Vous êtes sur la page 1sur 10

pidmiologie de la douleur chronique

postchirurgicale

D.Fletcher

Points essentiels
La douleur chronique postchirurgicale a une incidence globale

de 30%.
La chirurgie est la deuxime cause de douleur neuropathique.
Les chirurgies le plus souvent impliques dans la douleur chronique postchirurgicale sont la cure de hernie inguinale, la chirurgie du sein, lamputation, la cholcystectomie et la thoracotomie.
Les facteurs favorisants possibles sont lexistence dune douleur
propratoire, certains aspects de la technique chirurgicale, et
une douleur postopratoire intense.
Les recommandations formalises dexperts sur la prise en
charge de la douleur postopratoire recommandent une valuation de lincidence de la douleur chronique postchirurgicale et
proposent des lments de prdiction et de prvention.

Introduction
La chirurgie induit une douleur postopratoire lie au traumatisme tissulaire et linflammation qui en rsulte. Dans certains types
de chirurgie, il existe des donnes pidmiologiques qui soulignent
la possibilit de persistance de douleurs postchirurgicales sous une
forme chronique[1]. Nous aborderons ici lincidence et la signification clinique de cette chronicisation dans les principales chirurgies
o des donnes existent. Nous tenterons ensuite danalyser partir de
donnes pidmiologiques les facteurs favorisant la chronicisation.
D.Fletcher (), Service danesthsie ranimation, Hpital Raymond Poincar,
104, boulevard Raymond-Poincar, 92380 Garches
E-mail: dominique.fletcher@rpc.ap-hop-paris.fr
Sous la direction de G. Mick et V. Guastella, La douleur chronique postchirurgicale
ISBN : 978-2-8171-0025-7, Springer-Verlag Paris 2012

SP_Mick_CS5.indd 15

7/18/2012 8:36:14 AM

16

La douleur chronique postchirurgicale

Douleur chronique aprs chirurgie:


dfinition, incidence, caractristiques cliniques,
facteurs favorisants
Dfinition
On peut parler de douleur chronique postchirurgicale (DCPC)
lorsque la douleur est chronique (>2mois) aprs une intervention
chirurgicale, sans autre tiologie identifie et sans continuit avec un
problme propratoire[2].

Comment valuer lincidence de la DCPC?


On peut valuer lincidence de la DCPC en suivant prospectivement
des patients oprs dun type donn de chirurgie pendant un temps
suffisant. Cette approche a pour avantage de colliger prospectivement
des donnes sur le terrain et les antcdents, des informations sur la
prise en charge postopratoire immdiate avec une valuation de lintensit de la douleur postopratoire, de limportance de lhyperalgsie,
et la nature des traitements prescrits. Les patients doivent tre suivis
ensuite pendant au moins trois mois avec au minimum un suivi par
questionnaire et au mieux des examens cliniques rpts. Cette dernire approche est plus complexe mais doit tre privilgie. Une autre
approche correspond ltude de patients ayant dj une douleur
chronique avec une analyse rtrospective de la nature de la chirurgie et
des conditions de prise en charge. Cette approche est plus simple mais
exclut demble les patients ne dveloppant pas de DCPC, et noffre
pas la moisson potentielle de donnes sur les facteurs favorisants.

Incidence globale
La chirurgie voit sa frquence augmenter considrablement ces dernires dcennies. On sait ainsi, par extrapolation de la frquence de la
DCPC dans diffrents modles chirurgicaux, que le nombre de nouveaux cas annuel pourrait tre de 394000 1500000 aux tats-Unis
et 41000 103000 au Royaume-Uni[2]. Pour la France, on sait que
lactivit chirurgicale a augment de 120% entre 1980 et 1996, mais
on ne sait pas si elle est responsable dune augmentation parallle de
la DCPC.

