CAP 25 NEUMO:Maquetacin 1

3/11/10

14:48

Pgina 339

CAPTULO 25

Neumona persistente
y recurrente

H
H
H
H
H
H

Manuel Snchez-Sols
Dolores Gonzlez Caballero

PUNTOS CLAVE
H

Se define la neumona recurrente como la existencia de dos o ms

episodios en un ao o bien tres o ms en cualquier perodo de
tiempo, disponiendo de datos clnicos y radiolgicos de resolucin
de la anterior o anteriores.

Entre el 85 y el 90% de los pacientes con neumona recurrente padecen una enfermedad subyacente que debe investigarse.

La neumona persistente es aquella que, a pesar de tratamiento

adecuado, tarda ms tiempo del habitual en resolverse: entre 1 y
3 meses. Es necesario plantear en estos casos el diagnstico diferencial con condensaciones alveolares no infecciosas.

CONCEPTO
Se define la neumona recurrente como
la existencia de dos o ms episodios en un
ao o bien tres o ms en cualquier perodo de
tiempo, disponiendo de datos clnicos y radiolgicos de resolucin de la anterior o anteriores. Neumona persistente es aquella
en la que el proceso tarda en resolverse ms
tiempo del esperado: entre 1 y 3 meses segn
los distintos autores.
EPIDEMIOLOGA
La neumona es una causa importante de
morbilidad en la infancia. Su incidencia es difcil de establecer, pues no se trata de una enfermedad de declaracin obligatoria y, aunque
puedan encontrarse estadsticas referidas a ingresos hospitalarios, la mayora de las neumo-

Para el estudio de las neumonas recurrentes conviene distinguir

entre aquellas que se localizan repetidamente en la misma zona
pulmonar, cuyas causas suelen implicar al bronquio, de aquellas
en la que la localizacin es variable y cuyas causas suelen ser sistmicas o pulmonares.

Esta clasificacin ayuda a sistematizar el uso de exmenes complementarios, entre los que la tomografa computarizada de alta
resolucin (TCAR) y la fibrobroncoscopia son las exploraciones
ms rentables.

nas son tratadas de forma ambulatoria. Se

considera que en los pases desarrollados la incidencia anual de neumona es inversamente
proporcional a la edad, siendo de 30 a 45
casos/1.000 nios/ao en los menores de 5
aos, de 16 a 20 casos/1.000 nios/ao entre
los 5 y los 9 aos y de 6 a 12 casos /1.000
nios/ao en los mayores de 9 aos y adolescentes. En Espaa, el Instituto Nacional de Estadstica (INE) informa de que en 2003 hubo
2.322 nios menores de 1 aos ingresados por
neumona en los hospitales, 9.325 entre 1 y 4
aos y 3.331 entre 5 y 14 aos; es decir, un
total de 14.978 neumonas ingresadas; ello supondra, de acuerdo a los datos de poblacin
del INE, una incidencia ese ao del 6,31 en
el primer ao, 6,08 entre 1 y 4 aos y 0,8
entre los 5 y 14 aos.
Si hay pocos estudios en el que se evale
la incidencia o prevalencia de la neumona,

Manual de Neumologa Peditrica 2011. Editorial Mdica Panamericana

LECTURA RPIDA
Concepto
Se define la neumona recurrente como la existencia
de dos o ms episodios en
un ao o bien tres o ms en
cualquier perodo de tiempo,
disponiendo de datos clnicos y radiolgicos de resolucin de la anterior o
anteriores. Neumona persistente es aquella en la
que el proceso tarda en resolverse ms tiempo del esperado: entre 1 y 3 meses
segn los distintos autores.

CAP 25 NEUMO:Maquetacin 1

3/11/10

14:48

Pgina 340

340 ENFERMEDADES RESPIRATORIAS CRNICAS

Epidemiologa
Entre el 6 y el 8% de las
neumonas ingresadas
son neumonas recurrentes y entre el 85-90% de
los pacientes con neumonas recurrentes presentan
una enfermedad subyacente que debe investigarse.
Las ms frecuentemente
implicadas son el asma, el
sndrome de aspiracin recurrente, las cardiopatas
congnitas y las inmunodeficiencias.

an son ms escasos los que se refieren a la

neumona recurrente. Un estudio retrospectivo realizado en el Hospital for Sick Children
de Toronto (Canad) muestra que entre un
total de 2.952 nios diagnosticados de neumona e ingresados entre 1987 y 1997, el 8%
cumplan los criterios de neumona recurrente. Un estudio ms reciente realizado en
Turqua entre enero de 1997 y octubre de
2002 encuentra que entre 788 ingresados por
neumona 71 (9%) cumplan los criterios de
neumona recurrente. En nuestro pas, en
2005 Cabezuelo et al. realizaron una revisin
retrospectiva sobre los ingresados por neumona entre enero de 1994 y diciembre de
2003 en el Hospital de La Fe (Valencia) y encontraron 106 de 1.644, es decir un 6,4%, de
neumonas recurrentes. Es ms frecuente en
nios que en nias.
CAUSAS SUBYACENTES
Los escasos estudios referidos a las neumonas recurrentes tienen dos problemas metodolgicos importantes; por un lado
ninguno es prospectivo, y por otro los casos
se han recopilado en hospitales referidos a los
casos ingresados, por lo que las neumonas
cuyo tratamiento fue ambulatorio han sido
excluidas. An con estas importantes limitaciones, de esos estudios podemos conocer
aproximadamente entre el 6,5 al 9% del total
de neumonas que ingresan. Las causas subyacentes ms frecuentemente encontradas en
estos estudios se recogen en la tabla 25-1.
De los estudios resumidos en esta tabla, se
desprende que entre el 85 y el 90% de los pacientes con neumona recurrente padecen una
enfermedad subyacente que debe investigarse.
Para la mayora de las revisiones epidemiolgicas, el asma es la causa subyacente ms frecuente (del 30 al 40%), dato tambin descrito
en la ms reciente de Heffelfinger. La excepciones son el estudio de Owayed et al. en el que se
recoge una incidencia sorprendentemente alta
de broncoaspiraciones, la mitad de las cuales
afectaban a nios con parlisis cerebral y el estudio de Lodha et al. en el que tambin es la
broncoaspiracin la primera causa, si bien con
una incidencia de aproximadamente la mitad
que en el estudio Owayed.
Con frecuencia se inicia el estudio de un
paciente con neumona recurrente por uno de
los siguientes tres motivos: en primer lugar
por claros cuadros neumnicos que corresponden al concepto anteriormente expuesto;

