZA.

OBJETIVOS ESPECIFICOS

Disminuir los factores de riesgo generados por el manejo inadecuado de los

residuos en la Institucin.

Concientizar e involucrar a los funcionarios de la E.S.E en el manejo de los

Residuos Slidos Hospitalarios y Similares para dar continuidad al proceso y
as garantizar el xito.

Evitar la contaminacin del medio ambiente mediante una adecuada

clasificacin, manejo, tratamiento y disposicin final de dichos residuos

ESTRUCTURA ORGANIZACIONAL DEL HOSPITAL

POLITICA AMBIENTAL DE LA EMPRESA

La poltica Ambiental de la Empresa se basa en la concientizacin que debe tener el
equipo de trabajo en el Manejo de los Residuos Hospitalarios, orientada hacia la
minimizacin de los riesgos para evitar la transmisin de enfermedades que pueden
afectar la salud de las personas y ocasionar daos al medio ambiente, mediante una
continua y permanente formacin y educacin por lo cual la

E.S.E HOSPITAL

NUESTRA SEORA DE FATIMA se compromete a:

Asignar los recursos humanos, fsicos, financieros, y tecnolgicos necesarios

para la implementacin y ejecucin del PGIRHS

Velar porque la totalidad de sus funcionarios incorporen en el desempeo de

sus labores diarias los procedimientos establecidos en el Plan de Gestin
Integral de Residuos Hospitalarios y similares relacionados sobre el manejo
adecuado de los residuos que se generen en cada rea.

OBJETIVO GENERAL:
a) Auditar la Empresa E.S.E. Hospital Nuestra Seora de Ftima de
Suaza y Verificar el cumplimiento de la Normatividad Ambiental.
Evaluar que los procedimientos, procesos y actividades que se
estn llevando a cabo en la empresa, sean acorde con la
normatividad vigente en la parte ambiental.
OBJETIVOS ESPECIFICOS
a)
b)
c)
d)
e)

Conocer la Situacin Ambiental.

Conocer el manejo que se le da a los residuos hospitalarios.
Conocer la poltica ambiental de la Empresa.
Identificar las diferentes areas de la Empresa.
Identificar la problemtica medio ambiental de la Empresa.

ALCANCE: La presente auditora es aplicable a todos las reas y al personal que

preste servicios de salud, a los que identifiquen, separen, desactiven, empaquen,
recolecten y/o almacenen los residuos hospitalarios dentro de la empresa y a las
reas administrativas que manejen el sistema de gestin de la empresa.
RECURSOS: Copia Del Plan De Gestin De Residuos Hospitalarios Y Similares,
Manual De Funciones, Cmara Digital, Computador Porttil, Colaboracin Del
Personal De La Empresa.
PROTOCOLO DE AUDITORIA: Llegamos a las Instalaciones de la ESE Hospital
Nuestra Seora de Ftima, seguidamente nos presentamos a la secretaria general
para pedir cita con el seor gerente Edgar Adrian histscherich. Nos presentamos
ante el gerente y le hacemos presentacin del cronograma de actividades que
vamos a desarrollar. Organizamos junto con el seor gerente una reunin con el
personal de la Institucin. Finalmente estaremos visitando cada una de las reas
para llevar a cabo las actividades de Auditoria. Al finalizar nuestras actividades de
auditora daremos un concepto sobre el manejo que se le est dando a la parte
ambiental.

CRONOGRAMA
TIEMPO

MAYO DE 2011
SEMANA 1

AREAS
LABORATORIO
ADMINISTRATIVA
FARMACIA
SANEAMIENTO
VACUNACION
CITOLOGIAS
CONSULTA
EXTERNA
URGENCIAS
P.Y.P
ODONTOLOGIA
HIGIENE ORAL
HOSPITALIZACIO
N
SALA DE PARTOS
LAVANDERIA

SEMANA 2

SEMANA 3

SEMANA 4

X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X

SUB-AUDITORIA MEDIO AMBIENTAL LEGAL:

