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GERIATRIA Y GERONTOLOGIA.

DEMENCIA:
Sndrome secundario a disfuncin cerebral, usualmente crnica y progresiva, en la
cual existen alteraciones de mltiples funciones corticales, que incluyen
alteraciones en la memoria, pensamiento, orientacin, comprensin, clculo,
capacidad de aprendizaje, lenguaje y juicio (CIE 10).
DELIRIUM:
El delirium, de acuerdo con la Manual Diagnostico y Estadstico de Trastornos
Mentales DSM-IV (siglas en ingls Diagnosis and Statistical Manual of the Mental
Disorders) se define como una alteracin de la conciencia con inatencin,
acompaada de alteraciones cognitivas o de percepcin que se desarrollan en un
corto periodo (horas o das) y fluctan con el tiempo.
DEMENCIA
Las personas con demencia se encuentran con un riesgo aumentado de problemas
de salud, as como un riesgo incrementado para el delirium secundario a
enfermedad fsica o a frmacos. Es importante identificar a los individuos con
demencia, ya que las intervenciones que se realicen pueden modificar la calidad
de vida del paciente y de su familia, en particular en la prevencin de la sobrecarga
del cuidador y en la desintegracin familiar, as como del riesgo de
institucionalizacin del paciente, disminuyendo de esta manera, directa e
indirectamente los costos de las instituciones de salud.
Por otra parte es importante considerar los aspectos de carcter legal, los
derechos del paciente y su capacidad de toma de decisiones, ya que en la historia
natural de la enfermedad esta ltima se encuentra alterada.
Existen varios estudios epidemiolgicos del Eurodem Consortium que
documentaron una prevalencia de demencia del 1% en la poblacin entre 60 y 65
aos, del 13% en la poblacin entre 80-85 aos y del 32% en la poblacin entre
90-95 aos; a partir de lo cual, se obtiene una prevalencia global del 5% en adultos
> 65 aos de edad, que se eleva al 20% en adultos > 80aos (NICE 2007).
Datos derivados de la Encuesta de Salud y Envejecimiento de Latinoamrica
(estudio SABE 2001), revelan que el 11% de la poblacin mayor de 60 aos
padece algn grado de deterioro cognoscitivo. En Mxico la prevalencia general de
deterioro cognoscitivo en poblacin mayor de 65 aos es de alrededor del 8%
(ENASEM 2007). En la mayora de los estudios las mujeres parecen tener una
mayor incidencia, lo cual sugiere que la prevalencia incrementada no es debida en
su totalidad a una mayor longevidad. (NICE 2007).

GERIATRIA Y GERONTOLOGIA.
El propsito de esta gua es proporcionar una herramienta a los mdicos
generales, mdicos familiares y psiclogos en el diagnstico y tratamiento de la
demencia en el adulto mayor, en el primer nivel de atencin.
DELIRIUM
La poblacin geritrica da a da va en aumento. Este grupo de pacientes esta
propenso a cursar con mltiples patologas que, en gran parte esta suscitado por
diversas causas (frmacos, infecciones, deterioro neurolgico, etc). El Delirium,
desencadena una cascada de eventos que culminan con la prdida de la
independencia del paciente, hecho que trasciende en diversos aspectos, como lo
es el aumento en la morbimortalidad, costo de cuidados de atencin del paciente,
colapso del cuidador, entre otros.
La palabra delirium deriva del verbo delirare que significa "estar loco", "trastornado"
o "tonto". Literalmente, el prefijo de significa "estar lejos o abajo" o "campos de
camiones". El Delirium, de acuerdo con el Manual Diagnostico y estadstico de
Trastornos Mentales DSM-IV-TR (siglas en ingls Diagnosis and Statistical Manual
of the Mental Disorders) se define como una alteracin de la conciencia con
inatencion, acompaada de alteraciones cognitivas o de percepcin que se
desarrollan en un corto periodo (horas o das) y fluctan con el tiempo.
El Delirium, es una entidad clnica frecuente con una prevalencia del 11% a 33% al
momento de la admisin y una incidencia del 3% al 56% durante la estancia
hospitalaria. El Delirium se asocia a mal pronstico, incluyendo un incremento en la
morbilidad y de los insumos hospitalarios. Actualmente, el Delirium es una
enfermedad subdiagnsticada en las unidades hospitalarias reportndose una tasa
del 12% a 43% de los casos, aunado a una inadecuado manejo en el 80% de los
enfermos. Michaud L, 2007.
En las Unidades de Cuidados Intensivos la incidencia de Delirium es del 30% a
62% en pacientes ancianos. El riesgo elevado para el desarrollo de delirium en
esta poblacin es debido a los factores intrnsecos y extrnsecos, incluyendo
alteraciones cognitivas preexistentes (demencia), depresin y alteraciones de las
actividades de la vida diaria, gravedad de la enfermedad, uso de benzodiacepinas
o narcticos y una variedad de alteraciones psicolgicas. Balas M, 2009.
Lipowki, fue el primero en clasificar el Delirium en 3 subtipos hiperactivo, hipoactivo
y mixto. La prevalencia del delirium hiperactivo fue del 15% a 30%, hipoactivo 19%
a 73% y mixto 42% a 52%. Los pacientes con Delirium tienen mayor riesgo de
mortalidad hospitalaria y al egreso estancia intrahospitalaria prolongada y
disfuncin cognitiva. George J, 2006.

GERIATRIA Y GERONTOLOGIA.
El Delirium es una entidad clnica subdiagnsticada en las reas de
hospitalizacin, debido a la naturaleza fluctuante y transitoria de sus sntomas y la
heterogenidad de presentacin asociada con la gravedad de los subtipos de
delirium. Siddiqi N. 2006. El Delirium persistente mas frecuente en pacientes
adultos hospitalizados, asociado a eventos adversos y podra ser la explicacin del
mal pronstico en los pacientes con delirium. Cole M. 2008. La mortalidad en
pacientes que cursaron con un cuadro de delirium se reporta de un 35-40% a un
ao.
DEMENCIA
Las demencias son consecuencia de alteraciones de los circuitos de neuronas
cerebrales y resultado del nmero de tales clulas "perdidas", en combinacin con
el sitio especfico de dicha deficiencia. La memoria episdica necesita de la
participacin del ncleo dorsomedial del tlamo (lesionado en el sndrome de
Korsakoff por deficiencia de tiamina) y el lbulo temporal medial.
Las lesiones unilaterales del lbulo temporal producen amnesia leve o moderada
de material verbal o no verbal, en tanto que las bilaterales originan un trastorno
grave del aprendizaje "antergrado", es decir, incapacidad de almacenar nuevos
recuerdos o memorias, a menudo sin prdida de la capacidad de recordacin de
las antiguas.
Los componentes del sistema de memoria del lbulo temporal medial incluyen el
hipocampo y la corteza vecina, que comprenden las regiones entorrinal, perirrinal y
parahipocmpica; comprende un circuito de neuronas desde la corteza entorrinal
hasta la circunvolucin dentada, neuronas CA3 y CA1 del hipocampo hasta el
subculo y de vuelta a la corteza entorrinal. La va en cuestin est fuertemente
lesionada en la enfermedad de Alzheimer (Alzheimer's disease, AD). El sistema es
rpido, tiene capacidad limitada y desempea una funcin crucial en el momento
del aprendizaje y el establecimiento de la memoria declarativa y de las
asociaciones semnticas. Su participacin persiste despus del aprendizaje
durante un largo periodo de reorganizacin y consolidacin, en que al final la
memoria almacenada en la neocorteza termina por ser independiente del sistema
de memoria del lbulo temporal medial. El proceso en cuestin, en el cual la
neocorteza asume poco a poco toda la "carga" del volumen de memoria
almacenada por largo tiempo (permanente), asegura que siempre est disponible
el sistema del lbulo temporal comentado, para la "obtencin" de nueva
informacin.
Los estudios imagenolgicos funcionales indican que el aprendizaje y la memoria
abarcan muchas de las mismas regiones de la corteza que "preparan" la
informacin sensitiva y controlan los impulsos motores de salidas. Las formas de
aprendizaje perceptual y motor que acaecen sin recordacin consciente son
mediadas en parte por "contracciones y expansiones" de las representaciones en
la corteza sensitiva y motora.

GERIATRIA Y GERONTOLOGIA.
Existen regiones corticales perfectamente delimitadas en los lbulos temporales
anteriores en que se organiza el conocimiento de objetos (como trminos
[palabras] relacionados con colores, animales, herramientas o actos), y se organiza
como un sistema distribuido. En l los atributos de un objeto son almacenados
cerca de las regiones de la corteza que median la percepcin de tales atributos.
La memoria de procedimientos (procedural o implcita) al parecer incluye centros
fuera del hipocampo, como las amgdalas, los ganglios basales, el cerebelo y la
corteza sensitiva. Diversas regiones frontales son activadas para tipos diferentes
de almacenamiento de memoria. Estudios de imgenes por resonancia magntica
(MRI) funcional indican que la magnitud de la activacin focal en las regiones
prefrontaltemporal izquierdas y parahipocmpicas prefrontales bilaterales derechas
es un elemento que anticipa la eficacia y buena calidad con que sern recordados
estmulos verbales o visuales.
El sistema colinrgico interviene importantemente en la memoria y ocasionan
interferencia en ella los agentes anticolinrgicos como la atropina y la
escopolamina. Se sabe que la corteza de individuos con enfermedad de Alzheimer
muestra deficiencia de la acetiltransferasa de colina (la enzima que cataliza la
formacin de acetilcolina), y de los receptores colinrgicos. El encfalo de las
personas con dicha enfermedad presenta desaparicin importante de neuronas en
el ncleo basal de Meynert, que es el punto principal de emisin de estmulos
colinrgicos que llegan a la corteza cerebral. Los datos anteriores constituyen la
base para utilizar inhibidores de colinesterasa en el tratamiento de AD, y segn los
expertos, sus beneficios se obtienen al aumentar los niveles activos de acetilcolina.
El comportamiento y el nimo son modulados por vas noradrenrgicas,
serotoninrgicas y dopaminrgicas y, segn se sabe, la cantidad de noradrenalina
disminuye en el locus coeruleus del tallo enceflico en personas con enfermedad
de Alzheimer.
La demencia producto de mltiples infartos proviene del dao focal en zonas
aisladas e irregulares de las regiones corticales. El dao difuso de sustancia
blanca romper las conexiones intracerebrales y originar sndromes de demencia
similares a los que aparecen en casos de leucodistrofias, esclerosis mltiple y
enfermedad de Binswanger. hay poca posibilidad de que los individuos con
demencias del lbulo frontal o subcorticales como la de tipo frontotemporal
(frontotemporal demencia, FTD) o la enfermedad de Huntington comiencen con
problemas de la memoria y del odo, y muy a menudo tienen dificultades en la
atencin, el juicio, la percepcin consciente y el comportamiento.
Las lesiones de las vas corticales-subcorticales especficas tendrn efectos
importantes en el comportamiento. La corteza prefrontal dorsolateral tiene
conexiones con la porcin dorsolateral del ncleo caudado, el globo plido y el
tlamo. Las lesiones de dichas vas originan organizacin y planificacin
deficientes, menor flexibilidad cognitiva y deficiencia del criterio o discernimiento.

