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Louniversal,loparticularylosingularmsalldeldiagnsticomdico.Apropsitodelautilizacindeguasdebuenasprcticasclnicasenlatomade

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EducMedSuper200620(2)

HospitalUniversitario"DrGustavoAldereguaLima".Cienfuegos
HospitalPeditricoDocente"PaquitoGonzlezCueto".Cienfuegos

Louniversal,loparticularylosingularmsalldeldiagnsticomdico.A
propsitodelautilizacindeguasdebuenasprcticasclnicasenlatoma
dedecisionesteraputicas
Dr.LuisA.CoronaMartnez1yDra.MercedesFonsecaHernndez2

RESUMEN
Esreconocidoelvalordelascategorasdialcticomaterialistasparaelestudiodelosfenmenosdela
naturaleza,lasociedadyelpensamiento.Enesteartculoserealiz,medianteelempleodelascategoras
louniversal,loparticularylosingular,elanlisisdeunfenmenodelaprcticamdicaactual:la
introduccindeguasdebuenasprcticasclnicas,paralatomadedecisionesteraputicas.Seinsistien
lanecesidaddeconsiderarlaunidaddialcticadeestascategorasfilosficasentodoelprocesode
elaboracindeguas,ensuempleoporpartedelosmdicosasistencialesyenlaevaluacinporlas
instanciasadministrativasdelaadherenciadelosfacultativosaestasguas.
Palabrasclave:Categorasfilosficas,guasdebuenasprcticasclnicas,procesodeatencinmdica.
Lascategorasdeladialcticamaterialistasonconceptosdemximageneralizacinyamplitud,estas
expresanrelacionesnosolodeunobjetoouncampodeestudioespecfico,sinoqueabarcanlosnexos
msgeneralesdetodalarealidadobjetiva,yaqueenellassegeneralizalaexperienciadetodoel
conocimientouniversal.Enestoradicalagransignificacinqueencierranparacualquiercienciayparala
actividadprctica.1,2
Alreflejarpropiedadesyconexionesuniversalesdelanaturaleza,lasociedadyelpensamiento,las
categorasdialcticasposeenunreconocidovalormetodolgico,porloquesejustificasuempleoenla
investigacindefenmenosconcretosdelarealidadyelpensamiento.3
Dentrodeestascategoras,louniversal,loparticularylosingularconstituyenejemplosdecategoras
filosficasquehantenidounaampliautilizacinenelestudiodelosfenmenosvinculadosalaprctica
mdicaasistencial.
Precisamente,laconocidafrase"noexistenenfermedadessinoenfermos"constituyelamxima
expresindecmosecomprendelouniversal(laenfermedad,laabstraccinhechaporelhombresobre
lospadecimientosqueloaquejan)ylosingular(elindividuoenfermo,contodassusparticularidades
biolgicas,psicolgicas,socialesyculturales)enlaasistenciamdica.
Laimportanciaylautilidaddeesteprincipiodelaprcticamdica,hansidomsampliamente
identificadasenlosaspectosdiagnsticosdelprocesodeatencinmdica,dondeseponedemanifiestola
variabilidadenlafrecuenciadelossntomasenlospacientes,aunenpresenciadeunamismaentidad
nosolgicayquedeterminaportanto,ladiversidaddeformasclnicasquepuedeadoptarunmismo
procesopatolgico.
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Enlosltimosaosescadavezmsevidentelaintroduccindelasllamadasguasdebuenasprcticas
clnicas(GBPC)enlalabormdicaasistencial,cuyaaplicabilidadmsclaraestenmarcadaenelrea
deltratamiento.4Lautilizacindeestasguasestmuydifundidaenlospasesdesarrollados,perosu
incorporacinalquehacermdicoseobservaapasoaceleradotambinenCuba.
Pero,existeunacorrectaaplicacindelascategorasdialcticomaterialistaslouniversal,loparticular
ylosingularenelprocesodeelaboracinyaplicacindelasGBPC,ascomoenlaevaluacindeloque
sehadadoenllamaradherenciaadichasguas?Realizarunavaloracincrticaacercadeltemaesel
objetivodeestetrabajo.
