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Anesthsie en dehors du

bloc opratoire

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ProfesseurAnnickSTEIB
ServicedAnesthsieRanimation
NouvelHpitalCivil
1,placedelHpitalBP426

67091STRASBOURGCedex

Anesthsie et sdation pour des interventions non


chirurgicales
A Steib, S. Degirmenci, JD. Peter, Service dAnesthsie Ranimation Chirurgicale
Hpitaux Universitaires de Strasbourg

Selon les rsultats de lenqute "3 jours dAnesthsie en France" de 1996, lactivit
anesthsique en dehors du bloc opratoire reprsente 20% de lactivit globale [1]. Les actes
effectus en secteur radiologique occupent la seconde position derrire les endoscopies
digestives. Les techniques se sont diversifies au cours du temps ; elles permettent de
surseoir certaines interventions chirurgicales ou de les supplanter. De ce fait le mdecin
anesthsiste est confront des problmes nouveaux, touchant lorganisation (scurit
anesthsique) et llaboration de stratgies nouvelles ( adaptation des techniques des
gestes innovants). Cette diversification a ouvert le chemin du dialogue avec dautres
disciplines, sources de progrs en terme de connaissances et de pratique mdicales.

1. ASPECTS GENERAUX
1.1. Organisation
Les conditions spcifiques lies l'environnement compliquent le plus souvent
l'organisation de la prise en charge anesthsique. Nanmoins, partir du moment o
celle-ci est accepte, elle ne peut droger aux rgles de scurit adoptes dans les
blocs opratoires. Ces rgles concernent la consultation pranesthsique distance
d'un acte programm, l'quipement correct des sites et de la SSPI, l'organisation et la
programmation conformes au dcret du 5 dcembre 1994. L'valuation propratoire
et la prescription d'examens complmentaires utiles, l'information du patient et le
recueil de son consentement sont superposables la pratique habituelle de
l'anesthsie au bloc opratoire. Ils tiennent compte du patient, de l'acte envisag
(nature, dure, consquences) et de l'anesthsie prvue. Beaucoup de gestes sont
ralisables selon un mode ambulatoire dont les rgles d'application sont connues et
codifies et ne seront pas abordes ici. [9] En endoscopie digestive et bronchique il
existe des check-lists spcifiques destines accrotre la scurit du patient,
labores en collaboration avec les socits savantes concernes et plus adaptes aux
problmatiques propres ces disciplines (voir annexes1 et 2). Concernant
l'antibioprophylaxie relative aux diffrents actes dcrits ci-dessous, le lecteur est
invit se rfrer aux recommandations mises jour en dcembre 2010 [3].
1.2. Agents et techniques de l'anesthsie en dehors du bloc opratoire
1.2.1. Types d 'anesthsie
L'anesthsie gnrale est ncessaire pour certains actes. Elle est le plus souvent
indique pour des gestes interventionnels de longue dure, ncessitant une immobilit
absolue du patient ; l'accs limit aux voies ariennes reprsente un autre critre de choix.
Ces indications seront abordes plus loin, en fonction des gestes effectus. Les agents
utiliss ne sont pas spcifiques ; tout au plus est-il usuel de faire appel des mdicaments de
cintique rapide permettant un rveil prcoce et de bonne qualit. Certains actes non
douloureux ne requirent pas de morphiniques.
La notion de sdation est fortement intrique l'anesthsie en dehors du bloc
opratoire [4,5]. Elle peut tre consciente avec persistance de l'efficacit de la ventilation
spontane et des rflexes protecteurs des voies ariennes et de la capacit rpondre aux

stimulations verbales ou physiques. Le terme de MAC ou "monitored anesthesia care"


dsigne une telle pratique [6,7] qui accompagne ou non une anesthsie locale (AL). Elle
permet ainsi de raliser l'acte chez un patient calme, cooprant, non anxieux et non
douloureux. Une sdation plus profonde est quelquefois ncessaire ; ses risques sont connus
: dpression des rflexes de protection des voies ariennes, dpression respiratoire. Le
passage d'une sdation consciente une sdation profonde est parfois imprvisible en raison
de variabilits pharmacocintiques et pharmacodynamiques.
L'anesthsie locorgionale peut tre propose pour certains gestes : la
rachianesthsie, l'anesthsie pridurale, les blocs plexiques ou tronculaires obissent aux
mme critres de ralisation qu'au bloc opratoire.
1.2.2. Agents anesthsiques
La sdation intraveineuse fait appel un nombre relativement limit de mdicaments
[4]. Le midazolam est la benzodiazpine la plus utilise. Ce mdicament possde un effet dit
"interrupteur" qui peut faire voluer un effet hypnotique mineur un effet majeur pour une
rinjection minime. Les posologies recommandes sont de l'ordre de 1 mg/2 min en bolus
chez l'adulte jeune, rduites de moiti chez le vieillard. Le propofol reprsente le second
agent iv de choix, apprci pour sa maniabilit, sa qualit de rveil et ses proprits
antimtiques. Les posologies varient selon le mode d'administration. Les effets secondaires
dans le cadre de la sdation sont modrs notamment en terme d'hmodynamique et de
fonction ventilatoire. La douleur l'injection et des phnomnes d'excitation sont plus
frquents. Les morphiniques sont utiliss pour diminuer la douleur pendant l'injection de
l'AL et celle ventuellement lie l'acte. Le fentanyl, l'alfentanil et le rmifentanil sont les
morphiniques utiliss. Les vnements respiratoires indsirables seraient moindres avec
l'alfentanil compar au fentanyl pour des doses quianalgsiques. Le rmifentanil est
intressant en raison de ses proprits pharmacocintiques (demi-vie contextuelle courte,
indpendante de la dure de perfusion). Le svoflurane permet galement de raliser des
sdations conscientes des concentrations de 0,1 0,5% associes du N2O (FE 50%).
L'utilisation de ktamine doses minimes associe de petites doses de benzodiazpines est
galement propose ; la possible survenue de manifestations psychiques lies aux effets de
la ktamine ainsi que l'allongement de la priode de rveil limitent leur emploi en cas
d'anesthsie ambulatoire. Deux hypnotiques sont en valuation pour la sdation
intraveineuse, la dexmedetomidine et le fospropofol disodique ; leur intrt rside dans une
sdation sans dpression respiratoire significative [8,9].
Pour l'anesthsie gnrale, les myorelaxants de courte dure d'action, les agents
halogns rcents (isoflurane, desflurane, svoflurane), ainsi que d'autres hypnotiques
(tomidate, thiopental) viennent enrichir la liste des agents anesthsiques prcdemment
voqus.
Les mdicaments utiliss lors des anesthsies locorgionales sont les mmes qu'au
bloc opratoire : anesthsiques locaux (lidocane, bupivacane, ropivacane), morphiniques
(sufentanil, morphine), adjuvants (clonidine).

