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EXAMEN MENTAL
EL EXAMEN MENTAL EN ADULTOS
Debe hacerse un detallado examen del comportamiento en todo caso en que se sospeche
la existencia de un problema Psiquitrico. Es parte integral del examen psiquitrico
completo, que incluye, adems en todo caso un cuidadoso examen fsico, suplemento por
los exmenes auxiliares necesarios.
El objetivo del examen es una evaluacin directa del comportamiento: la determinacin
del tipo de reaccin o tipo clnico del desorden presente, y la manera en que el paciente
funciona como una persona. El examen mental o del comportamiento no est
primariamente centrada en la determinacin de los factores etiolgicos o precipitantes de
la enfermedad o problema, aunque puedan ser tocados accidentalmente. Esto se
contempla en la anamnesis. El examen mental o del comportamiento tiene que ver con el
tipo de respuesta o reaccin a las dificultades o circunstancias provocadas, con los
sntomas actuales, con el estado actual del funcionamiento psicolgico.
Durante el curso del examen, se presenta atencin espacial a los siguientes
puntos:
1) La apariencia general o porte del paciente, su comportamiento y actitud durante el
examen.
2) La atencin, estado de conciencia y orientacin.
3) Los aspectos formales del lenguaje.
4) El estado afectivo.
5) El contenido: los temas de preocupacin del paciente, las tendencias patolgicas.
6) La memoria y facultades intelectuales.
7) La comprensin o discernimiento que el paciente tiende su problema o de su trastorno;
el grado de su capacidad.
Al concluirse el examen deben resumirse los hallazgos referentes al comportamiento del
paciente (lo que nace y lo que dice) en trminos de su caractersticas dominantes
observadas. Aquellos aspectos de su comportamiento que han sido ms conspicuos o
dominantes durante la entrevista, son objeto del mayor nfasis. En algunos casos el
comportamiento del paciente puede parecer o ser idntico a los cuadros o sndromes o
tipos clnicos de los textos de nosografa, como por ejemplo un sndrome ansioso, un
sndrome depresivo con inhibicin o un sndrome esquizofrnico paranoide. En otros casos,
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muy frecuentes en la prctica general los trastornos no son globales masivos, intensos.
Esto no tiene importancia lo que se desea es una descripcin del comportamiento del
paciente (lo que hace y lo que dice).
TECNICA DEL EXAMEN MENTAL:
La tcnica del examen mental es difcil de describir. Es de la mayor importancia la
habilidad del mdico para adaptarse al paciente o caso individual y a la situacin creada
por la molestia del paciente y el tipo particular de enfermedad o de reaccin.
Procedimientos estereotipados como aquellos empleados en el examen fsico son de caso
valor. Se puede esbozar unos cuantos principios de orientacin de ndole muy general.
1. La entrevista debe ser privada: bajo ninguna circunstancia debe permitirse la presencia
de un pariente o amigo durante el examen. Es imposible una entrevista satisfactoria si
otros pacientes se encuentran en la misma habitacin.
2. El acercamiento al paciente ha de ser amigable: con naturalidad. Es mejor tratar de las
molestias principales y de la enfermedad actual en primer lugar. Esto prev un punto de
partida conveniente que permite proseguir con naturalidad en el resto del examen mental.
Es prcticamente todos los casos en que se emplea al paciente como un informante para
la historia, los datos para el examen mental pueden derivarse de la primera entrevista
anamnesis con el paciente, suplementada por unas pocas preguntas adicionales. Uno
observa el comportamiento del paciente a medida que manifiesta sus molestias y discute
la historia de la enfermedad o problema actual. Casi siempre dar cuenta
espontneamente de alguno de sus sntomas o maneras en que ha sentido perturbado.
Debe animrsele a elaborar su descripcin de lo que ha sucedido y de cmo lo ha
afectado. Entonces son necesarias ciertas preguntas directas, formuladas como preguntas
sobre otras preocupaciones que pudieran haberle afectado o perturbado. Luego algunas
preguntas adicionales respecto de memoria y funciones intelectuales completan el
examen mental.
Rara vez es necesario manifestar el objetivo del examen. La gran mayora de los pacientes
parte del principio de que todo lo que el mdico hace y dice es por su inters y por ende
aceptable. Si el paciente le pregunta, sin embrago, debe proporcionrsela una respuesta
correcta. El mdico debe manifestar que est intentado evaluar la importancia de los
factores nerviosos o emocionales en relacin a los sntomas dificultados del paciente, o
que desea saber en qu medida el paciente ha sido perturbado por su enfermedad o
dificultades. La explicacin es bien recibida si el paciente ya ha destacado sntomas
nerviosos en la descripcin de sus molestias y enfermedad o si ha mencionado haber
estado perturbado. En otros caso puede decrsele al paciente que el mdico que le refiri o
parientes, han pensado que estaba nervioso o atravesando por dificultades y que el
examinador est investigando la situacin con un deseo de ayudarle, sin ideas pre
concebidas. Se sirve mejor los intereses del paciente por la franqueza de parte del mdico.