GERIATRIA Y GERONTOLOGIA.
Las lesiones de la corteza orbitofrontal originan irritabilidad, impulsividad y
distraccin fcil. La corteza del cngulo en su porcin anterior conecta con el
ncleo auditivo, globo plido y tlamo. La interrupcin de dichas conexiones origina
apata y pobreza del lenguaje e incluso mutismo acintico.
DELIRIUM
No se conoce con certeza el mecanismo por el cual se desencadena un sndrome
confusional agudo en respuesta a ciertas noxas. No se ha podido demostrar dao
cerebral estructural.
Tanto las patologas corticales como las subcorticales constituyen un factor de
riesgo para delirio.
En el EEG destaca un enlentecimiento difuso de la actividad cortical (alfa) y
aparicin de actividad delta y theta en proporcin al deterioro cognitivo. Estos
hallazgos son inespecficos.
El delirio se considera una manifestacin neuropsiquitrica inespecfica de un
desorden generalizado del metabolismo cerebral con nfasis en un desbalance de
neurotransmisores (acetilcolina, GABA y dopamina).
Existe evidencia a favor de la importancia del sistema colinrgico en el desarrollo
de delirio: drogas anticolinrgicas causan delirio en voluntarios sanos y el efecto se
revierte con anticolinestersicos como fisostigmina.
Por otra parte, mediadores inflamatorios como interleuquinas e interfern alfa
podran tener un rol en el delirio, as como las endorfinas.
DEMENCIA
El individuo en el que se sospeche deterioro cognitivo, usar la prueba Minimental
Test de Folstein para el diagnstico de demencia.
Una evaluacin clnica minuciosa incluyendo estudios de laboratorio: biometra
hemtica, electrolitos sricos, qumica sangunea, pruebas de funcin renal,
pruebas de funcin heptica o tiroidea (si sospecha de hipotiroidismo) deben ser
solicitados en todo paciente que se sospecha demencia.

El mdico debe establecer el diagnstico diferencial con demencia


secundaria, delirium y depresin.

Las pruebas neuropsicolgicas pueden ser utilizadas en el diagnstico de


demencia especialmente cuando no es clnicamente obvia, se sugiere el uso
de la prueba Neuropsi.

GERIATRIA Y GERONTOLOGIA.
DELIRIUM

Alteraciones de la conciencia, con reduccin de la


sustraccin o de atencin.

Alteraciones cognitivas (memoria, orientacin y


perceptuales (delusin, ilusin o alucinacin) que
demencia preexistente.

Cuadro con un curso de presentacin de horas


fluctuante durante el transcurso del da.

Evidencia de una causa etiolgica.

capacidad de enfoque,
lenguaje), alteraciones
no son explicadas por
o das y tiende a ser

CLASIFICACION

Delirium hiperactivo: se presenta en el 1.6% de los casos y se asocia a


mejor pronstico.

Delirium hipoactivo: se presenta en el 43.5% de los casos. se asocia a


estancia hospitalaria prolongada e incremento de la mortalidad; est
subdiagnsticado en 66% a 84% de los pacientes hospitalizados.

Delirium mixto: se presenta en el 54.1% de los casos; siendo la forma ms


comn de presentacin de delirium en el adulto mayor asociado a pero
pronstico del paciente.
FACTORES DE RIESGO
En la ltima dcada, se han identificado numerosos factores de riesgo para el
desarrollo de Delirium. La coexistencia de tres o ms factores incrementa la
posibilidad de delirium hasta en un 60%. Los factores de riesgo se clasifican en
dos grupos: predisponentes y precipitantes (cuadro 1)

La evaluacin del paciente adulto mayor con factores de riesgo para el desarrollo
de Delirium, se han empleado diferentes escalas; dentro de ellas los criterios del
DSM-IV (Siglas en ingls Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) se
emplea para la identificacin y la escala CAM (siglas en ingls confusin
Assessment Method) ampliamente estudiado y validado para establecer el
diagnstico. La escala CAM es aplicable a pacientes hospitalizados, sala de
recuperacin postquirrgica y en las Unidades de Cuidados Intensivos (CAM-ICU
Confusion Assessment Method Intensive Care Unit) por los profesionales de salud
que estn a cargo de los pacientes. (Tablas 1-3)
La historia clnica es una herramienta fundamental en la evaluacin del paciente
adulto mayor con delirium; sin embargo, existen situaciones en las cuales se
requiere de estudios complementarios de gabinete en el abordaje diagnstico del
enfermo con Delirium, con la finalidad de identificar su posible etiologa (Cuadro
2-3).

GERIATRIA Y GERONTOLOGIA.
DEMENCIA
TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO

La terapia de apoyo conductual al paciente o con apoyo de su cuidador


puede ser utilizada para reducir la depresin en pacientes con demencia

Los cuidadores y familiares responsables deben recibir un entrenamiento en


intervenciones para funciones mentales superiores efectivas para las
personas con demencia

Es importante trabajar sobre el diseo y el modelaje del ambiente en donde


vive la persona con demencia, incluyendo: disminuir o eliminar los objetos
que representen un riesgo fsico para el paciente; limitar el acceso a las
tomas de corriente, gas, de agua caliente, etc.; evitar modificaciones en el
ambiente del paciente que lo sometan a estrs innecesario; estructurar su
espacio de vida, procurando mantener los objetos en lugares fijos; limitar la
presencia de estmulos sensitivos intensos; el paciente debe portar consigo
un identificador con su informacin personal y los datos del cuidador o
familiar responsable; control adecuado de las salidas del hogar; en caso
necesario puede optarse por sealizacin de los objetos o lugares de uso
cotidiano

Para personas con demencia, un programa de ejercicio fsico estructurado y


de conversacin, pueden ayudarle a mantener su movilidad e integracin

Las actividades recreativas deben ser incluidas para mejorar e incrementar


la calidad de vida y sensacin de bienestar
TRATAMIENTO FARMACOLGICO

Los antidepresivos pueden ser utilizados en el tratamiento de la


comorbilidad con depresin, en caso necesario, los antipsicticos
convencionales pueden ser utilizados con precaucin, previa valoracin por
el especialista en psiquiatra y vigilando estrictamente sus efectos
colaterales

Existe evidencia que sugiere la utilidad de los inhibidores de colinesterasa en


el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer moderada, sin embargo su
prescripcin deber hacerse por el psiquiatra o neurlogo especializado
DELIRIUM
Tratamiento.
1. No farmacolgico
La parte central del manejo del paciente adulto mayor con Delirium es el
diagnstico temprano, identificar los factores de riesgo e implementar las medidas
de prevencin.
Las medidas no farmacolgicas tienen como objetivo restaurar las funciones
fisiolgicas y reorientar al paciente, cuya aplicacin reduce hasta un 40% la
incidencia de Delirium.

GERIATRIA Y GERONTOLOGIA.
2. Farmacolgico
En la actualidad, no existe medicamento aprobado por la FDA para el manejo del
Delirium. Sin embargo, cuando el tratamiento farmacolgico es necesario los
antipsicticos son los frmacos de primera eleccin. El haloperidol es una
butirofenona con efecto antipsictico que no suprime el reflejo respiratorio y acta
como antagonista dopaminrgico; adems, tiene un efecto sedante.
Por razones de seguridad se recomienda tomar un electrocardiograma de 12
derivaciones por el riesgo de prolongacin del intervalo QT y de arritmias, as como
la determinacin de niveles sricos de magnesio.
Se recomienda la monoterapia. El frmaco de eleccin es el haloperidol, se debe
iniciar a la dosis ms baja posible (0.25 a 0.5 mg) e incrementar de manera gradual
cada 2 horas.
La dosis mxima es de 5 mg (va oral o intramuscular) en 24 hrs, es en general la
dosis estndar pero puede ser necesario incrementar la dosis dependiendo de la
gravedad de la angustia, gravedad de los sntomas psicticos, peso y sexo del
paciente.
El haloperidol puede ser administrado de 1 a 2 mg.
Una alternativa en pacientes con demencia por cuerpos de Lewy y aquellos con
enfermedad de Parkinson es el uso de lorazepam en dosis que van de los 0.5 a 1
mg va oral hasta cada 2 horas (mximo 3 mg en 24 horas). En caso necesario se
puede administrar de 0.5 a 1 mg endovenoso hasta 3 mg como dosis mxima.
Los nuevos antipsicticos atpicos han sido evaluados en el manejo del paciente
adulto mayor con Delirium, de los cuales la olanzapina, risperidona y quetiapina
han demostrado efectividad similar al haloperidol, con menos efectos adversos.
Estos medicamentos tericamente son superiores al haloperidol, especialmente en
el delirium hipoactivo y mixto, porque no slo actan sobre los receptores
dopaminrgicos, sino que tambin modifican la accin de neurotransmisores como
la serotonina, la acetilcolina y la norepinefrna.
La sedacin slo se debe utilizar en situaciones especiales y discontinuarse lo ms
pronto posible, en general no mayor de 24 a 48 horas.
Si el Delirium es secundario a suspensin de alcohol (Delirium tremens) el frmaco
de eleccin son las benzodiacepinas (diazepam o clordiazepoxido).

