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Anomalas refractivas y de la acomodacin

La emetropa es el estado en que los rayos de luz paralelos se enfocan en la retina del ojo en reposo
(sin acomodar). Esta situacin ptica ideal es frecuente, pero tambin la opuesta o ametropa. Existen
tres tipos principales de ametropa: hipermetropa, miopa y astigmatismo. La mayora de los nios
tienen una hipermetropa fisiolgica al nacer, pero un nmero importante, sobre todo prematuros, son
miopes, a menudo con cierto grado de astigmatismo. Con el crecimiento, el estado refractivo tiende a
cambiar y debe ser revisado con periodicidad.
La medicin del estado refractivo del ojo (refraccin) puede llevarse a cabo de forma objetiva o
subjetiva. El mtodo objetivo consiste en enfocar un rayo de luz de un retinoscopio sobre la retina del
paciente mediante lentes de distinta potencia que se colocan delante del ojo. Este mtodo es bastante
preciso y puede realizarse a cualquier edad, ya que no es necesaria la colaboracin del paciente. En
los lactantes y nios es mejor hacerlo tras instilar gotas que produzcan midriasis (dilatacin de la
pupila) y ciclopleja (relajacin de la acomodacin); los colirios ms empleados son la tropicamida, el
ciclopentolato, el bromhidrato de homatropina y el sulfato de atropina. El mtodo subjetivo consiste en
colocar lentes delante del ojo y pedir al paciente que diga con cules ve ms ntidas las letras de la
escala. Este mtodo depende de la capacidad de discriminacin y comunicacin del paciente, aunque
puede usarse en algunos nios para determinar la mejor correccin ptica.
HIPERMETROPA. Si los rayos de luz
detrs de la retina del ojo en reposo
dice que hay hipermetropa.
Esto puede deberse a que el dimetro
demasiado corto o la potencia
el cristalino es menor de lo normal.
En

paralelos se enfocan por


(sin acomodacin), se
anteroposterior del ojo es
refractiva de la crnea o

la
hipermetropa,
la
acomodacin
permite
enfocar
los
objetos
cercanos y lejanos. Si el
esfuerzo acomodativo necesario no es demasiado grande, el nio
tendr una visin ntida y se sentir cmodo en el trabajo de cerca o
a distancia. Si existe un alto grado de hipermetropa que requiera un
esfuerzo acomodativo mayor, la visin puede ser borrosa y el nio
sufrir molestias oculares, cefalea o fatiga visual (astenopa). Con
frecuencia el paciente guia o se frota los ojos o no manifiesta
inters por la lectura. Si el malestar inducido es demasiado grande, el nio no se esforzar por ver
bien y puede sufrir una ambliopa bilateral (ambliopa ametrpica). Tambin puede asociarse con
endotropia.
Si est indicado, se prescribirn lentes convexas (gafas o lentes de contacto) con la potencia
suficiente para proporcionar una visin clara y confortable. Incluso los nios muy hipermtropes pero
con buena visin llevarn las gafas sin problemas porque stas eliminan la necesidad de acomodar
excesivamente para ver bien. Tambin estn indicadas las gafas en los nios preverbales con
hipermetropa alta para prevenir la aparicin de endotropia o ambliopa. Los nios con grados
normales de hipermetropa no suelen necesitar correccin en la mayora de los casos.
MIOPA. En la miopa, los rayos
paralelos de luz se
enfocan por delante de la retina. Esto
puede deberse a que
el ojo tiene un dimetro anteroposterior
demasiado largo o a
una potencia de refraccin excesiva en
la
crnea
o
el
cristalino. El sntoma principal es la
visin borrosa de los
objetos lejanos. En consecuencia, los
nios miopes tienden
a acercarse los objetos y los libros,
prefieren
sentarse
cerca de la pizarra y pueden mostrar
falta de inters por
las actividades al aire libre. Es
frecuente
que
entrecierren los ojos, ya que la agudeza visual mejora al reducirse la abertura palpebral.

