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La consultation en anesthsie

en 2012

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ProfesseurJeanMarieDESMONTS
DpartementdAnesthsieRanimation
CHUBichatClaudeBernard

75877PARIS

51e Congrs national danesthsie et de ranimation. Mdecins. Les essentiels.


2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs

Consultation danesthsie
V. Compere, B. Dureuil
Ple Ranimations Anesthsie SAMU, CHU hpital Charles-Nicolle, 1, rue de Germont, 76031 Rouen
cedex, France

POINTS ESSENTIELS
La consultation pr-anesthsique est une obligation rglementaire franaise
qui nous est envie par de nombreux professionnels ltranger.
Le bnfice mdico-conomique de la consultation pr-anesthsique distance de lacte est important : rduction des examens complmentaires, des
consultations spcialises, des dprogrammations opratoires, etc.
Linformation due au patient et inscrit dans la loi du 2 mars 2004 renforce
limportance de la consultation avant une anesthsie.
La qualit de la tenue du dossier danesthsie est retenue comme un indicateur
qualit pertinent par la HAS. Son valuation est dsormais obligatoire dans les
tablissements de sant.
Les capacits de mmorisation immdiate des patients sont limites et ceci
doit tre pris en compte lors de la dlivrance de linformation.
Les conditions de linformation du patient sont dfinies par la loi du 4 mars
2002. Elles reposent prioritairement sur lentretien mdecin-patient mais la
remise de fiches dinformation partir des documents de la SFAR est un complment important.
Lutilisation de nouveaux mdias en complment de lentretien oral pourrait
amliorer la qualit de linformation. Le dveloppement de supports
inter-actifs dinformation (CD-Rom) devrait tre favoris.
Les consultations dlocalises sont possibles mais doivent se conformer aux
conditions dfinies par la SFAR et se drouler prfrentiellement dans le cadre
dun rseau institutionnel.

Introduction
La consultation danesthsie est un passage oblig en France avant toute procdure
requrant la prsence dun anesthsiste ranimateur [1]. Quelque soit la chirurgie et
son mode de pratique, ambulatoire ou intra-hospitalire, ou le geste diagnostic ncessitant une anesthsie, telle une endoscopie, lvaluation pr-anesthsique requiert une
attention particulire de ltat de sant du patient afin de minimiser au maximum le
risque que pourrait encourir ce dernier ; elle est galement le prlude la planification
du parcours du patient avant, durant et aprs le geste interventionnel [2].

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lment important dans lvaluation du risque, la consultation danesthsie dpasse de


loin la simple visite pr-anesthsique la veille de lintervention, par ses nombreux avantages pour le patient, pour lanesthsiste et pour la socit [3]. La consultation danesthsie, plus de 15 ans aprs lapplication du dcret sur la Scurit Anesthsique du
5 dcembre 1994 est dsormais un lment structurant et incontournable de la prise en
charge opratoire. En outre, le renforcement du devoir dinformation des patients au
cours de ces dernires annes conforte dfinitivement son importance.

Histoire de la consultation danesthsie


Les premires descriptions de la consultation danesthsie remontent prs de 50 ans
dans les pays anglo-saxons mais elle tait alors limite certains patients considrs
haut risque ou certaines interventions dlicates et ntait de loin pas institutionnalise. De plus, les informations concernant lorganisation de la consultation danesthsie, son usage et ses rsultats restaient vagues.
En France, le dcret du 5 dcembre 1994 sur la Scurit Anesthsique a dfini les conditions de ralisation de la consultation pranesthsique quil a rendue obligatoire [1].
Il ny a pas dquivalent juridique en Allemagne, en Autriche ou en Suisse pas plus
quaux tats-Unis ou au Canada.
En ce qui concerne les recommandations nationales des diffrentes socits savantes
danesthsie sur la consultation danesthsie, elles diffrent dun pays lautre, refltant les divers courants politiques, conomiques ou professionnels de ces pays.

Pourquoi la consultation danesthsie est-elle


incontournable ?
Les arguments en faveur du dveloppement de la consultation danesthsie sont de
plusieurs ordres qui vont tous dans le sens de lefficience et de lamlioration de la prise
en charge pri-opratoire.

Une logique de scurit


Il y a trois faons de promouvoir la scurit ou de rduire les risques : la prvention, la
protection et la rduction de la perception du risque. La prvention du risque est le
point incontournable en faveur de la consultation danesthsie. En effet, en termes
danalyse du risque anesthsique, lexamen du patient distance de lopration a un
rendement bien suprieur celui dune simple visite la veille de lintervention. De plus,
les conditions dans lesquelles se droule la consultation sont bien meilleures. Les lments du risque sont anticips, un bilan insuffisant ou lajustement dun traitement
voire une consultation spcialise, peuvent tre raliss bien avant le terme de lopration et ce en collaboration avec le mdecin traitant. La stratgie chirurgicale peut tre
discute avec le chirurgien et adapte ltat du patient en permettant par ailleurs
doptimiser ltat du patient par une prparation spcifique. Des donnes pidmiologiques sur la mortalit lie lanesthsie confirment la place importante attribue
une valuation et/ou une prparation propratoire suboptimales dans la gense
denviron 25 % des dcs lis lanesthsie [4].
On pourrait bien videmment faire une valuation juste avant lacte opratoire. Mais
dans ces conditions, il faudrait accepter de rduire lefficacit du bloc opratoire (qui
est le secteur le plus coteux dun tablissement de sant) et dimposer aux patients et
tous les acteurs du processus opratoire des modifications ou des reports opratoires

