HOSPITAL MATERNO INFANTIL

HOJA DE NOTAS MDICAS

NOTA DE INGRESO A LABOR.
26 de Mayo de 2015
13:00 HORAS
CASAS ORTEGA MARIA ALEJANDRA DE 18 AOS DE EDAD.
PROBLEMA DE BASE: Primigesta de 41.1 semanas de gestacin por fecha de ultima
menstruacin tipo II mas hipomotilidad fetal que acude por presentar dolor tipo obsttrico
incidioso de 1 semana de evolucin acompaado de percepcin de hipomotilidad fetal de 3 dias
de evolucin.
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES: Tio materno con diabetes mellitus, abuela paterna con
hipertensin arterial. Negados para antecedentes familiares de tipo neoplsicos, malformaciones,
cardiopatias y de enfermedades infecto-contagiosas.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS. Originaria y residente del Valle de Mexicali,
escolaridad: preparatoria, religin: catolica. Alimentacin buena en calidad y cantidad, con buena
higiene. Tipo de grupo sanguneo O+.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS: Niega antecedentes
mdicos, quirrgicos,
traumticos, transfusionales, oncologicos, alrgicos, alcoholismo y tabaquismo y dems toxicomanias.
ANTECEDENTES GINECOBSTETRICOS: Menarca a los 13 aos, ciclo menstrual 30x4, IVSA a los 18
aos, 1 pareja sexual aparentemente sana, PAP y DOCMA no realizados. MAC: su pareja utiliza
mtodos de barrera. FUM: 12 de agosto del 2014, FPP; 19 mayo del 2014.
G1: Actual.
PIE: en el 1er mes en sangre, CPN: 9 consultas inicio en el 1er mes, ingesta de multivitamnicos
desde el 1er mes a expensas de acido flico y sulfato ferroso,aplicacin de 2 dosis de toxoide tetnico,
sintomatologa neurovegetativa a expensas de nausea, vomito y dolor de cabeza durante el primer
trimestre, percepcin de movimientos fetales a los 4 meses de embarazo. Niega infecciones urinarias
y cervicovaginales.
PADECIMIENTO ACTUAL: Primigesta de 41.1 semanas de gestacin que acude por presentar dolor
tipo obsttrico intermitente durante la ultima, a lo que se una sensacin de disminucin de
movimientos fetales, motivo por el que acude a su centro de salud de donde es referida a este hospital.
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS: Negados.
EXPLORACION FISICA: Paciente femenino de edad igual a la cronolgica, con signos vitales: TA: 116/69
FC 91 FR 20 TEMP 36.5C Consciente, orientada, integra, orientada en sus tres esferas neurolgicas, con
buena coloracin e hidratacin de tegumentos, mamas simtricas no congestivas ni dolorosas al tacto;
Abdomen globoso a expensas de tero grvido, dorso a la izquierda, encajado, longitudinal, ceflico, con
AFU: 29 CM, PA: 108 PESO estimado de producto: 3132 gr+-200, FCF: 146 sin datos de irritacin
peritoneal, sin secrecin trasvaginal, con crvix dehiscente, sin borramiento, extremidades inferiores sin
edema con adecuado llenado capilar. Reflejos osteotendinosos normales.
RASTREO ULTRASONOGRAFICO: Producto nico vivo presentacin ceflico, FCF: 146, insercin fundica
izquierda, ILA NL.
IMPRESIN DIAGNOSTICA:
Primigesta de 41.1 semanas de gestacin por fecha de ultima
menstruacion tipo II mas hipomotilidad fetal.
PLAN; PSS de ser reactivo, PTO de ser negativo induccin de trabajo de parto.
INDICACIONES:
1.
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AYUNO
SIGNOS VITALES POR TURNO Y CGE.
SOLUCIN GLUCOSADA AL 5% PARA 8 HORAS MAS 5 UI DE OXITOCINA PASAR A 15 GOTAS
POR MINUTO.
REPOSO EN DECBITO LATERAL IZQUIERDO
MEDICAMENTOS:
BUTILHIOSCINA 20MG IV CADA 6 HORAS
VIGILANCIA DE FCF Y ACTIVIDAD UTERINA.
RECABAR LABORATORIOS.
REPORTAR EVENTUALIDADES, GRACIAS
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11. DR FIDEL VELAZQUEZ MA / DRA MONICA TORRES APOLINAR R1 8549993/ DR.

FRANCISCO ROJAS QUEVEDO MIP.

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EXPLORACION
FISICA:
Paciente femenino de edad igual a la cronolgica, con
signos vitales: PESO; 72 KILOS: TA: 100/60 FC 71 FR
20 TEMP 36.6C Consciente, orientada, integra,
orientada en sus tres esferas neurolgicas, con
buena coloracin e hidratacin de tegumentos,
mamas simtricas no congestivas ni dolorosas al
tacto; Abdomen globoso a expensas de
tero
grvido, dorso a la izquierda, encajado, longitudinal,
ceflico, con AFU: 28 CM, PA: 101 PESO estimado de
producto: 2828 gr, FCF: 141 sin datos de irritacin
peritoneal, sin secrecin trasvaginal,
con crvix
presentando 6 cm de dilatacin,
y
90 %
de
borramiento, Extremidades inferiores sin edema con
adecuado llenado capilar. Reflejos osteotendinosos
normales.
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RASTREO
ULTRASONOGRAFICO:
Producto
nico
vivo
presentacin ceflico,FCF: 141, insercin placentaria
posterior GIII, LF 37.2, ILA NL
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DR ALBERTO VAZQUEZ MA 5179281/ DRA
BRISIA ESPINOZA R1 8255965/ DR. FRANCISCO ROJAS
MIP.

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