LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

P
DENGAN STROKE NON HAEMORHAGIC (SNH) di RUANG NAKULA II RSUD
KOTA SEMARANG

Disusun oleh :
Agus Priyanto (1201004)
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA
SEMARANG
2015/2016

BAB I

LAPORAN PENDAHULUAN
A. Pengertian
Defisit neurologis yang terjadi secara mendadak yang disebabkan oleh gangguan
sirkulasi darah otak.
Stroke adalah disfungsi neurologis akut yang disebabkan oleh gangguan aliran
darah yang timbul secara mendadak dengan tanda dan gejala sesuai dengan daerah
fokal pada otak yang terganggu (WHO, 1989).
Cidera serebro vaskuler atau stroke meliputi awitan tiba-tiba defisit neurologis
karena insufisiensi suplai darah kesuatu bagian dari otak. Insufisiensi suplai darah
disebabkan oleh thrombus, biasanya sekunder pada arteri sclerosis, terhadap
embolisme barasal dari tempat lain dalam tubuh atau terhadap perdarahan akibat
rupfur arteri (aneurisma). (Linda Juall Carpenito, 2000).
B. Etiologi
Penyebab-penyebab
1. Trombosis cerebral
Thrombosit ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga
menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapat menimbulkan oedema dan
kongesti disekitarnya.
Keadaan yang dapat menyebabkan thrombosit cerebral:
a. Atherosklerosis/arterioskerosis
Adalah mengerasnya pembuluh darah serta berkurangnya ketentuan atau
elastisitas pembuluh darah
b. Hypercoagulasi pada polysitemia
Darah bertambah kental, peningkatan viskositas hematokrit meningkat dapat
melambatkan aliran darah serebral
c. Arteritis (radang pada arteri)
2. Emboli
Emboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh darah,
lemak dan udara. Pada umumnya emboli berasal dari thrombus di jantung yang

terlepas dan menyumbat sistem arteri serebral. Emboli tersebut berlangsung

cepat dan gejala timbul kurang dari 10-20 detik.
3. Haemortologi
Perdarahan intrakranial atau intra serebral termasuk perdarahan dalam ruang sub
arachnoid/kedalam jaringan otak sendiri. Ini terjadi karena atherosklerosis dan
hypertensi. Akibat pecahnya pembuluh darah otak menyebabkan perembesan
darah kedalam parenkim otak yang dapat mengakibatkan penekanan, pengerasan
dan pemisahan jaringan otak yang berdekatan sehingga otak akan membengkak,
jaringan otak tertekan sehingga terjadi infark otak, oedema dan mungkin hemiasi
otak.
4. Hypoksia Umum
a. Hipertensi yang parah
b. Cardiac pulmonary arrest
c. CO turun akibat aritmia
5. Hypoksia setempat
a. Spasme arteri serebral yang disertai perdarahan sub aradinoid
b. Vasokontriksi arteri otak disertai sakit kepala migran.
C. Patofisiologi
Suplai darah ke otak dapat berubah pada gangguan fokal (thrombus, emboli,
perdarahan dan spasme vaskuler) atau oleh karena gangguan umum (Hypoksia karena
gangguan paru dan jantung). Arterosklerosis sering/cenderung sebagai faktor penting
trhadap otak. Thrombus dapat berasal dari flak arterosklerotik atau darah dapat beku
pada area yang stenosis, dimana aliran darah akan lambat atau terjadi turbulensi.
Oklusi pada pembuluh darah serebral oleh embolus menyebabkan oedema dan
nekrosis diikuti thrombosis dan hypertensi pembuluh darah. Perdarahan intraserebral
yang sangat luas akan menyebabkan kematian dibandingkan dari keseluruhan
penyakit cerebrovaskuler. Jika sirkulasi serebral terhambat, dapat berkembang
cerebral. Perubahan disebabkan oleh anoksia serebral dapat revensibel untuk jangka
waktu 4-6 menit. Perubahan irreversible dapat anoksia lebih dari 10 menit. Anoksia

serebtal dapat terjadi oleh karena gangguan yang bervariasi, salah satunya cardiac
arrest.
D. Pemeriksaan Diagnostik
1. Rontgen kepala dan medulla spinalis
2. Elektro encephalografi
3. Fungsi lumbal
4. Angiografi
5. Computerized tomografi scaning (CT scan)
6. Magnetik Resonance Imaging (MRI)
E.

