Anotadas do 4 Ano 2007/08

Data: 12 de Novembro de 2007

Disciplina: Neurologia

Prof.: Carla Bentes

Tema do Seminrio: Patologia do Sono

Autores: Catarina Figueiras
Equipa Revisora: Carlos Vila Nova e Pedro Freitas

Temas da Aula
Introduo

O Sono e Suas Funes

Sono

Funes do Sono

Caractersticas de um Sono Saudvel

Diagnstico das Perturbaes do Sono

Histria Clnica

Exame Objectivo

Exames Complementares de Diagnstico

10

Algumas Perturbaes do Sono

11

Insnia

11

Sindroma de Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS)

14

Narcolepsia

18

Terrores Nocturnos

20

Distrbio dos Movimentos Peridicos dos Membros (PLMD)

21

Sindroma das Pernas Inquietas

22

Bruxismo

23

Sonambulismo

24

Parassnias do Sono Paradoxal (REM)

25

Doenas Circadirias

26

Sonolncia Diurna Excessiva (SDE)

29

CASOS CLNICOS

31

Caso Clnico I

31

Caso Clnico II

33

Caso Clnico III

34

Bibliografia
Anotada correspondente de 2006/2007, Sara Patrocnio
Ferro J., Pimentel J. Neurologia, Princpios, Diagnstico e Tratamento. Lidel

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Patologia do Sono

Introduo
As patologias do sono so, de facto, importantes a ter em conta uma vez que:
1/3 da populao ter uma perturbao do sono durante a vida;
1/3 dos adultos esto em privao de sono as pessoas esto a dormir
cada vez menos;
1/5 dos adultos tm insnia crnica;
1/3 dos doentes que recorrem ao mdico tm insnia, no entanto,
improvvel que o motivo da consulta seja a patologia do sono.
Foram realizados diversos estudos que confirmam a correlao entre a
patologia do sono e o aumento de:
Risco cardiovascular e de morte a privao do sono aumenta a presso
arterial e dormir mal aumenta este risco nos dez anos seguintes;
Risco de obesidade/sindroma metablico a privao do sono aumenta o
cortisol, reduz a leptina e aumenta o risco de Diabetes; o SAOS 1 aumenta a
resistncia insulina e o risco de diabetes independente da obesidade;
Risco neurocognitivo a fragmentao e privao do sono diminuem o
desempenho psicomotor; em vrios testes, provocam lapsos de ateno e
dificuldade de concentrao, aumentam o tempo de reaco, originam
sensao de fadiga, mau humor, irritabilidade e confuso, diminuindo a
memria para eventos recentes;
Risco psicolgico e sobre a qualidade de vida a insnia crnica e a
privao de sono aumentam o risco de depresso/ansiedade/suicdio,
diminuem a capacidade de trabalho por fadiga e sonolncia, reduzem a
qualidade de vida e aumentam o consumo dos recursos de sade;
Risco de acidentes 27% dos acidentes (que causam 83% das mortes) so
por sonolncia ou perda de conhecimento, sendo este risco maior quando
associado a consumo de lcool.
Constata-se que a patologia do sono pode causar doenas sistmicas
(depresso,

HTA,

diabetes,

obesidade,

sindroma

metablico,

doena

cardiovascular), as quais, por sua vez, podem ser causadoras de patologia do sono.
1

SAOS Sindroma de Apneia Obstrutiva Crnica

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Patologia do Sono

O Sono e Suas Funes

SONO
O sono designado por um estado de imobilidade parcial, durante o qual se
est parcialmente desconectado do ambiente circundante. caracterizado
objectivamente com base em critrios comportamentais e neurofisiolgicos:
a) Critrios Comportamentais:

b) Critrios Neurofisiolgicos:

Mobilidade nula ou ligeiras;

Electroencefalograma (EEG);

Olhos fechados;

Electrooculograma (EOG);

Resposta reduzida a estmulos exteriores;

Electromiograma (EMG).

Posio caracterstica;
Reversibilidade.

O sono depende tambm de diversos parmetros que variam ao longo das

suas diferentes fases. Estes parmetros variveis so:
Estado de conscincia;
Funes cognitivas;
Actividade elctrica cerebral;

Viglia

Sono
NREM

Sono
REM

Rpido
++
++
++
||
++
++

Lento
+
+/+
|
-

Rpido
0
+++
varivel
varivel
varivel
sonhos

Movimentos oculares;
Movimentos e posio do corpo;
Actividade cardiovascular;
Actividade respiratria;
Temperatura.

EEG
EMG
EOG
Pulso
Respirao
Temperatura
Pensamento

As fases do sono tambm

variam. As crianas tm mais sono
lento profundo, havendo diminuio
significativa das fases 3/4 do NREM
na adolescncia e no idoso. Pelo
contrrio, os episdios de viglia e a
fase 1 aumentam com a idade.

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Patologia do Sono

FUNES DO SONO
Embora no se saiba ainda muito bem quais so as funes do sono, existem
algumas hipteses colocadas a este respeito:

Conservao de energia e activao dos processos anablicos

2/3 da secreo diria de HCl ocorre durante o sono;
Uma maior durao de NREM melhora o prognstico das infeces
bacterianas;
A privao do sono pode suprimir o sistema imunitrio.

Termorregulao cerebral
Controlo homeosttico da temperatura do crebro
Aumento da
temperatura corporal

Sono NREM

Diminuio da utilizao de
energia e metabolismo cerebral

Desenvolvimento cerebral
Durante o sono REM, existe uma grande actividade neuronal, sendo
provvel que esta influencie o desenvolvimento sinptico;
O REM poder facilitar o desenvolvimento das redes neuronais.

Plasticidade cerebral
Processamento de traos mnsicos:
Sono NREM Formao de memrias (reactivao circuitos hipocamponeocorticais formados durante a aprendizagem em viglia);
Sono REM Consolidao das novas memrias.

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Patologia do Sono

Caractersticas de um Sono Saudvel

Sono REM
O

despertar

(com

estmulos

poucos

significativos) tem um alto limiar

Sono NREM
Fase 1
Aumento do limiar
para o despertar

Fase 2
Fase 3
Fase 4

Sono Lento Profundo

Fig. 1 - Hipnografia Representao

grfica da evoluo das fases do sono ao
longo de uma noite de sono.