GERIATRIA Y GERONTOLOGIA.
DEMENCIA
Es importante trabajar sobre el diseo y el modelaje del ambiente en donde vive la
persona con demencia, incluyendo: disminuir o eliminar los objetos que represente
un riesgo fsico para el paciente; limitar el acceso a los toma-corriente, gas, tomas
de agua caliente, etc.; evitar modificaciones en el ambiente del paciente que lo
sometan a estrs innecesario; estructurar su espacio de vida, procurando
mantener los objetos en lugares fijos; limitar la presencia de estmulos sensitivos
intensos; el paciente debe portar consigo un identificador con su informacin
personal y los datos del cuidador o familiar responsable; control adecuado de las
salidas del hogar; en caso necesario puede optarse por sealizacin de los objetos
o lugares de uso cotidiano.
DEMENCIA
Al establecer el diagnstico de demencia, el paciente debe ser enviado al servicio
de neurologa para su evaluacin y complementacin del tratamiento
Vigilancia y seguimiento

Al hacerse el diagnstico de demencia, la unidad de medicina familiar


deber registrar en el expediente clnico los datos para la localizacin del
familiar responsable y/o cuidador

El o los familiares responsables del cuidado del paciente debern recibir


terapia psicolgica y entrenamiento especfico en el cuidado de pacientes
con demencia. Se recomiendan de 12 a 18 sesiones en un periodo de 3
meses y seguimiento anual

Si el estado de las funciones mentales superiores del paciente lo permiten,


deber informrsele sobre la conveniencia de establecer oportunamente sus
disposiciones sobre sus condiciones de vida y sus bienes. En casos de
pacientes con demencia en estadios avanzados la determinacin del familiar
o tutor legalmente responsable, atender lo dispuesto en la legislacin
vigente

El equipo de salud deber de promover la bsqueda intencionada y la


creacin de redes de apoyo dentro de la comunidad del paciente con
demencia
Incapacidad
En los pacientes adultos mayores asegurados en el rgimen obligatorio, el estado
de las funciones mentales superiores y su capacidad para realizar en forma
adecuada y con seguridad sus labores cotidianas, en conjunto con las
disposiciones legales y lineamientos en la materia, son las directrices
fundamentales para su envo a los servicios de salud en el trabajo y considerar su
declaracin de invalidez

GERIATRIA Y GERONTOLOGIA.
DELIRIUM
Aproximadamente la tercera parte del Delirium es prevenible. La atencin
temprana de los factores desencadenantes en los pacientes de alto riesgo puede
prevenir el desarrollo y pronstico de Delirium.
Se recomienda implementar medidas de prevencin no farmacolgicas en el
paciente adulto mayor con factores de riesgo para Delirium. Estas medidas se
enfocan principalmente a personas ancianas (>70 aos), pacientes graves y
enfermos con alteraciones cognitivas (Cuadro 4)
Bibliografia: http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/
456_GPC_Delirium_adulto_mayor/GRR_Delirium_en_el_anciano.pdf

Harrison, Principios de Medicina Interna, 16a edicin; Mcgraw-Hill Interamericana.


Autores: Anthony Fauci; Dennis L. Kasper; Eugene Braunwald

GERIATRIA Y GERONTOLOGIA.

GERIATRIA Y GERONTOLOGIA.
CRITERIOS NINCDS-ADRDA PARA EL DIAGNSTICO DE LA ENFERMEDAD
DE ALZHEIMER
1.- Criterios para el diagnstico clnico de enfermedad de Alzheimer probable

Demencia, diagnosticada mediante examen clnico y documentada con el


miniexamen mental de Folstein, la escala de demencia de Blessed, u otras
similares, y confirmada con tests neuropsicolgicos.

Deficiencias en dos o ms reas cognitivas.

Empeoramiento progresivo de la memoria y de otras funciones cognitivas.

No alteracin del nivel de conciencia.

Comienzo entre los 40 y los 90 aos, con mayor frecuencia despus de los
65, y Ausencia de alteraciones sistmicas u otras enfermedades
cerebrales que pudieran producir el deterioro progresivo observado de la
memoria y de las otras funciones cognitivas.
2.- Apoyan el diagnstico de enfermedad de Alzheimer probable:

Deterioro progresivo de alguna funcin cognitiva especfica (afasia, apraxia,


agnosia).

Alteraciones conductuales y en la realizacin de las actividades diarias


habituales.

Antecedentes familiares de trastorno similar, especialmente si obtuvo


confirmacin anatomopatolgica, y pruebas complementarias:

Lquido cefalorraqudeo normal, en las determinaciones estndar.

EEG normal, o con alteraciones inespecficas como incremento de la


actividad de ondas lentas, y

Atrofia cerebral en TAC, objetivndose progresin de la misma en


observacin seriada.
3.- Aspectos clnicos compatibles con el diagnstico de enfermedad de
Alzheimer probable, tras excluir otras causas de demencia:

Mesetas en la progresin de la enfermedad.

Sntomas asociados de depresin, insomnio, incontinencia, ideas delirantes,


ilusiones, alucinaciones, accesos emocionales, fsicos o verbales,
alteraciones de la conducta sexual, prdida de peso.

Otras alteraciones neurolgicas en algunos pacientes, especialmente en los


que se hallan en fase avanzada, como hipertona, mioclonas o alteracin de
la marcha.

Convulsiones, en fase avanzada de la enfermedad TAC cerebral normal para


la edad del paciente.
4.- Aspectos que convierten el diagnstico de enfermedad de Alzheimer
probable en incierto o improbable:

Instauracin brusca o muy rpida.

Manifestaciones neurolgicas focales como hemiparesia, alteracin de la


sensibilidad o de los campos visuales, o incoordinacin en fases tempranas
de la evolucin.

Convulsiones o alteraciones de la marcha al inicio o en fases muy iniciales


de la enfermedad.

GERIATRIA Y GERONTOLOGIA.
5.- Diagnstico clnico de enfermedad de Alzheimer posible:

Demencia, con ausencia de otras alteraciones sistmicas, psiquitricas y


neurolgicas que puedan causar esa demencia, pero con una instauracin,
manifestaciones o patrn evolutivo que difieren de lo expuesto para el
diagnstico de enfermedad de Alzheimer probable.

Presencia de una segunda alteracin, cerebral o sistmica, que podra


producir demencia pero que no es considerada por el clnico como la causa
de esta demencia.

En investigacin, cuando se produce deterioro gradual e intenso de una


nica funcin cognitiva, en ausencia de otra causa identificable.
6.- Criterios para el diagnstico de enfermedad de Alzheimer definitiva:

Criterios clnicos de enfermedad de Alzheimer probable, y

Comprobacin histopatolgica, obtenida a travs de biopsia o autopsia.


Fuente: McKhann G et al. Clinical diagnosis of Alzheimers disease: Report of the
NINCDS-ADRDA Work Group under the auspices of Department of Health and
Human Services Task Force on Alzheimers Disease. Neurology 1984; 34: 939-944.
C R I T E R I O S
DIAGNSTICOS
DEL NINDS-AIREN
PA R A
EL
DIAGNSTICO DE
D E M E N C I A
VASCULAR.

GERIATRIA Y GERONTOLOGIA.

GERIATRIA Y GERONTOLOGIA.

GERIATRIA Y GERONTOLOGIA.

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GERIATRIA Y GERONTOLOGIA.

GERIATRIA Y GERONTOLOGIA.

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CADAS Y TRANSTORNOS DE LA MARCHA.
La OMS define las cadas como consecuencia de cualquier acontecimiento que
precipite al paciente al suelo en contra de su voluntad. Las cadas producen en el
paciente anciano una elevada morbilidad y mortalidad, siendo un hecho predecible
y evitable, debido a que en la mayora de los casos se trata de una inadaptacin
entre el viejo y su entorno, teniendo un origen multifactorial; de tal manera que el
riesgo de sufrir una cada aumenta linealmente con el nmero de factores de
riesgo existentes.
Las cadas se pueden clasificar en dos grupos fundamentales, las accidentales y
las no accidentales. La cada accidental es cuando un factor extrnseco acta
sobre una persona que est en estado de alerta y sin ninguna alteracin para
caminar originando un tropezn o resbaln con resultado de cada; las cadas no
accidentales pueden ser de dos tipos: aquellas en las que se produce una
situacin de prdida sbita de conciencia en un individuo activo y aquellas que
ocurren en personas con alteracin de la conciencia por su estado clnico, efectos
de medicamentosa o dificultad para la deambulacin.
Las cadas son la fuente ms importante de morbilidad y mortalidad para los
adultos mayores, convirtindose en un grave problema de salud pblica, por las
lesiones que producen, en la mayora de los casos responden a una inadaptacin
entre la persona y su entorno de origen multifactorial.
La prevalencia de cadas en el adulto mayor vara del 30 al 50% con una
incidencia anual de 25 a 35%. Del 10 al 25% de las cadas en el adulto mayor
provocan fracturas, 5% requiere hospitalizacin. Las cadas son el 30% de la
causa de muerte en los mayores de 65 aos.
De acuerdo a la edad y el estado de salud uno de cada tres adultos mayores sufre
una cada al ao. Del 15 a 28% de los adultos mayores sanos de 60 a 75 aos
presentan cadas y el 35% en mayores de 75 aos.
Hay mayor frecuencia de cadas en mujeres que en hombres con una relacin en
paciente de 75 aos o ms, 35 hombres por cada 43 mujeres.
La mayora de las cadas ocurre en casa 62%, y va pblica 26%.
El lugar en casa en que con mayor frecuencia ocurren las cadas es: la recamara
27%, el patio 21%, el bao 14%, la escalera 13%, la cocina 10%.
Los mecanismos ms frecuentes de cada son: resbaln 39%, tropiezo 27%,
prdida de equilibrio 23%.