Bajo ninguna circunstancia debe engaarse al paciente. En examen mental no es
procedimiento misterioso y no tiene que ser perturbador. Rara vez se presentan
dificultades si el mdico procede de una manera considerada.
3. Son esenciales; tacto y gentileza: deben investigarse con cautela la molestia y los
temas de preocupacin. Las preguntas deben formularse en un lenguaje que el paciente
sea capaz de entender. El mdico hbil rara vez perturba al paciente. La ocurrencia de un
estallido de angustia, llanto u hostilidad durante el examen, podra ser evidente de una
mal tcnica. Si por algn motivo el paciente se perturba debe cambiarse el tema de
conversacin y la situacin fortificada por aseguracin inmediata. Nunca debe concluirse
una entrevista dejando perturbado al paciente. La gentileza es esencial. Timidez, torpe
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I. PORTE, COMPORTAMIENTO Y ACTITUD.
A. Apariencia general y actividad psicomotora.
B. Molestias y manera de manifestarlas.
C. Actitud hacia el mdico y as el examen.
II. CONCIENCIA.
A. Conciencia y atencin.
1. orientacin en el tiempo, lugar y persona.
III. CURSO DEL LENGUAJE.
A. Velocidad y productividad del lenguaje.
B. Relacin entre el curso y los temas u objetivos, distraibilidad
C. Anormalidades de la estructura intrnseca del curso del lenguaje.
1. asociaciones superficiales.
2. desorden de las asociaciones lgica.
3. bloqueo.
4. perseveracion.
5. afasia.
6. miscelnea: estereotipia, neologismo, ecolalia.
IV. ESTADO AFECTIVO: ESTADO DE ANIMO, EMOCIONES, ACTITUDES
EMOCIONALES.
A. Estado de nimo dominante
1. Labilidad.
B. Relacin entre el estado de nimo y contenido.
V. CONTENIDO: TEMAS DE PREOCUPACION, TENDENCIAS Y ACTITUDES
DOMINANTES.
A. Principales temas de las molestias y preocupaciones.
1. tendencias pesimistas
2. tendencia auto-acusatoria y depreciacin.
3. tendencia nihilista.
4. tendencia paranoide
5. tendencia de disociacin esquizofrnica
6. tendencia expansiva
7. tendencia hipocondraca.
8. tendencia obsesiva y compulsiva
9. tendencia fbica
10. tendencia histrica
11. tendencia neurastnica
12. tendencia del tipo de la despersonalizacin del sentimiento de irrealidad, de lo ya
visto y de nunca vistos
13. experiencias pseuddoperceptivas.
VI. MEMORIA, CAPACIDAD INTELECTUAL.
A. Memoria.
1. remota
2. reciente
3. retencin y memoria inmediata
B. calculo
C. informacin general
D. operaciones intelectuales.
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A. LA ATENCION:
En todo caso es preciso observar y probar la atencin y la habilidad para concentrarse.
Apenas iniciada la observacin directa se ha de tomar nota de la atencin que el paciente
presta a los procedimientos del examen o durante la entrevista, ante todo se anotara la
orientacin o direccin predominante de la atencin. (Transitiva o reflexiva). En qu
medida se despierta y mantiene la atencin? En caso necesario someter a prueba la
atencin?
Un buen medio de explorar la concentracin es mediante la prueba de sustraccin
seriadas (para las personas con instruccin primaria) o a travs de un trabajo uniforme o
continuo (por ejemplo) la prueba de cancelacin de ceros de de h. valdizan. El campo de la
atencin, su distribucin, puede explorarse de manera sencilla mediante la exposicin
brevsima (1 segundo de laminas en la que se hallan representadas 10 objetos, tomndose
nota de aquellos que captan, aprenden o identifican en esos tiempos.)
Se comete a menudo un error debido a la posibilidad paciente haga una favorable
impresin de apariencia normal, de no explorar la orientacin, el estado de conciencia y
sus recursos intelectuales; memoria, conocimiento general, juicio y razonamiento, etc. La
experiencia ensea que omitir la investigacin cuidadosa de este respecto del
comportamiento es una de las fuentes de error ms comunes en el diagnostico
psiquitrico, especialmente de los casos de sndromes cerebrales agudos y crnicos.