en segundo lugar el enfermo sufre un segundo

episodio de neumona, generalmente cercano
en el tiempo al primero, y no disponemos de
constancia radiolgica de resolucin de la
neumona previa. Se plantea por tanto la dificultad de establecer si se trata realmente de
recurrencia o si es una neumona persistente,
entendiendo como tal aquella en la que se
produce una lenta resolucin del proceso,
para unos autores 1 mes pero para otros
hasta 3 meses, con respuesta teraputica peor
de lo habitual. Finalmente, en ocasiones la
enfermedad que aqueja al paciente remeda
neumonas recurrentes, pero no se trata de
verdaderas infecciones del parnquima pulmonar. El problema clnico que se plantea frecuentemente es el de la presencia de un
patrn radiolgico compatible con condensacin alveolar, que bien recurre o persiste en
el tiempo mas all de lo razonablemente esperado en un enfermo que, diagnosticado de
neumona, ha sido correctamente tratado a
este fin. No obstante desde el punto de vista
fisiopatolgico y de la investigacin etiolgica la actitud diagnstica es muy semejante.
Enfocado as el problema, puede sistematizarse mediante su clasificacin en:
Neumona persistente.
Condensacin recurrente o persistente
no infecciosa.
Neumona recurrente en la misma localizacin.
Neumona recurrente de localizacin
variable.
Neumona persistente
La tabla 25-2 recoge las principales causas
de persistencia de las imgenes radiolgicas
de aumento de densidad: neumonas persistentes por mal cumplimiento teraputico causadas por grmenes poco habituales como la
neumona tuberculosa (Fig. 25-1), u otros
grmenes (Figs. 25-2 y 25-3). En muchas ocasiones el reto es diferenciar las imgenes de
condensacin alveolar de verdadero significado neumnico de otras que representan un
aumento de densidad en relacin con otra patologa, por ejemplo atelectasias, o las malformaciones broncopulmonares.
Condensacin alveolar recurrente o persistente no infecciosa
Son un grupo de enfermedades en las que
la inflamacin parenquimatosa no tiene un

Manual de Neumologa Peditrica 2011. Editorial Mdica Panamericana

CAP 25 NEUMO:Maquetacin 1

3/11/10

14:48

Pgina 341

CAPTULO 25. NEUMONA

PERSISTENTE Y RECURRENTE

HHH

Tabla 25-1. Causas subyacentes de neumona recurrente.

N casos

Eigen H 1982

Owayed AF et al. 2000

Lodha et al. 2002

ifti E et al. 2003

Cabezuelo G et al. 2005

% casos con enfermedad subyacente

Causas ms frecuentes

81

Asma 40%
S. aspiracin 10%
Inmunodeficiencia 5%

238

92%

S. aspiracin 47,9%
Inmunodeficiencia 14,3%
Cardiopata congnita 9,2%
Asma 8%
Malformaciones 7,6%
Reflujo GE 5,4%
Desconocido 7,6%

84%

S. aspiracin 24,2%
Inmunodeficiencia 15,7%
Asma 14,2%
Malformaciones 8,6%

85%

Asma 32%
Reflujo GE 15%
Inmunodeficiencia 10%
Cardiopata congnita 9%
Malformaciones 6%
Displasia broncopulmonar 4%
Tuberculosis 3%
Fibrosis qustica 3%
S. aspiracin 3%
Desconocido 15%

86,7%

Asma 30,4%
Cardiopata congnita 29,3%
S. aspiracin 27,1%
Inmunodeficiencia 9,7%
Malformaciones 2,1%
Desconocido 13,3%

70

71

106

origen infeccioso y plantean, en ocasiones, dificultades de diagnstico diferencial con las

verdaderas neumonas recurrentes.
Algunas de ellas cursan con imgenes condensativas ms o menos fugaces sin signos generales (fiebre, afectacin del estado general)
pero en otras muchas la clnica es muy semejante a una neumona bacteriana, por lo que
siempre hay que considerarlas. La tabla 25-3
recoge este grupo de enfermedades.
Neumona recurrente en la misma localizacin
Si nos centramos en aquellos casos de verdadera neumona recurrente, debemos consi-

derar si se trata de un proceso que recurre

siempre en la misma localizacin o bien la
condensacin alveolar cambia de segmento o
lbulo de un episodio a otro, porque la fisiopatologa de uno y otro caso es diferente y el
enfoque diagnstico tambin. Cuando la neumona recurre en la misma localizacin, las
causas ms habituales son la obstruccin
bronquial intraluminal o la obstruccin por
compresin extrnseca (Tabla 25-4).
El sndrome del lbulo medio es una
forma especial de este grupo que afecta a ese
lbulo con ms frecuencia porque su bronquio es relativamente largo, se separa del
bronquio intermediario en un ngulo muy