GERIATRIA Y GERONTOLOGIA.
La causa de cada del adulto mayor institucionalizado son:

Debilidad general en un 31%

Peligros ambientales 25%

Hipotensin ortosttica 16%

Enfermedad aguda 5%

Alteraciones en la marcha o balance 4%

Medicamentos 5%

Desconocidas 10%
La demencia eleva al doble el riesgo de cadas.
Factores asociados a cadas en el adulto mayor el 82% son debido a discapacidad
visual y 57% a discapacidad para deambular.
El tipo de lesin ms frecuente en las cadas del adulto mayor son: equimosis 97%,
contusin 99.5%, fractura no expuesta 87%.
Las estructuras mas lesionadas son: cadera 50%, cabeza y cara 24%, Mano 10%,
hombro 9% y tobillo 9%.
De los frmacos usados por los adultos mayores que sufren cadas,
significativamente es ms frecuente el uso de benzodiacepinas y neurolpticos. Sin
diferencia en el uso de antidepresivos y vasodilatadores.
La razn de una cada rara vez es nica y la mayora de las veces la causa es
multifactorial, constituyendo un sndrome clnico.
La evaluacin del adulto mayor que cae debe incluir los siguientes apartados:
anamnesis, valoracin geritrica integral, valoracin del equilibrio y de la marcha,
exploraciones complementarias, valoracin del entorno y plan de tratamiento y
seguimiento.
La exploracin dinmica de un adulto mayor con riesgo de sufrir cada se completa
con exploracin de: equilibrio y movilidad que comprende exmenes en relacin
con la sedestacin, bipedestacin, la locomocin y el decbito.
El adulto mayor que refiere una cada debe ser considerado como un paciente con
riesgo y debe evaluarse el dficit de balance y fuerza para tomar acciones en caso
de un dficit.
Factores de riesgo al evaluar cadas en el adulto mayor:

Antecedente de cadas previas.

La marcha, balance, movilidad y fuerza muscular.

Evaluar osteoporosis

Capacidad funcional y miedo del anciano a volver a caer.

Debilidad visual.

Capacidad cognitiva. Examen neurolgico.

Evaluar incontinencia urinaria.

Evaluar riesgo en casa.

Revisin cardiovascular y

Revisin de la medicacin.

GERIATRIA Y GERONTOLOGIA.
A un adulto mayor con cadas recurrentes se debe considerar en riesgo creciente
de volver a caer por lo que va a requerir una intervencin multifactorial.
Los ejercicios individualizados y administrados por profesionales calificados
reducen la incidencia de cadas en ancianos.
El programa de intervencin multifactorial incluye lo siguiente:

Entrenamiento para mejorar fuerza y balance.

Evaluar e intervenir en los riesgos de casa.

Evaluar y tratar el dficit visual.

Revisar la medicacin realizando modificaciones y/ retiro.


Los adultos mayores con riesgo a caer y sus cuidadores deben ser informados
verbalmente y por escrito acerca de:
Medidas a tomar para prevenir cadas posteriores.
Como permanecer motivado en conocer estrategias de prevencin como ejercicio,
fuerza y equilibrio.
Beneficios fsicos y psicolgicos de la modificacin de los riesgos de cada.
Vivir acompaado y el uso de lentes resultan factores de proteccin en la
prevencin de cadas del adulto mayor.
Medidas para prevenir cadas incluye: fomentar el ejercicio, enviarlos a
especialidades con periodicidad para valorar su agudeza visual y auditiva,
controlar sus enfermedades de fondo, realizar pruebas de equilibrio y marcha, sin
olvidar tambin que entre ms frmacos se le administre los efectos secundarios
se incrementarn y se favorecern los riesgos.
Solamente los ejercicios de entrenamiento del equilibrio como el Tai- Chi-Chuan
deberan ser administrados en pacientes mayores en general.
A los ancianos que han estado hospitalizados por una cada se les debe ofrecer
una evaluacin del riesgo e intervencin en la seguridad con modificaciones en
casa por un profesional convenientemente entrenado en el cuidado mdico con
una programacin calendarizada por el paciente y el cuidador.
Se deber implementar Correccin de hipotensin postural, reduccin y
racionalizacin de los frmacos cuando sea posible, intervenciones para mejorar
el equilibrio y la marcha.
Prevencin secundaria.- debe ser dirigida al adulto mayor que ha cado en alguna
ocasin debiendo establecer medidas correctoras multidiciplinarias.
Prevencin terciaria.- se debe minimizar las consecuencias funcionales de la
cada una vez producida.
Son factores de mal pronostico en los adultos mayores que sufren cada son: la
edad avanzada, la permanencia durante tiempo prolongado en el suelo, el sexo
femenino, la pluripatologa, la polimedicacin y el deterioro cognitivo.

GERIATRIA Y GERONTOLOGIA.
25% de los adultos mayores que sufren fractura de cadera o mueren en los
siguientes seis meses, o quedan funcionalmente dependientes.
B i b l i o g r a fi a : h t t p : / / w w w . c e n e t e c . s a l u d . g o b . m x / d e s c a r g a s / g p c / C a t a l o g o M a e s t r o /
134_ISSSTE_08_caidas_adultomayor/EyR_ISSSTE_134_08.pdf

Es fundamental realizar un programa adaptado a cada individuo, para optimizar los


resultados y disminuir los riesgos derivados del ejercicio.
Estas actividades permiten:
Retrasar el proceso de involucin debido al envejecimiento.
Mantener y desarrollar las capacidades fsicas y por tanto, disminuir la posibilidad
de cada.
Conservar y mejorar las capacidades funcionales introduciendo ejercicios que
faciliten las actividades de la vida diaria.

GERIATRIA Y GERONTOLOGIA.
INCONTINENCIA URINARIA.
Incontinencia Urinaria (IU) se define como un sntoma, signo o condicin. Sntoma
es la queja de cualquier prdida involuntaria de orina, el signo se describe como la
observacin de prdida urinaria durante la exploracin y la condicin se refiere al
diagnstico por urodinamia (Abrams P et al 2002).
En el estudio epidemiolgico EPINCONT realizado en 27,936 mujeres mayores de
20 aos en un condado de Noruega entre 1995 y 1997, report que el 25%
presentaban Incontinencia Urinaria.
Un estudio reciente en cuatro pases europeos (Francia, Alemania, Reino Unido y
Espaa) sobre las respuestas de una encuesta por correo a 17,080 mujeres de 18
aos y ms, report que 35% refirieron prdidas involuntarias de orina en los
ltimos 30 das. La tasa de prevalencia de IU fue similar en todos los pases (41 a
44%), excepto en Espaa que fue menor (23%).
En ambos estudios se demuestra claramente que la prevalencia de IU aumenta
con la edad, se presenta un pico alrededor de la edad media (prevalencia 30-40%)
y luego un incremento leve y sostenido en edades ms avanzadas (prevalencia
30-50%) (Hunskaar S, 2004; Dugan E,2001).
Los pacientes institucionalizados, principalmente las mujeres, representan un
grupo particular de elevada prevalencia de IU, alrededor de 50-60%.Sin embargo,
se estima que menos de la mitad de los adultos con moderada o severa
incontinencia urinaria demandan atencin mdica; probablemente porque les
ocasiona vergenza, lo consideran normal en el envejecimiento o porque no saben
que tiene tratamiento.
La ICS recomienda incluir parmetros de calidad de vida en la evaluacin de los
tratamientos de la IU utilizando cuestionarios mixtos de sntomas y calidad de vida.
Existen dos cuestionarios especficos para evaluar la calidad de vida de mujeres
con IU validados en Espaa. Uno es el Kings Health Questionnaire (Badia X,
2000) y el otro es la versin espaola del cuestionario de la International
Consultation on Incontinence Short Form (ICIQ-SF) (Espaa M, 2004), que es el
primer cuestionario breve que permite no slo detectar la IU sino adems
categorizar las pacientes de acuerdo con la gravedad de los sntomas y el grado
de preocupacin que stos les generan. As se pone de manifiesto que el impacto
sobre Calidad de Vida Relacionado con la Salud depende del estilo de vida, la
edad, el nivel sociocultural, y las experiencias personales no tanto de la gravedad
de los sntomas.
La incontinencia urinaria constituye un problema mdico y social importante; no es
obviamente un proceso de riesgo vital, pero deteriora significativamente la calidad
de vida de los pacientes, limita su autonoma y reduce su autoestima.

GERIATRIA Y GERONTOLOGIA.
La incontinencia urinaria frecuentemente pasa desapercibida en las consultas de
primer nivel de atencin. Existe una baja demanda de consulta por este motivo, ya
que un nmero elevado de mujeres la asumen como problemas naturales
derivados de la edad avanzada o bien por prejuicios sociales tienden a ocultarla o
creen que no tiene tratamiento.
Por lo anterior el Mdico Familiar, independientemente de la demanda de la
paciente, esta obligado a detectar grupos en riesgo para el desarrollo de
incontinencia urinaria; realizar actividades de prevencin y en los casos necesarios
iniciar un tratamiento conservador o derivarla oportunamente a segundo nivel de
atencin.
La prevalencia de incontinencia se incrementa durante el embarazo y al inicio del
posparto. La incontinencia urinaria que inicia durante el embarazo o el posparto es
un factor pronstico de desarrollo de incontinencia en el futuro.
Los principales factores de riesgo para incontinencia son la edad materna,
obesidad, recin nacidos macrosmicos, multparas, periodo expulsivo prolongado,
uso de frceps, menopausia con atrofia urogenital.
El mdico familiar, independientemente del motivo de consulta, debe identificar
factores de riesgo para incontinencia urinaria; indicar modificacin de estilo de
vida, si es necesario, como por ejemplo disminucin ponderal y capacitar a la
paciente en fortalecimiento de msculos del piso plvico.
En general en paciente primparas y multparas, los ejercicios del piso plvico
durante el primer embarazo reducen el riesgo de incontinencia urinaria post natal,
por lo que deben ser indicados a la mujer en su primer embarazo como una
estrategia preventiva.
Menos de la mitad de los adultos con moderada o severa incontinencia urinaria
demandan atencin mdica; porque les ocasiona vergenza, lo consideran normal
en el envejecimiento o porque no saben que tiene tratamiento.
El Mdico Familiar debe interrogar sobre la continencia urinaria a toda paciente
que acuda a consulta y con mayor razn en aquellas que tengan factores de
riesgo.

