Tratamientos psicodinmicos.

4 GRADO

Aitziber Laguardia

Curso 2013-2014 UNED

Cap. 16 Factores Comunes

1.Introduccin
Saul Rosenzwing (1936) estableci la diferencia entre los factores considerados activos en una
determinada terapia y los factores que de hecho son activos en esa forma de tratamiento. tras
plantearse si los factores que de hecho operan en diferentes formas de terapia no tendran ms en
comn que los que se consideran activos, propuso la existencia de tres elementos comunes:
La personalidad del terapeuta como elemento catalizador del cambio teraputico en base a su valor
estimulante e inspirador.
El papel jugado por las interpretaciones, pues estas, aun cuando no sean verdaderas en sentido
estricto, ofrecen al paciente explicaciones plausibles y puntos de vista alternativos a sus
problemas.
La personalidad del paciente, ya que la personalidad es una entidad que un cambio en alguno de sus
aspectos podra generar cambios en el funcionamiento de otras de sus facetas.

2.La aportacin antropolgico cultural de Jerome Frank

Con el libro de Jerome Frank, Persuasin y Psicoterapia , 1961, apareci la primera explicacin de
los mecanismos implicados en el cambio teraputico, esta explicacin se ubica dentro del marco
sociocultural en que tienen lugar los tratamientos.
Frank, influenciado por las concepciones del psiclogo social Lewin, analiz las peculiaridades de
los tratamientos psicolgicos en las sociedades primitivas, las caractersticas del efecto placebo en
los tratamientos mdicos y psicolgicos, los fenmenos de conversin religiosa y de lavado de
cerebro y los datos experimentales disponibles en la poca sobre conducta verbal y cambio de
actitudes. Esta propuesta tras ser ampliamente debatida, se acaba integrando en las teoras
actuales, en las teoras de los factores comunes.
Desde

esta

concepcin

sociocultural

los

tratamientos

psicolgicos

fueron

afrontados

macromolecularmente, considerando que los mtodos de psicoterapia son elaboraciones y variaciones

de antiguos procedimientos de asistencia psicolgica. Entre tales procedimientos destacan la
confesin, la expiacin y la absolucin, la oferta de aliento y de refuerzos positivos y negativos, el
modelado y la promulgacin de un conjunto particular de valores. Asimismo, todos los mtodos
teraputicos conllevaran el desarrollo de teoras sobre las causas de los trastornos y la curacin.
Frank defini la psicoterapia como una relacin planificada, cargada emocionalmente y confidencial
que se establece entre alguien que sufre y alguien entrenado y socialmente cualificado; Quien ayuda
lo hace primariamente a travs de comunicaciones simblicas, es decir, palabras, aunque tambin es
muy frecuente que se recurra al empleo de actividades que comprometen la actividad corporal. El
paciente que acude a terapia, adems de estar aquejado por unos sntomas y una problemtica
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concreta, lo estara igualmente por un estado mental, que l denomino desmoralizacin. Este estado
mental estara agravado por la confusin cognitiva en relacin con el significado y gravedad de los
sntomas y/o por sensacin de prdida de control o incluso miedo a volverse loco.
Sentimiento de incompetencia subjetiva acompaado de malestar, subsiguiente a la ausencia de ciertas habilidades o a
la confusin de metas y en que se aprecian o bien la desesperanza, o (entendida como la sensacin de que nadie puede
ayudarle) o como indefensin (como el sentimiento de que otras personas podran ayudarle pero no quieren hacerlo)

Frank distingui cuatro factores comunes de la naturaleza estructural que incidiran

