El prolapso genital es la salida, descenso, cada, y/o procidencia de una parte de vagina

o vscera (Vejiga, tero, Recto), por el introito vaginal y/o anal, la paciente lo identifica
como una sensacin de peso en los genitales, y/o aumento de volumen que se evidencia
ante los esfuerzos. La primera afeccion descripta del cual se tiene conocimiento se
encuentra en el Papiro de Ebers (1550 a de JC.).
El prolapso genital nos indica la presencia de una lesin anatmica y funcional,
producto de fallas en la estructura anatmica (Fascias, ligamentos, msculo), las
mismas que pueden estar asociadas a incompetencia esfinteriana (uretra, ano),
alteraciones funcionales neuromusculares y patologa asociada.
No existe consenso clinico del concepto que define al prolapso genital como
patologico, ya que cierto grado de descenso y relajacion de la pared vaginal es
considerado como normal en la gran mayoria de las mujeres, por la ausencia de dolor.
La frecuencia del prolapso genital severo (III-IV), es del 3 % en la poblacion general,
siendo probable que alrededor del 3-6% de la poblacion femenina lo desarrolle en algun
momento de su vida (1). La recidiva del prolapso genital es del 15 %, a los dos aos,
semejante a la observada en las hernias en general, y no olvidar que el 80 % de estas
recidivas poseen alteracin NEUROMUSCULAR. La recidiva es la reaparicin de una
enfermedad, despus de transcurrido un periodo de salud completa.
FISIOPATOLOGA.
En la fisiopatologia del prolapso intervienen muchos factores, ya comentados en el
capitulo de etiologia de la disfuncion del diafragma pelviano, basicamente es la
alteracion anatomico y funcional de este sistema musculo ligamentoso, que produce un
debilitamiento y/o agrandamiento del hiato, permitiendo el descenso de los rganos
pelvianos.
METODOLOGA DIAGNOSTICA.
La metodologa diagnostica, del Prolapso Genital es similar a descrita anteriormente
(Ver Diagnostico), la misma estar orientada, a determinar que desciende (rgano, y
grado de descenso), que acompaa al prolapso (disfuncin esfinteriana, desgarro
perineal, elongacin cuello, etc.), y que complica al prolapso genital (patologa
asociada, tumores, etc.), interrogantes que se dilucidaran cumplimentando los
siguientes objetivos,.
Objetivos..
-

Clarificar el sntoma.

Evaluacin Clnica del Diafragma Pelviano en la mujer.

Demostrar la Disfuncin del Diafragma Pelviano (Anatmica-Funcional).

Determinar su Etiologa y/o Fisiopatologa.

Identificar Patologa Asociada, Enmascarada y/o Potencial.

Identificar Factores de Riesgo, y desencadenantes de disfuncin.

Valorar la gravedad de la afeccin y su impacto en la calidad de vida.

Identificar la paciente que necesita exmenes complejos.

Historia clinica orientada al problema motivo de consulta, en el que se describe como,

y cuando, aparecieron los signos (sensacion de peso, salida de organos por vagina,
genitorragia, prolapso etc.), y sintomas (urinarios, incontinencia, dolor, disfuncion
sexual, etc.), asi como la repercucion de los mismos, en su actividad laboral, familiar, y
si afecta su calidad de vida.
Antecedentes de patologias clinicas y/o quirurgicas.
Examen Fisico.
Examen Neurologico basico (reflejos), pruebas de incontinencia, pruebas de
hipermovilidad de pared anterior de vagina (Q-tip, test Marshall, etc.
Para la clasificacin de la lesin del diafragma pelviano, en la actualidad se utilizan
diferentes mtodos:
1) Clasificacin de la lesin anatmica del diafragma pelviano..
Para facilitar su evaluacin, es preciso conocer previamente los compartimentos
sujetos a clasificacin en las distintas variedades de prolapso:
a) Alteracin del compartimiento anterior o defecto anterior, en la que se
observa el descenso de la pared anterior de vagina, uretra y vejiga, hacia
vulva por falla en los elementos de sostn, asociado o no a hipermovilidad.
Richarson y col., describen como causa, a un defecto central y un defecto
para vaginal, por desgarro a nivel de la insercin de la fascia plvica en el
arco tendinoso (nivel II y III De Lancey), este defecto vaginal anterior cursa
con sntomas urinarios (urgencia, IOU., IOE, dificultad miccin, retencin
orina, infeccin urinaria, etc., etc.).
b) Alteracin del compartimiento central o defecto central, en la que se
observa el descenso de la vagina y tero, hacia vulva por falla en los
elementos de sostn (retinaculo uteri - nivel I De Lancey), los puntos de
referencia son los fondos de saco y cuello uterino, o la cicatriz de la cpula
vaginal, en el defecto vaginal central, es muy importante tambin medir el
largo del cuello uterino, ya que en ausencia de descenso del cuerpo uterino,

