UNIVERSIDAD SAN PEDRO

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

ESCUELA DE MEDICINA

CICLO 2013- II

Introduccin a la Clnica
APARATO DIGESTIVO
CONVERSATORIO N 09
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------COMPETENCIAS
1. Capacidad para obtener los datos de anamnesis completos y de estructurarlos en orden cronolgico
2. Capacidad para realizar el examen fsico completo por sistemas y regiones, PLANTEAR PROBLEMAS,
HIPOTESIS Y PLAN DE TRABAJO.
3. Capacidad para reconocer sntomas y signos a travs de la anamnesis y del examen fsico, explicando la
fisiopatologa que los origina.
I.

II.

INSTRUCCIONES:

1. REVISAR LA ANAMNESIS DADA Y REALIZAR UN ANALISIS CRITICO A TRAVES DE PREGUNTAS DE

LAS DEFICIENCIAS QUE PRESENTA EL CASO Y COMO MEJORARIAN DICHA RELATO. (Utilizar la norma
aprobada por MINSA).

2. PRIORIZAR EL EXAMEN QUE ORIENTEN EL DIAGNOSTICO DEL APARATO DIGESTIVO. DETERMINAR

LA IMPORTANCIA DE LA DESCRIPCION DE LOS HALLAZGOS FISICOS Y DATOS ANAMNESICOS

3. EL ALUMNO DEBERA EMITIR OPINION SOBRE

EL MODO EN QUE SE DEBE CONSIGNAR EL

EXAMEN FISICO Y LA ANAMNESIS
4. EXIGIR AL ALUMNO EL PLANTEAMIENTO DE PROBLEMAS DE SALUD (sndromes), HIPOTESIS
DIAGNOSTICAS Y PLAN DE TRABAJO.
CASOS POR RESOLVER
Caso N09
El caso correspondio a una mujer de 78 anos de edad que inicio 24 horas antes un cuadro de dolor
abdominal severo en hipocondrio derecho, irradiado a epigastrio y escapula derecha, acompanado de
nauseas y vomitos en dos ocasiones, asi como de escalofrios.
El dolor se asocio a la ingesta de alimentos. La exploracion fisica revelo una presion arterial de
150/90 mmHg, frecuencia cardiaca de 70 latidos por minuto, frecuencia respiratoria de 16 por minuto y
temperatura de 36.1 oC; presentaba, asi mismo, palidez de tegumentos y facies algicas. El abdomen se
encontr distendido, blando, depresible pero doloroso a la palpacin media y profunda en hipocondrio
derecho: el signo de Murphy se encontro positivo y el peristaltismo estaba aumentado.
Dentro de los resultados de laboratorio se encontr leucocitosis de 11.6 x 10 3/mm3, con 1% de bandas
y 51% de segmentados. El ultrasonido mostro la vesicula biliar distendida, acodada hacia la punta y
con imagen de septo incompleto en el tercio proximal, con lodo biliar en su interior y algunas imgenes
sugestivas de microlitiasis. Sus dimensiones eran de 14 x 43 x 48 mm en sentidos longitudinal,
anteroposterior y transverso, respectivamente, con engrosamiento importante de su pared de hasta 5.8
mm y pequea cantidad de lquido peri vesicular, asi como doble halo. Las vias biliares se visualizaron
sin litos o dilataciones intra- o extrahepaticas.

HISTORIA CLNICA
FILIACIN
Nombres y Apellidos: N.N
Edad: 78 aos
MOTIVO DE CONSULTA: Dolor abdominal

Sexo: Femenino

ENFERMEDAD ACTUAL (ALICIA)

Tiempo de enfermedad: 24 horas
Forma de inicio: Brusca
Curso de la enfermedad: Progresivo
Sntomas : dolor abdominal
Localizacin: hipocondrio derecho
Irradiacin: Epigastrio y escapula derecha
Factores desencadenantes: Ingesta de alimentos
Sntomas acompaantes: nuseas, vmitos, escalofros.