conjuntamente en el estado de desmoralizacin del paciente:
La relacin interpersonal entre paciente y terapeuta : se trata de una relacin asimtrica,
marcada por el hecho de que el paciente es una persona con una fuerte necesidad de ayuda y el
terapeuta alguien en condicin de ayudarle. Para que el paciente confe sus dificultades es
necesario que perciba al interlocutor como alguien competente que desea ayudarle. La
competencia del terapeuta queda justificada por su formacin como profesional y por sus
comportamientos como experto cuando atiende al paciente, mientras que su inters por ayudar se
manifiesta en la actitud de aceptacin y respeto hacia el paciente con independencia de cules
sean sus dificultades. La confianza del terapeuta como fuente de ayuda tiene su base en el
crdito que l mismo concede a los conocimientos adquiridos con esfuerzo a lo largo de su
formacin profesional.
El escenario donde tiene lugar el tratamiento : el hombre siempre ha especificado los lmites y
las caractersticas del mbito fsico en el que se realiza la terapia. El hecho de que la cultura
reserve un espacio para el desarrollo de los tratamientos psicolgicos constituye un factor
importante en la generacin de expectativas de curacin del paciente. Adems, ofrece a este la
posibilidad de ensayar en l nuevas conductas, sin necesidad de verse inmediatamente
responsabilizado por las consecuencias de sus ensayos.
El mito o la explicacin de las dificultades que aquejan al paciente : dicha explicacin, para que
pueda ser aceptada por el paciente, ha de ser congruente con su visin del mundo, pues una de las
formas en que el terapeuta va a probar su pericia profesional consiste en ofrecer al paciente una
explicacin de las dificultades que le aquejan y de la forma en que puede liberarse de ellas. Dicha
explicacin slo ser aceptada por el cliente si es congruente con su visin del mundo. Por tanto,
paciente y terapeuta tienen que compartir una visin del mundo que acte como punto de
referencia comn. Debido a que la funcin de la explicacin ofrecida al paciente tiene como
funcin satisfacer sus necesidades atributivas, lo significativo de tal explicacin es su
verosimilitud, no su veracidad.
Para el terapeuta se trata de recurrir a un marco explicativo no refutable por el paciente y, en
este sentido, a un marco explicativo mtico. De acuerdo con Frank, este factor comn de los
tratamientos psicolgicos estara en la base de las rigideces y los dogmatismos que, con tanta
frecuencia, han jalonado la historia de la psicoterapia. Porque las teoras explicativas de la
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enfermedad y la curacin, al tiempo que tranquilizan a los pacientes ofrecindoles una visin
coherente de s mismos, constituyen un importante nexo de cohesin grupal entre los terapeutas,
ya que permite que stos puedan atribuir buena parte de su competencia profesional a la bondad y
exactitud de sus explicaciones.
El ritual o conjunto de acciones prescritas por la teora como va para conseguir la curacin ,
corresponde a la ejecucin de las mismas. Es caracterstico de estos cursos de accin prescritos
que exijan el esfuerzo del paciente y conlleven la participacin activa de ste en el proceso de
cambio. Tales procedimientos son presentados por el terapeuta como la serie adecuada de pasos a
seguir para que el paciente se libere de sus sntomas, mediante acciones de naturaleza
manipulativa, verbal y/o emocional.
La hiptesis de desmoralizacin nunca descart el hecho de que muchos pacientes busquen
tratamiento por causa de sntomas especficos, ni que en estos casos tanto el paciente como el
terapeuta asuman que el objetivo de la terapia es obtener la desaparicin de los sntomas. Lo que la
propuesta de Frank afirm es que buena parte de los xitos logrados por distintos mtodos de
tratamiento psicolgico descansa en el hecho de que restauran la moral del paciente previamente
desmoralizado ante sus dificultades, lo cual a su vez facilitara la capacidad del paciente para
afrontarlas. Es decir, la restauracin de la moral del paciente se producira por los efectos de las
explicaciones tericas o mito y la ejecucin de unas conductas prescritas o ritual, los cuales a su vez
requieren de una relacin interpersonal que tiene lugar en el marco espacial delimitado.
Por ello, los efectos teraputicos de factores comunes sobre la desmoralizacin, estaran de
acuerdo con la siguiente propuesta antropolgico-cultural:
Combatir la sensacin de alienacin del paciente , mediante el fortalecimiento de la relacin
teraputica, pues el soporte emocional que un individuo brinda a otro, gracias al ritual, mantiene la
relacin teraputica especialmente cuando parece que no sucede nada nuevo.
Inspirar y mantener las expectativas de ayuda del paciente , pues la anticipacin de que va a
ser ayudado promueve la asistencia a las sesiones y le ayuda a reconsiderar la magnitud de sus
problemas y, en consecuencia, a incrementar su moral.
Proporcionar nuevas experiencias de aprendizaje . Los nuevos aprendizajes fortalecen la moral
del paciente al ayudarle a considerar las formas alternativas de considerarse a s mismo y a sus
problemas mediante el desarrollo de valores alternativos. Frank destac, con frecuencia, el
incremento de la moral del paciente conlleva una cierta convergencia entre los nuevos valores del
paciente y los del terapeuta.
Activar las emociones. La activacin emocional tiende a tener efectos desorganizativos en el
paciente, lo que facilita su dependencia del tratamiento y su responsividad ante las demandas de
cambio. Ms concretamente, la activacin emocional actuara en tres sentidos:
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o Proporcionando la motivacin necesaria para realizar los esfuerzos que conlleva todo cambio
de actitudes y conducta;
o Favoreciendo el cambio de actitudes del paciente al dejarle en una posicin ms vulnerable a la
persuasin;
o Intensificando la sensibilidad del paciente ante las influencias ambientales.
Fortalecer la sensacin de autoeficacia del paciente. La incapacidad para controlar los propios
sentimientos, pensamientos o impulsos afecta negativamente a la autoestima y, por ello, constituye
un importante factor de desmoralizacin. Adems, el sentimiento de prdida de control favorece
la aparicin y el incremento de emociones que, como la ansiedad, agravan y son agravadas por los
sntomas y dificultades concretas por las que el paciente busca el tratamiento. De acuerdo con
Frank todas las psicoterapias refuerzan la sensacin de autoeficacia al menos de dos maneras:
o Proporcionndole un esquema conceptual que etiqueta y explica sus sntomas y aporta
racionalidad al programa de tratamiento
o Dando al paciente oportunidades de xito.
Por todo ello, las interpretaciones y las conductas exitosas que el paciente puede atribuir a
factores que estn bajo su control constituyen una va fundamental para restaurar la autoestima
del paciente, y en consecuencia, su moral.
En cuanto a los mecanismos que dan lugar a estos seis tipos de efectos mediante la interaccin de
los cuatro factores comunes a todas las terapias, Frank distingui entre:
Terapias directivas: suelen hacer uso de las tcnicas de persuasin explcitas como la exhortacin
o la argumentacin, a menudo acompaadas por tcnicas especficas como la hipnosis o los
ejercicios de relajacin.
Terapias evocativas: aportacin ms significativa respecto a los mecanismos persuasivos de stas,
puso de manifiesto la notable distancia que existe entre ellos y los mecanismos que las teoras
subyacentes a esas lneas de terapia definen como activos. Tales mecanismos son:

Modelado e identificacin: la desigualdad que caracteriza la relacin teraputica genera en el

paciente la aparicin de conductas de imitacin e identificacin respecto a las nuevas
conductas propuestas por el terapeuta. Este proceso se ve reforzado por el hecho de que la
conducta del terapeuta constituye un modelo de flexibilidad y tolerancia al mismo tiempo que
una invitacin para que el paciente aborde su situacin de acuerdo con dicho modelo.

La neutralidad aparente: en las terapias evocativas el terapeuta se presenta a s mismo como

una persona neutral; como alguien que no adopta estrategias de persuasin explcitas, sino que
por el contrario manifiesta sus opiniones y presenta sus sugerencias amparndose en la
objetividad de la ciencia y en niveles relativamente altos de ambigedad. Esta forma de
autopresentacin confiere al terapeuta mayor credibilidad y poder social, lo que para el
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paciente significa una mayor vulnerabilidad a la persuasin frente a las sugerencias de su

interlocutor.

La exploracin del pasado: la revisin ms o menos sistemtica del pasado de un individuo

constituye una tarea necesariamente subjetiva y parcial, y en cuanto a los efectos que produce
ha de considerarse tanto cognitiva como emocionalmente. En lo cognitivo, la exploracin del
pasado permite la justificacin de las situaciones actuales y favorece el cambio de la
autoimagen, ya que esta depende de la interpretacin de las experiencias pasadas. En lo
emocional, la revisin del pasado favorece la liberacin de sentimientos de culpa y la mayor
integracin del paciente en el grupo social. Este ltimo fenmeno se asienta en el hecho de que
el terapeuta es un representante de la sociedad, cuyas actitudes de respeto e imparcialidad
tienden a ser interpretadas por el paciente como un indicio de perdn.