nos da una idea, de la ubicacin de los fondos de saco peritoneal y los

pediculos de la arteria uterina, adems de permitir el uso de tcnicas
quirrgicas conservadoras (Op. De Manchester), el defecto central cursa con
sntomas de alteracin sexual (Dispareunia, I., orina, etc., etc.).
c) Alteracin del compartimiento posterior o defecto posterior, en la que se
observa el descenso de vagina, recto, y el fondo de saco de Douglas (3-4
cm., debajo de la unin cervico vaginal) (nivel II y III De Lancey),
acompaado o no de elementos intra abdominales (intestino, epipln, etc.),
si el contenido es intestinal, se percibe el clsico gorgoteo a la compresin.
El Douglascele puede ser congnito, cuando estamos ante la presencia y
persistencia de un saco del Douglas hasta el perineo, este usualmente se
encuentra asociado o acompaa a prolapsos mayores a 3 grado, o que
sobrepasan el himen, tambin conocidos como douglascele por traccin, el
douglascele adquirido, es el que se forma, por aumento de la presin intra
abdominal, por tumores abdomino pelvianos, y cirugas que desplazan la
vagina y el tero hacia el retropubis , abriendo el fondo de saco de Douglas,
produciendo la alteracin topogrfica de los rganos intra plvicos, dando
lugar al Douglascele por pulsin, o mecanismo de pistn. Los sntomas del
defecto posterior, son la incontinencia de materia fecal (gases, liquido,
slido), dispareunia, apareunia, pesadez rectal, y los signos de prolapso
rectal, constipacin, etc,etc.
Con este conocimiento bsico analizaremos los diferentes mtodos o propuestas de
clasificacin de la lesin anatmica del diafragma pelviano u descenso de rganos
pelvianos existentes en la bibliografa Cuadros 1:
a) Clasificacin Clsica (1-3), divide la lesin anatmica en tres grados, 1
grado el punto de referencia de la lesin anatmica, llega al tercio medio de
la vagina, 2 grado llega al introito, y el 3 grado sobre pasa el introito.
b) Clasificacin clnica del Colegio Americano de Gineclogos
Obstetras (W.F.Baden y T. Walker 1992), divide la lesin anatmica en
cinco grados, 0 grado sin descenso, 1 grado, descenso del punto de
referencia de la lesin anatmica, entre la posicin normal y la espina
isquitica, 2 grado, el punto de referencia esta entre la espina isquitica y el
himen, 3 grado, el descenso llega hasta el himen, y 4 grado el descenso va
mas all del himen.
c) Clasificacin clnica propuesta por la Sociedad Internacional de la
Continencia ICS., (Bump, R. C. y col. 1996), divide la lesin anatmica en
cinco grados, 0 grado sin descenso los puntos A y B a 3cm., 1 grado
descenso de punto A y B, llega hasta 1 cm., del himen, 2 grado descenso
de punto A y B de 1 hasta + 1 cm., del himen, 3 grado descenso > 1 cm.,
del himen, pero no mas all de (largo vagina 2 cm.)., 4 grado completa
eversin del largo vaginal, mnimo = (largo vagina 2 cm.). Fig. 20.
Cuadro 1.

Clasificacin anatmica del Prolapso Genital, Segn Grado de Descenso (Clasif.

Propuestas).

Prolapso
Clasificacin Clsica
Genital

Clasificacin
Propuesta por la
ACOG.

Clasificacin Propuesta por

la ICS.

Grado 0

Sin Prolapso Genital.

Sin Prolapso
Genital.

Normal, los puntos A y B a

3 cm.

Grado 1

Descenso llega al 1/3

medio de Vagina.

Descenso llega
hasta la espina
isquitica.

Descenso de punto A y B,
llega hasta 1 cm. del
himen.

Grado 2

Descenso llega al
introito.

Grado 3

Descenso sobrepasa el
introito.

Grado 4

Descenso entre la
Descenso de punto A y B, de
espina isquitica y
1 hasta + 1 cm. del himen.
el himen.

Descenso llega
hasta el himen.

Descenso > 1 cm. del himen,

pero no mas all de (largo
vagina - 2 cm.).

Descenso mas all

del himen.

Completa eversin del largo

vaginal, mnimo = (largo
vagina - 2 cm.).

Fig. 20

En la figura 20, se muestra las nueve medidas de la clasificacin de la ICS., en la que

los puntos A estn ubicados 3 cm., arriba del borde himeneal, anteriormente se
denomina (A ant.), y el posterior (A post.). El punto anterior esta localizado
aproximadamente en la unin uretrovesical. Por definicin la ubicacin mas alta del
punto A ant., o A post., es 3 cm., por arriba del himen, y el mas bajo 3 cm., por debajo
del himen. Los puntos B no son fijos y estn marcando los soportes medios de la
vagina y/o lugar de mayor descenso anterior o posterior (B ant., B post.). El punto C
corresponde al punto mas distal del cuello uterino o de la cicatriz de la cpula vaginal,
si hay histerectoma. El punto D marca el fondo de saco posterior, que es aquel punto
en el cual la pared vaginal posterior cambia de direccin. Se considera tambin el largo
vaginal, la medida entre la horquilla y el ano (cuerpo perineal), y la medida entre la
pared anterior de la uretra y la pared posterior de la vagina (hiato urogenital).
Clasificacin de la lesin anatmica del diafragma pelviano, segn variedad
afectada..
Cuadro 2.
Clasificacin lesin Anatmica, segn Variedad.

Defecto
Lateral.

Defecto Anterior.

Defecto Central.

Colpouretrocele o

Colporectocele o
Colpohisterocele
Colpocele. Rectcele (Anterior - Posterior
o Histerocele.
Fig.24).

uretrocele.

Defecto Posterior.

Colpocistocele o
Cistocecele.

Colpouretrocistocele
o Uretrocistocele.

Fig. 24

Pg. Mun
Cervical.

Colpodouglascele o
Douglascele, o Elitrocele, o
Enterocele.

Pg. Cpula
Vaginal.

Prolapso Mucosa Rectal,

Desgarro Perineal ( 1 Grado
involucra horquilla (epitelio
vaginal o piel perianal), 2
Desgarro entre horquilla y ano
(compromete el cuerpo
perineal), 3 Desgarro involucra
el complejo esfinteriano anal,
a) Lesin esfnter externo
<50%, b) > 50%, c) Lesin
esfnter externo e interno, 4
Lesin del esfnter anal y la
mucosa rectal.

