Apostilão de Pediatria

APOSTILO DE SADE DA CRIANA - 3 FASE
AULA/TPICO
PG
01.1a Consulta de Puericultura
02.SOAP - a partir da 2a Consulta de Puericultura
03. Relao mdico-paciente
10
04.Adolescncia
15
05.Imunizao - aspectos imunolgicos
23
06.Imunizao - aspectos clnicos
25
Calendrio e caractersticas de cada vacina
25
06 e 07.Imunizao - aspectos clnicos e organizao do servio
31
08.Screening em crianas e Adolescentes
35
09.DEP - Desnutrio Energtico Protica
44
10.Obesidade
50
11.Avaliao Nutricional
55
ANEXO - Tabelas de escore z
62
12.Micronutrientes 1 - Deficincia de ferro e vitamina A
64
13.Micronutrientes 2 Deficincia de clcio e vitamina D
68
14. Casos Clnicos 1 - DEP e Obesidade
70
15.Casos Clnicos 2 - Micronutrientes
73
01.1a Consulta de Puericultura

ROTEIRO DE ANAMNESE DE 1A CONSULTA:
Informante
Parentesco: o que voc da criana
Grau de confiabilidade (subjetivo) (ltima informao a ser registrada)
Testar a coerncia do discurso (verbal)
Atitude e comportamento para a com a criana na consulta (comunicao no
verbal)
Se julgar no confivel, justifique!
Queixa principal
Qual o motivo da vinda?
Como vai o seu filho?
Como posso ajud-lo?
O que o sr.(a) gostaria de perguntar?
OBS! VOC TEM OBRIGAO DE DIMINUIR A INSEGURANAS DOS PAIS!
H.M.A
Alimentao AM exclusiva ou predominante (tbm gua, chs, sucos)
DIRIO ALIMENTAR - Registrar um dia alimentar habitual: Nmero de
refeies, horrios de alimentao, tipo e intervalos entre elas, a partir da hora
que acorda
Que horas acorda?
Primeira refeio? Tipo?
E a prxima refeio? E o tipo? E assim por diante
Quantas refeies, de quantas e quantas horas durante o dia?
E durante a noite? Acorda que horas e mama que horas?
mantm o Aleitamento materno?
AM exclusivo ?
Alimentao complementar => alimentao mista ou artificial?
oportuna? AM e complemento recomendada a partir de 6m
algum problema na introduo/manuteno da alimentao
complementar?
Horrio, nmero, intervalos, composio, medidas, descrio da dieta
Introduziu quando? Porque?
perguntar hora e tipo da primeira refeio
se mamadeira, registrar o leite utilizado, forma de diluio e volumes?
Papa, registrar o modo de preparo: quantidades e ingredientes?
Se j deu mingau? Como preparado, quanto de acar, como
oferecido (colher, copo, quantas vezes ao dia, mamadeira)
Nmero de vezes que come carne por semana
se mamadeira, registrar o leite utilizado, forma de diluio e
volumes?
algum problema na introduo/manuteno da alimentao
complementar?
Se j deu mingau? Como preparado, quanto de acar, como
oferecido (colher, copo, quantas vezes ao dia, mamadeira)
Doenas prvias Que doenas j teve?
Imunizao Caderneta de vacinao est em dia?

anotar o nmero de doses realizadas de cada uma das vacinas.
Olhar imunizaes a adiante...
Hbitos dirios
banhos de sol?
Uso de bico?
Chupa dedo?
mamadeira?
ambiente da ca (ex: ecopediatria, bichos de pelcia)?
aonde dorme? Com algum?
Sono
Rotina:horrios que acorda, come, sono contnuo
Cotidiano da famlia
Medicao faz uso de medicao?
Se sim, qual, tipo, dose, frequncia e via
Inclui: Vitaminas e suplementos
Cuidador aos cuidados de quem fica?
DNPM pesquisar atrasos de DNPM
carteira de sade: marcar os itens do desenvolvimento neuro-psico-motor
esperados para cada idade
no pronturio: registrar os significativos para a idade do paciente.
No adolescente, indagar sobre maturao sexual.
Segurana traumas e leses no intencionais
Ambiente
Conhecer o ambiente quarto, aonde dorme (coleito /na cama com os pais?),
posio que dorme, brinquedos, produtos domissanitrios e medicamentos
acessveis criana, tomadas
OBS1: coleito: oferece risco ca, interfere na vida do casal,
principalmente na vida sexual.
OBS2: dormir no quarto do casal do nascimento at o 3 ms o ideal,
no quarto mas no na cama
Higiene
Acompanhamentos mdicos anteriores
ISDA Exame Fsico
Gestao:
1. Idade da me
2. Planejada? Se no, como foi a reao? Foi aceita? Como foi depois?
3. Desejada? Reao ao saber?
4. Acompanhamento pr-natal / no consultas /exames
5. Nmero de gestaes. Nmero de Partos?
6. Tempo gestacional
Dura em torno de 10meses lunares = 10 x 28dias, 280dias/40semanas
7. Intercorrncias (sangramentos, DM, hipertenso, exames, medicamentos, tomou
cido flico, ferro, etc..)
8. Patologias prvias gestao(ex: me cardiopata, nefropata, grupo de risco)
9. Gravidez de Risco ou no?
10. Uso de drogas (lcitas e ilcitas)
Cigarro quantos/dia
Bebidas quanto/dia, qto bebe por semana
Se sim porque?
11. E como a senhora era com outras drogas?
OBS! Perguntas fechadas levam a respostas fechadas, estimula a mentira!!
USE PERGUNTAS ABERTAS! PEDIR LICENA PARA ENTRAR NA INTIMIDADE,
MOSTRAR RESPEITO:
Exemplo:
vou fazer uma pergunta, sei que pode ser constrangedor, mas isso importante para a sade
da criana
Humm.. Voc alcoolista, e como isso? Qual sua relao com o lcool? E qual a sua relao
com outras drogas?
Parto
Tipo de parto (normal/cesreo)?

Se cesreo, porque? Eletiva? Porque?
Intercorrncias?
Frceps?
Local (domiclio, maternidade, hospital)?
Durao do trabalho de parto?
Perodo expulsivo? Durao, rpido, demorado (hipxia?)
Perodo Neonatal
Medidas antropomtricas?
PESO:
Baixo peso <2500g risco de mortalidade
Muito baixo peso: <1500g
PIG - pequeno para idade gestacional => peso abaixo percentil 10 para
a idade
AIG - adequado para idade gestacional
GIG - grande para idade gestacional => peso acima do percentil 90
para a idade
COMPRIMENTO:
PERMETRO CEFLICO
APGAR?
0, 1, 2 ,3: RN gravemente deprimido
4, 5 ,6: RN moderadamente deprimido
7, 8, 9, 10: RN hgido
Ictercia?
Cianose?
Sinais vitais: Frequncia Respiratria e Cardaca
Ver Idade gestacional peditrica
Testes de triagem? (do pezinho, orelhinha)
1 AM quanto aps o nascimento
Coto umbilical: cicatrizao (tempo para cair / hipotireodismo)
Outras intercorrncias
Alimentao Pregressa e Atual

o J perguntado, transcrever as informaes relevantes.
DNPM
o carteira de sade: marcar os itens do desenvolvimento neuro-psico-motor esperados
para cada idade
o no pronturio: registrar os significativos para a idade do paciente.
o No adolescente, indagar sobre maturao sexual.
Primeiro trimestre
Sustentao ceflica
Fixao e seguimento ocular em 180 graus
Sorriso social (at 10 sem)
Reconhecimento das mos (Jogo das mos: dirige mos aos objetos)
Segundo trimestre
Reviravolta Fisiolgico do tnus: hipertonia do tronco e hipotonia dos membros
(permite sentar em trip)
Sentar em trip (com apoio)
Preenso palmar voluntria
Reconhecimento dos ps (jogo dos ps/leva p boca (faz angulo poplteo de

180)
Rolar
Fase oral: Traz a mo linha mdia e direciona objetos boca
Terceiro trimestre
Preenso tipo pina inferior
Senta sem apoio
Reaes equilibratrias
Estranhar
engatinha
Quarto trimestre
Posio ortosttica
Marcha
Pina superior: polegar + indicador
Primeiras palavras
Controle esfincteriano: 18 a 24 meses
Processo de maturao neurolgica:

1o cfalo-caudal: cabea, ombro, tronco...
2o prximo-distal: cotovelo, mov da mo, dedos, pina fina
Vacinao: CALENDRIO VACINAO PMF 2011

o Todas so preconizadas pela SBP, aquelas que so preconizadas pelo Ministrio da
sade e no so oferecidas pela PMF constam como "somente MS".
Ao nascer:
BCG (1) vacina BCG + Hepatite B (recombinante)
1 ms:
Hepatite B (recombinante)
Tetravalente (DTP + Hib) (conjugada)
2 meses:
poliomielite (VOP)
Rotavirus Humano (VORH)
pneumoccica 10 (conjugada)
3 meses
Meningoccica C (conjugada)
4 meses
poliomielite (VOP)
Rotavirus Humano (VORH)
pneumoccica 10 (conjugada) 10-valente
5 meses
Meningoccica C (conjugada)
6 meses
poliomielite (VOP)
INFLUENZA H1N1
9 meses
Febre amarela (atenuada) (somente MS)

12 meses
Trplice viral (SCR)
15 meses
poliomielite (VOP)
Vacina Meningoccica C (conjugada)
4 anos
Trplice bacteriana (DTP)

Trplice viral (SCR)
10 anos
Febre amarela (atenuada)
11.a 19 anos
Hepatite B (recombinante) - 3 doses (somente MS)
Dupla adulto dT (adsorvida) (14 -16anos)
Febre amarela (atenuada) (somente MS)
Trplice viral (SCR) (somente MS)
HPV (a partir 9-10anos) (somente SBP)
OU POR DOSES:
Condies scio-econmicos
o Escolaridade dos pais: at que ano estudou?
o Profisso do pais:
o Condio de trabalho: salubre ou insalube, carteira assinada, autnomo, etc
o Habitao: casa prpria, tipo (alvenaria ou madeira, alugada ou prpria), n de
cmodos, nmero de moradores, localizao (bairro?)
o Saneamento e tto de gua
o Animais de estimao? Convive dentro ou fora de casa?
Hbitos e condutas:
o Pais:
drogas lcitas? Tabagismo, lcool,
Alimentao? excesso de sal na comida
o Criana:
Usa Chupeta?
Usa mamadeira?
Sono da criana?
Banho de sol?
Ri unhas?
Freqenta escola?
Como o seu desempenho escolar?
"babs eletrnicas": Videogame, televiso, computador
Prtica de esportes e atv fsica
Cadeirinha de veculo
Andador?
Heredograma
Contrua o heredograma da famlia, tambm conhecida como genealogia ou rvore
genealgica.
1. Smbolos: Indivuos
Relacionamentos
2. Casal: homem esquerda, e a mulher direita, sempre que for possvel.

3. Filhos: em ordem de nascimento, da esquerda para a direita.
4. Geraes: so indicadas por algarismos romanos (I, II, III, etc.).
a. Dentro de cada gerao, os indivduos so indicados por algarismos arbicos,
da esquerda para a direita.
5. Anotar idade e nome dos pais e irmos
6. Anotar doenas de histrico familiar (de forte componente gentico): cnceres, HAS,
diabetes, hipercolesterolemia, alcoolismo, depresso
7. Marcar com uma seta o indivduo de interesse
Exemplo:
02.SOAP - a partir da 2a Consulta de Puericultura

S - SUBJETIVO
0 - OBJETIVO
A - ANLISE
P - PLANO
SUBJETIVO :
o Motivo
da consulta
Qual o motivo da vinda?
Como vai o seu filho?
Como posso ajud-lo?
O que o sr.(a) gostaria de perguntar?
OBS! VOC TEM OBRIGAO DE DIMINUIR A INSEGURANAS DOS
PAIS!
Investigao de Problemas
evoluo do problema ou doena atual,
Problema recente
evoluo de problemas anteriores,
dvidas e perguntas feitas pela me ou acompanhantes...
DNMP:
o carteira de sade: marcar os itens do desenvolvimento neuro-psico-motor esperados
para cada idade
o no pronturio: registrar os significativos para a idade do paciente.
o No adolescente, indagar sobre maturao sexual.
o
Primeiro trimestre
Sustentao ceflica
Fixao e seguimento ocular em 180 graus
Sorriso social (at 10 sem)
Reconhecimento das mos (Jogo das mos: dirige mos aos objetos)
Segundo trimestre
Reviravolta Fisiolgico do tnus: hipertonia do tronco e hipotonia dos membros
(permite sentar em trip)
Sentar em trip (com apoio)
Preenso palmar voluntria
Reconhecimento dos ps (jogo dos ps/leva p boca (faz angulo poplteo de
180)
Rolar
Fase oral: Traz a mo linha mdia e direciona objetos boca
Terceiro trimestre
Preenso tipo pina inferior
Senta sem apoio
Reaes equilibratrias
Estranhar
engatinha
Quarto trimestre
Posio ortosttica
Marcha
Pina superior: polegar + indicador
Primeiras palavras
Controle esfincteriano: 18 a 24 meses
Processo de maturao neurolgica:

1. 1o cfalo-caudal: cabea, ombro, tronco...
2. 2o prximo-distal: cotovelo, mov da mo, dedos, pina fina
IMUNIZAES: anotar o nmero de doses realizadas de cada uma das vacinas.
ALIMENTAO: AM exclusiva ou predominante (tbm gua, chs, sucos)

DIRIO ALIMENTAR - Registrar um dia alimentar habitual: Nmero de refeies,
horrios de alimentao, tipo e intervalos entre elas, a partir da hora que acorda
Que horas acorda?
Primeira refeio? Tipo?
E a prxima refeio? E o tipo? E assim por diante
Quantas refeies, de quantas e quantas horas durante o dia?
E durante a noite? Acorda que horas e mama que horas?
mantm o Aleitamento materno?
AM exclusivo ?
Alimentao complementar => alimentao mista ou artificial?
oportuna? AM e complemento recomendada a partir de 6m
algum problema na introduo/manuteno da alimentao complementar?
Se j deu mingau? Como preparado, quanto de acar, como oferecido
(colher, copo, quantas vezes ao dia, mamadeira)
algum problema na introduo/manuteno da alimentao complementar?
Se j deu mingau? Como preparado, quanto de acar, como oferecido
(colher, copo, quantas vezes ao dia, mamadeira)
ELIMINAES:
o freqncia e consistncia das fezes;
o freqncia da urina e cor.
o Conforme a idade, controle esfincteriano?
HBITOS:
o banhos de sol?
o Uso de bico?
o Chupa dedo?
o mamadeira?
o ambiente da ca (ex: ecopediatria, bichos de pelcia)?
o aonde dorme? Com algum?
o Sono
o Rotina:horrios que acorda, come, sono contnuo
o
o
Cotidiano da famlia
Etc...
MEDICAES: tipo, dose, freqncia e via

Inclui: Vitaminas e suplementos
OBJETIVO
Peso:
Estatura:
o 1o ano:
15cm 1o semestre
10cm 2o semestre
o ESTATURA ALVO:
o Meninos: [estatura do pai + (estatura da me + 13)]/2
o Meninas: [estatura da me + (estatura do pai - 13) ]/2
P.C.:
FR
FC
P.Arterial (a partir de 3 anos / <3anos 1x ao no)
Estado geral,
atividade,
hidratao,
Colorao
Descrio do exame fsico por
o aparelhos, ou
o sistemas, ou
o segmentos
(cabea,
Fontanela
Anterior: ao nascimento - 4-6cm. fechamento ocorre aos 10-18 m.
Posterior: ao nascimento - 1 polpa digital. fechamento at, no mx, 3m
Caso ocorra aps isso, pode indicar um quadro de hipertenso
intracraniana
pescoo,
trax,
abdome,
perneo,
extremidades,
Fneros e
neurolgico).
No adolescente, determinar o grau de maturao sexual segundo a classificao de Tanner.
ANLISE :
ANLISE DOS ACHADOS DO EXAME FSICO
o Crescimento? (PC, comprimento, peso)
o desenvolvimento? (DNPM,
o maturao sexual?
Hbitos?
Alimentao? (preparo e tipo adequados?, erro alimentar?, desmame precoce?)
Eliminaes?
estado vacinal?
MEDICAES - adequadas, corretas, reaes?
Diagnsticos e observaes: Aps avaliar e registrar estes itens, estabelecer diagnsticos

clnicos pertinentes e comentrios sobre os mesmos.
10
PLANO : Orientao quanto

crescimento,
desenvolvimento e
maturao
Plano alimentar
o Introduo da AC 4 a 6 meses (6m o recomendado)
o 0-5 meses: LM exclusivo
o 6 meses: papa salgada 1X, papa ou suco de frutas
o 7 meses: papa salgada 2X, papa ou suco de frutas
o 8 a 12 meses: progresso para dieta da famlia, 2 a 3 refeies com LM
Criana amamentada = 3 refeies/dia.
Criana no amamentada = 6 refeies ( 2 papas salgadas, 1 papa de fruta e 3
refeies lcteas).
o LM at 2 anos
o Papa deve ter carne (triturada), tubrculos, leguminosas para suprir as necessidades
de Fe, Zn, Ca, vitaminas A e C, folatos
DICA pela CORES: Deve conter: Branco (arroz, batata), Verde (espinafre,
vagem), Vermelho (tomate, cenoura)
Prximas vacinas
Preveno acidentes, conforme idade
o 1 TRIMESTRE - Banho - Queimaduras - Sufocamento - Quedas
o 2 TRIMENSTRE - Quedas - Queimaduras - Sufocamentos, aspirao
o 3 TRIMESTRE - Quedas - Queimaduras - Intoxicao - Sufocamento - choques
eltricos
o 4 TRIMESTRE - Queda - Choque eltrico - Corpo estranho - Intoxicao Queimaduras
o AMBIENTE IDEAL:Em uma casa, Leste, piso em madeira, cores calmas, sem quinas,
poucos mveis, tomadas com proteo, bero com barras paralelas e pouco espaadas
Sade bucal
Diagnstico clnico 1: tratamento e encaminhamento proposto.
Diagnstico clnico 2: tratamento e encaminhamento proposto.
Propor tempo de retorno
Perguntar se ainda tem alguma dvida ou se tem algo mais, algo a acrescentar, se
o acompanhante entendeu e se ter condies de realizar o plano de ao!!
03. Relao mdico-paciente
O estilo com que o mdico escuta o paciente influencia o que ele conta
A comunicao efetiva entre mdico e paciente leva a melhor prognstico em muitas doenas
comuns
A adeso do paciente aumenta se o plano teraputico for compartilhado
BENEFCIOS PARA O PACIENTE

Apoio, suporte, integrao
Melhor compreenso de seus problemas e opes teraputicas
Conscientizao/ responsabilizao
Adeso ao tratamento
Melhor recuperao e resposta ao tratamento e dimimuio das consultas
Maior satisfao
Queda dos graus de estresse e de vulnerabilidade a depresso e ansiedade
BENEFCIOS PARA O MDICO
Maior sucesso teraputico
11
Maior preciso no diagnstico

Maior adeso do paciente ao tratamento e aos aconselhamentos
Menor incidncia de queixas por erros mdicos
Maior satisfao
necessrio o ensino-aprendizagem de habilidades para que a comunicao se torne mais
efetiva ao longo de todo o curso de medicina
COMPETNCIAS E HABILIDADES
Ateno sade
Tomada de deciso
Liderana
Comunicao
Educao permanente
Administrao e gerenciamento
DEFICINCIAS NA COMUNICAO QUE PREJUDICAM A RELAO MDICO-PACIENTE
Queixas e preocupaes dos pacientes parcialmente coletadas
Pouca ateno quanto percepo do paciente sobre seu problema ou do seu impacto social,
emocional e fsico
Mdico no compreende modelo elucidativo do paciente
Informaes fornecidas de maneira inflexvel
No respeito cultura do paciente
Tendncia a ignorar o que o paciente quer saber.
No conferncia da compreenso do paciente quanto s informaes fornecidas.
CONSEQUNCIAS
Menos de metade da morbidade psicolgica nos pacientes reconhecida
Pacientes geralmente no aderem ao tratamento e aconselhamentos do mdico
Nveis de satisfao do paciente variveis
RAZES DAS DEFICINCIAS NA COMUNICAO
PELO PACIENTE:
Crena que nada possa ser feito
Relutncia em sobrecarregar o mdico
Medo de parecer pattico ou mal-agradecido
Preocupao que seu problema no seja legitimado
Atitude de bloqueio do mdico
Preocupao de confirmar seus medos do que esteja errado
PELO MDICO
No aprendizado de habilidades de comunicao
Ter comportamento de bloqueio por medo de
lidar com problemas psicossociais, psicolgicos
aumentar o estresse do paciente
estender demais o tempo de consulta
ter sua sobrevivncia emocional ameaada
ser ridicularizado
Comportamento de Bloqueio
Aconselhar e tranqilizar o paciente antes de identificar principais problemas
Tratar angstias do paciente como normais
Restringir-se ao aspecto fsico
Mudar de assunto
Caoar do paciente
UM REFERENCIAL PARA MELHOR COMUNICAO ENTRE MDICO E PACIENTE NA
CONSULTA
Habilidades... aprender a
Captar sinais verbais e no-verbais
12
Fazer escuta ativa

Negociar plano teraputico
Lidar com emoes: medo, negao
Dar notcias delicadas
Iniciando A Consulta
Acolha o paciente
Cumprimente-o amistosamente
Chame-o pelo nome
Faa contato (visual, aperto de mo)
Iniciando a entrevista
Questes abertas inicialmente
Escute o que o paciente diz sem interrupes
Mantenha contato visual
Detecte pistas verbais e no verbais e corresponda
Pergunte se h mais alguma preocupao
Resuma o que o paciente disse e inicie ento seus questionamentos
Estilo
da entrevista
Faa comentrios empticos
Capte pistas verbais
Capte pistas no verbais
No leia anotaes enquanto coleta a histria do paciente
Saiba lidar com pessoas prolixas
Pergunte mais questes sobre a histria do problema emocional
Elucide aspectos emocionais detectados por pistas verbais e no verbais
Esclarea a queixa apresentada
Use questes diretivas para esclarecer as queixas fsicas
HABILIDADES PARA A ESCUTA ATIVA