Durante o sono, h trs estados funcionais: viglia, sono lento (NREM

dividido em quatro fases2) e sono paradoxal (REM), os quais alternam com
regularidade em episdios sucessivos que duram cerca de 90 minutos (os ciclos de
sono). Em cada noite, realizam-se entre quatro a seis ciclos de sono (6,5 a 8,5h).
Assim, em cada ciclo h uma alternncia entre a progresso para o sono mais
profundo e mais superficial, que eventualmente terminar num despertar transitrio.

Viglia

REM

CICLO DO SONO

O sono lento, que compreende a 80% do sono, ocorre predominantemente no

1/3 inicial da noite (a maior parte do tempo, na fase 2), sendo que as patologias do
sono NREM, como, por exemplo, o sonambulismo, ocorrero principalmente na
parte inicial do sono. As crianas sofrem mais de sonambulismo, devido ao facto que
terem mais sono lento profundo.

No Vero deste ano (2007), deixou-se de considerar a fase 4, sendo o sono no REM composto por
trs fases. A fase 3 e 4 foram uniformizadas, sendo denominada de sono lento profundo.

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Patologia do Sono

O sono REM, que corresponde a 20% do sono, ocorre predominantemente na

parte final do sono, sendo que o distrbio do comportamento associado ao sono
REM (patologia em que h perda da atonia muscular) se ir manifestar
principalmente algum tempo antes do doente acordar.
20%

FASE 1

REM
NREM

FASE 2
FASE 3

80%

FASE 4

As caractersticas do sono evoluem com a idade, nomeadamente a

organizao circadiria do sono, o tempo total de sono e os parmetros e fases do
sono.
Fragmentao do sono consoante a idade
3

Recm-nascido

Sono Polifsico

Criana com 2 anos

Sono Bifsico

Criana em idade escolar

Sono Monofsico

Adulto

Sono Monofsico

Idoso

Sono Bi ou Polifsico

Relao entre o nmero de horas de sono e a idade

Recm-nascido

16-18 horas

Beb com 6 meses

14-15 horas

Criana com 3-4 anos

12 horas

Criana com 10-12 anos

10 horas

Adolescentes

8-9 horas

Adultos

7-8 horas

Idosos

5-6 horas

3
4

Com a progresso da
idade, h tendncia para
acordar e adormecer mais
cedo.

Com a progresso da
idade, o nmero de horas
que se dorme diminui.

O recm-nascido dorme vrias vezes ao dia.

Refere-se a um episdio nocturno e sesta.

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Patologia do Sono

Diagnstico das Perturbaes do Sono

O diagnstico das perturbaes do sono realizado com base na Histria
Clnica, no Exame Objectivo e nos Meios Complementares de Diagnstico.

HISTRIA CLNICA
necessrio ter em conta diversos aspectos, tais como:
Idade de incio/durao da sintomatologia;
Sintomas referidos pelo doente;
Sintomas referidos pelo companheiro;
Actividades

dirias

mais

perturbadas

(ex.:

conduo,

actividades

profissionais, sociais ou de lazer).

Os sintomas referidos pelo doente podem ocorrer em diferentes fases do dia:

Ao adormecer insnia, estices, alucinaes;
Durante a noite insnia, formigueiros, dores, estices, cefaleias,
nictria, falta de ar;
Ao despertar cefaleias, estices, boca seca, cansao, mordedura da
lngua, alucinaes, paralisia do sono;
Durante o dia sonolncia, cansao, cefaleias, dificuldades de ateno e
concentrao, alteraes de memria ou de humor.

Os sintomas referidos pelo companheiro/familiar podem complementar as

queixas j mencionadas pelo doente, na medida em que retratam o comportamento
deste enquanto dorme.
Exemplos destes sintomas so: ressonar, parar de respirar, dar pontaps,
ranger os dentes ou fazer outros rudos, falar, andar, fazer coisas sem sentido e
agresso fsica.

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Patologia do Sono

importante tambm averiguar a existncia de sintomas de narcolepsia,

nomeadamente:
Cataplexia perda do tnus muscular em situaes emocionais intensas,
tais como o riso;
Paralisia do sono incapacidade de se mexer estando acordado (no
incio do sono ou ao acordar);
Alucinaes hipnaggicas engano sensorial, frequentemente visual,
ocorrendo no incio do sono.

importante

referir

possvel

presena

de

sintomas

de

depresso/psicopatologia, que devem ser investigados.

Aquando da realizao da histria clnica devem ser pesquisados hbitos

alimentares, toxiflicos, histria farmacolgica, doenas mdicas, neurolgicas ou
psiquitricas e antecedentes familiares.
A avaliao do problema clnico pode ser quantificada recorrendo a escalas de
sonolncia:
Epworth Sleepness Scale (ESS)5,
Stanfort Sleepness Scale (SSS),
Pittsburg Sleep Quality Inventory (PSQI).

A importncia das escalas de sonolncia incide no facto de ser difcil distinguir

fadiga de sonolncia excessiva diurna e de ser difcil quantificar o grau de
sonolncia diurna.

O doente pode ainda elaborar um dirio do sono, onde relata os seus hbitos
de sono, tais como:
Hora de deitar e de acordar;
Nmero mdio de horas na cama;
Nmero mdio de horas de sono.

A ESS a escala mais importante e ser abordada mais frente.

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Patologia do Sono

Exemplo de Escala de Sonolncia de Epworth6:

Qual a probabilidade adormecer (dormitar) nas seguintes circunstncias?

Sentado a ler

___

A ver TV

___

Sentado inactivo num lugar pblico (teatro, reunio)

___

Como passageiro num carro durante uma hora consecutiva

___

Deitado a descansar tarde

___

Sentado a falar com algum

___

Sentado tranquilamente depois de um almoo sem lcool

___

Num carro, parado alguns minutos numa fila de trnsito

___

0 = nunca
1 = probabilidade baixa
2 = probabilidade mdia
3 = probabilidade elevada

Uma pontuao inferior a 10 indica est geralmente associada a uma boa qualidade de
sono.

EXAME OBJECTIVO
O exame objectivo engloba o exame geral e o exame neurolgico (incluindo
avaliao do estado mental). O exame geral visa avaliar diversos parmetros:
Peso e altura (IMC);
Permetro do pescoo e do abdmen;
Fossas nasais, orofaringe, morfologia da face;
Tenso arterial e pulso;
Frequncia e padro respiratrio;
Auscultao pulmonar e cardaca;
Palpao da tiride;
Sinais de insuficincia respiratria ou renal, alterao endocrinolgica
(hipotiroidismo/acromeglia).