1.2.3. Modalits d'administration


Plusieurs modalits d'administration sont proposes, notamment pour la sdation [4].
Des bolus itratifs (midazolam, propofol, morphiniques) adapts aux temps interventionnels
sont frquemment raliss. L'association de plusieurs mdicaments (coinduction) ayant un
effet synergique permet de rduire les posologies de chacun d'entre eux, limitant de ce fait

leurs effets secondaires dltres. L'administration continue par voie iv est possible avec le
propofol avec l'aide d'un pousse-seringue lectrique conventionnel (3 mg.kg-1.h-1), ou selon
le mode AIVOC. Au cours d'une sdation objectif de concentration (SIVOC) les
concentrations crbrales utiles pour la sdation sont comprises entre 0,8 2 g.mL-1 en
l'absence d'autres agents. La concentration initiale est en gnral cible 1 g.mL-1 et
module par paliers de 0,2 g.mL. La sdation autocontrle a t propose certains
patients qui s'auto-administrent un bolus prdtermin d'agent hypnotique +/- analgsique.
Le propofol et le midazolam donnent le mme degr de satisfaction globale du patient mais
la rcupration est plus rapide aprs propofol [4]. Diffrentes approches sont possibles :
bolus de 0,2 0,7 mg.kg-1 de propofol avec priode rfractaire de 3-10 min. Cette technique
expose au risque de sdation profonde chez le sujet g. L'autre technique consiste
proposer des doses de 3-5 mg sans priode rfractaire. Tout en n'liminant pas le risque de
sdation profonde, elle permet de limiter les variations de concentrations plasmatiques. Le
degr de satisfaction des patients est gnralement bon mais la qualit de la sdation,
value par l'oprateur, laisse parfois dsirer. Le rmifentanil a t propos comme agent
de sdation isol avec une dilution de 10 g.mL-1 et des posologies variants entre 0,02-0,25
g.kg-1.min-1. Il comporte un risque non ngligeable de dpression respiratoire.
1.2.4. Monitorage de la sdation
Le monitorage de la sdation peut tre envisag selon deux facettes combinant celui du
niveau de sdation mais aussi celui des effets secondaires.
Niveau de sdation
Le monitorage du niveau de sdation fait appel des chelles cliniques et ventuellement
une surveillance instrumentale.
Le degr de sdation peut tre valu l'aide d'chelles. La plus connue en France est celle
de Ramsay qui comporte les 6 stades suivants : 1 : patient anxieux, agit ; 2 : patient calme,
cooprant ; 3 : rponse aux ordres simples ; 4 : patient endormi avec rponse au bruit ; 5 : patient
endormi avec rponse la percussion de la gabelle ; 6 : absence de rponse nociceptive. La
Socit Amricaine dissocie la sdation consciente de la sdation profonde, prcdant l'anesthsie
gnrale. Une autre chelle (Observer's Assessments of Alertness/Sedation : OAA/S) a t
propose rcemment. Elle est utilise dans la plupart des publications.
L'apport de l'index bispectral (BIS) reste valuer pour apprcier la profondeur de la sdation.
Une grande variabilit de rponse a t observe dans plusieurs tudes.
Effets secondaires de la sdation
Le monitorage des effets secondaires de la sdation fait appel des critres cliniques et
instrumentaux. Des effets dltres ont t rapports pour des concentrations cibles peu leves de
propofol utilis selon le mode AIVOC comportant essentiellement des pisodes de dsaturation.
Une revue gnrale rcente consacre aux complications de la sdation qui ont donn lieu des
plaintes [10] a montr une incidence similaire de dcs et de squelles neurologiques irrversibles
sous sdation compare l'anesthsie gnrale. Le quart des accidents tait li une dpression
respiratoire par excs de sdation, survenant de prfrence chez des patients gs, classs ASA 3
ou 4, bnficiant d'une association d'agents sdatifs et dont le monitorage tait limit. Si l'on
s'intresse aux plaintes se rapportant aux anesthsies pratiques en dehors du bloc opratoire, la
moiti relve d'actes effectus en endoscopie digestive [11]. Les deux tudes prcdentes
soulignent l'vitabilit de ces accidents par le monitorage de la fonction respiratoire. Ceci conduit
relever l'intrt de la capnomtrie chez un patient en ventilation spontane, non intub. Il existe
sur le march des modles de capnomtres microflux dots de cellules de mesure de petit calibre
pouvant tre intgrs sur un dispositif de type lunettes

1.3.

Monitorage standard et environnement


Le monitorage standard comporte, linstar de tout acte anesthsique (dcret n941050 du 5 dcembre 1994), un lectrocardioscope, la mesure non invasive de la pression
artrielle, l'oxymtrie de pouls, le monitorage des gaz et vapeurs anesthsiques, la
capnographie. Chez le patient non intub, la capnographie microflux permet la mesure du
CO2 expir l'orifice narinaire. Deux oxymtres de pouls sont utiles dans le contexte de la
radiologie interventionnelle vasculaire [12]. Le premier plac du ct du membre infrieur
ponctionn vrifie la qualit de la perfusion de celui-ci. Il guidera la vigueur de la
compression et la surveillance aprs le retrait du dsilet artriel. Le second dispositif assure
le monitorage habituel de l'oxygnation. Le monitorage de la curarisation est ncessaire ds
lors que des agents bloquant la transmission neuromusculaire sont intgrs dans le protocole
anesthsique. Le monitorage de la temprature est utile car bon nombre d'actes ont une dure
prolonge provoquant une dperdition thermique importante. L'accs aux voies dabord
veineuse est souvent malais. L'identification soigneuse des lignes veineuses et artrielles
est imprative.
L'environnement douillet du bloc opratoire fait souvent place un environnement
beaucoup plus hostile o l'anesthsiste avec ses diffrents moniteurs font figure d'intrus.
L'accs au patient est limit, la place rserve l'anesthsiste est exigu, les salles sont
sombres et froides et le risque d'exposition aux radiations ionisantes est rel en milieu de
radiologie. Plusieurs points sont mme d'amliorer ces conditions. Il est ncessaire de
disposer de cbles, tuyaux, tubulures de longueur suffisante pour s'adapter aux dplacements
de la table ou aux mouvements de l'oprateur. L'acquisition d'une petite lampe permet la
surveillance de l'aspect du patient. Dans les situations o l'anesthsiste se tient loin du
malade et du matriel d'anesthsie, il est utile de disposer d'un cran de contrle distance.
Celui-ci autorise la surveillance mais aussi le rglage des paramtres et des alarmes sans
interruption de l'examen et sans prise de risque d'exposition rpte aux radiations
ionisantes. Un monitorage plus sophistiqu est parfois requis. Il sera dtaill avec les
diffrents actes le ncessitant. L'installation revt une importance capitale avec vrification
des points d'appuis ; elle sera particulirement vigilante chez les patients en dcubitus latral
ou ventral (pylostomies)
1.4.Radioprotection, problmes lis aux produits de contraste
L'essor de la radiologie interventionnelle expose les acteurs impliqus l'action des
radiations ionisantes. La radioprotection fait appel des protections plombes collectives
(paravents portes .) et individuelles (tablier plomb, cache-thyrode et lunettes plombes).
Les normes d'irradiations sont fixes. L'valuation des doses reues est ralise par la
dosimtrie passive et active [13].
Les produits de contraste iods (PCI) sont responsables d'accidents mineurs (nauses,
vomissements, cphales, douleurs l'injection, sensation de prurit) ou plus svres
aboutissant au dcs dans 1/160 000 cas [14]. L'incidence serait infrieure avec les produits
non ioniques. Le risque de raction anaphylactode serait multipli par 5 en cas de raction
antrieure un PC iod et par 2 chez le sujet atopique. Une prmdication par
mthylprednisolone (32 mg) et hydroxyzine (100 mg) la veille et le matin de l'examen est
propose en cas d'antcdents de raction ou de terrain atopique [15]. Son efficacit est
conteste.
La toxicit rnale est relle. L'atteinte en gnral infraclinique peut aboutir
l'extrme une insuffisance rnale aigu oligoanurique en cas de cratininmie
pralablement leve. Les diabtiques et les insuffisants rnaux sont particulirement