DESARROLLO
Louniversal,loparticularylosingularcomocategorasdialcticas13,5

Elmundonicosoloexisteenformadeunconjuntodedistintosfenmenos,objetos,acontecimientos,
queposeensuspropiascaractersticasindividualeseirrepetibles.Laexistenciadeobjetosyfenmenos
delimitadosentresenelespacioyeltiempo,queposeenunadeterminacincuantitativaycualitativa
individual,esdefinidaporlacategoradelosingular.Estacategoraexpresaloquedistingueaunobjeto
deotro,loqueespropionicamentealobjetodado.
Perocualquierobjetonoesmsqueunmomentodeunsistemaintegral.Lacomunidaddepropiedadesy
relacionesdelosfenmenosseexpresaenlacategoradelouniversal.Estacategorareflejalasemejanza
depropiedades,laconexindelobjetoconelsistemadelmundo,lasimilituddelosnexosesenciales
entrelosobjetos.
Demaneraquecadafenmeno,ademsdelosrasgosindividualesquelodiferencian,poseerasgos
comunes,generales,queloasemejanaotrosfenmenos.Silosrasgosindividualesdistinguenaun
fenmenodadodelosdems,louniversallosaproxima,losvinculaentres.Lascategorasdelo
singularylouniversalexpresanlaunidaddialcticaentrelocomn(louniversal)ylodiverso(lo
singular)enelobjeto.
Entrelosingularylouniversalexiste,comosifuerauneslabnquelosune,quelosvincula,lacategora
deloparticular.Loparticularesmsamplioquelosingularymenosamplioquelouniversal.
Esnecesarioretomarestasideasensuaplicacinalaprcticamdica,comenzandoporlascategoras
enfermedadyenfermo.Laenfermedadeslouniversal,unenfermoconcretoconesaenfermedadeslo
singular.
Unaenfermedadcualquieraesunaabstraccin,unasntesis,unconcepto,unacategora,alaqueselleg
enundeterminadomomentodelaacumulacinhistricadeconocimientosacercadeellayqueproviene
delaobservacinyelestudiodeunnmeromayoromenordeenfermosenloscualesserepiten,unay
otravez,rasgosyfenmenossimilares.6
Perolaenfermedadestambinunfenmenoobjetivo,queexisteenlanaturaleza,independientedel
pensamiento,existeenlanaturalezaperoseexpresaatravsdeenfermossingulares,individuales.Nose
puedeversinoesenunenfermo:louniversalsoloexisteenlosingular.Deigualforma,unpacientecon
unadeterminadaenfermedadjamstendrtodoslossntomasdescritosenella,puestoqueentodo
fenmenosingular(elenfermo)siemprehayalgunosrasgos,peronotodos,delacategorauniversal(la
enfermedad).6
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Deloanteriorseinterpretaquedelosenfermosconunaenfermedad,ningunoserexactamenteiguala
losdems.Eslamismaenfermedad,perovaradeunoaotro,porquenohayunasolaenfermedadque
curseexactamenteigualendospersonas,nihaydospersonasiguales.Lascosasylosacontecimientos
sonabsolutamenteirrepetibles.6
SegnelprofesorMiguelAngelMoreno,cadaenfermoleimprimeasuafeccinunsello,untono
personaleirrepetibleenelqueintervienencomofactoresorgnicos,entreotros,laherencia,
constitucin,edad,sexo,raza,estadoinmunitarioyalimentario,enfermedadesprevias,peroadems,el
clima,eltrabajo,elambientefamiliar,laposicinsocial,lapsiquis,lasideasmorales,religiosasyotros
factoressorprendenteseimpredecibles.Porello,unprincipioesencialenelmtododetrabajodelmdico
esquecadaenfermoconstituyeunasituacincompletamentenuevaquedebeserindividualizada,
singularizada.6
Esreconocidoquedesdelaaparicindelaescuelamdicahipocrtica,hace25siglos,setenanen
consideracinlasparticularidadesdelosenfermos,puessufundadorconsiderabaquetodopacienteera
unasituacinnuevaydiferente.6Enlaactualidad,variosautoreshanhechomuchonfasisenla
importanciadelaindividualizacindelosenfermos.7,8CabecitarlaspalabrasdelprofesorIlizstigui
cuandoafirmaquelamedicinasiemprehasidoconsideradacomounacienciadeparticularidadesyque
muchosdelosconceptos,teoraseinstrumentostericossongeneralesparaaplicaratodoslospacientes
deunaclasegenricaestasherramientas,talycomoellasseusanenlamedicinaclnica,debenser
modificadas,particularizadasypersonalizadasdeformaqueellassepuedanaplicaraunapersona
concretaquesufredeunproblemaespecfico.9
Lasguasdebuenasprcticasclnicasenlalabormdicaasistencial
Durantemuchosaos,laMedicinahasidocriticadaporqueensupraxis,enlaatencinaenfermos,ha
sidoutilizadaunagranvariedaddemedicamentosyotrosrecursosteraputicossinunautilidad
cientficamenteprobada,locualconstituyeunrasgodeestacienciadesdesusurgimientoydelcualse
empiezaanotarundesprendimientopaulatinosoloapartirdelamitaddelsiglopasadoconeldesarrollo
delamedicinaexperimental.Estasituacincondicionadems,aunagranvariabilidadenlos
tratamientosaaplicarporlosfacultativos,constituyendoprecisamentelosprimerosintentosdedisminuir
esta"variabilidad"laelaboracindenormas,manualesoprotocolosdetratamiento,loscualesson
identificadoscomolosantecesoresdelasactualesguas.