Manual de Neumologa Peditrica 2011. Editorial Mdica Panamericana

341

CAP 25 NEUMO:Maquetacin 1

3/11/10

14:48

Pgina 342

342 ENFERMEDADES RESPIRATORIAS CRNICAS

HHH

Figura 25-1. Neumona de origen tuberculoso. Rx PA: consolidacin lbulo superior derecho limitada por la cisura

agudo y, adems, est rodeado de ganglios

linfticos que, en caso de crecimiento contribuyen a su compresin y colapso.
Neumona recurrente de localizacin variable
Este es el grupo mas frecuente y que suele
plantear el ms complejo reto diagnstico
(Tabla 25-5). Los diagnsticos de enfermedades subyacentes ms frecuentes son: el asma,
las cardiopatas congnitas y los sndromes
de aspiracin, que suponen entre el 65 y el
85% de las causas que subyacen a las neumonas recurrentes.
En el caso del asma, el diagnstico de
neumona recurrente suele ser en nios mayores que en caso de otras etiologas, alrededor de los 3 a 4 aos. En la mayora de las

series descritas el diagnstico de asma se establece como consecuencia de la investigacin

surgida a partir de la neumona recurrente
hasta ese momento de etiologa incierta (Fig.
25-4). No obstante como recoge el estudio de
Eigen5 la anamnesis detallada de estos enfermos ya mostraba datos que sugeran el diagnstico de asma; de hecho, el 31% de sus
pacientes sin diagnstico previo referan historia de sibilancias recurrentes. El estudio de
Eigen se public en 1982, y podra argumentarse que el diagnstico hace 25 aos podra
ser ms tardo. Sin embargo, en otros ms recientes como el de Owayed, que recopila las
neumonas entre 1987 y 1997, el 36,8% de
los diagnsticos de asma se establecen tras la
recurrencia de la neumona. El artculo de
ifti revisa los casos habidos entre 1997 y
2002, el 69,5% se diagnostica de asma tras la
recurrencia de la neumona, y en nuestro
medio Cabezuelo publica que de entre las
neumonas diagnosticadas entre 1994 y
2003, el 32% de los nios diagnosticados de
asma lo fueron al menos tras el 2 episodio
de neumona. Un estudio prospectivo publicado en 200010 sobre 78 pacientes no previamente diagnosticados de asma entre los nios
que han sido diagnosticados de neumona y
seguidos durante 6 aos, encuentra una incidencia acumulada de asma del 45%, mucho
mayor de la esperada en la poblacin sana.
El trabajo de Heffelfinger demuestra tambin
una mayor prevalencia de sibilancias y de sibilancias con el ejercicio entre los pacientes
con neumonas recurrentes.

HHH

Figura 25-2. Neumona redonda persistente. a) Rx PA: condensacin redonda situada en lbulo inferior derecho. b) imagen correspondiente de TC.

Manual de Neumologa Peditrica 2011. Editorial Mdica Panamericana

CAP 25 NEUMO:Maquetacin 1

3/11/10

14:48

Pgina 343

CAPTULO 25. NEUMONA

PERSISTENTE Y RECURRENTE

HHH

Figura 25-3. Neumona persistente redonda bilateral en lbulo inferior derecho y lbulo inferior izquierdo. a) Rx PA: consolidacin alveolar bilateral redonda situada en LID y LII. b) Rx lateral imgenes de consolidacin con doble borde situadas
en segmentos posteriores de ambos lbulos inferiores.

La asociacin entre neumona en la infancia y desarrollo subsiguiente de patologa respiratoria y alteracin de la funcin pulmonar
en el adulto ha despertado una considerable
atencin, y se ha descrito que los adultos que
padecieron neumona en los primeros aos de
vida tienen una peor funcin respiratoria. Podra suponerse que la infeccin durante el
momento del rpido desarrollo del aparato
respiratorio supone un efecto deletreo no recuperable y, por tanto, una peor funcin respiratoria en el adulto. Sin embargo se ha
demostrado que los lactantes con peor funHHH

Tabla 25-2. Neumona persistente.

Tratamiento inadecuado o mal cumplimiento
Resistencia bacteriana
Grmenes poco habituales
Inmunodeficiencias
Obstruccin bronquial
Compresiones extrnsecas
Alteraciones intrnsecas de la pared bronquial
Obstruccin intrabronquial
Malformaciones broncopulmonares:
Quiste broncognico
Enfisema lobular congnito
Malformacin adenomatoidea qustica (MAQP)
Secuestro pulmonar
Alteraciones de la funcin mucociliar
Bronquiectasias

cin pulmonar estn ms expuestos a infecciones respiratorias de las vas bajas. Castro
Rodrguez et al. en 1999 publicaron que a los
6 y los 11 aos la funcin respiratoria de los
que han padecido una neumona es significativamente peor que la de los que no la sufrieron, y que esta alteracin probablemente est
presente ya precozmente tras el nacimiento.
Las cardiopatas congnitas estn presentes en un nmero significativo de entre los
que padecen neumonas recurrentes; para
Owayed y ifti en alrededor del 9%, y sin
embargo entre los casos descritos por Cabezuelo significan el 29%. La mayora de ellos
padecan diferentes formas de comunicaciones izquierda-derecha (CIA, CIV, canal A-V
comn, PCA), suelen presentar la neumona
recurrente en el 1er o 2 ao de vida y el diagnstico de cardiopata precede al de neumona (Fig. 25-5).
Los sndromes de aspiracin pueden ser
causa de neumona recurrente en tres formas
clnicas. Algunos casos se deben a incoordinacin motora orofarngea con la subsiguiente aspiracin; es especialmente frecuente
en pacientes con parlisis cerebral, un segundo grupo lo constituyen los pacientes con
fstulas traqueoesofgicas sin atresia esofgica o en H en los que es necesario valorar
la anamnesis de atragantamientos frecuentes,
especialmente con lquidos y menos con slidos. Pero sin duda, en el caso en el que es ms
discutido establecer la clara relacin con la
neumona recurrente es el del reflujo gastro-

Manual de Neumologa Peditrica 2011. Editorial Mdica Panamericana

343

CAP 25 NEUMO:Maquetacin 1

3/11/10

14:48

Pgina 344

344 ENFERMEDADES RESPIRATORIAS CRNICAS

HHH

Figura 25-4. Asma. a) Rx PA: condensacin localizada LII que persiste despus de un ao. b) en nio al que posteriormente
se diagnostic asma

esofgico (RGE). Supone entre el 3,8 y el

5,4%2,4, aunque en el trabajo de fti representa el 15% de los casos estudiados (quizs porque la edad media al diagnstico fue
menor en este grupo). Los pacientes con RGE
rara vez han sido diagnosticados de tal antes
del primer episodio de neumona, y suelen
presentar la neumona recurrente con una
edad inferior a los 18 meses. Tambin con
cierta frecuencia nos hallamos ante la aspiracin de cuerpos extraos a veces de bastante
tiempo de evolucin, que no se recogen en la
anamnesis porque el episodio fue olvidado
por los padres (Figs. 25-6 y 25-7).
Las inmunodeficiencias (ID) son un
grupo de enfermedades que suponen un
reto diagnstico entre los pacientes con
neumona recurrente o persistente, pues
HHH

Tabla 25-3. Condensacin alveolar recurrente o persistente no infecciosa.