Rectocele

Comentario.- De las clasificaciones descritas en la actualidad, y mostradas,

observamos que la mas completa desde el punto de vista objetivo, es la propuesta por la
Sociedad Internacional de la Continencia, el problema es el tiempo que lleva su
realizacin, importante en estos tiempos en que la demanda en la consulta externa a
aumentado en forma geomtrica, hecho que dificulta su implementacin, en la practica
clnica cotidiana (lo utilizan aproximadamente el 30% de los profesionales), razn por
la que su utilizacin queda limitada a trabajos de investigacin, en la actualidad la mas
utilizada es la propuesta del Colegio Americano de Gineclogos Obstetras, la
clasificacin de Badn, W. F., y Walker, T., (1992), no obstante hasta el momento no
existe un consenso generalizado que acepte una de ellas especialmente. Esto dificulta
no solo la comunicacin cientfica, sino tambin la comparacin de los resultados
teraputicos.

En funcin a lo observado me permito, en sugerir una propuesta de clasificacin, con

variables u parmetros objetivos visibles y medibles, ya descritas lneas arriba por
sus diferentes autores, a objeto de facilitar y uniformizar los criterios de la clasificacin
de la lesin anatmica del diafragma pelviano, y que facilite la eleccin de
una propuesta y/o estrategia quirrgica, y la comparacin de los resultados quirrgicos,
y por ende la comunicacin cientfica:
d) Clasificacin Propuesta, en la misma utilizaremos como ya
dijimos, parmetros objetivos visibles y medibles, sugiero no tomar en cuenta el
cuello como reparo anatmico, por que la misma no tiene un tamao uniforme en todas
las pacientes, ya que varia de 0 a 10 cm., en la paciente con elongacin de cuello, la
misma deber remplazarse con los fondos de saco, y si la paciente esta
histerectomizada se remplazara por la cicatriz de cpula, parmetros que brindan
informacin mas exacta, del defecto anatmico central, o integridad de la insercin
facial de Lancey nivel I, o retinaculo uteri, y para el defecto de pared vaginal lateral,
anterior, y posterior el punto A, que corresponde al borde interno y/o posterior del
msculo elevador del ano, ubicado a - 3 cm., sobre el himen o introito, que evala la
integridad del nivel II y III. La evaluacin anatmica deber realizarse con la paciente
en posicin ginecolgica, o posicin que facilite el descenso mayor del prolapso,
utilizando valvas, y maniobras de esfuerzo (Valsalva, tos), para mejorar la
visualizacin de la pared anterior, pared posterior, y estructura central de la cavidad
vaginal (fondos de saco, o cpula vaginal), y as poder realizar una adecuada medicin
de la lesin anatmica a clasificar.
La clasificacin propuesta, divide la lesin anatmica en cinco grados, y para su
realizacin utilizaremos un baja lenguas centimetrado, figura 37:
Fig. 37

0 grado sin lesin anatmica y/o descenso.

1er grado de descenso, la lesin anatmica o punto de referencia del
prolapso (punto A pared vaginal), se encuentra a - 2 cm., sobre el himen, y para el
defecto central los fondos de saco o cpula a - 4 cm. La paciente no ve el prolapso.
2do grado de descenso, la lesin anatmica o punto de referencia del
prolapso (punto A pared vaginal), se encuentra de - 2 cm., hasta el himen, y para el

defecto central los fondos de saco o cpula a - 2 cm.. La paciente refiere sensacin de peso,

lo toca y ve al esfuerzo.
3er grado de descenso, la lesin anatmica o punto de referencia del
prolapso (punto A pared vaginal, fondos de saco o cpula), se encuentra, debajo del
introito o el himen, pero no mas all del largo vaginal menos 2cm., (fondos de saco
a - 2 cm.). La paciente toca y observa su prolapso.
4to grado de descenso, la lesin anatmica es completa, existe una completa
eversin de los fondos de saco o cpula vaginal, La paciente no solo observa su
prolapso, sinorefiere molestias asociadas al mismo (dificultad miccin y/o defecacin,
sangrado, dolor, etc.). Fig. 38 a y b, 39.

Fig. 22a)

Fig. 23

2.- Evaluacin del Cuerpo Perineal.

b)