Epworth Hospital, Melbourne, Austrlia

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Patologia do Sono

EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNSTICO

Os exames complementares de diagnstico a utilizar nas patologias do sono
so inmeros:
Estudo poligrfico do sono (Polissonografia PSG)7;
Teste de Latncia Mltipla do Sono (TLMS)8;
Teste de Manuteno da Viglia (TMV)9;
Actigrafia10;
EEG com sono aps privao;
Testes de desempenho / Avaliao neuropsicolgica;
Potenciais evocados cognitivos;
Avaliao laboratorial / Estudo gentico;
Imagiologia.

EOG (electrooculograma)

EEG

EMG mento
ECG
EMG MIs
Ressonar
Fluxo oronasal
Respirao torcica e abdominal
Sp02
Pulso
Polissonografia

Consiste na medio de parmetros biofisiolgicos enquanto o doente dorme.

Este teste fornece informao objectiva acerca da tendncia de cada indivduo para adormecer.
9
Mede o tempo que o indivduo consegue estar acordado.
10
Permite medir a qualidade do sono em indivduos portadores de patologias do sono.
8

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Patologia do Sono

Algumas Perturbaes do Sono

Existem 85 doenas do sono, classificadas em oito categorias major:
1. Insnias;
2. Perturbaes
respiratrias
relacionadas com o sono;
3. Hipersnias no devidas
perturbaes respiratrias;

4. Perturbaes do ritmo circadirio;

6. Perturbaes
do
movimento
relacionadas com o sono;
7. Sintomas isolados, variantes
aparentemente
normais
e
assuntos no resolvidos;
8. Outras perturbaes do sono.

5. Parassnias
(comportamentos
anormais durante o sono);

INSNIA
A insnia uma reduo patolgica do tempo de sono nocturno. Consiste
numa sensao subjectiva de dormir mal ou de ter um sono no reparador. Este tipo
de perturbao do sono muito comum, pode estar associada a outras doenas,
resultar da medicao ou reflectir o estilo de vida. As formas de ocorrncia da
insnia so caractersticas e utilizadas no diagnstico diferencial:
insnia inicial sugere estados de tenso e ansiedade;
insnia intermdia ocorre em muitas doenas mdicas, neurolgicas
ou psiquitricas;
insnia terminal caracterstica de doenas afectivas, traduzindo-se
num acordar precoce.
As queixas de insnia so mais frequentes no sexo feminino e em certos
grupos de risco. Com o aumento da idade, regista-se tambm um aumento da
percentagem de pessoas com insnia.
As queixas de insnia so frequentes em doenas mdicas, com
agravamento nocturno de certos sintomas, devido ao decbito, nomeadamente
cardiovasculares, pulmonares e urinrios. As dores tambm dificultam o sono, tendo
algumas agravamento nocturno. A ansiedade provoca insnia devido ao excesso de
tenso no momento de ir dormir, dificuldade em relaxar, pensamentos que no
param e preocupaes excessivas.

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Patologia do Sono

Assim sendo, existem diversos factores que facilitam o surgimento de

insnia:
Trabalho por turnos;
Stress;
Algumas doenas crnicas:

Depresso,

Doena cardaca congestiva,

Insuficincia respiratria,

Dores nas costas,

Prostatismo.

A insnia pode ainda ser provocada por inmeros medicamentos:

Beta-bloqueantes;
Antagonistas 5-HT;
Antidepressivos (Venlafaxina);
Antilipdicos (Sinvastatina e Lovastatina);
Metilxantinas (Teofiina).

De notar que pode surgir insnia aps a paragem de hipnticos tomados

cronicamente.
A reduo do tempo de sono nocturno tem consequncias nefastas na vida
das pessoas, nomeadamente:
Sensao subjectiva de ter dormido pouco;
Fadiga e falta de vigor;
Ansiedade e tenso psquica;
Falta de concentrao;
Confuso;
Dores de cabea;
Depresso;
Incapacidade de parar um pouco;
Perfeccionismo;
Acidentes menores, sonolncia.

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Patologia do Sono

Tendo em conta o diagnstico, existem vrios mtodos usados na avaliao

de uma insnia:
Escalas de sonolncia;

Devem ser sempre feitos

Dirio do sono;
Temperatura;

So desejveis

Actigrafia;
Polissonografia.

Hipnograma de um caso de insnia com despertar precoce. A arquitectura do sono na primeira

metade da noite normal, excepto pela latncia reduzida ao sono REM. A doente permaneceu
acordada por quase duas horas, retornando a um sono fragmentado.

Hipnograma de um caso de insnia com dificuldade em iniciar o sono. Aps trs horas de
latncia, o doente entra em sono com arquitectura normal.

O tratamento da insnia feito com recurso a diferentes medidas:

A higiene do sono decisiva na teraputica, sendo necessrio favorecer a
tendncia natural para dormir, fortalecer os factores circadirios, evitar
txicos e diminuir o estado de alerta ao deitar.
A terapia comportamental inclui tcnicas de relaxamento, controlo do
estmulo e biofeedback. Uma tcnica cognitivo-comportamental bem
ajustada eficaz em 70 a 80% dos doentes.
A teraputica farmacolgica pode incidir na utilizao de hipnticos (ex.:
benzodiazepinas), de antidepressivos ou de melatonina.

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Patologia do Sono

SINDROMA DE APNEIA OBSTRUTIVA DO SONO (SAOS)

A apneia obstrutiva define-se por episdios recorrentes e frequentes de apneia
ou hipopneia por obstruo das vias respiratrias associada a um esforo
ventilatrio.
Ocorre no sono e est geralmente associada a uma reduo da oxigenao
sangunea. , portanto, uma perturbao respiratria relacionada com o sono.
Atinge cerca de 1 a 2% da populao, sendo mais frequente no sexo masculino
(85-90%) e aumenta de frequncia com a idade (predomnio entre os 40 e 60 anos).
1-4% dos homens adultos;
4-8% dos homens entre os 40-60 anos;
2% das mulheres entre os 40-60 anos.
O aumento recente da prevalncia desta perturbao do sono deve-se ao
aumento do reconhecimento desta situao, bem como ao aumento dos factores de
risco (peso e idade). Durante este sindroma, ocorre o seguinte:
Colapso da faringe
Vias areas
normais

Apneia/Hipopneia
PaO2
PaCO2
Esforo inspiratrio

Vias areas
obstrudas

Despertar
Reabertura da faringe

Apneias/Hipopneias
PaO2

Despertar
Fragmentao do
sono
Sonolncia

actividade
simptica

Alteraes
cognitivas

Acidentes

Complicaes
Policitmia rubra
Cor pulmonale crnico

Alt. crebro e cardiovasculares

HTA, cardiopatia isqumica, arritmias
nocturnas, HTP

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Patologia do Sono

Os factores de risco podem ser:

Anatmicos
Obesidade / Aumento do permetro do pescoo e abdmen;
Hipotiroidismo;
Cavidade farngea de pequenas dimenses;
Alterao da estrutura orofacial (dimenso e forma):

Macroglossia,

Hiperplasia amigdalina,

Palato pendente,

Alteraes mandibulares (retro/micrognatismo).