Path Ways
Penyakit yang mendasari stroke
Penurunan perfusi jaringan cerebral
Iskemia

SNH

Hipoksia
Metabolisme anaerob terganggu

Nekrosis jaringan otak

Volume cairan bertmbah

Asam laktat meningkat

Aktifitas elektrolit
Pompa Na dan K gagal
Nadan K influk

Edema cerebral
TIK meningkat
Hernia cerebral

Retensi air

F. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan suplai darah dan O2
keotak menurun, adanya sumbatan darah ke otak
2. Resiko atropi berhubungan dengan anggota gerak, hemiplegi, paraplegi
3. Reiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan gangguan mobilitas fisik
4. Gangguan perawatan diri berhubungan dengan imobilitas, kecemasan anggota
gerak tubuh.
G. Intervensi
DP
Tujuan
Kecemasan b/d Kecemasan
kelemahan

berkurang

neurology

tindakan

muskuler

dengan KH:
1. Pasien

Intervensi
Rasional
a. Berikan pendkes bahwa a. Agar
pasien
dengan

1x2

jam

tidak

b/d kelemahan resiko injuri setelah

tindakan keperawatan

yang

b. Gejala yang yang

status

bervariasi

terjadi

neurology dan periksa

mungkin

karena

TTV pasien

penekanan cerebral

a. Memonitor

aktifitas a. Supaya mengetahui

pasien

aktifitas pasien

b. Membantu pasien dalam b. Mengurangi

1x2 jam dengan KH:

melakukan

1. Mempertahakan

pada waktu tersebut

posisi agar tidak

jatuh

mengetahui
penyakit

b. Monitor

injuri Mencegah terjadinya

anggota gerak

disembuhkan

merasa

cemas
Resiko

bisa

diderita

tenang
2. Pasien

stroke

aktifitas

dengan

resiko

injuri

c. Kolaborasi:
Konsul

terjadinya
c. Dapat

ahli

membantu

program

terapi fisik untuk latihan

pengembalian

aktif

kekuatan otot

Kurangnya

Bertambahnya

informasi

pengetahuan tentang

tentang

a. Anjurkan pasien untuk a. agar

stroke stroke setelah

minum obat
b. anjurkan

penyakitnya

cepat sembuh

pasien

untuk b. Agar

program

b/d keterbatasan dilakukan tindakan

kontrol kembali jika obat

terapi tidak putus

kognitif

sudah habis

ditengah jalan

dan keperawatan dengan

aturan

KH:

pengobatan

1.

c. Kaji tingkat kemampuan c. Untuk mengetahui

Rendah

diri

berkurang dengan

2.

pasien
panyakitnya

mengenai

seberapa
kemampuan pasien

adanya dukungan

mengenai

dari keluarga

penyakitnya

Dapat

mengerti

efek

samping

pengobatan

bagi

pasien

dan

keluarga

DAFTAR PUSTAKA
Brunner and Suddarth. (1996). Text book of Medical-Surgical Nursing. EGC. Jakarta.
Doengoes Merillynn. (1999) (Rencana Asuhan Keperawatan). Nursing care plans.
Guidelines for planing and documenting patient care. Alih bahasa
: I Made Kariasa, Ni Made Sumarwati. EGC. Jakarta.
Prince A Sylvia. (1997). (patofisiologi). Clinical Concept. Alih bahasa : Peter Anugrah
EGC. Jakarta.
Carpenito, Lynda Juall, (2000). Buku saku Diagnosa Keperawatan. Alih bahasa. Edisi
8. Jakarta

BAB II
ASUHAN KEPERAWATAN
A. PENGKAJIAN
Tanggal pengkajian :2 Juli 2017
Ruang
: Nakula II RSUD Kota Semarang
No. Reg.
:292722
1.

Identitas
Nama pasien

: Ny. D

Umur

: 61 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Suku/ bangsa

: Jawa/ Indonesia

Agama

: Islam

Pendidikan

: SLTA

Pekerjaan

:Ibu Rumah Tangga

Alamat

: Semarang

MRS

: 20 Juni 2017 diantar keluarga masuk UGD RS dengan

penurunan kesadaran

Diagnosa medis
2. Penanggung jawab

: SNH
:

Nama

: Tn.

