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I. DATOS GENERALES:
Nombre del (de la) nio(a): Anderson Nikson Lpez Coveas Edad: 8 aos con 1 mes
Fecha y lugar de nacimiento: 07 de mayo del 2007
Ocupacin: estudiante
Sexo: Masculino
Grado de escolaridad: 2 de primaria I.E: Miguel Cortez Lugar: Av. Progreso_Castilla
Domicilio: El Indio Calle H_Piura
Vive con padre (X) Madre (X) Otros: Hermano
Nombre del Padre: Larry Farfan Edad: 28 aos
Lugar de nac: Piura Gdo. Inst: secundaria Ocup: mototaxista
Domicilio El Indio Calle H_Piura Vive: si (x) No ( )
Nombre de la Madre: Nata Coveas Guerrero
Edad: 2 aos
Recibi algn tratamiento por parte de algn especialista? Si (No) (Si) Especifique que
tipo de especialista y cuanto duro el tratamiento:
No recibe tratamiento por parte de algun especialista
III. ANTECEDENTES PERSONALES:
Desarrollo Prenatal
Qu dificultades tuvo durante la concepcin?
Ninguno
Edad y salud de la madre durante la concepcin: 21 aos y salud estable
Edad y salud del padre durante la concepcin: 20 aos y salud estable
Grupo sanguneo de la madre: RH positivo Padre: RH positivo
Tuvo control mdico durante el embarazo? Si (x) No ( )
Problemas de la madre durante el embarazo:
Anemia (x)
Rubiola ( )
Golpes de convulsiones ( )
Trastornos renales ( )
Cardiacos ( )
Sarampin ( )
Intoxicaciones ( )
Respiratorios ( )
Perturbaciones emocionales ( )
Vmitos
(x)
Sntomas de aborto ( )
Hemorragias ( )
Nauseas (x)
Interv. Quiru ( )
Exposicin a rayos X ( )
Ingestin de Medicamentos ( )
Consumi alcohol ( )
Tabaco ( )
Txicos ( )
Prematuro ( )
Pos termino ( )
si ( )
inducido ( )
no (x)
cesrea ( )
frceps ( )
local ( )
general ( )
pap
Habl con dificultad: si cuando recin empez a hablar como todo bebe
Habl correctamente: en el primer ao no
Observ algunas dificultades al aprender hablar? So poda pronunciar al principio el
nombre de su papa pero ya lo fue hablando correctamente
De qu manera se hace entender el nio? Gestos ( ) gritos ( ) Palabras (x )
Cmo se hace entender Ud. con su nio? Gestos ( x) Gritos ( ) Palabras ( )
Cmo reacciona el nio cuando le llaman por su nombre?
Mira (x) Responde con una palabra ( ) no responde ( ) no voltea ( )
Escucha, pero no voltea, no responde ( )
Presenta dificultades Auditivas: si ( ) no ( x)
Presenta dificultades visuales: si ( ) no (x)
alimentos slidos
si (x) no ( )
Se viste solo:
si (x) no ( )
Se desviste solo:
si (x) no ( )
Sueo
Actualmente duerme bien? Si (x) No ( ) Por qu?.................................................
Cuntos horas duerme? Pues 7 horas
Se despierta en las noches con frecuencia? Si ( ) No (x)
Cuando est dormido:
Habla ( ) Grita ( ) Se despierta asustado llorando ( )
Rechina los dientes (x) Camina dormido ( )
Cmo es el nio?
SI
NO
SI
NO
SI
NO
Abatido
( )
( )
Distrado
(x) ( )
Miedoso
Activo
(x)
( )
Dcil
( ) ( )
Afectivo
(x )
( )
Egosta
( ) ( )
Ordenado
( ) ( )
Agitado
( )
( )
Entusiasta
( ) ( )
Perseverante
( ) ( )
Agresivo
(x)
( )
Excitable
( )
( )
Perverso
( )
Alegre
(x )
( )
Falso
( )
( )
Perezoso
(x)
( )
Amable
( x)
( )
Humilde
( )
( )
Rpido
( )
( )
Aplicado
( )
( )
Hurao
( )
( )
Rebelde
(x )
Apresurado
( )
( )
Imaginativo
(x)
( )
Aseado
( )
( )
Impaciente
Atento
( )
( )
Brusco
( x)
Brutal
( )
Obediente
( )
( )
( )
( )
( )
( )
Rencoroso
( ) ( )
(x) ( )
Sensible
( ) ( )
Impulsivo
(x) ( )
Serio
( ) ( )
( )
Incansable
( ) ( )
Servicial
( ) ( )
( )
Indeciso
( ) ( )
Sociable
(x)
( )
Caprichoso
( x)
Cuidadoso
( )
Carioso
(x )
Charlatn
( )
( )
( )
Indolente
( ) ( )
Sucio
( ) ( )
Indiferente
( ) ( )
Sumiso
( )
( )
( )
Inhibido
Inquieto
Desconfiado ( x )
( )
Desobediente ( x )
( )
Irritable
Destructor
( )
Irascible
( )
Lento
(x)
Desordenado ( x )
Delicado
( )
( )
( ) ( )
(x) ( )
Insaciable
Mentiroso
Terco
(x )
( )
reservado
( ) ( )
( )
Tmido
( )
( ) ( )
Tranquilo
( ) ( )
( ) ( )
Veraz
(x)
( )
( x) (
( )
( )
( )
( )
( )
Voluntarioso ( ) ( )
Voluble
( ) ( )
Juega con l?
