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Anesthsie en boucle :

lanesthsie de demain

*
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*

DocteurNgaiLIU
ServicedAnesthsie
HpitalFoch
40,rueWorth
92150SURESNES

Titration automatise de lanesthsie au bloc opratoire

Automated anesthesia titration in operating room

Valentina Assenzo*, Ngai LIU**

*DAR Hpital Europen George Pompidou, 20 rue Leblanc 75908 Paris cedex 15.
**Service dAnesthsie, Hpital Foch 40 rue Worth 92150 Suresnes Cedex,
Outcomes Research Consortium, Cleveland, Ohio.

Auteur correspondant :
Dr Ngai LIU
Service dAnesthsie Hpital Foch 40 rue Worth 92150 Suresnes Cedex.
Tl : 33 (01) 46 25 27 67,
Fax : 33 (01) 46 25 20 88
n.liu@hopital-foch.org

Conflit dintrt :
Dr Assenzo : Aucun
Dr Liu: co-propritaire du brevet en France dun logiciel de Boucle ferme
danesthsie.
Les tudes ont t ralis grce des bourses de recherche de
- lassociation Vaincre la Mucoviscidose.
- SFAR.
- Fondation Hpital Foch.
- Clevmed, Cleveland Ohio.

1/ Introduction
Une boucle ferme simple est dfinie par un contrleur qui surveille et modifie
une variable afin de la maintenir une valeur consigne. En anesthsie, le praticien
joue le rle du contrleur. Les variables surveilles sont les paramtres cliniques ou
paracliniques, ces informations sont analyses pour adapter les interventions auprs
du patient. En pratique, toutes nos actions sont par dfinition des boucles fermes.
La particularit est que le contrleur est un tre humain, avec comme limite une
surveillance et des actions intermittentes. Lincorporation dun contrleur automatis
dans un systme de boucle permet non seulement de dcharger le praticien des
taches rptitives, mais en plus il permet la mise en uvre lalgorithme de manire
parfaitement reproductible1. Le meilleur exemple mdical est la rgulation automatis
des stimulateurs cardiaques implantables qui prend des dcisions engageant le
pronostique vital sans la ncessit dune validation manuelle. Malgr, un nombre
croissant dtudes cliniques dmontrant lintrt des contrleurs, la dlivrance des
agents anesthsiques reste manuelle. Le seul outil commercialis permettant
ladministration automatise du propofol a t dvelopp pour un personnel nonanesthsiste2.
.

2/ Dfinitions dune boucle dasservissement

Lintrt dun rgulateur automatis est qui permet une analyse en continu la
variable que lon souhaite contrler avec des modifications plus frquentes. Ainsi, la
quantit de mdicament perfus est adapte aux besoins spcifiques de chaque
patient, chaque instant afin de rduire la variabilit inter ou intra-individuelle. La
titration continue et automatise dun hypnotique guid par lactivit lectro-corticale
amliore la stabilit de lanesthsie3 en vitant les pisodes de surdosage ou de
sous-dosage. La figure 1 est le schma dune boucle ferme et le tableau 1 rsume
la terminologie utilise dans le milieu du contrle4. Diffrents algorithmes sont utiliss
pour raliser une titration automatise :
-le rgulateur le plus utilis est de type Proportionnel-Intgral-Driv (PID). Le
rgulateur prend en considration: la diffrence entre le BIS mesur et la consigne,
la valeur du BIS pendant un intervalle de temps qui prcde une correction et la
tendance du BIS.
- le rgulateur bas par auto-apprentissage est une approche par lintelligence
artificielle, on reproduit le raisonnement humain par imitation du fonctionnement du
cerveau dans les rseaux neuronaux.
- le rgulateur par modlisation consiste dterminer le modle pharmacocintique
spcifique de chaque patient lors de linduction. Cette approche a t abandonne
au profit dune approche Bayesienne qui optimise le modle.
-Le rgulateur bas sur des rgles utilise une srie dinstruction pour excuter des
actions.
-Logique floue est un systme dans lequel les valeurs logiques vraies ou fausses ne
sont pas exactes et quil existe un certain degr de vrit. Ce systme ncessite une
phase test ainsi quun arbitrage.
Tous ces algorithmes peuvent tre associs entres eux pour crer un rgulateur
spcifique (Tableau 2). Lvaluation in silico des contrleurs est une tape mais la
pertinence dun rgulateur ne peut tre value que par des tudes cliniques.