Pesquisa de campo: algo mais?
Comentrios empticos
Oferta de apoio
Negociao de prioridades: se houver vrios problemas, liste-os e negocie qual o prioritrio
Resumo: checar o que foi falado e usar como link para a prxima parte da entrevista
(propicia compreenso compartilhada dos problema e a controlar fluxo da entrevista se
houve muita informao)
ELUCIDE O MODELO EXPLANATRIO DO PACIENTE

Considere outros fatores (crenas, expectativas...)
Considere a famlia
Desenvolva compreenso compartilhada
Questes fechadas ao final da anamnese
Checagem repetio para o paciente o que ele disse para se certificar que voc entendeu
Facilitao: encorajamento do paciente verbalmente e no verbalmente
Legitimao dos sentimentos do paciente (Isto est te preocupando muito seguido por ex:
Acho que a maioria das pessoas se sentiria assim...)
Na anamnese considerar a famlia

Como eles encaram o problema?
Qual o impacto do problema no funcionamento familiar?
Quais so as implicaes do plano teraputico na famlia?
Se membro da famlia acompanha o paciente
Valide sua presena
Verifique se o paciente est confortvel com ele
Esclarea motivo de sua presena
13
Pergunta sua percepo sobre o problema

Solicite sua colaborao no plano teraputico
Se adolescente: faa parte da consulta sem o acompanhante
Seja neutro (no tome partido de um dos lados)
PACTUE PLANO TERAPUTICO COM PACIENTE

Fornea informao: o que o paciente sabe, o que ele quer saber e o que precisa saber?
Tranqilize o paciente (dando apoio, esperana)
Indique opes: elucide preferncias do paciente
Desenvolva um plano: envolva o paciente, delineie a opo preferida para a situao e
necessidades do paciente e, considere a famlia
Verifique compreenso: assegure-se que o paciente tem clareza sobre o plano teraputico
Considere se h necessidade de fazer um resumo por escrito
Aconselhe plano contigencial (se as coisas no ocorrerem como previstas)
Combine plano de seguimento e reviso
OS SETE ATRIBUTOS NECESSRIOS AO MDICO
Um esquema referencial
1. EMPATIA
2. INTUIO
3. CAPACIDADE DE SER CONTINENTE
4. Potencialidade de exercer uma ao psicoterpica
5. O remdio mais usado em Medicina o prprio mdico, o qual, com os demais medicamentos,
precisa ser conhecido em sua posologia, reaes colaterais e toxicidade -BALLINT 1975
6. CAPACIDADE PARA SE DEPRIMIR
7. CAPACIDADE DE COMUNICAO
Competncia biomdica, psicolgica e social
O QUE OS PACIENTES ESPERAM DE UMA CONSULTA MDICA?
A CONSULTA IDEAL
Exame fsico minucioso
... muito importante que eles (os mdicos) faam o exame completo: nariz, boca, dente...
Diagnstico correto e resolutividade da consulta
... eu espero que ele resolva, que d ateno, que me diga realmente o que tem ou se no tem
nada...
Solicitao de exames complementares e encaminhamentos
Mdico atencioso
Eu gosto de ateno.
Sincero e esclarecedor quanto ao diagnstico
Na realidade no interessa se o nome disso aqui ... no sei o que. No me importa isso. O que eu
quero saber? Eu quero saber se o meu filho est bem, se no est bem, o que ele tem. dor de
cabea? E o que precisa ser feito? isso que a gente procura num mdico.
Conversar bastante e ser claro nas orientaes
Que ele (o mdico) olhe, que ele diga se est bem, se no est, que atenda bem, que faa os
exames nela, que me diga como fazer se tiver alguma coisa, para falar como fazer como no fazer.
PERCEPO DAS MES SOBRE A ASSISTNCIA PRESTADA PELOS ALUNOS
ASPECTOS QUE AGRADAM AS MES
Qualidade da ateno
... A ateno deles, em si, no s com ele como comigo...
Pacincia, tranqilidade e carinho dos estudantes
Eu acho que eles so bem carinhosos com a criana, bem pacientes (...) No aquela coisa de s
fazer o que tem que fazer. Eles, ao mesmo tempo em que fazem o servio, brincam bastante com a
criana
Preocupao social
Todos faziam de tudo para me ajudar. Remdios para eu no pagar, eles me ajudavam. Eles
perguntavam se eu tinha ou no... Sempre procuravam ajudar...
Exame fsico detalhado e repetio dos exames
14
Examinam dedinho por dedinho.

Preocupao em dar explicaes claras e sanar dvidas
Eu acho que aqui eles falam a lngua da gente, no a lngua dos mdicos.
Descontrao
Com os alunos uma festa no consultrio.
Reconhecimento fora do consultrio
..quando eles chegam, que a gente est l na rua, eles logo reconhecem (...). Ento, isso muito
importante para a gente e para o nenm tambm.
ESTRATGIAS PARA O ENSINO-APRENDIZAGEM DA RELAO MDICO-PACIENTE

O que ensinar
Habilidades bsicas de comunicao
(anos iniciais x estgios clnicos)
Todas as faixas etrias
Habilidades avanadas
lidar com assuntos delicados
dar ms notcias
pacientes irritados
PRTICA / EXPERINCIA X INTERVENES EDUCACIONAIS

H mtodos efetivos de treinamento de habilidades de comunicao
Modelagem: vendo consultas reais, vdeos, dramatizao com discusso aps
Prtica com pacientes simulados, discusso e feedback apreciativo
Laboratrio de habilidades
Oficinas para desenvolver estratgias de comunicao em situaes delicadas...
Leituras
Artes: cinema, poesia
Palestras, discusses e atividades em grupos pequenos
Narrativas
Orientaes em ambulatrio
Mindfulness
Avaliao formativa
essencial praticar habilidades bsicas de comunicao e receber feedback construtivo do
desempenho
15
Maior nfase da relao mdico-paciente durante todo o curso de Medicina, inclusive no

internato;
vinculado ao perodo de vivncia prtica
Avaliao durante o curso e em provas de residncia
DESAFIOS
Conscientizao de mdicos, estudantes e professores sobre os benefcios da boa
comunicao com o paciente e da existncia de mtodos para seu ensino
Uma coisa que bem complicada a cabea dos professores. O currculo mudou
mas no mudou a cabea de ningum. Ningum est mudando os professores em
si...
Isso uma coisa complicada... professores tentando ensinar uma boa forma de
relao mdico-paciente, se no isso que eles fazem na prtica diria... Ento,
teria que... melhorar isso com eles tambm... cursos, capacitao, reciclagem...
Porque da eles estariam mais aptos a passar isso pra gente.
04.Adolescncia
Adolescncia passagem da infncia para a fase adulta. Varivel conforme cultura.
FAIXA ETRIA DA ADOLESCNCIA
OMS : de 10 a 20 anos
Estatuto da Criana e Adolescente: (lei n 8069 13/07/90) de 12 a 18 anos
Sociedade Brasileira de Pediatria: at 21 anos
Incio: primeiros sinais de puberdade
Final :
Medicina: aquisio da capacidade reprodutiva e fuso das epfises sseas

do crescimento
Psicologia: independncia econmica
cessao
Adolescncia:
16
Comportamento:
Dependente de como foram vivenciadas na famlia as fases anteriores do ciclo vital
Ciclos da Famlia
A Formao do casal
Famlia com filhos pequenos
Famlias com adolescentes
A famlia no meio da vida - lanamento do jovem adulto Ninho vazio
A famlia em estgio tardio de vida (com netos)
Sintonia familiar distanciamento na adolescncia para emancipao reconciliao na vida
de adulto jovem
Falta de sintonia familiar conflito e ruptura na adolescncia distanciamento na vida de
adulto jovem.
A famlia e a adolescncia
Intensificam-se
o
os processos de autonomizao e separao
o presso sobre a relao conjugal, para provar sua autenticidade e limites, ativando
nos pais sentimentos em torno da separao. Podem ser reativados conflitos antigos,
separaes...
o Quanto mais o casal (adultos) tem conflito mais os adolescentes se sentem culpados
ao se separar. Podem aparecer sintomas. ex: depresso, drogadio, psicoses
(separar-se sem se separar- dependncia)
o til neste perodo: autoridade dos pais, atitudes e normas e limites claros
o Para poder separar-se necessrio saber de quem e de qu
Desafios da Famlia
o Reorganizar-se para dar mais autonomia e independncia ao jovem
o mudanas estruturais - renegociao de papis
o O casal deve estar coeso
o Os pais revivem sua prpria adolescncia e comparam-na com a do filho
o
geralmente esquece-se de sua rebeldia ou
o aceitam cegamente o que ele faz ou
o
o rejeitam completamente ausncia de dilogo.
o
Reao do adolescente
o ataques de raiva
o
retraimento
o busca de apoio em familiares ou amigos, tambm inexperientes, ou discutem muito
com os pais apresentando inmeros exemplos de amigos que tm mais liberdade.
Promover a sade do adolescente
o Exige flexibilidade dos pais para lidar com as demandas de emancipao gradual,
sem perder a autoridade.
o Para serem mais autnomos, os adolescentes precisam tornar-se cada vez mais
responsveis por suas prprias decises e ao mesmo tempo sentir a segurana
da orientao dos pais.
o Aumentar dilogo pais-filhos
17
Mudanas
Comeo do investimento no prprio projeto de vida
o Trabalho
o namoro
o relaes grupais mais intensas
o Marcas da grupalidade
o semelhana na aparncia = marca de auto-afirmao
o Abdicao da prpria individualidade e aceitao atravs da identidade do grupo
o O grupo
Meta: busca de identidade
oculta ou mantm ansiedade sob controle.
A condio essencial: ser diferente da gerao mais velha.
As diferenas de classe social
o Famlias pobres: adolescentes emancipam-se mais cedo, deixam escola para
trabalhar
o Casam-se mais cedo
o Muitas vezes so arrimo de famlia.
o Saem de casa mais cedo
o
VULNERABILIDADE E RISCO
Maior exposio a violncia
Maior ndice de mortalidade por causas externas
o Acidentes de transporte, homicdios e suicdios
Drogas
Causas do uso de lcool e outras drogas:
Curiosidade
para se sentir bem
para reduzir stress
para se sentir adulto
para ser aceito pelo grupo.

Fatores de risco para desenvolvimento de problemas srios com lcool e drogas
Historia familiar de abuso destas substncias
Baixa auto-estima
Sentimento de excluso do grupo social
Depresso
Gravidez
Reaes mais comuns (sentimentos perpassando a famlia)
raiva,
culpabilidade,
negao do problema.
Se pai jovem e se envolve tambm, idem
Infeces de transmisso sexual/AIDS

Distrbios nutricionais
Abuso sexual
Abandono
Depresso e transtornos psicolgicos
MORTALIDADE:
Traumatismo no intencional (46,1%): acidentes
Suicdio (14,8%)
Homicdio (19,9%)
Fatores culturais e psicossociais (80%)
PREVENO DE ACIDENTES E VIOLNCIA
10-14 anos: acidentes de trnsito, afogamentos e homicdios
15-19 e 20-24 anos : homicdios
o 40% das mortes por homicdio ocorrem dos 10-24 anos
18
TRANSFORMAES BIOLGICAS
Liberao Fatores Neurosecretores e Hormnios
Modulao do Crescimento Somtico (Acelerao/desacelerao)
Incio do Desenvolvimento das Gnadas
Desenvolvimento rgos reprodutivos e aparecimento dos caracteres sexuais secundrios.
Mudanas na composio corporal
Desenvolvimento dos sistemas respiratrio e circulatrio
Desenvolvimento do SNC com reorganizao e aparecimento de novas sinapses.
PUBERDADE
Conjunto de transformaes biolgicas ligadas maturao sexual e crescimento fsico, que
traduzem a passagem da infncia adolescncia, ao final da qual o o indivduo adquire
fisiologicamente a capacidade reprodutiva.
Durao total de 4 a 6 anos
ALTERAES HORMONAIS:
GNRH: Hormnio Liberador das Gonadotrofinas
LH e FSH: Hormnio Luteinizante e Folculo Estimulante
Hormnios esterides adrenais
Ovrio: Estrognio e Progesterona
Testculos: testosterona
GH Insulina IGF1
Leptina
ATIVAO DO EIXO HIPOTLAMO-HIPFISE-GONADAL
Progressivo aumento da produo de hormnios sexuais pelos ovrios e testculos:
Profundas transformaes biolgicas, morfolgicas e psicolgicas prprias da
adolescncia
Aparecimento e manuteno das caractersticas sexuais secundrias
Aquisio da capacidade reprodutiva
QUANDO?
Gentico: variao familiar (8-14 anos)
Moduladores Sociais (externos, diferenas culturais)
Metabolismo energtico
> 17% gordura
Teoria do peso mnimo (45 kg)
MODULADORES SOCIAIS
Diferenas culturais
Presena do Pai adia puberdade
Nmero de pessoas convivendo
Stress psicossocial
FISIOLOGIA DA PUBERDADE
Maturao dos ovrios com produo e secreo de esterides sexuais
Crescimento em tamanho dos testculos, com aumento dos ductos seminferos e incio da
produo e secreo de testosterona pelas clulas de Leydig
Esterides Sexuais estimulam caracteres sexuais secundrios
EVOLUO DA PUBERDADE (VER ANEXO)
Puberdade progride em 5 estgios evolutivos da infncia maturidade.
Marshall & Tanner definem P1 a P5
Estadiamento baseado na evoluo dos caracteres sexuais secundrios
P1 = PR-PBERE
PRIMEIRA MANIFESTAEES
PUBERDADE FEMININA
19
Primeira manifestao: Broto mamrio (M2)

o Idade mdia: 10,4 anos (8-13 anos)
o Evoluo:30 meses
Menarca aos 12,2 anos em mdia (9-16 anos)
PUBERDADE MASCULINA
Incio: Aumento do volume dos testculos>3ml (T4)
o Idade mdia: 11 anos ( 9-14 anos)
o Evoluo em 3 a 5 anos
Pnis: cresce primeiro em comprimento e depois em largura
Broto mamrio: incomum, mas se surgir regride (1/3 ginecomastia)
Poluo noturna sonho molhado
Puberdade masculina
Estgios de Tanner
o refletem grau de desenvolvimento dos testculos, pilificao pubiana e genitais
o Pr-pbere
Testculo menor que 3 ml (T3)
Escroto e pnis de propores infantis (G1)
Ausncia de plos pubianos (P1)
PUBERDADE PRECOCE
Presena de caracteres sexuais secundrios antes dos:
< 7 anos nas meninas
< 9 anos nos meninos
PUBERDADE TARDIA
Ausncia de caracteres sexuais
> 13 anos nas meninas
> 14 anos nos meninos
Marcos da Puberdade
1.Adrenarca
Aumento da atividade da crtex suprarrenal
produo de andrgenos
Incio aos 6-7 anos nas meninas e 8-9 anos nos meninos
Responsvel pelo odor e crescimento de pelos pubianos e axilares
Meninas
2.Telarca
o - Incio do Broto Mamrio
3.Pubarca
o - No depende apenas dos esterides adrenais
4.Menarca
o- Ocorre 2 anos aps o incio do desenvolvimento puberal
o- Ovulao: 6 meses a 3 anos aps a menarca
Meninos
5.Ginecomastia:
o 1/3 dos meninos desenvolvem
6.Poluo noturna:
o Sonho molhado
ESTIRO DO CRESCIMENTO
o Meninas: Estgio M2 - M3 de Tanner
Meninos: Estgio G3-G4
o Hormnios Envolvidos
o GH
o IGF
20
1Esterides Sexuais
PUBERDADE X ESTATURA PARA MENINAS

o Estatura Final resulta da completa fuso das epfises que ocorre aproximadamente 2 anos
aps a menarca, por ao dos hormnios envolvidos no processo.
o Meninas crescem em mdia 5 cm aps a menarca
ACOMPANHAMENTO
Crescimento
Desenvolvimento
Imunizao (http://www.cdc.gov/vaccines/recs/schedules/downloads/child/7-18yrs-schedulebw.pdf)
Promoo:
Alimentao saudvel
Atividade Fsica
Preveno de atividades de risco
Preveno de leses no intencionais
Psicoterapia
POR QUE O PEDIATRA?
Assistncia ao adolescente comea na primeira infncia
Ao preventiva e educadora
Conhecimento sobre a estrutura familiar
Maior familiaridade em acompanhar crescimento e desenvolvimento
Facilidade de comunicao
Confiana da famlia e do adolescente
SUPERVISO DA SADE EM ADOLESCENTES PREVENO
Exame fsico completo(IMC-PA)
Imunizaes
21
Desenvolvimento normal
Preveno de acidentes
Nutrio
Atividades fsicas
Contracepo
Uso de drogas (lcitas e ilcitas)
Problemas escolares/ trabalho
Ambiente familiar
Mudanas de humor
Hipertenso
Desordens alimentares
SIGILO MDICO
Art. 103, Cdigo de tica Mdica:
vedado ao mdico: revelar segredo profissional referente a paciente menor de idade, inclusive a
seus pais ou responsveis legais, desde que o menor tenha capacidade de avaliar seu problema e de
conduzir-se por seus prprios meios para solucion-lo, salvo quando a no revelao possa acarretar
danos para o paciente.
22
Anexo:
Sexo masculino
Estgio 1: Pnis ,testculos e escroto de tamanho infantil,
pelos pubianos ausente
Estgio 2: Aumento de testculos e escroto, pele escrotal
mais fina e avermelhada, crescimento esparso de pelos finos,
longos e discretamente encaracolado, ao longo da base do
pnis
Estgio 3: Continuao do aumento do testculo e escroto.
Aumento do pnis principalmente em comprimento. Pelos
mais pigmentos, espessos e encaracolados,em pequena
quantidade na snfise pbica
Estgio 4: continuao do crescimento dos testculos e
escroto. Aumento do pnis em comprimento e dimetro. Pelos
do tipo adulto, porm em menor quantidade
Estgio 5: Genitais de adulto
Sexo Feminino
Estgio 1: Mamas pr-adolescentes, somente
elevao da papila. Pelos pubianos ausentes
Estgio 2: Broto mamrio, elevao da mama
e da papila. Crescimento esparso de pelos
longos, finos e lisos ao longo dos grandes
lbios
Estgio 3: Continuao do aumento da mama
e aurola, sem separao de seus contornos.
Pelos pubianos mais espessos e
pigmentados,estendendo-se a snfise pubiana
Estgio 4: Projeo da aureola e da papila,
formando uma elevao acima do nvel da
mama. Pelos do tipo adulto, porm ainda em
quantidade menor
Estgio 5: Estgio adulto
23
05.Imunizao - aspectos imunolgicos

mo
24
25
26
06.Imunizao - aspectos clnicos

IDADE
Ao
nascer
1 ms
VACINA
BCG (1) vacina BCG
DOSE
DOENAS EVITADAS
Dose nica Formas graves da tuberculose (principalmente nas formas miliar
FLN
2011
Ia dose
meningea)
Hepatite B
2a dose
Hepatite B
Difteria, ttano, coqueluche, meningite e outras infeces por

Haemcphilus influenzae tipo b
Poliomielite ou paralisia infantil

(inativada somente particular)
Diarria por rotavirus
2 a dose
3a dose
Pneumonia, otite, meningite e outras doenas causadas pelo

Pneumococo

difteria, ttano, perfussis e Haemophilus
injluenzae b
2 meses Vacina oral poliomielite (VOP)
vacina poliomielite 1,2 e 3 (atenuada)
Vacina Oral de Rotavirus Humano (VORH)
vacina rotfvrus humano G1P1[3] (atenuada)
Vacina pneumoccica 10 (conjugada)
Ia dose
3 meses Vacina Meningoccica C (conjugada)
Ia dose
Doena invasiva causada por Neisseria meningtidis do sorogrupo C
4 meses Tetravalente (DTP + Hib) (conjugada)

difteria, ttano, perfussis e Haemcphilus
injluenzae b
Vacina oral poliomielite (VOP)
Vacina Oral de Rotavirus Humano (VORH)
vacina rotfvrus humano G1P1[3] (atenuada)
Vacina pneumoccica 10 (conjugada) 10valente
2a dose


Diarria por rotavirus

Pneumococo
5 meses Vacina Meningoccica C (conjugada)
2a dose
Doena invasiva causada por Neisseria meningtidis do sorogrupo C
6 meses Hepatite B (recombinante)
3a dose
Hepatite B

injluenzae b



LEGEND
A:
Ia dose
1refor
o
2o
reforo
10/10an
os
camp:d
ose
campan
ha
de
vacina
SBP: s
ca
27
lendario
INFLUENZA H1N1

Pneumococo
duas doses GRIPE A (reforo 1 ms depois - 7meses)
X
SBP/ca
mp
9 meses Febre amarela (atenuada)
Dose
inicial
Febre amarela
12
meses
Ia dose
Sarampo, caxumba e rubola
1reforo

Pneumococo

injluenzae b
Vacina Meningoccica C (conjugada)
1reforo
Difteria, ttano, coqueluche
1reforo

Doena invasiva causada por Neisseria meningitidis do sorogrupo C
Trplice bacteriana (DTP)

vacina adsorvida difteria, ttano e pertussis
Trplice viral (SCR)
vacina sarampo, caxumba e rubola
(atenuada)
2o reforo
Difteria, ttano, coqueluche
Sarampo, caxumba e rubola
10 anos
10 em 10
anos
11.a 19
anos
15
meses
4 anos
Trplice viral (SCR)

vacina sarampo, caxumba e rubola
(atenuada)
Dupla adulto dT (adsorvida) (14

-16anos)
Trplice viral (SCR)
2 a Dose
Ia dose
2 dose
a
3a dose
10 em 10
anos
10 em 10
anos
Duas
doses
SBP
Febre amarela
Hepatite B
Hepatite B
Hepatite B
Difteria e ttano
Febre amarela
Sarampo, Caxumba e Rubola
28
HPV (a partir 9-10anos)
3 doses
cncer de colo de tero (obs: dose conforme fabricante)
SBP/PA
GA
29
Nota: Mantida a nomenclatura do Programa Nacional de Imunizao e inserida a

nomenclatura segundo a Resoluo de Diretoria Colegiada RDC n 61 de 25 de agosto de
2008 Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria - ANVISA
Orientaes importantes para a vacinao da criana:
(1) vacina BCG:
Administrar o mais precoce possvel, preferencialmente aps o nascimento.
Nos prematuros com menos de 36 semanas administrar a vacina aps completar 1 (um) ms de
vida e atingir 2 Kg.
Administrar uma dose em crianas menores de cinco anos de idade (4 anos 11meses e 29 dias) sem
cicatriz vacinal.
Para criana HIV positiva a vacina deve ser administrada ao nascimento ou o mais precocemente
possvel. Para as crianas que chegam aos servios ainda no vacinadas, a vacina est contraindicada na existncia de sinais e sintomas de imunodeficincia, no se indica a revacinao de
rotina. Para os portadores de HIV (positivo) a vacina est contra indicada em qualquer situao.
o
o
o
o
o
o
o
o
o
Caracterstica: bacilos (Calmette-Gurin) de M. Bovis, vivos atenuados, cepa Moreau

Via: intra-drmica
Local: deltide direito. (esquerdo=varola)
Idade incio e doses: nica dose ao nascer,
Eficcia:protege das formas graves de tuberculose
Complicaes:locorregionais, generalizadas.
Contra-indicao:
o imunodeficincia congnita ou adquirida;
o <2500g ou leses dermatolgicas locais ou extensasadiar
Tem que produzir cicatriz vacinal, se no repetir em intervalos de 6meses.
Cas em idade escolar, em caso de dvida repetir
(2) vacina hepatite B (recombinante):

Administrar preferencialmente nas primeiras 12 horas de nascimento, ou na primeira visita ao
servio de sade.
Nos prematuros, menores de 36 semanas de gestao ou em recm-nascidos termo de baixo peso
(menor de 2 Kg), seguir esquema de quatro doses: 0, 1, 2 e 6 meses de vida.
Na preveno da transmisso vertical em recm-nascidos (RN) de mes portadoras da hepatite B
administrar a vacina e a imunoglobulina humana anti-hepatite B (HBIG), disponvel nos Centros de
Referncia para Imunobiolgicos Especiais - CRIE, nas primeiras 12 horas ou no mximo at sete
dias aps o nascimento. A vacina e a HBIG administrar em locais anatmicos diferentes.
A amamentao no traz riscos adicionais ao RN que tenha recebido a primeira dose da vacina e a
imunoglobulina.
o
o
o
o
o
o
Caracterstica: vacina recombinante.

