02

editorial
Estimados colegas:

Uno de los retos más importantes de la Sociedad Peruana de Oncología Médica (SPOM) es
apoyar la formación de médicos y de residentes. Queremos avanzar en el procedimiento de
acreditación y formación de especialistas en el tratamiento médico del cáncer.
Esta es una de las áreas en las que tenemos un interés mucho más claro. En nuestro proyec-
to a medio plazo hemos planteado el objetivo de que, entre uno y tres años a partir de ahora,
nuestra Sociedad Científica logre un papel clave en la acreditación de los médicos especialistas
que tratan el cáncer con fármacos.
Otro de nuestros objetivos es la potenciación de registros hospitalarios de cáncer. Necesita-
mos trabajar en conjunto para estimular la existencia de los registros de cáncer y armonizar sus
datos para que puedan compartir información.
Para la gestión clínica, una de nuestras prioridades es fomentar las investigacio-
nes que se orienten a beneficiar directamente a los pacientes. La SPOM potenciará
la investigación clínica en todos los aspectos relacionados con el cáncer.
La investigación clínica peruana es muy buena y tiene una excelente calidad. En
los últimos años se ha demostrado que los estudios clínicos realizados en el Perú
han influido en los tratamientos de las diferentes patologías oncológicas.
El desarrollo de la investigación independiente es absolutamente esencial. Los
oncólogos médicos queremos hacer más ensayos clínicos relacionados con el diag-
nóstico y tratamiento del cáncer y que repercutan en beneficio directo de los pacien-
tes. Para ello, hay que resolver algunos asuntos importantes y ayudar a consolidar
la figura del médico investigador. En la actualidad, la función principal del médico
es ver enfermos y el tiempo que dedican a la investigación se suma a sus tareas ha-
bituales. Debemos tratar de integrar estas dos facetas, la del médico asistencial y la
del médico investigador. Este es uno de los grandes retos de los próximos años.
El futuro de la Oncología pasa por:
- Evitar la aparición de los tumores o aumentar las posibilidades de su detección
en estadios iniciales tanto por programas de prevención primaria como secundaria.
- Aumentar la eficacia y disminuir la toxicidad de los tratamientos. Se pretende, de la mano
de la biología molecular, la individualización de los tratamientos en base a las características
genéticas de los individuos y de sus tumores.
La oncología, como especialidad responsable del cuidado integral del paciente con cáncer,
debe garantizar la seguridad de los pacientes y los tratamientos más actuales y eficaces. La
prevención ha evolucionado durante los últimos años con el objetivo de curar al enfermo, pres-
tar apoyo y asesoramiento al paciente y a sus familiares, incrementar la calidad de vida de los
pacientes, y participar en las campañas de divulgación de hábitos saludables –como no fumar,
evitar el sobrepeso y realizar ejercicio físico– y de diagnóstico precoz.
Una de las razones de la mejoría en las cifras de supervivencia de los cánceres más fre-
cuentes se debe, sin duda, a un mejor conocimiento de su origen y comportamiento y en el
desarrollo de los ensayos clínicos. Todo ello ha permitido añadir nuevos fármacos a nuestro
arsenal terapéutico, diseñar tratamientos y estrategias específicas de manera individualizada, y
conocer con más precisión el pronóstico de cada caso.
Seguimos ganándole terreno al cáncer. Actualmente, uno de cada dos cánceres diagnosti-
cados se cura.

Dr. Fernando Hurtado de Mendoza Acurio

Presidente
Sociedad Peruana de Oncología Médica (SPOM)

Sociedad
Peruana
de Oncología
Médica
Miembros de la
Junta Directiva
Presidente
Dr. Fernando Hurtado de
Mendoza Acurio
Vicepresidente
Dr. Henry Gómez Moreno
Secretario General
Dr. Brady Beltrán Gárate
Secretario de Actividades
Científicas
Dr. Luis Mas López
Secretario de Economía
Dr. Alejandro Kobashigawa
Secretario de Actas
Dra. María del Pilar Benites
Benites
Dirección:
Pasaje Pablo Luna 104,
Of. 702, San Borja Sur 941,
San Borja.
Telefax (51-1) 225-9203.
Realización editorial:
Artífice Comunicadores.
Teléfono: (51-1) 426-6643
E-mail:
ac@artificecomunicadores.com
2-3
contenido CÁNCER DE OVARIO EN NIÑAS. EXPERIENCIA DE CASOS
EN EL HOSPITAL NACIONAL “EDGARDO REBAGLIATI MARTINS”
Mónica L. Oscanoa , José Hernández, Gloria Paredes y Jenny Gerónimo (*)
3 6 Cáncer de
Ovario en Niñas.
Tumor de Células
Germinales
RESUMEN
Los Tumores de Ovario en niñas constituyen 1% de los tumores en niñas de 18 años. En el presente estudio, eva-
luamos las características clínicas más frecuentes como forma de presentación, grupo etáreo, tipo histológico
y tratamiento. Evaluamos retrospectivamente a pacientes pediátricas de sexo femenino con Cáncer de Ovario
desde enero de 1996 a abril de 2008.
De un total de 1.188 pacientes pediátricos con Cáncer, evaluados durante el período de enero de 1996 a abril de
Experiencia Malignas de 2008, tenemos acumulados a la fecha 20 casos de niñas con Cáncer de Ovario. El cuadro clínico más frecuente
de Casos en el Testículo en Niños. es el dolor pélvico (100%), seguido de tumor palpable (95%).
El tipo histológico más frecuente es el Teratoma Inmaduro (35%), Disgerminoma (30%), Cistoadenoma mucino-
Hospital Nacional José A. Hernández
so (15%), Carcinoma Embrionario (5%) y Mixto (15%).
Edgardo Rebagliati et al.
Todos los casos de niñas con Cáncer de Ovario (100%) fueron operadas inicialmente con citoreducción prima-
Martins. Mónica L. ria, seguido de quimioterapia adyuvante con Etoposido, Cisplatino e Ifosfamida y como manejo de segunda línea
Oscanoa et al. Bleomicina, Doxorrubiccina y Carboplatino (5%). En la actualidad, tenemos 15 (75%) pacientes pediátricas y
adolescentes con Cáncer de Ovario, libres de enfermedad.
Summary
The tumors of ovary in female children constitute the 1% of the tumors in less than 18 years. In the present study,
10 20 26
we evaluated clinical characteristics as initial presentation, age group, histological type and treatment. We eva-
luate retrospectively female pediatrics patients with ovarian cancer from January 1996 to April 2008.
Of total 1188 pediatrics patients with cancer, we have accumulated 20 cases of female children’s with ovarian
cancer. The clinical presentation was pelvic pain (100%), followed by palpable tumor (95%).
The histological type was immature teratoma (35%), dysgerminoma (30%), mucinosus cystoadenoma (15%), em-
bryonic carcinoma (5%) and mixed (15%).
Valor de la Cáncer Renal Artículo original: All the cases of female children with ovarian cancer (100%) were operated initially with primary citoreduccion,
Quimioterapia Metastásico (células Linfoma T Periférico followed by adjuvant chemotherapy with etoposide, cisplatin and ifosfamide, and as management with second
y Radioterapia claras): Tratamiento con Células line of chemotherapy bleomicin, doxorrubicine and carboplatin (5%). Currently, we have 15 (75%) female pedia-
Adyuvante en el y Resultados en Sternberg-Like y trics patients and adolescents with ovarian cancer, free of illness.
Manejo de Pacientes Pacientes del Hospital Fenotipo Treg.
Adultos Post Operados Nacional Edgardo Brady Beltrán
INTRODUCCIÓN MÉTODO
de Sarcomas de Rebagliati Martins. Gárate. Los Tumores de Ovario en niñas constituyen 1% de los Se evaluaron retrospectivamente fichas clínicas de pacien-
Partes Blandas de EsSalud. tumores en menores de 18 años. En el presente estudio, tes pediátricos y adolescentes de sexo femenino con Cán-
Extremidades. Vanessa Bermúdez evaluamos las características clínicas más frecuentes cer de Ovario desde enero de 1996 hasta abril de 2008.
Alejandro Figueroa Alfaro. como forma de presentación, grupo etáreo, tipo histo-
Torrejón. lógico y tratamiento . RESULTADOS
De un total de 1.188 niños con cáncer, evaluados durante
OBJETIVO el período de enero del 2006 a abril del 2008, tenemos
29 35 39
Revisar los Tumores de Ovario en forma retrospectiva acumulados a la fecha 20 casos de niñas con Cáncer de
en menores de 18 años tratadas por Tumores de Ovario Ovario. El cuadro clínico más frecuente es el dolor pél-
en la Unidad de Oncología Pediátrica y Adolescentes- vico (100%), seguido de tumor palpable (95%), disminu-
HNERM, en un período de 12 años comprendidos en- ción de peso (25%), anemia y pubertad precoz (5%).
tre enero de 1996 y abril de 2008, su manejo quirúrgi- Tienen una edad de presentación más frecuente a ni-
co, tratamiento adyuvante, complicaciones y posterior vel prepúber y adolescente (90%), seguido de lactante y
Artículo de revisión: Factores Noticias seguimiento. preescolar con un 5%, respectivamente. (Gráfico 1).
Mecanismos Pronósticos en Encuentro Anual
Carcinogénicos del Seminoma de la American
Helicobacter Pylori. Silvia Neciosup D. Society of Clinical
Jorge León Chong et al. Oncology (ASCO).
et al.
(*) Hospital Nacional “Edgardo Rebagliati Martins”. Oncología Pediátrica.
 Gráfico 1. Frecuencia de Cáncer de Ovario según
edad.
El tipo histológico más frecuente es el Teratoma
Inmaduro (35%), Disgerminoma 30%), Cistoadenoma
Mucinoso (15%), Carcinoma Embrionario(5%) y Mixto
(15%). (Tabla 1 y gráfica 2).
Todos los casos de niñas con cáncer de ovario (100%) fue-
ron operadas inicialmente con citoreduccion primaria, se-
guido de quimioterapia adyuvante con Etoposido,Cisplatino
e Ifosfamida y como manejo de segunda línea Bleomicina,
Doxorrubiccina y Carboplatino (5%).
Tabla 1.
Histología Nº Casos %
Teratoma Inmaduro 7 35
Disgerminoma 6 30
Cistoadenoma Muc. 3 15
Carcinoma Embr. 1 5
Mixto 3 15
Total 20 100
Grafica 2. Frecuencia de tipo histológico en Cáncer
de Ovario.
4-5
En la actualidad tenemos 15 (75%) pacientes pe-
diátricas y adolescentes con Cáncer de Ovario, libres
de enfermedad; 2 en tratamiento actual, y 3 fallecidos
(uno por sepsis, otro neutropenia post quimioterapia y
el último con recaída y progresión de enfermedad-tu-
mor mixto y gonadoblastoma).
DISCUSIÓN
El Cáncer de Ovario en la actualidad es objeto de controversia
en cuanto a su tratamiento. En los últimos años la superviven-
cia de esta enfermedad no ha mejorado en más de 4% con res-
pecto a 20 años atrás; peor aún, hay un número importante de
pacientes en las cuales el diagnóstico de su enfermedad se hace
en etapas avanzadas, debido a que todavía no existe un méto-
do de tamizaje poblacional adecuado para seleccionar etapas
iniciales, ya que los métodos disponibles son de muy baja espe-
cificidad y valor predictivo muy bajo (marcadores tumorales y
ecotomografía), descansando aún el diagnóstico sobre hallaz-
gos clínicos1. Los Tumores de Ovario de Células Germinales
representan el 20% de todos los tumores del Ovario. Estos que
incluyen un número de distintos tipos histológicos, en última
instancia derivan de las células germinales primitivas. Las
formas benignas, la mayoría de las cuales son teratomas quís-
ticos benignos, engloban casi el 95% de los tumores de célu-
las germinales. Los tumores malignos de células germinales
representan <3% de todos los tumores malignos del ovario y
son típicamente unilaterales, excepto el disgerminoma que es
bilateral en un 10% a 15%. Estos tumores se pueden presentar
a cualquier edad, con una mayor incidencia en los primeros
18 a 20 años. Más del 60% de los tumores de ovario en pa-
cientes <20 años, son tumores de células germinales; cuanto
más joven es la paciente, más probable es que sea maligno2. La
forma de presentación más frecuente es por dolor abdominal,
habitualmente asociado a masa pélvica o abdominal.
Estos tumores pueden crecer rápidamente, se asocian
con dolor abdominal agudo en un 10% de los casos debi-
do a torsión, ruptura y hemorragia. Otros síntomas menos
frecuentes son la distensión abdominal, el sangrado vagi-
nal y la fiebre. Si el tumor es productor de gonadotropina
coriónica humana, puede manifestarse como seudopuber-
tad precoz isosexual en niñas prepuberales o como irregu-
laridades menstruales en mujeres mayores2,3.
Aproximadamente 2/3 de las pacientes son diagnos-
ticadas con enfermedad confinada al ovario, y un 25%
presentan estadio III de la enfermedad.
Como en todos los tumores ováricos con sospecha de
malignidad, la estratificación es quirúrgico. Previa a ella es
necesario el estudio de diseminación, marcadores tumora-
les, y cariotipo cuando se sospecha tumor de células germi-
nales, porque los disgerminomas pueden asociarse a disge-
nesias gonadales4. La conducta quirúrgica de un tumor de
ovario maligno en una niña o adolescente, antiguamente re-
presentaba una situación conflictiva, ante la conducta agre-
siva que se debía tomar. Hoy en día los Tumores de Ovario,
especialmente los más frecuentes, los germinales, se han
visto beneficiados en su tratamiento quirúrgico, por el uso
de nuevas drogas antineoplásicas más potentes y menos
tóxicas, con las que se han logrado elaborar esquemas, con
lo cual se obtiene que niñas y adolescentes portadoras de
una de estas neoplasias no sufran una cirugía mutilante5,6.
Es posible efectuar cirugía con conservación de la capaci-
dad reproductiva y al mismo tiempo obtener una curación
a largo plazo en un gran porcentaje de los casos, los cuales
previamente mostraban muy baja sobrevida, por ejemplo,
teratoma inmaduro, tumor del seno endodérmico.
En la casuística presentada, los casos fueron tumor de
células germinales. Los más frecuentes son el Teratoma
Inmaduro y el disgerminoma, tal y como lo señala la li-
teratura4. La totalidad de las pacientes fueron derivadas a
la unidad con antecedente de dolor abdominal, con eco y
tomografía abdominal que mostraba masa anexial suge-
rente de tumor maligno, sin embargo, en la estratificación
quirúrgico, se encontró enfermedad limitada al ovario en
el 100% de los casos. Esto puede ser explicado por la edad
de las pacientes, ya que los órganos pélvicos en las niñas
y adolescentes frecuentemente se ubican más en la región
abdominal que en la pelvis provocando mayor dolor.