3/ tudes cliniques de la titration automatise de lhypnotique.


De nombreuses quipes se sont intresses la perfusion automatise du
propofol guide par lindex Bispectral (BIS). Le tableau 2 donne une synthse des
tudes cliniques publies depuis 1998. Plus de 1940 patients ont t anesthsis
avec une titration automatise du propofol, majoritairement par un contrleur de type
PID. Depuis 2006 un certain nombre de contrleurs permettent galement de faire
linduction (tableau 2) et certains ont t utiliss pour des patients ASA III et IV5-12. La
titration automatise du propofol amliore la stabilit hmodynamique des patients
de chirurgie cardiaque oprs sous circulation extra-corporelle en diminuant la
consommation de propofol et des vasopresseurs8.
Des tudes montrent que lisoflurane peut tre administr automatiquement grce un
vaporisateur spcifique13 mais le prototype a t abandonn. Lhalogn peut tre
inject directement dans le circuit du ventilateur mais la rgulation dpend galement
de lajustement manuel du dbit de gaz frais14-16.
Au total, toutes ces tudes dmontrent que lactivit lectro-corticale mesure par le
BIS est une mesure de la profondeur de lhypnose permettant la titration automatise
des hypnotiques.

4/ Contrleurs multiples.
Lanesthsie gnrale est une balance dynamique entre de lhypnose, de
lanalgsie et du relchement musculaire. Actuellement, nous disposons de
prototypes permettant la titration automatise du propofol. Toutefois, lintrt clinique
de ladministration automatise dun curare est limit depuis la commercialisation
dun antidote spcifique. Cependant, une tude montre quil est possible dassocier
la titration automatise du propofol avec du mivacurium11.
Loutil pertinent est probablement la titration automatise de lanalgsie. Les
premires tentatives dadministration automatise dun morphinomimtique fut un
mlange dans la mme seringue de propofol et dalfentanil14. Lalfentanil a t
administr automatiquement partir des variations de la pression artrielle
sanglante17, bien que les variations hmodynamiques ne sont pas toujours
spcifique des besoins en morphinomimtique.
Nous avons dvelopp un rgulateur de type PID entre une perfusion de propofol et
le BIS6. A ce premier contrleur, nous avons implment un second contrleur
permettant la titration automatise du rmifentanil guide par le BIS. Le principe de
ce rgulateur repose que la mesure du BIS, dun opr incorrectement analgsi
augmente lors dun stimulus nociceptif (comme les variations hmodynamiques),
c'est--dire que durant un acte chirurgical, laugmentation du BIS est en rapport un
dficit en anti-nociception et non pas une insufissance de besoin dhypnotique. Selon
limportance de la diffrence entre le BIS souhait et mesur, le contrleur augmente
en premier le rmifentanil puis le propofol avec une hirarchie des gains spcifiques.
Ce contrleur a t valid par une tude qui a inclus 196 patients10. La confirmation
de la faisabilit du paradigme a t confirm par une comportant 1494 patients18. De
plus, ce contrleur a t utilis pour la sdation pour des patients de ranimation.
Cette tude prospective randomise montre que lutilisation de cet outil permet de
diminuer de 50% les besoins en propofol et amliore la stabilit hmodynamique par
diminution des besoins en cathcolamine19.
Le moniteur M-Entropy commercialis par GE Healthcare calcule deux paramtres le
State Entropy qui est la mesure de lirrgularit de lactivit lectro-corticale frontale
et le Response Entropy. La diffrence entre Response et State entropy reprsente
lactivit de llectromyogramme facial qui est une approche pour quantifier le dficit
en anti-nociception. Nous avons dvelopp un contrleur permettant ladministration
automatise du propofol et du rmifentanil guide par le State et la Response
Entropy12.
Un prototype nomm Mc Sleepy permet la perfusion simultane du propofol guid
par le BIS, le remifentanil guid laide un score hmodynamique et le mivacurium
laide dun moniteur de la curarisation. Ce prototype est en cours de validation20.
Au total, il existe des contrleurs qui permettent la ladministration simultane du
propofol et du rmifentanil au cours dun acte chirurgicale. Cependant, ces outils sont
utiliss uniquement dans le cadre de la recherche clinique et il ny a pas doutils
commercialiss ddis lanesthsie.