Es importante anotar no solo las contestaciones actuales, efectuadas por el paciente, sino
tambin el montn del esfuerzo empleado en responder, el grado de fatigabilidad y la
presencia de distrabilidad como un factor de interferencia. No debe pasarse por alto la
manera como la paciente viva esta exploracin. Cul es la actitud general del paciente
hacia las pruebas? El paciente senlo con dao cerebral tiene a irritarse o a perturbarse
por el fracaso en pruebas simples de orientacin, calculo y memoria. Puede intentar
ocultar sus deficiencias u ofrecer excusas por ellas. Es indispensable un manejo con tacto
de la situacin. No debe dejarse al paciente con el sentimiento de que ha rendido muy mal
o que ha fracasado de alguna manera. De parte del paciente puede mostrarse muy
complacido aun con la solucin exitosa de problemas muy simples. Uno debe tener
presente que uno de los rasgos ms caractersticas de los trastornos de la conciencia es su
carcter fluctuante, variable.
B. ESTADO DE LA CONCIENCIA:
Las condiciones en las que esta disminuida la conciencia se describen como: de
entorpecimiento, nublamiento, somnolencia, estupor y como etc. los trastornos de la
conciencia se presentan a menudo, de noche. Algunas de las manifestaciones objetivas de
la conciencia perturbada simple, otra altamente complicadas.
Puede hallarse:
desorientacin en el tiempo, lugar y persona.
fluctuacin de la atencin. Tiempo de reaccin prolongado. Curso lento disperso del
lenguaje, tendencia al sueo cuando no se estimula al paciente
fracaso de la compresin. Especialmente de los estmulos visuales complejos y de las
situaciones globales. Fracaso en comprender el sentido de circunstancia rutinaria, del
significado de la situacin inmediata, de objetivos familiares. Por ejemplo incapacidad para
comprender la situacin del examen, no saber hacer con un lpiz y papel, etc.
interpretacin ilusoria. de los estmulos (sombras ruidos). Alucinaciones frecuentemente
visuales o que envuelven diversas esferas sensoriales.
fracaso en responder a estmulos. que ordinariamente despiertan la atencin (umbral
elevado de la atencin) como rdenes verbales, estmulos tctiles especialmente
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dolorosos.
perturbacin global del comportamiento. Parcialmente dependiente de los factores
mencionados pero tambin de su reaccin personal, inquietud, perderse en la habitacin o
la sala, movimientos, tantear o manipular objetos alucinatorios perturbaciones afectivas,
especialmente del tipo miedo o pnico, tendencias paranoides.
Subjetivamente el paciente puede describir dificultad en pensar, en recordar puede
sentirse aturdido confundido y preguntar perplejamente Qu es lo que pasa? Dnde me
encuentro?
C. ORIENTACION:
Es necesario estudiar la orientacin en cada una de las esferas:
1. tiempo: da de la semana, tiempo del da, mes, fecha del mes y ao se mantiene UD. Al
tanto del tiempo desde que UD se siente enfermo o nervioso? Cul es la fecha en la que
nos encontramos? el da de la semana? el momento del da? el mes? el ao?
Si el paciente dice que no sabe, debe preguntrsele que estime aproximadamente o
adivine.
2. lugar; se refiere:
a. a la orientacin en el espacio habitual que no se pierde sino en la desorientaciones
graves
b. a una orientacin nueva en un espacio no habitual. Nombre del edificio, calle, ciudad.
le dijeron el nombre del lugar, cuando vino aqu? Qu lugar es este? En qu calle
estamos? O en caso apropiados: Dnde est UD? Qu edificio es este? una casa
particular? un consultorio? un hospital? un banco? una iglesia?
3. con respecto a las otras personas: reconocimiento de amigos, parientes, mdicos,
enfermeras y otros pacientes. Quin le atiende desde que esta UD. aqu? Quin es esta
seorita? (sealando a la enfermera) y en caso apropiados Quin es esa persona?
Amigos, parientes, mdico o enfermera presente?
En muchos especialmente, en la prctica de consultorio, tratndose de pacientes venido
voluntariamente, es necesario el empleo de preguntas formales convenientes a la
orientacin, pero en ningn caso hay que suponer que hay siempre una orientacin
correcta.
4. con respecto a la propia persona. Es la orientacin con respecto a la propia persona,
que se pierde en graves estados de desorganizacin orgnico cerebral. Basta las
formalidades de una presentacin y luego la averiguacin del nombre, apellido, ocupacin
estado civil para lograr la informacin pertinente sin mayores resistencias.
Diferenciacin de los diversos tipos de desorientacin.
Es a veces difcil. Deben anotarse las preguntas y respuestas. Las respuestas interpretarse
en trminos de la situacin total, relacionndolas a otras anormalidades halladas en el
examen mental.