LasGBPCconstituyeninstrumentosquetienencomofuncinmsevidenteeincuestionablefacilitarque
losmdicosapliquen"tratamientos"homogneosalospacientesqueposeenencomnundeterminado
problemadesaludoenfermedad.
Comolaactuacindelmdicodirigidaalasolucindelproblemadeunindividuoenfermo(actuacin
queentrminospedaggicosseconcretaenlahabilidadtratar),implicalaseleccindediferentes
opcionesteraputicasentrevariasdisponibles.Estasguasdebenserconcebidascomoherramientaspara
laaplicacindedecisionesestandarizadas,programadasonormalizadasparalasolucindeuna
determinadasituacinproblmica,osea,dedeterminadaenfermedad.
Precisamente,lasdecisionesllamadas"programadas"constituyensolucionesquepreviamentehansido
utilizadasanteciertasituacinyadicionalmente,handemostradosueficaciaenlasolucindedicho
problema,porloquesonincorporadascomosoluciones"rutinarias"aaplicarsiemprequesepresenteel
problemaencuestin.1012
LaeficaciaincorporaunnuevoelementoaconsiderarenlafuncindelasGBPC,puesnosetratasolode
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quelosmdicosapliquenigualesosimilaresmedidasteraputicasasuspacientesconunaenfermedad
concreta,sinoqueestasmedidashayandemostradounaverdaderautilidadenlasolucindedicha
enfermedad,osea,tienenqueestarsustentadasenlas"mejoresevidenciascientficas"disponiblesen
cadamomentohistricoconcreto.
Pero,cmoinsertarlacuestindelascategorasdialcticaslouniversalylosingularalanlisisdelo
relativoalaelaboracinyaplicacindeGBPCenlatomadedecisionesteraputicasporelmdico
asistencial?
Responderestainterroganteimplicaprimeramenteprofundizarenloquehasidollamado"mejores
evidenciascientficas",trminoquehaacuadoaunacorrientedelaprcticamdicasurgidaenlos
ltimosaosconocidacomomedicinabasadaenlaevidencia(MBE).LaMBEtienesufundamentoenla
bsquedasistemtica,evaluacinyelusodeloshallazgosdelainvestigacinbiomdicacomobase
importanteparalatomadedecisionesenlaprcticaclnica.6,1318
Enelplanodelateraputica,laMBEseapoyaenlosmetaanlisisdelosresultadosdelosensayos
clnicoscontrolados(ECC)dondeseponeapruebalaeficaciadedistintasopcionesdetratamiento.