Pg. 4 Grado

Es importante tambin considerar en la clasificacin anatmica la evaluacin del

cuerpo perineal y el esfnter anal, estructuras anatmicas que debern evaluarse
mediante tacto bimanual (vaginal rectal), a objeto de identificarlo, y cuantificar su
funcin y el grado de lesin anatmica, no olvidar que en la mujer nulpara el perine es
una estructura de 3 x 3 cm., la cual podra sufrir acortamiento o borramiento, producto
de la lesin anatmica o desgarro perineal (1er grado, lesin involucra horquilla, 2do
grado lesin llega al punto medio entre la horquilla y el ano, y 3er grado la lesin
involucra esfnter anal), y por ultimo descartar la presencia o no de hernia perineal, y en
el caso del esfnter anal (externo-interno), evaluar todo el canal anal y recto (el
rectcele posterior existe), as como tambin detalles no menos importantes, como el
largo vaginal, largo del cuello uterino, la cicatriz de la cpula vaginal, ya que estos
detalles o reparos anatmicos, mas los descritos lneas arriba, forman parte importante
en la toma de decisin, de la estrategia quirrgica, a objeto de evitar la recidiva, la cual
es generalmente debida a una causa pre existente, no diagnosticada y por ende no
tratada.
3) Clasificacin de la funcin del diafragma pelviano..
Para la evaluacin clnica de la funcin del diafragma pelviano, se ha utilizado, la
exploracin digital vaginal de la musculatura pelviana, propuesta por Worth y col. 1986
(escore de 9 puntos) (22) y otros (23, 24), as como tambin fueron descriptos dispositivos
intra vaginales, Kegel (1948), disea un perineometro (25),
No obstante estas propuestas de tratamiento y control estos no fueron precedidas por
una evaluacin diagnostica precisa, ni una clasificacin adecuada, del grado de
alteracin funcional y/o incompetencia del diafragma pelviano, a pesar de estar
presente en el 50 %, de las pacientes con lesin anatmica, y constituir uno de los
mecanismos ms importantes en la fisiopatologa de las disfunciones del diafragma
pelviano en la mujer.
Es por ello que en un trabajo, presentado en las XII Jornadas de Obstetricia y
Ginecologa de Bs. As. (1993) presentado por el Prof. Oscar Contreras O., Coya Nez,
F., y col., propone: - La clasificacin funcional (26) , basada en la exploracin de
capacidad contrctil del diafragma pelviana, reconocida por la exploracin digital, y El test del dispositivo intra vaginal (DIV.)(27), para la evaluacin de la competencia y/o
continencia del diafragma pelviano.
a) Clasificacin Funcional del diafragma pelviano.
Para la evaluacin clnica del diafragma pelviano en la mujer, utilizamos la
clasificacin funcional (cuadro 3), clasificacin homologable a criterios clnicos de
disfuncin de otros msculos estriados (28, 29), para su realizacin se utiliza la
exploracin digital vaginal, con la paciente en decbito dorsal, apoyando los dedos
ndice y medio, en el cuerpo perineal, orientados hacia adentro y hacia abajo, siguiendo
los haces de msculo pubococcigeo del elevador del ano, a objeto de analizar la
capacidad contrctil del diafragma pelviano, solicitando a la paciente realice maniobras
de contraccin y relajacin , teniendo el cuidado especial de no involucrar a los
msculos abdominales ni glteos.
Esta evaluacin funcional si bien es subjetiva, en sus resultados mostr una

correlacin (Spearman Pearson), de 0,59 con la clasificacin anatmica, y de 0,75

con el test del DIV. As como tambin observamos, al realizar un punto de corte en 2,
que en las pacientes sin prolapso genital, el 10,7% (7/65), presentaba hipo actividad
muscular clasificada de 0 2, versus el 62,5% (75/120), de las pacientes con prolapso
genital (p = < 0,005).
Los resultados obtenidos en esta evaluacin sencilla y rpida, si bien son subjetivos,
permite clasificar el grado de disfuncin muscular, que acompaa a la lesin anatmica,
y tambin permite la enseanza correcta de los ejercicios de rehabilitacin del
diafragma pelviano.
(Cuadro 3).
CLASIFICACIN FUNCIONAL.
0 : Sin funcin perineal objetiva, ni a la palpacin.
1 : Funcin perineal objetiva ausente, reconocible solo a la palpacin.
2 : Funcin perineal objetiva dbil, reconocible a la palpacin.
3 : Funcin perineal objetiva, sin resistencia opositora a la palpacin.
4 : Funcin perineal objetiva y resistencia opositora no mantenida a la
palpacin.
5 : Funcin perineal objetiva y resistencia opositora mantenida a la
palpacin >a 5 seg.
Oco., y fcn. 199
b) Test del Dispositivo Intravaginal (DIV.).
La clasificacin funcional, nos posibilit reconocer fallas en la actividad dinmica de
la musculatura pelviana asociada o no a lesiones anatmicas, con un valor predictivo
positivo del 86,58 %, y negativo de 75,72 %.
Con el objeto de incorporar a la clasificacin clnica (subjetiva) un mtodo objetivo
simple y sencillo, es que proponemos utilizar dispositivos intra vaginales de distinto
peso e iguales medidas para evaluar la funcin muscular y el grado de disfuncin y/o
continencia del diafragma pelviano en la mujer.
El test del D.I.V. (cuadro 4), consiste en la colocacin de elementos ovoides en
vagina, de medidas iguales y pesos diferentes (25,35,45,55 y 65 gr.), numerados de 1 al
5 respectivamente. Con la paciente en decbito dorsal, se introduce el dispositivo intra
vaginal hasta el fondo de saco posterior y se la invita a ponerse de pie con los muslos
separados y realizar maniobras de esfuerzo (tos, pujo), observando por un minuto si el
dispositivo es eliminado. El escore del test corresponde al numero del dispositivo intra

vaginal que la paciente es capaz de retener.

Al realizar un punto de corte en el test del D.I.V N 2, observamos que el 13,8 %
(9/65), de las pacientes del grupo control (sin prolapso genital) y 72,5 % (87/120), de
las con prolapso genital, presentaban hipo actividad muscular perineal clasificada de 0
2, (p = < 0,05).
Existe tambin la posibilidad de interpretacin dudosa de los resultados del test, en
pacientes Posmenopusicas (nuliparas), debido al envejecimiento tisular, alteraciones
del colgeno, y a lesiones anatmicas o defecto del compartimiento anterior
( Prolapso 2 grado).
El test del D.I.V. y la Clasificacin Funcional, mostraron una correlacin aceptable (0,75) que permite
la
comparacin
de
sus
resultados,
no
as la
Clasificacin Anatmica (-0,59) probablemente debido a que esta ultima solo
cuantifica grado de lesin.
Consideramos importante y necesaria la incorporacin de variables estndares, como
la clasificacin funcional (cualitativa) y el test del D.I.V. (cuantitativa), para la
evaluacin de la funcin y el grado de competencia y/o continencia del diafragma
pelviano en la mujer, que permita llegar a un diagnostico mas completo y por ende
mejores alternativas teraputicas.
(Cuadro 4).
DISPOSITIVO INTRAVAGINAL (D. I. V).

0 : Cuando la pesa N 1 (25 gr.) cae.