exposs. L'administration de metformine sera interrompue 48 h avant l'examen. Une


hydratation correcte, l'interruption des traitements nphrotoxiques sont recommands. De
nombreuses pulications rcentes soulignent l'intrt de l'administration de N-actylcystine
au cours de la priode qui entoure la procdure [16]. La nphropathie rsulterait d'une
atteinte tubulaire lie une vasoconstriction induite par les PCI avec libration de radicaux
libres oxygns. Les posologies prconises sont de 2 x 600 mg la veille et durant les 24 h
qui suivent l'injection. En situation d'urgence, il est propos de recourir des doses iv (150
mg/kg iv dans 500 ml srum physiologique 30 min avant l'injection suivi d'une perfusion de
50 mg/kg dans 500 ml de srum physiologique durant 4 heures). Ce mdicament peut
provoquer des ractions anaphylactodes qui rgressent l'arrt de la perfusion. La Socit
Amricaine de nphrologie a rcemment fait le point sur lemploi de ce mdicament vise
prventive. Parmi les 11 mta-analyses publies, 7 sembleraient montrer un effet bnfique.
Mais les auteurs signalent une grande htrognit des rsultats limitant la valeur des
conclusions.[16]
La metformine induit un risque d'acidose lactique dans un contexte daltration pralable de
la fonction rnale. Il parat licite d'arrter le traitement 48 h avant et aprs le geste
radiologique utilisant des PCI si tel est le cas. [17]. En cas d'injection de produit de contraste
iod, il est recommand d'interrompre le traitement le matin de l'intervention. Elle sera
rintroduite au minimum 48 h aprs le geste en l'absence d'insuffisance rnale.

2. PARTICULARITES DE CERTAINS ACTES


Nous envisagerons diffrents types dactes raliss en secteur de radiologie, dendoscopie
digestive, de lithotritie, de sismothrapie. La cardiologie interventionnelle, plus spcifique
ne sera pas aborde ci-dessous. Les actes raliss dans le secteur cardiologique
(cardioversion, implantologie cardiaque, cardiologie interventionnelle, endoprothses
aortiques (TAVI) ne seront pas abords ci-dessous.
2.1.Actes raliss en secteur de radiologie
2.1.1. Radiologie interventionnelle
De nombreux actes sont raliss dans le secteur de neuroradiologie
interventionnelle [18]. Ils comportent le traitement des anvrismes intracrniens (occlusion
slective par une spire ou occlusion de l'axe par un ballonnet largable) et celui des
malformations artrioveineuses (embolisation avec injection de colle) et actuellement des
thrombolyses in situ dans le cadre de la gestion des AVC ischmiques. Dans la plupart des
cas, l'anesthsie gnrale est privilgie pour ces procdures de longue dure, requrant une
immobilit parfaite. Un rveil rapide pour valuer l'tat neurologique est souhaitable. Le
maintien de l'tat hmodynamique et d'une pression de perfusion crbrale optimale
s'appliquent la neuroradiologie interventionnelle l'instar des procdures
neurochirurgicales. Le monitorage du patient dpend de la nature du geste (dure,
complexit, consquences). Deux voies veineuses de bon calibre et soigneusement
identifies seront mises en place dans les procdures complexes. La mise en place d'un
cathter artriel associ ou non un cathter veineux central est recommande dans la
gestion des anvrismes ou des lsions qui ncessitent le recours des mdicaments
vasoactifs. La tentation d'utiliser la voie latrale du dsilet fmoral est lgitime ; nanmoins
cette voie sous-estime la PAS et surestime la PAD. De ce fait un cathtrisme radial associ
est prfrable. Il permet galement dassurer la mesure rpte des gaz du sang pour adapter
la ventilation. Le maintien d'une hypocapnie modre est ncessaire pour viter l'ischmie

crbrale dans une situation o le cerveau ne peut tre visualis contrairement la


neurochirurgie. En l'absence de gradient marqu, les paramtres ventilatoires sont ajusts
pour maintenir la PET CO2 entre 30-35 mmHg. Une hypercapnie transitoire peut favoriser
la progression dun microcathter. La surveillance de la diurse (sondage vsical) est
ncessaire pour ces interventions longues, durant lesquelles l'inflation hydrique peut tre
importante et les produits de contraste exercer un puissant effet osmotique. La mesure de la
temprature fait appel aux diffrents sites sophagien, vsical, mais aussi tympanique,
refltant directement la temprature intracrbrale. Elle objective trs souvent une
hypothermie dont la prvention repose sur l'emploi de moyens actifs de rchauffement
(couvertures air puls). Le monitorage crbral peut tre assur par diffrentes mthodes
dont l'intrt reste valider (rveil peropratoire, EEG, Doppler transcrnien, potentiels
voqus somesthsiques et moteurs, mesure du dbit sanguin crbral). Le recours l'index
bispectral (BIS) pour guider la profondeur de l'anesthsie est intressant si l'on souhaite un
rveil en cours de procdure. Une hparinisation est dbute rapidement aprs la ponction
fmorale l'aide d'un bolus de 3 000 5 000 UI suivi d'une perfusion continue de 1 000 UI
par heure. Le monitorage du temps de coagulation active (ACT) l'aide de l'Hmochron
(Gamida) ou de l'Hmotec (Medtronic) facilite l'ajustement des doses. Les valeurs
souhaites sont de 2 3 fois la valeur tmoin (110-120 sec). L'adjonction d'antiagrgant
plaquettaires (aspirine, clopidogrel) est rapidement associe.
L'adjonction d'une perfusion de nimodipine (2 mg.h-1) est prescrite pour prvenir le
vasospasme crbral.
En cours de procdure une hypotension peut tre demande pour rduire le dbit
d'une malformation avant l'injection de colle. La nicardipine, l'esmolol sont efficaces. A
l'inverse, une hypertension est souhaite pour amliorer la perfusion crbrale aprs
occlusion vasculaire ou favoriser la progression de microcathters. La phnylphrine permet
cette augmentation de pression.
Deux complications majeures sont craindre au cours de ces interventions : la thrombose
(3,5%) et l'accident hmorragique (2,4%). En cas d'occlusion vasculaire, l'augmentation de
la pression de perfusion associe ou non une thrombolyse in situ reprsentent les gestes
raliser en urgence. En cas de rupture hmorragique, l'arrt de la perfusion d'hparine, sa
rversion par la protamine et des manuvres endovasculaires (monte rapide de coils) sont
prconiss. Une intervention neurochirurgicale en urgence doit pouvoir tre envisage. Chez
le patient endormi, l'augmentation brutale de la pression artrielle (rflexe de Cushing) est
un signe vocateur de rupture objective par l'extravasation du produit de contraste.
Dans le cas particulier de la prise en charge endovasculaire d'un anvrysme ayant
donn lieu une hmorragie mninge, la prise en charge anesthsique est identique.
L'aspirine n'est pas indique. Le traitement du vasospasme crbral repose sur le traitement
3H associant hypertension, hypervolmie et hmodilution.