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de dernire heure, pour des patients insuffisamment prpars (voir infra). Bien que
limpact rel de la consultation danesthsie sur la diminution du risque opratoire soit
difficile quantifier, les volutions que connat le domaine de la sant, marqu par le
vieillissement de la population, laugmentation du nombre dactes anesthsiques, le
recul des limites opratoires, les nouvelles stratgies chirurgicales, et la diminution
relative des ressources alloues, donnent la consultation danesthsie toute son
importance.

Une logique conomique


Cest un domaine bien document dans la littrature. Il sarticule autour de trois axes
principaux.

La rduction des examens propratoires


Bien quil soit de longue date largement reconnu que les examens propratoires sont
prescrits en fonction de linterrogatoire, de lexamen clinique et de lintervention prvue, trop dexamens sont encore demands pour dautres raisons, telle une mauvaise
organisation de lhospitalisation, la routine , la convenance mdicale et toutes ces
dviances sont associes un cot indu. Lorganisation dune consultation danesthsie et lapplication dune politique raisonnable dans la demande dexamens peut engendrer une diminution des cots lis des examens inutiles [5,6]. De mme on note une
rduction trs sensible du nombre des recours des consultations spcialises (cardiologues, pneumologues, etc.) lorsque les patients sont vus pralablement en consultation danesthsie [5]. Des algorithmes permettent au mieux de guider la prescription
[7] mme si lon peut regretter labsence dun rfrentiel national rcent depuis celui
publi par lANDEM en 1992 [8].

La rduction de la dure dhospitalisation


La consultation danesthsie a un impact favorable sur la dure dhospitalisation en
rduisant le dlai entre lhospitalisation et lopration, lintervention pouvant tre pratique le jour de lhospitalisation [5]. En effet, peu dlments (environnement social,
distance du domicile, motif dassurance), justifient une hospitalisation 24, voir 48 h
avant lintervention.

La diminution des retards et des reports opratoires de dernire heure


Cest probablement sur ce point que limpact de la consultation danesthsie distance
gnre le plus important bnfice en termes de qualit organisationnelle du bloc opratoire. Une partie des retards et des reports opratoires de dernire heure est en troite
relation avec ltat de prparation du patient. La consultation danesthsie anticipe bon
nombre de problmes : les bilans et les ajustements de traitements se font de manire
ambulatoire, le patient ntant admis lhpital quune fois son tat jug adquat pour
lintervention, ceci permettant une meilleure gestion de lactivit du bloc opratoire en
prcisant toutefois que les principaux bnficiaires ne sont pas forcment les patients
dont ltat gnral est le plus prcaire [9].

Une logique thique


Comment ne pas accepter lide que le patient bnficie pralablement lacte auquel il
va consentir, dun temps dexplication dlivre par un mdecin et dun dlai de
rflexion, avant quil ne donne son consentement clair . Cette approche est trs pr-

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cisment celle propose par la loi du 2 mars 2004 relative aux droits des malades et la
qualit du systme de sant qui renforce de manire dfinitive le corpus rglementaire
entourant la consultation danesthsie [10]. Il ny a pas de petit geste du point de vue
du patient surtout quand celui-l ncessite le recours une prise en charge anesthsique.
De plus, les conditions dans lesquelles se droule une consultation danesthsie distance de lopration nont rien voir avec le dcor de la visite propratoire la veille de
lintervention qui prive le patient de toute possibilit de prise de dcision claire. Ainsi,
la consultation distance sinscrit dans le respect de lintimit du patient. Ensuite, il y
a la qualit de linformation, qui pourra tre discute avec ses proches, impliquant galement la notion dun deuxime avis. Il reste que la qualit de linformation dlivre au
patient reste un vritable dfi pour le mdecin anesthsiste et mrite une attention
toute particulire (Cf. infra).