SP_Mick_CS5.indd 16

7/18/2012 8:36:14 AM

pidmiologie de la douleur chronique postchirurgicale17

Depuis 10ans et la revue de Perkins et al.[1], les donnes pidmiologiques se sont enrichies dans le domaine de la DCPC[2]. Perkins
et al. ont ralis pour la premire fois la synthse des donnes pidmiologiques ce sujet[1]. Ces auteurs ont analys, pour cinq types de
chirurgie (cholcystectomie clioscopique, thoracotomie, amputation,
hernie inguinale, mastectomie), lincidence, les caractristiques cliniques et les facteurs favorisants potentiels de la chronicisation dune
douleur aprs la chirurgie. Il apparat globalement que la DCPC a une
frquence leve, variant de 10 80% selon les situations chirurgicales
et les tudes[1]. Ainsi, dans ces cinq modles chirurgicaux, les tudes
ont dcrit une incidence de la douleur chronique de 30-80% pour la
douleur de membre fantme, plus de 50% des cas pour la douleur
post-thoracotomie, 10-57% aprs mastectomie, 3-50% aprs cholcystectomie, et 0-37% aprs cure de hernie inguinale. Des donns
cliniques ont galement soulign lexistence de douleurs prolonges
plusieurs mois aprs les chirurgies abdominales[3], prostatiques[4],
cardiaques[5, 6], et orthopdiques[7]. Les donnes spcifiques sur la
DCPC selon le type de chirurgie seront abordes dans dautres parties
de cet ouvrage. De faon gnrale, il apparat que la prolongation de la
dure de suivi des patients dans les tudes cliniques sur la DCPC a mis
en vidence ce syndrome souvent nglig par les soignants et peu mis
en avant par les patients[1].
Une enqute de la Socit franaise dtude et traitement de la douleur
coordonne par Bruxelle en2007 a permis danalyser les causes des
douleurs neuropathiques de patients consultant en structure de prise
en charge de la douleur chronique. Sur 1397nouveaux patients, deux
tiers des cas de douleur neuropathique sont dus trois causes: 30%
pour la radiculopathie; 25% pour une cause chirurgicale pure, et
47% si on considre simplement une implication de la chirurgie; 8%
post-traumatiques. On peut donc considrer que la chirurgie constitue
la seconde cause de douleur neuropathique chronique en France motivant une prise en charge spcialise. Une autre information capitale
de cette enqute est la constatation dun retard diagnostique frquent
(36%), ainsi que labsence de diagnostic (35%), avec une volution
frquente de plus de trois ans et un retentissement important sur la
qualit de vie. En ce qui concerne le syndrome douloureux rgional
complexe, qui est dans certains une DCPC, lestimation de lincidence
globale est de 16,4%. Cette incidence varie selon le type de chirurgie, avec 2,3-4% pour larthroscopie, 2,1-5% pour la dcompression
nerveuse au canal carpien, 7-37% aprs chirurgie pour fracture du
poignet, 4,5-40% aprs chirurgie pour maladie de Dupuytren, 13,6%
aprs chirurgie de la cheville, et 0,8-13% aprs ose de prothse totale
de hanche[8]. Il faut galement insister sur la survenue importante de
rcidives, estime 50-74%[8].