La Empresa ha desarrollado la adopcin e implementacin del Plan de Gestin
Integral de Residuos Hospitalarios y Similares (PGIRHS), en cumplimiento de los
Decretos 2676 de 2000, el 1669 de 2002 y la Resolucin 1164 de 2002, la
manipulacin y separacin en la fuente de los residuos hospitalarios en las
diferentes reas de la institucin, la existencia de manuales de bioseguridad
implementados, la caracterizacin de los residuos generados, los planes de
contingencia y la gestin ambiental, entre otros.
SUB-AUDITORIA MEDIOAMBIENTAL TECNICA.
En esta etapa el equipo auditor se centro en las reas donde se generan los
residuos slidos, las encargadas de su manejo, separacin, verificacin de la
desactivacin, recoleccin de los residuos hospitalarios y la administrativa
encargada de dar cumplimiento al PLAN DE GESTION DE RESIDUOS
HOSPITALARIOS Y SIMILARES, verificando los diferentes procesos que se llevan
a cabo en cada una de las reas.
Se evidenciaron capacitaciones por parte de la institucin y programas de
formacin y educacin en el manejo, tratamiento, recoleccin y disposicin de los
residuos hospitalarios y se cuenta con un Indicador de capacitacin.
En cuanto a nmero de jornadas de capacitacin, nmero de personas
capacitadas, etc.
IC = (EC / E T) x 100, donde:
EC: es el nmero de empleados capacitados por rea.
ET: es el nmero total de empleados del hospital.
Existe un Manual de Bioseguridad, el cual es conocido por los funcionarios de la
E.S.E. Hospital Nuestra Seora de Ftima.
Se cumple con manejo del Cdigo de colores estipulado en el Manual de
Procedimientos Res. 1164 de 2002, para el manejo de los residuos comunes y
aprovechables; verificndose un excelente manejo en la separacin en la fuente.
GESTIN DE LOS RESIDUOS:
El equipo auditor pudo comprobar que la empresa hace la correspondiente
separacin de los residuos peligrosos y los no peligrosos, constatando que los
PATOGENOS INFECCIOSOS son tratados por la empresa SERVIAMBIENTAL con
Nit. 830.510.145-9 quienes hacen la disposicin final de estos residuos, los no

peligrosos son llevados por el vehculo encargado de la recoleccin de basuras del

Municipio, hasta BIORGANICOS DEL CENTRO, ubicado en el Municipio de
Garzn Huila.
La Institucin presenta planos, diagramas o cuadros en los que se especifica los
recipientes en cada area.
Se especifica un lugar donde se realiza esterilizacin de recipientes reutilizables.
Se observo que los recipientes para residuos peligrosos son de tipo pedal y de
tapa.
Los recipientes donde se depositan los elementos cortopulzantes (guardianes)
presentan un rotulo donde especifica el tiempo de reposicin.
Se cuenta con un plano donde se especifica la ruta 1 sobre la recoleccin de
residuos hospitalarios.
Se lleva un control de los residuos hospitalarios.
NO CONFORMIDAD
A pesar de que cuenta con planos y diagramas no se especifica la cantidad y la
capacidad en cada rea.
El lugar donde se realiza el lavado de los recipientes contenedores de bolsas no
es el adecuado.
Las bolsas cuentan con su respectivo color de especificacin pero no se
encuentran debidamente rotuladas donde se identifique la cantidad, fecha y lugar
de generacin.
A pesar que se lleva un control de residuos hospitalarios la institucin no cuenta
con bscula propia, tiene que esperar a la empresa que los recolecta
(Serviambiental).
SUB-AUDITORIA MEDIOAMBIENTAL ECONOMICO FINANCIERA.
Dentro del presupuesto anual de la ESE apropiar un rubro para el desarrollo del
programa, el cual ser de destinacin especfica y su manejo ser a travs del:
PRESUPUESTO PLAN
DE GESTIN
INTEGRAL DE RESIDUOS
HOSPITALARIOS DE LA E.S.E. HOSPITAL NUESTRA SEORA DE FATIMA

ITE
DESCRIPCIN

VALOR

M
Adquisicin

recipientes

rgidos,

bolsas

$ 3.500.000
rotulacin.