Via e tcnica: intra-muscular.
Idade incio e doses: ao nascer, trs doses, intervalo de 1 ms entre 1 e 2 do-se e sendo
a terceira depois dos 6 meses.
Eficcia: entre 80 e 95
Complicaes: Quase sem efeito colateral locais, febre baixa em 10%
Contra-indicao:reaes de carter anafiltico dose anterior; <2000g
(3) vacina adsorvida difteria, ttano, pertussis e Haemophilus influenzae b (conjugada):

Administrar aos 2, 4 e 6 meses de idade. Intervalo entre as doses de 60 dias e, mnimo de 30 dias.
A vacina adsorvida difteria, ttano e pertussis DTP so indicados dois reforos. O primeiro reforo
administrar aos 15 meses de idade e o segundo reforo aos 4 (quatro) anos. Importante: a idade
mxima para administrar esta vacina aos 6 anos 11meses e 29 dias. Diante de um caso suspeito
de difteria, avaliar a situao vacinal dos comunicantes. Para os no vacinados menores de 1 ano
iniciar esquema com DTP+ Hib; no vacinados na faixa etria entre 1 a 6 anos, iniciar esquema com
DTP. Para os comunicantes menores de 1 ano com vacinao incompleta, deve-se completar o
esquema com DTP + Hib; crianas na faixa etria de 1 a 6 anos com vacinao incompleta,
completar esquema com DTP. Crianas comunicantes que tomaram a ltima dose h mais de cinco
anos e que tenham 7 anos ou mais devem antecipar o reforo com dT.
30
DPT
o Caracterstica: toxides anti-diftrico e tetnico + bacilos mortos de B. Pertussis.
Pertussis= 3 antgenos de superfcie mais contigente antignico da clula inteira (aumenta a
IgE)
o
o
o
o
o
o
o
o
o
Via e tcnica: intra-muscular profunda.

Idade incio e doses: 2 meses, trs doses com intervalo de 60 dias; reforo aos 15 meses e
5 anos. Repetir cada 10 anos (dT ou dTpa).
Eficcia: varia conforme o componente (tima para D e T).
Complicaes
o Coqueluche = tosse comprida, pertussis febre >38 C, sndrome hipotnica ou
hiporresponsiva, choro incontrolvel
o Difteria: dor e inflamao
o Hemoflis protege contra otites de repetio
o DTPa (acelular) - 5 pores da Bordetella morta. SUS: quando a criana apresentar
convulso ou snd. hipotnico-hiporresponsiva nas 48 72 horas aps DPT
Contra-indicao: - Pertussis: 7 anos ou +; distrbio neurolgico em evoluo; reaes
neurolgicas.
Particularidades: quando aplicar DT ou DTPa
na contra-indicao da DPT
7 anos ou +
na rede pblica, as vacinas acelulares contra coqueluche s est disponvel nos Centros de
Referncias quando a criana apresentar convulso ou snd. hipotnico-hiporresponsiva nas
48 72 horas aps DPT
HEMFILO INFLUENZA TIPO b

o Caracterstica: polissacardeo capsular conjugado com protena.
o Via e tcnica: intra-muscular.
o Idade incio e doses: 2 meses, trs doses com intervalo de 60 dias*.
o Eficcia: entre 95 e 100%.
o Complicaes: eritema local e febre baixa.
o Contra-indicao: hipersensibilidade a um componente.
o Em Florianpolis, no tem reforos; quem no fez no primeiro ano, faz somente uma dose,
antes dos 4 anos.
(4) vacina poliomielite 1, 2 e 3 (atenuada):
Administrar trs doses (2, 4 e 6 meses).
Manter o intervalo entre as doses de 60 dias e, mnimo de 30 dias.
Administrar o reforo aos 15 meses de idade. Considerar para o reforo o intervalo mnimo de 6
meses aps a ltima dose.
o
o
o
o
o
o
Vrus atenuado que se replica no intestino promove imunizao do cuidador imunizao

da populaes e deslocamento do vrus selvagem
Via oral
EC: gullian-barr
Eficcia: >80%
3 vrus vivos atenuados
SALK VIP - vacina inativada de potencia aumentada-, inativo, intramuscular, 2 doses,
Indicao da VIP : imunodeficincia em geral primria, HIV em atividade, neoplasias,
imunossupresso por medicamentos, quimioterapia, radioterapia e transplante de medula.
(5) vacina oral rotavrus humano G1P1 [8] (atenuada):

Administrar duas doses seguindo rigorosamente os limites de faixa etria:
primeira dose: 1 ms e 15 dias a 3 meses e 7 dias.
segunda dose: 3 meses e 7 dias a 5 meses e 15 dias.
O intervalo mnimo preconizado entre a primeira e a segunda dose de 30 dias. Nenhuma criana
poder receber a segunda dose sem ter recebido a primeira. Se a criana regurgitar, cuspir ou
vomitar aps a vacinao no repetir a dose.
31
Caracterstica: vrus vivo atenuado.

Via e tcnica: uso oral.
Idade incio e doses: 2 doses, aos 2 e 4 meses de idade.
Primeira dose : idade mnima de 6 semanas e no mximo at 14 semanas
Segunda dose : idade mnima de 14 e mxima de 25 semanas
Contra-indicao : as relativas a vva ou a hipersensibilidade a componentes.
Particularidades :
o protege melhor contra as formas graves.
o Precauo com diarria aguda, doena gastrointestinal crnica e histria de intussucepo
intestinal.
o No comear aps 15 semanas; ltima dose antes dos 8 meses
(6) vacina pneumoccica 10 (conjugada): No primeiro semestre de vida, administrar 3 (trs)
doses, aos 2, 4 e 6 meses de idade. O intervalo entre as doses de 60 dias e, mnimo de 30 dias.
Fazer um reforo, preferencialmente, entre 12 e 15 meses de idade, considerando o intervalo
mnimo de seis meses aps a 3 dose. Crianas de 7-11 meses de idade: o esquema de vacinao
consiste em duas doses com intervalo de pelo menos 1 (um) ms entre as doses. O reforo
recomendado preferencialmente entre 12 e 15 meses, com intervalo de pelo menos 2 meses.
o
o
o
o
o
o
o
o
Caracterstica: 10-valente, conjugada c prot de Haemophilus e toxides DT

Via e tcnica: IM
Idade incio e doses: 6 sem; 2, 4, 6 e reforo aos 12 (15) meses. Se iniciar depois de 6m,
2 doses c 2 meses de intervalo e reforo. De 12 a 23 m, 1 dose.
Eficcia: varia conforme a doena; soroconverso maior q 90%.
Complicaes : locais, irritabilidade. Febre em 15%.
Contra-indicao : tradicionais como doena moderada ou grave e das IM
Particularidades : indicado para menores de 2 anos. Adjuvante o fosfato de alumnio.
meses de intervalo.
(7) vacina meningoccica C (conjugada): Administrar duas doses aos 3 e 5 meses de idade,
com intervalo entre as doses de 60 dias, e mnimo de 30 dias. O reforo recomendado
preferencialmente entre 12 e 15 meses de idade.
o
o
o
o
o
o
o
Caracterstica: polisacrides capsulares, conjugados.

Via e tcnica: IM (excepcional, SC)
Idade incio e doses: 3,5 e 7 meses; aps 1 ano, dose nica.
Eficcia: soro converso em 98% dos lactentes.
Complicaes : dor, vermelhido e endurao locais, febre nas 72hs.
Contra-indicao : reao anafiltica dose anterior.
Particularidades :
o - aps reconstituio, usar em 8hs; conforme fabricante, 2 doses no primeiro ano.
Nos EUA, existe vacina quadrivalente (A,C,Y e W135).
o - extremamente segura e efetiva
o - no protege contra meningococo B que o sorotipo + prevalente em alguns estados
o - recomendadas pela SBP apenas para crianas que residem em locais onde a
prevalncia da infeco por esse sorogrupo alta
(8) vacina febre amarela (atenuada): Administrar aos 9 (nove) meses de idade. Durante
surtos, antecipar a idade para 6 (seis) meses. Indicada aos residentes ou viajantes para as
seguintes reas com recomendao da vacina: estados do Acre, Amazonas, Amap, Par, Rondnia,
Roraima, Tocantins, Maranho, Mato Grosso, Mato Grosso do Sul, Gois, Distrito Federal e Minas
Gerais e alguns municpios dos estados do Piau, Bahia, So Paulo, Paran, Santa Catarina e Rio
Grande do Sul. Para informaes sobre os municpios destes estados, buscar as Unidades de Sade
dos mesmos. No momento da vacinao considerar a situao epidemiolgica da doena. Para os
viajantes que se deslocarem para os pases em situao epidemiolgica de risco, buscar informaes
sobre administrao da vacina nas embaixadas dos respectivos pases a que se destinam ou na
Secretaria de Vigilncia em Sade do Estado. Administrar a vacina 10 (dez) dias antes da data da
viagem. Administrar reforo, a cada dez anos aps a data da ltima dose.
32
o
o
o
o
o
o
o

Via e tcnica: subcutnea.
Idade incio e doses: 6 meses, 1 dose. Pode ser aos 9 ou 15 meses. Reforo a cada 10
anos.
Eficcia: entre 95 e 99%.
Complicaes : locais, principalmente dor. Seis dias aps aplicao, febre baixa, cefalia e
mialgia.
Contra-indicao : as gerais dos vva; menores de 6 meses, anafilaxia ao ovo de galinha.
Particularidades : vacinar, 10 dias antes, quem for para reas endmicas ou limtrofes;
para alguns pases que exigem.
(9) vacina sarampo, caxumba e rubola: Administrar duas doses. A primeira dose aos 12
meses de idade e a segunda dose deve ser administrada aos 4 (quatro) anos de idade. Em situao
de circulao viral, antecipar a administrao de vacina para os 6 (seis) meses de idade, porm deve
ser mantido o esquema vacinal de duas doses e a idade preconizada no calendrio. Considerar o
intervalo mnimo de 30 dias entre as doses.
o
o
o
o
o
Caracterstica: trs vrus vivos atenuados.

Via e tcnica: subcutnea (excepcionalmente, I.M.).
Idade incio e doses: 12 meses. Segunda dose entre 4 e 6 anos.
Eficcia: entre 95 e 100%.
Complicaes
o Sarampo: febre alta (aps 5 dias); exantema (entre 5 e 12 dias);
o Rubola: febre baixa, artralgia em mulheres adultas
o Caxumba:febre e parotidite leves; meningite assptica aps 4 sem.
VARICELA
o Via e tcnica: subcutnea (excepcionalm., I.M.).
o Idade incio e doses: 12 meses, uma dose; aps os 13 anos, duas doses; em FLN, somente
entre 12 e < 24 meses.
o Eficcia: entre 95 e 100%.
o Complicaes : leves em 17 a 25%, febre autolimitada e exantema nem sempre vesicular
o Contra-indicao : as gerais dos vva.
o Particularidades : vacinados so menos sujeitos ao quadro de zoster.
INFLUENZA
o Caracterstica: vrus fracionados ou de subunidades (vrus mortos). Muda a cada ano.
o Via e tcnica: IM, msculo deltoide.
o Idade incio e doses: entre 6 e 35 meses: 2 doses (0,25ml) com 4 a 6 semanas de
intervalo; 3 a 8 anos: idem, 0,5ml; 9 anos ou +: 1 dose de 0,5ml. Reforo anual
(abril/maio).
o Eficcia: proteo de 70 a 80%, de curta durao (menos de 1 ano)
o Complicaes : febre, dor no local e eritema. Alergia, raro; Guillain-Barr, rarsimo
o Contra-indicao : anafilaxia vacina, a algum de seus componentes e ao ovo. Menores
de 6 meses.
o Particularidades : esforo especial para vacinar grupos de risco. Existe apresentao com
vrus atenuado e uso intranasal.
H1N1 (inativada)
Caracterstica: vrus inativados
o Via e tcnica: IM
o Idade incio e doses: comea, aps 6 meses; abaixo de 9 ano, duas doses com um ms de
intervalo; acima, uma dose.
o Eficcia: maior que 95%
o Complicaes : no local de aplicao e reao semelhantes a gripe, logo aps, at 2 dias
depois. Reaes alrgicas so raras e ocorrem imediatamente ou poucas horas depois
o Contra-indicao : alergia severa a ovo ou algum componente da vacina
o Particularidades : usa tiomersal como conservante
33
Bibliografia:
<http://portal.saude.gov.br/portal/saude/visualizar_texto.cfm?idtxt=21462>
http://portal.saude.gov.br/portal/saude/area.cfm?id_area=1448
www.cdc.gov\vaccines\
CDC. General Recommendations on Immunization. Recommendations of the Advisory Committee on
Immunization Practices (ACIP). MMWR 2011;60(No. RR-2).
34
06 e 07.Imunizao - aspectos clnicos e organizao do servio

IMUNIZAO:
Definio: o conjunto de mtodos teraputicos destinados a conferir ao organismo um estado de
resistncia, ou seja, de imunidade, contra determinadas enfermidades infecciosas. Que tem por
finalidade principal a reduo da morbidade e da mortalidade infantil por doenas imunoprevinveis.
(FUNASA, 2001, p.49)
TODA VACINA TEM EFEITO ADVERSO! (por isso em pases em que determinadas doenas foram
erradicadas cessa-se a vacina para a respectiva doena)
GRANDE IMPACTO! BAIXO CUSTO!
LEI x TICA:
LEI: determina que havendo risco de morte para a criana o mdico obrigado a intervervir! Tentar
1o o dilogo e s depois atitudes drticas, como transferncia do ptrio-poder da criana ao estado
SITUAO DE CONSTRANGIMENTO: tenha uma testemunha (3a pessoa alm do mdico e paciente)
Uma oportunidade de vacinao perdida:
o quando uma pessoa candidata a imunizao e sem contra indicao, visita um
Servio de Sade e no recebe as vacinas necessrias. (OPAS,1993)
o Administrao no simultnea
o
Falsa contra-indicao
Atitude negativa do profissional
Problema logstico
Recusa do paciente
Vacina Combinada: Dois agentes ou mais s administrados na mesma preparao (DPT, dT, SRC)
Vacina Associada Misturam-se as vacinas no momento da aplicao (Tetravalente)
Vacinao Simultnea: Duas ou mais vacinas s administradas em diferentes vias, num mesmo
atendimento.
Ateno!As aplicaes simultneas de vacinas no aumentam a freqncia e a gravidade dos
eventos adversos e no reduzem o poder imunognico.
A resposta imune depende de dois fatores:
o Inerentes a vacinas
o Suspenso de bactrias vivas atenuadas (BCG);
Suspenso de bactrias mortas avirulentas;
Toxinas obtidas em culturas de bactrias, submetidas a modificaes qumicas ou pelo

calor (toxide tetnico e diftrico);
Vrus vivos atenuados (contra poliomielite, sarampo e febre amarela).
Inerentes ao prprio organismo

o Idade;
o
Doena de base ou intercorrente;
Tratamento imunossupressor.
35
Mecanismos de defesa
o Inespecficos
o Especficos
o Natural
o Ativa (pela prpria doena)
o Passiva (prpria me, transplac. ou LM)
o Artificial
o Ativa (vacinas)
o Passiva (soro ou imunoglobulina)
IMUNIDADE INESPECFICA (natural)

o Leuccitos, principais envolvidos imunidade
o Leuccitos (fagcito,moncitos,macrfagos e neutrfilos polimorfonuc se ligam aos
invasores, internalizam e destroem)
o Chamada imunidade inata ou primria
o Resposta primria envolve anticorpos (produzidos pelos linfcitosB) e complemento
o
algumas bactrias possuem capacidades antifagocticas
os polimorfonucleares tem receptores para imunoglobulinas e complementos; assim,

conseguem internalizar os germes
a resposta primria comea mediada pela IgM (pico entre 5 e 14 dias) e, posteriormente, a
IgG e IgA (pico entre 2 a 8 semanas)
IMUNIDADE ESPECFICA (adaptativa)

- especfica a algum patgeno
- caractersticas: especificidade e memria
-
responsveis: linfcitos (tanto no interior da clula quanto no sangue e fludos)
linfcito B imun. humoral, combatem extracelulares e reinfeco viral, produzindo e

liberando anticorpos
linfcito T imun. celular, controlam produo de linf. B e sinergizam fagocitose
Natureza do antgeno
- Vrus vivo atenuado
- Micro-organismos inativados
- Toxina inativada
- Componentes de micro-organismos
- Componentes de micro-organismos ligados protenas
- Recombinantes (obtidas por engenharia gentica)
Agentes
o
o
o
Imunizantes
Lquido de suspenso;
Conservantes, estabilizadores e antibiticos;
Adjuvantes
Adjuvantes
Sais de alumnio:
o aumenta a resposta imune e ajuda a conferir imunidade de longa durao;
o aumenta a persistncia do antgeno em cl. dendrtica
o retarda a liberao do antgeno no local da injeo;
36
em geral nas no Vacina Viva Atenuada e so IM; aumenta a reao local.
Conservantes
- Tiomersal: nas vacinas inativadas mais antigas (DPT, hepatite B, DT, dT)
- 2-fenoxietanol: vacinas inativadas mais modernas( DTPa, hepatite A)
- antibiticos (neomicina e gentamicina): VVA como trplice viral e varicela
Contra indicaes gerais:
o Pessoas com imunodeficincia congnita ou adquirida;
o Pessoas acometidas por neoplasias malignas;
o tratamento com imunossupressores Pessoas em tratamento com corticides em esquemas
imunossupressores
o pessoas submetidas a transfuso de sangue ou plasma;
o doena moderada ou grave, acompanhada ou no de febre.
o
reao de hipersensibilidade aos componentes da vacina.
vrus vivo atenuado, em gestantes.
.administrao de gamaglobulina.
Falsas
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
contra indicaes
Doenas benignas comuns;
Desnutrio;
Aplicao contra raiva em andamento;
Doena neurolgica estvel ou pregressa, com seqela presente;
Prematuridade ou baixo peso
Doenas agudas febris graves
Antecedente familiar de convulso;
Tratamento cstico com corticides com baixas doses;
Alergias, exceto as reaes alrgicas sistmicas e graves;
Internao hospitalar
SERVIO DE IMUNIZAO
todo e qualquer servio de sade (consultrio, hospital, clnica), legalmente credenciado, que
aplique vacinas como atividade usual.
PLANTA FSICA:
o A sala de imunobiolgicos dever ser utilizada somente para conservao e aplicao dos
mesmos. No permitido que nesta sala se realizem outros procedimentos.
o O tamanho da sala varia de acordo com o nmero da clientela atendida.
o Esta sala deve conter uma pia de ao inox ou mrmore, balco para preparo dos
imunobiolgicos e pisos lavveis.
CUIDADOS COM IMUNOBIOLGICOS
o Prazo de validade
o Conservao (Temperatura)
o Transporte
o Armazenamento
o Dose
o Colorao da Vacina
o Diluio
o Tempo de Validade aps diluio
REDE DE FRIO
REDE DE FRIO ou Cadeia de Frio o processo de armazenamento, conservaoo, manipulaoo,
distribuioo e transporte dos imunobiolgicos do PNI, em condies adequadas de refrigerao,
desde o laboratrio produtor at o momento em que a vacina administrada.
37
OBJETIVO
Assegurar que todos os imunobiolgicos administrados mantenham suas caractersticas iniciais, a
fim de conferir imunidade, haja vista que so produtos termolbeis, isto , se deterioram depois de
determinado tempo expostos a variaes de temperaturas inadequadas sua conservao.
A Rede de Frio composta basicamente dos seguintes elementos:
1. Equipe tcnica;
2. Equipamentos;
3. Instncias de armazenamento;
4. Transporte entre as instncias;
5. Controle de Temperatura;
6. Financiamento.
TRANSPORTE e CONSERVAO DE IMUNOBIOLGICOS
Temperatura e local adequadas
Nvel Nacional, Central e Estadual Cmaras frias a- 20 C
Nvel Regional e MunicipalFreezer a 20 C
Nvel Localgeladeiras ou caixa trmicas entre +2 C a +8 C
Imunobiolgicos que podem ser congelados:
- Poliomielite
- Sarampo
- Febre amarela
REDE DE FRIO - Nvel LOCAL
A.Organizao Externa
o Refrigerador distante de fontes de calor e afastado da parede (2cm)
o Tomada exclusiva para imunobiolgicos
o Evitar duplex (refrigerao diferente)
B.Organizao Interna
o Procedimentos para utilizao de refrigeradores
o As prateleiras devem ser limpas e organizadas;
o Utilizar bandejas perfuradas para arrumar as vacinas;
o No guardar vacinas na porta ou na parte de baixo da geladeira (oscilaes de temperatura)
o Termmetro na parte central,
o Vacinas prximas de vencer devem ser posicionadas na frente.
o Embalagem original
o Distncia entre as embalagens e parede do refrigerador
o Colocar diluentes no refrigerador, no mnimo, 6h antes do uso (anteriormente, ficam
temperatura ambiente)
C.Ordem de Arrumao das Vacinas
Primeira prateleiraVacinas contra vrus
Segunda prateleiraVacinas contra bactrias, toxides vrus, e soros
Terceira prateleira Soros
D.CAIXA TRMICA:
o +2Ca+8C
o No usar gelo fora do saco plstico
o Evitar luz solar e calor
o Controlar temperatura (termmetro e gelo)
o Desprezar sobras de BCG, vacinas contra Sarampo, Febre Amarela
o Lavar, enxugar e guardar caixa em local protegido
CERTEZAS NO PREPARO E APLICAO DAS VACINAS:
1.PROFISSIONAL HABILITADO + 5 CERTEZAS :
o Paciente
38
o
o
o
o
Dosagem
Via
Hora
Medicao (com suas caractersticas preservadas), abaixo listadas
o Cor
o Aparncia
o Validade
o Diluente
2.MATERIAL NECESSRIO
o Imunobiolgico
o Seringa
o Vacina
o Algodo
o Agulha
o Luva
o lcool
o Diluente
o Caderneta de vacinao
3.PREPARO DO MATERIAL
o Cliente caderneta vacina reaes condies de sade
o Higienizar as mos
o Executar tcnica assptica em todo o procedimento.
o Diluio das vacinas/preparar as vacinas
o Aplicar
o Criana: glteo ( de bruos entre as pernas da me), braos (colo), gotas (colo, cabea
inclinada)
o Registrar vacinas na caderneta, ficha, mapa e/ou dirio
o Orientar prximas vacinas
4.PREPARO DE VACINAS INJETVEIS
1.abertura da embalagem da seringa
2. Lubrificao da rolha de borracha do mbolo
3. Apoio da seringa
4. Desinfeco da tampa de borracha com algodo embebido em lcool 70%
5. Aspirao da vacina
6. Aplicao
08.Screening em crianas e Adolescentes

