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Resumen
Objetivos: Estudiar la prevalencia de depresin
y las caractersticas de las relaciones familiares en
pacientes con artritis reumatoide (AR).
Mtodos: Estudio transversal y descriptivo. La
depresin fue evaluada mediante la escala de
Zung. El estado de salud de los pacientes y las caractersticas familiares fueron evaluados por encuesta dirigida.
Resultados: Se incluyeron 107 pacientes. Se observ una alta tasa de depresin (58%), y una baja
proporcin de satisfaccin con el entorno laboral
(40%) y con la situacin del pas (7%). La relacin
con el ncleo familiar fue considerada buena en la
mayora de los casos, con una proporcin importante de satisfaccin (60%). Dentro del ncleo familiar,
quienes ms colaboran con el paciente son la pareja
(53%) y los hijos (63%), quienes, a travs de una
actitud de escucha, logran que el paciente con AR se
sienta apoyado.
Conclusin: La depresin es frecuente en los pacientes con AR, a pesar de tener un buen entorno
familiar, el cual parece actuar ejerciendo un efecto
1.
2.
3.
4.
5.
184
Introduccin
La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad
sistmica inflamatoria que se caracteriza por el compromiso de articulaciones diartrodiales, causando deformidad y destruccin progresiva de las mismas 1. Ha
sido asociada con trastornos psicolgicos secundarios
al estrs continuo de que son objeto los pacientes debido al dolor crnico, alteraciones funcionales, deformidad y prdida de la independencia 2. Los sntomas de
base en pacientes con AR pueden enmascarar episodios depresivos mayores, que aparecen hasta en un 17%
de los casos 2-3. La verdadera causa de esto no ha sido
dilucidada y, aunque es comn que se atribuya a la asociacin entre dolor y depresin, los estudios realizados
son contradictorios 3.
La familia no slo es una agrupacin social, sino
que es adems la encargada de proporcionar los roles
que cada individuo debe asumir 4. En nuestro medio, la
familia es fuente de intercambios, donde se cimienta el
desarrollo emocional del individuo, una identidad propia y el sentido de pertenencia a la sociedad 5. Cualquier acontecimiento positivo o negativo de uno de los
individuos que la conforma afecta necesariamente al
resto de la institucin familiar.
Por su carcter crnico y oscilante, con perodos de
remisin y exacerbacin, la AR puede actuar negativamente afectando la estructura y funcionamiento de la
familia. La convivencia con la persona que sufre AR
implica estar sometido a altas cargas de estrs, debido
a sus crisis de dolor severo e impredecible, discapacidad,
progresin incierta de la enfermedad y continuos cuidados mdicos. La AR tiene un impacto importante,
pues el paciente requiere progresivamente no slo cario y afecto sino tambin ayuda fsica para llevar a cabo
actividades de la vida diaria cuando la capacidad funcional declina 6.
Los efectos en la relacin de pareja de los pacientes
con AR varan dependiendo del estudio que se revise,
pero parece haber consistencia al sealar que las parejas de estos pacientes deben renunciar parcialmente a
su bienestar, padeciendo de depresin y ansiedad en una
proporcin mayor que la poblacin general 6.
El soporte social es el mecanismo por el cual las
relaciones con quienes rodean al paciente promueven
el bienestar psicolgico y previenen alteraciones nega-
tivas en la salud, principalmente al enfrentarse a situaciones de estrs. Se ha establecido que las personas que
cuentan con una buena red de apoyo social son algo
ms proclives a adaptarse bien a la enfermedad crnica, con incremento en su calidad de vida 6. Una red de
soporte social amplia es un factor protector para los
pacientes con enfermedades reumticas, ya que disminuye la incapacidad fsica y el riesgo de padecer depresin 7. Adems, protege contra el estrs generado por la
enfermedad y capacita al paciente para reevaluar la situacin y adaptarse mejor a ella, ayudndole a desarrollar respuestas de afrontamiento efectivas y a crear un
estado mental positivo 6. Sin embargo, en la AR este
recurso se ve reducido y, en los casos de relaciones de
interacciones sociales negativas, podra ser perjudicial:
por un lado, los pacientes pueden ser victimizados por
sus familiares, criticados y aislados; por otro, los propios pacientes pueden rechazar los intentos de apoyo
por parte de sus familiares, aumentando los niveles de
depresin.
El presente estudio es el resultado de la aplicacin
de una encuesta que tuvo como objetivo la recoleccin
de datos relacionados con el apoyo social y familiar de
los pacientes con AR, as como la evaluacin de la depresin en estos pacientes. Este trabajo constituye una
primera mirada hacia la familia y su respuesta ante el
paciente con AR.