La miopa es poco habitual en los lactantes y nios pequeos. Es


ms frecuente en bebs pretrmino o con antecedentes de
retinopata del prematuro. Tambin existe cierta tendencia
hereditaria a la miopa, por lo que se debe revisar a los hijos de
padres miopes a edades tempranas. La incidencia de miopa
aumenta durante los aos escolares, sobre todo entre los 10 y 20
aos. El grado de miopa tambin aumenta con la edad durante la
etapa de crecimiento.
Se prescriben lentes cncavas (gafas o lentes de contacto) de la
potencia adecuada para proporcionar una visin ntida y confortable.
Suele ser necesario cambiarlas peridicamente, a veces cada 1-2 aos o incluso a los pocos meses.
Se ha postulado que la acomodacin excesiva durante las tareas cercanas puede favorecer la
progresin de la miopa. Basndose en esta teora, algunos mdicos son partidarios del uso de
agentes ciclopljicos o gafas bifocales, de hipocorregir deliberadamente la miopa o de retirar las
gafas para el trabajo de cerca, en un intento de retrasar as la progresin de la miopa, aunque no se
ha comprobado de manera cientfica que estos tratamientos sean eficaces.
Desde 1995 est aprobada la correccin de la miopa en adultos mediante lser excmero. El
procedimiento de LASIK (del ingls laserassisted in situ keratomileusis: queratomileusis in situ con
lser) consiste en crear, mediante un microquertomo o un lser de femtosegundo, un colgajo
epitelial-estromal debajo del cual se elimina con lser tejido corneal para corregir la visin; a
continuacin, se vuelve a recubrir esta zona de la crnea con el colgajo. La correccin visual suele ser
excelente y estable con el tiempo. Los riesgos aumentan con grados altos de miopa (ms de 10
dioptras) y consisten en visin de luces con radios o halos y distorsin o multiplicacin de la imagen
(sobre todo por la noche). Las complicaciones son mnimas con cirujanos de gran experiencia.
En la mayora de los casos la miopa no se debe a alteraciones patolgicas del ojo y se denomina
miopa simple o fisiolgica. Algunos nios presentan miopa patolgica, una enfermedad rara
producida por una longitud axial anormal del globo ocular. Suele asociarse con adelgazamiento de la
esclertica, la coroides y la retina, y a menudo existe cierto dficit visual no corregible. En ocasiones
se producen desgarros o roturas en la retina por su adelgazamiento progresivo, que desembocan a
veces en la aparicin de un desprendimiento de retina.
La miopa tambin puede deberse a otras anomalas oculares, como el queratocono, la ectopia del
cristalino, la ceguera nocturna estacionaria congnita o el glaucoma, y es un rasgo importante del
sndrome de Stickler.
ASTIGMATISMO. En el astigmatismo,
los meridianos del ojo
tienen distinta potencia refractiva. La
mayor parte de los
casos se deben a irregularidades de la
curvatura
corneal,
aunque otros se producen por
alteraciones
del
cristalino. Los grados leves de
astigmatismo
son
muy frecuentes y no ocasionan
sntomas.
Cuando
este trastorno es ms acusado, puede
haber
distorsin
visual. Para lograr una imagen ntida, el
paciente
con
astigmatismo acomoda o guia los ojos
para conseguir un
efecto estenopeico. Puede haber sntomas de malestar ocular, cefalea o fatiga. Si est indicado, se
prescribirn lentes correctoras cilndricas o esferocilndricas. Las gafas pueden llevarse de forma
constante o a ratos, segn el grado de astigmatismo y la intensidad de los sntomas asociados. En
algunos casos, se emplean lentes de contacto.