El no juega con el
El (la) nio (a) a qu prefiere jugar?
En la lapto o con sus cachacos
Cules son sus juegos preferidos?
El futbol
Qu cosa le gusta hacer y le interesan?
Jugar y aprender ms le interesa
Qu cosas le preocupan?
Que se le malogre la lapto y ya no pueda jugar y que yo me enferme
Cules son los sentimientos que ms expresa?
Rabia ( x) Miedo ( ) Cario ( ) Alegra (x) Pena ( ) Tristeza ( )
Suele llorar? No llora
Acostumbra mentir y coger cosas sin avisar? A veces si me miente
Notaron hbitos extraos (tics, movimientos raros, etc.)?
No ninguno Es diestro o zurdo? Diestro
X. EDUCACION SEXUAL
Pregunta o pregunt algo sobre como vienen los bebes o sobre el nacimiento?
No me pregunta
Ustedes le hablaron de eso alguna vez?
Pues no
XI. ANTECEDENTES FAMILIARES
Existe o existi alguien en la familia con problema en el aprendizaje?
Si ( x)
No ( )
Qu tipo de problema?
Al hablar ( x ) Al caminar ( ) Al leer ( ) Al escribir ( ) Otros:
Compresin
Impulsivo
( ) Muy tranquilo
( x ) Agresivo ( x )
( ) Aislado ( )
(x )
(x)
( )
( x)
( )
(x )
( )
(x )
(x )
( )
(x )
(x )
(x )
( )
(x )
( x )
( )
( x )
(x )
XIII.ASEO:
1. Cuidado de los dientes:
a) Cepillarse
b) Manejar el cepillo de dientes
c) Usar hilo dental
(x )
( x )
( )
( )
( )
(x )
( x)
(x )
( )
4. Sonar la nariz:
a) Soplar
b) Limpiar
( )
(x )
Usar cuchara
Usar tenedor
Usar cuchillo
Usar tazas
Usar vasos
Usar platos
(x )
( )
( )
(x )
(x )
(x )
2. Conductas en la mesa:
a) Comer con las manos
( x)
b) Tirar la comida
( )
c) Escupir la comida
e) Limpiar la mesa
f) Poner la mesa
(x)
( )
( )
( )
(x)
(x )
( )
b) Closets o roperos
(x)
( )
( )
(x )
( si )
6. Responde a la puerta:
a) Usa la perilla para abrir y cerrar
(x )
7. Reporta accidentes
)
(no )
8. Hace mandados
(a veces )
9. Dice la hora
( a veces )
(si )
Si ( x ) No ( )
Si ( x ) No ( )
Tartamudez ( especificar)
( )
Articulacin especificar sonidos )
( )
Usa muletillas
( x )
Lentitud
( )
Habla muy rpido
( )
Otros ( especificar )
HABILIDADES INTERPERSONALES:
1. Presta sus juguetes y los comparte con otros nios, permitindoles usarlos y jugar
separadamente con ellos?
No le gusta emprestar sus cosas
2. Pide prestados los juguetes de otros nios, y los regresa a solicitud del dueo?
Si a veces y si los devuelve
3. Juega con otros nios:
a) Si juega con sus amigos del barrio
2.
No
Cul considera usted que sea el problema ms grande del nio?
Lo que es en el colegio, sus notas, es muy distrado, se aburre cuando est
haciendo una tarea y es por eso que sale mal en el colegio
3.
En dnde ocurre?
En el colegio
4.
5.
Cules de estas siguientes conductas presenta su hijo? Especifique las veces que la
presenta y la duracin aproximada de las mismas.
( )..
( x ) cuando esta que juega futbol con
( x ) cuando lo empiezan a molestar
( )
b) Tirar objetos
d) Morder
( )..
( ).
5. Berrinches:
a) Patadas
damos
b) Lloriqueos
).
6. Autodestruccin:
a) Morderse
b) Golpearse
c) Rascarse hasta sangrarse
( )
( ).
( )....................