Se debe considerar:
1. La desorientacin a trastornos de la conciencia: en tal caso ser demostrable otras
evidencias de trastornos o compromiso de la conciencia. Aqu resulta obvio la peculiar
fluctuacin de la desorientacin en relacin a los cambios en el nivel o claridad de la
conciencia.
2. la desorientacin asociada a emociones: shock, terror, pnico o a estados de excitacin
de animo con gran distrabilidad e inquietud. En el primer caso se trata de un estado
frecuente en reacciones situacionales e inquietudes. En el primer caso se trata de un
estado frecuente en reacciones situacionales (catstrofes, accidentes, etc.) en que se
demuestra la orientacin correcta al calmarse el paciente.
3. desorientacin absurda: esto es tpico en el sndrome de pseudos-demencia de ganses,
frecuentes en presos y a veces presentes en esquizofrnicos hebefrenicos. En este caso
uno advierte pararespuestas, respuestas absurdas, burdas, respuestas falsas que parecen
hechas adrede. Incluso no responde correctamente a las preguntas mas sencillas; sin
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embargo por lo que responde uno se da perfecta cuenta que ha comprendido el sentido de
la pregunta.
4. desorientacin amnsica: aqu la desorientacin en una o ms esferas se relaciona a un
defecto de memoria.
5. desorientacin delusiva: en este caso los juicios errneos o convicciones delusivas
condicionan el falseamiento en la orientacin. Conoce sin embargo la orientacin de los
dems a la que califican de equivocada; puede extenderse a una o ms esferas en
relacin directa con las delusiones presentes (persecutorias msticas, etc.)
6. desorientacin por indiferencia, apata o ensimismamiento. En este caso la tensin
deficiente hacia el mundo exterior, por ensimismamiento, falta de inters, etc. Condiciona
la desorientacin.
III. LENGUAJE (ASPECTOS FORMALES):
Una observacin critico del curso o corriente del discurso es uno de los aspectos formales
del examen mental, que a menudo se descuida. Su estudio es de particular importancia en
aquellos en que se sospecha la existencia de un desorden afectivo una enfermedad
esquizofrenica o un desorden cerebral. Su anormalidad puede ser de una significacin
diagnostica decisiva.
Se debe observar la velocidad, cantidad y los aspectos estructurales del lenguaje
espontneo del paciente as como sus respuestas. As mismo, es necesario estudiar la
habilidad del paciente para usar y comprender el lenguaje escrito.
Se le prestara atencin especial a:
a) la velocidad y cantidad del lenguaje.
b) La relacin del curso del lenguaje con los objetivos o fines del discurso
c) La ocurrencia de anormalidades en la estructura intrnseca del curso del lenguaje.
A. VELOCIDAD Y CANTIDAD DEL LENGUAJE:
Para evaluacin, es menester tener en mente toda la amplitud de las variaciones
normales. No se puede detectar pequeos cambios de que se conozca el tiempo usual del
individuo.
1. VELOCIDADA: Esta puede ser relativamente constante o puede fluctuar marcadamente.
Cambios pasajeros en la velocidad del lenguaje se asocian a tpicos especiales cargados
de afectividad.
Si se observa aceleracin del lenguaje anotar si se halla vinculada a:
1. euforia, angustia, miedo o irritabilidad o clera
2. sobre actividad motora general
Si se observa retardo del lenguaje anotar si se asocia a:
1. estado de nimo depresivo. Dificultad subjetiva en el pensar.
2. retardo motor general.
3. enturbiamiento de la conciencia.
Debe distinguirse la simple demora en responder que se observe cuando hay dificultad
para comprender las preguntas (inteligencia limitada, dificultad para comprender
lenguaje); del retardo o lentitud del lenguaje por apata, ensimismamiento, suspicacia,
turbacin, miedo al examinador, bloque o interpretacin del pensamiento, ausencia,
dificultad en la evocacin y afasia, y la lentitud por prolongacin de la pausas entre las
palabras de los estados depresivos con inhibicin.
2. CANTIDAD: la productividad puede hallarse aumentada (verbosidad) o disminuida
(laconismo o escasa comunicacin) o ausente (mutismo). El paciente puede manifestar
que tiene un exceso de ideas que sin embargo es incapaz de expresar.
B. RELACION DEL CURSO DEL LENGUAJE CON LOS OBJETIVOS:
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estos casos; con causa suficiente, el paciente reconoce lo excesivo de su reaccin, de que
otro lado, no puede controlar (labilidad emocional).
El interrogatorio ha de comenzar con preguntas sencillas: Cmo se siente? Cmo anda el
nimo? O preguntas similares como: ha experimentado algn cambio en su estado de
nimo? Solo en caso de no responder a estas preguntas han de hacerse otras ms
especificas. Si el paciente replica que se ha sentido nervioso, preocupado, desanimado,
etc. Debe preguntarse acerca de lo que entiende o quiere decir con eso, que describa
como es su nerviosidad, su preocupacin, como se ha manifestado y como le ha
afectado, desde cundo y con qu intensidad.
