Cncer gstrico:

Etiologa
El riesgo es mayor en los pacientes de estratos socioeconmicos bajos, sexo masculino,
raza negra y puede aumentar discretamente en parientes de primer grado de pacientes
con cncer gstrico.
La ingestin de nitratos como fertilizantes usados en las tierras cultivadas o en alimentos
salados o ahumados aumentaran el riesgo de cncer gstrico.
Exposiciones ocupacionales como mineros, trabajadores de la industria metalrgica, en
gomas o expuestos a asbesto y aserrn tambin pueden tener un riesgo mayor.
Otras asociaciones con mayor riesgo de cncer gstrico lo constituyen el Helicobacter
Pylori, los adenomas gstricos, el grupo sanguneo A, la anemia perniciosa, gastritis
atrfica, la enfermedad de Menetrier, los pacientes con sndrome de Peutz-Jeghers con
hamartomas gstricos y los pacientes sometidos a una gastrectoma por lo menos 15
aos antes.
Patogenia
El 95% de las neoplasias malignas del estmago corresponden a adenocarcinomas.
Linfomas, sarcomas, carcinoide y carcinomas escamosos dan cuenta del 5%.
Los adenocarcinomas se pueden clasificar de acuerdo a su tipo en tubulares (los ms
frecuentes), papilares, mucinosos y estos de acuerdo a su grado de diferenciacin
histopatolgica en G1 a G4.
G1:
G2:
G3:
G4:

tumor
tumor
tumor
tumor

bien diferenciado.
moderadamente diferenciado.
poco diferenciado
indiferenciado.

Lauren estableci hace tiempo dos tipos histolgicos diferentes, cada uno con
caractersticas histopatolgicas, clnicas y epidemiolgicas propias.
Tipo intestinal
Se encuentra en general en regiones con alta incidencia de cncer gstrico (forma
epidmico), en pacientes de edad mayor y depende ms de factores ambientales. Se
caracteriza patolgicamente por la tendencia a formar glndulas con clulas similares a
las intestinales, en general son mejor diferenciados, mejor delimitados, ms compactos,
de formacin papilar o tubular, asociado con gastritis crnica y su diseminacin es de
preferencia hematgena.
Tipo difuso
Tiene una incidencia algo ms constante (forma endmica) y parece estar ms
determinado por factores individuales. Este tipo de tumores se ve ms en pacientes

jvenes, sin historia de gastritis y est formado por clulas poco cohesionadas, tiene
lmites poco definidos y su diseminacin preferente es linftica.
Desde el punto de vista histolgico hay que distinguir dos grupos de acuerdo al nivel de
invasin de la pared. Esto tiene gran relevancia teraputica y quirrgica.
Cncer gstrico incipiente: aquel que infiltra mucosa y submucosa (hasta la muscular de
la mucosa)
Cncer intramucoso: tiene un riesgo de metstasis ganglionares de 3%.
Cncer submucoso: el riesgo de metstasis ganglionares vara entre 15 a 20%.
Cncer gstrico avanzado: aquel que infiltra ms all de la muscularis mucosae.
(El riesgo de metstasis ganglionares es de 40% o ms)
Desde el punto de vista macroscpico los tumores incipientes y avanzados pueden
clasificarse de acuerdo a su forma de presentacin en diferentes tipos.
La diseminacin del cncer gstrico puede seguir las diferentes vas conocidas:
hematgena, por vecindad, linftica y celmica. Cerca del 70% de los tumores tienen
metstasis ganglionares al momento del diagnstico y cerca del 15% tienen metstasis
hepticas.
La va hematgena da metstasis con mayor frecuencia al hgado y tambin a pulmn,
suprarrenales,etc. Esta es la va de diseminacin preferente de los tumores de tipo
intestinal segn Lauren.
La va celmica es la que usaran clulas tumorales para implantarse por ejemplo en los
ovarios (Tumor de Krukenberg) y en peritoneo distante.
La va linftica es la va de diseminacin preferente de los tumores de tipo difuso segn
Lauren y est directamente relacionada con el desarrollo embrionario. De ah la
frecuencia de compromiso del tronco celiaco en tumores gstricos del tercio superior y
del tercio inferior del esfago. Adems de la diseminacin a grupos ganglionares
perigstricos los tumores del fondo gstrico se comportan en parte como tumores
retroperitoneales y metastizan hacia los ganglios paraarticos izquierdos y del hilio renal
izquierdo.
Con el fin de sistematizar el anlisis de los ganglios linfticos del estmago y hacer
comparables los resultados teraputicos se han creado sistemas de clasificacin y
ordenamiento de los ganglios en grupos y compartimentos.
Clasificacin TNM para cncer gstrico (segn UICC)
Tumor primario (T)
Tx: el tumor primario no puede ser investigado.
T0: no hay evidencias de tumor primario.
Tis: carcinoma in situ (tumor intraepitelial, sin invasin de la lmina propia)