TESTES DE TRIAGEM
Saber para a prova:
o principais testes de screening.
o Fatores de risco para deficincia auditiva
o Triagem de acordo com faixa etrias
o tipos de consequncias ter um criana com deficincia auditiva.
o Qual o principal problema que passa despercebido antes dos 5 anos (olho preguioso o a ampliopia, a atrofia ocular).
o Qual so as perguntas que d pra fazer para investigar possveis doenas para cada idade.
o Quais so os elementos que temos que investigar (teste de intoxicao por chumbo,
deficincia de ferro).
Objetivos
- Definir testes de triagem/rastreamento;
- Descrever os princpios gerais da triagem em crianas e adolescentes;
- Listar as recomendaes e calendrio para os testes de triagem comuns em crianas
39
Triagem (screening)
Definio:
o Testar doenas em um indivduo ou uma populao que parea estar saudvel.
o Teste para identificar o mais precocemente as alteraes de doenas que possam se
manisfestar no futuro.
Objetivos:
o Identificar indivduos que apresentam risco aumentado de doena e necessitam exames
adicionais.
Princpios gerais para triagem
a.Caractersticas de doenas candidatas a triagem:
- Alta Morbidade e mortalidade ocorrem se a doena no tratada;
o Se no tratada tem prejuzos srios
- Prevalncia justifica triagem em populao saudvel
o Prevalncia relativamente alta
o Com custo x benefcio, mas barato tratar e prevenir antes de ser pr-clnica
- Uma fase pr-clnica detectvel por teste
- Disponibilidade de tratamento custo-efetivo
- Deteco pr-clnica fornece algum benefcio
Benefcios e danos a considerar:
- Condies e circunstncias da criana e sua famlia;
- Disponibilidade de recursos
- Valores do paciente e da sua famlia
- Prognstico da doena
- Facilidade de tratamento
- Diminuio do risco de transmissibilidade a outros
b.Caractersticas necessrias dos exames:
o Fceis de realizar e interpretar;
o Poucos invasivos
o Mensuram algo diretamente relacionado doena;
o Baixo risco, morbidade e custo;
o Alta sensibilidade e especificidade
o Sensvel altadetecta positivo, pouco falso negativo
o Especfico altasem doena com teste negativo, poucos falsos positivo
Doena Doena
presente ausente
Teste
positivo
Teste
negativo
Sensibilidade= A(A+C) Proporo de indivduos com doena com teste +

Especificidade= D (B+D) Proporo de indivduos sem doena com teste Valor preditivo positivo= A(A+B) Proporo de indivduos com teste + com doena
Valor preditivo negativo= D (C+D) Proporo de indivduos com teste - sem doena
Valor preditivo depende da prevalncia da doena na populao: para uma dada sensibilidade e
especificidade, mais provvel que um paciente com teste + tenha a doena porque o paciente
pertence a uma populao com prevalncia alta da doena
c.Tipos de programas de triagem*
o Universal todos os indivduos da populao
o - Seletivo indivduos nos quais h razes para acreditar que a triagem possa ser benfica
*As recomendaes para triagem variam de pas para pas
Diretrizes para triagem em pediatria
(Htto://pratice.aap.org/content.aspx?aid=1599)
40
Exames de triagem comuns em Pediatria:

1.PA: 1 a 2x por ano
2.Screening sensorial da audio e da viso
3.Adolescentes: recomenda-se perguntar sobre lcool e drogas (sondar, investigar se tem
uso e se o mdico pode interferir, o que pode fazer para ajudar, famlias com alcoolista tem maior
tendncia ao uso
4.Teste visual ao nascimento: reflexo luminoso vermelho
5.Triagem Neonatal teste do pezinho
o
o
o
o
o
o
coleta: i
o QUANDO? deal entre 3 e 7 dia de vida.
o no inferior a 48 horas de alimentao protica (amamentao) e nunca superior
a 30 dias.
Imprecisos e falhos
o COMO? Coletado uma gota de sangue e encosta-se o crculo do papel de coleta que
deve ser preenchido completamente
Programa Nacional de Triagem Neonatal (PNTN) criado em 2001 e todos os Estados
brasileiros contam com pelo menos um Servio de Referncia em Triagem Neonatal e
diversos postos de coleta espalhados por todos os municpios de cada Estado.
o O PNTN prev o diagnstico de quatro doenas:
Hipotireoidismo Congnito,
Fenilcetonria,
Hemoglobinopatias
Fibrose Cstica.
Toda criana nascida em territrio brasileiro tem direito triagem neonatal (Teste do Pezinho)
TRIAGEM AMPLIADA (paga):
Doenas metablicas, genticas ou congnitas
Fenilcetonria (PKU)
Hipotireoidismo congnito (HC)
Outras:
o deficincia de biotinidase,
o doena da urina de xarope de bordo,
o hiperplasia adrenal congnita,
o fibrose cstica (FC),
o galactosemia,
o homocistinria,
o Anemia falciforme e outras hemoglobinopatias,
o toxoplasmose congnita
o tirosinemia
o
deficincia de glicose-6-fosfato desidrogenase (G6PD)
o Sfilis congnita
o Citomegalovrus congntio
o Doena de chagas congnito
o Rubola congnita
o HIV congnita
o Defcincia da desidrogenase das acil-CoA dos cidos graxos de cadeia mdia (MCAD)
o
41
Em SC, faz-se tambm para Hiperplasia Congnita da Supra-Renal

5.Testes de triagem de audio
o Triagem de audio perifrica
o No avalia leses centrais (alta incidncia em pr-maturos)
o Ao ps-triagem: estimulao, mais investigao, aparelhos auditivos,
o audio normal 40 a 80 decibis (Intensidade da fala: )
o Perda auditiva: dficit 35 decibis no melhor ouvido
o Incidncia de perda auditiva na populao infantil
o 1 a 6:1000 nascidos vivos normais
o 1 a 4:100 recm-nascidos atendidos em UTI NN
o Considerando perdas neurossensoriais parciais: 6 a 8:1000 nascidos vivos
Comparando com incidncia de outras doenas
Fenilcetonria: 0,07/1000
Hipotireoidismo congnito: 0,17/1000
Anemia falciforme: 0,20/1000
Hiperplasia congnita de supra-renal: 0,14/1000
Quando realizar triagem de audio
o RN
o Lactentes e crianas e adolescentes
o Em crianas com risco de deficincia
FATORES DE RISCO :
Atraso ou alterao do DNPM
Preocupao dos cuidadores quanto audio, fala, linguagem ou retardo no
desenvolvimento
Histria familiar de deficincia auditiva permanente na infncia
Permanncia em cuidados intensivos neonatais (CIN) > 5 dias
Permanncia em CIN necessitando membrana de oxigenao extra-corprea,
ventilao assistida, exsanguineotransfuso por hiperbilirrubinemia ou
exposio a drogas ototxicas ou diurticos de ala
incluindo quimioterapia
Infeces congnitas ou do Sistema Nervoso Central
Traumas e
Deformidades congnita de cabea e de pescoo
Doenas neurodegenerativas
Sndromes associadas a deficincia auditiva
Otite mdia crnica ou repetio
Deformidades anatmicas e outras desordens que afetam a funo da trompa
de Eustquio
Uso de player de msica digital (ex: MP3), especialmente se por longo perodo
de tempo e em alto volume
o Se um ou mais do fatores de risco abaixo estiverem presentes, fazer triagem auditiva
at 24 a 30 meses e acompanhar aos 4, 5, 6, e 10 anos:
o Conseqncias da perda de audio
interferncia no desenvolvimento de estruturas neuronais necessrias ao
desenvolvimento.
impacto direto na aquisio da linguagem.
implicaes diretas no desenvolvimento,
implicaes diretas na escolaridade,
implicaes diretas no relacionamento social e
implicaes diretas no status emocional.
OBS! Crianas com perda auditiva, atendidas precocemente, tm melhor
desenvolvimento do que as que recebem cuidados tardiamente (dois a trs
anos), em relao fala, linguagem, ganho escolar, autoestima e adaptao
psicossocial.
o
42
o
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
o
Perguntas para identificar crianas maiores e adolescentes que possam precisar

triagem auditiva
Voc tem dificuldade em ouvir a voz no telefone?
Voc tem dificuldade para acompanhar uma conversa quando 2 ou mais pessoas esto
falando ao mesmo tempo?
Voc tem que se esforar para entender uma conversa?
Voc tem dificuldade para ouvir em um ambiente ruidoso?
Voc costuma ficar pedindo para outras pessoas repetirem o que falaram? (falta de ateno x
audio)
Voc tem a impresso que as pessoas que falam contigo esto sussurrando?
Voc costuma entender errado o que a pessoa diz e responder inapropriadamente?
Voc tem dificuldade par entender a fala de mulheres e crianas?
As pessoas ficam aborrecidas porque voc entende errado o que elas falam?
Mtodos eletrofisiolgicos de triagem
o Emisses OtoAcsticas registros da energia sonora gerada pelas clulas da cclea, em
resposta a sons emitidos no conduto auditivo externo do RN. A resposta desaparece
quando existe qualquer anormalidade funcional no ouvido interno.
o espontneas ou evocadas
o BERA potencial evocado. Potencial Auditivo do Tronco Enceflico registro das ondas
eletrofisiolgicas geradas em resposta a um som apresentado e captado por eletrodos
colocados na cabea do RN e avalia a integridade neural das vias auditivas at o
tronco cerebral. (avalio a nvel central)
o Crianas maiores:
Avaliao de ouvido no exame fsico de rotina;
Audiologia de consultrio;
Otoscpio de audiograma
Se houver alterao, encaminhar para exames especializados
6.Testes de triagem visual
o Crianas < 5 anos:
o Prevalncia de problemas de viso no detectados - 5 a 10%
1 a 3% tem ambliopia (olho preguioso) diagnstico e tratamento
melhora prognstico
Exacerbar o uso do olho que estagnado em de uso, atravs do uso de
cobertura no olho bom
Diagnstivo e tratamento melhora prognstico
Na maioria somente afeta um dos olhos
Causas: erros refrativos, estrabismo ou privao visual (ptose plpebra,
catarata)
o Recomenda-se avaliao para detectar ambliopia, estrabismo e defeitos na
acuidade visual
o Fatores de risco para problemas visuais
o Histria de prematuridade ou de comprometimento visual intenso
o Histria familiar de catarata congnita, retinoblastoma e doena gentica ou
metablica
o Atraso no desenvolvimento significativo ou dificuldade neurolgica
o Doenas sistmicas associadas a problemas no olho
o Perguntas a serem feitas aos pais/responsveis:
o A criana parece enxergar bem?
o Criana cai muito? (pode ser por dificuldade de viso)
o Ela segura objetos muito perto do rosto quanto tentar focar?
o Os olhos da criana parecem paralelos ou eles parecem cruzar ou se desviar?
o Vocs consideram a aparncia dos olhos da criana normal?
o Ela tem problemas na plpebra ou para piscar?
o Alguma vez, os olhos da criana sofreram leso?
Exames
43
o
o
Recm-nascido:
o EE:Exame externo: integridade do olho e tecidos adjacentes
o RC: Alinhamento ocular (reflexo corneano)
o RV :Ophthalmoscopia reflexo vermelho
o Fixao e acompanhamento horizontal
No comeo os olhos podem se mover independente, parecendo estrbico
3 meses: seguimento ocular + EE, AO, RC
6 meses: fixa e acompanha luz, face e objetos pequenos, exame pulilar + EE, AO, RC
o Ambos os olhoes mexem juntos quando acompanham fonte de luz e nenhum grau de
estrabismo deve estar presente
3- 4 anos
o
Acuidade Visual* (desenhos/figuras) e
o alinhamento (movimentos oculares, cover test, RC, RV, exame de retina e nervo tico
5-6 - Acuidade Visual ( Snellen) e todos os outros
Fatores que levam a considerar comprometimento visual no Lactente:

o Nistagmo
o Atraso de DNPM
o Ausncia de acompanhamento ou fixao
o Movimentos oculares a aleatrios
o Fotofobia
o Perda do reflexo vermelho
Reflexo Vermelho normal (parte interna da retina saudvel vermelha e por isto a luz
reflete esta cor.
Reflexo Vermelho anormal. Leucocoria denuncia presena de retinoblastoma.
Estrabismo
luminoso
o
o
o
o
o
o
o
cover test e teste de reflexo

Reflexo luminoso: reflexo luminoso
produzido deve aparecer na mesma
posio em ambos os olhos

Cover test: realizado de perto (+-33cm )e de longe(<6m), realizado com carto que cubra o
olho fixador e o outro assume posio de fixao
Defeito de alinhamento dos eixos visuais
Pais costumam estar certos quando relatam desvio de olhos
RN parecem ser estrbicos decorrentes de hiperconvergncia
At 2 meses = intermitente. Aps requer encaminhamento ao especialista
Geralmente decorrente de erros de refrao, mas deve se exclui retinoblastoma, catarata
eoutras doenas intra-oculares
o Convergente mais comum
o Divergente menos comum
o Vertical - raro
Pseudoestrabismo
Reflexo luminoso paralelo, mas aparenta estrabismo
Causas: pregas epicnticas proeminentes
Exame de SNELLEN
o 5m de distncia
o Mnimo de acertos = metade da linha
o < deve retornar a linha anterior r tentar de novo
44
o
o
Usando smbolos e figuras para crianas no alfabetizadas

< ou =4anos normal no acertar 100% por falta de concentrao
7.Sade Bucal
o Avaliao: aos 6 e 9 meses
o Visita ao dentista: 1 ano
o Tipos de problemas
o placa
o Descalcificao e cavitao precoce
o Cries
o Flourose (ecxesso de flor)
o Remineralizao
o Fratura de dentio primria
8.Sreening para deficincia de ferro
o Mensurar ferritina, hematcrito e hemoglobina
o Em crianas com risco de deficincia: aos 4 meses
o Os fatores de risco so:
prematuridade,
baixo peso ao nascer (crescimento demanda maiores recursos de ferro)
dieta pobre em ferro ( no amamentada)
o Rotineiramente em crianas normais: aos 12 meses (Hb ou Htc)
o Microcitose
o hipocromia
o Avaliar de novo em crianas com dieta inadequada ou com sangramento menstrual excessivo
9.
o
o
o
o
Screening para intoxicao por chumbo

Intoxicao se nvel sanguneo: > 10 mcg/dL (0.48 micromol/L)
Objetivo: Minimizar efeitos deletrios no sistema neurolgico.
Idade de maior exposio ao chumbo: 12 a 24 meses
Sugere-se screening universal em comunidades com:
o Dados inadequados sobre prevalncia de chumbo
o >27% das casas construdas antes de 1950
o >12 percent de crianas entre 1 a 2 anos com nveis >10 mcg/dL (0.48 micromol/L)
o Questes bsicas para verificar risco de intoxicao por chumbo
o A criana mora ou visita regularmente casa ou creche construda antes de 1950?
o A criana mora ou visita regularmente casa ou creche construda antes de 1978 que esteja
sendo reformada nos ltimos 6 meses?
o A criana tem irmo ou colega que tenha tido intoxicao por chumbo?
o A criana brinca no lixo ou costuma colocar sujeira na boca?
o A criana j esteve no Mxico, Amrica Central ou America do Sul?
o A criana j tomou Azarcon, Alarcon, Greta, Rueda, Pay-loo-Ah?
o Usa-se panela de cermica ou vasos de cermica para cozinhar, comer, ou beber ?
o Ocupao ou lazer dos pais envolve fundio ou solda?
Riscos em pacientes com: nutrio inadequada, atividade frequente de colocar mo na boca
e deficincias no desenvolvimento. Sugere-se que crianas com suspeita de negligncia
ou abuso tenham o nvel sanguneo de chumbo avaliado.
10.Screening para desenvolvimento sempre e para autismo: 18 e 24 m
(No investigado de rotina)
11.Screening Perfil lipdico - dislipidemias
o Avaliao de risco de dislipidemia aos 2, 4, 6, 8 e 10 anos e anualmente aps.
o recomendado perfil lpdico em jejum entre 18 e 21 anos
o Fatores de risco para dislipidemia:
o Histria Familiar de dislipidemia prematura (<55 anos),
o doena cardiovascular
45
o
o
o sobrepeso e obesidade (historia familiar de sobrepeso e obesidade)

o ou diabetes.
Doenas especficas associadas com aterosclerose em crianas
Crianas e adolescentes em quem a histria familiar no conhecida or cujo Indice de Massa
Corporal acima do P85 para idade e sexo, hipertenso, usurios de cigarro e/ ou resistentes a
insulina
12.Adolescentes
o DSTem adolescentes sexualmente ativos
o 11anos- conversar sobre DST
o Displasia de cervix em adolescentes do sexo feminino sexualmente ativas
o lcool e outras drogas lcitas ou ilcitas a partir dos 11 anos
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08.Violncia Contra Crianas e Adolescentes

Monday, May 09, 2011
1:21 PM
www.bireme.com.br ; pubmed;
Endemia de abuso, distribuio j determinada na populao.
1 denncia: 1871 Sociedade Protetora dos Animais. Um advogado em NY,

considerando que o homem um animal, faz uma denncia de uma me que mal
tratava o filho. At ento era considerado normal os pais usarem da violncia para
educar, existia uma permisso cultural. Os conceitos de normalidade variam com o
local e o tempo. Infanticdio como controle de natalidade ou crime com pena de
morte.
Bblia massacres de crianas
Revoluo industrial (1820) mo de obra infantil barata, trabalhavam 12 horas por
dia, comearam a morrer muito.
Brasil Trabalho Escravo Roda dos Expostos trabalho escravo nas casas e em
barcos (veleiros crianas so menos pesadas - grumetes)
Alemanha Nazista Eugenismo: crena da superioridade da etnia ariana sobre as
outras (formato de crnio, cor). A nica garantia de que algum da espcie humana
ir sobreviver em condies adversas a variabilidade gentica. Isso dura at o
nazismo. Surge um novo conceito: a superioridade ocorre pela diversidade e no pela
igualdade.
1 Declarao sobre Direitos da Criana Liga das Naes 1923
Declarao Universal dos Direitos Humanos ONU 1948
Declarao Universal dos Direitos das Crianas ONU 1959
Conveno sobre os Direitos das Crianas ONU 1988
Constituio Federal de 1988 Estatuto da Criana e do Adolescente. Leis
para regulamentao. (ECA)
Conveno sobre os direitos da Criana ONU -> 1989
Constituio Federal de 1988 (art.227): " dever da famlia, da sociedade e do Estado: com
absoluta prioridade, assegurar crianas e adolescentes, direito vida, sade, alimentao,
cultura, dignidade, ao respeito, liberdade e convivncia familiar e comunitria, alm de coloclos a salvo de toda forma de negligencia, discriminao, explorao, violncia, crueldade e
agresso".
Estatuto da Crianas e do Adolescente (ECA) regulamentao do artigo 227: lei 8069 de 13 de julho de 1990 - cria a punio para
quem faz os maus tratos.
Artigo 13 da ECA: "Os casos de suspeita ou confirmao de maus tratos contra criana
ou adolescente sero obrigatoriamente comunicados ao conselho tutelar da
respectiva localidade, sem prejuzo de outras providencias legais".
Violncia Domstica:
o no se admite que um adulto seja reprimido, por algum comportamento inadequado,
com uma palmada ou outra agresso fsica.
o Por que se admite que uma criana seja?? Porque ela no vai revidar, pela cultura,
diferena de fora, a famlia no vai denunciar, a impunidade...
Negociao entre a cultura, lei e a cincia (a cincia afirma que os maus tratos tm
conseqncias fsicas, emocionais.. para a criana)e os movimentos sociais.
O conceito de criana na sociedade ocidental recente, antigamente a criana era como um
animal.
Tipos de Violncia na Criana:
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-Violncia Fsica: Corresponde ao uso da fora fsica no processo disciplinador da criana;

