Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
htm
ACTUALIZAR
AUTORES????
Generalidades
La piel es un rgano que recubre todo el cuerpo. Se divide fundamentalmente en dos
partes: la epidermis y la dermis; la epidermis contiene varias capas la ms superficial de
las cuales se conoce como estrato crneo y la ms profunda, que la une a la dermis, se
conoce como estrato germinativo. En la piel existen vasos sanguneos y linfticos,
nervios y terminaciones nerviosas.
Las uas, los pelos, las glndulas sudorparas y sebceas se consideran como
integrantes suyos.
Las nombres que hacen referencia a las lesiones de la piel suelen entremezclar
conceptos clnicos con histolgicos; sus principales tipos, necesarios para comprender la
naturaleza de los procesos que se describirn ms abajo, pueden resumirse en los
siguientes:
ingles y cara. Las lesiones pueden ocasionar un intenso picor. Suelen estar asociadas a
estafilococos. Por lo general responden bien al tratamiento local a base de jabones
antispticos o antibacterianos, pero en casos rebeldes puede ser necesario tratar con
antibiticos por va general.
Staphylococcus aureus es la bacteria que causa ms frecuentemente infecciones
bacterianas de la piel probablemente porque un alto porcentaje de los pacientes
seropositivos son portadores nasales del microorganismo. Adems de la foliculitis, que es
la manifestacin ms frecuente, pueden ocasionar impetigo bulloso, hidradenitis
supurativa, abscesos, celulitis y piomiositis. Las ltimas suelen ocasionar enfermedad
generalizada con fiebre y escalofros que requieren tratamiento antibitico sistmico y
medidas adicionales de tipo quirrgico (drenaje de los abscesos, desbridamiento, etc.)
La angiomatosis bacilar es rara en pacientes que no son seropositivos. Se trata de una
infeccin bacteriana subaguda o crnica que se suele producir en pacientes con menos
de 50 CD4/mm3. Aunque se considera primariamente una afectacin cutnea con
frecuencia hay compromiso general manifestado por fiebre, sudoracin nocturna, prdida
de peso y anemia. Aparecen ppulas vasculares o ndulos subcutneos firmes que
pueden ser similares a los presentados en el sarcoma de Kaposi. De color purpreo a
rojo no se aclaran al presionar sobre ellos. Las lesiones se pueden presentar en
cualquier localizacin aunque son raras en boca, pies y manos. Suele existir fiebre y
puede existir afectacin heptica (hepatoesplenomegalia, dolor abdominal y alteracin de
las pruebas hepticas), de mdula sea, bazo, pulmn y ganglionar. Se han implicado
como agentes etiolgicos Bartonella henselae y Bartonella quintana. Dado que estas
bacterias son de difcil cultivo el diagnstico puede ser serolgico o por biopsia.
Bartonella henselae se ha asociado tambin a la enfermedad por araazo de gato; de
este modo la exposicin a estos animales y sus araazos se consideran un factor de
riesgo para esta enfermedad. Aunque se han descrito casos de remisin espontnea, los
antibiticos son necesarios para su tratamiento durante 3 o 4 semanas y al menos
durante 4 meses si existe afectacin visceral. Por lo general se obtienen buenos
resultados con doxiciclina y eritromicina.
En fases de severa inmunosupresin se han descrito casos de ulceraciones crnicas
colonizadas por bacilos gramnegativos, especialmente Pseudomonas aeruginosa; en la
sepsis por este microorganismo se han descrito, entre otros, la presencia de ndulos
subcutneos, celulitis y lesiones que remedan el ectima gangrenoso.
Otras infecciones bacterianas como la sfilis, primaria y secundaria, pueden ocasionar
lesiones que no difieren de las presentadas en pacientes seronegativos pero algunas
veces el diagnstico no resulta fcil y se debe recurrir a la biopsia de la lesin. Se ha
informado la presencia de queratodermia palmoplantar en una sfilis secundaria con
patrn inmunolgico atpico. La afectacin de la piel en las micobacteriosis es
infrecuente; pueden aparecer lceras trpidas, manchas hemorrgicas, fstulas de
ganglios linfticos (escrofula), abscesos, etc. especialmente dentro de las formas
diseminadas. Algunas micobacterias (M. haemophilum) ocasionan abscesos
subcutneos y ulceraciones junto a artritis y tenosinovitis. En algunos estudios el 30% de
los casos de enfermedad sistmica por MAI tenan afectacin cutnea.
Infecciones vricas
Las principales manifestaciones cutneas en el curso de las infecciones por virus se
producen fundamentalmente en las ocasionadas por el herpes simple, varicela-zoster,
poxvirus y papilomavirus.
Al propio VIH se le atribuye la presentacin del llamado exantema agudo de la
primoinfeccin en el que aparece una erupcin maculopapular de color sonrosado sobre
todo en tronco y extremidades (incluido las palmas de las manos y las plantas de los
pies). Por lo general se autolimita y desaparece en pocas semanas. En algunos casos se
pueden presentar ulceraciones de boca y esfago que producen dolor retroesternal y
disfagia.