Parmi les techniques endovasculaires, les dsobstructions artrielles (carotides, membres


infrieurs) par angioplastie (+/- stent ou fibrinolyse) sont galement effectus dans ce
secteur de radiologie. De dure plus courte que les actes prcdents, elles sont le plus
souvent ralises sous sdation. L'angioplastie permet de dilater une stnose athromateuse
ou fibreuse. Elle peut tre associe la mise en place d'un stent. La pose dendoprothses
aortiques est propose chez les patients ayant des comorbidits qui limitent les indications
opratoires. L'administration de mdicaments interfrant avec l'hmostase (hparine) justifie
des possibilits de monitorage de la coagulation. Les valeurs minimales d'ACT souhaites

pour la ralisation d'angioplasties sont de 300 sec. Elles atteignent 400 sec pour
l'implantation de stent.
La revascularisation d'une artre thrombose fait appel des mdicaments fibrinolytiques
(urokinase ou activateur du plasminogne) injects in situ.
Les techniques d'embolisation sont utilises vise propratoire pour rduire la
vascularisation de tumeurs avant une intervention chirurgicale programme 24-48 h plus
tard. Elles peuvent galement tre effectues en urgence, en cas d'hmoptysie, d'pistaxis,
chez le polytraumatis (fracture du bassin, plaies hpatiques, rnales), chez la parturiente
(hmorragie de la dlivrance). Dans ce cas, le choc hmorragique est souvent au premier
plan et les difficults lies la gestion du remplissage sont relles : approvisionnement en
produits sanguins labiles, transfusion rapide, rchauffement, accs au patient, contrle de
l'hypothermie, surveillance biologique, drogues de ranimation.
De nombreuses autres procdures viscrales sont galement ralises : stent biliaires
ou digestifs percutans, nphrostomies percutanes, TIPS (transjugular intrahepatic
portosystemic shunt). Chacune d'entre-elles ncessite de prendre en compte l'tat du patient
(anxit, troubles mtaboliques, pathologies associes) et des conditions de ralisation de
l'examen (dure, posture) pour adapter au mieux la stratgie anesthsique.
2.1.2. Tomodensitomtrie interventionnelle
Depuis quelques annes, on utilise le scanner pour effectuer des interventions par
voie percutane, en alternative la chirurgie "ciel ouvert". Les appareils de dernire
gnration avec un temps dacquisition court et une reconstruction rapide dimages
permettent un excellent reprage et contrle de la ponction percutane de lensemble des
organes et des espaces anatomiques. Les techniques et les indications de la
tomodensitomtrie interventionnelle stendent, et deviennent de plus en plus
perfectionnes.
La cimentoplastie percutane consiste injecter du ciment acrylique par voie
percutane, sous contrle scanner et radiologique dans une structure osseuse. Le but est de
traiter les douleurs en consolidant un os fragilis. Les indications portent essentiellement sur
les atteintes vertbrales :tumeur vertbrale douloureuse, en particulier mtastatique,
ostoporose svre avec tassement vertbral aprs chec du traitement mdical, avec risque
de tassement ou de compression mais aussi mtastases douloureuses de lacetabulum (os
coxal). Cette technique est contre-indique en cas de troubles de la crase svres
(introduction dun trocart 10 G ) et dinfection.
Le patient est install en dcubitus ventral, bras vers le haut. Lintervention dure
globalement deux heures en tenant compte de linstallation, des reprages TDM, de la
cimentoplastie proprement dite et du nombre de niveaux. La posture et la dure sont parfois
mal tolres par certains patients fragiles, dnutris ou insuffisants respiratoires et l'AG est
souvent prconise si 3 niveaux..
Lanesthsie comporte une sdation. Ladjonction de bolus de propofol lors de
lintroduction du trocart dans le corps vertbral et de linjection du ciment est souvent
ncessaire. Les complications immdiates de la technique sont les radiculalgies par
compression radiculaire la suite dune injection veineuse pidurale ou par expulsion dun
fragment (utilisation de la scopie pour surveiller lors de linjection du ciment), lembolie
pulmonaire en cas dinjection intraveineuse. Lors de linjection du ciment le patient est
expos aux mme risques quen chirurgie orthopdique conventionnelle, justifiant une
surveillance rapproche des paramtres hmodynamiques. Les suites sont peu douloureuses,
le geste ayant le plus souvent un effet antalgique immdiat .

La radiofrquence consiste utiliser des ondes de radiofrquence pour traiter de faon


curative ou palliative des tumeurs hpatiques primaires et secondaires inaccessibles la
chirurgie mais aussi des lsions osseuses et des tumeurs d'autres organes (reins, poumons).
Un trocart est introduit dans la lsion sous reprage tomodensitomtrique et reli un
appareil dlivrant des ondes de radiofrquences qui dtruisent la lsion. Suivant sa taille on
dlivre une plusieurs squences de 10 minutes. Le nombre de sances ncessaire crot avec
la multiplicit des localisations.
Lintervention est douloureuse et justifie dans la plupart des cas le recours une
anesthsie gnrale avec intubation et ventilation contrle lors du traitement des lsions
hpatiques ou pulmonaires (proches de la capsule ou de la plvre). La mise en place dune
sonde naso-gastrique permet la vidange gastrique et facilite le geste. Pour les lsions
osseuses, le type danesthsie est variable et se superpose aux techniques dcrites plus loin
pour le traitement des ostomes ostodes.
La priode postopratoire est trs douloureuse requrant une prise en charge par des
morphiniques (titration de morphine, voire PCA) ou un bloc priphrique pour les lsions
osseuses.
Les risques inhrents la technique regroupent lembolie gazeuse quand la lsion est proche
de la veine cave infrieure ou des veines sus hpatiques (surveillance de la capnie), la
pancratite secondaire, un risque septique, la survenue d'un hmatome sous-capsulaire, des
fistules biliaires, un pneumothorax ou une hmoptysie pour les lsions pulmonaires.

La coagulation au laser permet de dtruire par coagulation certains types de tumeurs


bnignes du squelette trs douloureuses se localisant prfrentiellement dans les os longs et
dnomms ostomes ostodes. Cette tumeur apparat chez lhomme jeune (avant 25 ans
dans 90% des cas). La coagulation au laser remplace avantageusement la chirurgie
dlabrante qui immobilisait le patient pendant plus de trois mois.
Ce geste est trs douloureux, notamment lors du reprage de la lsion. Il est donc
ncessaire de proposer une anesthsie gnrale ou une anesthsie locorgionale selon la
localisation. Pour les localisations des membres infrieurs ou du bassin une rachianesthsie
avec de la bupivacane hyperbare associe ou non de la morphine est particulirement bien
adapte. La position dinstallation du patient est dcide avec le radiologue, en fonction de
chaque localisation. Le membre porteur de lostome doit tre parfaitement immobilis et
doit tre plac le plus prs de la coupole du scanner. Ceci ncessite parfois dinstaller le
patient lenvers sur la table, et de dplacer tout le monitorage. Lors de la coagulation, la
condensation de vapeurs dans la lsion explique la survenue de violentes douleurs durant les
six premires heures. Ces douleurs peuvent perdurer pendant 48 heures si la lsion est
priarticulaire. Une analgsie efficace est ncessaire faisant appel diffrentes solutions :
titration de morphine, injection de ropivacane en sous-priost, blocs nerveux tronculaires.
La cryothrapie, ralise laide de cryosondes, consiste appliquer un froid extrme au
contact dune zone anatomiquement repre en se guidant par limagerie. La visualisation de
la bonne position de la cryosonde ainsi que de la conglation est suivie par ultrasons,
tomodensitomtrie ou rsonance magntique. La supriorit de lIRM est de visualiser des
tumeurs invisibles au scanner (rein, foie, mtastase osseuse) et de nmettre aucun
rayonnement. Les patients ligibles cette technique sont essentiellement ceux dont la
tumeur est priphrique, et dont ltat est difficilement compatible avec un geste chirurgical
(patients gs, souffrant de comorbidits (hypertension artrielle, diabte, insuffisance
rnale, accident vasculaire crbral, insuffisance cardiaque). Les seules contre-indications