CONCLUSIONES
Tenemos alto porcentaje de niñas con Cáncer de Ova-
rio, con histología de Teratoma Inmaduro, libres de
enfermedad, que respondieron satisfactoriamente al
tratamiento quimioterápico instaurado.
Es importante tener en mente esta patología cuando
se presenten pacientes pediátricas, prepuberales y ado-
lescentes con dolor abdominal, ya que mientras más pre-
coz se realiza el diagnóstico y el tratamiento oportuno,
mejor el pronóstico y probabilidad de mantener la fertili-
dad. En resumen, todo esquema de tratamiento aceptable
para el manejo de tumores malignos de ovarios de niñas
y adolescentes, debe reunir las siguientes condiciones:
1.Cirugía reductora inicial conservadora.
2.Quimioterapia intensiva con drogas múltiples,
efectivas en los estadios avanzados, cuidando los efec-
tos tóxicos indeseables.
CÁNCER DE OVARIO EN NIÑAS. EXPERIENCIA DE CASOS
3.Indicación “precisa” de radioterapia con el fin de
garantizar un crecimiento corporal y una maduración
sexual normal.
La sumatoria de estos hechos conduce a que nuestra
paciente logre hoy una mejor calidad de vida, una vida
libre de tumor y la conservación de la función sexual y
reproductiva.
BIBLIOGRAFÍA
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tumor study: carboplatin, eposide and bleomycin are
effective treatment for children with malignant extra-
craneal germ cell tumors, with acceptable toxicity. J
Clin Oncol. 2000; 22: 3809-18.
 TUMOR DE CÉLULAS GERMINALES MALIGNAS INTRODUCCIÓN
DE TESTÍCULO EN NIÑOS El Tumor de Células Germinales Malignas (TCGM) de
testículo en niños es aproximadamente el 2% de los tu-
José A. Hernández, Mónica Oscanoa, Gloria Paredes y Jenny Gerónimo (*) mores sólidos y su supervivencia antes de la introducción
de la quimioterapia con múltiples agentes, a los 2 años
raramente sobrepasaba el 20%. El tratamiento basado en
RESUMEN ciclofosfamida mejoró los resultados; pero no fue hasta
Antecedentes. Los tumores testiculares en Pediatría son el 2% de los tumores sólidos malignos. El objetivo la introducción del platino, basado en el tratamiento en
de este estudio fue evaluar las características de la enfermedad y los resultados del tratamiento en niños con adultos, que mejoró dramáticamente la supervivencia1.
Tumor de Células Germinales Malignas (TCGM) de testículo. En 1986, Pinkerton CR demostró en un grupo pequeño
Método. Los pacientes diagnosticados y tratados de TCGM de testículo entre enero de 2000 a diciembre de de niños una respuesta sostenida cuando el platino se com-
2007 fueron analizados retrospectivamente. binó con bleomicina y con etoposido o vinblastina, pero su
Resultados. 14 pacientes fueron diagnosticados de TCGM testicular durante este período. La edad promedio toxicidad limitó su introducción temprana en Pediatría1.
fue de 15.3 meses (rango 4-33). La cirugía fue realizada en 11 (78,9%) pacientes en otra institución y la infor- Los Tumores de Células Germinales Malignas Pe-
mación quirúrgica no fue obtenida. El testículo derecho estaba comprometido en 10 (71,4%) pacientes. Todos diátricas difieren de los adultos en su histología, sitio
los pacientes tuvieron orquiectomía inguinal y el tiempo medio hasta el inicio de quimioterapia fue de 73.2 primario, citogenética y distribución en su edad. Dada
días. La AFP al diagnóstico se obtuvo en 8 (57,1%) pacientes y el promedio de AFP fue 6437.6 ng/mL (rango estas diferencia, el tratamiento en el grupo pediátrico
345.3-32962.0). De acuerdo al sistema de estadiaje de la POG/CCG, 9 pacientes fueron estadio I (64,3%); 4 debe ser evaluado. Este estudio pretende describir las
(28,6%), estadio II; y 1 (7,1%), estadio III. El diagnóstico histopatológico fue tumor del seno endodermal en características clínicas y resultados en el tratamiento
11 (78,6%), mixto en 2 (14,3%) y carcinoma embrionario en 1 (7,1%). 8 (57,1%) pacientes fueron tratados con de los TCGM de testículos en niños2.
Bleomicina, Etoposido y Cisplatino, 4 (28,6%) con Etoposido, Ifosfamida y Cisplatino y 2 (14,3%) con Vin-
blastina, Bleomicina y Cisplatino; 11 (78,6%) alcanzaron respuesta completa y 3 (21,4%), respuesta parcial. PACIENTES Y MÉTODO
Todos los pacientes recibieron como mínimo 6 ciclos de terapia con 21 días de intervalo, excepto los pacientes Se realizó un estudio retrospectivo de todos los pacien-
con respuesta parcial. El tiempo promedio de seguimiento fue de 49.5 meses (rango 5-92) y todos están vivos tes con diagnóstico de Tumor de Células Germinales
y ninguno ha recaído. Malignas del testículo que ingresaron a la Unidad de
Conclusiones. Las características clínicas encontradas son similares a la de la literatura. A pesar de ser pe- Oncología Pediátrica y del Adolescente del Hospital
queño el estudio y corto su seguimiento los pacientes con TCGM de testículo tienen buen pronóstico. Nacional “Edgardo Rebagliati Martins” (HNERM) en-
tre enero de 2000 y diciembre de 2007.
Summary A todos los pacientes se les realizó estudios hemato-
Background. Pediatric testicular tumors are rare, accounting for 2% of solid malignant neoplasm. The aim lógicos, bioquímicos, perfil de coagulación e inmuno-
of this study was to evaluate disease characteristics, treatment results and outcome of children with testicular lógicos antes del inicio de tratamiento.
malignant germ cell tumor (MGCT). Al inicio del tratamiento con quimioterapia se ob-
Methods. The patients who were diagnosed and treated of testicular MGCT between january 2000 and dec- tuvo el consentimiento informado de los familiares del
ember 2007 were analyzed retrospectively. paciente y el esquema de quimioterapia estuvo a elec-
Results. Fourteen newly diagnosed testicular MGCT were seen during this period. The median age was 15.3 ción del médico tratante de turno.
months (range 4 - 33). The surgery was carried out in 11 (78,6%) patients in others institutions and surgical La evaluación de la respuesta al tratamiento se reali-
information was not available. The right testicular involvement was in 10 (71,4%) patients. All patients un- zó después de 4 ciclos de quimioterapia por imágenes y
derwent an initial inguinal orchiectomy and the median time from orchiectomy until beginning the chemo- por marcadores tumorales.
therapy was 73.2 days. The AFP at diagnosis was available in 8 (57,1%) patients and the median AFP was Se consideró Respuesta Completa (RC) si el marca-
6437.6ng/mL (range 345.3 - 32962.0). According to the POG/CCG stating system, 9 (64,3%) were stage I, 4 dor tumoral y la imagen fue normal. Respuesta Parcial
(28,6%) stage II y 1 (7,1%) Stage III. Histopatological diagnoses were yolc sac tumor in 11 (78,6%), mixed 2 (RP) si la imagen disminuyó más del 50% en el pri-
(14,3%) and embryonal carcinoma 1 (7,1%). Eight (57,1%) patients were treated with Bleomycin, Etoposide mario o en el sitio de metástasis y/o disminución del
and Cisplatin, 4 (28,6%) with Etoposide, Ifosfamide and Cisplatin and 2 (14,3%) with Vinblastine, Bleomycin marcador tumoral. No Respuesta (NR) si <50% de
and Cisplatin. Eleven (78,6%) achieved complete response and 3 (21,4%) partial response. The Patients re- reducción y no cambios o persistencia del marcador.
ceived minimum 6 cycles of therapy at 21 day intervals except the patient whit partial responses. At a median Progresión de Enfermedad (PE) si aumentó del 25% del
follow up was 49.5 months (range 5 - 92) all are alive and none are relapse. tumor o nuevas lesiones.
Conclusions. Even though this small study with short follow up the testicular MCGT patients had better sur- Se recolectó la información en números enteros y
vival. porcentajes y se las describió en tablas.
Se utilizaron los Criterios de COG/POG para el es-
tadiage de los pacientes 2 (Tabla 1).
Table 1. Staging of Testicular, Ovarian, and
Extragonadal Tumors
Testicular realizó la orquiectomia hasta el inicio de la quimiotera-
I Limited to testis, completely resected by high
inguinal orchiectomy; no clinical, radiographic,
(*) Hospital Nacional “Edgardo Rebagliati Martins”.
6-7
or histologic evidence of disease beyond the
testis; tumor markers normal after appropriate
half-life decline; patients with normal or un-
known markers at diagnosis must have negative
ipsilateral retroperitoneal lymph node sampling
to confirm stage I disease.
II Transcrotal orchiectomy; microscopic disease
in scrotum or high in spermatic cord (<5 cm.
from proximal end); retroperitoneal lymph
node involvement (<2 cm.) and/or increased tu-
mor markers after appropriate half-life decline.
III Tumor-positive retroperitoneal lymph node(s)
>2 cm. diameter: no visceral or extra abdomi-
nal involvement.
IV Distant metastases that include liver.
Ovarian
I Limited to ovary, peritoneal washings nega-
tive for malignant cells; no clinical, radiologic,
or histologic evidence of disease beyond the
ovaries (gliomatosis peritonei did not result in
upstaging); tumor markers negative after ap-
propriate half-life decline.
II Microscopic residual or positive lymph nodes
(<2 cm.); peritoneal washings negative for
malignant cells (gliomatosis peritonei did not
result in upstaging); tumor makers positive or
negative.
III Gross residual or biopsy only, tumor-positive
lymph node(s) >2 cm. diameter; contiguous vis-
ceral involvement (omentum, intestine, bladder):
peritoneal washings positive for malignant cells.
IV Distant metastases that may include liver.
Extragonadal
I Complete resection at any site, coccygectomy
included as management for sacrococcygeal
site, negative tumor margins.
II Microscopic residual; lymph nodes negative.
III Gross residual or biopsy only; regional lymph
nodes negative or positive.
IV Distant metastases that may include liver.
RESULTADOS
Catorce pacientes con diagnóstico de TCGM de testí-
culo fueron evaluados durante este período. La edad
media del diagnóstico fue de 15.3 meses (rango 4-33).
Las cirugías fueron realizadas en otras instituciones di-
ferentes al HNERM en 11 (78,6%) pacientes y la infor-
mación quirúrgica no fue disponible. El testículo dere-
cho fue el más comprometido en 10 (71,4%) pacientes.
Todos los pacientes fueron sometidos a orquiectomia
inguinal. El tiempo promedio desde el momento que se
pia fue de 73.2 días. El alfa feto proteína (AFP) al diag-
nóstico fue disponible en 8 (57,1%) pacientes y la media
de AFP fue 6437.6ng/mL (rango 345.3-32962.0).
 Tabla 2. Características clínicas de los niños con
tcgm de testículo.
Característica N° %
Pacientes
Edad
0 - 12 meses 4 28%
13 - 24 meses 7 50%
25 - 36 meses 3 22%
Estadio
I-II 13 93%
III 1 7%
Histología
Tumor de seno
endodermal 11 79%
Mixto CE/SE 2 14%
Carcinoma Epidermoide 1 7%
AFP al Diagnóstico
Desconocido 6 43%
<1000 2 14%
1000-10000 5 36%
>10000 1 7%
HCG al Diagnóstico
Desconocido 9 64%
<5000 -
≥5000 -
0 5 36%
Tratamiento*
VBP 2 14%
BEP 8 57%
VIP 4 29%
* nódulos linfáticos, y segundo, la dosis de Bleomicina es
• VBP: Vinblastina, Bleomicina, Cisplatino.
• BEP: Bleomicina, Etoposido, Cisplatino.
• VIP: Etoposido, Ifosfamida, Cisplatino.
De acuerdo con el sistema de estatificación de COG/
POG: 9 (64,3%) fueron estadio I; 4 (28,6%), estadio II;
y 1 (7,1%), estadio III.
Los diagnósticos Histopatológicos fueron tumor de
seno endodermal en 11 (78,6%), mixto 2 (14,3%), y car-
cinoma embrionario 1 (7,1%).
Ocho (57,1%) pacientes fueron tratados con Bleomi-
cina, Etoposido y Cisplatino, 4 (28,6%) con Etoposido,
Ifosfamida y Cisplatino, y 2 (14,3%) con Vinblastina,
Bleomicina y Cisplatino. 11 (78,6%) alcanzaron Res-
puesta Completa, y 3 (21,4%) Respuesta Parcial.
Los pacientes recibieron como mínimo 6 ciclos de
quimioterapia con 21 días de intervalo excepto los pa-
cientes con respuesta parcial que recibieron 8 con ex-
cepción del paciente con estadio clínico III que recibió
Bleomicina, Doxorubicina y Carboplatino por 6 ciclos
de 21 días cada uno.
El tiempo medio de seguimiento fue de 49.5 meses
(rango 5-92); todos los pacientes están vivos y ninguno
ha recaído. Un paciente presentó Leucemia Linfoblas-
tica Agua B, actualmente en tratamiento.
8-9
Tabla 3. Respuesta clínica según esquema de cuentra en tratamiento. No tiene estudio de genética of Children and Adolescents With Stage II testi-
tratamiento de los niños con tcgm de testículo. hasta el momento de realizado el presente trabajo. cular and Stage I and II Ovarian Malignant Germ
Cell Tumor: A Pediatric Intergrup Study – Pedia-
CONCLUSIONES tric Oncology Group 9048 and Children’s Cancer
Tratamiento VBP BEP VIP Los hallazgos clínicos son concordantes con los de la Group 8891. J Clin Oncol 22:3563-3569, 2004.
literatura. 3. Cushing B, Giller R, Cullen JW, et al: Randomi-
Estadio Clínico I II I II I II III A pesar de tener un pequeño número de pacientes zed Comparasion of Combination Chemotherapy
RC 1 3 4 3 en tratamiento y corto su seguimiento, los niños con with Etoposide, Bleomicine and Either High-Dose
RP 1 1 1* Tumor de Células Germinales Malignas de testículo or Standard-Dose Cisplatin in Children and Ado-
tienen buen pronóstico. lescents With High-Risk Malignant Germ Cell Tu-
Total 2 4 4 3 1 mors: A Pediatrics Intergroup Study- Pediatric On-
BIBLIOGRAFÍA cology Group 9049 and Children’s Cancer Group
*Recibió Bleomicina, Doxorrubicina Carboplatino 1. Pinkerton CR, Pritchard J, Spitz L: High complete 8882. J Clin Oncol 22:2691-2700, 2004.
como segunda línea. response rate in children with advanced germ cell 4. Khan O, Protheroe A. Testis cancer. Postgrad Med
tumor using cisplatin-containing combination che- J 83:624-632, 2007.