En el caso de ser necesaria preguntas especificas, ayudan las siguientes se siente como
siempre? se siente nervioso?, triste?,preocupado?, asustado?,preocupado?,de mal
humor?,feliz?,Por qu ?, cambia su estado de animo?,Cundo existe alguna diferencia
entre como se siente usted al despertar y por la noche?, afecta este su trabajo?,sus
desiciones?, su pensamiento?.Luego puede continuarse: Qu preocupaciones tiene
usted cuando se siente as?
1. ANGUSTIA:
Su exploracin incluye la angustia difusa o nerviosidad con sus concomitantes y
vegetativas, as con la angustia restringida a situaciones especificas.
Los sntomas de la angustia aguda incluye los afectos de una hiperactividad otro simptica
y tensin muscular incrementada; el paciente puede experimentar palpitaciones,
respiracin suspirosa, crisis de hiperventilacin, sudoracin incrementada, especialmente
de las manos, rostro y axila, y gran variedad de tensiones musculares, etc. Una vez
determinada la presencia de angustia, se debe estudiar otras emociones asociadas:
depresin, clera y sus cambios durante la entrevista, en relacin a los asuntos tratados o
evadidos.
Preguntas especficas para la exploracin de la angustia puede ser las siguientes: siente
UD. Angustia? Y si no comprende la pregunta: siente UD o tiene UD. Miedo sin que nada
lo provoque o justifique como si algo terrible fuera a sucederle y UD. No sabe qu?, Qu
siente entonces UD? En que parte del cuerpo lo siente? Le viene accesos o ataques de
miedo? (crisis de angustia) descrbalos, se ha sentido recientemente muy angustiado?
Nervioso? (emplear las propias palabras del paciente) en ciertas situaciones como al salir
de casa, encontrarse solo en casa, estar en una multitud, etc. en que circunstancia? Esta
angustia restringida o situaciones u objetos constituyen las llamadas fobias o miedo
irracionales.
2. IRRITABILIDAD:
Si hay indicio de malhumor o ha contestado pasivamente que tiene mal humor, agregar
con que facilidad se ha molestado irritada con otras gentes ltimamente? Encuentra UD.
Que se fastidia o encoleriza cuando andan mal pequeos cosas? Qu le da clera? Cmo
demuestra su clera? Quines le dan clera en los ltimos tiempos? Por qu? (en caso
afirmativo) (esto puede servir de acceso para una exploracin de posible tendencias
paranoides) o tambin todos le tratan bien?
Como se sabe la irritabilidad suele acompaar a estados de fatiga, a la tensin emocional
prolongada, a estados depresivos y orgnicos cerebrales, etc.
3. DEPRESION Y SINTOMAS ASOCIADOS:
Si el paciente dice sentirse triste, abatido o desanimado, precisa determinar la
profundidad de su estado depresivo y los sntomas asociados, para avanzar en la
exploracin de un posible estado depresivo, puede preguntarse: ha notado que a perdido
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el gusto por las cosas? Por ejemplo ya no se divierte como antes en reuniones, no
encuentra gusto en nada, etc. Le cuesta trabajo levantarse y comenzar su s labores con
entusiasmo? Ha encontrado, en los ltimos tiempos (mes pasado) que le cuesta trabajo
decidirse? le parece que a UD que ahora toma mas tiempo en hacer sus cosas?
Lenificacin de movimientos? Le parece a UD o tiene la impresin de estar menos
eficiente en su trabajo (que a seres domsticos)? Cmo esta sus energas ltimamente?
Se siente UD ahora con menos confianza en s mismo? Llora a menudo? Encuentra la
vida sin atractivos? Sin esperanza? Le parece ahora o tiene momentos en que considera
que no vale la pena vivir? Ha intentado hacerse dao o quitarse la vida? En qu
momento del da se siente UD. peor?
Las funciones vitales suelen comprometerse tempranamente en los estados depresivos: se
presenta anorexia, perdida de pero y de energa, hay insomnio particularmente de
madrugada los ensueos pueden adquirir una tonalidad depresiva, hay constipacin y
puede presentarse impotencia y frigidez sexual.
4. APATIA:
La apata anormal o indiferencia puede observarse en la esquizofrenia y en el estado
demencial. Suele manifestarse objetivamente a travs de un rostro inexpresivo, una vez
montona y una ausencia de gestos que acompaan el discurso, y una mengua de la
iniciativa motriz.
Los pacientes con esta suerte de vaci afectivo, no muestra ninguna emocin apropiada,
sea a propsito de una discusin de situaciones reales o de material delusivo.