absolues de cette technique sont les troubles irrversibles de la coagulation sanguine. Les
cryosondes, qui peuvent tre trs nombreuses converger vers une tumeur de taille
importante, ne lsent pas par le froid les tissus quelles traversent car elles contiennent un
gaz comprim (azote, argon, hlium) temprature ambiante. Ce nest qu lextrmit de la
sonde que le gaz est dcomprim et quil se forme un glaon 180C. Les cellules
tumorales au contact meurent en raison de la formation de glace dans le cytoplasme, de
phnomnes osmotiques par rtraction et clatement cellulaire et de phnomnes
ischmiques par suppression de lapport sanguin. Il est suggr que cette technique stimule
en outre le systme immunitaire attaquer les cellules cancreuses restantes. Le froid
extrme est appliqu durant au moins 10 minutes avec des sries dalternance conglationdconglation.
La cryothrapie percutane ncessite une anesthsie locale ou une sdation voire une
anesthsie gnrale si la tumeur est importante et la sance de longue dure. La proximit de
la tumeur avec le diaphragme est pour certains auteurs lindication dune ventilation haute
frquence pour obtenir une immobilit du patient et minimiser le risque de lsions
diaphragmatiques causes par le froid [19]. Les douleurs post-interventionnelles sont
minimes ; le geste peut tre envisag en ambulatoire si la sance a t de courte dure et la
tumeur superficielle ; cest en particulier le cas du traitement de lostome ostode dont la
cryothrapie reprsente le traitement idal. Par rapport la chirurgie, la cryothrapie est
greve dune moindre morbidit et la dure de sjour hospitalier est plus courte. La survie
aprs traitement par radiofrquence ou cryothrapie de tumeurs hpatiques non chirurgicales
est comparable [20]. Les complications observes aprs cryothrapie sont lhmorragie, la
thrombopnie, lpanchement pleural, la survenue dun SDRA par relargage de cytokines
par les tissus sains proches de la zone traite [21] et les cryolsions tissulaires de voisinage
(pancratite, stnose de la jonction pylourtrale, ilus). Il est indispensable de rchauffer
concomitamment lurtre et le rectum par une circulation de liquides tides lors de la
cryothrapie de la prostate [22].

2.1.3 Anesthsie pour IRM


L'imagerie par rsonance magntique nuclaire (IRM) permet d'obtenir des images
de haute rsolution de certains tissus placs dans un champ magntique intense (0,3 2
Teslas soit 3 000 20 000 Gauss). Sous l'effet de l'action d'une onde de radiofrquence (RF)
de dure brve (impulsion), les protons de l'organisme absorbent une partie de l'nergie
qu'ils vont restituer l'arrt de l'impulsion sous forme de signal lectromagntique
aboutissant l'image IRM. Les contraintes lies au champ magntique sont nombreuses et
conditionnent la slection des patients et du matriel utilis pour l'anesthsie et le
monitorage [23].
Certains de ses effets sont directs pour le patient ; le champ magntique est
susceptible d'inactiver ou de modifier le fonctionnement d'un pacemaker ou d'un
dfibrillateur implantable, de mobiliser des implants mtalliques (clip anvrismal
intracrbral, valves cardiaques fortement ferromagntiques de type Starr-Edwards Pie
6000, corps tranger mtallique intraoculaire du soudeur, implants oculaires ou auditifs,
certaines endoprothses coronariennes). Les ondes RF peuvent gnrer des brlures au
niveau d'lectrodes ECG, du capteur de SpO2, des sondes thermiques, de tatouages
comportant des particules mtalliques. La ralisation de l'examen chez la femme enceinte
reste sujette caution en l'absence de recul suffisant concernant la tratognicit.

Le champ magntique agit distance sur tout objet ferromagntique qui peut se transformer
en projectile dangereux pour le patient (effet missile). Un inventaire prcis des poches est
indispensable avant de pntrer dans l'enceinte. Les commandes lectroniques de nombreux
appareils servant monitorer et ventiler les patients sont susceptibles d'tre perturbes. Ainsi
les cartes magntiques et les disquettes d'ordinateur sont modifies par des champs 30
Gauss.
Parmi les autres consquences il faut citer le bruit produit par l'examen (65-95 DB)
qui peut gnrer une perte d'audition transitoire ou dfinitive en cas de pathologie auditive.
L'emploi de produits de contraste (gadopentate de dimglumine : Magnevist ou gadotrate
de mglumine : Dotarem) hyperosmolaires est responsable de ractions adverses dans
2,4% des cas, de type cphales, nauses, vomissements, urticaire, rythme, brlures
locales. La frquence des ractions anaphylactodes est voisine de 1/100 000 ; il n'y a pas
d'allergie croise avec les produits de contraste iods.
L'anesthsie pour IRM chez l'adulte est indique chez les patients pusillanimes,
claustrophobes ou atteints de pathologies gnant l'immobilit complte requise par l'examen
(Maladie de Parkinson, Chore, pathologies psychiatriques). De mme, chez les enfants, une
anesthsie gnrale est souvent ncessaire. L'anesthsiste sera galement amen prendre
en charge des patients de ranimation intubs et ventils et dans l'avenir des procdures
interventionnelles au mme titre qu'en scanographie. Les critres d'exclusion ont dj t
signals. L'obsit morbide ne permet pas d'insrer le patient dans le tunnel troit.
Une sdation par midazolam peut tre suffisante chez les patients anxieux. En cas
d'anesthsie gnrale, le contrle des voies ariennes (intubation ou masque laryng) est
indispensable en raison des difficults extrmes d'accs au patient en cours d'examen. Il
faudra proscrire les sondes ou masques arms de mme que le type de masque laryng
comportant un ressort mtallique, sources d'artefacts. Concernant l'quipement anesthsique
il convient de se rfrer du matriel "IRM compatible". Cependant, la liste n'est pas
exhaustive et le choix devra toujours tre valid en situation d'utilisation relle. Concernant
l'ECG, il est recommand de tresser les cbles pour diminuer la formation de boucles qui
favorisent la cration de courants induits gnrateurs de brlures. Les lectrodes seront
places proximit du centre du champ magntique, dans le mme plan. L'allongement des
tuyaux (PNI, respirateur, lignes de prlvement des gaz expirs) est ncessaire. Le capteur
de SpO2 doit tre plac l'extrmit du corps la plus loigne du centre de l'aimant et
dispos en vitant toute boucle. L'emploi de fibres optiques diminue la distorsion d'images et
le risque de brlure. Les piles de laryngoscope sont attires par l'aimant. Seule l'alimentation
par une pile au lithium permet d'utiliser le laryngoscope dans l'enceinte. En cas d'urgence,
l'absence de matriel adapt pour raliser une intubation ou une dfibrillation impose la
sortie du patient hors de l'enceinte. En effet, il n'est pas possible d'interrompre le
fonctionnement de l'appareil d'IRM dans un dlai infrieur 3-20 minutes selon la machine.
Chez les patients de ranimation, le fonctionnement des pompes perfusion est perturb par
le champ magntique. Le systme de type "Dial a flow" vite cet inconvnient mais n'est pas
toujours adapt l'administration de certains mdicaments (amines pressives).
2.2 Endoscopies digestives
Les endoscopies digestives hautes et/ou basses reprsentent 95% des anesthsies
pour endoscopie non chirurgicale, soit 15% du total des anesthsies en France. Les de ces
gestes sont raliss dans des cliniques prives ; la moiti touche des patients gs de 50-75
ans et de classe ASA1. Les actes peuvent tre vise diagnostique ou thrapeutique. Ils sont
vcus de faon dsagrable par le patient qui les apprhende. Dans la plupart des cas, le
geste est effectu en ambulatoire s'il est compatible avec les critres de slection de