Comoseaprecia,hayunvnculomuyestrechoentrelaMBEylosECCquesonsupiedraangular.6,19,20
ElECC,introducidoen1948porBradfordHill,constituyeunatcnicaquerevolucionlainvestigacin
clnica.Prcticamentenoseaceptaenlaactualidaduna"evidencia"cientficaenelterrenoteraputico
quenotengaelsellodeunensayoclnicoprospectivo,multicntrico,aleatorizado,dobleciego,con
grupocontrolymetodolgicayestadsticamenteimpecable.6
Conlosensayosaleatorios,seconsideruniversalmentequelosmdicosprcticostenanlaposibilidad
dedisponerdeladesapasionadaevidenciadelaciencia,abandonarlasubjetividadyelempirismoensus
accionesdesalud.As,lasconductasteraputicasconlosenfermosquedaronescindidasendoscampos:
porunlado,lasqueestabancientficamentedemostradasydelotro,todaslasquenoestabandemostradas
cientficamente,osea,noavaladasporensayosclnicosaleatorios.6
Peromuchosinvestigadoresymdicosprcticossolotienenenconsideracinenlaconstruccin(y
aceptacin)dela"evidencia"losresultadosdelosestudiosyelrigormetodolgico(aleatorizado,adoble
ciego,etc.)yraravezmiranconlaatencinnecesariaotrosaspectosimportantescomosonlas
caractersticasdelossujetosinvestigados.Enlamayoradelosensayos,porejemplo,laspoblacionesde
estudioconstituyenmuestrasescogidasapartirdecriteriosdeinclusinydeexclusin,locuallas
convierteenmuestrasseleccionadas,yportanto,nototalmenterepresentativasdelospacientesqueenla
vidarealrecibirndeterminadaintervencinteraputica.
Deotraforma,losenfermosatratarposeenencomnconlaspoblacionesdelosestudiosenloscualesse
llegaunadeterminadaevidencia,elhechodepadecerunmismoproblemadesaludoenfermedad,lo
cualconstituyelouniversalperoalmismotiempovanaposeertantasparticularidadesqueloshace
diferentes,quelosdistinguen,todolocualexpresalosingularenestefenmeno.
Sereconoceque,muchosdelosensayosaleatoriossonrealizadosbajocircunstanciasmuycontroladas,
difcilmentereproduciblesenlaprcticamdicadiariayqueparaaplicaralospacienteslosresultadosde
unainvestigacinestostendranquecumplirlosrequisitosdeelegibilidadexigidosenelestudiooriginal,
locualpocasvecesesposible.6
Porello,Feinsteinhasealadoquelasolucincientficadelamayoradelosproblemasenlavaloracin
clnicadelospacientestienequeprocederdelosanlisisdelassituacionesyhechosqueseproducenen
circunstanciasnoexperimentales,enlacomplejainteraccindelanaturaleza,laspersonas,latecnologa
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ylosmdicos,porloqueesimposibledejardereconocerelvalordelosexperimentosinformalesque
nossondadosdondequieraqueunmdicotrataaunpaciente.6,9
ElprofesorMorenoplanteaquelosECChablanellenguajedelaspoblacionesperonoeldelos
individuossingularesyconfrecuencianoesposibleextrapolarconcertidumbrelosbeneficios
promedioaunenfermoparticular.6
Otrosautoresdesestimanlautilidaddeprotocolosynormasparalaatencindelamayoradelos
pacientesdebidoaquelosprotocolossonrgidos.21Porestarazn,debenserusadoscomopautas
generalesadaptablesacadacasoindividual,asselograralanecesariaunidaddialcticaentrelo
universalylosingulareneltratamientodelosenfermos.
Morenoconcluye,sealandoquelasevidenciasexternasprovenientesdelosECCnopuedenreemplazar
alaexperienciaclnicaindividualyestaeslaquedebedecidirsiusaronoesaevidenciaexternaque
aportanlasinvestigacionescientficasdegrandesgruposhumanosycmohacerlo.6
Estaexperienciaesotroaspectoaconsiderarporlosmdicosquesededicanaelaborarguasyporlos
quelasutilizanensuprcticacotidianaendeterminadasaccionesteraputicascuyaeficacianohayasido
demostradaenunECC.Elhechodequenoselogrealcanzarelniveldesignificacinestadsticafijado
paraconfirmarlahiptesisqueinvolucraadichaaccin,noexcluyelaposibilidaddequestaseaeficaz
enalgunospacientes,conalgunascaractersticasindividuales,eineficazenotros,conotras
particularidades.Loqueparaalgunospacientesparecenotil,paraotrosbienpudieraserlo.
Otroelementodemuchaimportanciaenesteanlisisdelouniversalylosingularenlaconstrucciny
utilizacindeGBPCenlaasistenciamdica,consisteenlaconsideracinporlosmdicosdequelos
factoresetiolgicos,epidemiolgicosocondicionantesdeotrandolerelacionadosconunaenfermedad,
puedenserdiferentesdeunapoblacinaotra,porloqueloparticular,comoeslabnintermedioentrelo
universalylosingular,sepuedemanifestarnosoloaniveldeindividuos,sinotambinanivelde
poblaciones,cuandodecontextosdiferentessetrata.