Hemosiderosis pulmonar
Drepanocitosis
Alveolitis alrgica extrnseca
Aspergilosis broncopulmonar alrgica
Infiltrados eosinfilos (S. Lffler)
Metstasis pulmonares
Colagenosis
Metabolopatas
E. de Niemann-Pick
E. de Gaucher

HHH

Figura 25-5. Neumona persistente LII en nia de 3 aos

con episodios graves de broncoespasmo y cardiopata compleja intervenida en poca neonatal.

pueden representar un riesgo vital evidente.

Las infecciones recurrentes en las diferentes
inmunodeficiencias pueden resultar un importante dato para la sospecha diagnstica;
as, en las inmunodeficiencias primarias (IDP)
por deficiencia de anticuerpos las infecciones
respiratorias mas habituales se producen por
neumococo, Haemophilus influenzae o
Mycoplasma pneumoniae; las IDP con defecto de clulas T predominantemente o las
ID combinadas graves (Fig. 25-8), as como el
sida, suelen sufrir infecciones por citomegalovirus, Pneumocistis jiroveci, micobacterias,
hongos y tambin por bacterias como Estreptococo o Haemophilus; las ID por trastorno
del sistema fagocitario se infectan esencial-

Manual de Neumologa Peditrica 2011. Editorial Mdica Panamericana

CAP 25 NEUMO:Maquetacin 1

3/11/10

14:48

Pgina 345

CAPTULO 25. NEUMONA

PERSISTENTE Y RECURRENTE

345

Diagnstico

HHH

Figura 25-6. Neumona persistente por aspiracin de cuerpo extrao: cacahuete. a y b. Rx PA y TC: condensacin de lbulo inferior derecho.

mente por grmenes catalasa negativos, esencialmente Estafilococo, Nocardia y bacterias

entricas gramnegativas. El grupo de inmunodeficiencias constituye entre el 5 y 15% de
los diagnsticos subyacentes a la neumona
recurrente. La edad media de la primera neumona vara, pero suele acontecer en los primeros meses.
Un grupo especial entre los pacientes inmunodeficientes son los neutropnicos como consecuencia de los tratamientos antineoplsicos,
y tienen una mayor probabilidad de sufrir neumonas recurrentes por virus como virus respiratorio sincitial (VRS), adenovirus o
enterovirus, por hongos como Aspergillus o
Candida, y bacterias grampositivas, como neumococo o estafilococo, y gramnegativas, como
Klebsiella, Pseudomonas o enterobacterias.
En el grupo de pacientes que sufren neumonas recurrentes por alteraciones del aparato mucociliar es fundamental considerar
enfermedades como la fibrosis qustica (FQ)
y la discinesia ciliar. En ambas la neumona
recurrente es tanto una forma de debut que
debe obligar al diagnstico como una complicacin esperable, y hoy en buena parte
prevenible, de la evolucin de ambas enfermedades.
Respecto a la displasia broncopulmonar, las infecciones respiratorias de vas
bajas y su gravedad son especialmente frecuentes en el primer ao de vida. No obstante, desde la introduccin teraputica del
surfactante pulmonar y el palivizumab, la
morbilidad respiratoria se ha reducido de

forma notable e incluso se han publicado cohortes de recin nacidos de muy bajo peso
con y sin displasia broncopulmonar, sin alteraciones de la funcin pulmonar y muy escasa morbilidad.
EVALUACIN DIAGNSTICA
Cuando nos enfrentamos a la evaluacin
de un paciente con neumona recurrente no
puede establecerse un protocolo rgido; antes
HHH

Tabla 25-4. Neumonas recurrentes en la misma localizacin.

Obstruccin intrabronquial
Cuerpo extrao
TBC endobronquial
Tumor intrabronquial (carcinoide)
Compresiones extrnsecas
Adenopatas
Malformaciones
Anomalas vasculares
Tumores mediastnicos
Alteraciones intrnsecas
Estenosis bronquial
Broncomalacia
Bronquiectasia localizada
Malformaciones broncopulmonares
Quiste broncognico
Enfisema lobular congnito
Malformacin adenomatoidea qustica (MAQP)
Secuestro pulmonar

Manual de Neumologa Peditrica 2011. Editorial Mdica Panamericana

En el caso de las neumonas persistentes, es necesario

plantear
el
diagnstico diferencial
con condensaciones alveolares no infecciosas (hemosiderosis
pulmonar,
alveolitis alrgica extrnseca, infiltrados eosinfilos,
etc.).
Para el estudio de las neumonas recurrentes conviene distinguir entre aquellas
que se localizan repetidamente en la misma zona
pulmonar, cuyas causas
suelen implicar al bronquio,
de aquellas en la que la localizacin es variable y cuyas causas suelen ser
sistmicas o pulmonares
(asma, sndrome aspirativo
recurrente, cardiopata congnita e inmunodeficiencias
esencialmente).
Los exmenes complementarios deben sistematizarse de acuerdo a esta
clasificacin topogrfica.
La tomografa computarizada de alta resolucin
(TCAR) suele ser la prueba
de imagen que ms informacin aporta para el diagnstico.

CAP 25 NEUMO:Maquetacin 1

3/11/10

14:48

Pgina 346

346 ENFERMEDADES RESPIRATORIAS CRNICAS

HHH

Tabla 25-5. Neumonas recurrentes de localizacin variable.