DISCUSIÓN motherapy. J Clin Oncol 4:194-199, 1986. 5. Feldman DR, Bols GJ, Sheinfeld J, Motzer RJ.
La supervivencia de los niños con TCGM de testículo 2. Rogers PC, Olson TA, Cullen JW, et al: Treatment JAMA 299(9):672-684, 2008.
en niños ha aumentado en las últimas 2 décadas. CCG/
POG demostraron un incremento de la supervivencia
sin toxicidad significativa con el tratamiento basado en
Platino2.
El manejo incluye orquectomía localizada vía ingui-
nal. COG y POG demostró no de manera concluyente
la eficacia de la quimioterapia en reducir el riesgo en
caso de otros abordajes2-3.
El German Pediatric Germ Cell Grup, French Society
of Pediatric Oncology y The United Kingdom Children’s
Cancer Study presentaron buenos resultados en pacientes
estadio clínicos I y II a pesar de los diferentes regímenes
de tratamiento. Las recaídas en pacientes con estadios
tempranos también presentaron buenos resultados3.
El manejo de los TCGM testicular en niños difiere
de los adultos; primero, no incluye uso de muestreo de
reducida. En adultos, 3 ciclos de BEP es equivalente a
4; en niños no está demostrado4-5.
Como en otros estudios se presenta una alta frecuen-
cia de RP en paciente EC III y IV. En el estudio de
COG/POG los pacientes con RP por imágenes presen-
taron luego de cirugía RC por histología 6/7. En nuestro
trabajo se amplió el número de ciclos de quimioterapia
hasta 8, o en el caso del paciente con estadío clínico III
se cambió de esquema de tratamiento3.
El tipo histológico predominante fue el de seno en-
dodermal como refiere la literatura en <15 años. Los
TCGM Mixtos se presentan en >15 años2.
Muchos estudios han hallado el valor pronóstico sig-
nificativo de los marcadores tumorales. Los estudios
europeos consideran AFP >10000 mg/mL como de
pobre pronóstico; COG/POG asocia el elevado marca-
dor tumoral y la Supervivencia Libre de Eventos. Estos
datos no son posibles en nuestro estudio3.
No se ha podido reportar la toxicidad relacionada a
la quimioterapia por dificultades en la recolección de la
información.
Un paciente presentó Leucemia Linfoblástica Aguda
B a los 6 años, 10 meses después de haber concluido el
tratamiento de BEP por 6 cursos; actualmente se en-
TUMOR DE CÉLULAS GERMINALES MALIGNAS DE TESTÍCULO EN NIÑOS
 VALOR DE LA QUIMIOTERAPIA Y RADIOTERAPIA ADYUVANTE INTRODUCCIÓN
EN EL MANEJO DE PACIENTES ADULTOS POST OPERADOS DE Los Sarcomas de Partes Blandas del adulto constituyen
un grupo de tumores de origen mesodérmico de esca-
SARCOMAS DE PARTES BLANDAS DE EXTREMIDADES sa frecuencia, siendo su incidencia en 1% de todas las
Alejandro Figueroa Torrejón (*) neoplasias. En los Estados Unidos se calcula más de
8.000 nuevos casos anuales con una incidencia ajustada
RESUMEN de 2 casos por 100.000 habitantes1. Están constituidos
Objetivos. El principal objetivo fue determinar la sobrevida libre de recurrencia en pacientes con sarcoma de por varios tipos histológicos que se agrupan como Sar-
partes blandas de extremidades del adulto que recibieron terapia adyuvante en cualquiera de sus modalidades. comas de Partes Blandas, al tener un comportamiento
Como objetivos secundarios, determinar la sobrevida global, patrones histológicos y factores pronósticos. clínico semejante, con el propósito de estudiar factores
Pacientes y métodos. Entre enero del 2000 y diciembre del 2005 se evaluaron 48 pacientes con el diagnóstico de sarcoma pronósticos y aunar esfuerzos terapéuticos. Su baja in-
de partes blandas de extremidades del adulto que fueron tratados inicialmente con cirugía y que luego recibieron alguna cidencia y la diversidad de tipos explican la dificultad
modalidad de terapia adyuvante en el HNERM. La mediana de seguimiento fue de 36 meses. Las características de los para investigar y desarrollar con rapidez modelos tera-
pacientes, del tumor y de las modalidades del tratamiento fueron analizadas como factores pronósticos. péuticos eficaces. La mortalidad global por estos tumo-
Resultados. La modalidad quirúrgica más utilizada fue la cirugía de conservación (85%) y el resto amputación res supera el 50% de los casos, aunque si se diagnostica
(7%). Los pacientes recibieron RT adyuvante sola (23%), QT adyuvante sola (44%), QT/RT adyuvante secuencial en estadios iniciales la curación es la norma, a diferen-
(15%) y no recibieron ninguna modalidad (19%). A pesar de la terapia adyuvante, el 56% de los pacientes recayó, cia de lo que sucede en los casos diagnosticados en fase
siendo a nivel local (59%) y a distancia (55%), y el pulmón fue el órgano más afectado (85%). localmente avanzada o con metástasis.
La tasa de sobrevida libre de enfermedad y sobrevida global a 5 años fue 11% y 76%, respectivamente, sin di- Se presentan en cualquier región anatómica, pues-
ferencia estadística. La mediana de sobrevida libre de enfermedad en el grupo que recibió terapia adyuvante to que tejidos de origen mesenquimal existen prácti-
frente al grupo que no lo recibió fue de 27.7 meses y 24.6 meses, respectivamente, sin significancia estadística. camente en todo el cuerpo humano, pero predominan
La mediana de sobrevida global no fue alcanzada por ambos grupos. en las extremidades alrededor del 60%, siendo 3 veces
Los factores pronósticos para la SLE en el análisis univariado que alcanzaron significancia estadística fueron más frecuentes en las piernas que en los brazos, sur-
el estadio clínico (p=0.038), la histología (p=0.012) y el grado de malignidad (p=0.044). Sin embargo, en el giendo en el tronco aproximadamente en 30%, y en el
análisis multivariado solo la histología alcanzó diferencia estadística (p=0.012). área de cabeza y cuello en un 10%.
Los factores pronósticos para SG en el análisis univariado que alcanzó significancia estadística fue el estadio El tratamiento, al margen de su localización anatómi-
clínico (p=0.036), pero en el análisis multivariado ninguna variable alcanzó diferencia estadística. ca, es multidisciplinario, siendo el objetivo terapéutico
Conclusiones. Los pacientes con Sarcomas de Partes Blandas postoperados que recibieron tratamiento adyu- el control local de la enfermedad a costa de las menores
vante con QT y RT tuvieron mayor sobrevida libre de enfermedad (SLE) que aquellos que no, aunque la SLE no secuelas funcionales posibles, es ahí donde la cirugía
tuvo diferencia significativa. Esto podría ser debido al tamaño reducido de pacientes con tratamiento adyuvante. cumple un papel preponderante, de la misma forma se
Respecto a la sobrevida global, no hubo diferencia. cuenta con la radioterapia y quimioterapia que pueden
cumplir tanto un rol en la terapia adyuvante, neoadyu-
SUMMARY vante, así como en el manejo de las recurrencias locales
Purpose. The main goal was to determine the recurrence-free survival in extremity soft tissue sarcoma in adult y a distancia. Cabe recalcar que la opción terapéutica
patient’s who received adjuvant therapy in any of its modalities. As secondary objective was to determine, overall dependerá del estadio de la enfermedad, localización y
survival, histological pattern and prognostic factors. características histológicas del tumor, asimismo son és-
Patients and methods. Between January 2000 and December 2005, 48 patients were evaluated with the diagno- tas las variables que determinan que el manejo de esta
sis of extremity soft tissue sarcoma in adult patient’s who was treated initially with surgery and then they received entidad sea complejo ya que es en base a cada una de
some modality of adjuvant therapy in the “HNERM”. The median follow-up was 36 months. Characteristic of ellas que se decidirá la opción terapéutica a seguir.
patients, tumor and treatment modalities were analyzed as prognostic factors. Así como se observó el valor de la adyuvancia en
Results. The most used surgical modality was the surgery of conservation (85%) and amputation (7%). The pa- otras patologías, se esperaba que se obtengan los mismos
tient received RT adjuvant alone (23%), QT adjuvant alone (44%), QT/RT adjuvant sequential (15%) the patients resultados en sarcomas de partes blandas, sin embargo,
who didn’t receive any modality (19%). Despite of the adjuvant therapy, 56% of the patients relapsed in a local los resultados son muy variados y nada concluyentes.
level (59%) and in a distance level (55%), being the lung the most affected organ (85%). Al momento se conoce la eficacia de la radioterapia
The 5-year disease-free survival and overall survival rate was 11% and 76% respectively without any statistical difference. adyuvante, pero existen más de 15 estudios referentes a
The median disease-free survival in the group which received the adjuvant therapy versus the group which didn’t la quimioterapia adyuvante a nivel mundial, casi todos
receive it was 27.7 months and 24.6 months respectively without any statistical difference. los estudios utilizan antraciclínicos solos o en combi-
The median of overall survival wasn’t attained by neither of the groups. nación basados en la efectividad de este agente en la
The prognostic factors to DFS in the univariate analysis which reach main statistic was the clinical stage enfermedad metastásica, sin embargo, la mayoría de
(p=0.038), the histology (p=0.012) and the grade of malignancy (p=0.012), however in the multivariate analysis los estudios son pequeños y de escaso poder estadístico
just the histology could reach statistical differences (p=0.012). con pequeñas variaciones en la sobrevida global.
The prognostic factors to OS in the univariate analysis that reach main statistic was the clinical stage (p=0.036),
but in the multivariate analysis none of the variables could reach statistical differences. MÉTODOS
Conclusion. The post operated patients with sarcoma of soft tissue, who received adjuvant treatment with QT and RT
had more disease-free survival (DFS) than the others who didn’t. Although the SLE didn’t have significant difference, Población
this might be because of the few patients with adjuvant treatment. The overall survival didn’t have any difference. Estuvo integrado por pacientes adultos con diagnóstico de
sarcoma de partes blandas del adulto con enfermedad loca-
(*) Hospital Nacional “Edgardo Rebagliati Martins”. EsSalud. lizada a nivel de extremidades, con confirmación histopa-
10-11
tológica que han sido sometidos a una resección quirúrgica
con intención curativa y que posteriormente fueron someti-
dos o no a un tratamiento adyuvante (QT, RT o ambos), en
el servicio de Oncología Médica del HNERM, en el perío-
do correspondiente a enero del 2000 a diciembre del 2005.
Muestra de estudio
La muestra estuvo integrada inicialmente por 55 pa-
cientes durante el período 2000-2005, pero datos in-
completos en historias clínicas permitió contar con solo
48 pacientes que constituyeron nuestro universo total.
Tipo de estudio
Estudio de tipo observacional retrospectivo.
Instrumentos
Se confeccionó una ficha de recolección de datos que
fue llenada en base a la información obtenida de las
historias clínicas y de los reportes recabados de las ofi-
cinas de archivos de historias clínicas del HNERM.
Procesamiento y analisis de la información
Las evaluaciones estadísticas incluyen las tabulaciones
descriptivas de las características clínicas de los pacien-
tes. Se determinó el porcentaje de los pacientes que re-
ciben tratamiento adyuvante. Se realizaron la estimación
de la curva de sobrevida mediante el método de Kaplan-
Meier, y se realizarán las comparaciones de las curvas de
sobrevida mediante test de Logrank o Breslow. Además,
para la determinación de los factores pronósticos para la
sobrevida se utilizó el método de regresión de Cox. Toda
evaluación estadística se realiza a un nivel de significan-
cia de 5%. Los datos fueron procesados y analizados uti-
lizando el programa SPSS versión 10.0.
Objetivos
Objetivo principal
–Determinar la sobrevida libre de enfermedad.
Objetivos secundarios
–Determinar variables pronósticos que se encuentren
asociados a recurrencia.
–Determinar patrones histológicos de sarcomas de partes
blandas de extremidades en el adulto más frecuentes.
–Determinar patrones de recurrencias locales o distancia.
–Determinar el tiempo de sobrevida global.
RESULTADOS
CARACTERÍSTICAS DE LOS PACIENTES
La edad de los pacientes varía de 29 a 85 años, alcanzando
una mediana de 58 años. De los cuales los pacientes me-
nores de 60 años representaron 27/48 (56%), mientras los
mayores de 60 años representaron 21/48 (44%). Respecto
al sexo predominaron el sexo masculino 28/48 (58%) res-
pecto al sexo femenino 20/48 (42%). El tamaño del tumor
fue mayor de 5 cm. en 38/48 (79%) pacientes, mientras
que menores de 5 cm. representaron 10/48 (21%). El tumor
presentaba infiltración profunda (definida como tumores
que comprometen o sobrepasan la fascia muscular) en
 29/48 (60%) pacientes, y los superficiales representaron
19/48 (40%). De acuerdo al estadío clínico (EC), la enfer-
medad fue de EC I en 8/48 (17%) pacientes, EC II en 17/48
(35%), y EC III en 23/48 (48%) pacientes. (Cuadro 1).
Cuadro 1. Características de los pacientes.
Nº %
Pacientes 48 en 6/48 (13%). La histología fue de alto grado de ma-
Edad: 8/48 (17%). (Cuadro 3).
Mediana / rango 58 / (29 - 85) bloque” la lesión, pero el plano de resección pasa a través
< 60 27 56%
>60 21 44%
Sexo
Femenino 20 42%
Masculino 28 58%
Tumor
<5cm. 10 21%
>5cm. 38 79%
Profundidad
No 19 40%
Sí 29 60%
Estadio clínico
I 08 17%
II 17 35%
III 23 48%
LOCALIZACIÓN DE LA ENFERMEDAD
La localización mayormente afectada fue a nivel del
miembro inferior 30/48 (67%), seguido del miembro
superior 18/48 (37%).