Las interpretaciones: su papel fundamental consiste en modificar las cogniciones del paciente
al ofrecerle alternativas plausibles de considerar sus problemas. Frank consideraba las
verbalizaciones interpretativas, tanto las que contienden explicaciones causales sofisticadas,
as como todas aquellas que, como la parfrasis o el reflejo, implican la referencia solapada a
un marco hermenutico general. El valor persuasivo de esta clase de intervenciones estara
basado en que:
o Explican y dan sentido a experiencias confusas y amenazantes, lo que trae consigo la
disminucin de la sensacin de prdida de control y de ansiedad del paciente.
o Incrementa la percepcin que tiene el paciente del terapeuta como experto, ya que al
ofrecer una interpretacin el terapeuta est demostrando su conocimiento de la tcnica y
de la problemtica del paciente, favoreciendo de esta forma las expectativas del mismo
o Por elementales que sean las interpretaciones constituyen una forma de refuerzo
diferencial ante las verbalizaciones del paciente, con lo que el contenido de stas queda
sujeto de una manera sutil a las metas que gobiernan la actividad verbal del terapeuta.
o Afectan diferencialmente la activacin del paciente, ya que cuando transmiten la fe del
terapeuta en sus capacidades le refuerzan la autoconfianza, mientras que cuando se
refieren a maniobras defensivas incrementan su tensin y la ansiedad.
o Las interpretaciones constituyen el vnculo de transmisin de la filosofa de vida del
terapeuta y es caracterstico de esa filosofa, cualquiera que sea su contenido concreto,
que dispone de explicaciones que dan sentido a los sufrimientos del paciente, dejando a su
vez la puerta abierta a la esperanza.

Las aportaciones de Frank fueron masivamente ignoradas por los psicoterapeutas durante una
dcada, en los 80 fueron ampliamente cuestionadas y hoy en da forman parte de los cimientos de
cualquier modelo transterico y son tenidas en cuenta por los terapeutas de todas las tendencias.
Esos tres factores fueron: las investigaciones de resultados y en particular las basadas en
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metaanlisis entre diversas lneas de intervencin, las investigaciones de todo proceso basadas
mayoritariamente en metodologas cualitativas y el giro lingstico, con la subsiguiente consideracin
posmoderna de las teoras como narrativas vinculadas a un contexto sociocultural determinado.

3.La investigacin sobre los factores de cambio

Las dcadas de los 70 y 80 estuvieron marcadas por la acumulacin de datos empricos relativos a
la eficacia comparativa de las psicoterapias. Tales evidencias empricas contribuyeron de forma
decisiva, por una parte, a que los factores comunes de Frank y su efecto sobre la desmoralizacin del
paciente fueran inicialmente conceptualizados como efecto placebo, adems de ampliamente
comparados en su eficacia con los efectos de la medicacin y el tratamiento psicolgico, y por otra, a
medida que el inters por el funcionamiento real de las psicoterapias, con el subsiguiente inters por
la identificacin de los factores comunes, fuera en aumento.
Lambert (1992) public un captulo en el libro compilado por Norcross y Goldfried titulado

Handbook of Psychotherapy Integration, cuya influencia se extiende hasta hoy. En l, tras realizar
una estimacin (no metaanlitica) de los resultados empricos acumulados hasta aquella fecha,
propuso la siguiente contribucin por factores a la varianza del cambio teraputico:
Cambio extrateraputico (40%): entendiendo por tal el generado por factores relacionados con el
paciente (personalidad) o el entorno (acontecimientos vitales, )
Factores comunes (30%): variables presentes en todas las psicoterapias con independencia de sus
bases tericas (empata, aceptacin, animar al paciente, etc.)
Expectativas (efecto placebo) (15%): definidas como el hecho de que el paciente sabe que recibir
ayuda a travs de unas tcnicas y en base a unas explicaciones que para l tienen credibilidad.
Tcnicas (15%): o procedimientos especficos de una lnea teraputica concreta (interpretacin,
desensibilizacin sistemtica, etc.)
Posteriormente, la acumulacin de aportaciones empricas relacionas con el impacto de la relacin
teraputica sobre los resultados de tratamiento, aportaciones entre las que cabe destacar las
realizadas por Miller y col. Hubbe y col. Wampold, llevaron a la divisin 29 de la APA (Ackerman y
col.) a sumir las siguientes pautas:
Independientemente del tipo especfico de tratamiento, la relacin teraputica contribuye de
forma sustancial al resultado de la psicoterapia.
La efectividad del tratamiento est determinada por la interaccin de la relacin teraputica, las
intervenciones del terapeuta, las caractersticas del paciente y las cualidades profesionales del
terapeuta.
La efectividad del tratamiento mejora cuando la relacin teraputica se adapta o corta a medida
de las necesidades y caractersticas del paciente, adems de las del diagnstico.
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Los manuales y guas prcticas de tratamiento deben dirigir explcitamente las conductas del
terapeuta y las cualidades que promueven una relacin teraputica facilitadora.
En la ltima dcada del S.XX, la evidencia emprica aporta otra consecuencia de enorme inters
prctico. A saber, la emergencia de modelos de intervencin transtericos.

4.El modelo transterico de Prochaska y cols.

En 1979 J. Prochascka public una revisin compartida de 18 teoras psicoteraputicas sobre el
cambio comportamental. Su conclusin: se podan identificar algunos procesos aplicables a cualquier
paciente y que precisamente esos principios son los que ponen en marcha las personas que cambian
sin recurrir a psicoterapia. Posteriormente, en 1992 y 1994 sistematizaron esos elementos en un
metamodelo de integracin que considera el cambio, tanto en sus procesos, como en sus estados o
fases y en sus niveles.
Cuadro 16.1 Procesos de cambio recogidos en el modelo transterico de Prochaska y col. Y sus

Incremento de autoconciencia
Activacin emocional
Autoliberacin
Liberacin social
Auto-reevaluacin
Reevaluacin del entorno
Contracondicionamiento
Control de estmulos
Recompensas
Relaciones de ayuda

orgenes tericos.
Terapias psicodinmicas; Terapias feministas

Gestalt
Terapia Existencial
Terapia feminista, existencial y constructivismo
Terapia cognitiva, constructivismo, psicoterapia Adleriana
Terapia cognitiva y constructivismo
Terapia de conducta
Terapia de conducta
Terapia de conducta
Terapia centrada en el cliente.