GERIATRIA Y GERONTOLOGIA.
FACTORES DE RIESGO PARA IU
GENERALES: Sndrome metablico (diabetes, dislipidemias, obesidad,
hipertensin), estreimiento crnico, Enfermedad pulmonar crnico obstructiva,
Esclerosis mltiple, Demencia, Antecedentes de ciruga de columna, tumores que
comprimen la mdula espinal, Hernia de disco, Antecedente de accidente cerebral
vascular, Parkinson, Menopausia, edad, Factores ocupacionales( trabajos que
requieran grandes esfuerzos fsicos, deportes de impacto).
ESPECFICOS: Antecedentes de ciruga por incontinencia, histerectoma,
antecedentes ginecoobsttricos (partos mltiples, productos macrosmicos,
aplicacin de frceps, distocias, expulsivo prolongado), uso de
medicamentos(sedantes, ansiolticos, hipnticos, prazocin, diurticos), trastornos
de la esttica plvica( cistocele, prolapso uterino, rectocele), consumo de alcohol,
tabaco, te, caf, secuelas de incontinencia urinaria por irritacin crnica de la
vejiga, vaginitis o uretritis atrfica, infeccin de vas urinarias.
Las causas comunes de incontinencia urinaria son infecciones de vas urinarias,
uretritis, uretritis atrfica, vaginitis, embarazo, incremento en la produccin de orina
por ejemplo por hiperglucemia, hipercalcemia, exceso de ingesta de lquidos,
delirium, inmovilidad por tiempo prolongado, impactacin fecal, evento adverso a
frmacos, causas psicolgicas e ingesta de alcohol.
En la evaluacin inicial de la paciente que refiere incontinencia urinaria debe
descartarse infeccin de vas.
Estudios que evaluaron la exactitud de los sntomas y signos de la incontinencia
urinaria comparndolos con cistometra multicanal reportan una especificidad y
sensibilidad aceptable para diagnstico inicial. No se ha demostrado que realizar
estudios urodinmicos antes del tratamiento conservador mejore los resultados.
Durante la evaluacin clnica inicial deber clasificarse a la paciente, con base en
su sintomatologa en: IU de esfuerzo, de urgencia o mixta.
Para corroborar la prdida de orina, en posicin ginecolgica, realizar maniobra de
valsalva (pujo) con la vejiga llena, se considera positiva si se observa la prdida
urinaria. Si la maniobra es negativa tambin se puede efectuar de pie con las
piernas ligeramente separadas. Otra alternativa es que la paciente, con la vejiga
llena efecte algunas maniobras de aumento de presin abdominal como toser,
brincar etc.
Se recomienda realizar tacto vaginal para descartar tumoraciones, prolapso de
rganos plvicos, verificar el tono del esfnter anal y valorar si existe atrofia
urogenital.

GERIATRIA Y GERONTOLOGIA.
No existe una definicin de lo que se considera como volumen urinario residual
clnicamente significativo en la mujer con IU; ste deber ser evaluado solo en
mujeres que tengan datos de disfuncin de vaciamiento. La sensibilidad del
examen bimanual para detectar el volumen urinario residual es pobre. La medicin
del volumen residual pos-vaciamiento debe realizarse mediante ultrasonido vesical
en mujeres con sntomas sugestivos de disfuncin de vaciamiento o con infeccin
urinaria recurrente. El uso del ultrasonido para medir orina residual requiere
tcnicas especficas y personal experimentado. Las pruebas de Q-tip, Bonney y
Marshall no se recomiendan en la evaluacin de mujeres con IU.
Por opinin de expertos la clasificacin de IU con base en los sntomas que reporta
la mujer (incontinencia urinaria de esfuerzo, de urgencia o mixta), es confiable y
suficiente para iniciar tratamiento no invasivo, o conservador. Cuando ya se
estableci el diagnstico clnico de incontinencia urinaria y se descart
comorbilidad no son necesarias ms pruebas diagnsticas para iniciar el
tratamiento en primer nivel de atencin mdica. En caso de impactacin fecal
indicar enema evacuante y revaloracin. Se debe recomendar evitar ingesta de
cafena, consumo de tabaco y aconsejar a la mujer sobre la importancia de
mantener su IMC por debajo de 30.
No debe recomendarse la disminucin en la ingesta diaria de lquidos, ocasiona
incremento de la frecuencia miccional y sobreactividad del detrusor, lo que
empeora la incontinencia.
Aconsejar evitar o disminuir el esfuerzo fsico que incremente la presin intra
abdominal, mientras se realiza el tratamiento conservador, evitar o tratar la
constipacin o estreimiento intestinal, la tos, IVU etc. En caso de que la paciente
presente incontinencia mixta, el tratamiento se debe dirigir a los sntomas
predominantes (esfuerzo o urgencia).
ENTRENAMIENTO VESICAL
Es til un diario de hbitos de miccin para cuantificar la frecuencia urinaria y los
episodios de incontinencia.
Con registros de por lo menos 3 das, tanto en das de trabajo como en descanso.
(cuadro V).
Los ejercicios vesicales (entrenamiento vesical que tiene como objetivo reducir la
incontinencia aumentando la capacidad vesical y restaurar la funcin vesical) son
un tratamiento efectivo para la IU de urgencia o mixta, con pocos efectos adversos
y menores recidivas que el tratamiento con frmacos antimuscarnicos.
El entrenamiento vesical por un mnimo de 6 semanas debe ofrecerse como
tratamiento de primera lnea a mujeres con UI de urgencia o mixta. Estos ejercicios
pueden disminuir la polaquiuria, la urgencia e incrementan progresivamente el
intervalo entre las micciones.

GERIATRIA Y GERONTOLOGIA.
El entrenamiento vesical se realizar con base en los registros del diario vesical; el
mdico debe identificar el tiempo promedio entre cada miccin o prdida urinaria,
considerando este dato; indicar a la paciente que orine en lapsos de tiempo mas
largo evitando llegar a la prdida y estos periodos de tiempo se deben ampliar para
incrementar paulatinamente la capacidad vesical, hasta que la paciente consiga el
mayor nmero de micciones voluntarias. (lograr micciones cada 3 o 4 horas).
Efectuar la evolucin detectando la mejora con la disminucin de episodios de
perdida involuntaria.
REHABILITACIN DE LA MUSCULATURA DEL PISO PLVICO
Una prueba supervisada, de ejercicios diarios, continuos del piso plvico (ejercicios
de Kegel) por lo menos tres meses debe ofrecerse como tratamiento de primera
lnea en mujeres con IU por estrs o mixta.
Estos ejercicios mejoran del 70 al 80% el tono de la musculatura estriada uretral y
el control de la miccin.
Ejercicios de piso plvico: se recomienda realizar 8 contracciones 3 veces al da
con duracin de 5 a 15 segundos, seguidos de relajacin por 10 segundos.
Para capacitar a la paciente para efectuar estos ejercicios se le puede indicar que
al momento de la miccin detenga el chorro por 10 segundos posteriormente
terminar la miccin, para que la paciente reconozca la sensacin y lo pueda repetir
en ausencia de la miccin. Cuando la paciente ya reconoce la forma de hacer
dicha contraccin puede iniciar los ejercicios en posicin ginecolgica ya que de
esta forma es mas fcil, una vez que los domine indicar que los puede efectuar en
cualquier momento cualquier hora y lugar sin importar la actividad que este
realizando. En 6-8 semanas se puede observar mejora significativa.
Se deben evaluar en forma manual la contraccin de msculos del piso plvico
mediante un tacto vaginal mientras la paciente efecta las contracciones.
Es importante identificar las pacientes que presentan urgencia con o sin
incontinencia. Si la paciente presenta solo urgencia pero no tiene perdida de orina
es probable que tenga hiperactividad del detrusor y entonces debe indicar
reentrenamiento vesical, ejercicios de Kegel y tratamiento farmacolgico.
Los ejercicios Kegel son efectivos en el tratamiento de la incontinencia de esfuerzo
o mixta, pero no hay suficiente evidencia de su efectividad en el tratamiento de la
incontinencia por urgencia. En opinin de expertos los ejercicios del msculo del
piso plvico pueden tener un papel en el tratamiento de la incontinencia de
urgencia en combinacin con el reentrenamiento vesical.
De acuerdo a la evidencia cientfica, en la incontinencia de esfuerzo el tratamiento
de primera linea es la rehabilitacin del piso plvico. En la incontinencia de
urgencia, el tratamiento de primera linea es el entrenamiento vesical. En la
incontinencia mixta, el tratamiento de primera eleccin, depender del predominio
de sntomas de esfuerzo o urgencia.