Umur

: tahun

Hubungan dg pasien

: Suami

Suku/ bangsa

: Jawa/ Indonesia

Agama

: Islam

Pendidikan

: SLTA

Pekerjaan

: Wiraswasta

3. Keluhan utama
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak dapat berbicara dan anggota
gerak pasien tidak dapat di gerakkan.
4. Riwayat keperawatan
a. Riwayat Perawatan sekarang
Dua jam SMRS pasien tidak sadarkan diri, setelah makan siang pasien duduk,
setelah itu pasien jatuh, anggota badan pasien lemah dan tidak bisa digerakkan
dan pasien tidak bisa berbicara, setelah ditunggu 2 jam tidak ada perubahan
kemudian keluarga membawa ke RS
b. Riwayat keperawatan yang lalu
2 tahun lalu pasien pernah terkena serangan stroke tapi pasien dapat pulih
kembali, pasien terserang stroke dan mengakibatkan kelemahan pada tangan dan
kaki kiri pasien, namun dengan melakukan fisioterapi gerak secara teratur, pasien
dapat pulih. Pasien memiliki riwayat hipertensi, tekanan darah pasien pernah
mencapai 210/180 mmHg. Ada riwayat penyakit jantung, DM tidak ada riwayat
TB, HIV/AIDS, hepatitis. Serangan kali ini merupakan serangan stroke yang
kedua, pasien tidak pernah menjalani operasi apapun.
c. Riwayat kesehatan keluarga
Tidak ada keluarga yang menderita seperti ini, dan tidak ada yang mempunyai
tekanan darah pasien pernah mencapai 210/180 mmHg,ada riwayat penyakit DM.
Tidak ada riwayat penyakit jantung, TB, HIV/AIDS, hepatitis atau penyalit lain.
d. Pemeriksaan fisik
Kesadaran

: GCS = E4 +M7 +V2 GCS = 11

Tek. Darah

: 200/98

Nadi

: 90x/ menit

Pernafasan

: 20x/ menit

Suhu tubuh

: 26,60 C

Kepala

: bentuk mesochepal, warna rambut hitam beruban, bersih, tidak ada bekas

luka, turgor dahi kembali cepat

Kulit :
Turgor elastis, warna kulit coklat, tidak ada hiperpigmentasi dan bersih.
Mata :
Simetris, pupil isokor diameter + 2mm kanan kiri sama, konjungtiva palpebrae non
anemis, sklera tidak ikterik, gerakan bola mata pasien sulit dikaji (pasien tidak dapat
mengikuti perintah untuk mengikuti gerakan benda yang ada didepan bola mata)
Hidung :
Simetris, bersih, tidak ada polip hidung, tidak ada deviasi septum, terpasang NGT dan
nasal kanul dengan O2 2l/m, tidak ada peradangan mukosa, tidak ada nafas cuping
hidung .
Telinga :
kotor, tidak ada discharge berupa lendir/darah, membran timpani tampak normal
(tidak robek)
Mulut :
Kotor, bau, banyak lendir, tidak ada stomatitis, tidak ada pembesaran tonsil, tidak ada
gigi tanggal/ gigi palsu. Reflek batuk positif, kemampuan menelan, menggerak
gerakan lidah sulit dikaji, tidak sianosis, mukosa bibir kering.
Leher :
Tidak terdapat pembesaran kelenjar thiroid, tidak ditemukan distensi vena jugularis.
Tidak ada kaku kuduk.
Dada :
pulmo

1) Inspeksi

: Bentuk simetris, pergerakan dada sewaktu bernafas simetris, tidak

ada bekas luka, bentuk dada normal, tidak ada retraksi otot interkosta dan
penggunaan otot-otot bantu pernapasan

2) Palpasi

: vocal fremitus sulit dikaji

3) Perkusi

: redup pada lapang paru

4) Auskultasi

: vasikuler

Cardio

1) Inspeksi

: ictus cordis tak tampak

2) Palpasi

: ictus cordis teraba pada intercosta 4-7

3) Perkusi

: redup

4) Auskultasi

: bunyi jantung I & II murni tidak ada suara tambahan, gallop (-),

murmur (-), bising jantung (-)

Perut :

1) Inspeksi

: datar, tidak ada bekas luka, simetris tidak ada pembesaran

2) Auskultasi

: bising usus (+), peristaltik 12 x/mnt

3) Palpasi: hepar dan lien tidak teraba, tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran
yang abnormal
Ekstrimitas :
Atas

: kelemahan pada tangan kanan dan kiri, reflek bisep (-) pada extremitas

atas kanan dan kiri, terpasang infus, tidak ada kontraktur dan kelainan bentuk, tidak
ada atrofi pada kedua tangan, CRT ,2 detik, kekuatan otot sulit dikaji, tonus otot
lemah pada kedua tangan.
Bawah

: patela reflek (+) hiperreflexia, reflek babynsky (-), kontraktur pada

tungkai kiri, tonus otot lemah, kekuatan otot sulit dikaji.