Las formas crnicas de ms de 1 mes de evolucin en la infeccin por el herpes simple
se considera diagnstica de SIDA. La manifestacin cutnea por excelencia del herpes
simple es la aparicin de vesculas en forma de racimos sobre una zona eritematosa, que
evoluciona a ulceracin, a veces profunda, y formacin de costras y que se produce
sobre todo en zonas perianal, alrededor de la boca, genital o dedos; las lesiones orales y
genitales pueden ser muy dolorosas. Por lo general, cuando el sujeto seropositivo no
tiene muy deteriorado su sistema inmune el curso del herpes oral o genital es similar al
que presentan los individuos seronegativos, pero conforme el grado de deterioro del
sistema inmunitario se acenta las lesiones son ms progresivas, recidivantes y
requieren tratamiento . La mayora de las infecciones por herpes se deben a una
reactivacin del virus. En algunos casos las lesiones se solucionan en pocos das sin
tratamiento. El aciclovir en crema local o por va oral puede ser efectivo en los casos
menos graves; cuando la afectacin es extensa se puede precisar tratamiento
intravenoso. La profilaxis secundaria en sujetos con fuerte tendencia a la recidiva no est
perfectamente establecida; la existencia de cepas resistentes a aciclovir y el peligro
potencial de aumento de las resistencias con la profilaxis son las razones por las que
algunos autores no la aconsejan.
El virus de la varicela-zster causa dos entidades clnicas diferentes. La varicela es la
infeccin primaria y es el resultado de la exposicin de un sujeto susceptible al virus.
Consiste en una erupcin exantemtica generalizada de carcter benigno. La recurrencia
de la infeccin ocasiona el herpes zster que se presenta con un carcter ms
localizado. El herpes zster ocasiona tpicamente lesiones vesiculares o ampollas muy
dolorosas que terminan por formar una costra y que siguen el trayecto de un dermatomo,
generalmente de un solo lado del tronco, aunque se pueden afectar varios o existir
diseminacin; es posible la presentacin de un herpes zster crnico en el que las
lesiones aparecen sobre otras anteriores no curadas y se observa en pacientes con SIDA
infectados por un cepa resistente al aciclovir. Algunas formas topogrficas como el
herpes zster oftlmico puede requerir el control de especialistas; se afecta la frente, la
zona de implantacin del pelo, los prpados y el dorso de la nariz y pueden aparecer
queratitis, iridociclitis y parlisis oculomotoras.
El Cytomegalovirus puede ocasionar ulceraciones persistentes en la zona perianal y en
ocasiones lesiones purpricas en las extremidades; sin embargo la afectacin cutnea es
infrecuente y suele indicar mal pronstico.
En el molluscum contagiosum aparecen ppulas hemisfricas, umbilicadas en el centro
que se localizan fundamentalmente en cara (prpados), cuello, zona genital y nalgas. Las
lesiones se suelen extender fcilmente con el rascado o con el afeitado por lo que
muchas veces existe una afectacin difusa especialmente cuando el recuento de CD4 es
inferior a 200. Puede aparecer en el 10-20% de los pacientes que tienen SIDA.
El papilomavirus humano ocasiona verrugas, lesiones hiperqueratsicas que se suelen
localizar en cara, dorso de las manos y dedos. Los condilomas acuminados son lesiones
mltiples de aspecto vegetante localizadas sobre todo en zonas genital y perianal. Se
Se han informado algunos casos excepcionales de afectacin cutnea por P. carinii con
lesiones polipoideas del conducto auditivo externo, sin necesidad de que exista
neumona concomitante, y que responden bien al cotrimoxazol. En la toxoplasmosis se
han descrito ppulas eritematosas, ndulos subcutneos y ulceraciones verrucosas
sobre todo como manifestacin local de la afectacin del sistema nervioso central.
La sarna o escabiosis est ocasionada por un artpodo, el Sarcoptes scabiei, cuya
hembra excava un nido en la capa crnea de la piel donde es fecundada para luego
excavar un surco en el que deposita los huevos. El contagio por contacto directo es ms
frecuente y posible que el contagio indirecto por fmites como sbanas, vestidos, etc. Su
principal signo es el prurito nocturno o vespertino; se produce una erupcin papular en
cualquier parte del cuerpo, pero fundamentalmente en los espacios interdigitales, cara
anterior de las muecas, axilas, zona genital o plantas de los pies, asociada a lesiones
de rascado que, en pacientes con severa inmunodepresin puede ser una puerta de
entrada de sobreinfecciones bacterianas. Una variedad en la que se presentan costras
extendidas, sobre todo en el cuero cabelludo y bajo las uas, es la llamada sarna
noruega. El diagnstico se obtiene por rascado de las lesiones y demostracin del
artrpodo o sus huevos. El lindane en crema o locion se ha empleado como tratamiento
inicial aunque se han descrito casos en pacientes con menos de 200 CD4/mm3 que ha
ocasionado un empeoramiento de una neuropatia perifrica previa. Se ha usado tambin
el permetrin y el crotamiton. En algunos casos rebeldes se han empleado sucesivamente
los tres. Al tratarse de un proceso sumamente contagioso se han producido verdaderas
epidemias en los hospitales. El tratamiento se debe aplicar a los miembros de la familia y
es necesario una profunda limpieza de los fmites y de la casa. An despus de curados
en algunos casos persiste el picor probablemente asociado a una reaccin alrgica al
artrpodo o a una reinfeccin.
Otros cnceres cutneos pueden presentarse en los pacientes VIH+. Los carcinomas de
clulas basales se suelen presentar en pecho o espalda y, en general, se comportan
como los que tienen los sujetos seronegativos. Los carcinomas de clulas escamosas se
presentan en sujetos que han estado expuestos al sol y son ms comunes en la cabeza
y el cuello.
Algunas veces los linfomas no hodgkinianos presentan manifestaciones cutneas en los
pacientes seropositivos; se suelen presentar placas o ndulos eritematosos que pueden
tener tendencia a la necrosis.
BIBLIOGRAFIA????
AUTORES??????
DEBE CONSULTARSE Y ACTUALIZARSE