Topográficamente, la parte del muslo fue la más afec-
tada en 19/48 (40%); seguido en el brazo, en 11/48 (23%);
pierna, en 9/48 (19%); antebrazo, en 4/48 (8%); hombro,
en 1/48 (2%); mano, en 1/48 (2%); axila, en 1/48 (2%);
glúteo, en 1/48 (2%); y rodilla, en 1/48 (2%). (Cuadro 2).
Cuadro 2. Localización de la enfermedad.
Nº %
Pacientes 48 100%
Miembro superior 18 37%
Hombro 1 2%
Antebrazo 4 8%
Mano 1 2%
Brazo 11 23%
Axila 1 2%
Miembro inferior 30 67%
Glúteo 1 2%
Muslo 19 40%
Rodilla 1 2%
Pierna 9 19%
12-13
DIAGNÓSTICO HISTOLÓGICO
El diagnóstico histológico fue determinado en todos
los pacientes. El diagnóstico histológico más frecuente
fue liposarcoma en 18/48 (38%), de los cuales el lipo-
sarcoma subtipo mixoide representó 6/18, el subtipo
pleomórfico 8/18, y el liposarcoma sin especificación
4/18. El siguiente patrón histológico fue el fibrohistio-
citoma maligno en 15/48 (31%) pacientes, seguido de
Shwanoma maligno en 7/48 (15%), y leiomiosarcoma
lignidad en 40/48 (83%) y bajo grado de malignidad en
Cuadro 3. Diagnóstico histológico.
Nº %
Pacientes 48 local radical es la cirugía que extirpa “en bloque” todas
Fibrohistiocitoma maligno 15 31%
Leiomiosarcoma 6 13%
Liposarcoma 18 38%
Neurofibrosarcoma 1 2%
Sarcoma pleomórfico 1 2%
Schwanoma maligno 7 15%
Grado histológico famida más Doxorrubicina y un paciente recibió Cis-
Bajo grado 8 17%
Alto grado 40 83%
TRATAMIENTO
El tratamiento que recibieron inicialmente los pacientes
fueron el procedimiento de cirugía, los pacientes que
tuvieron resección del tumor fueron en 41/48 (85%), y
los que tuvieron amputación de algún miembro fueron
7/48 (15%). Los bordes quirúrgicos tras cirugía fueron
libres en 42/48 (88%) y los tenían comprometidos en
6/48 (12%).
El tratamiento adyuvante fue administrado en 39/48
(81%) y 9/48 (19%) no recibieron ningún tratamiento
adicional.
El tratamiento adyuvante administrado fue gene-
ralmente quimioterapia en 21/48 (44%), quimioterapia
más radioterapia en 7/48 (15%), y radioterapia en 11/48
(23%) pacientes. (Cuadro 4).
Cuadro 4. Tratamiento.
Nº %
Pacientes 48 RECURRENCIA
Procedimiento de Cirugía 27/48 (56%) pacientes y los que no recayeron represen-
Resección (*) 41 85%
Amputación 7 15%
Bordes quirúrgicos metástasis pulmonar en 13/15 (85%) pacientes. Un pa-
Libres 42 88% ciente presentó infiltración a la cavidad abdominal y
Positivo 6 12% otro, metástasis al hígado. (Cuadro 6).
Tratamiento adyuvante Cuadro 6. Recurrencia.
No 9 19%
Qt 21 44% Nº %
Qt/Rt 7 15%
Rt 11 23% Evaluables 48
Recurrencia
(*) Se incluye resección local cuando se extirpa “en Sí 27 56%
No 21 44%
del área reactiva perilesional o pseudocápsula; resección
local amplia, si el tumor se extirpa “en bloque” junto con Localización
la pseudocápsula y una cantidad de tejido sano adyacen- Local 16 59%
te (más de 2-3 cm.) en todas las direcciones; y resección A distancia 15 55%
Cavidad abdominal 1 6%
las estructuras que componen el compartamiento anató- Hígado 1 6%
mico o plano en que se origina el tumor. Pulmonar 11 73%
Pulmón, cerebral 1 6%
QUIMIOTERAPIA Pulmón, fémur 1 6%
El esquema de quimioterapia que recibieron los pacien-
tes fueron generalmente Ifosfamida más Doxorrubicina
en 25/28 (89%) pacientes. RECURRENCIA POR TRATAMIENTO
Solo 2/28 (7%) de los pacientes recibieron Ciclofos- ADYUVANTE
La recurrencia fue más frecuente en pacientes que no re-
platino, Ifosfamida y Doxorrubicina. La mayoría de los cibieron tratamiento adyuvante representando 6/9 (66%)
pacientes recibieron 4 cursos de quimioterapia 21/28 en relación a aquellos que recibieron tratamiento adyu-
(75%), 6 cursos 5/28 (17,9%), 2 cursos solo 1/28 (3.6%), vante como quimioterapia sola (11/21:52%), quimiotera-
y 5 cursos solo 1/28 (3,6%). (Cuadro 5). pia más radioterapia 4/7 (57%) y radioterapia sola 6/11
(55%), aunque sin diferencia significativa. (Cuadro 7).
Cuadro 5. Quimioterapia.
Cuadro 7. Recurrencia por tratamiento adyuvante.
Nº %
Recurrencia
Pacientes 48 Total casos % p
Qx 9 6 66%
Esquema de Qt Qx+Qt 21 11 52% 0.801
Ifosfamida, doxorrubicina * 25 89% Qx+Qt/Rt 7 4 57% 1.000
Ciclofosfamida, doxorrubicina 2 7% Qx+Rt 11 6 55% 0.948
Cisplatino, ifosfamida, doxorrubicina 1 4%
Cursos: RECURRENCIA DE ACUERDO AL
2 1 3.6% TRATAMIENTO Y DIAGNÓSTICO
4 21 75.0% Al evaluar recurrencia de acuerdo al tratamiento y diag-
5 1 3.6% nóstico, del total de los pacientes con fibrohistiocitoma
6 5 17.9% maligno (15/48), 9/15 recayeron, de los cuales 3/9 no
habían recibido tratamiento adyuvante, 4/9 recibieron
* Recibieron 4-6 cursos QT adyuvante, 1/9 recibió QT/RT adyuvante y 1/9 re-
cibió RT adyuvante, mientras que los pacientes que no
recayeron fueron 6/15, de los cuales 4/6 habían recibido
La recurrencia de la enfermedad fue determinado en QT adyuvante y 2/6 habían recibido RT adyuvante. De
los pacientes con leiomiosarcoma (6/48), 3/6 recayeron,
taron 21/48 (44%). de los cuales 2/6 habían recibido QT adyuvante, y 1/6
La localización de la recurrencia fue local en 16/27 había recibido RT adyuvante, mientras que los pacien-
(59%) de los pacientes y a distancia en 15/27 (55%) pa- tes que no recayeron 3/6, de los cuales 1/3 no había
cientes. La enfermedad a distancia fue generalmente recibido tratamiento adyuvante, 1/3 había recibido QT
VALOR DE LA QUIMIOTERAPIA Y RADIOTERAPIA ADYUVANTE
 adyuvante, y 1/3 había recibido QT/RT adyuvante.
De los pacientes con liposarcoma (18/48), 7/18 reca-
yeron, de los cuales 2/7 no habían recibido tratamiento
adyuvante, 2/7 habían recibido QT adyuvante, 2/7 ha-
bían recibido QT/RT adyuvante y, 1/7 había recibido
RT adyuvante mientras que los que no recayeron 11/18,
2/11 no habían recibido tratamiento adyuvante, 5/11 ha-
bían recibido QT adyuvante, 1/11 habían recibido QT/
RT adyuvante, y 3/11 habían recibido RT adyuvante.
Respecto al Schwanoma Maligno (7/48), 6/7 recayeron,
de los cuales 1/6 no recibió tratamiento adyuvante, 2/6
recibieron QT adyuvante, 1/6 recibió QT/RT adyuvan-
te, y 2/6 habían recibido RT adyuvante, mientras que
los que no recayeron 1/7, habían recibido QT/RT adyu-
vante. (Cuadro 8).
Cuadro 8. Recurrencia de acuerdo al tratamiento
y diagnóstico.
Tratamiento
adyuvante
Recurrencia Nº Qt Qt/Rt Rt
Fibrohistiocitoma Sí 3 4 1 1
maligno No - 4 - 2
Leiomiosarcoma Sí - 2 - 1
No 1 1 1 -
Liposarcoma Sí 3 2 2 3
No 2 5 1 3
Schwanoma Sí 1 2 1 2
maligno No - - 1 -
Otros Sí 1 1 - 1
No - - - -
RECURRENCIA DE ACUERDO AL
TRATAMIENTO Y ESTADIO CLÍNICO
Al evaluar recurrencia de acuerdo al tratamiento y esta-
dío clínico, de los pacientes con estadío clínico I recaye-
ron 3/8 de los cuales 1/3 no había recibido tratamiento
adyuvante y 2/3 pacientes habían recibido RT adyuvante.
De los que no recayeron, que fueron 5/8, 2/5 no habían
recibido tratamiento adyuvante, 1/5 había recibido QT/
RT adyuvante y 2/5 habían recibido RT adyuvante. De
los pacientes con estadio clínico II recayeron 9/17, de
los cuales 4/9 no habían recibido tratamiento adyuvante,
2/9 habían recibido QT adyuvante, 2/9 habían recibido
QT/RT adyuvante, y 1/9 había recibido RT adyuvante.
Los que no recayeron fueron 8/17. De ellos 1/8 no ha-
bía recibido tratamiento adyuvante, 6/8 habían recibido
QT adyuvante, y 1/8 había recibido RT adyuvante. De
los pacientes con estadio clínico III recayeron 15/23, de
los cuales 1/15 no había recibido tratamiento adyuvante,
9/15 habían recibido QT adyuvante, 2/15 habían recibido
QT/RT adyuvante, y 3/15 habían recibido RT adyuvante,
mientras que los pacientes que no recayeron, que fueron
8/23, 4/8 habían recibido QT adyuvante, 2/8 habían reci-
bido QT/RT adyuvante y 2/8 habían recibido RT adyu-
vante. (Cuadro 9).
14-15
Cuadro 9. Recurrencia de acuerdo al tratamiento y
estadío clínico.
Tratamiento
adyuvante
Recurrencia Nº QT QT/RT RT
I Sí 1 2
No 2 1 2
II Sí 4 2 2 1
No 1 6 1
III Sí 1 9 2 3
No 4 2 2
TRATAMIENTO DE ACUERDO AL
DIAGNÓSTICO HISTOLÓGICO
De acuerdo al tratamiento con el diagnóstico histológico,
los pacientes que presentaron el diagnóstico de fibrohis-
tiocitoma maligno total fueron 15/48, de los cuales 3/15
no recibieron tratamiento adyuvante, 6/15 recibieron QT
adyuvante, 1/15 recibió QT/RT adyuvante, y 3/15 reci-
bieron RT adyuvante. Los pacientes con diagnóstico de
leiomiosarcoma fueron 6/48, de los cuales 1/6 no recibió
tratamiento adyuvante, 3/6 recibieron QT adyuvante, 1/6
recibió QT/RT adyuvante, y 1/6 recibió RT adyuvante.
Los pacientes con diagnóstico de liposarcoma fueron
18/48, de los cuales 3/18 no recibieron tratamiento adyu-
vante, 7/18 recibieron QT adyuvante, 3/18 recibieron QT/
RT adyuvante, y 5/18 recibieron RT adyuvante.
Los pacientes que presentaron el diagnóstico de
Schwanoma Maligno fueron 7/48, de los cuales 1/7 no
recibió tratamiento adyuvante, 2/7 recibieron QT adyu-
vante, 2/7 recibieron QT/RT adyuvante, y 2/7 recibieron
RT adyuvante. En relación al paciente que presentó el
diagnóstico de neurofibrosarcoma recibió RT adyuvan-
te, y el paciente que presentó el diagnóstico de sarcoma
pleomórfico recibió QT adyuvante. (Cuadro 10).
Cuadro 10. Tratamiento de acuerdo al diagnóstico
histológico.
Tratamiento
adyuvante
Total Nº QT QT/RT RT
Fibrohistiocitoma maligno 15 3 8 1 3
Leiomiosarcoma 6 1 3 1 1
Liposarcoma 18 3 7 3 5
Neurofibrosarcoma 1 1
Sarcoma pleomórfico 1 1 to, la mediana alcanzada en los que no recibieron fue
Schwanoma maligno 7 1 2 2 2
TRATAMIENTO Y ESTADIO CLÍNICO
En relación tratamiento y estadio clínico, los pacientes que
con estadio clínico I fueron 8/48 de los cuales 3/8 no re-
cibieron tratamiento adyuvante, 1/8 recibió QT/RT adyu-
vante, y 4/8 recibieron tratamiento con RT adyuvante.
Los pacientes con estadio clínico II fueron 17/48,
de los cuales 5/17 no recibieron tratamiento adyuvante,
8/17 recibieron QT adyuvante, 2/17 recibieron QT/RT
adyuvante, y 2/17 recibieron RT adyuvante.
En relación a los pacientes en estadio clínico III
fueron 23/48, de los cuales 1/23 no recibió tratamiento
adyuvante, 13/23 recibieron QT adyuvante, 4/23 reci-
bieron QT/RT adyuvante, y 5/23 recibieron RT adyu-
vante. (Cuadro 11).
Cuadro 11. Tratamiento de acuerdo al estadío clínico.
Tratamiento
adyuvante
Total Nº QT QT/RT RT
I 11 5 1 5
II 18 5 8 2 3
III 23 1 13 4 5
SOBREVIDA
El seguimiento de los pacientes varían de 5 meses a 76
meses, alcanzando una mediana de 28 meses. La me-
diana de sobrevida libre de enfermedad fue 27.6 meses,
con una tasa de sobrevida al año fue de 80%, a dos años
fue 56% y a los cinco años fue de 11%. La mediana
de sobrevida global no fue alcanzada, con una tasa de
sobrevida al año del 100%, a dos años fue 65% y a los
cinco años fue de 81%. (Cuadro 12).
Cuadro 12. Sobrevida.