Toda ao que causa dor fsica na criana desde um simples tapa at o espancamento fatal
representam um s continuum de violncia.
-Violncia Psicolgica: depreciao da criana por pais ou responsveis, ocorre quando os pais
ou responsveis constantemente depreciam a criana, bloqueiam seus esforos de auto-aceitao,
causando-lhe grande sofrimento mental. Extremamente comum, mas aparece muito menos.
Pode ser muito sutil. Na violncia fsica, fica uma marca, na psicolgica difcil de a gente
enxergar. Isso pode acontecer mais freqentemente em famlias que esto em stress.
o Bullying: ameaa e humilhao entre escolares ou professor/aluno.
Velada gera e alimenta violncia explicita.
Causa danos individuais e sociais.
Problema mundial, visto como natural e ignorado pelo adulto.
Abordagem deve ser coletiva, estimulada amizade entre colegas.
Repetio de histria, baixa auto-estima.
Temos que saber diferenciar o que bullying e o que brincadeira.
Quando brincadeira a pessoa ri. A mesma coisa falada para pessoas
diferentes pode ser encarada como brincadeira por uma e como bullying por
outra. Isso acontece porque h resilincia.
Famlias mal-estruturadas ou grupos escolhem 1 pessoa para sofrerem de
bullying.
Espiar a culpa (uma pessoa faz algo errado, joga a culpa em um animal, por
exemplo, matam o animal e o problema se resolve).
-Negligncia: Configura-se quando os pais ou responsveis falham em termos de prover as
necessidades fsicas, de sade, educacionais, higinicas de seus filhos e/ou de
supervisionar suas atividades, de modo a prevenir riscos e quando tal falha no o resultado
das condies de vida alm de seu controle.
inversamente proporcional idade. As crianas menores esto mais susceptveis
negligncia.
Negligncia quando os pais ou responsveis falham em prover essas coisas para seus filhos
quando a famlia tem condies (quando a famlia no tem condies no negligncia).
-Sndrome de Munchausen por Procurao: Tipo de abuso que o responsvel, geralmente a me,
simula a doena da criana, atravs de falsas histrias, manipulao de resultados de exames ou
achados fsicos, sem o intuito de angariar benefcios materiais. No fundo ela realmente pensa
que o filho tem alguma coisa, mas ela que quer a ateno.
-Violncia Sexual: Estupro, pedofilia, explorao sexual comercial, abuso intrafamiliar
(incesto).
Todo ato ou jogo sexual, relao hetero ou homossexual entre um ou mais adultos que tenha
para com ela uma relao de consanginidade, afinidade e /ou ....
Dificuldades em dar visibilidade: culpa, segredo familiar; vergonha ou medo por parte do
vitimizado; descrdito na justia e instituies; falta de receptividade e envolvimento para
deteco (mdicos, professores); falta de definio abrangente.
o A mulher no denuncia o marido: por que o abusador o provedor de renda da
famlia, por cumplicidade (o marido se satisfaz com a filha porque a mulher no gosta
de sexo, por isso a mulher no denuncia o marido).
-Estrutural: um conceito social que so as diferenas de qualidade de vida, de
oportunidades.. Entre as crianas. So decorrentes da estrutura social. Trabalho infantil.
Um dos grandes problemas de diagnosticar a violncia.
Quando suspeitar de violncia:
Histria no compatvel com a leso insistente (hematomas de vrios estgios de
cores - vermelho, roxo, verde, amarelo- indica que a agresso contnua);
Leses corporais - Leso no compatvel com estgio de desenvolvimento da
criana;
Relatos discordantes (a me fala uma coisa, a tia fala outra);
Supostos acidentes;
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Falar com a criana sozinha, sem a presena dos pais

Contuses corporais, que sejam indicativos de uso de cintos, fivelas;
Marcas nos olhos, bocas, ndegas, peito;
Queimaduras com marcas de luvas;
Laceraes sem explicaes plausveis;
Marcas de mordedura humana;
Desestruturao familiar (a violncia fsica mais freqente nos homens,
principalmente por pai ou padrasto, ainda mais se forem adictos de lcool);
Problemas maternos gestao (gravidez indesejada, depresso ps-parto,
aumenta a incidncia de maus tratos e neglicncia);
Maus tratos na infncia dos pais (fazer histria familiar);
Deficincias fsicas e cognitivas (freqentemente abusados);
Mtodos disciplinadores utilizados.
Sempre que tivermos dvida, fotografar! Sempre com uma rgua, ou com qualquer objeto para
poder comparar tamanho. Ex: se for num final da tarde de sexta-feira, fotografar alguma leso
que possa desaparecer at segunda-feira, quando for avaliado por outro mdico. SEMPRE FAZER O
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Diagnstico Diferencial:
Leses acidentais, doenas sseas...
Temos que tomar cuidado com a osteognese imperfeita (nem toda criana que chega com
mltiplas fraturas porque foi espancada).
Indicadores Fsicos de Abuso Sexual
Mais comum sem leses evidentes;
Dor/edema e sangramento genital ou anal
Secrees vaginais ou perianais
DST
Baixo controle e tnus esfincterianos
Infeces urinrias
Protocolo de
Atendimento:
Denncia Obrigatria para o Conselho Tutelar
0800 643 1407 Conselho Tutelar - Violncia contra criana
Acionar 6 DP e posteriormente o IML (necessrio coletar exames e evitar a
revitimao da criana)
Atendimento Mdico:
Atendimento da vtima (KIT com impressos) -> cuidar com provas criminais (no perder provas
criminais)
-> preenchimento da ficha de atendimento (no reutilizar a criana -> a criana j est
traumatizada, cuidar para no fazer anamneses/exames fsicos desnecessrios, ex: algum repetir
os exames dela).
Medicina Preventiva:
Preveno Primria: Conjunto da Populao (trabalha com todo mundo).
Preveno Secundria: Trabalho com a populao de Risco (cuidar de crianas que j
passaram por isso ou que tem o perfil de fazer essa violncia, que xinga, que bate...).
Preveno Terciria: Intervenes Teraputicas no Indivduo e na Famlia.
No Brasil, h somente 2 instancias protetoras da criana: ou a famlia ou o estado. Temos que
trabalhar todos em conjunto e criar novas instncias (ex: pastoral da criana..).
09.DEP - Desnutrio Energtico Protica

DESNUTRIO ENERGTICO PROTICA (DEP)
49
Manter peso (crescer em altura e no aumentar de peso)/ganhar pouco peso =

desnutrio!!
A protena precisa do carboidratos e lipdios pra ser incorporada no corpo.

Atualmente h maior incidncia e prevalncia de desnutrio secundaria
Desnutrio uma deficincia ou falta de reposio ou enfraquecimento.
Dieta uma composio de alimento que voc vai usar para que a criana tenha
desenvolvimento e crescimento adequado. Pode ser deficiente para uma criana mas
adequada para um adulto.
o Produtos diet podem ser altamente calricos. Pode ser um produto que no tenha
glten, fenilalanina, acar. Produtos dietticos no significam produtos
emagrecedores. Ausncia de nutrientes
o Os light sim, tem quantidade menor de carboidratos e/ou lipdio. Mas todo light tem
grande quantidade de sdio. Importante olhar o rtulo.
o Adequao da dieta: respeitar a idade da criana.
o Leite de vaca precoce: causar microhemorragias e futuramente diabetes e obesidade
Em p: problemas de superdiluio
No se deve usar.
Frmulas: 1 c sp rasa (5g) para cada 100ml (se no atinge as necessidades
nutricionais da crian)
DEP
Quando h DEP, pode haver uma serie de doenas e outras deficincias de vitaminas e
minerais.
o Na criana obesa comum ver deficincia de ferro.
A DEP a criana que privada de consumir energia quanto protena exemplo: criana no
amamentada, uso de leite em p ou de vaca (em p tem mais chance de erro na nutrio
porque pode ficar mais diludo do que precisa) ao invs de frmula infantil. A formula infantil
protena de vaca mas menos danosa.
quando vc ta deficiente de calorias, protenas, minerais e vitaminas.
Pode haver desnutrio de calorias e protenas, pode haver desnutrio de ferro (+comum),
de clcio, vitamina D.
Definio clssica de DEP: grupo de condies patolgicas (enfermidades, doenas)
resultantes de falta concomitante de calorias e protenas em propores variveis,
que acomete com maior frequncia lactentes e pr-escolares
CLASSIFICAO de DEP:
o Primria: quando o aporte de nutrientes insuficiente
o Secundria: Quando a fisiologia anormal do organismo. mesmo que a criana
receba, ela no metaboliza. Exemplos: doena celaca, intolerncia a protena do leite
o Terciria: mista, quando presente os dois componentes: aporte insuficiente de
nutrientes e fisiologia anormal
Secundria (exemplos):
-Dificuldade de ingesto: vmitos, obstrues no trato digestivo
-Digesto alterada: atividade das enzimas digestivas diminuda(sndromes de M-absoro
intestinal: doena celaca, intolerncia a lactose, alergia a protena do Leite de Vaca)
-Utilizao incorreta: hipotireoidismo, diabetes mellitus
-Excreo aumentada: sndrome nefrtica, enteropatia, perdedora de protenas
-Catabolismo exagerado: hipertireoidismo, carcinoma.
-Ainda: cardiopatias, hepatopatias, pneumopatias, AIDS
Fatores de risco:
antecedentes gestacionais e neonatais,
Condies de vida: renda, escolaridade dos pais, habitao, saneamento, ocupao,
situao familiar,
acesso aos servios de sade,
50
Vnculo me-filho
Condio nutricional dos familiares
Trip: nutrio, estmulo e afeto essencial para sobrevivncia do ser humano.
Sndrome da privao materna, misria e abandono social (efeito domin):

Baixa auto estima - Quebra de vnculo desafeto nega leite materno alergia ao leite de
vaca deficincia de ferro sndrome de m absoro sndrome diarrica higiene
precria imunizao inadequada infeces de repetio depresso materna
-desacelerao do crescimento DEP atraso do DNPM.
o Culmina em internao com DEP de 3o grau (que a perda de peso = ou > 40%)
Criana internada com desnutrio:
aumento da letalidade, tempo de internao e custos hospitalares, em relao a criana
internada sem desnutrio.
Criana com DEP tem piora da condio clnica durante a hospitalizao prolongada,
mostrando o aumento da letalidade e de complicaes. Causas:
o Falta de diagnstico nutricional: falta de medidas antropomtricas, preocupao com a
cura da criana e no com o estado nutricional, no procura saber a fisiopatologia da
doena,
o despreparo dos profissionais de sade na avaliao nutricional, condutas a serem
tomadas, realizao de medidas de monitoramento e controle, Falta de
acompanhamento, de monitorizao e subnotificao
A DEP acomete mais de um tero de crianas com idade inferior a 5 anos em todo mundo,
contribuindo com 29% das mortes de crianas com idade inferior a 4 anos nos pases em
desenvolvimento
Desnutrio em ambiente intra-hospitalar:
quando diagnosticada durante a internao, relacionada a um deficiente aporte de nutrientes
durante o tratamento.
Quando constatada nas primeiras 72 horas aps a admisso decorrente parcial ou
totalmente de causas externas e,ou secundrias.
DEP: freqente entre pacientes peditricos hospitalizados e pode atingir ndices superiores
a 50%.
Ao internar levantar fatores de risco para DEP:
o idade inferior a 6meses,
o baixo peso ao nascimento,
o histria de prematuridade,
o baixo grau de escolaridade materna,
o renda familiar abaixo de 2 salrios mnimos,
o saneamento bsico domiciliar inadequado,
o histria de diarria prvia,
o doena crnica,
o gravidade da doena,
o DEP prvia a internao.
Intensidade da injria - resposta inflamatria sistmica - disfuno metablica - protelise
muscular (hipercatabolismo) - liberao de citocinas - balano nitrogenado negativo
proporcional a gravidade da injria.
Por isso temos que calcular, em porcentagem, quanto a mais de dieta nutricional temos que
dar para uma criana desnutrida. Se der o valor prprio pra idade no funcionar.
CLASSIFICAO DE GRAVIDADE:
Grupo 1: fatores de estresse leves;
grupo 2: fatores de estresse moderado com infeces graves - SEM RISCO DE VIDA;
grupo 3: estresse grave sepse grave, injurias, doenas crnicas.
Dficit de produo de sacaridase. Quando a criana se desnutre tem intolerncia a lactose. Prejuzo
da absoro de lquidos
DEP GRAVE
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Alteraes Metablicas na DEP grave: metabolismo basal reduzido em 70% dos valores normais em
funo de:
o reduo da sntese protica
o Reduo da atividade fsica
o Mecanismos adaptativos como o funcionamento mais lento da bomba de sdio e
Potssio.
Podem se associar a deficincias de co-fatores: Biotina, Vitamina B12, Riboflavina, Carnitina ,
Niacina
Alteraes Metablicas na DEP grave:
1. Metabolismo Protico
1. Aumento da perda de Nintrognio urinrio
2. Aumento do turn over protico
3. Diminuio de sntese protica no msculo Esqueltico
4. Aumento da degradao protica no msculo Esqueltico
5. Aumento da sntese de protenas de fase aguda
6. Diminuio dos nveis plasmticos aminocidos cadeia ramificada
2. Metabolismo Lipdico: h ingesto reduzida e absoro tambm reduzida levando a
deficincia de cidos graxos. Visvel na pele.
SISTEMA NERVOSO CENTRAL: a leso permanente no sistema nervoso central na vida
uterina e nos dois primeiros anos de vida (sem criatividade e sem tolerncia a atividades
repetitivas) Quanto mais precoce e mais prolongada foi a DEP, maior a leso cerebral.
Alterao da funo cerebral e aprendizagem:
Erros de equivalncia
Pior competncia de integrao auditivo-visual
Reduo na competncia cinestsico visual
Privao de estmulos
Deficincias associadas: ferro, cidos graxos essenciais e vitamina E
A mielinizao vai at 2 anos (ex: o paciente vai ser ruim de clculo...)e o crebro cresce 10
-12 cm no primeiro ano. Dificuldades de aprendizagem.
DEP: Carncia de macro e micronutrientes
FISIOPATOLOGIA:
Alterao da resposta inflamatria - edema - estresse oxidativo.
1. Reduo da resposta inflamatria:
Reduo nos nveis plasmticos de glutationa, vitamina E e colesterol em crianas
kwashiorkor x marasmo
2. Equilbrio Hidro-eletroltico e Edema (SUBCUTNEO):
1. Falncia nos sistemas de transporte ativo Bomba de sdio e potssio
aumento da gua e sdio intra-celular edema celular
2. Reduo na presso onctica do plasma
3. Reduo no ritmo de filtrao glomerular
4. Secreo inapropriada do HAD
5. Aumento das citocinas pr-inflamatrias (IL-6, TNF)
6. Exacerbao do estresse oxidativo
1. Esteatose Heptica + Ingesto deficiente de Micronutrientes
2. (diminui) Concentrao plasmtica de Antioxidantes
3. (diminui) Capacidade de neutralizar RLs
4. Dano Tecidual/ Peroxidao Lipdica Membrana Celular
5. (aumenta)Permeabilidade Endotelial
6. Entrada de gua, sdio e Clcio na clula
3. Observao: no marasmo NO faz edema subcutneo, mas no retorno do ganho de
peso pode fazer edema gravitacional
4. Deficincia de micronutrientes: Reduo significativa nos nveis de Zinco E Cobre em
crianas gravemente desnutridas. alteram na resposta inflamatria.
Enzimas antioxidantes
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Selnio glutationa peroxidase;

Fe catalase)
Cobre e Zinco superxido dismutase - IMPORTANTE FAZER REPOSIO:10
mg Zinco elementar/dia - (reduo) da mortalidade e morbidade (por
infeces respiratrias e diarria)
5. Sistema Digestrio: DIFICULDADE DE ABSORO LEVA A UMA ENTROPATIA

AMBIENTAL QUE POR SUA VEZ LEVA A DIFICULDADE DE ABSORO!
Potencializao pela enteropatia ambiental
Retardo no esvaziamento gstrico
Insuficincia pancretica
Sobrecrescimento bacteriano intestino delgado
Prejuzo na absoro dos sais biliares

Diarria
Absoro lipdica estudos so contraditrios

comprometimento versus sem interferncia
Reduo da secreo gstrica, pancretica e biliar
Sndrome disabsortiva (lipdeos e dissacardeos)
Enzima mais comprometida: lactase
Atrofia vilositria - causa uma intolerncia a lactose temporria

comprometimento na produo das dissacaridases (lactase)
Aumento na permeabilidade intestinal
Prejuzo na absoro de lquidos
Translocao bacteriana
6.
MUSCULATURA
Degenerao e reduo do dimetro das fibras musculares
Atrofia e desorganizao das miofibrilas
Perda de massa muscular
Alterao da funo muscular
FORMAS CLNICAS GRAVES:

MARASMO: sem edema, EMAGRECIMENTO, "PELE E OSSO", aspecto senil
o Crianas menores de 1 ano de idade
o Ingesto insuficiente tanto de calorias como de protenas
o Emagrecimento intenso ( fcies senil )
o Perda de tecido celular subcutneo e muscular
o Comprometimento da estatura
o Abdome globoso - atrofia vilositria: faz fermentao, produz distenso. No por
hipoalbuminemia!
o Anorexia
o Cabelos escassos e finos
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o
o
o
o
o
Comportamento aptico - CATATNICO

Perda da regio gltea: 3 grau - MUSCULATURA GLTEA ATROFIADA, pode at ter
prolapso retal
Pele e osso
Pregas bem visveis (sem dobras)
CAUSAS:
Sndromes metablicas de m absoro
Mamadeira diluda
Aumento de perdas...
Dificuldades de absoro
Ingesto insuficiente de calorias e protenas
KWASHIORKOR:
Doena do 1o quando nasce o 2o (filho)
Crianas acima de 2 anos
Principal achado: EDEMA ( extremidades ): estresse oxidativo ( leso de membrana
celular e endotlio vascular)
Carncia predominantemente protica em relao energtica
Hipoalbuminemia
Tecido celular subcutneo preservado
Consumo muscular
Pele fina, seca, com leses descamativas e infeces associadas
Cabelos secos e quebradios ( sinal da bandeira ) parte do cabelo loiro e parte preto
Irritao ou apatia
Anorexia intensa
Hepatomegalia ( esteatose heptica )
CAUSAS: alimentao farincea
Carncia protica!!
MARASMO-KWASHIORKOR
Forma mista no pele e osso nem bolachudo
Crianas entre 1 2 anos de idade
Perda de tecido celular subcutneo
Edema de extremidades
CLASSIFICAO ANTROPOMTRICA - CRITRIO DE GMEZ
Eutrfico: P / I > 90% do p50
Desnutrido de 1 grau: P / I 76 90%
Desnutrido de 2 grau: P / I 60 75%
Desnutrido de 3 grau: P / I < 60%
Presena de edema: 3 grau
MARASMO: Albumina normal ou baixa, Anemia, Aumento do sdio corporal total c/ sdio srico
baixo, Hipocalemia, Hipomagnesemia, Hipofosfatemia, Nitrognio ureico reduzido
KWASHIORKOR: Hipoalbuminemia, Anemia, Aumento do sdio corporal total c/ sdio srico baixo,
Hipocalemia, Hipomagnesemia, Hipofosfatemia, Nitrognio ureico muito reduzido
Diferena na albumina. K sempre muito baixa.
O que importante: monitorizao, interveno, diagnostico, fatores de risco, boa avaliao
nutricional
REPERCUSSO DA DESNUTRIO:
Desenvolvimento motor:
reduo da atividade
reduo capacidade motora
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reduo
reduo
reduo
reduo
reduo
coordenao
fora
equilbrio
agilidade
atividade fsica
Desenvolvimento neuro-psico-motor
Alteraes na integrao intersensorial
reduo da capacidade de conduo nervosa
Falta de ateno, distrao, dficit de memria
Baixa percepo
Reduo do raciocnio abstrato
Alterao da habilidade na aquisio da linguagem
Baixo nvel intelectual, baixo rendimento escolar
Labilidade emocional
Falta de sociabilidade
10.Obesidade
Obesidade
o combinao de 2 fatores:
Ingere em excesso
Gasto pouco
o Fatores relacionados obesidade
Fatores Ambientais
Fatores Genticos
Fatores Genticos (Obesidade x Gentica)
o Estilo de vida regula os fatores genticos:
Diminuir ingesto e aumentar gasto - preveno de obesidade
o Influncia gentica dos Pais para obesidade:
Ambos pais obesos: aumento de 80% de chance da ca ser obesa
nico pai: 50% de chance
Nenhum: 9% (ambiente)
o Conscientizao Familiar: mudana familiar dos hbitos (para evitar que a prole seja
obesa)
No comprar alimentos engordativos e no saudveis
o Puericultura:
Tem histrico familiar de obesidade?
O pais se no se controlarem engordam com facilidade? (Perguntar aos pais
magros se ele so magros decorrente de esforo dietas e exerccio fsicos)
Caso sim, tendncia positiva para obesidade -> risco para obesidade
dos pais e filhos.
Reduco de risco do risco para obesidade pois o risco ambiental esta
sendo controlado
Falso Magro:
o Come e no engorda com facilidade (como o outro que tem a tendncia)
o sedentrio
o Aparentemente magro mas a composio corporal de massa gorda (ex: 30% de
gordura)
Composio corporal: alta taxa de massa gorda e baixa taxa de massa magra
55
Fatores Ambientais:
o Ambiente obesognico:
supersize das pores (aumento de volume)
elevao proporcional de acar e de sal (alimento processados)
Gordura trans (alimento processados)
Estudo cientfico mostrou que indivduos que no comeram tanto sal nem tanto
aucar chegariam aos seus 90/100 anos. A gerao prole (filhos e netos) que
estaria ingerindo grandes qtds de acar e sal teriam doenas crnicas
precocemente.
Campanha junta as empresas para reduo de acar, sal e gordura
trans nos alimentos, tambm nos alimentos infantis
o Influncia da Globalizao: excesso de lanamentos de novos produtos alimentcios,
especialmente ricos em gorduras e acares + estratgias de marketing globais
adotadas pelas multinacionais (alto gasto com propagandas)
Massificao de suplementos infantis
Sedentarismo: 85% meninos e 94% meninas - assistiam 4horas/dia de TV, em mdia
(pesquisa de atv fsica em escola pblica)
o Em frente a TV: geralmente est se comendo algo
o A TV est constantemente estimulando ao consumo de alimentos e na sua maioria
processados
o TV X memria:
TV no estimula memria semntica (no aumento o nmero de sinapse, no
estimula a imaginao - preveno de alzheimer)
TV estimula a memria vivencial
Estudo em Florianpolis de 7 a 10anos:
o prevalncias de sobrepeso 17,1%
o Prevalncia de Obesidade: 8,2% (excesso de peso 25,3%, esperado para pop)
o Concluses
cas que ingeririam lanches gorduroso e calricos mais de 4x semanas: 1,8 a
2,8 mais vezes sobrepeso do que aqueles que comeram menos. (3 bolachas
recheados j tem a quantidade malfica de gordura trans )
Sobrepeso x Frequncia de atv fsica por semana:
62% no faz atv fsc
23% faz 2x por sem
14% 3x a 7x por sem
Obesidade x Frequncia de atv fsica por semana:
80% no faz atv fsc
11% faz 2x por sem
19% 3x a 7x por sem
Diagnstico:
o Clinico: histrico, exm fsc, dados antropomtricos (peso, circunferncias) e exames
complemantares
Composio corporal
Busca por causa secundria
Busca por doenas secundrias associada a obesidade desta criana
Disfunes endcrinos, doena celaca (acaba consumindo alimentos
com maior teor de gordura), diabetes (no deve consumir acar, mas o
alimento disponvel tem gordura e aucar).
o
Anamnese:
HDA:
Histria de incio: idade de incio, O que desencadeou?, relao com
fortes desencadeantes
Tentativas anteriores de tto
Percepo da famlia
Uso de corticides? (ex: Asma)
56
Investigao Familiar: Desajuste ou desagregao familiar? Algum