Los procesos, cuyos orgenes tericos quedan recogidos en el cuadro 16.1 son:
El incremento de la conciencia: respecto a la naturaleza y riesgos de ciertas conductas puede
producir insights relacionados con el cuestionamiento de esas conductas. Una vez que esa
informacin entra a formar parte de la conciencia puede ser tenida en cuenta a la hora de tomar
decisiones, evaluando positiva o negativamente los efectos de la conducta problema. Tambin a la
hora de buscar alternativas ms seguras, productivas y satisfactorias.
La activacin emocional: significativa relacionada con la conducta problema puede inducir un
cambio que antes se vea problemtico. Ej.: anuncios de seguridad vial, anuncios basados en el
miedo
Autoliberacin: se produce una experiencia interna (y frecuentemente externa) de incremento de
la libertad personal.
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Liberacion social: se produce cuando el entorno comienza a apoyar o contina el apoyo a un

esfuerzo de cambio. Por ejemplo, la desestigmatizacin progresiva de los trastornos mentales en
relacin a la psicoterapia o las normaltivas que prohben fumar en pblico.
Auto-reevaluacin: parte de una mirada introspectiva hacia uno mismo y hacia el problema para
evaluar los pros y los contras de sta ltima. Tras un perodo de auto-reevaluacin y de plantearse
la clase de persona que se podra ser si solucionara el problema, es frecuente que se perciba el
cambio como posible e incluso preferible, ya que permitira vivir una vida mejor.
Reevaluacin del entorno: conlleva reprocesar la informacin relativa al entorno en los aspectos
en que ste es significativo para la conducta problema.
Contracondicionamiento: Implica sustituir las conductas indeseables por otras ms saludables.
Cuando encontrar la conducta saludable adecuada conlleva un proceso creativo resulta
especialmente enriquecedor. Ej: dar un paseo en vez de fumar.
Control

de

estmulos: la reestructuracin del entorno permite controlar los estmulos

desencadenantes de la conducta problema, bien evitando ciertos estmulos (Ej.: no tener tabaco a
mano) bien introduciendo elementos que refuercen el cambio (Ej.: pegar en el frigo mensajes
positivos).,
Recompensas: pueden ser internas (sentimiento de satisfaccin u orgullo) o externas (un
autoregalo). Pero lo importante es que resulte significativa e impactante para cada protagonista
concreto de un cambio concreto.
Relaciones de ayuda: proceden normalmente de la familia y los amigos y ofrecen feedback
positivo y nimo para continuar. Tambin entran en esta categora las figuras de mentor, tutor y
patrocinador (Ej.: alcohlicos annimos)
Adems Prochaska y col., mostraron que las personas cambian siguiendo ciertas fases que tienen
un orden predecible, lo cual ha llegado a convertirse en una gua prctica para los psicoterapeutas:
Fase 1: Precontemplacin: en esta etapa el paciente no considera que tenga un problema y por
ello no est interesado en el tratamiento. Su actitud suele ser muy defensiva si se le presiona
para cambiar y si acude a tratamiento suele ser a causa de la insistencia de otra u otras personas
(Ej.: sentencia judicial). Su experiencia previa en el cambio autoinducido suele ser muy pobre y
suele sentirse desesperanzado. Tambin es frecuente que desee que sean los dems quienes
cambien, pues tiende a ver sus problemas como un defecto del carcter. Este planteamiento
bloquea su capacidad para cambiar. No sienten culpa y sus mecanismos de defensa habituales son
la negacin, la minimizacin, la racionalizacin, la proyeccin y el desplazamiento.
Lenguaje del cliente
No tengo ningn problema
Estoy aqu porque me han dicho
que tena que venir

Estrategia clnica
Implicar al cliente en
discusin
abierta
y
amenazante
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una
no

Qu preguntar al cliente
Qu tendra que suceder para
que usted lo considerara como
un problema

Tratamientos psicodinmicos. 4 GRADO

Lo

intent antes pero no

funcion, as que para qu
sirve?

Aitziber Laguardia

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Animarle a pensar, examinar y Qu

mirar la situacin desde otros
puntos de vista
El
incremento
de
la
ambivalencia puede ayudar al
paciente a dar el paso siguiente,
si se incrementa la sensacin de
que hay un problema.

seales de alarma le
permitiran identificar que esto
es un problema
Ha intentado cambiar con
anterioridad.

Fase 2: Contemplacin: el paciente es consciente de que el problema ha tenido algunas

consecuencias negativas y est considerando cambiar el futuro, pero siente ambivalencia ante esa
posibilidad. Es decir, se siente inseguro sobre si realmente quiere hacer el esfuerzo que implicara
cambiar, pues el coste podra ser muy alto y no tiene claro que las recompensas a largo plazo
compensen las consecuencias a corto plazo. Esta fase puede durar desde varias semanas a toda una
vida. En ciertos casos el paciente quiere entender mejor el problema y cuando lo logra suele estar
listo para el cambio. Pero tambin existe una contemplacin crnica. Suelen ser pacientes que
consideran las cosa hasta en los detalles minsculos, o bien pueden vivir aos en ese estado
disfrutando de la posibilidad, pues para ellos pensar equivale a actuar.
Lenguaje del cliente
Me gustara cambiar pero
No estoy seguro de s debera
implicarme en esto justo ahora
He estado pensando en cambiar
cuando
Me siento como si estuviera
pegado a ese comportamiento

Estrategia clnica
Ser emptico, validar las
dificultades del paciente y
animarle a ver que el cambio es
posible.
Pedirle que piense en un cambio
y en lo que eso implicara en su
vida
Reforzar su confianza en que
es capaz de cambiar.