Genitalia : bersih, tidak ada discharge, terpasang kateter ukuran 18.
Anus

: tidak ada hemoroid, terdapat luka kecil berbentuk lubang d= + 1cm, luka

bersih, tidak basah, tidak meneluarkan pus/cairan, lokasi pada daerah koksigeal.
e. Pemeriksaan diagnostic
1) EKG
2) CT Scan Kepala tanpa Kontras
Tampak lesi hiperdens (CT nuber 70 HU) pada korona radiate kiri
Tampak lesi hiperdens pada korona radiate kanan kiri
Sulcus kortikalis dan fisura silvii normal
Pons dan cerebellum baik

Tak tampak midline shifting

Kesan:
Intracerebral hemorage pada korona radiate kiri (volume 18,47cc)
Infark pada korona radiate kanan kiri
Tak tampak tanda- tanda peningkatan tekanan intrakranial

NO
1.

TGL/ JAM
02-7-2015
09.20 WIB

DATA FOKUS
DS : Klien mengatakan takut
dengan penyakitnya
DO :

ETIOLOGI
MASALAH
suplai darah Gangguan
perfusi
dan O2 keotak jaringan serebral
menurun,

Kesadaran : GCS = E4 +M7

adanya

+V2 GCS = 11

sumbatan

Tek. Darah: 200/100

darah ke otak

Nadi

: 72x/ menit

Pernafasan : 20x/ menit

Suhu tubuh: 370 C

2.

02-7-2015
09.40 WIB

DS : pasien mengatakan sulit

untuk berjalan.
DO : pasien tampak kesulitan
untuk menggerakkan
kakinya, berjalan dengan

Terbatasnya
pergerakan kaki

Resiko injuri

Otot kaki lemas

resiko injuri

bantuan.
3.

02-7-2015
09.70 WIB

DS :keluarga pasien bertanya

bagaimana penyakitnya dan

Kurang informasi
tentang
penyakitnya

efek dari obat yang akan

dikonsumsi.
DO : keluarga pasien terus
menyakan hal itu.

Kurangnya informasi
tentang stroke b/d
keterbatasan kognitif dan

Pengetahuan
pasien yang
minim

aturan pengobatan.

TT

DAFTAR MASALAH
RENCANA PERAWATAN
No
1.

TGL/JAM
02-7-2015

DP
Gangguan

TUJUAN
Gangguan perfusi jaringan

1.

INTERVENSI
Obeservasi tanda vital

09.20 WIB

perfusi jaringan serebral berhubungan dengan

2.

Kaji kadar oksigen darah

serebral

suplai darah dan O2 keotak

3.

Observasi keadaan umum

berhubungan

teratasi

tindakan

4.

Beri O2

suplai keperawatan 3 x 12 jam

5.

Beri posisi semiflower 30

dengan

setelah

darah dan O2 teratasi dengan KH:

keotak

1. Mempertahankan suplai

menurun,

O2 ke otak

adanya
sumbatan darah
ke otak
2.

02-7-2015

Resiko

injuri Mencegah terjadinya resiko 1. Memonitor aktifitas pasien

09.40 WIB

b/d kelemahan injuri

anggota gerak

setelah

tindakan 2. Membantu

keperawatan 3 x 12 jam
dengan KH:
1. Mempertahakan
agar tidak jatuh

3.

02-7-2017

Kurangnya

09.70 WIB

informasi
tentang

pasien

melakukan aktifitas
3. Kolaborasi: Konsul dengan

posisi

ahli terapi fisik untuk latihan

aktif

1. Diskusikan tentang perilaku

koping, seperti pemakaian

stroke

alkohol, kebiasaan merokok,

b/d

pola makan, strategi

keterbatasan

relaksasi.

kognitif
aturan

dalam

dan

2. Dekati klien dengan penuh

ramah dan perhatian. Ambil

TTD

pengobatan

keuntungan dari kegiatan

yang dapat diajarkan.
3. Diskusikan etiologi
individual dari sakit kepala
bila diketahui.
4. Sarankan klien untuk
mengekspresikan
perasaannya dan diskusi
mengenai bagaimana vertigo
menggangu kerja dan
kesenangan hidup.
5. Bantu pasien dalam
mengidentifikasi faktor
presdiposisi
6. Identifikasi dan diskusikan
resiko timbulnya bahaya
yang tidak nyata dan terapi
yang bukan terapi medis.
7. Diskusikan tentang
pentingnya posisi/ letak
tubuh yang normal.

TINDAKAN KEPERAWATAN
No

TGL/ JAM

DP

TIDAKAN KEPERAWATAN

RESPON

TTD

1.