Asma
Cardiopatas congnitas
Neumonas aspirativas
Trastornos deglucin
RGE
Fstulas traqueoesofgicas
Trastorno del aclaramiento mucociliar
Discinesia ciliar
Fibrosis qustica
Inmunodeficiencias
Agammaglobulinemia
Inmunodeficiencia variable comn
Dficits de IgA
Dficits de subclases de IgG
Sida
Inmunodeficiencias combinadas
Enfermedad granulomatosa crnica
Otras
Displasia broncopulmonar
Enfermedades neuromusculares
Malformaciones/deformaciones de la caja torcica

bien debe basarse en una minuciosa historia

clnica para evitar costosas y molestas exploraciones que no deben solicitarse de forma
rutinaria.
La anamnesis cobra, como tantas veces,
un valor incuestionable, debiendo investigarse la edad de comienzo que permite orien-

tar la posibilidad de enfermedades congnitas y malformaciones cuya sintomatologa

comienza cercana al nacimiento. La edad de
presentacin de la neumona recurrente en el
caso del RGE es ms precoz que en el del
asma, y muchas de las inmunodeficiencias debutan ya en la poca de lactante. La sintomatologa acompaante, como por ejemplo
vmitos y regurgitaciones, son sugerentes de
RGE: atragantamientos, especialmente si
acontecen en pacientes con encefalopata sugieren trastornos de la deglucin; atragantamientos con lquidos, que sugieren fstula
traqueo-esofgica; presencia de diarrea crnica y malnutricin, que obligan a investigar
la FQ, etc. La presencia de infecciones en
otros rganos o sistemas (especialmente
abscesos cutneos y diarreas recurrentes o
crnicas) sugiere inmunodeficiencia. La neumona recurrente que se asocia con sinusitis
y otitis crnicas o tambin recurrentes, y especialmente si hay situs inversus es sugestivo de discinesia ciliar, etc. Debemos
recoger tambin en la anamnesis la respuesta al tratamiento, pues si no es el esperado debemos pensar, descartado el
incumplimiento teraputico, en grmenes
no habituales, inmunodeficiencias o anomalas locales broncopulmonares, como malformaciones, obstrucciones bronquiales,
bronquiectasias o alteracin de la funcin
mucociliar.
Tambin son importantes los antecedentes familiares, que pueden poner sobre la
pista de enfermedades con carcter heredita-

HHH

Figura 25-7. Neumona persistente por aspiracin de cuerpo extrao (esponja) lactante de 9 meses. a) Rx PA: condensacin alveolar con broncograma areo y bronquiectasias localizadas en lbulo medio y lbulo inferior derecho y b) control a
las 4 semanas con persistencia de la imagen.

Manual de Neumologa Peditrica 2011. Editorial Mdica Panamericana

CAP 25 NEUMO:Maquetacin 1

3/11/10

14:48

Pgina 347

CAPTULO 25. NEUMONA

HHH

Figura 25-8. Bronconeumona en lactante de 6 meses con

inmunodeficiencia combinada severa. Rx PA: Infiltrado intersticial parahiliar bilateral con consolidacin alveolar en lbulo superior derecho e inferior izquierdo.

rio o antecedentes de asma y alergia.

Asimismo, hay que tener en cuenta los antecedentes personales pues, como se ha descrito, es muy probable conocer la existencia de
la patologa subyacente previamente a la recurrencia de la neumona. As en los pacientes con
cardiopata congnita, se vigilarn de forma estrecha las infecciones respiratorias. Es obviamente esencial conocer el nmero de
neumonas y establecer la certeza, o no, de normalizacin radiolgica entre estas. Debe investigarse si existe una radiografa de trax
anterior al comienzo de los procesos neumnicos recurrentes que permitira investigar alteraciones subyacentes.
La exploracin fsica debe ser exhaustiva, buscando sntomas generales como malnutricin que sugiere enfermedad crnica
probablemente grave como la FQ o inmunodeficiencias, la presencia de signos frecuentemente asociados a atopia, como eccemas,
pliegue nasal, pliegue de Dennie-Morgan,
etc., la presencia de acropaquias, que nos
hace pensar en hipoxemia crnica y por ello
en cardiopata ciangena, FQ o bronquiectasias. Es esencial, claro est, una detenida exploracin del aparato respiratorio; las
deformidades torcicas bien por malformacin congnita o por displasia sea pueden
ser diagnsticas. Pero tambin hay deformidades secundarias al atrapamiento areo crnico que se dan en enfermedades respiratorias
como la FQ. Las retracciones torcicas y la
utilizacin de musculatura accesoria, as
como la frecuencia respiratoria son signos
que hay que buscar. Finalmente la auscultacin debe ser minuciosa, buscando en la ex-

PERSISTENTE Y RECURRENTE

ploracin no slo los estertores crepitantes o

el soplo tubrico esperables en la neumona,
sino tambin otros sonidos respiratorios que
pueden sugerir la patologa subyacente, como
es el caso de las sibilancias generalizadas en el
caso del asma, o localizadas, que pueden expresar obstruccin focal de la va area o la
existencia de estridor, que se presenta en las
obstrucciones larngeas o traqueales y nos
obliga a explorar posibilidades como la estenosis subgltica, la traqueomalacia, o la existencia de anillos vasculares.
En aquellas neumonas que recurren en la
misma localizacin, las tcnicas de imagen
como la tomografa computarizada y la resonancia magntica (Fig. 25-9) y la broncoscopia rgida y/o flexible sern la mayora de las
veces las que lleven al diagnstico. Sin embargo, el espectro de exmenes complementarios es notablemente ms amplio en los casos
en que la neumona vara de segmento o lbulo afectado de un episodio a otro (Tabla
25-6). Es necesario sistematizar la utilizacin
de este enorme arsenal de exploraciones
complementarias. La nica forma de hacerlo es utilizarlas una vez hayamos recogido
los datos de la anamnesis y la exploracin, lo
que nos permitir priorizarlas.
De los datos epidemiolgicos sabemos
que entre el asma, los sndromes de aspiracin, las cardiopatas congnitas y las inmunodeficiencias se abarca aproximadamente el
80% de las causas subyacentes a la neumona
recurrente, as pues, lo sensato es iniciar el estudio centrndose en estos grupos etiolgicos.
Los iniciales estudios bsicos persiguen
varios objetivos; en primer lugar el estudio
microbiolgico y la prueba de Mantoux investigan la etiologa del episodio actual. Algunos resultados pueden ya ser muy
orientativos (el aislamiento de Pseudomonas,
por ejemplo, sugiere FQ) o incluso muy probablemente diagnstico (el Mantoux positivo
sugiere tuberculosis).
En segundo lugar, por ejemplo, conocer la
situacin funcional pulmonar con las pruebas de funcin respiratoria nos resulta muy
til para el diagnstico del asma.
La radiologa simple permitir conocer el
grado de afectacin pulmonar, si se acompaa de derrame pleural. Cobra gran importancia la existencia de lesiones, ya sugestivas
de enfermedades subyacentes, en momentos
evolutivos alejados de los episodios agudos.
Por ltimo, mediante el recuento y fr-