1 : Cuando retiene* la pesa N 1, y cae la N 2.( 35 gr.)
2 : Cuando retiene la pesa N 2, y cae la N 3 ( 45 gr.)
3 : Cuando retiene la pesa N 3, y cae la N 4 ( 55 gr.)
4 : Cuando retiene la pesa N 4, y cae la N 5 ( 65 gr.)
5 : Cuando retiene la pesa N5.
* Retiene el DIV. al esfuerzo por mas de 1 minuto.
1993.

oco. y fcn.

TRATAMIENTO.
El tratamiento de la disfuncin del diafragma pelviano con o sin incompetencia
esfinteriana y lesiones asociadas, en la actualidad debe ser poli modal, en la que se
deber considerar en principio, el estado general del paciente, el tipo y grado de lesin
anatmica, alteracin funcional que acompaa, patologa asociada si la hubiere, deseo
de reproduccin y actividad genital, etc., as como tambin los resultados del
cuestionario de calidad de vida. El tratamiento poli modal o integral, consiste en la
rehabilitacin de la disfuncin y la reparacin de la lesin anatmica y/o lesin
asociada, resultados que debern ser evaluados con cuestionarios de calidad de vida, ya
que los conceptos de curacin, varan entre medico y paciente.
El tratamiento de la disfuncin vesico uretral deber ser siempre no quirrgico en
principio debido a que no es fatal ni inexorablemente progresiva, es eficaz cuando se la
administra adecuadamente, posee baja o nula complicacin y porque la mayora de las
pacientes la busca y/o solicita esta modalidad teraputica.
Objetivos:
- Mejorar la calidad de vida.
- Brindar informacin sobre su problema.
- Restaurar funcin vaginal y de los mecanismos esfinterianos (uretral-anal).
- Restaurar lesin anatmica (Lesin cuerpo perineal, Prolapso, Incontinencia),
sin causar obstruccin, para evitar retencin orina y reflujo ureteral .
- Mejorar funcin y/o baja presin de cierre uretral.
-Obtener un resultado eficaz, seguro y duradero.
Dentro del arsenal teraputico existen:
A) Intervencin Conductual: La misma deber ser efectuada por personal idneo,
entrenado para efectuar, la modificacin de hbitos, alimentarios (suplementos con
fibras - correccion del estreimiento), de descanso (reduccion de situaciones de stress),
estabilizacion y alineacion de la columna vertebral, orientados a aumentar el ingreso de
seales de inhibicin o relajacion hacia los musculos del diafragma pelviano, y la
vejiga, a travs de los nervios sacros (pudendo), se obtienen buenos resultados sobre
todo en pacientes sin lesin neurolgica, ya que de lo que se trata es de utilizar la
modulacin de la corteza cerebral e incluyen: a) la capacidad de inducir o inhibir la
contraccin del elevador del ano; b) la capacidad de inducir o inhibir la contraccin
voluntaria refleja de la musculatura estriada, y c) la capacidad de inducir la contraccin

o relajacin de los msculos abdominales. El aprendizaje del control de tales funciones

sigue los principios del aprendizaje operativo. Dentro de este tipo de tratamiento se
emplean tres tipos de protocolos teraputicos:
1) Ejercicios de contraccin de msculos del diafragma pelviano, Kegel 1948 (25),
fue el primero en describir el empleo de ejercicio de los msculos del diafragma
pelviano, para el tratamiento de la disfuncin del diafragma pelviano y/o mecanismo
esfinteriano. La base en que se funda es que las contracciones y relajacion voluntarias
repetitivas de la musculatura pelviana, mejora la contractilidad voluntaria refleja.
2) Masaje del musculo elevador del ano (pubococcigeo), mediante maniobra digital
por ano o vagina, realizando maniobras amplias buscando los puntos gatillo, su
descubrimiento es manifestado por el paciente como un tiron debajo el musculo, la
presion en estos puntos ayuda a relajar el musculo contracturado, si el paciente refiere
mucha molestia, intentar con tecnica de masaje externo, estas tecnicas requieren mucha
paciencia y tiempo, tres secciones por semanas, la paciente puede sentirse peor
inicialmente, por lo general la mejoria ocurre al cabo de 6 a 8 semanas. Estas
maniobras se pueden conbinar con baos de asiento dos a tres veces por dia.
3) Biorretroalimentacion, es importante tener conocimiento de la importancia del
mtodo, ya que sin la misma el tratamiento conductual y los ejercicios de contraccin y
relajacion de los msculos del diafragma pelviano, tienen un pobre resultado y poco
duradero, la Biorretroalimentacion, es un mtodo de aprendizaje, en la que la actividad
fisiolgica del diafragma y aprender a controlar y sobre todo a relajar, es monitorizada
por una seal elctrica, auditiva, presin u actividad que produce estimulo visual,
auditivo o conductual. En el caso del tratamiento conductual la Biorretroalimentacion
ser realizada, con el cuestionario uroginecologico, y en el caso de los ejercicios del
diafragma pelviano, se har uso de un perineometro, electrodos de superficie en perine
o sencillamente colocando una mano en el abdomen y otra en los glteos para evitar la
movilizacin de los mismos, etc. El tratamiento se realiza de 6 a 8 semanas
B) Fisioterapia: Tratamiento dirigido a fortalecer el diafragma pelviano, en la que se
emplean agentes fsicos (luz, calor, agua, aire, ejercicios mecnicos, etc.).
C) Dispositivos Intra vaginales (DIV.): El uso de los dispositivos intra vaginales no es
nuevo ya que en la antigua china se describi el uso de los huevos de piedra, para el
fortalecimiento del diafragma pelviano y el incremento de la satisfaccin sexual.
El objetivo del tratamiento con DIV., es reponer el rgano prolapsado a su situacin
anatmica normal, y el fortalecimiento del diafragma pelviano, dentro los mas
conocidos tenemos el perineometro de Kegel (1948) 25), Plevnik (1985) introduce el uso
de conos intra vaginales (64, 65, 66), los mismos que pueden ser usados 15 dos veces por
da figura 44 - 45, como as tambin el uso de pesarios, como los que se muestran en la
figura 46, en la que se observan diferentes tipos, cuya funcin es el tratamiento no
quirrgico de la lesin anatmica del diafragma pelviano.