Debe distinguirse:
Del sentimiento de inafectividad, frecuente en estados depresivos que se acompaan de
sufrimiento al no poder experimentar pena, angustias, etc.
Del estado de animo depresivo caracterizado esencialmente por pesadumbre
abatimiento dolores o penoso.
V. CONTENIDO: TEMAS DE PREOCUPACION, ACTITUDES Y TENDENCIAS
DOMINANTES:
La comunicacin de las molestias proporciona un punto de partida conveniente para una
discusin completa del contenido de las dificultades del paciente. Son de particular
inters:
1) Los tpicos o temas principales de las molestias y preocupaciones, las preocupaciones
especificas y las fuentes de malestar
2) La tendencia y actitudes dominantes. Estas a menudo indican claramente el tipo de la
enfermedad o del transtorno del problema del comportamiento.
3) El grado de preocupacin con que se manifiesta o comunican.
Conviene registrar no solo la actitud inicial hacia el mdico, sino adems cualquier cambio
habido en el curso de las entrevistas. En cuanto a la actitud frente a la entrevista y el
examen precisa determina el grado de colaboracin, la manera como los interpreta. En
todo caso presentar atencin a la fatigabilidad del sujeto y a las dificultades comunicativas
que puede condicionar resistencia, comprensible a la situacin del examen.
TEMAS PRINCIPALES DE LA MOLESTIA Y DE LAS PREOCUPACIONES:
Generalmente es posible poner de manifiesto los tpicos de la molestia del paciente, sus
preocupaciones y fuentes de malestar haciendo las siguientes, o parecidas preguntas: Por
qu ha venido ac? Esta UD enfermo? En dificultades de alguna manera? Cmo se ha
manifestado su enfermedad, nerviosidad o dificultad? De qu se ha quejado o que
molestias ha tenido?
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O si el paciente dice que no tenia deseos de consultar al mdico, o que a sido sin quererlo
l para un examen
Por qu le trajeron aqu sus amigos o parientes? Pensaron que UD estaba enfermo o
nervios? Por qu pensaron eso?
Es mejor que el paciente describa la enfermedad a su manera, con la menor interrupcin u
orientacin posible. Pueden hacerse preguntas simples y neutrales a fin de lograr un relato
en una secuencia comprensible. Debe procederse, al menos inicialmente, en forma de
preguntas generales e indirectas. Luego debe introducirse preguntas apropiadas para
destacar con ms claridad los asuntos importantes. Para el efecto el examinador
selecciona las preguntas adecuadas, guindose por el sentido de obtenidas las
declaraciones espontneas del paciente, de su comportamiento de los aspectos formales
del lenguaje y de su estado afectivo.
En general, las preguntas han de orientarse de acuerdo a los lineamientos siguientes:
Tiene el paciente alguna molestia o transtorno fsico? Preocupaciones especiales?
Existe alguna situacin especial o han sucedido especiales que le han perturbado? Aqu
debe considerarse: la situacin general en el hogar en el trabajo en la escuela. Muertes
recientes, fracaso, desengao, dificultades econmicas y aun enfermedades, pueda ser
fuentes de preocupacin. Tambin a menudo resulta perturbadora una serie de pequeas
dificultades y mortificaciones.
El contenido a veces no es fcilmente accesible, o el paciente puede no desear un
examen: exploracin o tratamiento o puede ser suspicaz o de hecho antagonista hacia
tales procedimientos. En caso en los que el examen no ha producido hasta este momento
alguna evidencia de dificultad es a veces necesario emplear preguntas directas como:
Nos ha dicho que ha estado UD enfermo o nervioso, preocupado o actuando de una
manera acostumbrada? Es eso as? Queremos ayudarle y escuchar su punto de vista del
asunto? Le ha ocurrido a UD. ltimamente algo extrao? Tiene UD. Razones o motivos
para quejarse de algo o de alguien? han sido todos correctos con UD? Qu piensan los
dems de su estado? Si se tropieza con una reticencia marcada (lo que ocurre con ciertos
pacientes esquizofrnicos, paranoides, etc.) debe emplearse mucho tacto, no han de
ejercerse presiones. En estos casos procede una averiguacin de manera indirecta, no
interrogativa: me parece que algo le ha sucedido, que algo ha ocurrido me agradecera
que me contara lo sucedido para poder formarnos una mejor idea o para aclarar cualquier
posible mal entendido o formulacin similares al alcance de la comprensin de cada
paciente.
Si la inteligencia del paciente es reducida, la conciencia esta enturbiando o se hay una
marcada deterioracin o dficit de las funciones intelectuales hay muy poco o escaso
contenido presente.