La tenue du dossier de consultation : un indicateur qualit


Sous lgide de la Haute Autorit de sant (HAS), la qualit de la tenue du dossier
danesthsie incluant la consultation pr anesthsique est dsormais considre
comme un indicateur qualit. Cette valuation est obligatoire partir de 2009 pour
tous les tablissements de sant. Pour la HAS, lobjectif est en outre dintgrer des indicateurs qualit dans la procdure de certification V2010 des tablissements afin de
rendre celle-ci plus efficiente et de permettre un meilleur suivi de la qualit.
La spcialit, par la voix du CFAR, sest montre rserve sur lutilisation de telles donnes comme le reflet unique de la qualit de la prise en charge anesthsique. Tout en
considrant que la qualit de la tenue du dossier danesthsie est un objectif incontournable pour les professionnels de la spcialit, le CFAR souligne que de trs bons scores
peuvent tre uniquement obtenus par lutilisation dun systme dinformation rendant
obligatoire le renseignement de certains items. Il ny aurait pas dans ces cas ncessairement de relation entre lindicateur dossier et la qualit des pratiques professionnelles
elles-mmes.
Nanmoins, au-del de cette polmique sur le rle et la place des indicateurs de sant,
il faut souligner que la qualit de la consultation pr anesthsique est un point important dans la gestion du risque dont le rle apparat clairement dans les tudes consacres la mortalit ou la morbidit anesthsique. Ltude SFAR-INSERM de 1999 et
dj cite, identifiait ainsi les dfauts de communication comme un des principaux facteurs structurels associs aux dcs imputables lanesthsie [4]. Si la faillite de la communication tait exceptionnellement lie un dfaut de consultation, en revanche, la
cohrence entre la consultation pranesthsique et la prise en charge per opratoire
posait plus de problmes. Ces constatations rejoignent celles de lAustralian Incident
Monitoring Study qui retrouvait une valuation insuffisante dans 11,5 % des accidents
et 40 % des dcs imputables lanesthsie [11]. Dans cette tude galement, la qualit
rdactionnelle du dossier apparaissait comme particulirement sensible. Enfin, plus
rcemment une srie franaise de 101 769 anesthsies identifiait une valuation insuffisante dans 7 cas sur 11 darrts cardiaques [12]
Les items lis la consultation danesthsie et retenus par la HAS pour tablir le score
de tenue de dossier participent lamlioration de linformation qui est dautant plus
critique que le mdecin ralisant lanesthsie est diffrent de celui qui a effectu la consultation. Il sagit de lidentification du mdecin anesthsiste sur le document traant
la consultation, la mention du traitement habituel ou de labsence de traitement, la
mention de lvaluation du risque et du type danesthsie propose. Par ailleurs le dos-

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sier doit comporter la mention de lvaluation des conditions dabord des voies ariennes suprieures. Celle-ci comporte les lments suivants : le score de Mallampati ET la
distance thyro-mentonnire ET louverture de bouche ou une conclusion explicite.
Une tude multicentrique portant sur 66 tablissements de sant de la rgion Aquitaine et 3193 dossiers danesthsie a valu rcemment ces indicateurs [13]. En ce qui
concerne la consultation danesthsie, les dfauts dvaluation du risque anesthsique
portaient principalement sur une justification imprcise des scores ASA suprieurs 1.
Dans 15 % des cas, le type danesthsie ntait pas mentionn ou ne faisait pas rfrence
un protocole rdig. Une conclusion explicite sur les conditions dabord des voies
ariennes suprieures ntait identifie que dans moins dun tiers des dossiers ; en
labsence de ces conclusions explicites, si le score de Mallampati tait not dans 76 %
des dossiers, la mesure de louverture de bouche et surtout la distance thyro-mentonnire tait faiblement mentionne. Dans prs de 1 dossier sur 5, aucun facteur de risque, ni aucune conclusion sur le risque explicite dintubation difficile ntait not, avec
une plus grande frquence pour les actes non programms que pour les actes programms (26 % versus 16 %). Dans quatre tablissements, aucun renseignement ntait
retrouv dans plus de la moiti des dossiers. Une absence totale dvaluation des conditions daccs aux voies ariennes suprieures pouvait concerner selon les tablissements entre 0 et 84 % des dossiers.
Les problmes de saisie des informations de la consultation danesthsie qui ont t
identifis par cette tude ont des potentiels damlioration importants et relativement
simples mettre en uvre. En effet, ils sont majoritairement lis des dfauts de conception des dossiers anesthsiques. Plusieurs tudes ont dmontr linfluence de la
structure du support de recueil pour la qualit de la consultation danesthsie, de
linterrogatoire du patient et de la prescription des examens propratoires [14]. Lintgration en routine et dans un laps de temps limit de ces donnes est une chose difficile
et peut tre source de nombreuses erreurs, mme lorsquelle suit des rgles de bonnes
pratiques bien tablies.

Linformation du patient : un enjeu de la consultation


danesthsie
Le cadre gnral de linformation : la primaut de linformation orale
Linformation, outre bien videmment les rponses aux questions poses par le patient,
doit prendre en compte la situation propre de chaque personne. Elle porte tant sur des
lments gnraux que sur des lments spcifiques qui ont t dfinis clairement par
lANAES [15] (tableau 1).
Tableau 1.
Recommandations de lANAES concernant linformation au patient [15].
Linformation porte sur :
 ltat du patient et son volution prvisible, ce qui ncessite des explications sur la maladie ou
ltat pathologique, et son volution habituelle avec et sans traitement ;
 la description et le droulement des examens, des investigations, des soins, des thrapeutiques, des interventions envisags et de leurs alternatives ;
 leur objectif, leur utilit et les bnfices escompts ;
 leurs consquences et leurs inconvnients ;
 leurs complications et leurs risques ventuels, y compris exceptionnels ;
 les prcautions gnrales et particulires recommandes aux patients.