abuso sofrido pelo criana?
Antecedentes pessoais: peso ao nascer
Antecedentes alimentares: tempo de aleitamento? quanto maior o tempo de
aleitamento materno menor o risco de obesidade
Hbitos alimentares: poca e tipo de alimentos
Alimentao complementar:
Antes 4meses: comprovado que a criana em que foram
introduzidos alimentos complementares <4m aumenta chance de
obesidade.
Ideal: 6 a 7meses.
Se me tem necessidade de voltar a trabalhar introduzir
alimentos somente depois do 4m de vida, estando protegido pela
Janela imunolgica.
Janela imunolgica de 4 a 7m (todos alimentos devem ser
introduzidos nesse perodo).
Protenas em alta dose tambm contribui para obesidade
(substituir amamentao por leite de vaca)
Recordatrio de 24hs: indagar e registar no s o consumo de
alimentos em medidas caseiras, mas tambm as atividades
desenvolvidas.
Acredite no que paciente relata mesmo que parece irreal, ganhe
sua confiana.
Investigar a dinmica de refeio: onde realizada, na presena de
quem, em que ambiente, horrios, intervalos, se h repetio e se h
ingesto de lquidos
Comportamento e estilo de vida: relacionamento com familiares e
colegas de escola. Pesquisar como vai para escola, durao das
atividades fsc curriculares e extracurriculares, e o tempo gasto com atv
secundrios
Relacionamento com colegas e escola
ISDAS: SEMPRE PREGUNTAR SOBRE O SONO => respirao oral, roncos,
parada respiratrio, cansao, sonolncia diurna. Se a pessoa ronca ela no tem
um sono adequado. Um sono perfeito fundamental para preveno de
doenas cardiovasculares, HAS. Perguntar para qualquer idade.
Exame Fsico:
manifestao clnicas
Leses da obesidade
Dermatsicas:
Acantose nigricans
Celulite
Acne
Infeco fngica
estrias
Resistncias insulnicas
Ovrio policsticos
Deformidades
Refluxo
Sndrome da Apnia Obstrutiva do Sono
Def. de ferro (alimentao de m qualidade)
Def de vit D (alimentao de m qualidade)
Doenas gordurosa heptica no lcoolica
HAS: Aferir presso arterial com manguito prprio para cada
circunferncia. Muito difcil aferir em criana, tem que ter
pacincia, mas tem que fazer
Tabela de Medidas de PA por idade - ter no consultrio
(no necessrio decorar)
Dados antropomticos:
57
Diagnstico antropomtrico: colocar medidas antropomtricas no

grfico fornece dados antropomtricos
o
o
Diagnstico clnico: diagnstico antropomtrico + manifestaes

clnicas + exm fsico + anamnese
Antropometria: Pregas e Circunferncias
abdominal: Local de medir a circunferncia abdominal entre
rebordo costal e crista ilaca
braquial
Importante pois o paciente pode ser falso magro:
aparentemente magro mas sedentrio, e assim pode ter gordura
abdominal
Exames subsidirioas:obteno de dados precisos sobre composio corporal,

investigao de possveis causa secundrias, histria de morbidades
DEXA - Dual-energy X-ray absorptiometry (informaes wikipedia)
usados principalmente para avaliar a densidade mineral ssea. ( bone
mineral density (BMD))
avaliao de osteopenia e osteoporose
DXA scans tambm pode ser usado para medir a composio corporal
total e teor de gordura com um alto grau de preciso. (massa magra e
minerais)
USG
Obesidade + fatores de risco => aumento da incidncia de doenas cardiovasculares e
diabetes tipo II
Sndrome metablicas: na obesidade h possibilidade de desenvolver a sndrome
metablica
Hiperinsulinemia
Intolerncia a glicose
HAS
Dislipidemia
Baixar HDL
Aumentar TGL
Aumentar os fatores pr-coagulantes
Arterosclerose acelerada - USG de cartida => avaliar paciente de risco,
principalmente os sedentrios
O mundo est sedentrio: controle remotos (garagem, portes, tv, dvd, ar condicionado),
telefones sem fio
Tratamento da obesidade
Emagrecimento
o Adequar o balanceamente gentico ao que comemos. DIMINUIR Ingesto X
AUMENTAR Gasto =>EMAGRECIMENTO
o Criar massa magra: Massa magra s se cria com atv fsica. Se emagrecer mas
no ganhar massa magra continua obeso.
o homens mais fcil
o Mulheres mais difcil - hormnios
Individualizado
Processo demorado
Gradativos
Demanda esforo de toda a famlia.
o Se h algum gordo na famlia muito provavelmente a alimentao dos demais
integrantes tambm deve estar ruim, podendo ter falso magros. Ex: Continua
comprando biscoito recheado para a outra criana que no gorda. No adianta trazer
alimentos ruins para a famlia. Vc pode fazer alimentos que no so ruins e que so
gostoso, a questo est em quanto vc consome desses alimentos. Pode ser altamente
nutricional e gostoso. Desmistificar que alimentos que no engordam so ruins.
58
TTO Nutricional:
o inqurito - recordatrio de 24hs;
o avaliar mensalmente as melhoras e ir adaptando o cardpio mensalmente (com base
no que paciente informa)
avaliar que mudanas foram possvel aderir ou no
aquisio do conhecimento vs mudanas efetivas no comportamento;
Manh:3 passos
consome po. Tentar primeiro comer uma fruta ou iogurte com cereal,
ir reduzir a ingesto do po
Meio da manh: frutas ou suco de frutas - 1 passo
Almoo: 4 passos que devem ser seguidos
fome enorme: 1) inverso: sobremesa (gelatina, gelatina com
frutas,salada de fruta, cereais com fruta, iogurte, iogurte com frutas),
2) depois suco de frutas, 3) salada com a metade da carne ou peixe e
4) ento restante (outra metade da carne e os demais cereais,
macarro, legume e verduras)
A inverso permite tempo ao crebro processar a mensagem da
ingesto da comida e dizer "eu no estava com tanta fome"=>
evita a sensao de "comi demais!"
doce sabor nato (nasce conhecendo)
Socializao das guloseimas: est com vontade de comer, coma, mas socializa
com algum o pedao para comer sem comer demais e matar a vontade.
Se ficar com vontade acaba mais tarde comendo vrios pedao da
guloseima para compensar.
o Cada orientao deve levar em considerao
maturidade,
grau de obesidade,
Condies emocionais
hist de intervenes anteriores,
ansiedade do paciente e dos pais
o Quando se respeita e adapta o cardpio deles e inverte eles normalmente gostam.
Elas acabam saindo com mais comida, mas acaba no conseguindo comer tudo.
Desde que siga os passos. Pois aumenta a ingesto de fibras
o Se no se gosta de receber uma dieta pronta
o Criana ou adolescente obeso come como forma de satisfao emocional
Comer normal e no um pode ser um prmio
cuidados com regras rgidas. SUGIRA:
Comer apenas frutas nos intervalos das refeies
Mastigar cenoura quando tiver fome
Beber gua para diminuir o apetite
Consumir grandes quantidades de verduras e legumes ( vontade) com
o objetivo de plenitude gstrica
o Alimento aprende-se a comer.
o Por idade:
At 2 anos: Somente educar, sem restringir alimentos. Permitir
mielinizao:
Somente acompanhar pois a criana precisa mielinizar o crebro, e para
isso ela precisa de gordura.
Escore Z +1 at = ou +2, sem morbidades => somente
manuteno do peso
2 a 7anos - manuteno de peso e tto de morbidade. Trabalhar para
ela crescer.
> 7 anos - sem morbidades: reduo gradual de peso.
Adolescentes - ideal: 2kg, no devem perder mais do 4kg ms. Mais do
que isso provoca desequilbrio.
o Alimentao menos processada possvel (inclusive diet e light), mais caseiro possvel:
menor ingesto de acar, sdio, menos gordura
59
Etapas
1. mudanas conceituais => ex: inverso de sobremesa
2. mudanas de comportamento
3. mudanas quantitativas gradual => Ex:2 pes franceses > 1p e 2/3 > 1p e 1/2 > 1p
4. mudanas qualitativas da alimentao
5. Manuteno
(1)
Correo de conceitos errneos comuns as pessoas com excesso de peso, como: existncia de
alimentos que engordam (ruins) e que no engordam (bons).
o Mitos como: Light => t liberado, engordam tambm e tem excesso de sdio
geralmente.
o Refri e Sucos: normal x light => prefira normal e tome menos. Grande carga de
adoante d uma informao ao crebro que vir uma grande carga de acar, bem
como aqueles sucos sem adoante mas com sobrecarga de frutose => desencadear
metabolismo lipdico heptica e aumentar TGL.
No porque voc vai melhor, que o gosto tem que ser pior.
Comer normal e equlibrado
Conceitos: Comparao de calorias vazias com calorias cheias (ex: coca (sacarose) com suco de
frutas (frutose, fibra, minerais)
(2) REGRAS SIMPLES
Fazer as refeies em local adequado
No comer assistindo TV ou fazendo outras atividades (no saboreia)
Nmero refeies e horrios
Comer devagar: sentir o gosto dos alimentos, saborear
Lquidos durante a refeio: no consumir lquidos durante, pois vc comer mais (empurra a
comida). Ideal um pouco antes e um pouco depois.
No repetir
(3) Mudanas Quantitativas
Avaliar a famlia - preparo da comida
Ponta da faca da margarina para lado do po
No repetir pores
Comer no Horrio pr-estabelecidos
Mastigar devagar
No proibir, mas sim contabilizar
Prato: 625g > 375g > 315g
(4) Mudanas Qualitativas
Preferir alimentos menos gordurosos - Ex: qtd leo para refogar o arroz
Sucos de frutas - frutose
o 1 a 6anos 170ml
o 7 a 18anos -340ml
o Prefervel o consumo da fruta
o Suco fresco ou de polpa
No privar de nada. Para no associar comer frutas, verduras e legumes com privao.
Acrescentar e diminui as coisas que normalmente gostaria de comer (do mais salgados,
doces e os gordurosos) E inverter a ordem.
Adoantes - sabor ao alimento e
Diet 0,5g de um nutriente ou total ausncia de um produto para 100g do alimento. Ex: Diet
para celaco: sem glten
Light - reduo de algum nutriente como: sdio, protena, carboidrato ou gordura
Adultos: 6g de sal/dia (sdio x 2,5 = gramas)
Gordura trans: mximo de 2g/dia (mto alto nos industrializados, ex: 3biscoitos waffer tem
>6g),
60
o Valor mximos de 1% do consumo energtico da pessoa

Reduzir ingesto de carboidratos
Evitar o consumo de bebidas e acar
Cuidar com sdio oculto
Margarina sem sal - na realidade tem sal, mas em menor quantidade.
11.Avaliao Nutricional
Aula dia 30.05.2011
AVALIAO NUTRICIONAL
O QUE :
Avaliar a alimentao:
o quantidade e qualidade
o alimentao que atinja objetivos de crescimento e desenvolvimento.
avaliao antropomtrica: obter medidas antropomtricas/corporais (pesar, pregas,
circunferncia braquial e abdominal, estatura, permetro ceflico, comprimento)- mensurao
e comparao com padro normalidade atravs da colocao desses dados no grfico.
o No s pesar e medir a criana. Est Dentro de um padro de normalidade? Exame
Fsico
AVALIAO NUTRICIONAL: Avaliao nutricional: antropometria, alimentao,
DNPM e exame fsico.
o Finalidade da avaliao nutricional: comparar com um padro e diagnosticar desvios e
comprometimento do DNPM
o Distrbio Alimentar de 1 a 2 anos mais importante do que de 10 a 11 anos, at 2
anos tem maior repercusso pois quando se faz a mielinizao e o DNPM mais
intenso.
Criana obesa (nesse caso sem fome oculta)=> aumento do peso => predisposio a
doenas: DM, hipertenso, aterosclerose
avaliao nutricional => diagnostico nutricional => tratamento nutricional.
Construo do Grfico: curvas comparando com uma populao considerada normal e os

seus desvios.
o Na maioria das vezes, nos extremos a criana tem alguma patologia, mas ela pode
no ter! posso ter os extremos e ter uma criana saudvel!
o indicar o padro de normalidade e desvios baseados em estudos epidemiolgicos.
Importncia do exame fsico:
Importncia: estabelecimento de situaes de risco; diagnostico nutricional (termos:
eutrfico, sobrepeso, obeso, magreza, magreza extrema, peso adequado, peso
baixo); planejamento de aes de promoo a sade e preveno de doenas.
Ex1: arnold schwartneger quando era mr. Universo. Tinha alto IMC (a custo de
hipertrofia da massa muscular) e no era obeso. Se analisar o dado
antropomtrico isoladamente seria classificado como obeso
Ex2:modelos:desnutrio, anorexia ou normal?
Avaliao Nutricional:
o avaliao diettica,
o antropomtrica,
o clinica e
o laboratorial.
Avaliao nutricional individual:
o Anamnese clnica e nutricional (dia alimentar habitual); Exame fsico; Antropometria
(dia-a-dia: peso, estatura/comprimentos, PC; tem tbm pregas cutneas e
circunferncias braquial e abdominal);
61
Avaliao composio corporal (por meio da antropometria (por meio de pregas) ou

por exames complementares (bioinpedanciametria e DEXA); Exames bioqumicos
Historia Clinica: dados da gestao
o idade gestacional: a termo ou prematuro
o peso e comprimento ao nascer
A termo normal: >2500g e 49 a 50cm comprimento
Casos Clnicos:
i.
Baixo peso+baixa estatura a termo=> restrio do crescimento intrauterino
desde o 1 trimestre bebe pequeno mas com aparncia normal por ser
proporcional, comprometimento do crescimento dessa criana;
ii.
2a ca com mesmo peso e comprometimento e pre-termo=> no menor
chance de comprometimento do crescimento em relao ao anterior
iii.
3a ca mesmo peso/Baixo peso+estatura de 49cm a termo=> retardo de
ganho de peso trimestre final da gestao. Melhor prognstico. Cresceu
normal, somente tem que recuperar peso.
iv.
Atraso de DNPM e doena congnito => restrio de crescimento
v.
Todos eles tem necessidade de um "catch up"
Antecedentes pessoais/ doenas associadas:
o criana com amidalite todo ms: disfagia: inapetncia, padro de sono ruim,
congesto noturno => compromete o sono =>comprometimento da secreo de GH
(que secretado noite)=> e tambm o crescimento
o Diarria crnica,
o IVAS de repetio
o Alergias
o Diabetes
o Das cardiovasculares
Crescimento e desenvolvimento:
o Crescimento o peso e o tamanho, no grfico.
o D maturao.
o Prematuros: idade corrigida - deve fazer a correo da idade e no exigir os marcos
do DNPM na mesma poca que um a termo.
HF: diabetes, alergia, HAS, doenas metablicas, doena cardiovascular (IAM antes dos 50
anos)
Fatores scio-economicos culturais: fornecimento adequado de alimentao seja por
dificuldades financeiras, seja por influncia culturais como pais vegetarianos
Atividade fsica e vida escolar:
o
Anamnese alimentar
o Aleitamento materno: Tempo de AM exclusivo e complementar.
o Hoje sabemos que a criana pode ter doenas alrgicas relacionadas ao tempo de
introduo de alimentao complementar
o Incio de outros alimentos (leite/glten)
o Dia alimentar habitual (da hora que acorda at dormir)
Ideal registro alimentar
o Registro alimentar 3-7 dias. Mais fidedigno. Visualizao da realidade pelo pct e
famlia
Geralmente se pede de 3 a 5 dias (se pede para a me anotar tudo o que deu
para a criana comer. Ele mais fidedigno pois no depende da memria dos
familiares de relatar na consulta.
E ele mais efetivo pois na hora que a me bota no papel ela percebe que a
criana realmente no est comendo bem! QUAL A REAL QUALIDADE E
QUANTIDADE DA ALIMENTAO. Aparece coisas que na consulta antes no
aparecia.
Hbitos / comportamento
Preparo de frmulas (diluio x custo de uma lata de frmula) / alimentos
o frmulas (diluio x custo de uma lata de frmula)
o Papas: lactente tem necessidade protica de 50 a 100g dias (a partir do 6m, conduta
antiga de cozinhar com carne e depois retirar)
62
Liquifazer as papas
Exm Fsico
o hipotrofia muscular? Principalmente gltea.
o Reduo TCSC => Ver tecido subcutaneo na raiz dos membros
o Qualquer desnutrido que aparece com edema considerado grave.
Pode ser K ou MK
o Manchas de Bitot: deficicencia de vit A
o Pele com eczema importante, cabelo ressecado - alergia alimentar e excesso protico
o Dermatite por def de zinco
o Petquias e equimoses - deficiencia de vitamina K
o Hepatopatia: abdome globoso, ascite, ictercia, circulao colateral.
fgado produz bilirrubina, que faz parte da absoro de gordura. Hepatopatia:
pode gerar m absoro de gordura.
o ptose (queda da plpebra), podem ser por neuropatia perifrica causada pode
insuficincia de vitamina B12 ou vitamina E: .
o Perna arqueada - raquitismo - insuficiencia de vitamina D.
o Cabelo raro, seco e descolorido - desnutrio
o Sinal da bandeira: so faixas de cabelo de colorao diferente (a criana estava
desnutrida - cabelo claro - depois ela se nutre - cabelo escuro - depois volta a ficar
desnutrida - cabelo claro)
o Edema TCSC
Desenvolvimento puberal (estadio puberal):

o Importncia: PQ avaliar:
o ex1: Uma menina muito desnutrida tem um atraso na menarca pois o tecido adiposo
tem funo hormonal tambm.
o Ex2:
meninos de 14 anos: um deles tem 1,80cm e 70kg e j est barbado e com
desenvolvimento puberal completo.
O outro tem 1,60cm e 50kg mas no tem desenvolvimento puberal nenhum
(se ele tivesse estadio puberal em P3, poderiamos considerar que ele estaria
evoluindo para uma estatura mais baixa que os homens).
Ambos esto normal. O 2o no considerado anormal, apenas no entrou na
puberdade. Investigar idade ssea
Antropometria: peso, estatura/comprimento, permetro ceflico, pregas cutneas

(depende de treino e de aparelho especfico), circunferncia do brao (simples, excelente
para avaliar sinais de desnutrio aguda, prega tricipital), circunferncia do abdome (tem que
se fazer em cas que tendam a sobrepeso e obesidade)
o Balana
peditrica at 14, 990kg.
>14,990kg de adulto
Deve ser tarada no inicio da consulta (manual - ver o nvel).
o Toda criana pequena deve ser pesada pelada. Sem fralda (seco = 50g, com urina e
fezes = 100 a 200g)
o Cas Maiores com roupa ntima. Mto frio, tolervel camiseta leve.
o Estatura:
<2anos - antroprometro horizontal
= ou >2 - antropometro vertical ou de parede
Para usar a balana vertical (clinica) tem que ter mais que 1m, pois a balana
s mede a partir de 1m.
Posicionamento
Ca Reta
Cabea segurada pela me, olhando para cima e paralela pela rgua
P perpendicular regua
Vertical
Retificar o ngulo da mandbula
63
Cabelo solto
Dorso e Glteo encostado
Sem calado e meia
Erros: calcanhar no encosta a base/levantado, calado,
tnis/meia, posicionamento errado da cabea (olhando para
baixo, lado ou cima), joelho dobrado, base no adequada para o
antropometetro, medida de roupa
Circunfernncia do brao: interessante onde no tem balana disponvel ou acamado

(sem cama metablica)
Marcador de desnutrio aguda
Composio corporal tabela
Circunf de rea muscular - massa magra
Ref idade e sexo
Tero mdio do acrmio
Prega cutnea tricipital
Circunferncia abdominal: Ponto mdio borda inferior ltima costela e crista ilaca
superior. Medida indireta de gordura intra-abdominal. Tabela com percentis para cada
faixa etria. Risco para doenas metablicas, um critrio de da metablica
Curvas para Sexo e Idade:

Percentil: Se pegarmos 100 crianas da 4a srie, colocamos uma do lado da outra, pegamos a na
posio 50 e ela a mdia. Colocao dos valores em ordem crescente. Tendo 49 mais baixas e
outras 49 mais altas
Escore Z: Diferena em relao ao valor mediano estimado. Distncia da mediana em unidades de
DP. Cada DP de diferena da mediana = escore Z
O escore-Z: as medidas corporais se comportam como uma curva normal (curva de gauss, curva em
sino). A mdia, a mediana e a moda se coincidem, ela simtrica para ambos os lados e ela nunca
toca o eixo x.
O desvio padro a distancia que se tem do ponto mdio para menos ou para mais.
O score-Z essa medida em nmeros absolutos. Score-Z uma medida de distncia !!! quanto
que ela est se afastando para mais ou para menos da mediana! Se a criana est a -2, 1, 2 da
media.
O percentil e o escore Z so equivalentes. O score Z corresponde ao percentil. O Score Z de 1 =
percentil 84,2. Score z 2 prximo do percentil 97. E assim por diante
A vantagem do score-z que ele um nmero absoluto. E eu s posso fazer clculos
esttisticos sobre nmero absoluto
Curvas da OMS, por sexo e usado pelo MS

a. Para crianas at 5 anos (4):
Estatura para idade,
Peso para idade
IMC,
Peso para estatura
0 a 5 anos incompletos
Percentil
Escore Z
x < 0,1
x < -3
0,1 x < 3
3 x 85
-3 x < -2
-2 x < -1
-1 x
+1
Peso/Idade
Muito baixo
peso
Baixo peso
Adequado
Peso/Estatura
Magreza acentuada
Magreza
Eutrofia
IMC/Idade
Estatura/Idade
Magreza
acentuada
Magreza
Eutrofia
Muito baixa
estatura
Baixa estatura
Adequada
64
85 < x 97
97 < x 99,9
X > 99,9
+1 < x
+2
+2 < x
+3
x > +3
Peso elevado
Risco de sobrepeso
Risco de
sobrepeso
Sobrepeso
Sobrepeso
Obesidade
Obesidade
2 medidas do dimenso corporal: peso e estatura;