SP_Mick_CS5.indd 17

7/18/2012 8:36:14 AM

18

La douleur chronique postchirurgicale

Caractristiques cliniques
Composante neuropathique
Un des points majeurs claircir est le mcanisme principal impliqu dans le dveloppement de la DCPC. Une tude descriptive sur plus
de 500patients a permis de retrouver que sur les 30% des patients
ayant une DCPC trois mois, pour la moiti dentre eux le questionnaire DN4 tait positif, suggrant une participation neuropathique.
Cela tendrait montrer que 50% des DCPC ont une composante lie
une lsion neurologique.
Intensit
Lintensit des diffrents types de DCPC varie beaucoup. Il apparat ainsi quaprs thoracotomie, des tudes dcrivent une douleur
rsiduelle frquente mais peu intense[9], alors que dautres dcrivent
nanmoins une incidence de 3-5% de douleur svre[10]. La douleur
de membre fantme aprs amputation chirurgicale parat se singulariser par lintensit des manifestations douloureuses de type DCPC et
leur frquence[11].
Gne fonctionnelle
Les consquences fonctionnelles de la DCPC sont varies, avec dans
certains cas peu de consquences[9], ou bien 50% et 72% des patients
douloureux aprs respectivement thoracotomie[10] ou pontage aortocoronaire[5] dcrivant un handicap fonctionnel. Il faut galement
insister sur certaines situations chirurgicales caractrises par une
douleur propratoire et pour lesquelles la persistance dune douleur
chronique pose un problme diagnostique spcifique, comme aprs
chirurgie coronarienne[5], chirurgie thoracique pour cancer[12], ou
chirurgie vsiculaire, ou un questionnement sur le bnfice fonctionnel de la chirurgie aprs pontage aortocoronaire[5]. Certaines DCPC
sont enfin associes une dysfonction sexuelle[13].

Facteurs favorisants
Il est utile de rechercher dans les diffrentes situations de DCPC les
facteurs associs qui pourraient orienter vers une cause ou un mcanisme spcifique ou commun lensemble, lobjectif tant de mieux
comprendre les mcanismes en jeu et de dvelopper ventuellement
une prvention ou un traitement. Dans la revue de Perkins et al., il
apparat des facteurs favorisant propratoires, avec lexistence dune

SP_Mick_CS5.indd 18

7/18/2012 8:36:14 AM

pidmiologie de la douleur chronique postchirurgicale19

douleur propratoire, une chirurgie itrative, une fragilit psychologique, un contexte daccident du travail; des facteurs peropratoires,
avec limportance des lsions nerveuses induites; des facteurs postopratoires, avec lexistence dune douleur postopratoire modre
svre, des traitements associs (chimiothrapie, radiothrapie); des
facteurs psychologiques; dautres facteurs, dont la ncessit dune
rintervention[1].
Un antcdent de douleur propratoire durant le mois prcdant
lintervention suggre limpact dune sensibilisation propratoire du
systme nerveux central. Cette ventualit semble frquente, du fait de
lincidence globale de 62,7% de patients oprs en France ayant une
douleur au niveau du site opratoire avant la chirurgie, lors dun audit
national franais portant sur 1900patients oprs de multiples types
de chirurgie[14]. La douleur propratoire tait globalement modre
au repos 4,3 (2,8) et majore au mouvement 6,4 (2,2); elle tait volontiers chronique, avec une volution depuis plus dun an dans 35,6%
des cas[14]. Ce type de lien physiopathologique est confort par des
travaux cliniques montrant que la douleur propratoire est prdictive
de la consommation postopratoire de morphine[15], ou que le type
de douleur propratoire est prdictif de la survenue dune hyperalgsie[16]. Limpact de la douleur propratoire sur le dveloppement
dune DCPC a t bien dcrit pour la douleur aprs amputation chez
lenfant[17] et aprs chirurgie mammaire[18]. On peut rapprocher
de la notion de sensibilisation propratoire, les donnes obtenues chez
lenfant montrant quune stimulation nociceptive antrieure (circoncision) pouvait exacerber la rponse douloureuse lors dune vaccination
ralise plusieurs mois plus tard[19, 20].
Pour les facteurs peropratoires, il est apparu dans une tude que
limportance des lsions nerveuses occasionnes par la chirurgie tait
prdictive de lapparition de DCPC aprs thoracotomie[21]. Cette
notion nest cependant pas confirme par dautres tudes dcrivant
une chirurgie moins invasive, qui rduit la douleur postopratoire
immdiate sans rduire lincidence de la DCPC[22-24], ou dans
dautres modles chirurgicaux (hernie inguinale) o la lsion nerveuse ne parat pas dterminante dans la survenue dune DCPC[25,
26]. Concernant limplantation peropratoire de matriel, il a t
montr que la pose de prothse mammaire majorait lincidence des
DCPC[1], alors quen cas de chirurgie de hernie inguinale, la pose
de plaque en rduisait lincidence[27]. Lanalyse de la proportionnalit entre le traumatisme chirurgical et lincidence de la DCPC donne
quant elle des rsultats variables. On note ainsi une rduction de
lincidence de la DCPC en cas de chirurgie clioscopique de la hernie
inguinale versus usage de la voie classique[27], de thoracotomie peu
invasive[28, 29]. En revanche, la clioscopie pour cholecystectomie,