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Linformation orale est primordiale car elle peut tre adapte au cas de chaque personne. Il est ncessaire dy consacrer du temps et de la disponibilit, et, si ncessaire, de
la moduler en fonction de la situation du patient. Elle sinscrit dans un climat relationnel alliant coute et prise en compte des attentes du patient. Elle peut ncessiter dtre
dlivre de manire progressive. Au cours de cette dmarche, le mdecin sassure que le
patient a compris linformation qui lui a t donne. Il indique la solution quil envisage en expliquant les raisons de sa proposition.
Lorsque la personne est trangre, il est recommand de recourir si besoin un traducteur.
Il est recommand que le dossier danesthsie porte la trace des informations donnes
au patient pour permettre lquipe soignante ou un autre mdecin den prendre
connaissance dans le but de favoriser la continuit des soins. Si le mdecin qui ralise la
consultation et dlivre linformation est diffrent de celui qui effectue lanesthsie, il
est ncessaire que les modalits de prise en charge soient harmoniss au minimum en
matire dinformation.

Comment optimiser linformation la consultation danesthsie ?


La demande des patients pour recevoir une information de qualit et plus complte
concernant les soins et les options thrapeutiques est croissante. Donner de linformation est dsormais un rel challenge pour les mdecins anesthsistes contraints par la
dure ncessairement limite de la consultation.
Cest pourquoi se dveloppe une importante rflexion pour optimiser linformation
propratoire. Au del de laspect thique, il est montr que la qualit de celle-ci est un
dterminant important de la qualit de vie et de la rcupration postopratoire [16].

En premier lieu, optimiser linformation orale


Le dialogue avec le mdecin anesthsiste est la seule faon de personnaliser la communication, de ladapter aux interrogations de la personne, dinstaurer un climat de confiance. La place des infirmires dlivrant des informations pratiques (conditions du
jene, gestion de la douleur, etc.) est probablement intressante mais ne sera pas aborde en raison des faibles donnes disponibles dans la littrature [17].
Il faut dabord adapter linformation orale aux capacits de mmorisation immdiate
du patient. Les tudes montrent que, les mdecins saturent en quelques minutes les
possibilits dassimilation des patients lors de la consultation danesthsie en sorte
quune grande partie de linformation dlivre nest pas assimile. Un travail rcent,
valuant la quantit de linformation dlivre, la frquence dutilisation de termes
mdicaux, le nombre de questions poses par le patient et le nombre dpisodes de renforcement de la mmoire au cours de la consultation pr anesthsique confirme la sursaturation importante des capacits de mmorisation immdiate [18]. Compte tenu
des limites rduites de celle-ci, les auteurs recommandent : 1 ) de revoir soigneusement les conditions de la dlivrance de linformation orale ; 2 ) de dvelopper des stratgies de renforcement de la mmoire pour les informations les plus importantes (3).
Ceci souligne lintrt de la remise de supports crits reprenant les termes dj entendus lors de la consultation et lintroduction ventuelle de nouveaux supports dinformation.
Le langage utilis influence fortement la perception et la comprhension du patient. Il
est en effet indispensable de fournir aux patients des informations simples et
intelligibles sur les procdures et les risques quils encourent. Diffrents travaux montrent que les modalits de prsentation des informations et des risques ne rpondent