Fig.44

Fig.45

Fig.46

Dentro de esta gran variedad de DIV., se encuentra tambin el Inconti DIV. (8),
dispositivo en forma de pico de pato figura 44, 45, diseado originalmente para el
tratamiento no quirrgico de la incontinencia de orina de esfuerzo, asociado a
hipermovilidad de la pared anterior de vagina, lesin anatmica producto del desgarro,
acortamiento, o borramiento del cuerpo perineal, estructura anatmica de 3 por 3 cm.,
en la mujer nulpara, que asociada a otras estructuras para vaginales, brinda soporte al
tercio distal de vagina y/o uretra. El inconti DIV., rectifica y/o remplaza con su cara
superior, la lesin anatmica del cuerpo perineal descripta, corrigiendo la
hipermovilidad de la pared anterior de vagina en su tercio distal figura 49, facilitando el
mecanismo esfinteriano de cierre uretral, propiedad que le permite ser usado tambin
como agente predictor del resultado quirrgico de la IOS., a futuro, el inconti DIV.,
posee tambin una cmara area, la que conectada a una columna de agua, brinda
informacin objetiva y cuantificable (cmH2O), figura 50, de la actividad del diafragma
pelviano (biofeedback), facilitando el reconocimiento del msculo elevador del ano
(Pubococcigeo), para su posterior fortalecimiento mediante la realizacin de ejercicios
perineales, adems de cuantificar la evolucin del tratamiento. As tambin posee
cuatro electrodos, dos en su cara superior y dos en su cara inferior, los cuales por su
ubicacin facilitan la estimulacin del msculo elevador del ano, y el nervio pudendo, y
finalmente facilita tambin la reduccin del prolapso genital por la paciente, utilizando
si es necesario su cmara area, para evitar la salida lateral del prolapso.

Fig.47

Fig.49

Fig.48

Fig.50

D) Electroestimulacin: Desde que Wall y Melzack desarrollaron la teora de la

puerta de entrada (86), se potencian los procedimientos de contraestimulacin inhibitoria
del dolor. El TENS consiste en un generador de impulsos elctricos que se trasmiten a
la zona dolorosa mediante unos electrodos adheridos a la piel e impregnados de una
sustancia conductora.
La corriente produce alivio del dolor por un doble efecto, por un lado ejerceran una
saturacin de las neuronas dorsales medulares por impulsos elctricos continuos
bloqueando la propagacin de los impulsos dolorosos por ellos y generando una
sensacin de parestesia (hormigueo), y por otro lado, estimularan la liberacin de
endorfinas por las neuronas preganglionares cuando se aplica usando frecuencias bajas
y alta intensidad, fenmeno explicado por Sjlund y Eriksson (87) que puede ser
contrarrestado con naloxona (88).

Esta indicado en todo tipo de procesos dolorosos especialmente aquellos de origen

neuroptico. Tambin como hemos visto es til en algunos cuadros de cictitis
intersticial. En todo caso, sus escasos efectos secundarios lo convierten en elemento
coadyuvante inestimable en los procesos de dolor crnico plvico.
Bloqueos nerviosos/bloqueos en los puntos Trigger
Se puede infiltrar un anestsico local (procana al 1% o bupivacana 0,25%) en el
nervio obteniendo mejora del dolor en el territorio inervado por ste .
Los puntos mialgsicos o puntos gatillo son reas hiperirritables que son dolorosas
cuando se comprimen pudiendo generar dolor referido y aumento de la sensibilidad. La
inyeccin de un anestsico local en dichos puntos bloquea el dolor lo que puede ser til
como prueba diagnstica y posible terapia (88).
En este tipo de tratamiento se utilizan electrodos de superficie, vaginales, anales,
durante periodos o secciones de 15 30 tres veces por semana (4 semanas), para la
desencibilizacion de los nervios del area, y favorecer la relajacion del musculo
contracturado, asi como tambien la estimulacin del msculo elevador del ano
(Pubococcigeo), como as tambin, la utilizacin de electrodos de superficie y/o aguja
que faciliten la estimulacin directa del nervio pudendo y/o nervio tibial, para el
tratamiento de la disfuncin del diafragma pelviano, y sobre todo del sndrome del
dolor pelviano crnico. Fig., 51 y 52.
Fig.51

Fig.52

E) Farmacolgico:
La estrgeno terapia (estriol 0,5 Mg.., cada 24 hrs.), para mejorar el epitelio, tejido
conectivo, y colgeno.
F) Quirrgico: El tratamiento quirrgico debe ser programado, no antes de un periodo
de 3 a 6 meses de tratamiento conductual y fisioterpico, ya que una tcnica quirrgica
inadecuada y mucho mas la iterativa, condiciona a una invalidez permanente, razn por
la que el tratamiento quirrgico estar reservada para las pacientes, que presentaron
respuesta moderada, baja, nula o no respondieron al tratamiento medico o poli modal y
completaron su paridad, adems de tener una lesin anatmica.
Para el xito de una teraputica quirrgica, se recomienda que el cirujano realice su
toma de decisin en base a un correcto diagnostico, y el anlisis de la relacin costo
beneficio para la paciente, adems de conocer distintas variedades de tcnicas, ya que
en el transcurso de la ciruga puede verse necesitado a recurrir a ellas, ya que no existe
una sola tcnica quirrgica que permita reparar todas las lesiones anatmicas del
diafragma pelviano y/o lesiones asociadas, as como tambin la disfuncin asociada a la

lesin anatmica.
Los objetivos del tratamiento quirrgico, dado el aumento de vida promedio son:
- Restauracin del defecto Anatmico ( lesin u hipermobilidad).
- Restauracin del rgano Involucrado, conservando su movilidad y funcin,
evitando cicatrices y sinequias.
- Rehabilitacin de la Funcin vaginal y esfinteriana (uretral anal).
- Utilizacin de elementos tiles y duraderos, en la plstica.
Para el cumplimiento de los objetivos mencionados es importante y necesario evaluar
las siguientes variables:
-