T1:
T2:
T3:
T4:

el
el
el
el

tumor
tumor
tumor
tumor

compromete la lmina propia o submucosa.

infiltra la muscular propia o la subserosa.
penetra la serosa.
infiltra estructuras vecinas.

Compromiso linftico regional (N)

Nx: los linfonodos regionales no se pueden investigar.
N1: metstasis en 1-6 linfonodos.
N2: metstasis en 7-15 linfonodos.
N3: metstasis en ms de 15 linfonodos.
Metstasis a distancia (M)
Mx: las metstasis no se pueden investigar.
M0: no hay metstasis a distancia.
M1: hay metstasis.
Clnica
En el diagnstico es esencial una buena historia clnica, un prolijo examen fsico y un alto
ndice de sospecha, especialmente en pases o regiones con alta incidencia de la
enfermedad. Sin embargo, los sntomas iniciales que presentan los pacientes con cncer
gstrico son inespecficos o pueden estar ausentes, especialmente en las formas ms
incipientes.
En los casos ms avanzados las formas de presentacin son diversas y en general
consisten en plenitud precoz, vmitos, dolor abdominal, baja de peso, masa abdominal y
anemia ferropriva.
Hasta un 10% de los pacientes se pueden presentar con signos de enfermedad
metastsica al momento del diagnstico. Los ms comunes son adenopatas
supraclaviculares (ganglio de Virchow), engrosamiento del fondo de saco rectovesical o
rectovaginal al tacto rectal, un ndulo periumbilical, ascitis, ictericia, etc.
Paraclinica
En aquellos pacientes en los cuales se sospecha un tumor gstrico desde el punto de
vista clnico el examen fundamental es la endoscopia digestiva alta. Esta permite
confirmar la presencia de un tumor gstrico, tomar muestras para biopsia, definir su
localizacin, extensin en la cara mucosa del estmago y la eventual extensin a
esfago, ploro o duodeno. La incorporacin de un transductor ultrasonogrfico de
gran resolucin en el extremo de endoscopios diseados especialmente
(endosonografa), puede ampliar la capacidad de examen del instrumento, permitiendo
investigar la profundidad de la infiltracin en la pared (categora T) con gran exactitud
(aprox. 85%). Esto es de especial utilidad en tumores incipientes para dirigir terapias
menos invasivas. En la determinacin de la extensin, etapificacin y/o resecabilidad de

las lesiones son tiles la ecografa abdominal, la tomografa axial computada (TAC) de
abdomen y eventualmente la resonancia nuclear magntica.
Tratamiento
El tratamiento quirrgico es hasta ahora la nica terapia potencialmente curativa para el
cncer gstrico. En general la ciruga es electiva, ya que la ciruga de urgencia en
pacientes con cncer gstrico se reserva para casos muy ocasionales (perforacin,
hemorragia masiva). El uso de esquemas de quimioterapia y radioterapia o la
combinacin de ambos en el preoperatorio (neoadyuvante) o postoperatorio (adyuvante)
es aun motivo de estudio con resultados variables en diversas series.