SP_Mick_CS5.indd 19

7/18/2012 8:36:14 AM

20

La douleur chronique postchirurgicale

la nature de la chirurgie cardiaque[30, 31] ou de lhystrectomie[3234], ne modifient pas lincidence des DCPC.
En postopratoire, il apparat que lintensit de la douleur est prdictive de lapparition de douleur chronique[1]. Ceci a t observ
de faon assez homogne pour les diffrentes situations chirurgicales
voques dans la revue de Perkins et al.[1]. Il est cependant difficile
de dfinir sil sagit de mcanismes autonomes expliquant lapparition
dune douleur chronique ou de facteurs associs caractrisant, avec la
douleur chronique, une situation chirurgicale demble diffrente.
Analyse dun cas particulier: le prlvement de greffon iliaque
Le prlvement de greffon iliaque est une procdure utilise en
chirurgie orthopdique pour permettre une consolidation par apport
osseux dallogreffe. Cette technique est utilise en chirurgie du rachis,
lors darthrodse ou darthroplastie. La douleur postopratoire immdiate est intense et il a t observ une frquence importante de DCPC
au niveau du site de prlvement. Nous avons engag une tude prospective descriptive sur les caractristiques et les lments favorisant
cette DCPC. Lintrt de ce modle clinique est de pouvoir en parallle valuer limportance dune lsion nerveuse (nerf cutan latral de
cuisse) avec des outils cliniques, histologiques et biologiques, ainsi que
la svrit de lhyperalgsie pricicatricielle et mesure dans un autre
territoire anatomique. Il apparat que la DCPC a une frquence dau
moins 30%, avec des caractristiques neuropathiques. Les facteurs
prdictifs semblent tre le terrain, lexistence dune douleur propratoire, ainsi que limportance de lhyperalgsie pricicatricielle. La
lsion nerveuse du nerf cutan latral de cuisse est trs frquente, mais
son importance, value ce stade sur des critres cliniques, nest pas
dterminante. On voit donc avec ces donnes lintrication des facteurs
de terrain (douleur propratoire, intensit de lhyperalgsie) avec
une lsion nerveuse priopratoire en termes de facteurs dclenchants
dune DCPC. Ce type danalyse dtaille offre lopportunit de mieux
comprendre les liens entre un terrain gntique ou acquis, la douleur
aigu, la lsion nerveuse peropratoire et le risque de survenue dune
DCPC.

Conclusion
Lincidence de la DCPC est sans doute sous-value. La recommandation formalise dexperts sur la prise en charge de la douleur postopratoire organise par la Socit franaise danesthsie-ranimation,
qui ractualise la confrence de consensus de 1998, voque la ncessit

SP_Mick_CS5.indd 20

7/18/2012 8:36:14 AM

pidmiologie de la douleur chronique postchirurgicale21

de mieux valuer cette incidence et propose quelques pistes prventives[35-38]. La DCPC fait donc partie des objectifs, au mme titre que
dautres, des sujets majeurs de prise en charge dun patient pour lequel
un acte chirurgical est ralis. Ses critres prdictifs c ommencent tre
mieux cerns, et associent des lments lis au terrain des facteurs
pr- et postopratoires multiples.