Qu preguntar al cliente
Por qu quieres cambiar ahora?
cules son las razones para no
cambiar?
Qu impide tu cambio ahora?
cules son los impedimentos
que te impiden cambiar?
Qu
personas,
cosas
o
programas te han ayudado a
superarlos en el pasado?
Qu crees que deberas
aprender sobre el cambio?

Fase 3. Preparacin: En esta etapa el paciente est haciendo planes especficos para pasar a la
accin. Se prepara emocionalmente para el cambio, pero todava est inseguro al respecto, aunque
ha establecido un compromiso. Con cierta frecuencia, en esta fase encontramos individuos que
hacen pequeos cambios para verificar hasta qu punto estn listos.
Lenguaje del cliente
Est
fuera
de
control:
Necesito hacer algo.
Est bien. Qu puedo hacer
para empezar?
Tal vez si hubiera hecho eso,
no habra sucedido.

Estrategia clnica
Ayudarle a recoger toda la
informacin que necesita para
modificar
su
conducta.
Ayudarle a abandonar esta
fase.
Animarle a dedicar tiempo
evaluando su cambio y a buscar
apoyo de otros que han
realizado ya ese cambio.
Ayudarle a confeccionar un plan
de accin viable.
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Qu preguntar al cliente

Qu estrategias usars
para cambiar?

Qu recursos estn a tu
disposicin para realizar el
cambio?

Qu persona o sistema
de apoyo te puede ayudar a lo
largo de ese cambio?

Tratamientos psicodinmicos. 4 GRADO

Aitziber Laguardia

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Fase 4. Accin: esta etapa parte de un compromiso, pues la decisin del cambio parte de la
aceptacin de la responsabilidad de llevarlo a cabo. El proceso de compromiso tiene dos aspectos:
el reconocimiento de que solo uno mismo puede realizarlo y una declaracin pblica de la decisin
tomada. Un compromiso pblico es ms fuerte que un privado, pues genera presin social. Ahora el
paciente est dando pasos concretos y realistas para lograr el objetivo u objetivos que se haya
propuesto. Se est enfrentando ya a las dificultades iniciales, las cuales pueden resultarle duras y
sobrepasarle.
Lenguaje del cliente
Estoy preparado para hacerlo.
Estoy mentalmente preparado.
S que puedo hacerlo.
Cundo empezamos?

Estrategia clnica
Ayudarle a establecer metas
realistas
y
a desarrollar
procedimientos que le permitan
alcanzarlas.
Reexaminar su compromiso con
el proceso y ayudarle a
desarrollar un sentido claro de
lo que quiere conseguir.

Qu preguntar al cliente

Cundo has logrado el

cambio que queras, qu has
hecho de forma diferente?

Cmo podras evitar un

patinazo?

Si
recayeras,
Cmo
podras centrarte otra vez?

A quin debes evitar

justo ahora?

Fase 5. Mantenimiento: El paciente ya ha logrado incorporar una nueva conducta o un repertorio

de conductas y habilidades alternativas a la conducta problema. Ahora su objetivo es perseverar
en el cambio y como es consciente del riesgo de recadas, tiene que esforzarse para evitar recaer
en la antigua conducta. Frecuentemente encontramos en esta fase individuos que asimilan recaer
con fracasar.
Lenguaje del cliente
No puedo creer lo lejos que he
llegado.
Por qu tarde tanto en
hacerlo?
Todava me quedan cosas por
hacer, pero me gusta estar
donde estoy.

Estrategia clnica
Recordarle lo mucho que ha
mejorado.
Animarle a aprender nuevas
habilidades para mantener sus
ganancias.
Si
recae,
reconocer
el
contratiempo, ver que eso
tambin forma parte del
proceso.

Qu preguntar al cliente

Qu
te
impedira
continuar en esta misma lnea?

Cmo podras evitarlo?

Si no pudieras evitar
recaer Cmo volveras a
instaurar el cambio?

Fase 6. Terminacin: Un paciente est en esta fase cuando ha superado el problema y mantiene la
conducta alternativa durante un largo perodo de tiempo. Con frecuencia los pacientes en esta
fase vivencian su proceso como un punto de corte biogrfico que delimita la vida antigua en la que
les afectaba el problema, de la nueva vida que llevan ahora y en la que estn libres del problema en
cuestin. Pero adems, estos pacientes afrontan los resultados de su cambio, lo que puede implicar
desprenderse de las viejas amistades y que todava mantienen las conductas indeseables, o bien
tratar a los otros de forma diferente y/o ser tratados de manera diferente por otros.
Lenguaje del cliente
Cmo pude hacer eso? No lo
quiero en mi vida nunca ms en
mi vida.

Estrategia clnica
Felicitar al paciente por sus
logros.
Ayudarle a continuar su
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Qu preguntar al cliente

Tratamientos psicodinmicos. 4 GRADO

No me puedo imaginar a m

mismo haciendo aquello nunca

ms
No puedo creer que lo hiciera.
Esto
me
parece
tan
interesante

Aitziber Laguardia

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autodesarrollo y darle la
oportunidad de volver a terapia
si vuelve a tener dificultades.

Prochaska y col., identificaron cinco niveles de cambio: sntomas o problemas situacionales,

cogniciones inadecuadas, conflictos interpersonales actuales, conflictos familiares o sistmicos y
conflictos interpersonales.
Las aportaciones de estos trabajos surgieron a partir del trabajo con pacientes afectados por el
consumo de sustancias, en particular, alcohlicos. Es en este campo donde pronto alcanzaron un gran
impacto, potenciado por el hecho de que Miller y Rollinik, desarrollaran un modelo especfico de
entrevista, la entrevista motivacional, dirigido especialmente a la intervencin en adicciones primero,
y hacia el cambio en general, ms adelante. A partir de ah, los buenos resultados clnicos obtenidos
en ese mbito particular, as como el atractivo de una sistematizacin clara y exenta de polmicas,
pronto facilitaron su aplicacin a otras poblaciones clnicas, lo que a su vez ha convertido este
modelo de cambio en un heurstico de enorme popularidad.

5.La propuesta de Beitman y cols.