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pas toujours ces critres, et comportent des piges qui peuvent compromettre lefficacit de la communication [19]. Dans la formulation dexplications ou dinformations
sur le risque les mdecins recourent parfois un vocabulaire spcialis que leur patient
ne comprend pas ou grossirement. Dans une tude destine valuer la comprhension de quatre paires de synonymes (exemple : attaque cardiaque/infarctus du myocarde, saignements/hmorragies), des auteurs ont montr que sur 249 patients interrogs, 79 % dentre eux nont pas su reconnatre la synonymie entre les termes saignement
et hmorragie, et 74 % la synonymie entre les termes attaque cardiaque et dinfarctus du
myocarde [20]. Cette tude prcise de plus que ce sont spcifiquement les patients jeunes, citadins, et avec un faible niveau dducation qui ont le plus de difficults avec le
vocabulaire mdical. Dans la mesure o ils nosent gnralement pas demander
dclaircissements, notamment par peur de paratre ignorants, et quaucune explication nest spontanment fournie par les mdecins, lutilisation de ce jargon rduit les
chances des patients de prendre une dcision optimale.
La probabilit dun danger est certainement llment le plus difficile communiquer
de faon intelligible et neutre. Elle peut tre voque verbalement, laide dune varit
dexpressions et dadjectifs valuatifs comme rare ou possible , ou numriquement
avec des chiffres (taux, pourcentages, fractions, etc.). Parce quelles permettent dutiliser des mots simples et usuels, les descriptions verbales sont les formules les plus communment utilises par les mdecins pour voquer les risques dun traitement mais
leur utilisation peut cependant conduire des malentendus interprtatifs entre les
mdecins eux-mmes, et entre les mdecins et leurs patients. Les patients qui reoivent
une information verbale sont moins satisfaits de la qualit de linformation fournie
que ceux qui reoivent une information numrique [19].
Diffrentes propositions ont t faites pour faciliter la diffusion dinformations sur le
risque et la comprhension de la probabilit [19]. La meilleure stratgie pour dcrire la
frquence dun risque est certainement de multiplier les formats de prsentation des
donnes. Parce que les prfrences pour une information verbale ou numrique varient
dun individu un autre et que chacun de ces modes de prsentation a ses avantages et
ses inconvnients, il est recommand de prsenter verbalement et numriquement la
probabilit dun risque. Les patients auront de ce fait plus de chances de comprendre et
dinterprter correctement les risques quils encourent et doptimiser la qualit de leur
dcision.
La communication visuelle est un moyen efficace pour amliorer la comprhension des
risques. Les tudes qui ont examin lutilisation de figures ou de graphiques pour informer les patients, ont montr dune part, quils sont tout fait capables de les utiliser et
de les interprter correctement, et dautre part que ces formats augmentent leurs connaissances et peut diminuer leur peur et la perception de la gravit des risques quils
encourent [21]. Une chelle logarithmique comparant verbalement et numriquement
des risques anesthsiques avec des risques de la vie de tous les jours peut par exemple
tre utilise. Ce type de prsentation des risques permet en effet de se reprsenter plus
facilement de trs faibles risques et de relativiser la gravit de certains dentre eux en les
confrontant des dangers implicitement pris et accepts par la majorit de la population. Ces schmas peuvent tre comments par le mdecin anesthsiste lors de la consultation ou intgrs dans les livrets dinformation remis aux patients.

Sappuyer sur linformation crite


Linformation crite sous la forme dune fiche ou dun livret, lorsquelle est possible,
possde de multiples avantages. Elle permet au patient de se remmorer certains lments donns oralement, de reposer des questions celui qui a dispens linformation

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ou toute personne de son choix. Elle a en outre lavantage dutiliser des formulaires
valids par des socits savantes ou des tablissements (ou groupes dtablissements) et
rpondant aux critres qualit de lANAES (tableau 2). Il en est ainsi des formulaires
rdigs par la SFAR [22] et qui sont consultables sur son site web. Ces supports concourent lamlioration de la satisfaction et des connaissances des patients lorsquils viennent en complment de linformation verbale [23].
Tableau 2.
Qualit requises des documents dinformation crits [15].
Pour assurer la qualit de linformation contenue dans les documents crits diffuss au patient,
lANAES recommande que cette information :
 soit hirarchise, repose sur des donnes valides, et prsente les bnfices attendus des soins
envisags avant lnonc des inconvnients et des risques ventuels. Elle doit prciser les risques graves, y compris exceptionnels. Elle doit indiquer les moyens qui seront mis en uvre
pour faire face aux complications ventuelles, ainsi que les signes dalerte dtectables par le
patient ;
 soit synthtique et claire, sachant que le document remis au patient ne devrait gnralement
pas excder 4 pages ;
 soit comprhensible pour le plus grand nombre de patients, ce qui implique de soumettre
pour avis les projets de documents des patients, notamment par lintermdiaire de leurs
associations, voire mme de les faire participer leur laboration. Il sagit de sassurer que les
informations sont comprises, sinon de les modifier en consquence ;
 soit valide, par exemple par les socits savantes, selon des critres de qualit reconnus (par
exemple, critres de qualit des recommandations professionnelles utiliss par lANAES).
Les documents crits doivent porter lindication que le patient est invit formuler toute question quil souhaite poser.

Ainsi sont vites des interrogations du type : faut-il informer les patients dun risque
vital de lordre de 1/12 000, voire 1/63 000 ? Faut-il parler du risque de paraplgie aprs
anesthsie mdullaire, galement exceptionnel ? La rponse est dsormais positive, les
formulaires de la SFAR mentionnant ces risques. Cette harmonisation de linformation
autour de la SFAR prsente galement lavantage dviter la diffusion de messages
divergents qui pourraient tre le fait de professionnels ou de patients dont la lgitimit
ne serait pas reconnue.