Rfrences
1. Perkins FM, Kehlet H (2000) Chronic pain as an outcome of surgery. A review
of predictive factors. Anesthesiology 93(4): 1123-33
2. Macrae WA (2008) Chronic post-surgical pain: 10 years on. Br J Anaesth 101(1):
77-86
3. Carli F, Mayo N, Klubien K, et al. (2002) Epidural analgesia enhances functional
exercise capacity and health-related quality of life after colonic surgery: results
of a randomized trial. Anesthesiology 97(3): 540-9
4. Gottschalk A, Smith DS, Jobes DR, et al. (1998) Preemptive epidural analgesia
and recovery from radical prostatectomy: a randomized controlled trial. JAMA
279(14): 1076-82
5. Eisenberg E, Pultorak Y, Pud D, Bar-El Y (2001) Prevalence and characteristics
of post coronary artery bypass graft surgery pain (PCP). Pain 92(1-2): 11-7
6. Sullivan MD, Spertus JA (2001) Chest pain: cause and consequence of coronary
artery bypass grafting? Pain 92(1-2): 1-3
7. Aarons H, Hall G, Hughes S, Salmon P (1996) Short-term recovery from hip
and knee arthroplasty. J Bone Joint Surg Br 78(4): 555-8
8. Reuben SS (2004) Preventing the development of complex regional pain
syndrome after surgery. Anesthesiology 101(5): 1215-24
9. Senturk M, Ozcan PE, Talu GK, et al. (2002) The effects of three different
analgesia techniques on long-term postthoracotomy pain. Anesth Analg 94(1):
11-5
10. Perttunen K, Tasmuth T, Kalso E (1999) Chronic pain after thoracic surgery: a
follow-up study. Acta Anaesthesiol Scand 43(5): 563-7
11. Nikolajsen L, Jensen TS (2001) Phantom limb pain. Br J Anaesth 87(1): 107-16
12. Keller SM, Carp NZ, Levy MN, Rosen SM (1994) Chronic post thoracotomy
pain. J Cardiovasc Surg (Torino) 35(6 Suppl 1): 161-4
13. Aasvang EK, Mohl B, Kehlet H (2007) Ejaculatory pain: a specific postherniotomy
pain syndrome? Anesthesiology 107(2): 298-304
14. Fletcher D, Fermanian C, Mardaye A, Aegerter P (2008) A patient-based
national survey on postoperative pain management in France reveals significant
achievements and persistent challenges. Pain 137(2): 441-51
15. Slappendel R, Weber EW, Bugter ML, Dirksen R (1999) The intensity of
preoperative pain is directly correlated with the amount of morphine needed
for postoperative analgesia. Anesth Analg 88(1): 146-8
16. Wilder-Smith OH, Tassonyi E, Arendt-Nielsen L (2002) Preoperative back pain
is associated with diverse manifestations of central neuroplasticity. Pain 97(3):
189-94