Sobrevida
Mediana Tasa
Seguimiento Qx 24.6 m. 0%
Mediana / rango 28 / (5 - 76)
Sobrevida libre
de enfermedad 27.6 m. Qx+Rt 38.9 m. 49%
1ª 80%
2ª 56%
5ª 11%
Sobrevida global No alcanzaron No No alcanzaron 80%
1ª 100%
2ª 95%
5ª 76%
SOBREVIDA LIBRE DE ENFERMEDAD
La sobrevida libre de enfermedad respecto al tratamien-
de 24.6 meses, con una tasa a 3 años de 0%, mientras
que los que recibieron tratamiento adyuvante tuvieron
una mediana de sobrevida de 27.7 meses con una tasa
a 3 años de 43%. Al evaluar por modalidad de trata-
miento adyuvante, la mediana para los pacientes que no
recibieron adyuvancia fue de 24.6 meses con una tasa
VALOR DE LA QUIMIOTERAPIA Y RADIOTERAPIA ADYUVANTE
a 3 años de 0%, los que recibieron QT adyuvante alca-
zaron una mediana de 18.5 meses con una tasa a 3 años
de 39%, los pacientes que recibieron QT/RT adyuvante
alcazaron una mediana de 62.2 meses con una tasa a 3
años de 53% y los que recibieron RT adyuvante alcan-
zaron una mediana de 38.9 meses y una tasa a 3 años
del 49% todo ello sin diferencia estadística.
Al evaluar sobrevida global respecto al tratamiento, no
se alcanzó la mediana de sobrevida global en los pacientes
que habían y no habían recibido tratamiento adyuvante,
sin embargo a tasa calculada a 3 años fue para los pacien-
tes que no habían recibido adyuvancia de 80% versus 87%
para los que si habían recibido tratamiento adyuvante.
Al evaluar por modalidad de tratamiento adyuvante, la
mediana no fue alcanzada para aquellos pacientes que no
habían recibido adyuvancia con una tasa a 3 años de 80%,
los pacientes que recibieron QT adyuvante alcanzaron una
mediana de 55.8 meses con una tasa a 3 años de 89%, los
que recibieron QT/RT adyuvante no alcanzaron la mediana,
con una tasa a 3 años de 75% y los que recibieron RT adyu-
vante no alcanzaron una mediana con una tasa a 3 años de
92%, todo ello sin diferencia estadística. (Cuadro 13).
Cuadro 13. Sobrevida de acuerdo al tratamiento
adyuvante.
Sobrevida
Mediana 3 años p
Sobrevida libre
de enfermedad
Tratamiento adyuvante
No 24.6 m. 0%
Sí 27.7 m. 43% NE
Modalidad
Qx+Qt 18.5 m. 39%
Qx+Qt/Rt 62.2 m. 53%
Sobrevida global
Tratamiento adyuvante
Sí No alcanzaron 87% NE
Modalidad
Qx No alcanzaron 80%
Qx+Qt 55.8 m. 89%
Qx+Qt/Rt No alcanzaron 75%
Qx+Rt No alcanzaron 92%
FACTORES PRONÓSTICOS Y SLE
Al evaluar los factores pronósticos en relación a la so-
brevida libre de progresión se halló:
Edad <60 años alcazaron una mediana de 48 meses
 con tasa a 3 años de 51% y edad >60 años tuvieron una
mediana de 27.6 meses con tasa a 3 años de 24% con
p=0.629.
Sexo femenino alcanzó una mediana de 27.7 meses
con una tasa a 3 años de 32%, y sexo masculino alcanzó
una mediana de 27.6 meses y una tasa a 3 años de 42%
con p=0.580.
Tumor <5 cm. alcanzó una mediana de 29.7 meses y
una tasa a 3 años de 47% y tumor >5 cm tuvieron una
mediana de 18.6 meses y una tasa a 3 años de 34% con
p=0.141.
Tumores superficiales alcanzaron una mediana de
27.6 meses con una tasa a 3 años de 23%, y tumores
profundos alcanzaron una mediana de de 24.7 meses
con una tasa a 3 años de 43% con p=0.989.
Estadio clínico I-II alcanzó una mediana de 29.7 me-
ses con una tasa a 3 años de 45% y estadio clínico III
alcanzó una mediana de 18.5 meses con una tasa a 3
años de 26% con p=0.038.
Respecto a la histología, los pacientes con fibrohis-
tiocitoma tuvieron una mediana de 16.6 meses con una
tasa a 3 años de 31% y los pacientes con liposarcoma
tuvieron una mediana de 57.1 meses con una tasa a 3
años de 63% con p=0.012.
En relación al grado histológico los BGM tuvieron
una mediana de 57.1 con una tasa a 3 años de 60% y los
de AGM alcanzaron 18.6 meses con una tasa a 3 años
de 33% con p=0.044.
FACTORES PRONÓSTICOS Y SG
Al evaluar los factores pronósticos en relación a la so-
brevida global se halló:
Edad <60 años no alcanzó la mediana con una tasa a
3 años de 87% y edad >60 años no alcanzó la mediana
con una tasa a 3 años de 84% con p=0.947.
Sexo femenino no alcanzó la mediana con una tasa a
3 años de 93% y el sexo masculino no alcanzó la me-
diana con una tasa a 3 años de 79% con p=0.543.
Tumor <5 cm. no alcanzó la mediana con una tasa a
3 años de 100% y tumor >5 cm. no alcanzó la mediana
con una tasa a 3 años de 79% con p=0.103.
Tumor superficial no alcanzó la mediana con una
tasa a 3 años de 93% y tumor profundo no alcanzó la
mediana con una tasa a 3 años de 79% con p=0.523.
Estadio clínico I-II no alcanzó la mediana con una
tasa a 3 años de 95% y estadio clínico III alcanzó la
mediana de 55.8 meses con una tasa a 3 años de 69%
con p=0.036.
Respecto a la histología, los pacientes con fibrohis-
tiocitoma no alcanzaron la mediana con una tasa a 3
años de 91% y los pacientes con liposarcoma tampoco
alcazaron la mediana con una tasa a 3 años de 100%
con p=0.998.
En relación al grado histológico, los pacientes con
BGM no alcanzaron la mediana con una tasa a 3 años
de 100% y los de AGM tampoco alcanzaron la mediana
con una tasa a 3 años de 82% con p=0.184.
16-17
FACTORES PRONÓSTICOS PARA
SLE-ANÁLISIS DE COX
Al analizar las características del paciente, de la enfer-
medad y el tratamiento con la sobrevida libre de enfer-
medad (SLE) mediante el modelo de regresión de Cox,
los resultados muestran que SLE difiere significativa-
mente (p < 0.05) solo en relación a la variable histología
(fibrosarcoma y liposarcoma). Los demás variables no
fueron significativos para la variación de la SLE.
FACTORES PRONÓSTICOS PARA
SG-ANÁLISIS DE COX
Al analizar las características del paciente, de la enfer-
medad y el tratamiento con la sobrevida global (SG)
mediante el modelo de regresión de Cox , los resulta-
dos muestran que SG no difiere significativamente ( p >
0.05 ) en relación a las variables.
DISCUSIÓN
El sarcoma de partes blandas en el adulto es una en-
tidad poco frecuente representando <1% de todas las
neoplasias malignas, esto dificulta notablemente el co-
nocimiento de su comportamiento clínico y su respues-
ta al tratamiento.
A nivel nacional se cuenta con pocos estudios relacio-
nados al tema y es la literatura mundial la que nos ofrece
información pero aún limitada, además no existen con-
sensos claros y bien establecidos sobre los criterios de
adyuvancia en sarcomas de partes blandas y eso quedó
demostrado al hacer la selección de los pacientes para el
presente estudio, se pudo evidenciar que no hubo unifor-
midad de criterios en los pacientes tratados o no con adyu-
vancia en esta entidad, siendo este precisamente el motivo
por el cual se ha llevado a cabo esta investigación.
En los sarcomas de partes blandas todos los grupos
etáreos se encuentran representados, la edad media os-
cila entre los 49 y los 61 años, con un rango que va entre
los 18 y 95. En nuestra revisión, la edad media fue de
58 años con un rango entre 29 y 85 años, siendo el sexo
masculino el que predominó, lo cual coincide con otras
series2. Asimismo, se encontró que predominaron los
tumores > 5cm., profundos, de alto grado y en estadios
clínicos II y III, lo cual tiene alta significancia debido a
que para la estadificación vigente de la AJCC se necesi-
ta dichos parámetros y es, precisamente, en base a ellos
que se decidirá la opción terapéutica.
En relación a la localización de los sarcomas la lite-
ratura indica que se presentan en las extremidades en
un rango de 50% a 70% siendo más frecuentes a nivel de
extremidades inferiores. El presente estudio solo incluyó
pacientes con enfermedad localizada en extremidades y
de estos, la mayor parte comprometió extremidades infe-
riores (63%), específicamente el muslo (40%).
Los tipos histológicos más comunes de sarcomas
de partes blandas descritos en la literatura son: el Li-
posarcoma, y en segundo lugar, el Fibrohistiocitoma
Maligno. Sin embargo, en otras series se considera al
Histiocitoma Maligno como el más frecuente, con por-
centajes que oscilan entre 23% y 41%. En nuestra revi-
sión el liposarcoma constituyó el tipo histológico más
frecuente (38%), seguido del Fibrohistiocitoma Malig-
no (31%) y el Schwanoma Maligno (15%).
Con respecto al tratamiento inicial la cirugía con in-
tención curativa tiene un rol fundamental en el manejo
de esta patología siendo la cirugía de elección, la esci-
sión local amplia o la amputación. En la actualidad, la
tendencia es la cirugía de conservación de miembros,
la misma que es factible de realizar hasta en un 85%
a 90% de los casos. En el presente estudio la cirugía
como tratamiento único se indicó en 9 casos (19%). La
escisión local se realizó en 41 casos (85%) y la amputa-
ción en 7 (15%), coincidiendo así con la literatura. Sin
embargo, a pesar de la tendencia hacia la conservación
del miembro a veces es inevitable la amputación como
es el caso de tumores irresecables, sin evidencia de en-
fermedad metastásica y con un promisorio potencial
para la rehabilitación funcional a largo plazo.
En cuanto al tratamiento adyuvante su empleo de-
bería indicarse cuando el margen quirúrgico es inade-
cuado (<2 cm.), cuando su localización implica lugares
anatómicos donde hacer una escisión amplia es difícil,
cuando el tumor es mayor de 5 cm., cuando tiene un
alto grado de diferenciación celular, o son profundos,
y cuando el margen quirúrgico es positivo para células
neoplásicas. Sin embargo, aún no está claro el potencial
rol del tratamiento adyuvante siendo al momento con-
troversial, ya que no hay estudios que respalden total-
mente su beneficio.
En el presente estudio, el 23% de los pacientes re-
cibieron RT sola, 44% recibieron QT sola, y 15% reci-
bieron QT/RT secuencialmente. Hay que resaltar que
los pacientes que recibieron RT sola o en combinación
fueron por presentar márgenes quirúrgicos positivos y
tumores muy voluminosos. Sin embargo, la modalidad
que más se utilizó fue quimioterapia con el régimen de
ifosfamida y doxorrubicina (89%), las dos drogas más
activas para esta neoplasia, recibiendo entre 4 y 6 ciclos
en un 96,5% de los casos.
Se debe recalcar que a pesar de la terapia adyuvante
el 56% de nuestros pacientes presentaron recurrencia de
enfermedad siendo a nivel local en un 59% y a distancia
en un 55%. Asimismo el principal órgano comprometido
fue el pulmón (87%). Estos resultados difieren de otras
series como la del grupo cooperativo italiano (9) en que,
si bien coinciden con el porcentaje de la recurrencia a
distancia (50%) difieren en el porcentaje de recurrencia
local (<10%), situación que puede ser explicada porque
dicho estudio se llevó a cabo en centros especializados
para el tratamiento local de esta patología y porque al-
canzó porcentajes de amputaciones alrededor de 37% de
los casos, así mismo el tipo histológico menos represen-
tativo de dicha muestra fue el liposarcoma que tiene un
notable patrón recurrente a nivel local en comparación
a otros patrones histológicos, cabe hacer notar que en
nuestro estudio por el contrario, es el liposarcoma la his-
tología más representativa.
VALOR DE LA QUIMIOTERAPIA Y RADIOTERAPIA ADYUVANTE
Cuando se realiza el análisis en relación a recurren-
cia por tratamiento adyuvante los pacientes que recibie-
ron solo QT adyuvante tuvieron una menor tendencia
a recaer en comparación a las otras modalidades de
adyuvancia. Sin embargo, esta diferencia no fue esta-
dísticamente significativa.
Al relacionar recurrencia de enfermedad con trata-
miento y diagnóstico histológico existe un menor por-
centaje de recurrencia en los pacientes con liposarcoma
que recibieron QT adyuvante (29%) y RT adyuvante
(25%), mientras que con el Fibrohistiocitoma Maligno
se alcanzó 50% y 30%, respectivamente.
En cuanto a tratamiento y estadio clínico existe un
menor porcentaje de recurrencia en los pacientes con
estadio clínico II que recibieron QT adyuvante (33%)
en comparación con el estadio clínico III que recibieron
QT adyuvante (69%).
Analizando esta información, y teniendo en cuenta
que el liposarcoma tiene un alto patrón recurrente local
y el fibrohistiocitoma maligno un alto potencial metas-
tatizante, es posible deducir que la QT adyuvante puede
tener influencia tanto en el control local de la enferme-
dad como en el control de la enfermedad a distancia,
y dependerá de la histología y del estadio clínico. Al
respecto, existen muchos estudios como el de Cormier
et al.3, que sustentan dicha observación principalmente
en pacientes con sarcoma de partes blandas de extremi-
dades de alto riesgo. Sin embargo, debemos tomar con
cautela estos resultados debido a que nuestro estudio
contó con una muestra pequeña de pacientes y escaso
tiempo de seguimiento.
Al evaluar la sobrevida libre de enfermedad (SLE),
se alcanzó una tasa a 5 años del 11%; si bien existe una
tendencia a favor del grupo que recibió terapia adyuvan-
te, no hubo diferencia estadística entre los pacientes que
recibieron tratamiento adyuvante, y los que no. De igual
manera, en cuanto a la sobrevida global (SG) se alcanzó
una tasa a 5 años del 76%, no habiendo tampoco diferen-
cia estadísticamente significativa respecto al tratamiento
recibido. Lo anteriormente expuesto se podría explicar
por la heterogeneidad de la población, del tratamiento
recibido, de la escasa muestra y del corto seguimiento.
Por otro lado, al realizar el análisis univariado res-
pecto a los factores pronósticos con relación a SLE en-
contramos que tiene significancia estadística el estadio
clínico, tipo histológico y el grado de malignidad; por
el contrario, al hacer el análisis multivariado a través
del modelo de regresión de Cox, la SLE difiere signi-
ficativamente solo en relación al tipo histológico, las
demás variables no fueron significativas.