Funcionais
lcool;
Sedativos.

Os sintomas mais caractersticos deste sindroma so:

Sonolncia diurna excessiva;
Sono no reparador / Cansao ao acordar;
Fadiga;
Despertares e acordares frequentes durante o sono;
Acordar com falta de ar;
Cefaleias matinais;
Boca seca ao acordar;
Enurese, nictria;
Alteraes de memria e do humor;
Impotncia sexual.

H ainda que ter em conta os sintomas relatados pelo companheiro, tais como:
Paragens respiratrias que resolvem com um rudo intenso;
Agravamento recente do ressonar (frequentemente associado a aumento
recente de peso).

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Patologia do Sono

No exame objectivo e no estudo laboratorial dos doentes com suspeita de

apneia, h a considerar, especialmente, os seguintes aspectos:
1. Caracterizao da obesidade;
2. Avaliao da regio oro-naso-maxilo-facial;
3. Polissonografia;

Polissonografia numa apneia de sono.

Respirao peridica com interrupo quase
total do fluxo areo, da respirao torcica e
abdominal.

Ressonar sncrono com a respirao. No h

apneias, mas h arritmias no EEG e o pulso
perifrico irregular

4. Avaliao imagiolgica cranio-facial, TAC das fossas nasais e faringe;

5. Rotinas laboratoriais (pode existir policitmia, hipercolesterolmia, diabetes);
6. Provas funcionais respiratrias (gasimetria frequentemente normal; nos
casos mais graves pode existir hipoxmia com hipercpnia);
7. Avaliao cardiovascular (medio da TA e realizao de ECG).

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Patologia do Sono

Verifica-se, portanto, que esta perturbao muito grave e pode ter

complicaes srias, da que seja necessrio encontrar um tratamento adequado.
O primeiro passo da atitude teraputica consiste em explicar ao doente, de
forma clara e simples, no que consiste a sua doena e quais os riscos que corre.
O segundo centra-se na explicao das possibilidades de tratamento.
Existem diversas medidas gerais a ser aplicadas, nomeadamente:
Perda de peso a obesidade cervical leva ao colapso das vias areas;
10% de perda de peso associa-se a 26% de reduo do ndice de
apneia/hipopneia;
Evitar jantares abundantes;
Evitar o consumo de lcool provoca o aumento do nmero e durao
de apneias;
Evitar o consumo de sedativos ex.: flurazepam com agravamento
comprovado da SAOS;
Evitar o consumo de tabaco aumenta a sonolncia diurna e provoca
edema das vias areas superiores;
Higiene do sono sono fragmentado leva a um aumento do colapso das
vias areas;
Posio corporal dormir em decbito lateral (bola de tnis), elevar a
cabeceira da cama.

Em termos especficos, as atitudes teraputicas que resolvem mecanicamente

o problema da obstruo so de momento as nicas vlidas. Entre elas sobressai,
tanto na eficcia como no reduzido nmero de efeitos colaterais, a CPAP (presso
positiva contnua nasal) ou a auto-CPAP
(presso com ajuste automtico), nas quais se
recorre a um aparelho com mscara aplicada
ao nariz ou ao nariz e boca.

Para alm destas opes teraputicas, possvel recorrer a outras medidas,

tais como prteses de avano mandibular (indicao especfica nos casos de
mandbula curta); cirurgias ORL e maxilo-facial.

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Patologia do Sono

NARCOLEPSIA
A narcolepsia uma doena pouco frequente,
atingindo 0,03-0,16% da populao geral. A curva de
distribuio da idade de incio da narcolepsia tem um

Possveis
causas

pico na segunda dcada de vida, pelos 14 anos. O

sintoma que surge mais precocemente a sonolncia
excessiva, seguindo-se um perodo varivel de tempo
at ao surgimento de cataplexia (1 a 30 anos).
uma doena gentica ligada ao sistema HLA, na qual existe uma anomalia
do sono paradoxal. caracterizada por sonolncia excessiva, qual se associa
cataplexia, paralisias do sono e alucinaes hipnaggicas. Podem existir outros
sintomas, tais como: insnia com grande dificuldade em adormecer noite, sono
nocturno fragmentado e depresso.
A sonolncia excessiva manifesta-se por episdios relativamente breves
(microssonos), os quais duram em mdia 10 a 20 minutos. O doente acorda fresco e
restabelecido, para algum tempo depois ter novo ataque irresistvel. Os episdios
interpem-se com as actividades quotidianas de um modo semelhante ao que se
observa noutras situaes clnicas; no entanto, existe sempre um fundo de
sonolncia.
A cataplexia consiste numa perda sbita e bilateral do tnus muscular, sem
perda dos sentidos, provocada por emoes fortes. A hipotonia sbita e fugaz,
durando segundos ou poucos minutos, tem variaes de intensidade e localizao,
podendo atingir apenas alguns segmentos ou todo o corpo. H regies mais
frequentemente atingidas: plpebras (com ptose), pescoo (com queda da cabea),
mandbula, msculos fonadores (com fala presa), joelhos, mos (doente deixa cair
os objectos) e msculos posturais (com queda sbita no cho).
As alucinaes hipnaggicas so vises assustadoras que surgem no
adormecer. O doente pode ver monstros, sentir coisas a passar pelo corpo, pensar
que esto ladres em casa, etc. As alucinaes no so perigosas, nem significam
que exista uma perturbao mental ou psiquitrica, so apenas muito desagradveis
e os doentes no as referem espontaneamente.