GERIATRIA Y GERONTOLOGIA.
En la incontinencia de urgencia o mixta, con predominio de sntomas de urgencia o
en caso de vejiga hiperactiva a menudo es tambin necesario el tratamiento
farmacolgico.
Aunque no existe evidencia cientfica suficiente, en los casos de incontinencia
urinaria de urgencia, la rehabilitacin de los msculos del piso plvico se ha usado
como parte del tratamiento. La perineometria o la electromiogrfia, biofeedback ni
la estimulacion elctrica deben ser usado como rutina para el fortalecimiento de
msculos plvicos. La estimulacion elctrica o el biofeedback o ambas debern ser
considerados en mujeres que no pueden activamente contraer los msculos del
piso plvico para mejorar la motivacin y adherencia a tratamiento.
INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO.
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
No se recomiendan los alfa agonistas como la epinefrina, fenilpropanolamina y
metoxamina. Estos medicamentos no son selectivos de adreno receptores alfa
uretrales y sus potenciales efectos adversos limitan su uso (arritmias cardiacas e
hipertensin). No existe evidencia que estos frmacos sean mejores que placebo.
La imipramina no existe evidencia cientfica suficiente que apoye su uso.
La duloxetina es el nico frmaco aprobado para el tratamiento de moderada a
severa incontinencia por esfuerzo, aunque no se ha definido su papel en
tratamiento de largo plazo. La duloxetina deber ser usada para complementar los
ejercicios de msculos de piso plvico y no en forma aislada. Un tratamiento de
cuatro semanas de duloxetina se recomienda para mujeres con incontinencia de
esfuerzo moderada a severa. El tratamiento deber ser evaluado despus de 12
semanas para determinar el progreso y decidir si continuar con tratamiento
farmacolgico.
La duloxetina no se recomienda como tratamiento de primera linea cuando
predominan los sntomas de incontinencia por esfuerzo. La dulocetine se
recomienda como tratamiento de segunda eleccin cuando por algn motivo no se
puede realizar el tratamiento quirrgico. Cuando se prescriba este frmaco deber
advertirse de sus efectos adversos.
No existen estudios que muestren resultados a favor de el uso de estrgenos
locales para la incontinencia urinaria de esfuerzo.
Los conos vaginales, se proponen para que el ejercicio sea ms cmodo y se
facilite su cumplimiento, la mujer los introduce en su vagina, evitando, con las
contracciones del suelo plvico que se caigan, durante periodos de 15 minutos. Se
utilizan tres veces al da, aumentando gradualmente el peso de los mismos. Se
considera que son tiles tambin en la IU de esfuerzo y en la IU de urgencia. El
periodo de tiempo necesario para que aparezcan los resultados puede ser largo
(8-12 semanas). Evaluar cuidadosamente la aceptacin de la paciente.

GERIATRIA Y GERONTOLOGIA.
Se han reportado como efectos adversos de los conos vaginales dolor abdominal,
sangrado y vaginitis; y tasa de abandono de tratamiento de 47%.
Para los ejercicios de fortalecimiento de piso plvico no se reportaron efectos
adversos; y su tasa de abandono fue 0.
INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO Y VEJIGA HIPERACTIVA.
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Los antimuscarinicos (oxibutinina, tolterodina, tropsium y propiverina) son efectivas
en reducir la hiperactividad del detrusor por lo que disminuyen la urgencia y la
incontinencia de urgencia.
Los efectos adversos mas comunes son boca seca, visin borrosa, molestias
abdominales, nausea, estreimiento, cefalea y discinesia. La retencin urinaria es
el efecto potencialmente mas serio sin embargo es poco frecuente. La oxibutinina
de liberacin inmediata es la que tiene la mas alta incidencia de efectos adversos.
Se ha demostrado que la solfenacina es ms efectiva que la tolterodina con menos
efectos adversos. Darifenacin ha mostrado ms eficacia sin efectos en el Sistema
Nervioso Central o del corazn. Los preparados de liberacin rpida ocasionan
mas efectos adversos que los de liberacin sostenida. La oxibutinina transdermica
es segura y efectiva, sin embargo aun no se ha introducido en Mxico.
La prescripcin inmediata de oxibutinina puede ofrecer a la mujer con
hiperactividad vesical o incontinencia mixta (con predominio de urgencia) un
tratamiento de primera linea si el entrenamiento vesical no ha sido efectivo. Si la
oxibutinina no es tolerada, darifenacin,a solfenacin, tolterodine, trospium o una
extensa gama de frmulas trascutaneas de oxibutinina pueden ser consideradas.
Flavoxate, propantelina e imipramina no deben ser utilizados en el tratamiento de
incontinencia ni en vejiga hiperactiva.
El frmaco debe ser administrado por 6 semanas para poder evaluar los beneficios
y efectos adversos. Despus de 6 meses se deber evaluar si es o no necesario
continuar con el tratamiento.
La terapia de remplazo hormonal no es recomendada para el tratamiento de la IU.
Los estrogenos intravaginales son recomendados para el tratamiento de sntomas
de vejiga hiperactiva en mujeres post menopusicas con atrofia vaginal.
El tratamiento farmacolgico, siempre deber acompaarse de ejercicios de
fortalecimiento de msculos de piso plvico como adyuvante.
La incontinencia urinaria se asocia con efectos adversos en la calidad de vida
como aislamiento, tristeza, depresin, vergenza, estigmatizacin alteraciones del
sueo y relaciones sexuales. Inclusive se pueden ver afectadas las actividades de
la vida diaria.
El personal de salud deber considerar la utilizacin de un cuestionario validado de
calidad de vida y severidad de la incontinencia para evaluar el impacto de los
sntomas urinarios y evaluar la efectividad del manejo.

GERIATRIA Y GERONTOLOGIA.
Bibliografia: http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/
056_GPC_IncontinenciaUrinaria/GRR_Incontinencia_Urinaria_CENETEC.pdf

GERIATRIA Y GERONTOLOGIA.

GERIATRIA Y GERONTOLOGIA.

GERIATRIA Y GERONTOLOGIA.
INMOVILIDAD Y LCERAS POR PRESIN.
lcera por presin (escara por presin, escara de decbito y lcera de decbito),
es una lesin de origen isqumico localizada en la piel y en los tejidos subyacentes
con prdida cutnea, que se produce por presin prolongada o friccin entre dos
planos duros, uno que pertenece al paciente y otro externo a l. En su desarrollo
se conjugan dos mecanismos; la oclusin vascular por la presin externa y el dao
endotelial a nivel de la micro- circulacin. En su formacin participan tres tipos de
fuerzas: presin, friccin y cizallamiento.
Las lceras por presin prolongan el tiempo de estancia hospitalaria y aumentan
los costos de atencin.
Con medidas adecuadas se pueden evitar en un porcentaje importante de los
casos.
En nuestro medio, no contamos con estudios a nivel nacional que indiquen su
incidencia, aunque un estudio realizado en pacientes con ventilacin mecnica, de
la unidad de cuidados intensivos e intermedios del Instituto Nacional de
Enfermedades Respiratorias, report una incidencia de 80% y los siguientes
porcentajes de frecuencia de acuerdo a su localizacin: sacro (30%), cccix (28%),
trocnteres (17%), talones (12%) y otros 13%. El 13.3.% de los pacientes
desarroll al menos una escara en la primera semana (Lorena Bautista, 2004).
Los factores de riesgo para la presentacin de las lceras de presin situaciones
que disminuyen la resistencia de los tejidos a las fuerzas antes mencionadas
pueden agruparse en intrnsecos y extrnsecos:
Factores intrnsecos: Inmovilidad, alteraciones respiratorias y/o circulatorias
insuficiencia vascular, presin arterial baja, insuficiencia cardiaca, vasoconstriccin
perifrica, alteraciones endoteliales, anemia, septicemia, medicacin
(inmunosupresin) y desnutricin/ deshidratacin Factores extrnsecos: Humedad,
perfumes lociones que contengan alcohol, superficie de apoyo, masajes en la
piel que cubre salientes seas, presencia de sondas (vesical, nasogstrica, frulas
y yesos.
Identifique a los pacientes con alto riesgo para el desarrollo de lceras de presin y
realice una valoracin integral del estado de salud, utilizando la escala de Norton.
No realizar masaje en la piel que cubre prominencias seas.
Proteja la piel con productos de barrera (pelculas de poliuretano y oxido de zinc
[lassar]).
Mantener la ropa de cama limpia, seca y sin arrugas.
Mantener la piel limpia y seca evitando la friccin, se recomienda usar agua tibia y
jabn neutro.
Aplicar cremas hidratantes si el paciente tiene la piel seca.
En los pacientes con alto riesgo de padecer lceras por presin o en estadio I,
aplicar suavemente cidos grasos hiperoxigenados en las zonas de riesgo sin dar
masaje.

GERIATRIA Y GERONTOLOGIA.
Valorar el estado nutricional y de hidratacin; adaptar la dieta a las necesidades
individuales tanto desde el punto de vista cuantitativo como cualitativo-, slo se
aconseja aportar suplementos de minerales y vitaminas si hay dficit.
Realizar cambios posturales cada 2 o tres horas siguiendo una rotacin
determinada (ms frecuente en personas que presentan obesidad).
En pacientes con movilidad comprometida, hacer ejercicios de movilizacin pasiva
de las articulaciones.
Mantener al paciente en posicin alineada fisiolgica.
Movilizar a la persona evitando el arrastre que produce friccin y los movimientos
de cizalla.
Mantener la cama lo mas horizontal posible siempre que no este contraindicado.
En el decbito lateral no exceder el ngulo de 30 de inclinacin para evitar apoyar
el peso sobre los trocnteres.
No utilice flotadores y/o cojines en forma de dona.
Utilizar cojines y/o cuas de espuma para eliminar la presin sobre los trocnteres,
tobillos y talones.
Instruir al paciente para que se reposicione cada 15 minutos, si necesita ayuda
instruir al cuidador para que lo reposicione al menos una vez cada hora.
El paciente de alto riesgo no debe permanecer mas de dos horas sentado aunque
se utilicen sistemas de alivio de la presin.
Para una sedestacin correcta es importante disponer de cojines que disminuyan
la presin.
Si el paciente tiene lceras en la zona sacra, evitar que este sentado, sentarlo
solamente por periodos limitados (durante las comidas).
Las lceras por presin pueden clasificarse en 4 estadios, dependiendo de los
tejidos afectados:
Estadio I: Eritema cutneo que no palidece, con piel intacta. La decoloracin de la
piel, el calor local, el edema y la induracin; se pueden utilizar tambin como
indicadores, particularmente en las personas con piel oscura.
Estadio II: Perdida parcial del grosor de la piel, que afecta a la epidermis, a la
dermis o a ambas. La ulcera es superficial y se presenta clnicamente como una
abrasin o una flictena.
Estadio III: La ulcera es mas profunda y afecta la totalidad de la dermis y al tejido
subcutneo, pudiendo afectar tambin a la fascia muscular pero no mas all.
Estadio IV: Destruccin extensa, necrosis de tejidos o lesin del msculo, del
hueso o de las estructuras de soporte, con o sin prdida total del grosor de la piel.