10

l'anesthsie du patient ambulatoire. La rsection de polypes, les gestes sur les voies biliaires
sont en gnral suivis d'hospitalisation.
2.2.1. Endoscopies digestives hautes
Elles regroupent diffrents types de geste dont la dure et les rpercussions sont
variables. Elles s'adressent toutes les classes de malades englobant ainsi le patient ASA 1
bnficiant d'une coloscopie de dpistage et l'autre extrme le patient ASA 3-4 avec
altration importante de l'tat gnral chez lequel un geste endoscopique de drainage des
voies biliaires (CPRE) est prfr un geste chirurgical. Certaines atteintes sont plus
frquentes telles la cirrhose avec perturbation des fonctions hpatiques. Des risques
d'inhalation par stase ou retard la vidange gastrique sont craindre en cas de diabte,
d'obsit, de hernie hiatale (frquente chez le sujet g), de diverticule sophagien, d'tat
subocclusif, d'hmorragie digestive. [24]
Le problme majeur des endoscopies hautes rside dans l'obstruction pharynge,
proportionnelle au calibre de l'endoscope. Cette obstruction entrane des troubles de
l'oxygnation majors par l'anesthsie locale pharynge associe, l'utilisation de
benzodiazpines et la distension sophagienne, source de troubles de la mcanique
diaphragmatique objectivs chez l'animal. Il en rsulte des phnomnes d'hypoxie qui ont
t imputs dans la survenue de troubles du rythme et de dcs rapports au cours de ces
actes. La prvention de ces accidents repose sur l'administration d'oxygne. Celle-ci peut se
faire grce une sonde qui apportera l'oxygne proximit de la glotte ; en effet,
l'endoscope ayant tendance fermer les choanes, l'apport d'O2 par sonde nasale n'est pas
toujours efficace. Dans les situations o le geste est long, en dcubitus latral ou ventral (cas
des CPRE) chez un patient en mauvais tat, l'intubation orotrachale sera plus mme de
circonscrire ces phnomnes hypoxiques. Dans ces conditions elle permettra galement une
surveillance capnographique. Cependant la mise en place d'une sonde orotrachale n'est pas
un garant absolu d'une oxygnation optimale percholangiographique. Le va et vient de
l'endoscope est susceptible de mobiliser la sonde et gnre une stimulation permanente qui
requiert une anesthsie profonde.
Les techniques d'anesthsie varient selon le geste. Une sdation par propofol ou
midazolam permet la ralisation des oesogastroduodnoscopies. Elle n'est pas recommande
pour la sclrose de varices sophagiennes en urgence pour laquelle le risque d'inhalation est
majeur. Elle peut tre suffisante pour l'choendoscopie et le cathtrisme rtrograde des
voies biliaires. L'anesthsie gnrale avec intubation est plus souvent utilise dans ce dernier
cas. Il en est de mme pour la gastrostomie par voie endoscopique (s'il existe des troubles de
la dglutition majeurs ou un cancer ORL) ou pour l'oesophagoscopie rigide et les sances de
dilatation sophagienne pour stnose.
Les suites sont en gnral simples et permettent dans bon nombre de cas le retour
domicile. Une surveillance est cependant ncessaire aprs CPRE la recherche de
complications : pancratite et angiocholite avec choc septique. Enfin une perforation
sophagienne est possible aprs oesophagoscopie rigide et dilatation.
2.2.1 Endoscopies digestives basses
La colonoscopie est l'examen le plus frquent. Peu douloureux, il est ralis en ambulatoire
en l'absence de contre-indications. Une prparation colique est indispensable pour visualiser
correctement l'ensemble du clon. L'ingestion de 4 litres de polythylne glycol (PEG) en deux
temps, 2 litres la veille de l'examen et 2 litres 5h avant lexamen, ralise un lavage intestinal sans
modifier l'tat hydrolectrolytique [25]. Les consquences sont diffrentes pour certaines
prparations hypertoniques l'origine d'hypovolmies pouvant tre svres chez le sujet g. Le
risque de rgurgitation est faible lors de la compression abdominale qui favorise la migration de