Materiales y mtodos
Pacientes
Previo consentimiento informado, 107 pacientes con
diagnstico de AR que cumplan criterios de clasificacin del Colegio Americano de Reumatologa 8, fueron
incluidos, de manera consecutiva y al azar, en el estudio.
Pruebas aplicadas
El instrumento aplicado evalu el apoyo social y
familiar, e incluy datos sociodemogrficos y tiempo
de duracin de la enfermedad. Se incluy el mHAQ
(modifyed Health Assesment Questionaire) como medida de discapacidad 9, y como medida de depresin se
utiliz la prueba de Zung 10.
El mHAQ es una versin corta del HAQ, una escala
autoadministrada que evala la habilidad para realizar
actividades bsicas de la vida diaria en 8 dimensiones
de la funcin fsica. La tabulacin de ste genera un
185
El 55% de los pacientes report un tiempo de duracin de la enfermedad menor de 10 aos. Este dato se
complementa con el anterior y explica la distribucin
de los grupos por edad. El 32% report de 11 a 20
aos de evolucin y el 13% report ms de 20 aos de
evolucin.
El 60% de los pacientes tuvo pareja estable. El 6,5%
fueron pacientes solteros y el 10,3% viudos. El 43% de
los pacientes fueron amas de casa, y el 29% trabajaban
tiempo completo; el 8% de los pacientes fueron jubilados; y el 5% de los pacientes presentaba incapacidad
permanente.
El 9% de los pacientes viva solo. En cuanto a la
convivencia permanente con diferentes familiares se
encontr que el 66% de los pacientes prefiri vivir con
los hijos y un porcentaje importante (18%) conviva con
hermanos (Tabla 1).
Se interrog a los pacientes respecto a si su familia
les respetaba, les tena confianza y les apoyaba. Al respecto, el 91% de los pacientes afirm que confiaban en
sus familias y a su vez sentan que su familia confiaba
en ellos. El 87% de los pacientes pensaba que su familia les respeta mucho y el 9% que los respeta poco. El
81% de los pacientes senta que su familia los apoyaba
mucho y el 19% que los apoyaba poco.
Cuando se interrog a los pacientes acerca de qu
tanto compartan sus pensamientos y sentimientos con
sus familiares, se encontr que el 57% comparta mucho con sus hijos, el 43% lo haca con su pareja y el
62% con sus hermanos y/o hermanas. Estos porcentajes se correlacionan con lo observado al indagar por los
familiares con los cuales conviva el paciente: un 60%
186
PERMANENTEMENTE
7,5%
16,8%
61,7%
17,8%
44%
8,4%
2,8%
11,2%
OCASIONALMENTE
2,8%
9,3%
3,7%
11,2%
4,7%
4,7%
MUCHO
POCO
NADA
NA
NR
6,5
26,2
43,0
57,0
19,6
42,1
23,4
11,2
18,7
12,1
15,0
16,8
15,9
29,0
24,3
36,4
15,0
26,2
22,4
14,0
10,3
9,3
30,8
21,5
29,9
27,1
39,3
45,8
36,4
16,8
12,1
12,1
4,7
4,7
32,7
8,4
13,1
8,4
13,1
5,6
8,4
7,5
5,6
14,0
7,5
Qu tanto comparten sus pensamientos y sentimientos con sus familiares pacientes con AR en Medelln. NR = No responde. NA= No aplica. Los
resultados estn en porcentajes.
Tabla 3. Apoyo del grupo familiar y del grupo de amigos en pacientes con AR*
FAMILIAR
Pap
Mam
Pareja
Hijos
Hermanos
Hermanas
Amigos
Jefes
Vecinos
*
MUCHO
18
35
53
63
35
47
36
20
18
POCO
6
7
8
15
22
21
22
9
28
NADA
18
13
9
7
25
23
31
23
39
NA
47
37
18
11
10
6
3
31
9
NR
12
8,4
11
5
8
4
8
17
6
Percepcin del apoyo recibido por parte del paciente. NR = No responde. NA= No aplica. Los resultados estn en porcentajes.
187
Discusin
Nuestro estudio representa una descripcin de las
caractersticas clnicas de un grupo de pacientes con
AR, evaluados en funcin de la discapacidad, de la depresin y la relacin con la red de soporte social. Encontramos que los pacientes, que fueron incluidos al
azar y de manera consecutiva, presentaron una alta prevalencia de depresin, a pesar de referir un buen soporte familiar y una clase funcional relativamente buena.
Estudios previos en nuestro medio demostraron una alta
188
7%
26%
42%
25%
No
Leve
Moderada
Severa
dio, como soporte, ya que el 42% de los pacientes comparta mucho sus sentimientos y pensamientos con sus
hermanas, en contraste con un 20% que lo hizo con la
misma intensidad con sus hermanos.