Los bebs y los nios con irregularidades corneales por


traumatismos, hemangiomas orbitarios o palpebrales y ptosis tienen
mayor riesgo de astigmatismo y ambliopa asociada.
ANISOMETROPA. Este cuadro se
produce cuando cada ojo tiene un estado
refractivo diferente. Si no se corrige,
puede que un ojo est siempre
desenfocado, lo cual ocasiona ambliopa. Es fundamental detectar y
corregir de forma precoz la anisometropa para lograr un desarrollo visual
normal en ambos ojos.
ACOMODACIN. Durante la acomodacin, el msculo ciliar se contrae, se relajan las fibras
suspensorias del cristalino y ste se hace ms esfrico para poder enfocar los rayos de luz en la
retina. La amplitud de acomodacin es mayor durante la infancia y disminuye gradualmente con los
aos. La disminucin fisiolgica de la capacidad acomodativa debida a la edad se denomina presbicia.
Los trastornos de la acomodacin son raros en la infancia. En ocasiones se encuentra presbicia
prematura en nios pequeos. La causa ms frecuente de parlisis de la acomodacin en nios es el
uso deliberado o inadvertido de sustancias ciclopljicas tpicas o sistmicas, incluidos los frmacos o
agentes txicos anticolinrgicos y las plantas o sus derivados con estos efectos. Entre las causas
neurgenas de parlisis acomodativa se encuentran las lesiones que afectan al nervio motor ocular
comn (III par craneal) en cualquier parte de su recorrido. El diagnstico diferencial incluye tumores,
enfermedades degenerativas, lesiones vasculares, traumatismos y enfermedades infecciosas. Los
trastornos sistmicos que pueden provocar deterioro de la acomodacin son el botulismo, la difteria, la
enfermedad de Wilson, la diabetes mellitus y la sfilis. La pupila tnica de Adie tambin origina en
ocasiones una deficiencia acomodativa despus de algunas enfermedades vricas. Los defectos
aparentes de la acomodacin son a veces de origen psicgeno; es frecuente que un nio finja que no
puede leer y se compruebe que tiene una agudeza visual y una capacidad para enfocar normales.
Trastornos de la visin
El dficit visual grave (visin corregida inferior a 6/60) y la ceguera infantiles pueden tener diversas
etiologas y deberse a mltiples defectos de cualquier estructura o funcin a lo largo de las vas
visuales.
La incidencia global es de aproximadamente 2,5 casos cada 100.000 nios, siendo mayor en pases
en vas de desarrollo, recin nacidos de bajo peso y durante el primer ao de vida. Las causas ms
comunes son prenatales y perinatales, soliendo afectar a las vas visuales cerebrales, el nervio ptico
y la retina. Entre las causas prenatales destacan las enfermedades genticas autosmicas recesivas
(las ms frecuentes), autosmicas dominantes y ligadas al cromosoma X, as como la hipoxia y las
cromosomopatas. Entre las causas perinatales/neonatales se incluyen trastornos como la retinopata
del prematuro, cuadros hipxico-isqumicos e infecciones. El dficit visual grave de aparicin en nios
ms mayores puede deberse a tumores del sistema nervioso central o la retina, infecciones, hipoxiaisquemia, traumatismos, enfermedades neurodegenerativas o artritis reumatoide infantil.
AMBLIOPA. La ambliopa es la disminucin
de agudeza visual
unilateral o bilateral que se produce en nios
visualmente
inmaduros como resultado de la falta de una
imagen ntida en la
retina. La imagen retiniana borrosa puede
ser secundaria a una
desviacin ocular (ambliopa estrbica), a
un defecto refractivo
diferente en ambos ojos (ambliopa
anisometrpica), a
un gran defecto de refraccin bilateral
(ambliopa
ametrpica) o a una opacidad de los
medios transparentes
en el eje visual (ambliopa por privacin).
En condiciones normales, la agudeza visual
progresa con rapidez
en la primera infancia. Cualquier factor que dificulte la formacin de una imagen retiniana ntida