Paciente, mujer de 78 aos de edad que inicio 24 horas antes un cuadro de dolor abdominal severo en
hipocondrio derecho, irradiado a epigastrio y escapula derecha, acompaado de nuseas y vmitos en
dos ocasiones, as como de escalofros.
SIGNOS VITALES
Temperatura: 36.1C

Pulso: 70 x

FR: 16 x

PA: 150/90 mmHg

EXAMEN GENERAL
1. APRECIACIN GENERAL
Actitud: algica
2. PIEL Y ANEXOS
Piel
Color: Plido

3.- ABDOMEN
Inspeccin: distendido
Auscultacin:
Percusin:
Palpacin: blando, depresible, doloroso a la palpacin media y profunda en hipocondrio
derecho
DATOS BSICOS
1) Mujer
2) 78 aos
3) Dolor abdominal en hipocondrio
4) Irradiado a epigastrio y escapula derecha
5) Nuseas
6) Vmitos
7) Escalofros
8) Temperatura: 36.1C
9) Pulso: 70 x
10)
F.R: 16 x
11)
P.A. 150/90 mmHg
12)
Palidez
13)
Facie algica
14)
Abdomen depresible
15)
Abdomen doloroso a la palpacin media y profunda
16)
Signo de Murphy.
17)
Peristaltismo aumentado:
18)
Leucocitosis de 11.6 x 103/mm3
19)
1% de bandas
20)
51% de segmentados
21)
Vescula biliar distendida
22)
acodada hacia la punta y con imagen de septo incompleto en el tercio proximal.
23)
lodo biliar en su interior
24)
Sugestivas de micro litiasis
25)
Dimensiones 14 x 43 x 48 mm: la longitud es de 8-10 cm, su ancho de 35-40 mm,
26)
Engrosamiento importante de su pared de hasta 5.8 mm: Las paredes son ecognicas
y finas y miden entre 2 y 3 mm. El grosor de la pared > 4 mm se considera patolgico en el rea de
contacto entre sta y el hgado, lugar donde debe medirse.

27)

Lquido peri vesicular

28)

Doble halo

PROBLEMAS DE SALUD
P1:
P2:
P3:
P4:

Abdomen agudo (3, 4, 5, 6, 7,12, 13, 15, 16, 17, 18)

Presin arterial elevada (11)
Colecistitis aguda (3, 4, 5, 6, 7, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, , 23, 24, 25, 26,27)
Malformacin vesicular congnita (21)

HIPOTESIS:
H1: Litiasis vesicular: P1+P4
H2: Vescula Acodada: P1 + P4
H3: Pancreatitis aguda biliar: P3 + p1

PLAN TERAPUTICO:
Litiasis Vesicular
Diagnstico:
Radiografa de abdomen
Ecografa de abdomen
Teraputico:
o Administrar analgsicos antiinflamatorios y, en caso de que haya vmitos, antiemticos.
o Colecistectoma
o Sales biliares orales
Educacional:
Evitar comidas copiosas.

Vescula Acodada:
Diagnstico:
Ultrasonido
Radiografa de abdomen
TAC
Terapeutico:
o Colecistectoma
o Sales biliares orales
Educacional

Excluir alimentos como condimentos

Reducir drsticamente las grasas

Pancreatitis Aguda Biliar

Diagnstico
Hemogarama
Pruebas de dosaje de:
Fosfatasa Alcalina
TGP
TGO
AST/ALT
Terapeutico:
Hidratacin IV
Analgesia (meperidina, ACP-mrficos)
Dieta absoluta
Cirugia

Glosario:
Signo de Murphy: Dolor que se provoca al comprimir sobre la vescula biliar en el hipocondrio derecho, a la vez
que el paciente realiza una inspiracin profunda.
Leucocitos e banda: (neutrfilos jvenes): 0 a 3%