Manual de Neumologa Peditrica 2011. Editorial Mdica Panamericana

347

CAP 25 NEUMO:Maquetacin 1

3/11/10

14:49

Pgina 348

348 ENFERMEDADES RESPIRATORIAS CRNICAS

HHH

Tabla 25-6. Pruebas complementarias

Pruebas
complementarias
bsicas

Hemograma, recuento y frmula leucocitaria

Inmunoglobulinas A,G,M y E y subclases de IgG
Mantoux
Test del sudor
Radiografa de trax
Estudios de exploracin funcional respiratoria y gasometra
Estudios microbiolgicos
Exudado farngeo: inmunofluorescencia a VRS, Bordetella, etc.
Esputo: tincin de Gram, cultivo, Lowenstein, Ziehl Neelsen, etc.
Hemocultivo
Estudio y cultivo de lquido pleural
Serologa a virus, de neumona atpica, etc.

Complementarias
dirigidas segn la
patologa sospechada

Diagnstico por imagen

Radiografa de trax en inspiracin-espiracin o en decbitos
TC pulmonar bsica, de alta resolucin y TC especiales: espiracin, decbitos, etc.
Ecografa torcica
RM mediastnica
Estudio alergolgico
Prick-test e IgE especficas
Precipitinas frente a Aspergillus fumigatus
Test de provocacin
Estudios digestivos
Test de deglucin
Trnsito esofagogstrico
pH metra esofgica
Estudio isotpico del reflujo gastroesofgico
Estudios inmunolgicos
Estudios de inmunidad humoral (clulas B)
Inmunoglobulinas y subclases
Anticuerpos especficos
Naturales:
Isohemaglutininas
Anticuerpos frente a las vacunas habituales: difteria, ttanos, triple vrica, etc.
Nmero de linfocitos B
Estudios de inmunidad celular (clulas T)
Nmero de linfocitos T
Test de hipersensibilidad retardada: candidina, PPD
Medida de la transformacin de los linfocitos
Estudios del sistema fagoctico
Recuento y morfologa de los neutrfilos
Test de NBT
Test para estudio de la quimiotaxis y poder bactericida
Determinacin del complemento: CH50, C3 y C4

Exploraciones
ms especficas

Exploracin endoscpica de la va area

Rinolaringoscopia
Fibrobroncoscopia y tcnicas asociadas
Aspirado bronquial, lavado broncoalveolar, cepillado bronquial, etc.
Broncoscopia rgida
Otras tcnicas de imagen
Gammagrafa pulmonar de ventilacin/perfusin
Resonancia nuclear magntica
DIVAS (angiografa digital)
Cateterismo cardaco
Ecocardiografa
Biopsia de cornete nasal (sola o asociada a biopsia bronquial)
Biopsia pulmonar

Manual de Neumologa Peditrica 2011. Editorial Mdica Panamericana

CAP 25 NEUMO:Maquetacin 1

3/11/10

14:49

Pgina 349

CAPTULO 25. NEUMONA

PERSISTENTE Y RECURRENTE

HHH

Figura 25-9. Secuestro pulmonar. a) y b) Rx PA y TC. Consolidacin pulmonar persistente en lbulo inferior derecho. c) y
d) RNM: corte axial y coronal que muestra vaso anmalo que sale de la aorta y se dirige al secuestro pulmonar.

mula leucocitarios junto a la dosificacin de

inmunoglobulinas exploramos una buena
parte de las inmunodeficiencias ms frecuentes (neutropenias, agammaglobulinemias, dficit de IgA, dficit de subclases de IgG, etc.).
Los estudios de imagen ms complejos,
como la tomografa computarizada y la resonancia magntica, tienen su principal indicacin en los casos de neumona recurrente
localizada a la bsqueda de malformaciones
congnitas (secuestro pulmonar, malformacin adenomatoidea qustica, etc.) o, tumores mediastnicos, adenopatas, etc., que
pueden evidenciar la propia lesin y tambin
el efecto de la compresin sobre estructuras
pulmonares adyacentes con resultado de desplazamientos o atelectasias (Fig. 25-9). Para
el estudio de los sndromes de aspiracin es
til el trnsito baritado, salivagrama, gammagrafa de reflujo, pH metra, etc.; as como
para evaluar la evolucin y la extensin de

otras enfermedades, como la displasia broncopulmonar, la fibrosis qustica, las displasias

seas, etc.
La fibrobroncoscopia se ha convertido, en
los ltimos aos, en una herramienta diagnstica de primer orden de las neumonas
persistentes y recurrentes, habida cuenta de
que permite localizar cuerpos extraos, identificar lesiones intraluminales o compresiones
bronquiales o diagnosticar algunas malformaciones traqueobronquiales. Mediante tcnicas complementarias, como el lavado
broncoalveolar (BAL), se puede disponer de
muestras para estudio microbiolgico que
permitan identificar grmenes resistentes o
poco habituales propios de las IDC y tambin
para estudio citolgico que facilitan el diagnstico de enfermedades con condensaciones
recurrentes no infecciosas (Tabla 25-3), como
es el caso de los siderfagos en la hemosiderosis pulmonar o la presencia de lipfagos en la

Manual de Neumologa Peditrica 2011. Editorial Mdica Panamericana

349

La fibrobroncoscopia es
tambin muy rentable, tanto porque puede diagnosticar causas de neumonas
que recurren en la misma
localizacin pulmonar (estenosis u otra malformacin bronquial, granuloma,
compresin bronquial, etc.)
como porque permite obtener muestras que podran
resultar diagnsticas (biopsia, cepillado, lavado broncoalveolar).
De los datos epidemiolgicos sabemos que entre el
asma, los sndromes de aspiracin, las cardiopatas
congnitas y las inmunodeficiencias se abarca aproximadamente el 80% de las
causas subyacentes a la
neumona recurrente, as
pues, lo sensato es iniciar el
estudio centrndose en estos grupos etiolgicos.