02-7-2015

1.

- Pasang pengaman bad

08.00 WIB

09.00 WIB

Pasien merasa
aman tidak terjatuh

- Berikan O2 3 lt

Pasien merasa
nyaman

3.
10.00 WIB

Diskusikan tentang perilaku koping, seperti

Pasien mengatakan

pemakaian alkohol, kebiasaan merokok, pola

tidak pernah

makan, strategi relaksasi.

melakukan
kebiasaan itu

11.00 WIB

Dekati klien dengan penuh ramah dan

perhatian. Ambil keuntungan dari kegiatan yang

Pasien merasa
diperhatikan

dapat diajarkan.
12.00 WIB

Sarankan klien untuk mengekspresikan

perasaannya dan diskusi mengenai bagaimana

Pasien dapat diajak

komunikatif

vertigo menggangu kerja dan kesenangan

hidup.
13.30 WIB

Identifikasi dan diskusikan resiko timbulnya

bahaya yang tidak nyata dan terapi yang bukan
terapi medis

02-7-2017

Obeservasi tanda vital

15.00 WIB
16.00 WIB
17.00 WIB

tenang setelah tahu

penyakitnya

Pasien tampak
kooperatif

2
3

Kaji kadar oksigen darah

Diskusikan tentang pentingnya posisi/ letak
tubuh yang normal.

18.00 WIB

Pasien merasa lebih

Observasi keadaan umum

Pasien terlihat
mengikuti setiap
yang disampaikan
Pasien terlihat

lemah
19.00 WIB

Memberi O2

Pasien terlihat lebih

nyaman setelah
terpasang o2

20.00 WIB

Diskusikan tentang pentingnya posisi/ letak

3
22.00 WIB

Pasien mengatakan

tubuh yang normal.

tidak pernah

Membantu pasien dalam melakukan aktifitas

melakukan
kebiasaan itu

23.00 WIB

Kaji kadar oksigen darah

Kadar oksigen
dalam darah normal

24.00 WIB

Diskusikan tentang perilaku koping, seperti

Pasien mengatakan

pemakaian alkohol, kebiasaan merokok, pola

tidak pernah

makan, strategi relaksasi.

melakukan
kebiasaan itu

05.00 WIB

Beri posisi semiflower 30

Pasien terlihat lebih

nyaman setelah
diposisikan
semiflower

06.00 WIB

Obeservasi tanda vital

Td :200/100
S : 38
N : 72

06.30 WIB

Diskusikan tentang pentingnya posisi/ letak

1. tubuh yang normal.
2
1

RR : 20
Pasien mengatakan
tidak pernah
melakukan
kebiasaan itu

No
1.

TGL/ JAM
02-7-2017

DP
1

20.10 WIB

CATATAN PERKEMBANGAN
S: Klien mengatakan takut dengan penyakitnya
O: TTV: T: 200/100 mg Hg
N: 72 x/mnt
Rn: 20x/mnt
S: 370 C
A : masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
monitor TTV dan KU

2.

02-7-2017

04.00 WIB

S: pasien mengatakan sulit untuk berjalan.

O: pasien tampak kesulitan untuk menggerakkan kakinya, berjalan
dengan bantuan.
A: Masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi

3.

02-7-2015

14.00 WIB

S: :keluarga pasien bertanya bagaimana penyakitnya dan efek dari obat

yang akan dikonsumsi.
O : pasien tampak kesulitan untuk menggerakkan kakinya, berjalan
dengan bantuan.
A: Masalah sudah teratasi
P: hentikan intervensi

02-7-2015
14.00 WIB

1.

S : Klien mengatakan takut dengan penyakitnya

TTD

O : keluarga pasien terus menyakan hal itu.

A: Masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi

02-7-20 15
21.00

S: pasien mengatakan bisa berjalan sedikit-sedikit.

O : pasien tampak senang
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi

1.

02-7-2015

S : keluarga pasien dijelaskan oleh perawat tentang

penyakitnya.
O : keluarga pasien tampak senang.
A : masalah teratasi sebagian.
P : lanjutkan intervensi.
S : pasien sudah tidak takut lagi dengan penyakitnya.
O : keluarga pasien tampak senang.
A : masalah teratasi
P : hentikan intervensi
S : pasien mengatakan bisa berjalan

O : pasien tampak senang.

A : masalah sudah teratasi
P : hentikan intervensi
S : keluarga pasien mengatakan bisa menerima
penjelasan
O : keluarga pasien tampak senang
A : masalah teratasi
P : hentikan intervensi