ACTITUDES Y TENDENCIAS DOMINATES:
1. DIRECCION O TENDENCIA PESIMISTA:
Es conveniente iniciar esta revisin preguntando si en los ltimos tiempos se ha sentido
desalentado o desanimado debido a las dificultades por las que ha estado atravesando. Si
a esto se agregan simples preguntas acerca de lo que espera del futuro o de lo que a su
entender pudiera traerle el futuro, puede emerger, en los deprimidos, sentimientos de
futilidad, desesperacin, desesperanza, pesimismo. No se necesita insistir acerca de la
elevada
frecuencia de estado depresivos de todo tipo, particularmente de las formas leves,
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tratamiento.
Estar atento ante la posibilidad de amnesia lacunar en aquellos pacientes
tratados masivamente con electroplesia.
1) Memoria de fijacin o retencin o memorizacin:
Se han de utilizar, retencin o memorizacin:
a) Retencin del nombre y apellido de una persona unos minutos (5 6 10)
despus de la presentacin.
b) Retencin de un nombre, color y de una direccin inmediatamente y despus
de un intervalo de 5, 10 o 15 puede estudiarse a travs de la
2) Memoria inmediata:
Se lee calmadamente a la velocidad de uno por segundo, serie de dos a ocho
dgitos; los nmeros escogidos no deben estar en su orden natural y no deben
sugerir fechas histricas.
Pueden usarse las siguientes series:
8-2 9-7 6-3
3-9-1 5-8-2 9-5-3
5-1-8-4 2-9-5-3 3-9-8-2-7
8-2-7-1-6 3-6-2-5-9 9-5-8-3-7
4-6-1-3-9-5 2-6-9-5-8-3 6-9-1-5-8-4
2-7-5-1-8-4-9 7-4-8-2-5-1 6-3-6-1-5-2
TECNICAS PARA EL EXAMEN PSIQUIATRICO DE PACIENTES QUE NO
COLABORAN O SE HALLAN EN ESTADO DE ESTUPOR.
Es indispensable un examen psiquitrico sistemtico de aquellos casos que
no colaboran, algunos de los cuales pueden hallarse en estado de estupor
(cata tnico, histrico, melanclico) o pueden presentar perturbaciones de a
conciencia (sndrome exgenos y psicosis) o pueden presentar
perturbaciones de la conciencia (sndrome exgenos y psicosis orgnicas
cerebrales). Como se comprende en muy importante distinguir las
perturbaciones orgnicas de la conciencia de aquellos estados propiamente
hablando funcionales sin aguardar el momento, en que el paciente
colabore o de cuenta de sus experiencias.
Se comenzara por un estudio de la:
apariencia, el comportamiento general y la postura:
Se anotara su apariencia, la edad aparente, el estado de limpieza y se
observara si esta o no incontinente. Ha de describirse su postura,
registrndose su permanencia, cambios, variedad. Por ltima se evaluara el
grado de su actividad, la que puede ser desde cero, representando por la
inmovilidad, hasta el estado de gran agitacin psicomotora.
el tono reacciones musculares:
Se observara el estado de tensin o de relajacin muscular, su constancia e
irregularidad de presentacin. Se apreciaran en estado de reposo y al
movilizar los miembros: hay catalepsis, flexibilidad crea?
reaccin inmediata a la presencia del examinador:
Se percata de su presencia? Se oculta? La actitud hacia el examinado
(miedo, perplejidad, indiferencia, hostilidad, suplicante, etc.)
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la expresin facial:
Cambiante fija, tensa, flcidas, aptica, vaca, estpida, triste, miedo,
complaciente, exttica, dramtica, colrica, suspicaz, etc.
ojos cerrados o abiertos:
En el caso de hallarse cerrados: se resiste a que le levante el parpado,
sigue con su mirada, desde lejos al examinador? Mirada furtiva, mirada
perdida en el espacio. Globos oculares mviles, inmviles, vuelven hacia
arriba bajo los parpados. Consistencia de los globos oculares, presencia o
ausencia de parpadeo, parpadeo como reflejando defensa. Estado de las
pupilas, sensibilidad corneal.
espontaneidad:
Anotar expresin del rostro, gestos, palabras y acciones que aparezcan con
espontaneidad. En este caso aprovechamos de ello para iniciar una nueva
conversacin sencilla. Si la mmica demuestra tristeza, preguntar porque si
empieza a hablar y luego se interrumpe la conversacin puede
preguntrsele, algo le interrumpe, algo le impide responder, caso se siente
UD, etc.
reflejos:
Respuestas a las diversas pruebas. Se pueden distinguir dos grandes grupos
de reflejos:
a) los reflejos elementales: como la presencia de la flexin plantar o dorsal
de los dedos de los pies, presencia del reflejo pupilar a la luz, presencia del
retraimiento del pierna consecutivamente aun hincho, presencia del
retraimiento de la pierna consecutivamente a un hincho, presencia de
reflejos cornales del reflejo patelar.
b) Reflejos elevados, controlados por la accin: al ser llamado, reaccin de
las rdenes verbales, parpadeo en presencia de una luz brillante, presencia
de nistagmo optoquinetico, presencia de fijacin al dedo en movimientos.