CAP 25 NEUMO:Maquetacin 1

3/11/10

14:49

Pgina 350

350 ENFERMEDADES RESPIRATORIAS CRNICAS

a)

b)

c)

HHH

Figura 25-10. Imgenes endoscpicas. a) Cuerpo extrao. b) Fstula traqueo-esofgica. c) Granuloma tuberculoso endobronquial.

neumona lipoidea, por ejemplo. Tambin

puede ser necesaria la biopsia bronquial indicada en el diagnstico de masas intrabronquiales, como el granuloma tuberculoso o el tumor
carcinoide, por ejemplo, o tambin til en el
diagnstico del sndrome de discinesia ciliar.
Las neumonas recurrentes o persistentes representan aproximadamente el 10% de las
neumonas que ingresan en nuestros hospita-

les. Su diagnstico supone, frecuentemente,

todo un reto en el que la anamnesis y la exploracin fsica resultan esenciales para orientar
sensatamente el empleo de un amplio arsenal
de exmenes complementarios que deben dirigirse orientadamente a encontrar la enfermedad subyacente, lo que podremos alcanzar en
alrededor del 80-90% de los casos (Fig. 25-11).

Excluir causa de condensacin no infecciosa

- Hemosiderosis pulmonar
- Drepanocitosis
- Alveolitis alrgica extrnseca
- Aspergilosis broncopulmonar alrgica
- Infiltrados eosinfilos (S. Lffler)
- Metstasis pulmonares
- Colagenosis
- Metabolopatas

Neumona recurrente
Localizacin constante

Localizacin variable

TCAR

Estudio diagnstico especfico

Normal o
no concluyente

Malformacin Broncopulmonar

Compresin Bronquial

- Quiste broncognico
- Enfisema lobar congnito
- MAQP
- Secuestro pulmonar

- Adenopatas
- Malformaciones
- Anomalas vasculares
- Tumores mediastnicos

Fibrobroncoscopia

Obstruccin bronquial
- Extrnseca
- Cuerpo extrao
- TBC endobronquial
- Tumor intrabronquial

Bronquiectasias
- FQ
- Postinfecciosa
- Diskinesia ciliar
- Etc...

Asma
Alteracin bronquial Intrnseca

Cardiopata S. Aspiracin bronquial

Normal

- Trastorno de la deglucin
- Reflujo gastroesofgico
- Fstula traqueo-esofgica

- Estenosis bronquial
- Broncomalacia

Estudio diagnstico especfico

Inmunodeficiencias

FQ

Diskinesia ciliar

Otras
- Displasia Broncopulmonar
- Enfermedades neuromusculares
- Malformaciones/deformaciones de la caja torcica

HHH

Figura 25-11. Algoritmo diagnstico de la neumona recurrente.

Manual de Neumologa Peditrica 2011. Editorial Mdica Panamericana

CAP 25 NEUMO:Maquetacin 1

3/11/10

14:49

Pgina 351

CAPTULO 25. NEUMONA

PERSISTENTE Y RECURRENTE

ELEMENTOS DE INVESTIGACIN





Epidemiologa de las neumonas recurrentes en nuestro medio.

Rentabilidad diagnstica de los exmenes complementarios.
Factores de riesgo de neumona recurrente en el paciente asmtico.
Identificacin de mtodos de prevencin de neumonas recurrentes, especialmente en el caso de pacientes con sndrome de aspiracin recurrente por encefalopata y en pacientes asmticos

BIBLIOGRAFA
Barbato A, Magarotto M, Crivellaro M, Novello A Jr,
Cracco A, de Blic J., Scheinmann P, Warner J.O., Zach
M.. Use of the paediatric bronchoscope, flexible and
rigid, in 51 European centres. Eur Resp J
1997;10:17611766.
Cabezuelo G, Vidal S, Sbeledo A, Frontera P. Causas subyacentes de neumona recurrente. An Pediatr (Barc)
2005;63:409-412.
Castro Rodrguez JA, Holberg CJ, Wright AL, Halonen
M, Taussig LM, Morgan WJ, Martnes FD. Association of radiologically ascertained penumonia before
age 3 yr with asthmalike symptoms and pulmonary
function during childhood. Am J Respir Crit Care
Med 1999;159:1891-1897.
ifti E, Gnes M, Kksal Y, Ince E, Dogru . Underlaying causes of recurrent penumonia in turkish children
in a Universitary Hospital J Trop Pediatr
2003;49(4):212-215.
Clark CE, Coote JM, Silver DAT, Halpin DMG Asthma
after childhood pneumonia: six year follow up study.
BMJ 2000;320:1514-1516.
Couriel J Assessment of the child with recurrent chest infections. Brit Med Bull 2002;61:115-132.
De Blic J, Midulla F, Barbato A, Clement A, Dab I, Eber E,
et al. Bronchoalveolar lavage in children. ERS Task
Force on bronchoalveolar lavage in children. European
Respiratory Society. Eur Respir J. 2000;15:217-31.
Doyle LW, Cheung MMH, Ford GW, Olinsky A, Davis
NM, Callanan C. Birth weight <1501 g and respiratory health at age 14 Arch. Dis. Child. 2001;84;40-44
Eigen H, Laughlin JJ, Homrighausen J. Recurrent pneumonia in children and its relationship to bronchial hyperreactivity. Pediatrics 1982;70:698-704.
Escribano Montaner A, Moreno Gald A. y Grupo de
Tcnicas de la Sociedad Espaola de Neumologa
Peditrica. Tcnicas fibrobroncoscpicas especiales: lavado broncoalveolar, biopsia bronquial y
biopsia transbronquial. An Pediatr (Barc).
2005;62(4):352-66.
Fernndez-Delgado R, Escribano A, Donat J. Paciente neutropnico. An Pediatr (Barc) 2004;60(supl 1):24-26.
Heffelfinger JD, Davis TE, Gebrian B, Bordeau R, Schwartz
B, Dowell SF. Evaluation of children with recurrent pneumonia diagnosed by World Health Oranization criteria
Pediatr Infect Dis J 2002;21:108-112.