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l'endoscope au niveau des angles car le PEG favorise galement la vidange gastrique. Les
protocoles anesthsiques sont variables utilisant des hypnotiques (bolus avec coinduction,
AIVOC, sdation autocontrle) et plus rarement des morphiniques. L'injection d'agents
ralentissant la motricit intestinale est parfois souhaite par l'oprateur. Le phloroglucinol
(Spasfon) n'a pas d'effet secondaire dltre. Le timonium (Viscralgine) et le bromure de Nbutylhyoscine (Buscopan) ont des effets atropiniques non souhaits chez certains patients (sujets
gs, glaucome, cardiopathie ischmique, atteinte prostatique). La rsection de polypes ou les
biopsies peuvent tre sources de perforation ou d'hmorragie.
La ralisation simultane d'une coloscopie et d'une gastroscopie est parfois indique. La
question de savoir s'il faut commencer par la gastroscopie ou la colonoscopie a fait l'objet de
dbats passionnes. Il n'existe pas de recommandations dans ce domaine et le respect de critres
de scurit (vacuit gastrique, adquation de la profondeur de l'anesthsie au degr de stimulation
nociceptive) permet d'envisager sereinement l'une ou l'autre attitude. Les entroscopies par voies
haute et basse la recherche de tumeurs, de causes de saignement sont des gestes de longue dure
amenant proposer une anesthsie gnrale avec intubation orotrachale. La SFED a rdig des
recommandations concernant la gestion des mdicaments agissant sur l'hmostase (AAP,
anticoagulant) [26]. Une ractualisation sous lgide de la HAS est en cours.
2.3. Endoscopies bronchiques
Lendoscopie bronchique consiste observer les voies respiratoires laide dun fibroscope
souple ou dun bronchoscope rigide. Le fibroscope souple permet une visualisation de la
filire des voies respiratoires suprieures et infrieures et son extrmit bquillable autorise
des manuvres slectives. Il est utilis pour effectuer notamment des lavages bronchoalvolaires (LBA), des leves datlectasie, des biopsies bronchiques, des biopsies
transbronchiques prcdes ou non dcho-endoscopies. La bronchoscope rigide est
indispensable pour raliser lextraction de corps trangers, la rsection de granulomes, la
mise en place de prothses endotrachales et le traitement de lsions par laser. Dans ce
dernier cas la FIO2 ne doit pas dpasser 50% pour viter des accidents de brlures.
Lamlioration des techniques danesthsie a permis dlargir les indications des
fibroscopies souples par le confort quelles procurent ; de nombreux protocoles de sdation
sont utilisables et la fibroscopie est gnralement ralise par voie nasotrachale. Le
propofol est cependant suprieur au midazolam par une scurit accrue en matire de
retentissement respiratoire et de rcupration psycho-motrice. Lanesthsie gnrale est
prconise pour les patients les plus fragiles ou leur demande ; dans ces cas le fibroscope
passe au travers dun dispositif supra-glottique qui permet une ventilation contrle de
bonne qualit. En raison du caractre non douloureux du geste en post-procdure, le
protocole danesthsie gnrale le plus maniable associe propofol et rmifentanil en AIVOC
avec une anesthsie locale appuye permettant un rveil et une autonomie respiratoire ds la
fin du geste.
La bronchoscopie rigide ralise grce un tube cylindrique introduit dans la trache
travers les cordes vocales sous le contrle de la vue ncessite une protection dentaire
efficace laide de gouttires et requiert une anesthsie profonde pour limiter au maximum
le risque de lsion de la filire laryngo-trachale par des mouvements incontrls ;
lanesthsie gnrale la plus frquemment ralise associe propofol et rmifentanil avec
objectif de concentration de cible leve avec une anesthsie locale gnreuse de lensemble
de la filire pharyngo-laryngo-trachale ; la curarisation est exceptionnellement ncessaire.
La baisse de la pression artrielle concomitante de cette anesthsie gnrale profonde

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ncessite ladministration frquente de vasoconstricteur sous forme dphdrine. Lors de la


bronchoscopie rigide, la ventilation assiste est ralise par un dispositif latral qui savre
moyennement efficace en raison de fuites autour du bronchoscope. Les fuites sont massives
lorsqu travers le bronchoscope il est introduit un fibroscope souple, des pinces biopsie ou
corps tranger ou le dispositif de pose dune prothse trachale et une ventilation haute
frquence type de jet-ventilation est souvent utile [27]. Dans ces cas, la surveillance par
capnographie est temporairement impossible. En cas de bronchoscopie rigide il est prconis
de rveiller le patient en salle dintervention sauf si un dispositif supraglottique ou une
sonde dintubation trachale sont placs en fin dintervention.
Des incidents mineurs per-opratoire comme lpistaxis, des accs de toux ou des nauses,
ninterdisent en gnral pas le droulement de lexamen. Lhypoxie est combattue par des
concentrations souvent leves doxygne. Lhypercapnie lie lobstruction des voies
ariennes par le fibroscope, une dpression des centres respiratoires par les anesthsiques en
cas de ventilation spontane, un laryngospasme ou un bronchospasme sont prvenus par une
prudente administration des drogues sdatives, une anesthsie locale de bonne qualit avant
le dbut de lexamen, des bta2-mimtiques et traits par une interruption temporaire de
lexamen pour rtablir des changes gazeux satisfaisants par une ventilation assiste.
Ldme laryng lors dendoscopies prolonges ou difficiles peut rendre ncessaire
ladministration dun corticode. Lhmoptysie suite une biopsie bronchique ou
tranbsbronchique nest gnralement proccupante que chez les patients ayant un trouble de
lhmostase ou une thrombopnie de moins de 50 G/L. Un pneumothorax peut sobserver
aprs biopsie transbronchique et justifie la ralisation du geste sous amplificateur de
brillance et la radiographie du thorax en SSPI. Un pic fbrile nest pas rare quelques heures
aprs un LBA.

2.4. Sismothrapie ou lectroconvulsivothrapie


L'lectroconvulsivothrapie (ECT) consiste provoquer une crise motrice
gnralise chez des patients souffrant de troubles thymiques majeurs (dpression, accs
maniaques, schizophrnie). Le nombre d'ECT serait proche de 70 000 par an en France. Les
sances sont rptes 2 3 fois par semaine au cours d'une srie thrapeutique qui peut
s'tendre sur plusieurs semaines. Elles peuvent tre ralises en SSPI (dcret 5 dcembre
1994). La crise comitiale est provoque par l'application transcrnienne d'un courant
lectrique d'intensit constante et fait de trains d'ondes brves pulses pour les appareils
rcents. Le seuil pileptique varie selon l'ge, le sexe, les traitements associs, les agents
anesthsiques et les conditions techniques (position des lectrodes, choc uni ou bitemporal).
Il est souhaitable que la dure de la crise monitore par EEG soit suprieure 25 secondes.
La phase tonique initiale s'accompagne d'une hypotension artrielle, d'une bradycardie
sinusale voire d'une pause sinusale. La phase clonique qui suit, se caractrise par une
hypertonie sympathique clinique (avec hypertension artrielle, tachycardie, troubles du
rythme) et biologique (lvation des catcholamines plasmatiques). Le mode d'action de
l'ECT reste inconnu. Son efficacit est relle sur le plan clinique dans les indications cites.
Cette technique est contre-indique en cas d'hypertension intracrnienne, de dcollement de
rtine et de phochromocutome. Elle est discute en terme de bnfice-risque chez le patient
allergique, coronarien, sous anticoagulant, ayant fait un pisode rcent d'hmorragie
crbrale ou ayant une malformation vasculaire connue.

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L'valuation propratoire obit aux rgles de scurit anesthsique. On s'attachera