Utiliser dautres supports dinformation


Les patients dont linformation comporte une vido ont une meilleure connaissance
des moyens de contrle de la douleur post opratoire par rapport ceux qui nen
visionnent pas [24]. Cependant, le niveau de satisfaction global des patients par rapport lanesthsie nest pas diffrent entre les groupes. Les supports vidos dinformation du patient sur le processus anesthsique et ses risques amliorent toutefois davantage la rtention des informations par le patient que les supports papier [24]. Le
bnfice escompt dune meilleure connaissance des donnes factuelles concernant le
droulement de lanesthsie est une meilleure compliance aux instructions pri opratoires (jene, conditions de lambulatoire, etc.).
Il y a une grande variabilit inter-patients sur le volume dinformation souhait avant
une anesthsie. Ceci constitue un handicap thorique pour le support vido dont le
contenu est fixe et non modulable. Certains patients peuvent donc refuser de visionner
une vido car ils ne dsirent pas voir dinterventions mdicales et peuvent ragir sur un

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mode de panique sils sont contraints. Il est important de respecter ce choix et de limiter linformation au primtre souhait par le patient lui-mme. De ce point de vue, les
CD Rom interactifs offrent une alternative intressante. En effet, la prsentation par
chapitre permet aux patients de slectionner les donnes qui les intressent et ils sont
libres de les consulter sur la dure qui leur convient. Dans le contexte de la chirurgie du
cancer du sein, ce mdia interactif a fait la preuve de ses possibilits dadaptation personnalise aux souhaits dinformation des patients qui lutilisaient en moyenne pendant plus dune heure [25]. Des expriences positives sont galement rapportes en chirurgie gnrale o son utilisation a t possible mme par des patients gs et peu
familiers de linformatique [26]. Le bnfice en terme dinformation parait dautant
plus important que le patient a un faible niveau socio-ducatif [26].
Loptimisation de linformation est une exigence dont les modalits ont t facilites
par les recommandations et les outils mis disposition des professionnels par les socits savantes commencer par la SFAR. Toutefois, si de nouveaux supports et de nouvelles modalits sont appels se dvelopper dans les prochaines annes, il faut rappeler que lentretien individuel avec un mdecin est la source incontournable de
linformation sur lanesthsie et quelle est largement privilgie par les patients
eux-mmes.

Adapter le cadre de la consultation danesthsie des


situations particulires
Conditions gnrales
Le dcret sur la scurit anesthsique (article D. 712-40) indique que pour tout patient
dont ltat ncessite une anesthsie gnrale ou loco-rgionale, les tablissements de
sant, y compris les structures de soins alternatives lhospitalisation, doivent assurer
une consultation pr-anesthsique, lorsquil sagit dune intervention programme [1].
Il prcise en outre (article D. 712-41) que la consultation pr-anesthsique aura lieu
plusieurs jours avant lintervention. Si le patient nest pas encore hospitalis, elle est
effectue : a) pour les tablissements de sant assurant le service hospitalier : dans le
cadre des consultations externes ; b) pour les tablissements de sant privs soit au
cabinet du mdecin anesthsiste-ranimateur, soit dans les locaux de ltablissement.
Le dcret rappelle que la consultation est ralise par un mdecin anesthsiste-ranimateur. Ses rsultats sont consigns dans un document crit, incluant les rsultats des
examens complmentaires et des ventuelles consultations spcialises. Ce document
est insr dans le dossier mdical du patient. Enfin, il est not que la consultation
pr-anesthsique ne se substitue pas la visite pr-anesthsique qui doit tre effectue
par un mdecin anesthsiste-ranimateur dans les heures prcdant le moment prvu
pour lintervention.

Consultations distance
Il sagit de raliser une consultation pr anesthsique de proximit pour un patient
ayant des difficults de dplacement et devant subir un acte dans un tablissement de
soins diffrent et loign de son lieu de rsidence (consultation pr anesthsique dlocalise). La SFAR a labor des principes dorganisation, en soulignant que, si la
rponse est du domaine de la libert individuelle de chaque professionnel, lorganisation optimale est rechercher dans le cadre de rseaux de soin [26]. La procdure dlocalise doit en effet rester lexception car son application obit un cahier des charges

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exigeant. Pour le patient, il sagit dune demande damnagement personnalise sans


concession de perte de chance. Pour le mdecin ralisateur de lanesthsie, dune dlgation de la consultation hors de son tablissement et distance de son lieu dexercice.
Le patient demandeur, inform du caractre inhabituel de la procdure et de ses limites
potentielles, doit donner son accord. Le mdecin ralisateur est en situation de recherche dun collgue acceptant la dlgation car il ne peut sagir en effet dabandonner le
patient une qute solitaire et incertaine.
En dehors dun rseau formalis, le mdecin consultant est libre daccepter ou de refuser la sollicitation. Lacceptation repose essentiellement une connaissance ncessaire
un service rendu sans perte de chance. En pratique, cela ncessite un contact pralable
direct avec le mdecin anesthsiste qui prendra en charge ultrieurement le patient de
manire dlivrer les informations concernant le droulement du processus anesthsique, de lhospitalisation et de lanalgsie postopratoire avec une qualit satisfaisante.
Le mdecin consultant doit tre inform par le mdecin ralisateur (ou les collgues de
son quipe) des conditions techniques et protocoles possibles de la prise en charge
locale. En prsentant, les diffrentes techniques danesthsie possibles, il doit imprativement, prserver le libre choix du collgue ralisateur et prsenter clairement ce dernier comme tant lultime dcideur de lindication et de la technique choisie. Le mdecin ralisateur doit recevoir, suffisamment en amont de sa visite, le compte rendu de la
consultation, ainsi que les informations donnes au patient. Cette communication est
donc ncessairement organise et dans le contexte de la consultation dlocalise, la
visite pr anesthsique revt une importance toute particulire. Elle permet, de
recueillir le consentement du patient la prise en charge propose et elle est lopportunit de prciser ou de rectifier les informations dlivres distance et sous rserve par
le mdecin consultant.
En pratique, les exigences dorganisation de la consultation dlocalise rendent difficile
sa ralisation ponctuelle, hors dun rseau de soin avec identification des acteurs mdicaux. Il nexiste au niveau franais quune seule valuation de la consultation dlocalise organise dans le cadre dun rseau rgional de soin en Lorraine [28]. Elle montre
que cette pratique est trs minoritaire et que les mdecins estimaient que le confort des
patients sen trouvait amlior, cela avec un cot socital rduit. En moyenne, chaque
consultation dlocalise induisait une conomie de trajet de 158 km. Les patients
optaient pour la consultation dlocalise soit par obligation, en raison de loffre de
soins locorgionale, soit par choix personnel. La consultation dlocalise ne paraissait
pas influencer lexactitude perue des informations concernant le processus danesthsie, le droulement de lhospitalisation ou lanalgsie postopratoire. En revanche, la
demande dinformation concernant la technique danesthsie tait moins bien satisfaite que lors des consultations classiques [28].