La obra de B. Beitman est marcada por su condicin de psiquiatra y de docente universitario y
por su inters en la integracin de todas las modalidades de intervencin, sean stas psicolgicas o
farmacolgicas. A su vez, en relacin a la psicoterapia, su rasgo ms sobresaliente consiste en que los
factores comunes constituyen los elementos cardinales de su plan de trabajo y es funcin de ellos
que integrar, de forma operativa, las aportaciones estratgicas y tcnicas, de las distintas lneas de
intervencin. Y todo ello, siempre al hilo de las necesidades del paciente. Propone una aproximacin
netamente pragmtica, profundamente eclctica en lo relativo a la integracin de estrategias y
tcnicas, en la que los criterios de seleccin son los factores comunes y donde los datos aportados
por la investigacin de resultado y proceso siempre tenidos en cuenta, pero sin dejar de primer por
ello la experiencia y necesidades clnicas.
Para Beitman y Manring (2009), el hecho de que la psicoterapia sea una prctica sociocultural
presente en todas las culturas desde los orgenes de la humanidad conlleva la existencia de un
arquetipo respecto a en qu consiste. Por ello, estos autores afirman que cada escuela de
psicoterapia no es sino una variable de dicho arquetipo, de la misma forma que cada individuo
constituye una variante de lo que entendemos por ser humano.
Paralelamente, respecto al cambio psicolgico, y teniendo en cuenta las aportaciones de otros
autores, parten de las siguientes asunciones:
Las personas a menudo realizan un profundo cambio psicolgioc sin necesidad de una
psicoterapia (Prochaska y Norcross, 2007) Las personas usan tanto sus recursos personales
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internos, como sus vnculos sociales para mejorar su estado de nimo y modificar sus ideas y
conductas no adaptativas. De hecho, la colaboracin activa entre paciente y terapeuta tiene como
consecuencia que ste oriente a aquel para que haga uso de sus recursos internos y externos que le
facilitan el cambio.
Las variables vinculadas al paciente estn ms directamente vinculadas a los resultados
predecibles, de lo que estn la teora o la tcnica. Los pacientes se benefician ms o menos de
una modalidad teraputica concreta en funcin de sus recursos personales, por lo que aquellos con
notorias habilidades sociales obtienen mayores beneficios de la terapia interpersonal, mientras que
aquellos con buenos resultados cognitivos se benefician ms de la terapia cognitiva. Adems, las
expectativas del paciente juegan igualmente un papel crucial. Por ello, cabe preguntarse de cada
paciente concreto Qu quiere? cunto espera que funcione la terapia? Qu tipo de resultados
busca? cunto esfuerzo est dispuesto a hacer para conseguir los objetivos?
De cara a los resultados el terapeuta es ms importante que la teora o tcnica .
Con independencia de cul sea su lnea teraputica, la forma en que realmente practican la
psicoterapia los terapeutas experimentados se parece mucho. Las diferencias mximas se
observan entre terapeutas nobeles. Esta circunstancia ha sido avalada por tres estudios a lo largo
de los ltimos de los 60 aos (Blander y Grinder, Blagys y Hilsenroth). Adems, Beitman y col.,
subrayan que ste fenmeno de convergencia parece ser universal en los seres humanos cuando se
enfrentan a tensiones entre teora y prctica.
La alianza teraputica est vinculada con los resultados en todas las lneas de psicoterapia . A
este respecto existe una fuerte evidencia emprica (Wampold, 2001, 2006), que estaca la
relevancia de los siguientes aspectos de ese vnculo:
o Proporciona un espacio en el que explorar libremente pensamientos y emociones
o El terapeuta atiende al paciente sin juzgarle lo que proporciona al paciente el coraje necesario
para identificar sus problemas y cambiar.
o Proporciona experiencias emocionales correctivas de aceptacin y comprensin que el paciente
difcilmente ha experimentado antes
o La resonancia clida del terapeuta es incorporada gradualmente por los circuitos neuronales; es
decir, el terapeuta se constituye en coprocesador de informacin mientras la memoria
procedimental del paciente se va modificando para crear nuevas respuestas adaptativas.
La terapia eficaz es aquella que se personalice a la medida del paciente . El propio Norcross
(2005) ha propuesto personalizar cada tratamiento teniendo en cuenta:
o Preguntar al paciente: "qu hara el terapeuta ideal por ti? cul es el mayor error que
podra cometer contigo tu terapeuta?. Se tratara de que el paciente eligiera las caractersticas
personales del terapeuta entre un repertorio del tipo clido versus frio, activo vs. pasivo,
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informal vs. formal, gnero y etnia. Ajustar las caractersticas del terapeuta a las preferencias
del paciente mejora los resultados hasta un 10%, e incluso hasta un 30% en los casos de los
pacientes gays, lesbianas y transexuales (Lambert). Sin embargo, esta opcin no es vlida en el
caso de un trastorno socioptico o en nios muy pequeos.
o Tener en cuenta el feedback directo del paciente cada tres o cinco sesiones, sobre el
proceso de la mejora, comprensin y aprobacin de los mtodos utilizados y percepcin de la
relacin teraputica, mediante preguntas simples del tipo: cmo te parece que va?, cmo
crees que lo estoy haciendo? cmo crees que lo ests haciendo t?. Este procedimiento
permite disminuir el abandono del tratamiento hasta en un 20%, porque de acuerdo con la
revisin realizada por Lambert en 2005 son muchos los estudios que muestran que los terapeutas
no tienen una percepcin precisa de la empata y los progresos de tratamiento.
o Interpelar directamente al paciente sobre su estado de cambio: mediante cuestiones del tipo
tienes algn tipo de problema con algo?. Si el paciente responde no la terapeuta pregunta
Qu te ha llevado a decir eso?. Mediante estas sencillas preguntas el terapeuta puede
determinar si el paciente se halla en estado precontemplativo, contemplativo, preparacin, accin
o mantenimiento. De esta manera el terapeuta puede adecuar el proceso teraputico al estado
real del paciente, evitando con ello todos los inconvenientes de iniciar una terapia en un estado
precontemplativo.
o Tener en cuenta la reactancia del paciente como recoge el modelo de Beutler.
o Tener en cuenta el estilo interactivo del paciente en trminos de dependencia emocional
versus autonoma.
Lmites diagnsticos: La utilizacin masiva del DSM como recurso diagnstico dificulta la
percepcin de lo que muchos problemas etiquetados como distintos tienen en comn y de la forma
en que sus respectivos sntomas responden a intervenciones similares.
El psicoterapeuta ayuda a crear nuevos futuros : desde la seguridad y fuerza que ofrece la
alianza teraputica el paciente coimagina con el terapeuta nuevas respuestas ms eficaces a sus
problemas. Se sabe que estos cambios tienen lugar, tanto en el cerebro del paciente, como en su
memoria procedimental, pero por ahora la neurobiologa de la relacin psicoteraputica sigue siendo
un terreno no explorado.
Queda mucho por hacer en materia de investigacin : Especialmente en lo relativo a criterios que
se han de emplear para seleccionar buenos candidatos para ser entrenados como terapeutas y
sobre cmo ensear cul es el momento adecuado (timing) para realizar intervenciones eficaces.
Beitman y col. consideran que todas las lneas teraputicas vinculan los procesos de cambio de una
psicoterapia a objetivos y submetas, siendo la secuencia de grandes objetivos de cualquier
psicoterapia contempornea:
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Implicacin y compromiso: el terapeuta primero establece una fuerte alianza teraputica, pero hay
diversos subprocesos que afectan, tanto a su consecucin, como a su continuidad: a) definir con el
paciente cules son las expectativas en relacin a los resultados y al papel que el paciente y el
terapeuta deben jugar en la bsqueda de esos resultados, b) seguimiento preciso del estado
emocional del paciente a travs de todo el proceso teraputico, c) proporcionar informacin
relevante al paciente, d) ofrecer al paciente sugerencias eficaces, e) manejar de forma eficaz los
lmites de la terapia y de la relacin teraputica.
Activacin del yo observador: activar y luego motivar al paciente para que prosiga su
autoconciencia apoyado por la relacin segura y confidencial que mantiene con el terapeuta. Cuando
se tiene xito en este proceso, los pacientes se vuelven menos ansiosos y ms capaces de explicar
su mundo interno e interpersonal. Como en cualquier otra habilidad hay diferencias significativas
entre pacientes en lo relativo a lo fcil o difcil que les resulta incrementar la autoconciencia. La
meditacin contribuye a facilitar la consecucin de este objetivo (tanto para los pacientes como
para los terapeutas). Las distintas escuelas han propuesto diversas etiquetas para este proceso,
mentalizacin, insight, mindfulness, esquemas y autodiferenciacin
Bsqueda