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Patologia do Sono

A paralisia do sono define-se como uma imobilidade do corpo e surge

igualmente nas transies viglia-sono. transitria e particularmente assustadora
nas primeiras ocorrncias, quando ainda novidade para o doente.
A associao de alucinaes com paralisia do sono constitui um dos elementos
mais apavorantes da narcolepsia. Ambos os fenmenos se relacionam com perodos
de sono iniciados por sono paradoxal (SOREM)11.
Os exames complementares de diagnstico desta perturbao do sono so:
Polissonografia (PSG);
Teste de Latncia Mltipla do Sono (TLMS);
Vdeo-EEG com provas de estimulao so criadas situaes com
forte carcter emocional, de modo a desencadear cataplexia;
Tipagem HLA DQA1, DQB1, DR15.

Existem vrios critrios de diagnstico da narcolepsia:

1. Sonolncia diurna excessiva, que ocorre diariamente desde h pelo
menos trs meses;
2. Histria definitiva de cataplexia, definida como episdios sbitos e
transitrios de perda de tnus muscular, desencadeados pelas emoes
(quando a cataplexia j est presente);
3. O diagnstico deve, sempre que possvel, ser confirmado por PSG
nocturna, seguida de TLMS no dia seguinte. A latncia mdia do sono no
TLMS inferior a oito minutos ou existem dois ou mais SOREMs aps
sono nocturno suficiente, na noite que antecedeu o teste. Na poligrafia do
sono nocturno, observa-se reduo da eficincia do sono, com frequentes
perodos de viglia, aumento da fase 1, reduo do sono lento profundo e
diminuio da latncia do sono REM.
4. A hipersnia no melhor explicada por outra doena do sono,
neurolgica ou mental, ou medicao. Apesar de ser uma doena
conhecida h vrios anos, a narcolepsia , em geral, tardiamente
diagnosticada e apenas 15 a 30% dos narcolpticos so diagnosticados
ou tratados.
11

SOREM: sleep onset REM episode.

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Patologia do Sono

No tratamento da narcolepsia, necessrio controlar os hbitos do doente

(sesta e horrio de sono regular) e o controlo farmacolgico dos sintomas.
Assim sendo, as medidas teraputicas a tomar so:
Higiene do sono;
Sestas profilcticas;
Toma de Modafinil12, para o tratamento da sonolncia excessiva
(tambm se pode utilizar o oxibato de sdio);
Toma de Venlafaxina13, para o tratamento dos sintomas de disfuno do
sono REM.

TERRORES NOCTURNOS
Os terrores nocturnos so uma parassnia do sono profundo, ocorrendo
principalmente no seu primeiro ciclo, ou seja, 60 a 90 minutos aps o adormecer.
Consiste em crises de terror intenso, com gritos lancinantes, confuso e
comportamento automtico, durante as quais a criana ou o adulto, no acorda
nem sensvel s tentativas de consolo por parte dos pais ou companheiro. Durante
a

crise,

ocorrem

intensas manifestaes simpticas (sudao, taquipneia,

taquicardia, etc.). Na manh seguinte, no h recordao do incidente.

Este tipo de episdios so mais frequentes em crianas que dormem
profundamente e podem ser desencadeados pelos activadores normais do sono
profundo (exerccio fsico violento, privao do sono, febre, etc.).
Os terrores nocturnos distinguem-se dos pesadelos, na medida em que estes
correspondem a um acordar do sono REM, com lembrana de um sonho
assustador, e sem manifestaes simpticas. Os pesadelos so universais e
ocorrem em todas as idades.
Os adultos com terrores nocturnos podem apresentar comportamentos violentos,
podendo ser perigosos. No tratamento, utilizam-se benzodiazepinas em doses
baixas ou tcnicas comportamentais.

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Agonista dos receptores 2-adrenrgicos, com efeito sobre a sonolncia diurna, no parecendo
eficaz relativamente aos restantes sintomas.
13
Antidepressivo, inibidor da recaptao de noradrenalina.

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DISTRBIO DOS MOVIMENTOS PERIDICOS DOS MEMBROS (PLMD)

O distrbio dos movimentos peridicos dos membros uma das perturbaes
do sono mais frequentes. A sua incidncia aumenta com a idade, sendo muito rara
antes dos 30 anos e relativamente frequente aps os 50. Nos idosos, a prevalncia
atinge os 17%, ocorrendo em 17% das insnias e 11% das hipersnias. O PLMD
caracteriza-se pela existncia de movimentos do tipo mioclnico, repetitivos e
estereotipados, separados por intervalos regulares. O movimento mais tpico a
extenso do primeiro dedo do p, dorsiflexo do p, com flexo da perna e da coxa.
O distrbio ocorre mais frequentemente nos membros inferiores.
Esto por vezes associados ao acordar e o doente no tem conscincia da sua
ocorrncia.

Em

termos clnicos,

patologia

caracteriza-se por:
Mltiplos acordares nocturnos;
Dificuldade na induo do sono;
Fadiga matinal;
Sonolncia diurna;
A maioria dos doentes no se
apercebe dos movimentos.
Nos canais PLM esquerdo e direito h
movimentos que se repetem com intervalos de
20 a 25 segundos

Deve-se pensar nesta situao perante uma histria de sono agitado,

sem ressonar, pontaps no companheiro e grande fadiga matinal!

Esta perturbao do sono pode associar-se a outra doenas, em especial

narcolepsia, apneia do sono, doena de Parkinson, crises epilpticas
nocturnas, depresso e insuficincia renal.
Pode estar tambm relacionado com certas medicaes (antidepressivos
tricclicos) e com a interrupo de determinadas drogas ou txicos.

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Patologia do Sono

Para identificar o PLMD, recorre-se polissonografia, onde so visveis as

seguintes alteraes:
Mais de trs movimentos consecutivos, com durao individual de 0,5-5
segundos;
Surgimento das clonias por salvas, com intervalos de 20-40 seg.;
Clonias do origem a microdespertares (alertas), que influenciam
negativamente a eficcia do sono;
Mais de quatro movimentos por hora (considerado anormal).
O tratamento desta patologia s iniciado aps confirmao da presena de
movimentos peridicos num registo do sono e da existncia de perturbao do sono,
e s deve ser iniciado quando excludas as doenas associadas. So utilizados
agonistas dopaminrgicos.