En nuestro pas la familia acostumbra a ayudar a los
hijos no slo desde el punto de vista emocional sino
tambin econmico, una ayuda que tiende a ser continua 4. La colaboracin en casos de enfermedad tiende a
ser prodigada por los parientes de mayor edad, quienes
debido a su experiencia suelen decidir la gravedad de
las enfermedades, sobre todo en los mbitos rurales de
bajos recursos o tradicionalistas 4.
La relacin con el ncleo familiar fue buena en un
nmero importante de los casos (60%). Igualmente, se
observ que los pacientes confan y consideraron al mdico tratante un pilar importante en su manejo al escucharlos y apoyarlos. Si la mayora de los pacientes percibe
que sus familiares le respetan, le tienen confianza, comparten sus sentimientos y pensamientos con su pareja y
hermanos (as) y se sienten apoyados, pudiera pensarse
que las interacciones que dichas familias han construido
favorecen una dinmica interna enfocada hacia un soporte adecuado. ste ocupa un lugar importante en la
manera como el paciente afronta la enfermedad y su tratamiento. Cabe recalcar que la percepcin del soporte
social puede ser definitiva en su influencia en los pacientes con AR, pues se ha descrito que la calidad del soporte
es ms importante que la verdadera extensin del mismo
6
. En estudios previos se ha encontrado que el peso de la
enfermedad crnica no slo recae sobre los pacientes,
sino tambin sobre los hijos y compaero (a) de los mismos 16. Algunos estudios demuestran que las esposas (o
personas a cargo de sexo femenino) y los nios en familias de pacientes con enfermedades crnicas tienden a
tener peor salud y ms sntomas somticos16.
Aun cuando el papel que la familia y el soporte social desempean en la calidad de vida de los pacientes
con AR se considera importante, Fyrand et al17 no encontraron diferencias significativas con respecto al
tamao de la red de la familia, de los amigos, y de los
vecinos de los pacientes con AR. Sin embargo, los pacientes con un estado funcional muy precario y/o evolucin de la enfermedad >15 aos vieron su vida social
especialmente afectada17. La mayora de los pacientes
con AR parece mantener el contacto con los miembros
de la red familiar, a pesar de los desafos asociados con
la enfermedad crnica17.
La depresin ha sido observada con mayor prevaleca en pacientes con enfermedades crnicas y reumatolgicas, siendo de dos a tres veces ms comn que en la
poblacin general2- 3. Se ha encontrado que hasta un 17%
de los pacientes con AR puede tener depresin mayor
en un momento dado y su incidencia es mucho mayor
en mltiples estudios comparativos con controles sanos. En ellos, la depresin fue siempre mayor en pacientes con AR que en controles, independientemente
de variables como edad, evolucin de la enfermedad y
diferencias socioeconmicas y demogrficas. El incremento de la incidencia de la depresin parece estar relacionado directamente con la AR. Comparando la AR
y la osteoartrosis se encontr que los pacientes con AR
padecen de depresin con mayor frecuencia independiente del dolor 3.
Por otro lado, la depresin suele ser subdiagnosticada
y puede llevar a un incremento en la prdida de la funcin, aumentando los das de incapacidad de manera
importante18. La AR afecta el estado de nimo de los
pacientes y ste es un aspecto que no slo debe recordarse
en el momento de atender al paciente, sino tenerse en
cuenta para planear la prestacin de servicios.
La prevalencia de depresin en nuestros pacientes
fue considerable (58%) y mayor a la reportada en pacientes con AR en Santiago, Chile, en donde se observ una tasa del 40% 19 . Es importante recalcar la
necesidad de diagnosticar la depresin en pacientes con
AR debido a que puede afectar la funcin de los mismos y empeorar su calidad de vida 7. La alta frecuencia
de depresin en nuestro estudio podra estar relacionada con la baja proporcin de los pacientes que se encuentran satisfechos con su entorno laboral (40%) y con
la situacin del pas (7%). Sin embargo, valdra la pena
orientar estudios futuros hacia esta rea, pues nuestros
datos no son suficientes para apoyar esta hiptesis.
La verdadera causa de depresin sigue siendo oscura, aunque en algunos estudios se ha encontrado una
relacin estrecha entre los niveles de depresin y la
intensidad del dolor. Por otro lado, la depresin puede
retroalimentarse del dolor y hacer que la percepcin
del mismo vare aumentndose 20. La discapacidad tambin ha sido asociada a un incremento en los niveles
de depresin. Se ha postulado que, asociada al dolor,
podra actuar como desencadenante de estrs aumentando la probabilidad de que el paciente con AR padezca ansiedad y depresin20. El estrs percibido en
189
Referencias
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
191