2 medidas que fazem correlao entre duas dimenses corporais: peso pra estatura e
IMC.
b.Para crianas de 5 a 10 anos (3):

Estatura para a Idade,
Peso para a idade
IMC e
x < 0,1
x < -3
0,1 x < 3
3 x 85
85 < x 97
97 < x 99,9
X > 99,9
-3 x < -2
-2 x < -1
-1 x
+1
+1 < x
+2
+2 < x
+3
x > +3
Peso/Idade
Muito baixo
peso
Baixo peso
Peso/Estatura
IMC/Idade
Magreza
acentuada
Magreza
Estatura/Idade
Muito baixa
estatura
Baixa estatura
Eutrofia
Adequado
Sobrepeso
Adequada
Obesidade
Peso elevado
Obesidade grave
c. Adolescente : 10 a 19 anos (2):

Estatura para idade
e IMC
10 a 19 anos
x < 0,1
x < -3
0,1 x < 3
3 x 85
85 < x 97
97 < x 99,9
X > 99,9
-3 x < -2
-2 x < -1
-1 x
+1
+1 < x
+2
+2 < x
+3
x > +3
Peso/Idade
Peso/Estatura
IMC/Idade
Magreza
acentuada
Magreza
Estatura/Idade
Muito baixa
estatura
Baixa estatura
Eutrofia
Sobrepeso
Adequada
Obesidade
Obesidade grave
Mudanas entre as classificaes, de at 5 anos e as outras:

o Muda a classificao no IMC para a idade: +1 a +2: sobrepeso (nas ate 5 anos era risco de
sobrepeso)
o +2 a +3: obesidade (nas ate 5 anos era sobrepeso)
o +3: obesidade grave (ate 5 anos era obesa)
Diagnstico Nutricional
Quando eu falo apenas de Peso para Idade, no pode fazer diagnostico de obesidade,
sobrepeso e magreza.
O diagnostico :
65
o
o
o
o
peso adequado,
peso baixo,
Muito baixo
peso elevado para a idade.
Quando falo s em estatura:

o muito baixa estatura,
o estatura baixa ou
o estatura adequada.
Diagnstico Nutricional:
o Peso + estatura: defino se obesa, sobrepeso ou magra.
o Peso para Estatura e IMC (iguais): magreza acentuada, magreza, eutrofia, risco
de sobrepeso (+1 e +2) e sobrepeso. Obeso: maior que +3.
o Risco de sobrepeso: somente para cas at 5anos
No ideal usar o percentil porque no grfico no existe o percentil <0,1 e >99,9 magreza
acentuada e obesidade grave no existem. Deixa de fazer uma classificao correta.
Clculos rpidos:
Ganho do peso:
(25-30 g/dia) 700 g/ ms 1o trimestrno 1o trimestre
(20g/dia) 600 g/ ms 2o trimestre
(15g/dia) 500 g/ ms 3o trimestre
(10g/dia) 300 g/ ms 4o trimestre (ou 400)
A criana triplica seu peso no final do primeiro ano!
Ganho de Estatura:
1 ano: 25cm,
o 15cm no 1 semestre
o 10cm no 2 semestre.
1,5 a 2cm por ms.
1 3 anos: 1 cm/ms
> 3 anos: 3 - 6 cm/ano
Puberdade: 9 cm/ano - fem; 10 cm/ano - masc.
Permetro ceflico:
12 cm no 1o ano:
1o trimestre 2 cm / ms
2o trimestre 1 cm / ms
3o semestre 0,5 cm / ms
2o 3o ano: 0,25 cm/ms
At 6 anos: 1 cm/ano
Grficos especiais:
encefalopatias,
prematuros,
sndrome de down e
Sndrome Turner.
Prematuro: grfico especial sua indicao somente para uso no hospital at a alta!
Depois trabalhar com grfico normal a idade corrigida (se corrige a idade at 3 anos!).
Idade corrigida aquilo de que a criana nasceu 2 meses antes do esperado, ento quando ela tiver
com 3 meses de idade cronolgica, se considera 1 ms de vida!
66
ANEXO - Tabelas de escore z

Percentil
Escore Z
x < 0,1
x < -3
0,1 x < 3
3 x 85
85 < x 97
97 < x 99,9
X > 99,9
-3 x < -2
-2 x < -1
-1 x
+1
+1 < x
+2
+2 < x
+3
x > +3
x < 0,1
x < -3
0,1 x < 3
3 x 85
85 < x 97
97 < x 99,9
X > 99,9
-3 x < -2
-2 x < -1
-1 x
+1
+1 < x
+2
+2 < x
+3
x > +3
10 a 19 anos
x < 0,1
x < -3
0,1 x < 3
3 x 85
85 < x 97
97 < x 99,9
X > 99,9
-3 x < -2
-2 x < -1
-1 x
+1
+1 < x
+2
+2 < x
+3
x > +3
Peso/Idade
Muito baixo
peso
Baixo peso
Peso/Estatura
IMC/Idade
Estatura/Idade
Magreza
Magreza
acentuada
Magreza
Muito baixa
estatura
Baixa estatura
Eutrofia
Eutrofia
Risco de sobrepeso
Risco de
sobrepeso
Sobrepeso
Sobrepeso
Obesidade
Obesidade
Magreza acentuada
Adequado
Peso elevado
Peso/Idade
Muito baixo
peso
Baixo peso
Peso/Estatura
IMC/Idade
Magreza
acentuada
Magreza
Adequada
Estatura/Idade
Muito baixa
estatura
Baixa estatura
Eutrofia
Adequado
Sobrepeso
Adequada
Obesidade
Peso elevado
Obesidade grave
Peso/Idade
Peso/Estatura
IMC/Idade
Magreza
acentuada
Magreza
Estatura/Idade
Muito baixa
estatura
Baixa estatura
Eutrofia
Sobrepeso
Adequada
Obesidade
Obesidade grave
MANUAL DE AVALIAO NUTRICIONAL 2009 DA SBP - PG 47 NO PDF
67
12.Micronutrientes 1
Deficincias de micronutrientes mais prevalentes na infncia

Aqueles nutrientes que em pequenas quantidades suprem as necessidades corpreas!
Funo: atividades metablicas: coenzimas, pr-hormnios, antioxidantes, sntese de
protenas
Origem orgnica ou mineral
Componentes da dieta
Depende de biodisponibilidade
Necessidade depende: Fase da vida, papel biolgico, estado de sade/doenas (imunolgicas,
metablicas), uso de medicamentos (ex: anticonvulsionantes, alguns anticoncepcionais > qtd
vit C necessria)
Vitaminas:
o Origem orgnica
o Lipossolveis: A,D,E,K
o Hidrossolveis: complexo B e vit C
Minerais:
o Macrominerais: (0,01% peso)
Ca, P, Mg
o Microminerais: (<0,01%)
FE, Na, CL, K, Cu, Se, Ma, Cr, Zn, I, F
Fome oculta: pessoa de aparncia eutrfica, mas com carncias nutricionais. Ex: obeso com
anemia. Aquele que no se enxerga a deficincia nutricional, somente atravs do diagnstico
laboratorial.
Deficincia de Micronutrientes mais prevalente na infncia: ferro, vitamina A, vitamina D e
Clcio
FERRO
Mineral mais abundante na Terra
Anemia Ferropriva: Deficincia nutricional mais prevalente
Micronutriente
Funes
o Transp oxignio e eltrons
o Enzimas
o Metabolismo oxidativo
o Metabolismo catecolaminas
o Neurotransmissores
o Tireide
o imunidade: comprometimento da imunidade celular, infeces de repetio
Infeces ( no deve ser administrado ferro, pois microorganismo tambm tem metabolismo
dependente de ferro):
o Aumenta apoferrtina
o aumenta a ferritina
o diminui o ferro srico
ANEMIA: Hb < nvel recomendado. Para crianas: normal (OMS) = at 11; Abaixo = anemia
Deficincia de Ferro: estado insuficiente de ferro para manter as funes fisiolgicas normais
dos tecidos
Estoques de ferro:
o 80%: Hemoglobina, Mioglobina, Heme-enzimas
o 20%: ferrtina, hemossiderina e transferrina
o Homesotase modulado pelo intestino, dependente da homeostase da eritropoese e
depsitos corporais e fatores dietticos
o Ingesto 10-14mg/dia
o No absorvido: 8-13,5mg0dia
o Absorvido: 0,5 a 2mg/dia
68
Transp pela transferrina

Hemoglobina - 2500mg/dia
Mioglobina, enzima, citocroma - 300mg
o Fe Heme - origem animal, mais fcil absoro e facilitadora do Fe no M
o Hepcidina (origem heptica): regula a absoro do ferro, atravs do bloqueio da
passagem de ferro(presnte em macrfagos, intestino e outras clulas que tenham
transportadores de ferro)
o Ferritina: melhor marcador laboratorial
Prevalncia das Deficincia de Ferro
Brasil: prevalncia de anemia ferropriva (<5anos)> 40% . Problema grave de sade
pblica. Anemia ferropriva por carncia nutricional a maior prevalncia
Florianpolis 46 % < 5 anos
Estado Corporal de Ferro
o Excesso
o Normal
o Deficincia:
sem anemia (estgio inicial) - depleo de depsitos de ferro - diminuio
eritropoese - anemia
Com anemia
Prejuzo:
o Desenvolvimento, comportamento, crescimento
o Funo imunolgica (celular)
o Anemia
o Gestante: > risco perinatal, > mortalidade infantil e >risco de aborto
o Uso de energia pelos msculos, diminuindo a capacidade fsica e de trabalho
Estudo de Coorte:
o Cas com baixo nvel scio-econmico e def. crnica --> baixa escore cognitivo
o Cas com mdio nvel s-e e def crnica -> consegue recuperar escore cognitivo
Maior risco:
o Cas<5anos, RNPT (pr-termo) e RNBP (baixo peso)
o Adolescentes
o Mulheres (menstruao)
o Desmame precoce (alta biodisponibilidade de ferro)
o Alimentao complementar com baixo teor de ferro e/ou alta ingesto de leite de vaca
Etiologia multifatorial
o Parasitoses
o Perda sangue
o Acloridria (no existncia de cido clordrico gstrico)/cirurgia gstrica
o Enteropatias: doenas celaca, alergia, doena inflamatria intestinal
o Deficincia de Vitamina A, B12, C, cido flico, protenas, cobre.
o Nutricional: desmame precoce, uso de leite de vaca em < 1ano, alimentao
complementar com baixo contedo de fe e/ou de baixa disponibilidade
Leite de vaca: maior perda de sangue oculto fecal, microhemorragia, clcio
compete com ferro, alta ingesto do leite e/ou substituio de refeio rica em
ferro por leite de vaca
depois 1a <700ml, ideal 500ml/dia
Manifestaes
69
Inespecficas
Anorexia, perverso do apetite, geofagia
Palidez
Esclera azulada
Apatia
Adinamia
Irritabilidade
Cansao
fraqueza muscular
Dficit pndero-estatural
Dificuldade termorregulao
> Susceptibilidade a infeces
Isolamento social
Diagnstico de def de Fe
Estadio 1
Estadio2
Estadio 3
o
o
o
Rdw: % de clulas diferentes

Diagnstico precoce: diminuio de ferritina (valores sricos abaixo)
Que tambm ocorrer em quadros de Hepatopatias, doenas do colgeno, lcool

Para ter certeza que somente deficincia de ferro e no tem infeces
envolvidas deve-se tambm testar alfa 1 glicoprotena cida:
Hb + Ferritina + Receptor transferrina + PCR + alfa 1 glicoprotena cida
o
o
o
o
Teste teraputico: tto de sulfato ferroso: aumento aps 4 semanas

1g/dl HB
3% do Ht
Se sim, continuar por mais 3 meses
70
Triagem universal
o Recomendado para pases com prevalncia elevada > 40 %, como o Brasil
o AAP e SBP recomenda em locais de alta prevlncia a realizao de HB entre: 9 e 12
meses (repete-se 6 meses mais tarde). Entre 2 aos 5anos (1x/ano)
TTO:
o
Medicamentoso => diagnstico def de ferro confirmado

Anemia: 3-5mg/kg/dia - 3meses
Deficincia: 2mg/kg/dia
TTO:
Sais de ferro: sulfato, fumarato, gluconato.
Quelato, ferro aminiocido quelato
hidrxido de ferro polimaltosado
No administrar junto as alimentaes
Antes das refeies aprox 45
Dieta - complementao
Ferro heme: hemoglobina e mioglobina => alta biodisponibilidade
Carne vermelha e vsceras, tbm frango, peixes e frutos do mar - prot de
origem origem animal
Alimentos fortificados (como farinceos)
Ferro no heme: cereais, legumes, verduras, frutas => acompanhado de vit C
aumenta a biodisponibilidade
Folhosos verde escuro
brcolis
Melado, aucar mascavo, rapadura - alta biodisponibilidade
Espinafre - ferro de baixa biodisponibilidade (excesso de oxalato)
Beterraba tem baixa biodisp
Aumento da absoro
Vit C
Fermentados - inibem fitatos
Inibem
Fitatos
Fenlicos: ch preto, caf, cacau, organo
Clcio
Protena do ovo e de soja
oxalatos
Dependente de vit A para incorporao no organismo!!
Atitudes que melhorar a biodisponibilidade

No beber ch durante as refeies (1 a 2 hs)
Incluir suco de frutas nas refeies
Consumir leite e derivados longe das principais refeies
Consumir alimentos que inibem a absoro em refeies com
pouco ferro
Vitamina A
Formas ativas: retinol, retinaldedo e cido retinico
Essencial para:
o Viso
o Funo celular para crescimento/transcrio gentica
o Integridade de epitlios
o Produo de clulas vermelhas
71
o
o
Imunidade
Reproduo
Mapa de 2009
Prevalncia
Deficincia de vitamina A
o Definio: Concentrao tissular baixa o suficiente para apresentar consequncias
adversas sade, mesmo sem evidncia clnica de xeroftalmia ou lcera de crnea
o Principal causa deficincia: baixa ingesto (vit A ou gorduras)
o Secundria a doenas (m absoro, parasitoses, Diabetes tipo II, hepatopatias,
pancreatopatias, infeces)
o Maior risco:
DEP, deficincia de Zn, vitamina E
Gestantes e lactentes
o Principal causa de cegueira prevenvel
Mancha de bitot => Xeroftalmia, xerose conjuntival, xerose corneana,
lcera de crnea,(at este reversvel) queratomalcia, cegueira
Cegueira noturna
Anemia
Diminuio linfcitos T / maior risco de infeces / pior gravidade
Inapetncia / diminuio paladar (ceratinizao papilas)
Alterao crescimento / deformidades sseas
Xerodermia, ceratinizao mucosas, hiperqueratose folicular
Neonato: prematuridade, RCIU, infeces
o
Diagnstco:
Suspeita clnica
Dosagem srica pelo retinol
Estado Corporal
Deficincia
Deficincia
subclnica
Normal
Alto
Nvel s rico
mcg/dl
< IO
10 a 19.9
20 a 49.9
>50
Citologia da impresso conjuntival

Avaliao comprometimento da viso
Produo de lgrimas
Recomendaes Nutricionais (mcg ER/dia)

0-6m - 400
7-12m - 500
1 a 2a- 300
3 a 8a - 400
9 -13a - 600
Produtos de origem animal => maior concentrao de vitamina A/retinol

Peixes de gua fria, tem maior concentrao
Leite materno
Fgado
Peixes, ostras, leo de fgado de peixes
Gema de ovo
Leite integral, derivados
Margarinas
Produtos de origem vegetal
Folha verde escura, amarelo forte ou laranja
72
Frutas amarelas no ctricas

leo de buriti e dend
Suplementao: somente para reas endmicas ou de risco (BR: semirido

nordestino e vale do jequitinhoso-MG)
Superdose a cada 6meses
6 a 11m: 100.000 UI
12 a 59m: 200.000 UI
Tto:
Suplementao em mega dose: 200.ooo UI vitamina A (repetir dose

aps 24hs e 4semanas)
< 1 ano ou peso <8kg = 100.000 UI
Com alteraes oculares => repetio
Dep => tem deve ser tratado
Toxicidade (lembrar rocutan)

Teratognico
Alteraes sseas
Artragias
Alopcias
Cefalias
Irritabilidade
Vmitos
Descamao da pele
Leso heptica
13.Micronutrientes 2
Vitamina D
Vitamina lipossolvel, necessria para o metabolismo de clcio e fsforo

Funo muscular (clcio)
Principal fonte: sol (converte colesterol presente na pele em D1, que ser convertido
no fgado e depois do rim em calcitriol)
Alimentos: D2 ou D3
A 1,25 diidroxivitamina D possui receptores em vrias clulas relao com diabetes,
cncer, problemas cardiovasculares
Deficincia
Raquitismo
Deficincia na mineralizao da placa ssea de crescimento osteognese normal
Convulses
Fronte olmpica
Sintomas respiratrios
Fontanelas amplas
Hipotomia generalizada (deficincia de clcio) - reduo de
expansibilidade
Alteraes torcicas
Alargamento das epfises de ossos longos RX
Tratamento: dose nica de 600.000 UI ou dose diria de 10.000 e
colecolciferol, ou calcitriol: 0,015 a 0,02 mcg/kg (mais caro, quando
intolerncia ao primeiro).
Osteomalcia (amolecimento do osso) -defeito da mineralizao fora da
placa de crescimento.
Osteopenia/osteoporose
Cncer
73
Diabetes mellitus (produo de insulina)

Esclerose mltipla
HAS
Doena cardiovascular
Alargamento da parte distal das epfises
Diagnstico
LABORATORIAL
Dosagem srica do 25-OH-D (calcitriol)
Deficincia: < 20 ng/ml
Deficincia subclnica
Hipovitaminose
Normal
Intoxicao
Diminuio de fosfato
Aumento de PTH e fosfatase alcalina (marcador de leso ssea, pois
h aumento de reabsoro ssea)
Clcio srico normal, apesar da diminuio de absoro
Somente em casos graves haver diminuio
Achado Radiolgico
Sinal em clice/taa (alargado) ou de pente (serrilhado) nas epfises
TTO:
Dose nica: 600.000 UI ou
Dose diria: 10.000 UI (at total 600.000 UI) - melhor opo ou
Calcitriol 0,015 a 0,02 mcg/kg
Clcio
Participa da:
Coagulao sangunea
Comunicao celular
Exocitose
Endocitose
Contrao muscular
Transmisso neuromuscular
Osso constante renovao (osteoblastos/osteoclastos)
Gesta: Acmulo de ferro na gestao mais proeminente no terceiro trimestre
(me aumenta a absoro intestinal, a reabsoro ssea e o PTH diminui massa
ssea da me)
Maior risco de osteopenia e doenas metablicas
Um dos principais determinates de massa ssea do RN idade gestacional
Adolescncia: absoro sseas (modelagem)
Modelao ssea: 50% ocorre nos primeiros meses de vida e no desenvolvimento
pubertrio, com predomnio de deposio sobre a reabsoro
Otimizar: clcio, vit. D, exposio a luz solar, atividade fsico de impacto
Melhor resposta da suplementao com derivados lcteos e alimentos fortificados
Clcio: clcio da alimentao melhor absorvido do medicamentoso
Exposio solar
Lactente: 30 min por semana de exposio total ou 2h se exposio parcial
(face/mo)
Absoro dificultada por alimentos com fitatos e oxalatos, cafena (dificulta
reteno) (fatores inibidores de clcio e ferro =; E um inibe o outro)
Facilitam absoro Ca:
Vitamina D
Fosfatase alcalina
Transporte ativo fosfato
PTH (mobiliza Ca ossos e aumenta
74
reabsoro tubular Ca e fosfato)

Meio cido
Sdio aumenta a excreo de clcio na urina (refrigerantes)
Corticides em altas dose compromete a absoro de clcio
Maior risco nutricional: lactentes, adolescentes, idosos, gestantes, lactantes,
intolerncia a lactose, alergia protena do leite de vaca
Lactentes: demanda aumenta com a idade
Leite materno + sol

Frmula infantil: 500 ml
Dieta prpria para idade
Alimentos ricos em Ca e vitamina D
(1 a 2 pores)
Pr-escolar
2- 3 pores de alimentos ricos e m Ca

2 copos de leite e 1 fatia queijo
Ou 1 copo de leite + iogurte + queijo
Luz solar e atividade fsica programada ou recreativa
Escolares e Adolescentes
3 - 4 pores de alimentos ricos e m Ca

2 copos de leite e 2 fatias queijo
Ou 2 copo de leite + iogurte + queijo
Luz solar e atividade fsica programada ou recreativa
>> atv fsica tem que ser de impacto para incorporao do clcio
RESUMO:
1.Nutrio
2. Ingesto Ca e Vitamina D
3. Hbitos de vida saudveis
4. Atividade fsica
5. Luz solar
Preveno na infncia das doenas do adulto osteoporose/osteopenia (aps 30 anso

remoo > reposio
75
Para intolerantes:
Sem lactose ou hidrolisados
Baixo teor de lactose (10% de lactose)
Derivados + lactase (enzima)
Ou suplementao de Ca.
OBS:
Metabolismo sseo
50anos=>50% mulheres, 20%homens (fratura)
Osteoporose:
Diminuio da massa ssea
Deteriorao microarquitetura
Fragilidade
susceptilibilidade
14. Casos Clnicos 1 - DEP e Obesidade

CASOS CLNICOS 1
Magreza, obesidade e sobrepeso s possvel falar quando trabalha duas dimenses (IMC e Peso
para estatura)
Caso 1:
11 meses, peso 7500g, comprimento 75cm,

Dado disponvel: peso ao nascimento: 3440g, E:50cm
queixa de diarria e emagrecimento.
Peso inadequado
Peso: bebe nasce com 3kg+- e triplica o peso com 1 ano. Deveria ter quase
9/10kg.
Comprimento: nasce com 50, ganha 25 no 1 ano de vida. Altura adequada.
Exame fsico: emagrecido. (se tivesse nascido com 2500g, talvez no tivesse aspecto
emagrecido).
No grfico: peso/idade -> entre -2 e -3 BAIXO PESO
Altura/idade -> 0 ESTATURA ADEQUADA
IMC -> -3 MAGREZA ACENTUADA
Peso/estatura -> -3 QUASE MAGREZA ACENTUADA
Diminuio importante do tecido subcutneo. Desnutrio aguda.
Tambm importante construir o grfico de crescimento da criana e pra siso
preciso os dados anteriores.
Diagnostico de doena celaca
>>Classificao p/ Peso:
Elevado
Adequado: -2 a+2
Baixo peso
Mto baixo peso
>>Criana Cresce em 25 cm em 1 ano:
1 semestre: 15cm (1,5 a 2 cm por ms)
2 semestre: 10cm
Caso 2:
Peso ao nascimento: 2.8210g baixo peso

Estatura: 46cm PC: 34cm
1 consulta: 8m (acompanhamento at 21meses (1a e 9m))
Tinha historia de av materna com diabetes e avo paterno com cancer de pulmao
Alimentao:
76
a. At 6m: AM exclusivo at 6 meses,

b. >6m: LM + alimentao complementar. Obs: ausncia de protena animal
(vegan).
21 meses de vida: peso: 9400g estatura: 80cm
A partir de 4 meses. Ganho progressivamente menor de peso. Desacelerou
GRFICO:
Peso/idade: entre -2 e -1 PESO ADEQUADO
a. Anlise longitudinal: desacelerao do ganho de peso
Estatura/idade: entre -2 e -1 ESTATURA ADEQUADA
b. Anlise longitudinal: desacelerao do crescimento em estatura.
Diagnstico: Ela est adequada, mas deve ser observada a evoluo: v-se
desacelerao do desenvolvimento, com risco nutricional. Eutrfico com risco
nutricional. (no h classificao de risco nutricional)
CASO 3:
Menina: 2 anos e 6 meses.