En cuanto a factores pronósticos para SG, el análi-
sis univariado encontró diferencia significativa con el
estadio clínico; sin embargo, al hacer el análisis mul-
tivariado se evidenció que la SG no tiene relación con
ninguna variable. Con la finalidad de poder compren-
der la connotación de lo explicado no debemos olvidar
que el análisis univariado es exploratorio mientras que
el análisis multivariado es concluyente, por tanto pode-
 mos decir que probablemente el único factor pronóstico
en cuanto a SLE sería el tipo histológico.
En cuanto a radioterapia, el objetivo principal de su rol
adyuvante en el manejo de los sarcomas de partes blandas
es el control local, preservar la función y alcanzar una acep-
table cosmesis para contribuir a la preservación del tejido.
A pesar de que con la cirugía se puede alcanzar el control
local principalmente en lesiones superficiales y pequeñas,
existen situaciones que comprometen su eficacia necesitan-
do de la RT adyuvante. El beneficio de la RT adyuvante en
el control local ha sido demostrado en la literatura, a través
de dos estudios randomizados, Pisters et al.2 utilizando bra-
quiterapia y Yang et al. utilizando RT externa4.
La resección completa en pacientes con lesiones de
bajo grado, pequeñas y superficiales podría considerar-
se como único tratamiento, quedando así la radiotera-
pia indicada para pacientes con alto riesgo de falla local
como lesiones de alto grado, grandes (>5 cm.) o profun-
das. Hay muchos estudios que sugieren la combinación
de ambas, al margen del tipo de cirugía empleada y al-
gunos de estos estudios como el estudio de Habrand et
al.5 demuestran que la radioterapia mejora la sobrevida,
pero solo en lesiones de alto grado.
Por ello, el lugar de la RT adyuvante sigue siendo
controversial. A pesar de la tendencia a su favor, hasta
el momento no existe consenso sobre cuál es la pobla-
ción en que debe omitirse la RT adyuvante para evitar
sobre tratamientos. Por tanto, deben realizarse más es-
tudios prospectivos definiendo claramente los criterios
de inclusión y uniformizando la mejor técnica de irra-
diación (RT externa o braquiterapia) para alcanzar el
100% del control local de la enfermedad.
El efecto de la QT adyuvante después de una ade-
cuada cirugía ha sido evaluado aproximadamente, en
14 estudios randomizados comparando QT basados en
doxorrubicina versus no tratamiento. Según O’Byrne6
solo dos estudios han demostrado mejora estadística-
mente significativa en SLE y SG. Además se observó
una tendencia a favor de QT combinada versus agente
único con doxorrubicina.
Aunque la tendencia de varios estudios fue demostrar
que había una mejoría en el pronóstico de los pacientes
que recibían tratamiento con QT, la mayoría de ellos
tuvo un poder estadístico limitado, debiendo ser con-
siderados como series inconclusas más que negativas.
Esta data inconclusa llevó a un meta-análisis basado en
todos los estudios randomizados evaluables con más de
1.400 pacientes, pero con características muy heterogé-
neas (incluyó pacientes con localización en extremida-
des 58% y de otras localizaciones 42%, pacientes con
sarcomas uterinos 17%, y pacientes con sarcomas de
bajo grado 5%). Este análisis muestra una reducción en
los índices de recurrencia local y a distancia, pero no
muestra una mejora significativa en cuanto a sobrevida
global en el análisis absoluto7. Una conclusión similar
se obtuvo de un reciente análisis Cochrane8. Es nece-
sario recalcar que en ambos análisis existe una fuerte
evidencia de beneficio en sobrevida en el subgrupo de
18-19
pacientes con sarcoma de extremidades. Se debe tener 4. Yang JC, Chang AE, Baker AR, et al. Randomized chemotherapy for adult soft tissue sarcomas of the
en cuenta que ninguno de estos estudios incluyó regí- prospective study of the benefit of adjuvant radia- extremities and girdles: results of the Italian rando-
menes basados en Ifosfamida, ahora reconocida como tion therapy in the treatment of soft tissue sarcomas mized cooperative trial. J Clin Oncol 2001;19:1238.
una de las dos drogas más activas en el tratamiento de of the extremity. J Clin Oncol 1998;16:197. 10. Vincent T. De Vita , Jr. y col. (2005) Cancer. Prin-
sarcomas de partes blandas. 5. Habrand JL, Le Pechoux, et al. local control of chil- ciples and Practice of Oncology. Philadelphia ,USA
En el estudio de Frustaci et al. del grupo cooperati- dhood and adult soft tissue sarcomas. Eur J Cancer 7 th Ed: Lippincott Williams and Wilkins.
vo italiano9 se comparó altas dosis de epirrubicina con 2003; 1 (suppl 6): S21-S36. 11. Cortes-Funes H. y col. (1999) Oncología Médica,
ifosfamida contra no QT adyuvante en pacientes con 6. O’Byrne K, Steward WP, The role of chemotherapy Madrid-Barcelona, España Ed: Libros Princeps-Bi-
sarcomas de partes blandas de extremidades de muy in the treatment of adult soft tissue sarcoma. Onco- blioteca Aula Médica.
alto riesgo. El estudio fue detenido tempranamente logy 1999, 56:13-23. 12. Pazdur R. y col. (2003) Cancer Management: A
porque un análisis temprano mostró una ventaja signi- 7.. Adjuvant chemotherapy for localized resectable Multidisciplinary Approach , New York , USA , 7
ficativa a favor del grupo que recibió QT adyuvante en soft-tissue sarcoma of adults: meta-analysis of indi- th Ed: PRR, Inc.
término de sobrevida libre y sobrevida global. vidual data. Sarcoma Meta-analysis Collaboration. 13. Herrera A. y col. (2000) Manual de Oncología:
Toda esta data sugiere que la QT adyuvante puede ser Lancet 1997;350(9092):1647. Procedimientos Médicos-Quirúrgicos del Insti-
efectiva, especialmente en los pacientes con alto riesgo. 8. Adjuvant chemotherapy for localized resectable tuto Nacional de Cancerología, Mexico, 1era Ed:
Actualmente no hay consenso en la adopción de la soft tissue sarcoma in adults. Cochrane Database McGraw-Hill Interamericana.
QT adyuvante como el estándar en el manejo de los Syst Rev 2000, 4: CD001419. 14. Frederick L. G y col. (2002) AJCC Cancer staging
sarcomas de partes blandas. O’Byrne y Steward6 con- 9. Frustaci S, Gherlinzoni F, De Paoli A, et al. Adjuvant handbook, New York , USA ,6th Ed : Springer.
sideran que la mayor dificultad para la interpretación
de estos resultados es la enorme heterogeneidad de los
subtipos histológicos, así como los diferentes sitios de
presentación, el tamaño del tumor primario y el gra-
do histológico. Además, la escasa muestra de pacientes
termina por complicar la interpretación.
Si bien la data actual indica cierto beneficio con la
QT adyuvante, esto se debe balancear con la toxicidad
reportada en la mayoría de los regimenes de QT. Es la
toxicidad la que puede explicar porque muchos pacientes
no logran completar los ciclos planeados6. Es por ello
que en muchos países del mundo no se considera la QT
adyuvante como un estándar en el tratamiento primario
de los sarcomas de partes blandas y solo es usado para
la inclusión de estudios clínicos. Sin duda alguna el nú-
mero de la muestra de los diferentes estudios incluido el
nuestro conspiran con los resultados finales.
El beneficio de la QT adyuvante debe esperarse en
el futuro, quizás el estudio de la EORTC usando qui-
mioterapia adyuvante a dosis intensiva de ifosfamida y
doxorrubicina con soporte hematológico, nos otorgue
respuestas a las dudas que hoy tenemos.
Por tanto, el beneficio de la QT y la RT adyuvante
deberá ser evaluado a través de estudios prospectivos
buscando desarrollar nuevas estrategias para su correc-
to manejo las mismas que impliquen por supuesto, una
adecuada calidad de vida.
BIBLIOGRAFÍA
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tics. CA Cancer J Clin 2003;53:5. 2002;9:48.
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sue sarcoma treated at two cancer centers :Chemo-
therapy –associated outcome. J Clin Oncol 2004
22:4567-4574.
VALOR DE LA QUIMIOTERAPIA Y RADIOTERAPIA ADYUVANTE
 CÁNCER RENAL METASTÁSICO (CÉLULAS CLARAS):
INTRODUCCIÓN
TRATAMIENTO Y RESULTADOS EN PACIENTES DEL HOSPITAL El Cáncer Renal constituye en la actualidad un problema
NACIONAL “EDGARDO REBAGLIATI MARTINS”. ESSALUD de salud de gran magnitud dada su alta tasa de mortali-
dad. Predomina en el sexo masculino (1.6:1) y la edad
ENERO 2000-DICIEMBRE 2005 más frecuente es entre 50 y 70 años. Representa aproxi-
Vanessa Bermúdez Alfaro (*) madamente 3-5% de las neoplasias y ocasiona el 1-2% de
todas las muertes por cáncer1,2. La causa es desconoci-
RESUMEN da, aunque ha sido implicado el tabaquismo. Se observa
Objetivos. El principal objetivo fue determinar si la bioquimioterapia (tratamiento estándar) para los pacientes con Cáncer también agrupación familiar y alteración del gen VHL.
Renal de Células Claras Metastásico en el HNERM ofrece mayores respuestas y beneficio en la sobrevida con respecto a las Aproximadamente dos tercios de los tumores renales
otras modalidades de tratamiento empleadas en la misma institución. están localizados al diagnóstico y son potencialmente
Pacientes y métodos. El presente estudio tuvo como población a pacientes con Cáncer Renal de Células Claras Metastási- curables mediante tratamiento quirúrgico. Sin embargo,
co, quienes fueron diagnosticados y tratados en el Hospital Nacional “Edgardo Rebagliati Martins” - EsSalud, entre 2000 a tiene una mortalidad del 40%. A pesar del tratamiento
2005. Se evaluaron 50 pacientes, quienes fueron sometidos o no a nefrectomía y que posteriormente recibieron algún tipo de radical, el 40% desarrollan metástasis6,7.
tratamiento médico como bioquimioterapia, corticoterapia, hormonoterapia, inmunoterapia y radioterapia, esta última como El tratamiento depende del tamaño, localización del
tratamiento único o en combinación con alguna otra modalidad anteriormente señalada. tumor, diseminación y del status performance del pa-
Estudio observacional ciente. En los pacientes con Cáncer Renal diseminado
Resultados. La mayoría de los pacientes con Cáncer Renal de Células Claras Metastásico fue mayor de 60 años (68%) y del la radioterapia, al igual que los tratamientos sistémicos
sexo masculino (76%). Los sitios más frecuentes de metástasis fueron a nivel pulmonar y óseo (46%). De la totalidad de pa- como la inmunoterapia y la quimioterapia, se pueden
cientes, el 60% fue sometido a nefrectomía, el 74% recibió algún tipo de tratamiento médico y hasta el 22% pasó a cuidados utilizar solas o en combinación. A la fecha, el pilar del
paliativos por pobre status performance al momento del diagnóstico. Los pacientes recibieron bioquimioterapia hasta en 24%, tratamiento es la terapia biológica. Sin embargo, se debe
corticoterapia en 8%, hormonoterapia e inmunoterapia, 12%; y radioterapia en 38% (en su mayoría combinada con alguna de recalcar que cuando se realizó este trabajo la bioquimio-
las anteriores). La mediana de sobrevida libre de progresión y sobrevida global fue de 8.2 m. terapia era el tratamiento estándar en HNERM.
La sobrevida global de los pacientes nefrectomizados fue de 20.3 m vs. 4 m. de los no nefrectomizados (diferencia estadística- La Interleuquina-2 (IL-2) era el fármaco más potente
mente significativa), de los nefrectomizados más bioquimioterapia fue 14.2 m. vs. 20.3 m. de los nefrectomizados que recibieron utilizado contra el cáncer de riñón en estadio avanzado.
cualquiera de las otras modalidades de tratamiento (diferencia no estadísticamente significativa). Permite tratar satisfactoriamente al 10% de los pacien-
Asimismo, se encontró que la sobrevida de los pacientes no nefrectomizados que recibieron algún tratamiento (incluso bioqui- tes. El Interferón alfa es otro agente biológico amplia-
mioterapia) fue de 6 m. vs. 4 m. de los no nefrectomizados sin ningún tipo de tratamiento (p NE, por la escasa muestra). mente utilizado. Aunque no se ha probado que sea tan
Conclusiones. La bioquimioterapia es el tratamiento mayormente indicado para pacientes con Cáncer Renal de Células Cla- beneficioso como la IL-2, se ha comprobado que prolon-
ras Metastásico en el HNERM. Sin embargo, no se encontró ventajas en cuanto a respuesta y sobrevida respecto a las otras ga la vida en comparación con un agente más antiguo
modalidades de tratamiento (corticoterapia, inmunoterapia, etc.). Asimismo, se evidenció que la sobrevida global incrementa llamado Acetato de Megestrol. Los investigadores han
significativamente con la nefrectomía al margen del tratamiento médico empleado. probado diversas combinaciones de IL-2 y Alfa Interfe-
Por lo tanto, es imperativo incluir las nuevas drogas multitargeted como tratamiento estándar en cáncer renal de células claras rón en los casos avanzados de Cáncer de Riñón, y estos
metastásico en el HNERM con la finalidad de ofrecer una mejora en la sobrevida y en el pronóstico de nuestros pacientes. tratamientos también se han combinado con quimiotera-
pia. No existen pruebas de que estas combinaciones sean
SUMMARY mejores a la de IL-2 o Interferón8.
Objectives. The main objective was to determine if the immunochemotherapy (treatment standard) for the patients with renal Estudios randomizados muestran mejoría en la sobre-
cancer of cells clear metastatic in HNERM offers bigger answers and benefit in the survival with regard to the other treatment vida de pacientes con carcinoma renal metastático some-
modalities used in the same institution. tidos a nefrectomía radical seguidos de inmunoterapia.