apprcier l'tat cardiovasculaire (effets hmodynamiques de la crise), rechercher une
allergie (myorelaxant rptition), dtecter une ostoporose (fragilit ostoarticulaire). Les
patients sont souvent polymdicaments. Les risques d'interfrence avec l'anesthsie sont
minimes depuis la disparition des IMAO non slectifs. Cependant le lithium est susceptible
de potentialiser l'effet des curares. Par ailleurs, les effets indsirables cardiovasculaires de
l'ECT sont majors par les antidpresseurs tricycliques. On a observ des crises prolonges
avec les IMAO slectifs, des tats de mal pileptique avec les inhibiteurs de la recapture de
la srotonine. A l'inverse, les mdicaments qui lvent le seuil convulsif (benzodiazpine,
barbiturique, carbamazpine, valroate de sodium) doivent tre arrts progressivement.
L'information et le consentement du patient et/ou de son entourage sont souhaitables
(hospitalisation d'office ou la demande d'un tiers).
L'anesthsie pour ECT est de courte dure. Elle permet de supprimer la perception du
choc lectrique grce la narcose. La curarisation est de rgle pour contrler la phase
tonicoclonique de la crise convulsive et prvenir ainsi les accidents ostoarticulaires.
L'administration d'analgsiques n'est pas indispensable. L'injection d'atropine est utile pour
prvenir une bradycardie multifactorielle (choc, antidpresseurs, succinylcholine). Le
propofol (1 1,5 mg.kg-1) et l'tomidate (0,15-0,3 mg.kg-1) sont les deux hypnotiques les
plus utiliss [28]. Cependant l'lvation du seuil convulsivant et la rduction de la dure des
crises observe sous propofol est susceptible de compromettre l'efficacit de l'ECT pour
certains auteurs. A l'inverse, l'augmentation de la dure des convulsions sous tomidate
pourrait accrotre son efficacit. La succinylcholine est le myorelaxant de rfrence (0,5 1
mg.kg-1) malgr son risque anaphylactique. Une hyperthermie maligne dans les rares cas o
l'ECT est indique pour traiter un syndrome malin des neuroleptiques reprsente un risque
exceptionnel. Dans la myasthnie, le recours au mivacurium a t propos. L'emploi de
curares non dpolarisants n'est pas justifi en dehors de cas particuliers (procdures plus
longues, multimonitores) posant concomitamment le problme du contrle des voies
ariennes (intubation orotrachale ou masque laryng). Dans les autres cas, l'application d'un
masque facial et la ventilation en oxygne pur ds l'apne sont de rgle. Un rouleau de
compresse ou un cale-bouche viteront la morsure de la langue, des lvres ou des fractures
dentaires. La surveillance post-interventionnelle est conforme aux critres usuels. Des
agitations sont dcrites requrant une injection de benzodiazpines. Des pisodes de
dsaturation peuvent s'observer en SSPI. Dans certains cas, l'acte peut tre effectu sous
forme ambulatoire.
Certains problmes particuliers sont parfois rencontrs : l'absence de dclenchement
de crise ncessite une rduction des mdicaments levant le seuil convulsivant, le maintien
d'une hypocapnie (hyperventilation ) et l'administration iv pralable de cafine. A l'inverse,
une crise de dure > 180 sec doit tre traite : nouvelle dose d'hypnotique ou benzodiazpine
d'action rapide (clonazpam 0,5-1 mg). Le patient porteur d'un dfibrillateur implantable ne
doit pas tre reli la terre (risque de fuite de courant et dclenchement possible d'une
fibrillation ventriculaire. Le dfibrillateur devra tre dsactiv avant l'acte. Un pacemaker
peut galement tre inhib, imposant le recours un aimant. Enfin, le contrle de la
dcharge adrnergique peut faire appel la clonidine, l'esmolol (0,5 mg.kg-1) en l'absence
de contre-indications.

2.5. Lithotritie extracorporelle


La fragmentation percutane des lithiases urinaires par une onde de choc a bnfici
ces dernires annes de progrs considrables sur le plan technologique. La mise au point de

14

lithotripteurs pizolectriques et lectromagntiques ne requiert plus l'immersion des


patients. De mme, la tolrance cardiaque est meilleure, l'onde de choc entranant
exceptionnellement des troubles du rythme contrairement ce qui tait observ avec les
lithotripteurs lectrohydroliques. Ces derniers gnraient des extrasystoles chez 80% des
patients, imposant la synchronisation du tir avec la priode rfractaire de l'ECG (onde r).
Ces nouvelles modalits gnrent moins de douleurs. L'ensemble de cette volution a
galement transform le contexte anesthsique en simplifiant les techniques plus orientes
vers une analgsie par voie gnrale ou locorgionale. La lithotritie s'inscrit dans le cadre
typique de l'anesthsie du patient ambulatoire. Les indications concernent les calculs rnaux
et urtraux volumineux ; le geste est contre-indiqu au cours de la grossesse, en cas de
cancer rnal, de troubles de l'hmostase, d'infection urinaire, d'obsit morbide, d'une
stnose urtrale, d'un anvrisme proximit du calcul. Les risques lis au geste comportent
les crises de colique nphrtique lors de l'limination des fragments, l'hmorragie souscapsulaire favorise par la prise d'anticoagulants ou d'antiagrgants, les bactrimies
gnres par une infection urinaire prexistante. Ces donnes soulignent l'importance de la
gestion d'un traitement anticoagulant et/ou antiagrgant ainsi que la ralisation systmatique
d'un ECBU et le dosage des bta-HCG chez la femme en ge de procrer lors de l'valuation
propratoire.
La technique d'anesthsie s'est simplifie avec l'utilisation des nouveaux
lithotripteurs. Elle consiste le plus souvent en une sdation associant des doses modres de
midazolam et d'alfentanil. L'emploi d'EMLA seul a t valu avec des rsultats non
diffrents d'un placebo. L'anesthsie gnrale reste rserve aux enfants et patients
pusillanimes. L'anesthsie primdullaire est possible (rachianesthsie au sufentanil) mais
reprsente un geste lourd dans ce contexte. Les mmes prcautions dcrites lors de l'ECT
seront prises chez les patients porteurs d'un pacemaker ou d'un dfibrillateur implantable.
Les suites sont en gnral simples, autorisant le retour du patient son domicile le mme
jour.

Conclusion :
L'anesthsie du patient en dehors du bloc opratoire prsente des difficults
particulires inhrentes aux conditions ergonomiques et l'volutivit des techniques
interventionnelles. Une bonne comprhension de celles-ci et de leurs consquences, le
respect des critres rglementaires entourant l'acte d'anesthsie contribuent assurer la
ralisation de ces actes en toute scurit pour le patient.

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16

Annexe 1

IDENTIFICATION DU PATIENT
Etiquette ou
Nom, prnom, date de naissance

CHECK-LIST
SECURITE DU PATIENT EN ENDOSCOPIE DIGESTIVE

Date endoscopie
Gastro-entrologue
Anesthsiste / IADE
Coordonateur Check-list

.
.
..
..

Le coordonnateur check-list est celui qui en vrifie les items - le plus souvent, un personnel infirmier en coordination avec le gastro-entrologue et l'anesthsiste responsables de l'intervention

AVANT LENDOSCOPIE (avec ou sans anesthsie)


1- Identit du patient
Le patient a dclin son identit
Sinon, par dfaut, autre moyen de
vrification de son identit

2- Le type de lendoscopie
est confirm par le patient
et dans tous les cas par le dossier

3- Le matriel ncessaire pour


lintervention est oprationnel
- pour la partie endoscopique
- pour la partie anesthsique

4- Vrification croise par lquipe


des points critiques et des mesures
adquates prendre
- allergie du patient
- risque dinhalation, de difficult
dintubation ou de ventilation au masque
- risque de saignement important

5 Patient jeun
oui non

oui non

6- La prparation adquate (coloscopie,


gastrostomie) a t mise en oeuvre

7- Vrification croise de situations


spcifiques entre les membres de lquipe
mdico-soignante concernant notamment
- la gestion des antiagrgants plaquettaires
et/ou des anticoagulants
8- lantibioprophylaxie est effectue

oui non
oui non
NA

oui non
oui non

APRES LENDOSCOPIE
oui non

oui non
NA

oui non
NA

9- Confirmation orale par


le personnel auprs de
lquipe
- de ltiquetage des
prlvements
10- Les prescriptions pour
les suites immdiates
de lendoscopie sont faites
de manire conjointe

oui non
NA

oui non

oui non
NA

En cas dcart avec la check-list, prcisez la


dcision choisie

oui non
17

Annexe 2

18