Porestarazn,extrapolarliteralmentelasrecomendacionescontenidasenguaselaboradasenotros
contextos,paraotrospacientesylaconfeccindeguassintenerencuentalasparticularidadesdela
nuevapoblacindianaylasingularidaddelosindividuosquelaconforman,puedesertanpeligroso
comolaactuacinmdicatotalmentebasadaenelempirismo.
Estasituacinposeeunmatizadicional,queestrelacionadoconlagraninfluenciadelamedicinadel
primermundo,enlaeducacinyprcticamdicadeltercermundo,contextoenelqueseencuentra
ubicadaCuba.
Enloslibrosyrevistasdelprimermundo,estlafuenteprincipaldelaliteraturayelconocimiento
mdico,alqueseaccedeadiarioyqueapesardesugranvaloryutilidadcientfica,hansidoescritos
paraunmedio,unamentalidadyunaculturadiferentes.Carentesdeunalecturacrtica,muchosmdicos
recepcionantodoyhacenunainterpretacinequivocadadelaaplicacindelarevolucincientfico
tcnicaalejerciciodelamedicinaindividual.6
Enelcontextodelprimermundopredominalaconcepcinbiolgicadelprocesosaludenfermedad,por
loqueesmuyimprobablequelaconstruccindeevidenciascientficastengaenconsideracinla
participacindefactoressociales,econmicosyculturalesdelaspoblacionesylosindividuos,factores
queledanindividualidadalosenfermosatratar,osea,queloshacensingulares.2225

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CONCLUSIONES
Seratificaelvalormetodolgicoqueposeenlascategorasdialcticaslouniversal,loparticulary
losingularparallevaracaboelanlisisdeunfenmenoconcretodelalabormdicoasistencialy
llegarconelloaldescubrimientodeplanteamientosdeindiscutibleutilidadprctica.
Lanecesidaddeaplicarelprincipiodequenoexistenenfermedadessinoenfermosmsalldel
diagnsticomdico,ycomprendersuplenavigenciaentodoelprocesodeelaboracindeGBPC,
deutilizacinporlosmdicosasistencialesydeevaluacindelaadherenciadedichos
profesionalesastas,esincuestionableapartirdelacomprensindecmosemanifiestalo
universal,loparticularylosingularenelobjetodetrabajoyenlossujetosqueenlparticipan.
Latendenciaactualdehomogeneizaryuniformarlasdecisionesteraputicasquelosmdicos
aplicanasusenfermos,sibienesnecesarioparaquelagranmayoradelospacientessepuedan
beneficiardelosavancescientficosenelcampodelamedicina,nodebehacerperderla
perspectivadeconsiderar,apartirdelouniversal,lasparticularidadesqueleconfieren
individualidadacadapaciente(losingular),eincluso,adeterminadosgrupospoblacionales(lo
particular).
Solodeestamanera,louniversalylosingular(yloparticularentreellos)mantendralanecesaria
unidaddialcticaparacontribuiraldiagnsticoytratamientodelosproblemasdesaluddeun
individuoenfermoalllevaracabounprocesodeatencinmdicaverdaderamenteintegral,
cientfico,holsticoysatisfactorio.
SUMMARY
TheUniversal,theParticularandTheSingularcategoriesgoingbeyondthemedicaldiagnosis.Aboutthe
useofGoodClinicalPracticesGuidelinesfortherapeuticdecisionmaking

Thevalueofdialecticalmaterialisticcategoriesforthestudyofnature,societyandthinkingphenomena
iswellknown.ByusingtheUniversal,ParticularandSingularcategories,thearticlemadeananalysisof
thepresentmedicalpractice:introductionofgoodClinicalPracticeGuidelinesfordecisiontaking.It
insistedontheneedofbearinginmindthedialecticalunitofthesephilosophicalcategoriesthroughout
thecompleteprocessofdraftingtheguides,ontheirusebycaredeliveryphysiciansandonthe
evaluationofthemedicalstaffcompliancewiththeseguidelinesonthepartofadministrativeentities.
Keywords:Philosophicalcategories,GoodClinicalPracticeguidelines,medicalcareprocess.
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1

EspecialistadeIIGradoenMedicinaInterna.Asistente.
2 EspecialistadeIIGradoenPediatra.Asistente.
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