GERIATRIA Y GERONTOLOGIA.
DIAGNSTICO TEMPRANO
Inspeccionar la piel diariamente de manera sistemtica observando las areas de
riesgo (sacro, tuberosidades isquiticas, malolos, calcneo, y regin occipital),
para detectar precozmente eritema, edema e induracin excoriaciones y/
maceraciones. En las personas de color el eritema puede manifestarse con tonos
rojos, azules o morados.
Nunca ignore un enrojecimiento sobre una prominencia sea.
INTERROGATORIO
Pregunte al paciente, si presenta ardor o dolor en zonas de piel que cubren
salientes seas, en el caso de que las condiciones del paciente lo permitan
EXPLORACIN
Reevaluar a todos los pacientes con lceras existentes para determinar el riesgo
de desarrollar lceras de presin adicionales. Reevaluar las lceras una vez a la
semana o antes si hay deterioro para modificar el plan de tratamiento.
Los signos de alerta que traducen infeccin y estn relacionados con el
empeoramiento de una lcera son:
aumento del exudado, edema en los bordes de la ulcera, ausencia de tejido de
granulacin y exudado purulento.
Proteger las UPP de fuentes exgenas de contaminacin (por ejemplo heces).
Si hay flictenas hay que aspirar aspticamente su contenido con jeringa y aguja,
mantener la epidermis sobre la lesin y colocar un apsito de espuma de
poliuretano o de silicona.
Aislar y retirar apsitos sucios, las sustancias corporales y el material contaminado
de cada paciente de acuerdo con las normas establecidas para evitar
contaminaciones cruzadas.
Llevar a cabo la limpieza y el desbridamiento de manera correcta para minimizar el
riesgo de infeccin (no utilice gasas o materiales rugosos que daan el tejido).
Utilizar suero fisiolgico como producto de eleccin para la limpieza de las UPP.
Para limpiar la ulcera hay que aplicar la presin suficiente en la irrigacin con una
jeringa de 20 ml y con una aguja de 0.9 X 25 mm para eliminar escaras, bacterias y
otros restos
Si hay signos de infeccin local hay que intensificar la limpieza, desbridamiento y
hacer un cultivo.
Obtener el cultivo por aspiracin perctanea, nunca con torunda por que todas las
UPP estn colonizadas por bacterias y esta tcnica puede detectar solo los
contaminantes de superficie y no reflejar el verdadero microorganismo que provoca
la infeccin (incluyendo anaerobios). Para obtener un cultivo limpie la herida con
solucin salina primero, no utilice detritus o exudado.

GERIATRIA Y GERONTOLOGIA.
Se aconseja no utilizar antispticos locales para reducir el nivel de bacterias de la
herida como son: yodo-povidona, solucin de hipoclorito de sodio, perxido de
hidrgeno y cido actico, ya que alteran la viabilidad celular y la funcin
fagocitaria de los leucocitos.
Se aconseja no usar antibiticos tpicos para reducir el nivel de bacterias por el
riesgo de producir resistencias y sensibilizaciones.
El metronidazol tpico en forma de gel ha demostrado eficacia en la curacin de
las lceras colonizadas por anaerobios. La Sulfadiazina argntica en crema al 1%
es bactericida y fungicida, acta contra Gram + y -, as como algunas especies de
cndida, no se reportan interacciones con otros frmacos.
No hay evidencia cientfica suficiente para decidir que apsitos son mas efectivos;
sin embargo, se recomienda crear un ambiente ptimo utilizando los apsitos
modernos (hidrocoloides, poliuretanos, hidrogeles, etc.) Elegirlos segn
disponibilidad de recursos, el estadio y morfologa de la lcera y si hay o no
infeccin o necrosis (ver anexo).
La frecuencia en el cambio de apsito esta determinada por su deterioro y por las
caractersticas especificas del producto, con un tiempo promedio de 3 a 7 das.
Los pacientes que presentan celulitis, osteomielitis, o bacteriemia hay que tratarlos
con antibiticos sistmicos de forma emprica (previa toma de muestra para
cultivo), cubriendo los grmenes mas frecuentes como son S. auereus, bacilos
entricos gram negativos y grmenes anaerobios; con base en los perfiles de
resistencia locales.
Los antibiticos sistmicos no son necesarios en las lceras por presin, si hay
exclusivamente signos clnicos de infeccin local.
La presencia de tejido necrosado obstaculiza la cicatrizacin y la valoracin del
lecho de la UPP y aumenta la probabilidad de infeccin: Para curar la lcera es
imprescindible eliminar el tejido desvitalizado y/o necrosado mediante
desbridamiento (enzimtico, autoltico, cortante)
1) El desbridamiento cortante permite eliminar de manera rpida y selectiva las
escaras secas adheridas a planos profundos y el tejido desvitalizado hmedo.
Implica la utilizacin de instrumental y tcnica estril. Es un mtodo doloroso por lo
que se aconseja analgesia antes del procedimiento.
2) En caso de hemorragia hacer compresin directa y aplicar apsitos de alginato,
con cura seca durante las 24 horas siguientes, controlar la presencia de sangrado
significativo. Posteriormente continuar la cura en ambiente hmedo.
3) Evitar hacer el desbridamiento cortante a los pacientes con coagulopatias y con
tratamientos anticoagulantes.

GERIATRIA Y GERONTOLOGIA.
El desbridamiento quirrgico est indicado cuando exista urgencia, como en caso
de celulitis avanzada o sepsis, incremento del dolor, incremento del exudado o
fetidez. El desbridamiento debe ser realizado por una persona calificada. La
operacin de reparacin de las UPP es una opcin para su limpieza en los
estadios III y IV que no respondan a las medidas ptimas de curacin
Solo desbridar las lceras de taln con escara seca si presentan coleccin liquida
por debajo (fluctuacin o exudado).
Previo al desbridamiento de las UPP en extremidades inferiores realizar una
evaluacin vascular completa (revisin de pulsos arteriales, llenado capilar, presin
arterial) para detectar compromiso vascular.
Se recomienda valorar peridicamente la presencia de dolor en los pacientes con
UPP. Para dolor continuo causado por la UPP seguir las recomendaciones de la
OMS:
Dolor leve (PAINAD) 1-3: Analgsico no opioid +/- adyuvante
Dolor moderado (PAINAD) 4-6: opioid dbil +/- no opioid +/- adyuvante
Dolor intenso (PAINAD) 7-10: opioid +/- no opioid +/- adyuvante
PAINAD escala para evaluar dolor en pacientes con alteraciones de la conciencia
En nuestro medio podemos utilizar los siguientes analgsicos para el manejo del
dolor:
a) clonixinato de lisina 100mg IV/ dosis
b) ketorolaco 30-60 mg VO o IV / dosis
c) tramadol 50-100 mg IV o VO / dosis
d) buprenorfina 0.3 a 0.6 IM o SL / dosis
El pronstico se reserva segn el estadio en el que se encuentre la enfermedad,
nmero de lceras y a la resolucin o control de la patologa de base.
La evaluacin del seguimiento del paciente con UPP a travs de la escala de
Braden, supera el juicio clnico.
Revaluar las lceras una vez por semana o antes si hay deterioro, para modificar el
plan de tratamiento.
Bibliografia: http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/
104_GPC_Ulcpresionintrahosp/ULCERAS_INTRAHOSP_RR_CENETEC..pdf

GERIATRIA Y GERONTOLOGIA.

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MALTRATO EN EL ADULTO MAYOR.
El maltrato al adulto mayor lo constituye cualquier acto u omisin que tenga como
resultado un dao, que vulnere o ponga en peligro la integridad fsica o psquica,
as como el principio de autonoma y respeto de derechos fundamentales del
individuo de 60 aos y mas, el cual puede ocurrir en el medio familiar, comunitario
o institucional.
El maltrato se puede dar de una o varias esferas de la vida, entre las ms
frecuentes se encuentran: Maltrato Fsico, Maltrato Psicolgico, Maltrato
Econmico y Maltrato Sexual.
El maltrato al adulto mayor es problema social que fue reconocido hace pocos
aos, y no por que antes no existiera, sino porque siempre ha sido un problema
oculto. A veces los ancianos no quieren reconocerse como vctimas de malos
tratos por temor a represalias, o al confinamiento en instituciones, o simplemente
porque prefieren negar una realidad que les resulta insoportable; por otra parte, los
familiares o los cuidadores, no van a dar facilidades en la deteccin ya que en la
mayora de los casos ellos son quienes realizan el maltrato.
En el ao 2006 el EMPAM-DF realiz una encuesta a personas adultas mayores
de la Ciudad de Mxico, que incluyo 618 adultos mayores, la cual reporto una
prevalencia de algn tipo maltrato en este grupo de edad del 16.2%, maltrato
psicolgico 12.7%, abuso sexual 0.9%, maltrato econmico 3.9%, maltrato fsico
3.7%, negligencia y abandono 3.5%.
INTERROGATORIO
Mantener contacto visual con el paciente, tono de voz audible y suave, no juzgar,
no culpar, procurar que no haya interrupciones.
Realizar historia clnica completa, haciendo nfasis en los factores de riesgo
relacionados con el maltrato como:

Las personas con discapacidad fsica, funcional o deterioro cognitivo

Las personas que tienen enfermedades mentales, alcoholismo, uso indebido


de drogas o problemas

Las personas que estn socialmente aislados o tienen una pobre red social

Las personas que dependen de otros

Las personas con antecedentes de relaciones abusivas

Las personas que tengan problemas financieros o de otra los problemas de


la familia

Las personas que residen en viviendas inadecuadas o condiciones


inseguras

Las personas que estn deprimidas

Las personas que se encuentran en mal estado de salud

Las personas cuidadoras / frustradas con la difcil tarea de cuidar a una


persona de edad

Las personas cuyos cuidador tiene una enfermedad mental, alcoholismo,


uso indebido de drogas o problemas, insuficiencia de recursos financieros y/
o con problemas de salud.