Edad: Nos orienta en la eleccin de la tcnica quirrgica a realizar, y si es

conveniente o no el uso combinado de terapia hormonal de reemplazo.

Estado General: Importante ya que si no es el optimo, nos inclinaremos por una

tcnica simple a objeto de abreviar el tiempo quirrgico (Colpocleisis).

Actividad Genital: Generalmente define la conservacin o no de vagina.

Lesiones Asociadas: Importante para la evolucin del post operatorio inmediato

(Ulcera de decbito, Cicatrices, Infeccin Urinaria, etc.,).

Patologa Asociada: Su diagnostico previo a la ciruga, es de capital

importancia, entre los mas importantes tenemos, lesin del cuerpo perineal,
hiperactividad vesical, incompetencia esfinteriana (uretra, ano), Ca., del tracto
genital inferior., etc.

Variedad de la lesin anatmica y/o prolapso genital.

La va de abordaje esta supeditado al diagnostico, la que podr ser Vaginal, Abdominal

y Combinada, dentro de las tcnicas utilizadas tenemos una gran variedad, y en el
presente trabajo a objeto de facilitar su comprensin, las dividiremos por
compartimentos, anterior, posterior, y medio o central:
1. Tratamiento del Defecto Anatmico Anterior o Colporrafia Anterior:
a) Incisin de la pared anterior.
b) Diseccin de la mucosa vaginal (vesico uretrolisis), separando la vejiga del
tero.
c) Sutura y reduccin del Colpouretrocistocele, con puntos separado o jareta.

d) Cierre de vagina con puntos separados.

Esta tcnica tiene altos ndices de recidiva, porque habitualmente los soportes
anatmicos de vagina y vejiga no han sido restaurados (defecto lateral), por lo
que se recomienda evaluar la realizacin de una colposuspencion al ligamento
Cooper (Op., Burch), o la utilizacin de prtesis o mallas, como la presentada
en las figuras 54 al 60, en las que se muestra la utilizacin de una prtesis o
malla Perigee.
Tratamientos simultneos durante la colporrafia anterior:
e) Amputacin de cuello u operacin de Manchester.
f)

Fig.54

Fig.56

Tratamiento de la incontinencia, con puntos de Kelly Burnett, o la

evaluacin de colocacin de hamaca o sling sub uretral, mediante la
utilizacin de prtesis o mallas (TVT., TOT.).

Fig.55

Fig.57

Fig.58

Fig.59

Fig.60

2. Tratamiento del Defecto Anatmico Posterior o Colpomiorrafia Posterior:

a) Incisin transversal de la vagina posterior, siguiendo el borde cutneo
mucoso.
b) Diseccin del recto, sutura previa reduccin del retcele, con puntos
separados o jareta.
c) Diseccin lateral de los bordes del elevador del ano (pubococcigeo), para su
posterior miorrafia o aproximacin de los bordes laterales, y restauracin de
la lesin del cuerpo perineal.
d) Sutura de la cua perineal.
e) Cierre de la vagina.
Tratamientos simultneos durante la colpomiorrafia posterior:
f)

Correccin del douglascele, haciendo el tratamiento previo del saco

herniario, para posteriormente cubrirla con fascia del msculo elevador del
ano (Shaw-OSullivan-McCall), o evaluar la utilizacin de prtesis o malla,
como la mostrada en la figuras 61 al 68. (Prof. Willy Davila 2005), en la que
se muestra la utilizacin de la prtesis Apogee.

g) Correccin de la lesin del cuerpo perineal, y si se acompaa de lesin

esfinteriana, se realizara una esfintero plastia o sutura termino terminal del

msculo esfinteriano, etc.

Fig.61

Fig.62

Fig.63

Fig.64

Fig.65

Fig.66

Fig.67

Fig.68

3. Tratamiento del Defecto Anatmico Central o Histerocele:

El tratamiento consiste en restaurar el punto de referencia del prolapso (M. Cuello
Cpula Vag.), a u situacin fisiolgica, las mismas que se pueden realizar mediante dos
vas de abordaje:
a) Va Abdominal: El tratamiento del Histerocele esta relacionado
generalmente, con la necesidad de conservar el tero, en pacientes que no completaron
su paridad, o las pacientes nulparas con prolapso virginal, no as el prolapso de mun
cervical y el prolapso de cpula, para su tratamiento se utiliza tcnicas de histeropexia:
1) Intermediopexia o operacin de Fletcher, es la suspensin del tero,
mun cervical, o cpula vaginal a la aponeurosis del recto anterior, utilizando la
aponeurosis del recto anterior, o prtesis, siguiendo el recorrido anatmico del
ligamento redondo. Completar la tcnica, con el tratamiento simultaneo de la lesin
asociada (Douglascele).
2) Sacropexia o promontopexia: Tcnica quirrgica, en la que se realiza la
suspensin del tero, mun cervical, o cpula vaginal, al promontorio del sacro,