de

patrones: consiste

en examinar las respuestas indeseadas (sentimientos,

pensamientos) definir los sucesos que desencadenan estas respuestas e identificar los factores
que conectan los acontecimientos desencadenantes con las respuestas indeseadas. Cuando los
patrones persisten en situaciones diferentes, se consideran esos patrones desde niveles de anlisis
distintos: rasgos de personalidad, escuelas psicoteraputicas y nivel personal. Los rasgos de
personalidad proporcionan un relato general del paciente en trminos de sumisin, perfeccionismo,
irresponsable, agresivo, paranoide, obsesivo, borderline, etc. Relacionados con esas etiquetas se
encuentran las pautas familiares disfuncionales y la inadaptacin comunicativa. Cuando los patrones
se vinculan con escuelas psicoteraputicas entre en juego algn tipo de teora, siembre con su
propio vocabulario. (Cuadro 16.3 Pg. 715). Cuando los patrones disfuncionales se consideran a nivel
personal su definicin se realiza en trminos de observaciones clnicas en la vida cotidiana.
Cambio: los psicoterapeutas ayudan a cambiar a los pacientes (no a curarlos) a travs de la
disminucin de sntomas como la depresin, ansiedad, abuso de sustancias, incremento de su
funcionamiento social rendimiento laboral o acadmico, mejora de su bienestar, etc. pero es el
paciente quien asume la responsabilidad del cambio, porque los terapeutas no cambian a los
pacientes. Los objetivos teraputicos pueden alcanzarse a travs de diferentes procesos que
frecuentemente se solapan. (Ver Fig. 16.2 Pg. 716)
Dichos objetivos teraputicos incluyen pero no se limitan a las tcnicas promocionadas por las
diferentes escuelas. Algunas de estas estrategias generales son:
Definir las pautas disfuncionales . Mediante la confrontacin y clarificacin el paciente define la
pauta bien establecida. Las pautas recientemente definidas sugieren lo que se debe hacer para que
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se produzca el cambio. Al definir la pauta y ver lo que se necesita cambiar, el terapeuta comienza a
abandonar la pauta anterior.
Separar las relaciones pasadas de las presentes . Las personas a menudo reaccionan ante
circunstancias actuales con pausas de respuesta del pasado. Cuando la respuesta antigua no se
ajusta a la las circunstancias actuales, la pauta del pasado se puede distinguir del repertorio de
respuestas actual.
Cuestionar creencias, comportamientos y emociones disfuncionales : las pautas disfuncionales se
componen en general de creencias, comportamientos y/o emociones disfuncionales. Al definir estas
pautas a menudo hay que resaltar uno o varios de estos elementos para que el paciente las tenga en
cuenta.
Generar alternativas: el paciente y el terapeuta desarrollan una lista de posibles respuestas
(aumento de la conciencia de pensamientos, comportamientos y sentimientos) que pueden llevar
hacia un cambio deseado.
Decidir qu cambiar. Segn se generan alternativas de cambio, se selecciona una para la accin.
Responsabilizarse. Una vez seleccionada una alternativa, el paciente llega a aceptar que llevar a
cabo esta alternativa depende de l y de nadie ms. No tiene que asumir necesariamente que la
responsabilidad de la creacin de la pauta disfuncional. S tiene que asumir, en cambio, la
responsabilidad de mantener la pauta antigua cuando existen alternativas disponibles y factibles.
Sugerir cmo cambiar. Los terapeutas ofrecen una respuesta alternativa y animan al paciente a que
lo intente.
Convertir los obstculos en peldaos . Supone convertir los obstculos, problemas y dificultades en
oportunidades cuando la situacin parece difcil.
Cambiar de expectativas de futuro . Con la ayuda del terapeuta el paciente puede llegar a cambiar
las expectativas del futuro y de los dems, si es as, existen ms posibilidades de que tenga un
futuro mejor.
Practicar en la sesin.
Afrontar el miedo. Un alto porcentaje de problemas en psicoterapia estn en relacin con los
temores excesivos que hacen que los pacientes eviten el estmulo temido. Estos temores pueden
ser, externos, cognitivos, emocionales, conductuales o relacionarse con los recuerdos (problema
traumtico).
Reformulacin. Tomar una alternativa, una visin ms constructiva de las circunstancias actuales.
Resolucin de conflictos. Definir dos polaridades clarificando las perspectivas de cada lado y
comenzando el trabajo de mediar sus diferencias y similitudes.