SINDROMA DAS PERNAS INQUIETAS

O sindroma das pernas inquietas, que frequentemente se associa a
movimentos peridicos do sono, tem subjacentes mecanismos dopaminrgicos e
deficincias no metabolismo cerebral do ferro.
A prevalncia no adulto de 3% mas, na maioria dos casos, no reconhecida
pelos clnicos. No idoso, significativamente maior, atingindo 9 a 20%.
Os sintomas no so valorizados pelos doentes e consistem em movimentos
irresistveis das pernas, desencadeados por sensaes disestsicas, como
calor, ardor, impresso, simples vontade de mexer ou incapacidade de estar
quieto. Os doentes pem os ps fora da cama, do pontaps ao companheiro, que
pode ser perturbado por esta agitao motora. O surgimento dos movimentos tem
uma evoluo circadiria, com agravamento vespertino (perto da hora de ir deitar), o
que dificulta o adormecer.
O diagnstico e avaliao da gravidade do sindroma podem ser avaliados
atravs de questionrios padronizados.
O tratamento semelhante ao do PLMD, sendo necessria a correco dos
nveis de ferro, sempre que h um decrscimo deste e de ferritina.

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BRUXISMO
O bruxismo nocturno ocorre em cerca de 5 a 20% da populao geral,
afectando ambos os sexos.
Surge no fim da primeira e incio da segunda dcada de vida, persistindo com
evoluo flutuante na idade adulta e diminuindo depois dos 40 anos. Quando se
inicia antes dos dez anos, por norma, no se mantm na idade adulta. Os perodos
de agravamento relacionam-se com situaes de fadiga e de stress.
uma parassnia, que consiste em episdios repetitivos e involuntrios de
ranger de dentes. considerado uma perturbao do movimento.
Os episdios tm uma durao de poucos segundos (cerca de 5 segs.) e
distribuem-se ao longo da noite, sendo mais frequentes a meio desta. Surgem em
todas as fases do sono. A contraco simultnea dos msculos mastigadores
antagonistas torna peculiar este movimento e diferencia-o da mastigao.
Geralmente, os doentes no se recordam dos episdios, excepto quando so
acordados pelo respectivo barulho. comum os doentes no saberem que tm
bruxismo, sendo o mesmo descoberto atravs do testemunho do(a) companheiro(a)
que com ele dorme, ou num consultrio de dentista. O rudo pode ser to intenso
que ouvido por familiares em quartos contguos.
Nos casos mais graves, h dores faciais matinais provocadas pelo esforo
muscular, e destruio dos dentes e do esmalte dentrio, por atrito. Pode existir um
sindroma de m ocluso dentria.
Discute-se a hiptese de estar associado a determinadas caractersticas de
personalidade, como traos obsessivos e perfeccionistas, bem como a tendncia
para reprimir sentimentos de hostilidade.
Nos casos de bruxismo, no existem repercusses acentuadas sobre o sono
nocturno, tanto do ponto de vista subjectivo como poligrfico. Assim sendo, os
doentes no se queixam de insnia nem de sonolncia diurna excessiva.
O diagnstico desta perturbao , geralmente, fcil.
O tratamento deve ser orientado conforme as caractersticas do caso clnico,
podendo passar por correco das anomalias dentrias ou da m-ocluso, medida
profilctica do desgaste dentrio, teraputica relaxante/sedativa ou tratamento com
benzodiazepinas noite.

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SONAMBULISMO
O sonambulismo uma parassnia do sono NREM, que surge durante a
infncia (dos 4 aos 8 anos) e, na maioria dos casos, desaparece espontaneamente
no decorrer da adolescncia.
Atinge cerca de 1 a 15% da populao geral e tem ntida incidncia familiar.
Existem associaes entre o sonambolismo e outras patologias como o
sindroma de apneia obstrutiva e a enxaqueca.
Ocorre no sono lento (NREM), principalmente no sono lento profundo. Os
episdios so desencadeados por despertares forados durante o sono lento
profundo.
fundamental fazer diagnstico diferencial com outras parassnias e com
crises epilpticas. Nalguns casos, h necessidade de distinguir o sonambulismo de
crise de epilepsia temporal ou frontal, que se manifestem por deambulao
nocturna.
Na epilepsia, os comportamentos tendem a ser mais violentos e estereotipados
e ocorrem na segunda metade da noite, enquanto que o sonambulismo surge no
primeiro tero da noite.
O sonambulismo no provoca alteraes no EEG de rotina. No entanto, na
poligrafia nocturna, existem anomalias (principalmente nas primeiras horas), com
reduo das fases 3 e 4, frequentes transies entre sono lento e paradoxal e atraso
do primeiro ciclo do sono REM.
As orientaes teraputicas dependem das particularidades de cada caso.
No obstante, de uma forma geral, til tomar medidas profilcticas, evitando os
acidentes domsticos e reduzindo os factores desencadeantes (ex.: frmacos, febre
e privao do sono).
Os episdios de sonambolismo podem ser activados por frmacos (tioridazina,
hidrato de cloral, ltio, perfenazina, desipramina), pela febre e pela privao de sono.
Alguns casos podem justificar psicoterapia (face a problemas psicolgicos ou a
conflitos familiares) e teraputica medicamentosa (diazepam e alprazolam).

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PARASSNIAS DO SONO PARADOXAL (REM)

As

parassnias

do

sono

paradoxal

consistem

na

manifestao

de

comportamentos complexos, que incluem componentes onricas e surgem durante

o sono paradoxal, que no tem atonia fisiolgica.
Os comportamentos podem variar entre sonilquia, atitudes agressivas
(socos ou pontaps) ou proezas atlticas (doente voa por cima da cama ou de
outro obstculo).
Os motivos da consulta so muitas vezes as equimoses, contuses ou
fracturas do cnjuge ou do prprio doente.
A frequncia dos episdios varia desde um episdio de duas em duas semanas
at quatro episdios por noite.
Os distrbios de comportamento do sono paradoxal so mais frequentes nos
idosos, surgindo entre a quinta e stima dcadas de vida. Alguns autores referem
uma maior incidncia no sexo masculino, bem como a ocorrncia de casos
familiares.
As parassnias do sono REM podem ser idiopticas ou sintomticas, estando
nestes casos associadas a frmacos, acidentes vasculares, tumores, infeces e
doenas degenerativas do SNC (doena de Parkinson, atrofia multissistmica,
demncia dos corpos de Lewy).
O diagnstico diferencial baseado apenas na histria clnica, mas pode
implicar a realizao de um estudo polissonogrfico, com visualizao por vdeo, em
laboratrio de sono e exames auxiliares de imagem (para excluir possveis leses do
sistema nervoso). Geralmente, estas perturbaes no so diagnosticadas. No
diagnstico diferencial, h a considerar crises epilpticas nocturnas, sonambulismo,
distonia paroxstica nocturna, comportamentos motores relacionados com o
sindroma da apneia do sono, movimentos peridicos do sono, situaes de stress
ps-traumtico e as situaes psiquitricas.
O tratamento simples, visto que os episdios so controlados com
clonazepam.