utilizando la aponeurosis del recto anterior, o prtesis. Completar la tcnica, con el

tratamiento simultaneo de la lesin asociada (Douglascele).
b) Va Vaginal:
1)
Op., de Arenas, tcnica quirrgica en la que se fija o restaura el
punto de referencia del prolapso (M. Cervical o Cpula Vaginal), a su posicin
fisiolgica, suturndola a nivel del arco sub pubiano o arco tendinoso del
elevador del ano.
2)
Op. Rich-Randall-y Nichols, tcnica quirrgica en la que se fija o
restaura el punto de referencia del prolapso (M. Cervical o Cpula Vaginal), a su
posicin fisiolgica, suturndola al ligamento sacro espinoso. Ambas tcnicas
quirrgicas podrn ser complementadas, con el tratamiento simultaneo de la
lesin asociada (Defecto anterior o posterior).
3)
Operacin de Fothergill o Manchester: Esta tcnica de
histeropexia combina la plicatura de los ligamentos cardinales de Mackenrodt,
con la amputacin cervical y la colporrafia anterior, y esta reservada para casos
especficos o contraindicacin de la Histerectoma Vaginal por dificultades
tcnicas, mal estado general del paciente, etc.. - Colpotomia y separacin de la
vejiga del tero. - Seccin de los ligamentos cardinales de Mackenrodt, a 2
cm., de su insercin en el cuello y sutura en la pared anterior del cuello uterino
previo entrecruzamiento, de los ligamentos, amputacin del cuello, y se cubre el
cuello con la mucosa vaginal, con puntos Sturmdorf. -Colporrafia con puntos
simples o hemostticos. La operacin se completa corrigiendo la patologa
asociada (Incontinencia o prolapso), no olvidar que esta tcnica reduce la
fertilidad.
4) Histerectoma Vaginal: - Colpotomia anterior y separacin de vejiga del
tero. Fig., 66. - Colpotomia posterior, y abertura del Saco de Douglas. Fig.,
67. - Extirpacin del tero previa ligadura y seccin de vasos y ligamentos.
Fig., 68. - Reparacin del defecto central, formando un adecuado sostn para
la cpula vaginal, mediante el entrecruzamiento y sutura de los ligamentos
entre si, ligamentos redondos, cardinales, y tero sacros. -Colporrafia anterior
y posterior. - La histerectoma deber ser completada, en caso de existir
patologa asociada, como as tambin se evaluara la necesidad o no del uso de
una prtesis o malla, en las figuras 69 al 75, se muestra la pasos de la
histerectoma vaginal, y la colocacin de malla para corregir el defecto anterior
(Prof. Alain Pigne 2003).

Fig.69

Fig.71

Fig.73

Fig.70

Fig.72

Fig.74

Fig.75

En los casos de recidiva de cirugas, de este compartimiento central, se deber evaluar

la probable causa, y observar los antecedentes inflamatorios y quirrgicos previos que
involucren fondo de saco de Douglas, y sobre todo la presencia o no de incompetencia
esfinteriana (uretra, ano), datos importantes a la hora de la eleccin de la tcnica
quirrgica y va de abordaje, entre las tcnicas factibles de utilizar mencionaremos las
siguientes: Pubopexia, Intermedio pexia, y Promonto pexia.
4. Tratamiento Quirrgico en pacientes de edad avanzada:
- Operacin de oclusin vaginal o cleisis, son tcnicas de corta duracin, poca
perdida de sangre y de ambulacin precoz, entre estas tcnicas podemos citar: Op. Le
Fort, Op. Neugebauer, Op. Labhardt).
5. Rejuvenecimiento Genital y/o vaginal: Reservada para malformaciones genitales?,
ya que los genitales externos femeninos no estn diseados para estar tan comprimidos
en una ropa interior tan ajustada, por lo general el tamao aceptado para los labios
menores es de 2,5 cm., cuando sobrepasan estas medidas pueden incomodar el uso de
prendas de vestir ajustadas y la realizacin de deportes.
Lesiones producidas por el embarazo y el parto, en el que se producen cambios en el
tejido muscular, conectivo, colgeno, fascias y ligamentos, cambios aceptados por la
mujer por la satisfaccin de ser madre y tener un hijo. La mayor parte de estas lesiones
pueden ser solucionados con tratamiento quirrgico intra parto y medico, pero en un
porcentaje menor no despreciable requieren tratamiento quirrgico post parto, ya que
impactan notoriamente en su calidad de vida.
Dentro de estas lesiones tenemos:
a) Amplitud y/o distensin vaginal, en la que se observa perdida de la
tonicidad y fuerza contrctil de la vagina a la evaluacin digital, disfuncin que
la mujer identifica como la disminucin o perdida de sensacin, del ingreso del
pene dentro de la vagina, en el acto sexual, lo que dificulta su llegada al
orgasmo.

b) Incontinencia urinaria, incontinencia anal, prolapso genital, que la mujer lo

identifica como sensacin de peso en genitales, o la presencia de un bulto que se
evidencia con los esfuerzos cuyo diagnostico y tratamiento ya fue descrita
lneas arriba.
Tratamiento:
a) Labio plastia o lifting de labios mayores y menores, mediante ciruga
convencional o la utilizacin de lser.
b) Perineo plastia, para la reduccin de la amplitud vaginal.
G) Equipo Medico Multidisciplinario: Opcin reservada para casos patolgicos
complejos, sobre todo recidivas, en las cuales se hace necesaria la nter consulta a un
equipo medico, constituido por especialistas, Urogninecologos y/o Uroterapeutas,
Neurlogos, Psiquiatras, Pediatras, quienes colaboran, para llegar a un diagnostico
correcto, y facilitar la eleccin del tratamiento.