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Elaboracin. Una vez definida la pauta desadaptativa y generada una mejor alternativa, el paciente
debe desaprender y reaprender repetidamente las nuevas y mejores pautas hasta que queden
fijadas. Un solo insight aunque sea importante, rara vez provoca un cambio duradero, sin embargo si
se produce cuando los pacientes experimentan situaciones sucesivas en las que puedan aplicar sus
nuevas respuestas.
Refuerzo positivo. Si la respuesta conductual se sigue de un hecho gratificante se tiende a
reforzar el comportamiento y ste ocurrir con ms frecuencia. La alabanza, la gratificacin
interpersonal y varias formas de xito pueden actuar en este sentido. Muchas fuerzas diferentes
pueden

actuar

como

reforzadores,

por

ejemplo,

el

terapeuta,

el

autodiscurso,

las

autogratificaciones y las respuestas en las relaciones sociales.

Explorar las ventajas o razones del cambio. Ayudando a verlo como beneficioso.
Reflejo emptico. Considerada una tcnica esencial para el establecimiento de la alianza
teraputica, tambin puede aumentar la conciencia del paciente sobre sus estados y motivaciones
internas ya que el terapeuta acta como un observador externo de los procesos internos del
paciente.
Autorrevelacin del terapeuta. El terapeuta revela algn elemento de su historia o sus respuestas
actuales para ayudar al paciente en el proceso de cambio. Como todas las intervenciones
teraputicas, son las necesidades del paciente, no el deseo del terapeuta, la razn principal de
realizar autorrevelaciones.
Role playing. Se realizan habitualmente dos tipos de role playing: a) el paciente interacta con una
silla vaca o con el terapeuta para practicar nuevas conductas. b) el paciente interacta con una silla
vaca, hablando con una parte de s mismo u otra persona importante para resolver los conflictos
intrapsquicos.
Desde la escuela teraputica los recursos que promociona el cambio se pueden organizar de
acuerdo con categoras bsicas: emocin, pensamiento, conducta, interpersonal o sistemas (EPCIS)
Aunque estas reas se pueden considerar separadamente, con frecuencia se influencian
mutuamente, de forma que el cambio en una de ellas suele precipitar un cambio en las otras. Beitman
y col. proponen la relacin de estrategias especficas para dirigirse a los EPCIS (Ver Cuadro. 16.4
Pg.721-723) siempre teniendo en cuenta que:
Hay estrategias que implican el uso de algunas tcnicas especficas (afrontar los miedos implica una
confrontacin conductual directa) mientras que hay tcnicas que implican la activacin de ciertas
estrategias (cambiar el autodiscurso pude conllevar la activacin de la bsqueda de aquellos
esquemas que generan el discurso desadaptativo concreto).
Las estrategias basadas en la evidencia deben tenerse en cuenta a la hora de efectuar tal eleccin,
pero sin olvidar que esas investigaciones se realizan con grupos de pacientes muy homogneos que
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responden a anuncios y aceptan seguir protocolos de investigacin. Por ello, a la hora de la verdad,
ante un paciente concreto que no se ajusta al perfil de la muestra sobre la que se construy el
protocolo, el psicoterapeuta se enfrenta al dilema de seguir las prescripciones con fundamentacin
estadstica o la voz de su experiencia, esto es lo que ha aprendido de otros pacientes.
El terapeuta siempre debe ser capaz de elegir la tcnica que mejor se adapte a su intencin en un
momento dado.
El criterio para elegir una determinada estrategia de cambio es considerar, primero, cul llevara
de forma ms directa a conseguir los objetivos del paciente y, despus, considerar cual sera la que
el paciente aceptara mejor.
A medida que el cambio se perfila, se va perfilando igualmente una visin del futuro. A veces
paciente y terapeuta desarrollan relatos (narrativas) para explicar y comprender qu sucedi, o tal
vez prefieran profundizar en la experiencia del ahora. Ahora bien, cualquier modificacin de la
concepcin de la lnea pasado-presente del paciente afecta necesariamente a la proyeccin que ste
tendr de su futuro.

GLOSARIO LO INSERTO AQU PORQUE NO ME GUSTA TENER QUE RECURRIR MUCHO AL LIBRO AL ESTUDIAR A FONDO
Estrategias: Plan o gua para cumplir un objetivo.
Divisin 29 de la APA: Tiene como objetivo avanzar en la ciencia, la enseanza y la prctica de la psicoterapia. Se ha
comprometido a preservar y expandir la psicoterapia, en el avance de la psicoterapia y las relaciones teraputicas
basadas en la evidencia.
Heurstico: procedimiento para solucionar un problema mediante mtodos no rigurosos, como por tanteo, reglas
empricas, etc.
Kurt Lewin: Considerado el fundador de la psicologa social, su aportacin ms significativa fue la llamada teora del
campo, donde este ltimo fue definido como la totalidad de los hechos coexistentes que son concebidos como
mutuamente independientes y donde la conducta se considera determinada por una constelacin de variables
independientes. As, las variaciones individuales del comportamiento humano con relacin a la norma estaran
condicionadas por la tensin que se establece entre las percepciones que el individuo tiene de s mismo y las
procedentes de su espacio vital; esto es, el ambiente psicolgico en el que se ubica dicho individuo.
Tcnica: Conducta especfica o conjunto de conductas que permiten llevar a cabo una estrategia.

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