Patient and metodos. Patients with renal cancer of cells clear metastatic who were diagnosed and treaties in the HNERM Flanigan y colaboradores (2001) demostraron que el IFN
- EsSalud, among 2000 at 2005. 50 patients were evaluated who were subjected or not to nephrectomy and that later on they alfa prolonga la sobrevida en pacientes con carcinoma
received some medical treatment type renal metastático cuando se combina con nefrectomía
Results. Most of patient with cancer renal of cell clear metastatic was bigger than 60 years (68%) and of the masculine (76%) radical18. Dos estudios similares: EORTC demostró que
sex. The most frequent places in metastatic went at lung and bone (46%) level. Of the entirety of patient 60% was subjected to la sobrevida media del grupo combinado (Nefrectomía
nephrectomy, 74% received some medical treatment type and until 22% it went to cares palliatives by poor status performance + Interferón) comparado con el Interferón solo fue de
to the moment of the diagnosis. The patients received immunochemotherapy until 24%, corticotherapy 8%, hormonotherapy 17 meses vs. 7 meses, y SWOG observó una sobrevida
and immunotherapy, 12%; and radiotherapy 38% (in their majority combined with some of the previous ones). The disease-free media de 11.1 meses vs. 8.1 meses.
survival and median overall survival was of 8.2 m. El estudio fase II10 que comparó talidomida con aceta-
The overall survival of the patient treated with a nephrectomy was of 20.3 m. vs. 4 m. of the without nephrectomy (differs statis- to de medroxiprogesterona concluyó que ninguna de estas
tically significant), of the patient treated with a nephrectomy more immunochemotherapy it was 14.2m vs 20.3m of the without dos drogas es efectiva en el tratamiento de Cáncer Renal
nephrectomy that they received anyone of the other treatment ( differs not statistically significant) modalities. Metastásico y, por el contrario, la talidomida solo agrega-
Conclusions. The immunochemotherapy is the mostly suitable treatment for patient with renal cancer of cells clear metastatic ba toxicidad y no beneficios11. Con respecto a la terapia
in HNERM; however she was not advantages as for answer and survival regarding the other treatment modalities. Also it was biologica, contamos con Sunitinib, son dos los estudios
evidenced that the overall survival increases significantly with the nephrectomy to the margin of the used medical treatment. que demostraron su utilidad en cáncer renal metastásico.
Therefore it is imperative to include the new drugs multitargeted like treatment standard in renal cancer of cells clear metastatic El estudio inicial13 con 63 pacientes mostró una respuesta
in HNERM with the purpose of offering an improvement in the survival and in the presage of our patients. parcial en 40% de los pacientes, enfermedad estable en
27% por más de tres meses, y una mediana de SLP de 8.7
(*) Oncóloga médica. Clínica Ricardo Palma. m., mediana de sobrevida de 16.4 m. Un segundo estudio
20-21
con 106 pacientes demostró respuesta parcial 34%, enfer-
medad estable 29%, SLP de 8.3 meses14. En un estudio
internacional fase III que investigaba Sunitinib en 750 pa-
cientes con metástasis por cáncer de riñón, se comprobó
que al compararlo con Interferón, este nuevo tratamiento
aumentaba el número de respuestas, la supervivencia libre
de progresión y se toleraba mejor. Respuestas objetivas
para Sunitinib 37% vs. 9% del Interferón, beneficio clíni-
co de 84% vs. 65% para Sunitinib e Interferón, respectiva-
mente. SLP: Sunitinib, 11m. y para Interferón, 5 m.15
También se ha estudiado Sorafenib, se publicó un estudio
en el que se comparó con placebo y los resultados fueron:
mediana de SLP de 5.5 m. para Sorafenib vs. 2.8 m. para
placebo, respuesta parcial de 10% vs. 2% a favor de Sora-
fenib (ambos resultados estadísticamente significativos). La
sobrevida global fue de 19.3 m. para Sorafenib y 15.9 m.
para Placebo (no estadísticamente significativo)16.
En forma general podemos afirmar que durante los úl-
timos años la sobrevida a cinco años de los pacientes con
Cáncer Renal localizado ha mejorado: ha pasado de 57% a
88%. En cambio, la sobrevida de los pacientes con enferme-
dad diseminada al diagnóstico, el pronóstico no ha mejora-
do, y se mantiene en el entorno del 10% a cinco años.
PACIENTES Y MÉTODOS
La población fue pacientes con Cáncer Renal de Célu-
las Claras Metastásico diagnosticados y tratados en el
HNERM, entre 2000 a 2005. Se evaluaron 50 pacientes
quienes fueron sometidos o no a nefrectomía y que pos-
teriormente recibieron algún tipo de tratamiento médico
(bioquimioterapia, corticoterapia, hormonoterapia, in-
munoterapia y radioterapia), esta última como tratamien-
to único o en combinación con alguna otra modalidad
anteriormente señalada.
ESTUDIO OBSERVACIONAL
RESULTADOS
Cuadro 1. Características de los pacientes con
Cáncer Renal de Células Claras Metastático.
Nº %
Pacientes 50
Edad:
Mediana / rango 67 / (26 - 88)
< 60 16 32%
>60 34 68%
Sexo:
Femenino 12 24%
Masculino 38 76%
Antecedentes
HTA 13 26%
IRC 1 2%
Lado
Derecho 38 76%
Izquierdo 12 24%
 Cuadro 2. Localización de las metástasis. Cuadro 5. Esquemas de tratamiento médico DISCUSIÓN Por otro lado, los nefrectomizados que recibieron
aplicado a los pacientes con Cáncer Renal de El promedio de edad es similar a la descrita en la li- bioquimioterapia mostraron una sobrevida media de
Nº % Células Claras Metastático. teratura, Jemal A. et al. señala que este tumor afecta 14.2 m. mientras que aquellos nefrectomizados que
Pacientes 50 100% a adultos entre 50-70 años, con una frecuencia hom- recibieron cualquier otra modalidad de tratamiento
Pulmón 23 46% Nº % bre: mujer de 1.6:117. El tipo histológico más común de mostraron una sobrevida media de 20.3 m. (no hubo
Hueso 23 46% los carcinomas renales fue el de células claras (82%) diferencia estadísticamente significativa) lo cual pone
Hígado 7 14% Bioquimioterapia como coincide con otras series17, 21. La población total de manifiesto que no hay ventaja con la aplicación
Cerebro 5 10% 5FU - IFNa - IL2 12 24% fue de 50 pacientes, la mayoría (68%) tenían más de de bioquimioterapia respecto a las otras modalidades
Adrenales 3 6% 60 años y correspondían al sexo masculino (76%) lo de tratamiento, pues con cualquiera de ellas no se ha
Partes blandas 2 4% Corticoides que está acorde con la literatura mundial. Los sitios logrado mejorar las respuestas ni la sobrevida en los
Otros 8 16% Prednisona 4 8% más frecuentes de metástasis fueron a nivel pulmonar pacientes con Cáncer Renal de Células Claras Metas-
y óseo (46%), hígado y cerebro en un porcentaje menor tásico esto demuestra lo ya reportado por otras series
Hormonoterapia 6 12% tal como lo señala la literatura22,23. Fueron sometidos a en forma individual como Choudhury M. et al.58 que
Cuadro 3. Grado histológico de pacientes con Medroxiprogesterona 4 66.7% nefrectomía hasta en un 60% y al margen de habérseles mostró respuestas de solo 15% con INFa mientras otras
Cáncer Renal de Células Claras Metastásico. Tamoxifeno 2 33.3% ofrecido la opción quirúrgica, el 74% recibió algún tipo series25,27 mostraron una sobrevida global con INFa de
de tratamiento ya sea bioquimioterapia, radioterapia, aproximadamente 13 m.
Nº % Inmunoterapia 6 12% hormonoterapia, etc. De los que no recibieron trata- De igual manera, no se encontró buenas respuestas
Pacientes 50 IFN a 5 83.3% miento (13 pacientes), dos de ellos se perdieron de vista con la hormonoterapia concordando con otros estu-
Grado Histológico: IFNa - IL2 1 16.7% luego de la cirugía y 11 pasaron a cuidados paliativos dios28,29 que afirman que la terapia sistémica con hor-
G1 - por pobre status performance (22%), lo que demuestra monas es inferior en respuesta y sobrevida a la terapia
G2 9 18% Radioterapia 19 38% una vez más lo tardío del diagnóstico. basada en citokinas. En nuestro estudio no fue posible
G3 10 20% De los pacientes que recibieron tratamiento, el 24% comparar específicamente las respuestas entre hormo-
Desconocido 31 62% recibió bioquimioterapia, 12% hormonoterapia (ma- noterapia y las otras modalidades debido a la escasa
Cuadro 6. Sobrevida en pacientes con Cáncer yormente medroxiprogesterona), 12% inmunoterapia cantidad de pacientes (6 pacientes). Sin embargo, en
Renal de Células Claras Metastásico. (en su mayoría INF a), 8% corticoterapia (prednisona) forma global la sobrevida fue similar a las otras tera-
Cuadro 4. Tratamiento en pacientes con Cáncer y hasta 38% recibió RT, ya sea como monoterapia a pias.
Renal de Células Claras Metastásico. SLP SG título paliativo (usualmente a las metástasis óseas) o en La IL-2 es otro de los agentes estudiados con el que
Pacientes 38 50 combinación con alguna otra modalidad terapéutica. se ha logrado tasas de respuesta entre 7-23%, con una
Nº % Seguimiento En general, la mediana de SLP fue de 8.2 meses al mediana de sobrevida de 12 m.26 son múltiples los es-
Pacientes 50 Mediana / rango 8.1 / (2 - 59) igual que la mediana de SG fue también de 8.2 meses tudios que trataron de definir si la IL-2 aplicada a altas
Mediana de sobrevida 8.2 meses 8.2 meses lo que concuerda con otros datos de la literatura como dosis o a dosis baja era igual encontrándose que la res-
Nefrectomía Tasa de sobrevida el estudio realizado en 670 pacientes del MSKCC (J, puesta era mayor con altas dosis EV (21%) vs. Bajas
No 20 40% 1 año 36% 45% Clin. Oncol. 17:3530, 1999) que informa una sobrevida (13%), pero no había diferencias en la sobrevida glo-
Sí 30 60% 2 años 12% 28% media para pacientes con enfermedad avanzada de 10 bal40, la tasa de respuesta de la IL-2 SC fue similar a la
Tratamiento Médico 3 años 12% 15% meses. IL-2 EV a dosis baja.
No 13 26% La mediana de SG en los pacientes nefrectomiza- También se realizaron estudios combinando IL-2 e
Sí 37 74% SLP: Sobrevida libre de progresión. SG: Sobrevida global. dos fue de 20.3 meses vs. 4 meses de los pacientes no INFa26, la terapia combinada mostró una significativa
Paliativo 11 22% nefrectomizados (diferencia estadísticamente significa- mayor respuesta que utilizando ambos agentes como
Bioquimioterapia 12 24% Cuadro 7. Sobrevida global en pacientes con tiva) lo cual es acorde con otras series que ya han com- terapia única, la SLP fue mayor con la combinación,
Corticoides 4 8% Cáncer Renal de Células Claras Metastásico. probado fehacientemente la importancia de la nefrecto- pero la sobrevida global fue similar.
Hormonoterapia 6 12% mía en esta entidad como Wood D. et al. que demostró La bioquimioterapia fue descrita por Atzpodien
Inmunoterapia 6 12% Sobrevida de manera concluyente que la nefrectomía seguida del et al.32,33 (INFa sc., IL-2 sc. y 5FU ev.) en un estudio
Radioterapia 19 38% Mediana 3 años p tratamiento con INFa ofrece ventajas en la sobrevida y fase II reportando una tasa de respuesta de hasta 39%,
en las respuestas frente a la inmunoterapia sola11 y Fla- a partir de entonces se realizaron muchos otros estu-
Nefrectomía nigan RC et al18 que comparó pacientes nefrectomiza- dios30,31 con tasas de repuesta de 11-39%, con respuestas
No 4.0 meses 1 año: 0% dos más INFa vs. INFa sin cirugía previa encontrando completas de 0-9%. Sin embargo, los estudios variaron
Sí 20.3 meses 20% <0.001 una sobrevida a 1 año de 50% vs. 37% y una mediana en cuanto a usar IL-2 a bajas o altas dosis, EV o SC,
de sobrevida de 12.5 m. vs. 8.1 m. siendo la respuesta al por ello la tasa de respuesta varía entre 2% y 39%. Ob-
Nefrectomizados INFa la misma en ambos grupos, muy baja 4% y 3%. El viamente, la mayor respuesta se observa con las dosis
Sin bioquimioterapia 20.3 meses 20% análisis de otros dos estudios19,24 enfatizó más el rol de mayores vía endovenosa, pero también se asocia a alta
Con bioquimioterapia 14.2 meses 18% 0.962 la nefrectomía como un buen pronóstico para pacientes toxicidad34-39.
elegibles para terapia con citokinas. En nuestra serie se Como nos podemos dar cuenta las tasas de respues-
No nefrectomizados ** observó en forma general, que los pacientes sometidos ta con todas estas diferentes modalidades terapéuticas
Sin tratamiento 4.0 meses 1 año: 0% a nefrectomía tenían una sobrevida a 3 años de 20% vs. son bajas y no hay diferencias significativas en cuanto
Con tratamiento 6.0 meses 1 año: 0% NE 0% de sobrevida a 1 año en los no nefrectomizados con a sobrevida global. Sin embargo, hoy en día tenemos en
lo que queda claro el beneficio de realizar nefrectomía nuestras manos una nueva posibilidad terapéutica que
** Cualquier modalidad incluso bioquimioterapia) en este tipo de pacientes, pues aumenta la sobrevida nos ofrece una posibilidad en cuanto a mejorar el perío-
NE: No evaluable global. do libre de progresión y aun la sobrevida global en este

CÁNCER RENAL METÁSTASICO (CÉLULAS CLARAS) TRATAMIENTO Y RESULTADOS

22-23
 tipo de neoplasia, las drogas multitargeted (sunitinib,
temsirolimus, sorafenib, etc.).
Finalmente, es importante señalar que en muchos de
los estudios realizados en cáncer renal metastásico se
pudo encontrar factores de riesgo. El más usado es el
modelo de Memorial Sloan-Kettering Cancer Center
(MSKCC;NewYork,NY)52, que considero: nefrectomía
previa, status performance, hemoglobina, DHL, calcio
y albúmina, identificándose tres grupos de riesgo: favo-
rable, intermedio y pobre con una mediana de sobrevi-
da de 20, 10 y 4 meses, respectivamente. Desgraciada-
mente no se pudo aplicar dichos criterios para clasificar
a los pacientes en este estudio debido a que ninguno de
ellos tenía consignado en la historia clínica datos como
DHL, calcio y albúmina.
CONCLUSIONES
La bioquimioterapia es el tratamiento mayormente indi-
cado para pacientes con Cáncer Renal de Células Claras
Metastásico en el HNERM. Sin embargo, no se encontró
ventajas en cuanto a respuesta y sobrevida respecto a las
otras modalidades de tratamiento (corticoterapia, inmu-
noterapia, etc.). Asimismo, se evidenció que la sobrevida
global incrementa significativamente con la nefrectomía
al margen del tratamiento médico empleado.