durante esta fase precoz del desarrollo puede producir ambliopa. Este trastorno slo se instaura
durante este perodo crtico del desarrollo, antes de que madure visualmente la corteza, en la primera
dcada de la vida. Cuanto ms joven es el nio, mayor riesgo tiene de sufrir ambliopa.
El diagnstico de ambliopa se establece cuando una exploracin oftalmolgica completa demuestra
una reduccin de agudeza que no puede explicarse por alteraciones orgnicas. Si los antecedentes y
la exploracin ocular no parecen apoyar este diagnstico en un nio con mala visin, deben tenerse
en cuenta otras causas (neurolgicas, psicolgicas). La ambliopa suele ser asintomtica y se detecta
mediante campaas de revisin visual. Estos programas son ms fciles de llevar a cabo en nios
mayores, aunque, al igual que la ambliopa es menos probable a esta edad, tambin es ms resistente
al tratamiento. Este trastorno se corrige ms rpidamente en nios pequeos, cuyo sistema visual es
ms inmaduro, aunque a estas edades cuesta ms trabajo detectarlo. La clave para corregir la
ambliopa de forma satisfactoria radica en la deteccin y el tratamiento precoces.
El tratamiento suele consistir inicialmente en eliminar
cualquier opacidad de
los medios o prescribir las gafas adecuadas, para que pueda
formarse una imagen
ntida en la retina de ambos ojos. Luego se tapar el ojo
sano
(terapia
de
oclusin) o se dificultar su visin mediante gafas o gotas
(terapia
de
penalizacin), con el fin de estimular el desarrollo visual en
el ojo ms afectado.
La oclusin puede conseguir una mejora ms rpida de la
visin,
aunque
algunos nios toleran mejor la penalizacin con atropina. El
mejor tratamiento para
cada paciente debe elegirse de forma individualizada. Hay
que
explicar
claramente la finalidad del tratamiento y supervisarlo con
atencin.
Es
fundamental vigilar al paciente con oclusin, sobre todo en
los
nios
muy
pequeos, para evitar la ambliopa por privacin en el ojo
mejor.
En muchos casos hay que tranquilizar y apoyar a la familia
durante el tratamiento.
Los casos de ambliopa profunda se trataban anteriormente
con oclusin a tiempo
completo, aunque estudios recientes sugieren que en nios
de 3-7 aos con
ambliopa profunda puede bastar la oclusin 6 horas diarias
asociada a 1 hora de
actividades visuales cercanas durante la oclusin. Los nios (3-7 aos) con ambliopa moderada
pueden recibir 2 horas de oclusin combinada con 1 hora de actividades visuales cercanas durante la
misma.
DIPLOPA. La diplopa o visin doble casi siempre
alineamiento de los ejes visuales. Al taparse un
diplopa; los nios afectados a menudo guian, se
mano o adoptan posturas anormales de la cabeza
para aliviar la sensacin molesta. Estos
importantes indicios de diplopa, sobre todo en
hablan.
La aparicin de este trastorno en cualquier nio
inmediato, ya que en ocasiones indica un
hipertensin intracraneal o un tumor cerebral u orbitario.
La diplopa monocular es el resultado de luxaciones del cristalino, cataratas o
los medios transparentes o la mcula.

se debe a un mal
ojo desaparece la
tapan un ojo con la
(giros o inclinaciones)
comportamientos son
nios que an no
requiere un estudio
problema serio, como
ciertas alteraciones en

SUPRESIN. En presencia de un estrabismo, se produce diplopa porque se enfoca la misma imagen


en dos zonas diferentes de la retina.
En el nio visualmente inmaduro ocurre en ocasiones un proceso cortical que elimina la alteracin de
la visin doble. Este proceso activo se denomina supresin y slo tiene lugar en nios. Aunque la
supresin elimina el molesto sntoma de la diplopa, es la percepcin de una segunda imagen la que
acta como estmulo para mantener los ojos alineados correctamente. Una vez que aparece
supresin, puede hacerse constante un estrabismo intermitente o recidivar a edades ms avanzadas
un estrabismo tratado con xito en la infancia.
AMAUROSIS. La amaurosis es la ausencia parcial o completa de visin, aunque el trmino suele
reservarse para deterioros profundos, con ceguera total o casi total. Cuando este trastorno existe

desde el nacimiento, en el diagnstico diferencial deben tenerse en cuenta posibles malformaciones