En el semicoma y en el estupor orgnico el control voluntario de los reflejos
ms elevados esta perdido en tanto que, finalmente en el coma, aun los
reflejos elementales llegan a perturbarse.
sensibilidad
Sensibilidad al dolo, anotar las reacciones consiguientes (grado, naturaleza,
adecuacin) sensibilidad de las posiciones incomodas y a los estmulos
molestos (moscas, etc.)
movimiento:
Esta el enfermo inmvil o ejecuta movimientos? (escasas, abundancia,
parlisis)
a) movimientos llamados nerviosos y expresiones simblicos de las manos,
etc. Apropiadas a la situacin o de tipo autista. juega con los dedos, golpes
con la mano sobre el pecho, tamborilos con los dedos, aprieta los puos,
estruja la ropa de cama?, etc.
b) Movimientos que envuelven las manos y el rostro. se muerde las uas,
se rasca la cabeza o la nariz con los dedos, succiona los dedos, los objetos? ,
etc. se coge la nariz, frota los ojos, se mece los cabellos, los tuerce, los
alisa, etc.?
c) Movimientos faciales. arruga la nariz, la frente, hace muecas, aprieta o
rechina los dientes, mueve la lengua en la cavidad bucal, sacude la cabeza,
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se muerde los labios, se limpia los labios con la lengua, etc.?Silva, sopla,
suspira. etc.?
d) Amplios movimientos del tronco flexiona yo extiende brazos o piernas?,
cruza y descruza piernas o pies?levanta los hombros, etc.?
e) Temblores, sacudidas, espasmos, convulsiones.
En todo caso anotar las caractersticas de los movimientos y observar si
estn dotados del carcter de iterativos.
reaccin emotiva:
Se muestra sensible en alguna forma? Cambios del color del rostro
(palidez, enrojecimiento),cambios de la frecuencia respiratoria, pulso,
estado de tensin muscular, sudor , cabios de expresin facial, como
reaccin o respuesta cuando se hacen referencias a la familia, a dificultades
personales, a las malas noticias, a chistes etc.
acciones habituales:
Se viste a si mismo o colaboras cuando es vestido? Antagonismo frente a la
ropa Se quita la ropa, permanece desnudo?
Alimentos: los toma espontneamente, permite ser alimentado, rehsa,
necesita ser alimentado con cuchara o por medio de sonda, deglute el
alimento, o este permaneces en la cavidad bucal?
Evacuacin (Urinaria, fecal) Se levanta para ir al WC?ensucia la ropa,
mueble, o la habitacin con su excretas?.
reacciones sociales:
Cooperador, indiferente, antagonista, desconfiado, pasivo, etc. Con
respecto a quien? Respuestas a las que se dice o se hace, por ejemplo a los
procedimientos de examen; congruencia o incongruencia de sus reacciones
sociales.
Reacciona en ltimo momento Hace cosas cuando cree que no es visto?
Sigue a las gentes con la mirada. Ecopraxia, ecolalia, ecominia.
Su respuesta a las ordenes (sentarse, abrir la boca, etc.). Obediencia
automtica, negativismo, investigacin, tratando o insistiendo en que el
enfermo efecte determinados actos (levantarse, sentarse, dar la mano,
etc.). Se observa un negativismo pasivo, es decir la simple atraccin de lo
ordenado y un negativismo activo: realizara lo contrario de lo ordenado.
Retencin de orina, heces, saliva.
Agresividad y destructividad (selectiva o difusa).
lenguaje:
Mutismo. Puede ocurrir:
1.- que el enfermo no quiere hablar, lo dice o lo hace comprender con su
actitud.
2.- que el enfermo no puede responder y hasta que parezca que no
comprende.
3.-que el enfermo no puede responder, aunque quisiera hacerlo y de
comprender que es incapaz de hacerlo. Si hablas sucede que reticente,
empieza por una frase yo no te responder o es intil que me interrogue,
yo no dir nada a usted, lo sabe mejor que yo lo cual nos de cierta luz,
pues este tipo de respuestas suele ocurrir cuando hay tendencia paranoides
o sntomas del tipo de la publicacin del pensamiento, en esos casos no
conviene insistir al menos por el momento. Si habla el lenguaje puede ser
coherente, distinto, indistinto, musitante, lento, de velocidad promedio
rpida.
Algunos enfermos cuchichean o responden cuchicheos o al aparente actitud
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