http://www.ine.es/inebase/cgi/um?M=%2Ft15%2Fp414&
O=inebase&N=&L=
Jhonston IDA, Strachan DP, Anderson HR Effect of
pneumonia and whooping cough inchildhood on adult
lung function. N Engl J Med 1998;338:581-587.
Lin S. Patologa pulmonar recurrente de origen infeccioso. An Esp Pediatr 2000;52(supl 5):61-67.
Lodha R, Puranik M, Natchu UC, Kabra SK. Recurrent
pneumonia in children: clinical profile and underlying
causes. Acta Paediatr. 2002;91(11):1170-3.
Lodha R, Kabra SK. Recurrent/pesrsistent pneumonia.
Indian Pediatr 2000;37:1085-1092.
Martnez FD, Morgan WJ, Wright AL, Holberg CJ,
Taussig LM. Diminished lung function as a predisposing factor for wheezing respiratory illness in infants N
Engl J Med. 1988;319:1112-1117.
Mondjar P, Pastor MD, Martnez S, Snchez-Sols M,
Valverde J, Garca-Marcos L. Utilidad diagnstica de
la fibrobroncoscopia en nios con neumona recurrente. An Esp (Barc) 2005;62(supl 1);78-79.
Navarro M, Andrs A, Prez G. Neumona recurrente y
persistente. Protocolos Diagnsticos y Teraputicos en
Pediatra. Neumologa. 2009.Cap.6.Pg.90-110. (disponible en: www.aeped.es/protocolos-neumologia).
Owayed AF, Campbell DM, Wang EEL: Underlaying
causes of recurrent penumonia in children Arch Pediatr Adolesc Med 2000;154:190-194.
Panitch HB. Evaluation of recurrent pneumonia. Pediatr
Infect Dis J 2005;24:265-266.
Prez G, Navarro M, Romero MM, Senz C, Pons A,
Polo J. Morbilidad respiratoria tras el alta en prematuros ( 32 semanas) con displasia broncopulmonar.
An Esp (Barc) 2004;60:117-124.
Prez Ruiz E, Barrio Gmez De Agero MI y Grupo de
Tcnicas de la Sociedad Espaola de Neumologa Peditrica. Broncoscopia flexible en el nio: Indicaciones y aspectos generales. An Pediatr (Barc). 2004;60:354-66.
Quezada A, Norambuena X, Bravo A, Castro-Rodrguez
JA. Recurrent pneumonia as warning manifestation for
suspecting primary immunodeficiencies in children. J Invest Allergol Clin Immunol 2001;11:295-299.
Shaheen SO, Barker DJP, Shiell AW, Crocker FJ, Wield GA,
Holgate ST the relationship between pneumonia in early
childhood and impaires lung function in late adult life
Am J Respir Crit Care Med 1994;149:616-619.
Sheares BJ. Recurrent pneumonia in children Pediatr An
2002;31:109-114.

Manual de Neumologa Peditrica 2011. Editorial Mdica Panamericana

351

CAP 25 NEUMO:Maquetacin 1

3/11/10

14:49

Pgina 352

352 ENFERMEDADES RESPIRATORIAS CRNICAS

LECTURA RECOMENDADA
 Cabezuelo G, Vidal S, Sbeledo A, Frontera P. Causas subyacentes de neumona recurrente. An Pediatr (Barc)
2005;63:409-412.
Se trata del nico estudio epidemiolgico sobre las causas subyacentes de neumona recurrente realizado en Espaa. Hay
que tener en cuenta que es un estudio retrospectivo, que se refiere nicamente a las neumonas ingresadas y de un nico
hospital.
 Owayed AF, Campbell DM, Wang EEL: Underlaying causes of recurrent penumonia in children Arch Pediatr Adolesc
Med 2000;154:190-194.
Se trata del ms amplio estudio epidemiolgico sobre las causas subyacentes de neumona recurrente. Hay que tener en
cuenta que es un estudio retrospectivo, que se refiere nicamente a las neumonas ingresadas y de un nico hospital, y en
el que hay una gran proporcin de pacientes con sndrome aspirativo consecuencia de parlisis cerebral, que no es tan frecuente en otros estudios epidemiolgicos.
 Panitch HB. Evaluation of recurrent pneumonia. Pediatr Infect Dis J 2005;24:265-266.
Es una revisin bastante correcta acerca del tema que nos ocupa.
 Clark CE, Coote JM, Silver DAT, Halpin DMG Asthma after childhood pneumonia: six year follow up study. BMJ
2000;320:1514-1516.
Es un estudio prospectivo realizado con 78 pacientes con neumona que previamente no haban sido diagnosticados de asma
y seguidos posteriormente durante 6 aos para estudiar la incidencia de asma en ellos. Encuentra una incidencia acumulada
de asma del 45%, mucho mayor de la esperada en la poblacin sana.
 Navarro M, Andrs A, Prez G. Neumona recurrente y persistente. Protocolos Diagnsticos y Teraputicos en Pediatra. 2003;7:301-318.
Es una revisin reciente del diagnstico de las causas subyacentes a las neumonas recurrentes y persistentes.

Manual de Neumologa Peditrica 2011. Editorial Mdica Panamericana