Peso: 10.500g.
Estatura: 82cm.
GRFICO:
peso/idade: entre 0 e -2 PESO ADEQUADO
estatura/idade: entre -2 e -3 BAIXA ESTATURA
Peso/estatura: entre 0 e -1 EUTROFIA
Exm Fsico:
visualmente criana cheinha e baixinha.
Suposio: Exame fsico: edema, cabelo descolorido (quase sinal da bandeira) e
leses na pele.
Diagnstico clnico: pensar em algum agravo nutricional ou problema
hormonal.
Classificao: Kwashiakor (desnutrido grave - mas no bate com a classificao
antropomtrica!! Ou seja, o exame fsico muito importante, necessrio para que se
possa dar a classificao nutricional).
>>Adolescente: grfico de IMC e estatura para idade

CASO 4:
Menino, 16 anos e 6 meses.

Peso: 80.000g.
Estatura: 187cm
IMC = 22,9: entre 0 e +1 PESO ADEQUADO
Estatura/idade: entre :+1 e +2 - ESTATURA ADEQUADA
Colega com mesma idade. Estatura: 168. Peso igual IMC 28,16 entre +1 e +2
SOBREPESO
>>Adolescentes/IMC
Adequado
Sobrepeso +1 a +2
Obesidade +2 a +3
Obesidade grave
CASO 5:
Menino, 14 anos.
Peso: 65.000g.
Estatura: 153cm
Grfico
IMC: entre +2 e +3 - OBESIDADE
Estatura/idade: -1 e -2 ESTATURA ADEQUADA
77
CASO 6:
Menino, 21 meses.
Peso: 9.600g.
Estatura: 83cm
Medidas anteriores mostram: estacionou o ganho de peso. Est se desnutrindo. Deve
ser investigado
3m: 6kg e 71cm
6m: 8,200kg e mais 6cm. Ganho de 2,200kg em 3meses
6m -9m: Ganho 800g em 3 meses (aprox. 266g/ms)
9-12meses -400g em 3meses
desacelerando o ganho de peso a partir de 6meses
12 e 1a e 3m 400g em 3meses
GRFICO
Peso/idade: entre 0 e -2 PESO ADEQUADO
Longitudinal: no grfico observa-se desacelerao do ganho de peso.
Estatura/idade: entre 0 e -2 ESTATURA ADEQUADA
Longitudinal: vem desacelerando
Peso/estatura: entre -2 e -1 EUTROFIA. Ainda no classificada como
magreza, mas ntido que ela vem desacelerando. IMC est limtrofe
para magreza.
Diagnstico: peso e estatura adequados para idade, eutrfica, com risco
nutricional. Desnutrio clnica
15.Casos Clnicos 2 - Micronutrientes

Vitamina A
Principais sinais e sintomas de hipovitaminose A:
Xerose cutnea (xerose: ressecamento anormal de um tecido)
Fonte: http://nutricao.saude.gov.br/vita_info_publico.php?
exibe_pagina=vita_programa_conceito_objetivo
Hiperermia de conjuntiva
Macha de bitot
lcera de crnea
78
Xerose de crnea
Ceratomalcea => Irreversvel: destruio total do olhos
Vitamina D:
ALTERAES SSEAS:
Osteopenia
Osteoporose
Geno valgo ou joelho valgo ("no cavalga"): projeo dos joelhos para dentro da linha mdia
do corpo
Geno varo ou joelho varo: projeo dos joelhos para fora da linha mdia do corpo
raquitismo
o Rosrio raqutico: deformidade ssea da parte de crescimento - botes de osso
proeminente na articulaes costocondral de raquitismo, decorrente da deficincia de
clcio, resultando em falta de mineralizao e um crescimento excessivo da cartilagem
da articulao costocondral
Melhora com tratamento
Hipotonia desabado do trax,

Desvios de coluna, escoliose:
Alargamente epifisrio
Achados radiolgicos
79
3 principais motivos para no crescer ou no ganha peso

1. No absorve (tbm perde demais
2. No recebe
3. Gasto energtico excessivo => fundamental conhecer a histria pregressa
a. Enfermidades, processo infecciosos
b. Doenas crnicas
c. Neoplasias
d. Cardiopatias que tiverem repercusso hidrodinmica
e. Pneumopatias - IVAS de repetio
f. Diarria crnica
CASO
7
ID:Menino, 1a e 2m
QP:No cresce desde 9m
HA:Inapetncia e apatia
o Nega outras queixas
Histria gestacional: G2P2, parto vaginal, 38sem (a termo). Sem intercorrncias graves. Outros
dados no fornecidos que poderiam ser relevantes: Acompanhamento pr-natal? 7 consultas.
Histria de drogas lcitas ou ilcitas? Suplementao de Ferro, no 3o trimestre (reservas de ferro
foram ou no formadas adequadamente)? Anemia?
>> como nasceu a termo menor risco de deficincia de reserva de ferro
Histria Pregressa:
o Ao nascer: PN: 3250g, C: 49cm, PC: 34cm, Apgar 9/10. e no perodo neonatal
o 5m: bronquiolite
o IVAS de repetio (gripes e resfriados, sem necessidade de antibiticos)
o Alimentao: AMe at 8m e AM com complementao at idade atual
0-8m: AM exclusivo
9m: AM e papa salgada (pressupe que era s de legumes)
10m: introduo de frango e ovos
11m: introduo de carne vermelha
>> introduo tardia de protena de origem animal, apesar da alta
biodisponibilidade de ferro de LM a partir do 6m no supre as necessidades
energticas, demonstra carncia de ferro e zinco.
Rotina diria Alimentar:

o 6:30 - LM
80
o 8:30 - iogurte (120ml) + bolachas

o 11:30 - arroz, batata, macarro, carne (pouca)
o 15:00 - merenda escolar (me no soube descrever)
o 17:00 - fruta
o 19:00 - papa salgada
o 21:00 - LM
>> alm da introduo tardia de protena, h excesso de carboidratos e falta de protena =>
def ferropriva. Com esta alimentao se mantm, no melhora muito.
GRFICO:
o PESO: data da consulta: adequado para idade.
Acompanhamento longitudinal: desacelerao de ganho de peso => risco de
baixo peso, risco nutricional
OBS: Risco da nova classificao dos grficos: no tem curva de "risco
de baixo peso" (escore Z -1) - chance do risco nutricional passar
desapercebido
o ESTATURA: data da consulta: adequado. Percentil 50% ou prximo do escore Z zero.
Longitudinal: melhora do ganho de estatura. Sem comprometimento do peso.
Exm fsico dessa criana provavelmente teria aparncia de emagrecida com um
pouco de flacidez.
o PESO x ESTATURA: entre -1 e -2, eutrfica. Anlise Longitudinal: DESACELERAO.
DIAGNSTICO: peso e estatura adequada para idade, eutrfica com risco nutricional,
(desacelerao do ganho de peso), com def. de ferro.
Para confirmao:
o EXMs Complementares:
FERRITINA: dosagem de srica de ferritina - indicador precoce de deficincia
de ferro (def. < 10 a 12) - resultado 8 = def. ferrorpriva
Obs: ferritina uma protena de fase aguda. Se estiver com infeco de
fase aguda, a ferritina srica estar bem alta (para crianas = ou
>30)
Na ausncia da indisponibilidade do exame, pode-se aplicar prova
teraputica por 1m. Resultado positivo: aumento de 1g de Hb
Hemograma
Hemoglobina/Hematcrito: presena ou no de anemia? (anemia <
11) - resultado 11,3 = sem anemia
Para diferenciar se somente def ferropriva ou j evolui para
uma anemia
VCM (volume copuscular mdio/mede o tamanho da hemcia): estar
baixo, pois ocorre Microcitose na def. de ferro
RDW (mede de variao da hemceas): estar alto, >15
HCM: estar hipocrmica
>>com estes dados demonstra sinais de deficincia de ferro
Reticulcitos: exame parte e desnecessrio. Outros dados j confirmam def
de ferro. Ele bom para analisar a resposta do tratamento mas desnecessrios
pois a resposta do tto pode ser observada pelo Hb.
Em locais sem opo de ferrtina ou Hb, prova teraputica e avaliar ganho
de peso e tambm controlar verminose (anti-parasitrios) se a ca viver em
condies insalubres
Exame de urina: assintomtico em crianas (diagnstico diferencial)
o
TTO:
Sulfato ferroso. Dose para deficincia de ferro: de 2mg/kg/dia, anemia:

6mg/kg/dia. Durao: 3 a 4m
Dieta:
No alterar o Aleitamento Materno
Diminuio de carboidratos,
aumento de ferro concomitante com vit C (para melhorar
biodisponibilidade do ferro)
81
CASO
Protenas de origem animal

Folhosos verdes escuros. Exceo: espinafre, excesso de
oxalatos que torna o ferro indisponvel.
Evitar ingesto leite concomitante com o ferro,
Evitar fibras em excesso por causa dos fitatos e oxalato
Danos da carncia de ferro:

Curto prazo: anemia
Longo prazo: dficit de aprendizagem
8
Menino, 10m, oriundo de MG (migrou de regio endmica de hipovitaminose de vit A)
Sem queixas
Vacinao, DNPM adequado
ALM: AM mais alimentao complementar, 2 papas salgadas, mais frutas
Banho de sol 2-3x sem
Nega uso de medicamentos
Me: queixa de pele seca, olho seco e hiperemia conjuntival (sinais e sintoma de hipo ou
hipervitaminose de vit A)
o Hipervitaminose de Vit A tbm pode causar pele seca e hiperemia conjuntival (lembrar
ROACUTAN)
OBS: apesar da criana estar bem, a ateno volta-se para os sintomas da me e o pois se a me
tiver hipovitaminose haver dficit de vit A no LM, e por consequncia a criana poder ter uma
carncia nutricional. Logo deve-se investigar devido a histria materna e mais pelo fator de origem
de regio endmica. Poderia somente ser uma dermatite atpica. Deve ser investigado. >> def da
me => def da criana.
CASO
Diagnstico
o Hiptese diagnstico de surge def. vitamnica da histria materna
o Exms Complementares: dosagem srica de retinol da me e da criana, medio
em cm da produo de lgrima, citologia de impresso conjuntival (exame complexo
que exige um patologista)
o Exm Fsico normal
o GRFICO:
PESO: adequado para idade. Sem desacelerao.
ESTATURA: escore Z zero = adequado para idade. sem desacelerao.
Peso x estatura: faixa de risco de sobrepeso (at 5a, +1 a +2: risco de
sobrepeso)
o Alimentao complementar aparentemente adequada >> investigar a dieta alimentar
- detalhar dirio alimentar que no foi detalhado e corrigir algo que possvel mas no
se faria faz dieta
o
9
Menino, adolescente, 12a
Encaminhamento para emagrecimento
Sem outras queixas
G2P2
Hbitos: no faz atv fsc, somente no colgio. Quando joga futebol goleiro. Passa tarde no
computador.
Dia alimentar habitual (dieta branca ou amarelada)
o 6:30 - 1 copo de leite com 2 c sp de nescau, bolacha recheada
o 9:30 - nctar de frutas + 2 coxinhas de frango
o 12:30 - arroz, feijo, carne (bastante), macarro, batata frita
o Tarde - ao longo da tarde: pipoca, salgadinhos de pacote, bolacha recheada, suco, etc.
o 19:00 - lanche: pizza, hambrger, cachorro quente, sanduche com queijo, misto
quente
o Horrio de dormir - nctar de fruta e um bolo pronto ou biscoito
82
o Riscos Nutricionais:
>> excesso de gordura (principalmente trans) e carboidratos.
>> Escassez verdura, fruta (def de vitaminas e fibras) =>
>> risco de def vit D e no pega sol
>> ele necessita de 1300mg de clcio/4 a 5 pores de leite e/ou derivados lcteos => def
de clcio
Exame Fsico
o Dados Antropomtricos:
P: 65kg
Est: 140cm
PA: 130x80cm => HAS
o Acantose nigricans: "aspecto de sujeira", hiperpigmentao e hiperqueratose (excesso
de queratina espessamento da pele), alopecia (queda de plos), que conferem um
aspecto verrugoso com a superfcie rugosa e vincada e textura aveludada. reas mais
atingidas so regio cervical, axilar, virilhas, pregas e dobras cutneas. Sinal de
hiperinsulinismo - freqentemente associado com condies que aumentam o nvel
de insulina como obesidade e endocrinopatias: hipotireoidismo ou hipertireoidismo,
acromegalia, doena do ovrio policstico, diabetes insulino-resistente, sndrome
metablica, e Sndrome de Cushing) como diabetes tipo 2 ou sobrepeso; excesso de
insulina Colado de <http://pt.wikipedia.org/wiki/Acantose_nigricans>
Genu valgo: pode ser devido a carncia de vit D (a qual o obeso tem risco elevado de
ter) ou alteraes da articulao coxo-femural ou pelo excesso de peso em si que leva
ao risco de alteraes sseas e comprometimento de articulaes joelho ou coxofemoral, etc. => encaminhar ao ortopedista.
GRFICO:
o IMC: 33 - obesidade grave
o Para Adolescentes:
Entre +1 e +2 => sobrepeso
Entre +2 e +3 => obesidade
Acima de +3 => obesidade grave
o
Diagnstico: Obesidade grave, HAS, risco de deficincia de vit D e def de clcio

o RISCOS:
Longo prazo: Def de vit D e def de clcio => Risco de osteopenia e
osteoporose, doenas sseas
Obesidade e Def de vit D => ambos maior risco de das cardiovasculares
Obesidade: aumento do risco de alteraes sseas (excesso de peso)
Obesidade => risco de diabetes => resistncia de insulina => acantose
nigricans positivo
o Exms Complementares:
Dosar:
perfil lipdico: colesterol, TGL
Glicemia
Calcitriol - para diagnostico de hipovitaminose de vit D
ndice de HOMA: correlao da glicemia em jejum x insulina de
(desnecessrio devido a acantose nigricans presente)
83
TTO:
o
o
o
o
o
o
Correo alimentar gradual

Bem como orientar os hbitos familiares
atividade fsica: 60/dia
Tomar sol
Sair da frente do computador
Encaminhar ao ortopedista => genu valgo
Aumentar a ingesto de clcio
1300mg dirio - 4 a 5 pores dirias
Obs!
ACANTOSE NIGRICANS: "aspecto de sujeira", hiperpigmentao e hiperqueratose (excesso de
queratina espessamento da pele), alopecia (queda de plos), que conferem um aspecto verrugoso
com a superfcie rugosa e vincada e textura aveludada. reas mais atingidas so regio cervical,
axilar, virilhas, pregas e dobras cutneas. Sinal de hiperinsulinismo - freqentemente associado
com condies que aumentam o nvel de insulina como obesidade e endocrinopatias(pseudoacantose nigricans ou acantose nigriticante): hipotireoidismo ou hipertireoidismo, acromegalia,
doena do ovrio policstico, diabetes insulino-resistente, sndrome metablica, e Sndrome de
Cushing; alguns tipos de neoplasias; administrao de determinadas drogas (como corticides e
anticoncepcionais orais) e de decorrncia hereditrio. Existem 4 formas conhecidas:
1. pseudo-acantose nigricans: forma juvenil e benigna associada com obesidade e
alteraes metablicas. Frequentemente associada diabetes e resistncia
insulina. Pode acontecer tambm aps o uso de alguns medicamentos, inclusive
corticides e anticoncepcionais orais.
2. sndrome de Miescher: hereditria e benigna
3. sndrome de Gougerot Carteaud: forma benigna e possivelmente hereditria, mas que
surge em mulheres jovens
4. acantose maligna
5. (frequentemente associada a tumores)
6. manifestaes paraneoplsicas do adulto associada freqentemente com tumores do trato
gastrointestinal (principalmente digestivo e fgado) ou genitourinrio, como linfomas e
melanomas
ndice HOMA
Homeostasis Model Assessment
O ndice de HOMA um clculo de execuo simples, que se fundamenta nas dosagens da
insulinemia e da glicemia, ambas de jejum, descrito em 1985 por David Matheus. Sua
finalidade determinar a resistncia insulina (HOMA-IR) e a capacidade funcional das
clulas beta pancreticas (HOMA-BETA).
(Fonte: J Bras Patol Med Lab 2005;41:237-4). Colado de
<http://www.atalaia.com.br/empresas/artigo/calculo-do-indice-homa> este site tem uma
calculadora online.
As frmulas utilizadas para obteno de tais ndices so as seguintes:
1.HOMA BETA:
(20 x insulina jejum (MICRO UI/mL)) / (glicose jejum (mmol/L*) - 3,5)
2. HOMA IR:
insulina jejum (MICRO UI/mL) x glicose jejum (mmol/L*) / 22,5
* Para conversao da glicose de mg/dL para mmol/L, multiplica-se o valor em mg/dL por 0,0555.
Material analisado da coleta:
- Soro (insulina).
- Soro ou plasma em fluoreto (glicose).
Colado de <http://www.labhpardini.com.br/scripts/mgwms32.dll?MGWLPN=HPHOSTBS&App=HELPE&EXAME=S%7C
%7CHOMA>
HOMA e insulino resistncia:

insulino-resistncia deveria ser definida quando este ndice for superior a 2,71 (1).
HOMA x IMC
84
variao do HOMA de acordo com IMC, estabelecendo valores mdios de 1,2 +/- 0,65 para
IMC<25, 1,8 +/- 0,98 para IMC 25-30 e 2,9 +/- 1,6 para IMC>30 (2)
Colado de <http://medscanbh.com.br/%C3%8Dndice%20Homa.asp>
85

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APOSTILO DE SADE DA CRIANA - 3 FASE

01.1a Consulta de Puericultura

02.SOAP - a partir da 2a Consulta de Puericultura

03. Relao mdico-paciente

05.Imunizao - aspectos imunolgicos

06.Imunizao - aspectos clnicos

Calendrio e caractersticas de cada vacina

06 e 07.Imunizao - aspectos clnicos e organizao do servio

08.Screening em crianas e Adolescentes

09.DEP - Desnutrio Energtico Protica

ANEXO - Tabelas de escore z

12.Micronutrientes 1 - Deficincia de ferro e vitamina A

13.Micronutrientes 2 Deficincia de clcio e vitamina D

14. Casos Clnicos 1 - DEP e Obesidade

15.Casos Clnicos 2 - Micronutrientes

01.1a Consulta de Puericultura

Doenas prvias Que doenas j teve?

Imunizao Caderneta de vacinao est em dia?

ISDA Exame Fsico

Tipo de parto (normal/cesreo)?

Alimentao Pregressa e Atual

Reconhecimento dos ps (jogo dos ps/leva p boca (faz angulo poplteo de

Controle esfincteriano: 18 a 24 meses

Processo de maturao neurolgica:

Vacinao: CALENDRIO VACINAO PMF 2011

Febre amarela (atenuada) (somente MS)

Trplice bacteriana (DTP)

2. Casal: homem esquerda, e a mulher direita, sempre que for possvel.

02.SOAP - a partir da 2a Consulta de Puericultura

Controle esfincteriano: 18 a 24 meses

Processo de maturao neurolgica:

IMUNIZAES: anotar o nmero de doses realizadas de cada uma das vacinas.

ALIMENTAO: AM exclusiva ou predominante (tbm gua, chs, sucos)

MEDICAES: tipo, dose, freqncia e via

Diagnsticos e observaes: Aps avaliar e registrar estes itens, estabelecer diagnsticos

PLANO : Orientao quanto

03. Relao mdico-paciente

BENEFCIOS PARA O PACIENTE

Maior preciso no diagnstico

Fazer escuta ativa

HABILIDADES PARA A ESCUTA ATIVA

ELUCIDE O MODELO EXPLANATRIO DO PACIENTE

Na anamnese considerar a famlia

Pergunta sua percepo sobre o problema

PACTUE PLANO TERAPUTICO COM PACIENTE

Examinam dedinho por dedinho.

ESTRATGIAS PARA O ENSINO-APRENDIZAGEM DA RELAO MDICO-PACIENTE

PRTICA / EXPERINCIA X INTERVENES EDUCACIONAIS

Maior nfase da relao mdico-paciente durante todo o curso de Medicina, inclusive no

Incio: primeiros sinais de puberdade

Medicina: aquisio da capacidade reprodutiva e fuso das epfises sseas

para se sentir bem

para reduzir stress

para se sentir adulto

para ser aceito pelo grupo.

Se pai jovem e se envolve tambm, idem

Infeces de transmisso sexual/AIDS

Primeira manifestao: Broto mamrio (M2)

PUBERDADE X ESTATURA PARA MENINAS

05.Imunizao - aspectos imunolgicos

06.Imunizao - aspectos clnicos

Dose nica Formas graves da tuberculose (principalmente nas formas miliar

Difteria, ttano, coqueluche, meningite e outras infeces por