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Patologia do Sono

DOENAS CIRCADIRIAS
As

doenas

circadirias

resultam

de

perturbaes

dos

mecanismos

circadirios.
Subdividem-se em:
1. Trabalho por turnos;
2. Disritmia circadiria ou jet lag;
3. Sindroma de atraso na fase do sono;
4. Sindroma de avano na fase do sono;
5. Padro sono-viglia irregular;
6. Sindroma do ciclo viglia-sono diferente de 24 horas.

Trabalho por Turnos

O trabalho por turnos muito comum hoje em dia.
Quando se trabalha durante o dia, descansando-se durante a noite, o ritmo
circadirio est de acordo com esta rotina. Nos trabalhadores por turnos, as fases de
actividade e repouso esto desajustadas com os sincronizadores ambientais, o que
conduz ao surgimento de insnia ou sonolncia diurna excessiva, as quais se
estabelecem de forma transitria em relao com os respectivos horrios.
Quando a actividade laboral predominantemente nocturna, h tendncia para
sentir sonolncia durante o horrio de trabalho e necessidade de sestas no dia de
folga.
Os factores circadirios so de grande importncia. O ritmo circadirio
incapaz de se sincronizar com a velocidade que a mudana de turnos requer,
demorando mais de uma semana no caso do trabalho nocturno.
Os trabalhadores nocturnos dormem menos 5 a 7 horas por semana. Esta
diminuio do sono dirio feita custa da fase 2 e do sono REM, mantendo-se as
fases 3 e 4 quase inalteradas. A latncia do sono , obviamente, menor.
Esta privao crnica do sono afecta o humor e as capacidades de trabalho,
que so recuperadas parcialmente nos dias de folga.

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Disritmia Circadiria ou Jet Lag

A disritmia circadiria resulta do desajustamento do relgio biolgico s
solicitaes de um novo fuso horrio.
O transporte areo muito comum hoje em dia, sendo cada vez maior o
nmero de passageiros que viajam entre os vrios continentes, percorrendo vrios
fusos horrios.
Aps a chegada ao destino, os passageiros experimentam sensaes de malestar geral com alterao do padro do sono, incapacidade de dormir bem
noite, fadiga diurna, cefaleias, perda de apetite e dificuldade de concentrao.
Existem diversos factores causadores do jet-lag, alguns dos quais associados
s caractersticas do voo em si (ex.: altitude, nvel de oxignio baixo, turbulncia,
rudo, durao do voo, ansiedade, vibrao, etc.).
A gravidade da disritmia circadiria est directamente relacionada com a
direco do voo e o nmero de fusos horrios atravessados. Este ltimo determina a
extenso do desfasamento e o nmero de dias necessrios para a ressincronizao
completa.
O tratamento desta perturbao pode ser feito recorrendo a benzodiazepinas
de curta durao (utilizam-se apenas nas primeiras 48 horas aps a chegada) ou a
melatonina.

Sindroma de Atraso na Fase do Sono

No sindroma de atraso na fase do sono, o sono nocturno surge atrasado
relativamente aos tempos convencionais, isto , o doente adormece e acorda mais
tarde que o usual. O adormecer espontneo ocorre depois das 2 horas da manh.
No dia seguinte, as tentativas para acordar cedo so infrutferas.
Os sintomas tm evoluo crnica, com durao de muitos meses ou anos, e
incio frequentemente estabelecido na adolescncia, sem causas desencadeantes
evidentes.
O tratamento deste sindroma faz-se recorrendo a fototerapia matinal e
melatonina nocturna.

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Sindroma de Avano na Fase do Sono

O sindroma de avano na fase do sono, extremamente raro, exactamente o
oposto do quadro clnico acima descrito, ou seja, os doentes deitam-se e levantamse muito cedo.
O diagnstico estabelecido quando o doente se deita entre as 18 e as 21
horas, e se levanta entre a 1 e as 5 horas da manh. Deve ser feito diagnstico
diferencial com a reduo fisiolgica do sono e com manifestaes depressivas.
A teraputica pode implicar, em alturas mais crticas (obrigaes sociais,
festas), fototerapia nocturna.

Padro Sono-Viglia Irregular

O padro sono-viglia irregular corresponde a casos em que o sono total
normal para a idade mas surge de forma irregular e imprevisvel ao longo do
dia. Ocorre preferencialmente em doentes com patologia cerebral orgnica.

Sindroma do Ciclo Vigilia-Sono Diferente de 24 Horas

O sindroma do ciclo vigilia-sono diferente de 24 horas surge essencialmente
em casos de cegueira de longa data, atraso mental e esquizofrenia grave. O ciclo
do sono de 25 horas.
As tentativas de sincronizao do sono para horrios convencionais so
ineficazes e induzem sonolncia diurna e dificuldade no desempenho de tarefas.

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SONOLNCIA DIURNA EXCESSIVA (SDE)

Como j se viu, uma das principais consequncias das perturbaes do sono
a sonolncia diurna excessiva.

Este tipo de sonolncia ocorre em situaes em que o indivduo deveria estar

acordado e alerta.

um problema crnico em 5% da populao, sendo a queixa mais frequente

avaliada em centros de medicina do sono.

Por vezes, os doentes procuram o mdico por outro sintoma que no a SDE,
como por exemplo, despertares nocturnos mltiplos.
So vrias as causas de sonolncia diurna excessiva:
Sindroma da apneia obstrutiva do sono;
Sindroma da resistncia das vias areas superiores;
Narcolepsia;
Depresso;
Movimentos peridicos dos membros durante o sono (PLMD);
Hipersnia idioptica;
Interrupo de estimulantes;
Sindroma do sono insuficiente;
Dependncia/abuso de drogas;
Efeito secundrio da medicao;
Hipersnia ps-traumtica.
Os doentes com Distrbios dos Movimentos peridicos dos Membros (PLMD) e
depresso tm, frequentemente, queixas de dificuldade em iniciar e manter o sono
(insnia) e no SDE.
Existem diversas razes pelas quais se deve avaliar a SDE, nomeadamente,
apoio do diagnstico, planeamento da estratgia teraputica, controlo da resposta
ao

tratamento

deciso

quanto

segurana

individual/pblica.
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Patologia do Sono

Na generalidade dos casos, para a realizao dessa avaliao, deve-se ter em

conta:
Histria clnica;
Escalas de sonolncia;
Dirio do sono;
Exame objectivo;
Polissonografia.