Consultations itratives
Les objectifs de la consultation pr-anesthsique peuvent tre atteints et prservs par
lorganisation dune seule consultation pour des anesthsies itratives et rapproches,
si certaines conditions, explicites par la SFAR, sont respectes [27].
Cette pratique doit tre agre par tous les membres de lquipe mdicale danesthsie
en raison du caractre collectif de la pratique anesthsique. En pratique, llaboration
commune de critres dinclusion et dexclusion de ce type de procdure est conseille.
Un point important est que les interventions successives et rapproches doivent tre de
retentissement physiopathologique peu important. La ralisation dune nouvelle consultation serait en effet indispensable si un des actes successifs impliquait une conduite

Consultation danesthsie

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anesthsique diffrente ou plus complique ncessitant une information spcifique et


un dlai de consentement. Une alternative envisageable, face cette situation clinique
frquente, pourrait tre dorganiser une consultation lors de la premire hospitalisation distance de la suivante, lorsque celle-ci doit intervenir quelques semaines plus
tard chez un patient en bonne sant et sans difficult dordre anesthsique prvisible.
Une telle organisation ncessite cependant que lquipe danesthsie soit informe de la
sortie du malade, et du dlai prvu pour lintervention suivante.
Il nexiste pas dargument formel pour fixer un dlai maximum entre deux interventions successives. Ce dlai doit rester cependant court et cohrent avec limportance de
lintervention prvue, le terrain du malade et, le cas chant, avec la stabilit de son tat
pathologique. La seule visite pr-anesthsique faite avant une nouvelle anesthsie rapproche doit faire lobjet dun compte rendu crit annex au dossier danesthsie. Il doit
notamment mentionner lidentit du praticien ayant donn son accord, la date de cet
accord, les consignes propratoires envisager. La mise en uvre de cette procdure
doit impliquer le consentement du patient aux modalits ditration. Le patient doit en
particulier tre inform de limportance pour sa propre scurit de signaler tout changement dans son tat de sant et/ou dans son traitement. Il doit galement tre averti
de lventualit dun report ou dune annulation de son intervention en cas dapparition dun lment nouveau rendant inapproprie la stratgie pralablement retenue.

Conclusion
La consultation danesthsie qui sinscrit dans le cadre du dcret du 5 dcembre 1994
[1] nous est envie par la plupart des professionnels danesthsie en Europe. Les publications sont convergentes pour considrer que la consultation danesthsie est un lment cl de lorganisation et en particulier de la programmation opratoire. Elles
dmontrent clairement ses avantages : une meilleure approche du risque, le respect du
patient, des conomies ralisables et linsertion de lanesthsie de plain pied dans le
fonctionnement du bloc opratoire.
Lensemble de ces donnes rendent trs critiquables et sans fondement des positions
qui viseraient limiter les consultations aux patients risque et ou subissant une procdure lourde. Indpendamment de lenjeu mdico-conomique, le devoir dinformation du patient concernant la ralisation dun acte mdical comme lanesthsie ne
permet pas de le priver de cet entretien mdical.
 Rfrences
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Ministre des Affaires Sociales, de la Sant et de la Ville. Dcret no 94-1050 du 5 dcembre 1994 relatif aux
conditions techniques de fonctionnement des tablissements de sant en ce qui concerne la pratique de
lanesthsie et modifiant le Code de la Sant Publique (troisime partie : dcrets). Journal Officiel de la
Rpublique Franaise, 8 dcembre 1994 ; 17383-5.
Saidman LJ. The 33rd Rovenstine Lecture. What I have learned from 9 years and 9000 papers. Anesthesiology 1995 ; 83 : 1917.
Bricard H. De la consultation danesthsie. Ann Fr Anesth Ranim 1999 ; 18 : 82930.
Lienhart A, Auroy Y, Pquignot F et al. Survey of anesthesia-related mortality in France. Anesthesiology
2006 ; 105 : 1087-97
Fischer SP. Development and effectiveness of an anesthesia preoperative evaluation clinic in a teaching
hospital. Anesthesiology 1996 ; 85 : 196206
Bryson GL, Wyand A, Bragg PR. Preoperative testing is inconsistent with published guidelines and rarely
changes management. Can J Anesth 2006 ; 53 : 236-41
Firegan BA, Rashig S, Mc Alister FA et al. Selective ordering of preoperative investigations by anesthesiologists reduces the number and cost of tests. Can J Anesth 2005 ; 52 : 575-80.
Agence Nationale pour le Dveloppement de lEvaluation Mdicale (ANDEM), eds Paris : ANDEM, 1992.