SP_Mick_CS5.indd 21

7/18/2012 8:36:14 AM

22

La douleur chronique postchirurgicale

17. Krane EJ, Heller LB (1995) The prevalence of phantom sensation and pain in
pediatric amputees. J Pain Symptom Manage 10(1): 21-9
18. Kroner K, Krebs B, Skov J, Jorgensen HS (1989) Immediate and long-term
phantom breast syndrome after mastectomy: incidence, clinical characteristics
and relationship to pre-mastectomy breast pain. Pain 36(3): 327-34
19. Taddio A, Goldbach M, Ipp M, et al. (1995) Effect of neonatal circumcision on
pain responses during vaccination in boys. Lancet 345(8945): 291-2
20. Taddio A, Katz J, Ilersich AL, Koren G (1997) Effect of neonatal circumcision
onpain response during subsequent routine vaccination. Lancet 349(9052):
599-603
21. Benedetti F, Vighetti S, Ricco C, et al. (1998) Neurophysiologic assessment of
nerve impairment in posterolateral and muscle-sparing thoracotomy. J Thorac
Cardiovasc Surg 115(4): 841-7
22. Landreneau RJ, Hazelrigg SR, Mack MJ, et al. (1993) Postoperative pain-related
morbidity: video-assisted thoracic surgery versus thoracotomy. Ann Thorac
Surg 56(6): 1285-9
23. Landreneau RJ, Pigula F, Luketich JD, et al. (1996) Acute and chronic morbidity
differences between muscle-sparing and standard lateral thoracotomies.
JThorac Cardiovasc Surg 112(5): 1346-50; discussion 50-1
24. Landreneau RJ, Wiechmann RJ, Hazelrigg SR, et al. (1998) Effect of minimally
invasive thoracic surgical approaches on acute and chronic postoperative pain.
Chest Surg Clin N Am 8(4): 891-906
25. Picchio M, Palimento D, Attanasio U, et al. (2004) Randomized controlled trial
of preservation or elective division of ilioinguinal nerve on open inguinal hernia
repair with polypropylene mesh. Arch Surg 139(7): 755-8; discussion 9
26. Mikkelsen T, Werner MU, Lassen B, Kehlet H (2004) Pain and sensory
dysfunction 6 to 12 months after inguinal herniotomy. Anesth Analg 99(1):
146-51
27. Aasvang E, Kehlet H (2005) Chronic postoperative pain: the case of inguinal
herniorrhaphy. Br J Anaesth 95(1): 69-76
28. Benedetti F, Amanzio M, Casadio C, et al. (1997) Postoperative pain and
superficial abdominal reflexes after posterolateral thoracotomy. Ann Thorac
Surg 64(1): 207-10
29. Nomori H, Horio H, Fuyuno G, Kobayashi R (1997) Non-serratus-sparing
antero-axillary thoracotomy with disconnection of anterior rib cartilage.
Improvement in postoperative pulmonary function and pain in comparison to
posterolateral thoracotomy. Chest 111(3): 572-6
30. Meyerson J, Thelin S, Gordh T, Karlsten R (2001) The incidence of chronic poststernotomy pain after cardiac surgery--a prospective study. Acta Anaesthesiol
Scand 45(8): 940-4
31. Kalso E, Mennander S, Tasmuth T, Nilsson E (2001) Chronic post-sternotomy
pain. Acta Anaesthesiol Scand 45(8): 935-9
32. Meltomaa SS, Makinen JI, Taalikka MO, Helenius HY (1999) One-year cohort
of abdominal, vaginal, and laparoscopic hysterectomies: complications and
subjective outcomes. J Am Coll Surg 189(4): 389-96
33. Gimbel H, Zobbe V, Andersen BM, et al. (2003) Randomized controlled trial
of total compared with subtotal hysterectomy with one-year follow up results.
BJOG 110(12): 1088-98

SP_Mick_CS5.indd 22

7/18/2012 8:36:14 AM

pidmiologie de la douleur chronique postchirurgicale23


34. Thakar R, Ayers S, Clarkson P, et al. (2002) Outcomes after total versus subtotal
abdominal hysterectomy. N Engl J Med 347(17): 1318-25
35. [Formalized recommendations of experts 2008. Management of postoperative
pain in adults and children]. Ann Fr Anesth Reanim 27(12): 1035-41
36. Expert panel guidelines (2008) Postoperative pain management in adults and
children. Ann Fr Anesth Reanim 28(4): 403-9
37. Keita H (2009) Can we prevent the chronic post-surgical pain? Pain and
Locoregional Anesthesia Committee and the Standards Committee of the
French Society of Anesthesia and Intensive Care. Ann Fr Anesth Reanim 28(2):
e75-7
38. Estebe JP (2009) Incidence and risk factors of chronic postsurgical pain. Pain
and Locoregional Anesthesia Committee and the Standards Committee of the
French Society of Anesthesia and Intensive Care. Ann Fr Anesth Reanim 28(2):
e71-4

SP_Mick_CS5.indd 23

7/18/2012 8:36:14 AM

SP_Mick_CS5.indd 24

7/18/2012 8:36:14 AM