Em casos seleccionados, devem-se realizar outros exames, tais como:

Teste de Latncia Mltipla do Sono (narcolepsia) / Teste de manuteno
da viglia (TMV);
Avaliao laboratorial (incluindo doseamento de frmacos/drogas);
Tipagem HLA (narcolepsia).

As escalas de sonolncia assumem um papel preponderante no diagnstico de

SDE, porque:
difcil distinguir fadiga de SDE;
difcil quantificar o grau de sonolncia diurna (a gravidade
subestimada pelo doente);
Permite padronizar a avaliao deste sintoma (comparao intra e
interpessoal);
Algumas escalas correlacionam-se com medidas objectivas de SDE.

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CASOS CLNICOS
CASO CLNICO I
Manuel, 60 anos
A minha mulher pediu-me para vir consulta do sono. Eu no sei bem porqu.
At acho que durmo muito bem. Adormeo com imensa facilidade! s vezes ainda
estamos a ver televiso e eu j adormeci no sof, depois levanto-me vou para a
cama e volto a adormecer sem problemas. Durmo a noite inteira, s me levanto para
ir casa de banho mas volto a dormir sem problemas. De manh se me deixassem
at continuava a dormir... Ela at diz que eu ressono e fao barulhos a respirar
durante a noite mas eu no acredito. Eu acho que a minha mulher que devia vir
consulta porque diz que no consegue dormir e h anos que toma comprimidos
todas as noites.

Maria, 57 anos
Pois , Dr., o problema mesmo esse. Eu no consigo dormir porque ele
passa a noite a ressonar e est cada vez pior desde que comeou a engordar! No
incio, e para descansar alguma coisa, comecei a tomar comprimidos noite.
Depois, passei a dormir no quarto ao lado mas nem assim consigo dormir! E se
fosse s o ressonar! Por vezes apanho com cada susto! Ele pra de respirar vrias
vezes durante a noite e no d por nada, nadinha! Depois recomea a respirar
fazendo um barulho horrvel! E sabe, Dr., os problemas no ficam por aqui, ele j
no me faz companhia porque est sempre a dormir. Adormece no sof a ver TV,
adormece a ler o jornal, at j adormeceu mesa depois almoo! E o problema
que no ms passado, quando fomos visitar os meus pais terra, amos tendo um
acidente na auto-estrada, porque ele perdeu o controlo do carro! No sei qual o
problema, mas sei que o meu marido tem que ter um...

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Resumo
Homem, 60 anos
Roncopatia e Apneias presenciadas de agravamento recente
ESE 16
IMC 31 Kg/m2
Macroglossia
Pescoo curto e largo
Permetro abdominal 120 cms
HTA medicada mal controlada

Tempo Total do Sono

O doente est a maior parte do tempo do sono em fase 1, com mltiplos acordades e
quase nunca est em sono profundo lento. Essa situao faz com que o sono no seja
reparador e que o doente passe o dia com excessivo sono.

Expresso poligrfica do ressonar.

Expresso poligrfica da apneia.

Diagnstico: Sindroma de Apneia Obstrutiva Nocturna.

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CASO CLNICO II
Manuela, 45 anos
Passa a noite a dar pontaps, acordando o marido.
Tem por vezes sensaes estranhas nos ps e nas pernas como se
fossem alfinetes, que se agravam no final do dia, diminuem com o
movimento e, quando existem, tornam o adormecer muito difcil.
Acorda vrias vezes durante a noite mas no sabe porqu.
Sente que o sono no reparador.
Sem histria de roncopatia nem de cataplexia.
O exame neurolgico normal.
A avaliao laboratorial incluindo hemograma, estudo da cintica do ferro,
glicmia, funo heptica e renal so normais.

Diagnstico: Distrbios dos movimentos peridicos dos membros

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CASO CLNICO III

Rosa, 53 anos
Desde os 17 anos refere episdios de quedas sbitas, desencadeados pela
excitao (contextos agradveis e desagradveis).
J fez vrios tratamentos, pois desde muito cedo passa a vida a dormir.
Tem actualmente um sono muito fragmentado e mantm sonolncia diurna
excessiva (ESE -17).
Sonha muito, refere sonhos vividos e por vezes, ao adormecer, ouve vozes
esquisitas ou v uns animais coloridos. Tem ainda pernas inquietas ao
adormecer.
Certos dias ao acordar, sente que no capaz de se mexer, embora j esteja
acordada. Esta sensao muito angustiante.
Tem o diagnstico de Depresso e est medicada com fluoxetina.
Exame neurolgico normal.
TLMS: sonolncia excessiva e anomalias do sono paradoxal com dois
episdios de SOREM.
PSG: insnia do incio do sono. Sono fragmentado e superficial.
Marcada reduo da latncia do REM.

Hipnograma

A doente apresentava tambm:

SDE, com episdios irresistveis de sono, refrescantes;
Cataplexia: perda sbita e bilateral do tono muscular provocada por
emoes fortes;
Alucinaes hipnaggicas;
Paralisia do sono;
Sono nocturno fragmentado.

Diagnstico: Narcolepsia com cataplexia

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Patologia do Sono

Higiene do Sono
How to sleep B.E.T.T.E.R.

Bedroom

Confortvel e seguro
Escuro e fresco
Minimizar barulho e luz

Exercise

Actividade durante o dia, mas no junto hora de deitar

Time in bed

Restringir a 8h ou menos
Estabelecer o tempo necessrio para estar alerta durante o dia
Sair da cama com o despertador
Ir para a cama assim que se sente com sono, no ultrapassar a
janela de oportunidade para dormir

Tension

Relaxar antes de ir para a cama

Eating habits

Evitar cafena
Evitar bebidas alcolicas
Comer de forma saudvel

Rhythm

Dormir no escuro da noite

Estar activo na fase clara do dia
Manter um ritmo dirio constante

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