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27

28

28

29

29

V. Compere, B. Dureuil
Ferschl MB, Tung A, Sweitzer BJ, et al. Preoperative clinic visits reduce operating room cancellations and
delays. Anesthesiology 2005 ; 103 : 855-9
Loi no 2002 304 du 4 mars 2002 relative au droit des malades et la qualit du systme de sant (Article
L.1111) www.admi.net/jo/20020305/ MES0100092L.html.
Kluger MT, Tham EJ, Coleman NA, et al. Inadequate preoperative evaluation and preparation : a review of
197 reports from the Australian incident monitoring study. Anaesthesia 2000 ; 55 : 11738.
Biboulet P, Aubas P, Dubourdieu J, et al. Fatal and non fatal cardiac arrests related to anesthesia. Can J
Anaesth 2001 ; 48 : 32632.
Hubert B, Ausset S, Auroy Y, et al. Indicateur de tenue du dossier anesthsique dans les tablissements de
sant dAquitaine. Ann Fr Anesth Ranim 2008 ; 27 : 216-21
Ausset S, Bouaziz H, Brosseau M, et al. Improvement of information gained from the pre-anaesthetic visit
through a quality-assurance programme. Br J Anaesth 2002 ; 88 : 2803.
Information des patients : recommandations destines aux mdecins. ANAES 2000, www.has-sante.fr/
portail/jcms/c_267005/information-des-patients-2000 recommandationspdf
Zieren J, Menenakos C, Mueller JM. Does an informative video before inguinal hernia surgical repair
influence postoperative quality of life ? Results of a prospective randomised study. Qual life Res 2007, 16 :
725-9
Cappuzzo M, Gilli G, Paparella L, et al. Anesth Analg 2008 ; 105 : 435-42.
Sandberg EH, Sharma R, Wiklund R, et al. Clinicians consistently exceed a typical persons memory
during preoperative teaching. Anesth Analg. 2008 ; 107 : 972-8
Thieblemont J, Garnerin P, Clergue F. La perception et la communication du risque mdical. Quelles
implications pour les consultations pranesthsiques ? Ann Fr Anesth Ranim. 2006 ; 25 : 5062
Lerner EB, Jehle DV, Janicke DM, et al. Medical communication : do our patients understand ? Am J
Emerg Med 2000 ; 18 : 7646.
Fortin JM, Hirota LK, Bond BE et al. Identifying patient preferences for communicating risk estimates : A
descriptive pilot study. BMC Med Inform Decis Making 2001 ; 1 : 2.
Fusciardi J, Lienhart A, Clergue F, et al. Document dinformation avant lanesthsie : une ncessaire volution. Ann Fr Anesth Ranim 2007 ; 26 : 4884
Cheung A, Finegan BA, Torok-Both C, et al. A patient information booklet about anaesthesiology improves preoperative patient education. Can J Anesth, 2007 ; 54 : 355-60.
Lee A, Chui PT, Gin T. Educating patients about anesthesia : a systematic review of randomized controlled trials of media-based intervention. Anesth Analg ; 2003 ; 96 : 1424-31
Molenaar S, Sprangers M, Oort F, et al. Exploring the black box of a decision aid : what information do
patient select from an interactive CD Rom on treatment options in breast cancer ? Pat Educ Cons 2007 ;
65 : 122-30
Bollschweiler E, Apitzsch J, Obliers R, et al. Improving informed consent of surgical patients using a multimedia-based program ? Ann Surg 2008 ; 248 : 205-11
Lienhart A, Bricard H. Les consultations pranesthsiques dlocalises et consultations pranesthsiques
pour anesthsies itratives et rapproches. Ann Fr Anesth Ranim 2001 ; 20 : fi166 fi18.
Rollin M, Klecthka P, Rat AC, et al. valuation des rseaux de consultations pranesthsiques dlocalises
de Lorraine. Ann Fr Anesth Ranim 2006 ; 25 : 927 -34
Lienhart A, Bricard H. Les consultations pr-anesthsiques dlocalises et consultations pr-anesthsiques pour anesthsies itratives et rapproches. Ann Fr Anesth Ranim 2001 ; 20 : fi 166-8.