congnitas; lesiones por infecciones, anoxia o hipoxia gestacionales o perinatales; traumatismos
perinatales, y enfermedades genticas que pueden afectar al ojo o a las vas visuales. A menudo el
motivo de la amaurosis se determina con facilidad mediante una exploracin oftalmolgica, por
ejemplo, si hay microftalma acusada, opacificacin corneal, cataratas densas, cicatrices
coriorretinianas, defectos maculares, displasia retiniana o hipoplasia intensa del nervio ptico.
Otras veces no se detecta una retinopata en la exploracin oftalmolgica inicial o bien el defecto no
radica en el ojo, sino en el cerebro.
En tales casos, pueden ser especialmente tiles los estudios neurorradiolgicos (TC o RM) y
electrofisiolgicos (electrorretinografa).
La amaurosis que se presenta en un nio con visin previa plantea problemas diferentes. En ausencia
de una enfermedad ocular evidente (catarata, coriorretinitis, retinoblastoma, retinitis pigmentosa),
deben tenerse en cuenta muchos trastornos neurolgicos y sistmicos que pueden afectar a las vas
visuales. La amaurosis de instauracin rpida indica en ocasiones encefalopata (hipertensin),
procesos infecciosos o parainfecciosos, vasculitis, migraa, leucemia, intoxicaciones o traumatismos.
Tambin puede deberse a una enfermedad desmielinizante aguda que afecte a los nervios pticos, el
quiasma o el encfalo. En algunos casos, la prdida brusca de visin es causada por una hipertensin
craneal, una hidrocefalia que progresa con rapidez o por el fallo de una derivacin quirrgica. El
deterioro visual ms progresivo sugiere un tumor o una enfermedad neurodegenerativa.
En los nios con prdida progresiva de visin hay que descartar la existencia de un glioma del nervio
ptico y el quiasma o de un craneofaringioma.
Las manifestaciones clnicas de la prdida de visin varan segn la edad y la capacidad del nio, el
modo de instauracin, la lateralidad y la gravedad del defecto. En ocasiones el primer indicio de
amaurosis en un lactante es el nistagmo o el estrabismo, pudiendo pasar desapercibido durante
cierto tiempo el deterioro visual. En los nios muy pequeos, la timidez, la torpeza o los cambios de
conducta pueden ser los primeros indicios. El retraso escolar o la indiferencia por las actividades del
colegio son signos habituales en nios mayores.
Los nios en edad escolar a menudo intentan disimular su trastorno y, en casos de progresin muy
lenta, pueden no darse cuenta de la gravedad del problema; por el contrario, otros nios detectan y
comunican muy pronto pequeas alteraciones en su visin. Cualquier indicio de prdida de visin
obliga a una revisin oftalmolgica a fondo. Para poder evaluar completamente y averiguar la causa
de la amaurosis infantil suele ser necesaria una investigacin a fondo que incluya exmenes
neurolgicos, pruebas electrofisiolgicas, estudios de neuroimagen y, en ocasiones, anlisis
metablicos y genticos. Adems, deben atenderse los problemas educativos, sociales y emocionales
que puedan surgir.
NICTALOPA. La nictalopa o ceguera nocturna se caracteriza por visin defectuosa cuando
disminuye la iluminacin. En general se debe a alteraciones de la funcin de los bastones, sobre todo
en el tiempo de adaptacin a la oscuridad y en el umbral perceptivo. La ceguera nocturna congnita
estacionaria puede heredarse de forma autosmica dominante, autosmica recesiva o ligada al sexo y
se asocia en ocasiones con miopa y nistagmos. Puede que al nio le cueste demasiado irse a dormir
a una habitacin oscura, lo que en ocasiones se confunde con un problema de conducta. La ceguera
nocturna progresiva suele indicar una degeneracin vitreorretiniana, de la retina o la coroides primaria
o secundaria; tambin se asocia con hipovitaminosis A o frmacos retinotxicos como la quinina.
TRASTORNOS PSICGENOS. Los problemas visuales de origen psicgeno son frecuentes en los
nios en edad escolar, en quienes encontramos tanto reacciones de conversin como simulaciones
voluntarias.
El paciente suele referir una disminucin de agudeza visual en uno o ambos ojos. Otra forma habitual
es la contraccin del campo visual. En ciertos casos, se manifiesta por diplopa o poliopa.
Los datos ms importantes para el diagnstico son las reacciones emocionales poco apropiadas, la
gesticulacin excesiva, los resultados inconstantes en la exploracin y la facilidad de sugestin. Es
fundamental realizar una exploracin oftalmolgica completa para diferenciar entre trastornos visuales
orgnicos y funcionales.

Los nios afectados suelen reaccionar bien si se les tranquiliza y se les sugestiona de manera
positiva. Ciertos casos requieren atencin psiquitrica. De cualquier forma, hay que apoyar al paciente
y evitar los castigos.