Adquisicin equipos de proteccin personal.

Contratacin

anual

servicio

manejo

$ 1.200.000
de

$ 1.500.000
residuos slidos.

VALOR TOTAL

$ 6.200.000

NO COMFORMIDAD.
Al realizar la auditoria el equipo observo que las facturas que genera la Empresa
Serviambiental mensualmente superan ampliamente lo presupuestado por la
E.S.E. Hospital Nuestra Seora de Ftima en el rubro Contratacin Anual Servicio
Manejo de Residuos Slidos.

SUB-AUDITORIA MEDIOAMBIENTAL ADMINISTRATIVA.

El equipo auditor la primera rea que visito fue la Administrativa, donde nos
facilitaron el PLAN DE GESTION DE RESIDUOS HOSPITALARIOS Y
SIMILARES, pasando posteriormente a las reas operativas de la empresa.
Segn la Resolucin 1164 de 2002, toda entidad generadora de residuos debe
diligenciar el formato RH1, el cual es tenido en cuenta por la E.S.E. Hospital
Nuestra

Seora

de

Ftima

que

son

responsabilidad

del

GRUPO

ADMINISTRATIVO DE GESTION AMBIENTAL Y SANITARIA, el cual fue adoptado

mediante Resolucin No 68 del 05 de Marzo de 2009, el cual est conformado
por las siguientes personas:

Gerente

Tcnico en saneamiento

Jefe de servicios generales

Jefe de laboratorio clnico

Coordinador de salud ocupacional

Los documentos presentados por GRUPO ADMINISTRATIVO DE GESTION

AMBIENTAL Y SANITARIA, como caracterizacin de los residuos generados, son
datos puntuales de un muestreo, representativos para toda la institucin, se
enmarca la periodicidad de los mismos, se evidencian caracterizaciones de
residuos comunes. Lo anterior permite concluir que en la E.S.E. Hospital Nuestra
Seora de Ftima del Municipio de Suaza se realiza la caracterizacin de los
residuos generados conforme a la legislacin que le es aplicable.
SUB-AUDITORIA MEDIOAMBIENTAL DE SEGURIDAD E HIGIENE:
En la empresa se evidencio la existencia de una profesional en la parte de salud
ocupacional, quien est encargada del manejo de estos procesos.
Los recipientes utilizados para el almacenamiento temporal de los residuos
hospitalarios estn ubicados en todas las reas de la E.S.E HOSPITAL NUESTRA
SEORA DE FATIMA, estos recipientes estn identificados con el color
correspondiente al tipo de desecho que se va a depositar en ellos.
Uno de estos recipientes son las canecas que reciben los desechos y llevan en su
interior obligatoriamente una bolsa plstica del mismo color del recipiente para
mayor seguridad e higiene.
Se verifico la utilizacin de recipientes reutilizables y no reutilizables y los
funcionarios demostraron excelente conocimiento en el cdigo de colores y en la
caracterizacin, recoleccin y manejo de los residuos.
Se verifico el estado de las instalaciones, la existencia de los mapas de
evacuacin y extintores en distintos puntos de las instalaciones de la empresa.
En la E.S.E. Hospital nuestra Seora de Ftima cuenta con un lugar especfico
donde

va

cada

residuo

hospitalario,

identificando

los

PATOGENOS

INFECCIOSOS y los no peligrosos en otra seccin, los Anatomopatolgicos son

depositados en un refrigerador. El mencionado lugar cuenta con la sealizacin
respectiva.
El personal de aseo cuenta con los implementos de seguridad industrial
estipulados en el manual de procedimientos. (respirador para uso en aseo,
delantal industrial, botas de caucho amarillas para uso de aseo y guantes C-35
largos industriales), adems del vehculo de tipo rodante donde se realiza el
lavado de los traperos y el transporte de las respectivas bolsas.
NO CONFORMIDAD