GERIATRIA Y GERONTOLOGIA.
Cuando se sospecha maltrato se deber realizar interrogatorio dirigido a solas con
el paciente.
En el primer nivel de atencin los instrumentos que se pueden usar son los
siguientes:
Escala de Reis y Nahmiash. (evala al paciente y al cuidador).
ndice de Barthel (evala autonoma para las actividades de la vida diaria).
Escala de Lawton y Brody (evala actividades instrumentales de la vida diaria).
Escala geritrica de depresin (GDS) de Yesavage
Examen Mini-mental de Folstein
Escala de Zaritt (evala al cuidador)
Al cuidador, sin que ste se d cuenta, se le valora el riesgo de realizar maltrato,
esto por medio de una escala de medicin de estrs; conocida con el nombre de
Zaritt modificada. haciendo nfasis en bsqueda de contradicciones y datos que
sugieran abuso fsico, psicolgico, social, sexual, econmico, institucional y
negligencia.
Tan peligroso parece no considerar los maltratos a las personas mayores como
sobredimensionarlos.
Conviene afirmar que no todo malestar producido a la persona mayor por los
cuidadores, profesionales o familiares, debe ser identificado como maltrato.
Tendr que considerarse la responsabilidad moral, o la gravedad, intensidad y
frecuencia de las consecuencias producidas.
EXPLORACIN FSICA
En primer nivel de atencin es importante mantener una inspeccin constante y
exhaustiva al ingreso del paciente al consultorio observando a detalle su habitus
externo, actitudes y forma de relacionarse con quien lo acompaa ya que de la
observacin, la ms de las veces, se obtiene la evidencia.
Los principales signos fsicos, alteraciones emocionales y/o de conducta y hechos
relacionados con el maltrato que nos podemos encontrar son:
Maltrato fsico:
Aspecto general: higiene pobre, vestimenta sucia o inapropiada, prdida de peso,
caquexia.
Signos vitales: tensin arterial baja, taquicardia, hipo o hipertermia.

GERIATRIA Y GERONTOLOGIA.
Signos corporales:

Cabeza y cuello: equimosis en cavidad oral, quemaduras en labios, falta de


piezas o fracturas dentales, desviacin del tabique nasal, lesiones en regin
cervical, hemorragias oculares, alopecia traumtica.

Piel: quemaduras, laceraciones, hematomas, lceras por presin en mal


estado, heridas cortantes, coexistencia de lesiones recientes con lesiones de
aspecto antiguo.

Tracoabdominal: fracturas costales, neumotrax, rotura de vsceras.

Msculo-esqueltico: fracturas seas, lesiones musculares.

Area genital: lesiones en rea genital.

Neurolgico: confusin, desorientacin, sobre-sedacin.

Sintomatologa psiquitrica: temor, ansiedad, sintomatologa depresiva.


Abuso sexual:
Ropa rasgada, con manchas de sangre.
Hematomas, laceraciones o cortes en senos o rea genital.
Signos irritativos o laceraciones en vagina o recto.
Presencia de enfermedades de transmisin sexual.
Inexplicable enfermedad de transmisin sexual.
Abuso emocional:
Sensacin de resignacin y desesperacin con referencias vagas al maltrato.
Introversin.
Conducta pasiva, de indefensin.
Cambio de comportamiento llamativo reciente.
Cambios en el patrn de alimentacin habitual, manifestados por baja de peso.
Ansiedad, temblor, actitud temerosa de algo y/o alguien.
Autoinculpacin acerca de su situacin actual.
Prdida de memoria llamativa no explicable por otra razn
Abuso econmico.
En ste tipo de abuso generalmente a la exploracin fsica no encontramos mucha
evidencia, solo si ya se conoce con anterioridad al adulto mayor podra verse en su
ropa y calzado desgaste.
Maltrato institucional
Este tipo de maltrato es el que se realiza por parte de instituciones pblicas y/o
privadas, al no considerar las caractersticas propias de las personas de este grupo
de edad.
En ste tipo de abuso no se encuentran datos a la exploracin fsica.
El abuso en las instituciones puede ir desde negar el servicio que solicita el adulto
mayor hasta recibir alguno de los tipos de maltrato enunciados previamente.

GERIATRIA Y GERONTOLOGIA.
EVALUACIN COMPLEMENTARIA PARA IDENTIFICAR EL MALTRATO
Investigar:
Infeccin.
Deshidratacin.
Anormalidades electrolticas.
Malnutricin.
Administracin de medicamentos inapropiados.
Abuso de sustancias.
Examen plvico minucioso en caso de abuso sexual.
Al realizar los exmenes complementarios tener especial cuidado en no alterar la
evidencia y dar aviso inmediato al ministerio pblico para que el mdico forense de
fe de las lesiones.
PRUEBAS DIAGNSTICAS
Los exmenes de laboratorio y gabinete que se soliciten sern los que el mdico
familiar considere necesarios para evaluar la condicin general del adulto mayor y
confirmar el abuso, se recomienda que sean los mnimos indispensables con la
finalidad de no incomodar mas al paciente.
Recomendaciones generales para el manejo del Adulto Mayor.
La pauta de actuacin a seguir por el mdico familiar en la consulta ser la
siguiente:
Establecer un plan de actuacin integral y coordinado; contactando con el
trabajador social y servicios especializados si fuera preciso.
En los casos de riesgo inmediato debe remitirse siempre a los servicios
especializados y/o sociales; el resto se manejar en funcin de la valoracin
realizada de mutuo acuerdo profesional y paciente respetando siempre que sea
posible los deseos de ste.
Informar al paciente de las tendencias y consecuencias del maltrato y buscar una
estrategia de proteccin y un plan de seguridad (telfonos por escrito de urgencias,
polica, sistema de tele asistencia), explicar al paciente las posibles alternativas y
escuchar cules son sus deseos y siempre hacer un seguimiento de la situacin.
Si el anciano no est capacitado, poner en conocimiento a los servicios sociales y
de proteccin al adulto.
Hacer parte de lesiones si procede y comunicarlo al juez.
Informar de los pasos legales para formalizar denuncias.
Registrarlo en la historia.

GERIATRIA Y GERONTOLOGIA.
Estrategias e intervenciones de ayuda al adulto mayor.
1. Evitar el aislamiento social mediante:

Servicios de atencin a domicilio.

Centros de da.

Tutela por parte de servicios sociales.


2. Organizar la atencin clnica del paciente facilitando medios y simplificando la
medicacin.
3. Evaluar la adecuacin de la vivienda a las limitaciones del anciano.
4. Valorar la necesidad de institucionalizar al anciano si la familia no puede
garantizar su atencin.
Las siguientes intervenciones sern de ayuda para el adulto mayor que es vctima
de abuso:

Presentacin de informes de abuso a las autoridades correspondientes.

La aplicacin de intervenciones y servicios.

Apoyo para la proteccin de abuso.

Cuidado por turno y relevos.

Apoyo al cuidador.

Tomar decisiones de soporte.

Consejera.

Apoyo emocional.

Mantener las redes de apoyo familiar.

Terapia familiar.

La proteccin de los derechos del paciente.

El uso de grupos de apoyo.

Apoyo al mejoramiento de sistema.

Rehabilitacin cognitiva.

Mejoramiento de las funciones sensoriales (audicin, el habla, la visin).

Manejo de situaciones familiares (prevencin de.la violencia).

Asistencia financiera.

Vigilancia sanitaria.

Programa de desarrollo.

Identificacin de riesgos.

Mejoramiento de roles.

Vigilancia de la seguridad
Favorecer la rehabilitacin o acondicionamiento fsico:

Disminuye el abatimiento funcional.

Reduce la dependencia.
Lo hace menos susceptible a ser maltratado.
Evitar los ansiolticos e hipnticos por que estos disminuyen la posibilidad de
autodefensa.

GERIATRIA Y GERONTOLOGIA.
Recomendaciones generales para el manejo del Cuidador.
Durante la entrevista al cuidador evitar hacer preguntas que lo hagan sentir
acusado y provoquen que se ponga a la defensiva.

No culparlo.

No amenazarlo.

Utilizar tcnicas de persuasin o negociacin.


Estrategias e intervenciones de ayuda orientadas a la persona que maltrata,
cuando esta es el cuidador o familiar.
1. Reducir el estrs de la familia o del cuidador a travs de medidas como:

Compartir el cuidado con otros miembros de la familia o facilitar si fuera


preciso cambios al domicilio de otro familiar ms capacitado.

Contactar con grupos de apoyo (voluntariado, asociaciones de enfermos o


de familiares de enfermos).

Garantizar periodos de descanso al cuidador.

Dar apoyo tcnico y emocional al cuidador.


2. Si el cuidador padece de un problema psiquitrico o de consumo de alcohol o
drogas debe realizarse entrevista intentando conocer el estado emocional de la
persona y facilitar apoyo y tratamiento de problemas psiquitricos o toxicomanas
si las hubiera.
Valorar la capacidad de la familia para garantizar los cuidados.

GERIATRIA Y GERONTOLOGIA.