5/ Conclusion
Toutes les tudes montrent la pertinence clinique de la perfusion automatise
des agents danesthsie. Cependant, ladministration des agents danesthsies nest
quune tache dans la prise en charge dun patient. La prsence dun anesthsiste
reste indispensable pour maintenir lhomostasie cardio-respiratoire lors dune
anesthsie. Des nouveaux outils permettant la perfusion automatise des agents
danesthsies vont finir par arriver sur le march et apporterons une amlioration de
la scurit pour le patient.

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Figure 1 : Boucle ferme.

Entre
Input
Sortie
Output
Boucle ouverte
Open Loop
Boucle ferme
Closed-loop
Consigne
Setpoint
Erreur

Dfinition
Variable entrante dans le systme qui modifie la variable de sortie.
Une intervention qui modifie le dbit dune drogue par exemple.
Cest la rsultante de la modification de lentre ou la mesure de
leffet par des critres cliniques ou paracliniques (FC, PA, ).
Systme o leffet nest pas utilis pour modifier lentre.

Systme o la mesure de leffet modifie ou dtermine une nouvelle


entre dans le systme
Valeur prdtermine que le systme dasservissement est
suppos atteindre
Diffrence entre la valeur mesure de sortie et la valeur consigne
choisie.
Contrleurs
PID
Proportionnel-Intgral-Drivative : les trois termes prennent en
compte lerreur prsente, passe et future.
Bas sur un Un modle qui simule leffet recherch est intgr dans le
modle
contrleur.
Bas sur des Une srie de rgles organisent et excutent des actions
Rgles
spcifiques de contrle en rapport une modification de la variable
de sortie.
Intelligence
Est un contrleur qui a la capacit dun auto-apprentissage
Artificielle
dynamique.
Logique floue
Les valeurs Vraie et Fausses ne sont pas exactes et deviennent
des variables continues
Tableau 1 : Dfinitions et terminologies. PID : proportionnel-intgral-drivative.

tudes

Algorithme

Chirurgie

Ind

Dure
Analgsie
(mn)
Rachiaanalgsie
28.8
13.3
87[35-164]
mlange
Propofol/
Alfentanil
19[7-50]
Rien

Mortier21

Modle

Orthopdie

Morley14

PID

Gynecologie/
Gnrale

Leslie5

PID

Colonoscopie

Struys22

Modle

110

Remifentanil fixe

10

72 [40-80]

Pridurale

10

Remifentanil fixe

20

Remifentanil
variable

83

RemifentaniI
Pridurale
Fentanyl fixe

20

7
20

Absalom23

PID

Gynecologie/
laparotomie
Orthopdie

Absalom24

PID

superficielle

Liu6

PID

Auto

Liu7

PID

Auto

343 108

Puri25

PID

Gnrale,
Gyncologie,
Urologie,
Orthopdie,
Thoracique...
Transplantation
pulmonaire
Urologie, Gnrale,
Orthopdie
No cardiac surgery

27.5 [1286]
136 86

Auto

97 [41298]

Haddad26
De Smet27

Inteligence
Artificiellel
Bayesienne

Auto

N
10
30

16

20

Gyncologie/
Sdation
Cardiaque

Auto

17 3

Sufentanil ou
Fentanyl
Alfentanyl bolus

Auto

357 103

Fentanyl

19

Phocromocytome
laparoscopie

Auto

75 [49255)]

Pridurale et
Fentanyl
Remifentanil

13

Agarwal8

PID

Hegde9

PID

Mndez28

PID

Rgle

143 57

Fentanyl bolus

20

Auto

140 78

Remifentanil
Automatise

83

Auto

150

Remifentanil
automatise

1494

12969

20

208[151311]

Remifentanil fixe
Mivacurium
automatise
Remifentanil
automatise

Hemmerling29
Liu10

Besch18

Janda11
Liu12

Gnrale,
thoracique, urologie,
orthopdie
PID
Gnrale,
Gyncologie,
Urologie,
Orthopdie,
Thoracique,
Cardiaque...
PID
Gnrale,
Gyncologie,
Urologie,
Orthopdique,
Thoracique,
Cardiaque...
Logique
Gnrale,
floue et PID
orthopdique
PID
M-Entropy

Gnrale,
Gyncologie,
Urologie

15

30

Tableau 2 : tudes cliniques de ladministration automatise du propofol. Ind :


Induction, PID : proportionnel-intgral-drivative, Auto : automatique, M : Manuel, N :
nombre de patients tudis