Por lo tanto, es imperativo incluir las nuevas drogas
multitargeted como tratamiento estándar en Cáncer
Renal de Células Claras Metastásico en el HNERM
con la finalidad de ofrecer una mejora en la sobrevida y
en el pronóstico de nuestros pacientes.
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 Artículo original:
LINFOMA T PERIFÉRICO CON CÉLULAS STERNBERG-LIKE
Y FENOTIPO TREG
Brady Beltrán Gárate (*)
INTRODUCCIÓN de manera insidiosa caracterizado por la aparición de
Sakaguchi y colaboradores acuñaron el término de cé- epistaxis y congestión nasal que se incrementaban en el
lulas T “reguladoras” (Treg) al identificar una clona de tiempo. No baja de peso ni presenta fiebre.
células T CD4+CD25+ que previenen los fenómenos de De esta forma acude al otorrinolaringólogo, quien le
autoinmunidad en modelos murinos. Posteriormente, detecta tumoración en nasofaringel, por lo que es some-
aparecen significativos avances en la biología de las Treg tida a una biopsia a dicho nivel.
que incluyen: células T CD4+CD25+ que generan células Examen físico: Buen estado general, buen estado
Treg inducidas como, por ejemplo, las células Tr1 y TH3; de hidratación, buen estado de nutrición, Glasgow 15,
como también que las células Treg se desarrollan en la Zubrod 0.
periferia por conversión de las células T CD4+CD25neg. Fosa nasal derecha obstruida; puntos paranasales
Estas diferentes poblaciones con función reguladora co- negativos.
existen y participan en la inmunosupresión (Figura 1). No ademomegalias periféricas.
No visceromegalia.
No edemas.
Neurológico: Sin alteraciones.
EXÁMENES DE LABORATORIO
Y RADIOLÓGICOS
Hemograma: recuento leucocitos: 6.000; Hemoglobi-
na: 13g/dl; PMN: 3000, Linfocitos: 2.000; plaquetas:
310.000. Perfil hepático: TGO: 35 UI; TGP: 23UI; fos-
fatasa alcalina: 120 U; Albúmina: 4g/dl; DHL: 300; Be-
ta2microglobulina: 2.0; Serología: HTLV-1 ( - ); Elisa
HIV: ( - ); Serología hepatitis B y C: ( - ); PCR HTLV-
El factor de transcripción Foxp3 ha sido identificado 1 de biopsia nasofaríngea: ausencia del virus HTLV-1.
como un marcador altamente sensible para Treg. Fe-
notípicamente, las células Treg son caracterizadas por
ser células T memoria. Marshall et al. demostró que 1: Marcador de peso
subpoblaciones Tr1 secretoras de IL-10 y células Treg molecular φX174 DNA
CD4+CD25+ infiltran el microambiente tumoral y 2: Muestra del paciente,
sangre periférica en linfoma de Hodgkin. En Linfoma HTLV-1 negativo
Folicular, al igual que en Linfoma de Hodgkin, se ha 3: β Globina Humana,
correlacionado una relación inversa entre frecuencia de positivo
expresión de células Treg y sobrevida.
El Linfoma/Leucemia T del adulto (ATLL) es una
entidad altamente agresiva asociada a una profunda Tomografía macizo facial/toracoabdominopélvica:
disfunción inmunológica con pobre pronóstico. ATLL masa en nasofaringe derecha con obliteración de fosa
adopta el fenotipo Treg CD25+Foxp3+. Recientemente Rosenmuller derecha. No adenomegalias periféricas ni
se demostró que el origen celular de esta entidad es la viscerales.
célula Treg.
El presente caso muestra el primer reporte mundial DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO
de un Linfoma T periférico con células Reed Sterng- Biopsia de hueso y mielograma: sin evidencia de infil-
berg-like positivas para el virus Epstein Barr no asocia- tración linfomatosa.
do al ATLL y fenotipo Treg. Biopsia nasal: Linfoma T periférico con células Reed
Sternberg-like
DESCRIPCIÓN DEL CASO CLÍNICO Inmunohistoquímica:
La paciente es una mujer de 56 años natural de Ica y Foxp3 ( + ) células tumorales CD3 ( + ) células tumorales
procedente de Lima. CD30 ( + ) células RE CD20 ( - )
No tiene antecedentes contributorios. CD15 ( - ) CD4 ( + ) células tumorales
Tiempo de enfermedad: 6 meses. CD8 ( - ) LMP-1 ( + ) células RE
Signos y síntomas: epistaxis y congestión nasal. ALK ( - ) EMA ( - )
Relato de enfermedad: la paciente inicia su enfermedad CD56 ( - )
(*) Hospital Nacional “Edgardo Rebagliati Martins”.
26-27
PANORÁMICO CÉLULA
STERNBERGOIDE
CD3 FOXP3
DIAGNÓSTICO FINAL: LINFOMA T
PERIFÉRICO CON CÉLULAS REED
STEMBERG LIKE Y FENOTIPO TREG
EVOLUCIÓN
La paciente recibe quimioterapia basada en el régimen
CHOP-21 a dosis completas por 6 ciclos con respuesta
completa. Luego recibió radioterapia de consolidación.
La paciente se encuentra con 18 meses de seguimiento
sin evidencia de enfermedad.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Linfoma Nasal T/NK: Entidad con localización simi-
lar al caso, pero no presenta la morfología con angio-
centrismo y necrosis. Además, no posee CD3 citoplas-
mático positivo.
Linfoma ATLL: Entidad asociada al virus HTLV-1; en
el presente caso la serología para este virus es negativa
como el estudio de PCR en la biopsia nasal. La expre-
sión de FOXP3 no es exclusiva del ATLL.
Linfoma Células Grandes B difuso: Es el linfoma No
Hodgkin más frecuente, pero su estirpe es B, el presen-
te caso es de estirpe T.
Linfomas Hodgkin: Las células tumorales con morfo-
logía aberrante y un índice de proliferación correspon-
den a la población T. La presencia de células stemberg-
like puede acompañar a los Linfomas T periféricos.
Linfoma Anaplásico: La morfología no corresponde
a este tipo de linfoma y además la expresión negativa
de ALK y EMA no cumplen los criterios para este tipo
de linfoma.
Linfoma Células Grandes B rico en T: Es una enti-
dad donde la población tumoral es B, en este caso las
células tumorales son de estirpe T.
DISCUSIÓN
El presente caso es extraordinariamente raro y es el
primer reporte mundial de un Linfoma T periféri-
LINFOMA T PERIFÉRICO CON CÉLULAS STERNBERG-LIKE Y FENOTIPO TREG
co con células sternberg-like asociado a un fenotipo
Treg. De hecho, en la literatura solo se encuentran
reportes de Linfomas con fenotipo Treg en el Linfo-
ma /Leucemia T del adulto y en la Micosis fungoides
transformadas.
FOXP3 es una molécula clave para la identificación
de un subpoblación de linfocitos T llamados “regula-
dores”. Dichos linfocitos son responsables de finalizar
la respuesta inmune y de controlar los fenómenos de
autoinmunidad.
En el Linfoma/Leucemia T del Adulto asociado al
retrovirus HTLV-1 se ha descrito que la contraparte
normal de esta entidad sería un linfocito T regulador y
explicaría la inmunosupresión de la enfermedad. Ron-
cador et al. determinaron que la expresión de Foxp3
puede estar presente en el 66% de los linfomas ATLL
y puede predecir mayor agresividad. Solo se considera-
ron 25 casos y la mayoría correspondían a formas lin-
fomatosas. Ninguno de los otros linfomas marcó para
la expresión de Foxp3.
Morales et al. demostró que en ATLL, la expresión
del Foxp3 puede llegar solo al 25% de los casos y no
correlacionar con sobrevida.
Hallerman et al. reportó la expresión de Foxp3 en
4 de 5 casos de Micosis fungoides transformadas. La
micosis fungoide no expresa Foxp3, pero sí el micro-
ambiente linfocitario. La adquisión secundaria del fe-
notipo Treg es posible, pues en condiciones normales
pueden inducirse células Treg mediante estimulación
de citoquinas como IL2.
La expresión de Foxp3 en el microambiente es fun-
damental pues en diferentes tumores sólidos su expre-
sión correlaciona con enfermedad avanzada y peor pro-
nóstico. En cambio en el microambiente de neoplasias
hematológicas su presencia es de pronóstico favorable
como se ha demostrado en Linfoma de Hodgkin y Lin-
foma Folicular.
Otro aspecto importante de este caso es la pre-
sencia de células sternberg-like que fueron positivas
para el Virus Epstein Barr. Quintanilla et al. demos-
traron que la presencia de estas células inducidas por
el Epstein Barr en el microambiente de un Linfoma
T periférico son oligoclonales y por ende no son tu-
morales. La presencia del virus Epstein Barr en el
microambiente de los Linfomas T periféricos ha sido
demostrado en varias publicaciones y una última se-
rie grande italiana determinó que la presencia del
Epstein Barr se correlaciona con peor pronóstico en
esta entidad.
Líneas celulares de Reed Sternberg pueden inducir
a las células T acompañantes un fenotipo Treg por li-
beración de galectina; un potente inductor de fenotipo
Treg.
Este caso representa la confirmación de la hipóte-
sis de que el fenotipo Treg no es exclusivo del ATLL
y puede darse en otros linfomas T. Probablemente la
presencia del células sternbergoides podría favorecer
la expresión del fenotipo Treg.

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Artículo de revisión:
MECANISMOS CARCINOGÉNICOS DEL
HELICOBACTER PYLORI
Jorge León Chong y Carlos Castañeda Altamirano (*)
INTRODUCCIÓN
La infección por Helicobacter pylori es un factor impor-
tante en el desarrollo de las neoplasias malignas gás-
tricas más frecuentes (Adenocarcinoma y Linfoma no
Hodgkin ). Su prevalencia está relacionada por el esta-
do de salubridad de la población e indirectamente con
la condición económica, por lo que se explica, porqué
las neoplasias malignas gástricas son tan frecuentes en
nuestro país, llegando incluso a ser consideradas proble-
ma de salud pública. Lo más importante, sin embargo, es
que podríamos prevenir la infección por esta bacteria y
disminuir las tasas de estas neoplasias.
¿QUÉ ES EL HELICOBACTER PYLORI?
El Helicobacter pylori es una bacteria gram negativa que
pertenece a la subdivisión Proteobacteria, orden Cam-
pylobacteria, familia Helicobacteaceae1,2. Tiene 2 a 4
micras de longitud por 0.5 a 1 micra de ancho, es un
germen micro-aerófilo y neutralófilo (a pesar de desa-
rrollarse en un hábitat ácido), catalasa, oxidasa y ureasa
positivo3. Usualmente es de forma espiral, pero puede
encontrarse como un bacilo o hasta de forma cocoide
(luego de un cultivo in vitro prolongado o tratamiento
antibiótico)4. Cuenta con un flagelo de aproximadamente
3 micras de largo, con un bulbo al final que le confiere
la propiedad de desarrollar movimientos rápidos en so-
luciones viscosas5.
Su cobertura celular consiste en una membrana interna
(citoplasmática), periplasma y una membrana externa que
consiste de fosfolípidos, glucósidos de colesterol y lipopo-
lisacárido (conteniendo los lípidos A y O, este último mor-
fológicamente similar al antígeno de Lewis del grupo san-
guíneo)6.Carece de diversas enzimas y vías metabólicas
que se encuentran en diversas bacterias menos especiali-
zadas, lo cual demuestra un rango de relación muy estre-
cho y una adaptación muy fuerte con su medio ambiente,
que le permite mantener una infección de por vida7.
HELICOBACTER PYLORI COMO PROBLEMA
DE SALUD PÚBLICA Y SU RELACIÓN CON LAS
NEOPLASIAS GÁSTRICAS
Las tasas de infección varían en diferentes partes del
mundo, con una tasa promedio de 40% a 50% en países
del Oeste y 80 a 90% en Asia y países del Este8.
La prevalencia de la infección por Helicobacter Pylori
en el Perú es del 70% al 80%, dependiendo principal-
mente del estrato económico9,10,11.
Inicialmente fue considerado como un germen con-
taminante de la comida digerida, en lugar de un verda-
dero colonizador gástrico. Fue aislado y cultivado hace
más de 20 años atrás por los doctores Barry Marsha-
(*) Departamento de Medicina, Insituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas (INEN).
ll y Robin Warren, quienes luego de experimentos de
autoingesta de dicha bacteria, postularon su rol en la
inflamación de la mucosa gástrica. Posteriormente se
confirmó su relación con la Gastritis Crónica, Úlcera
Péptica, Linfoma de MALT y Cáncer Gástrico. Así, el
impacto de estos hallazgos en la medicina actual, los
hizo acreedores del premio Nobel de Medicina en el
2005.
La población infectada por Helicobacter pylori tiene
al menos dos veces el riesgo de desarrollar adenocarci-
noma gástrico comparado con aquellos no infectados12.
Algunos estudios hasta mencionan al Helicobacter
pylori como un factor obligatorio para el desarrollo de
cáncer gástrico13.
En el Perú, la prevalencia de infección por Helicobac-
ter pylori es del 70% al 80%, siendo el adenocarcinoma
gástrico la neoplasia maligna de mayor incidencia14, y el
linfoma gástrico el primario extranodal más frecuente15.
El impacto de la relación entre la infección crónica
por Helicobacter pylori y el desarrollo de neoplasias
malignas del estómago (Adenocarcinoma y Linfoma no
Hodgkin tipo MALT) fue evaluado en los casos nuevos
de cáncer registrados en el 2002. En ese año, casi el 20%
de cánceres fueron atribuibles a infecciones, encontrán-
dose el Helicobacter pylori a la cabeza (55% de cáncer).
Más aún, ha sido considerado responsable del 75% de
los adenocarcinomas gástricos distales (no del cardias)
y Linfomas no Hodgkin gástricos, y 65% de todos los
Adenocarcinomas gástricos a nivel mundial16.
Se ha encontrado una relación directamente propor-
cional entre la edad temprana de la infección con el ries-
go de desarrollar cáncer gástrico17,18. La población tiene
el doble riesgo de desarrollar Adenocarcinoma gástrico
comparado con aquellos no infectados19. Aquellos con
atrofia severa y metaplasia intestinal tienen un riesgo
relativo de desarrollar cáncer de 4.9 y 6.4, respectiva-
mente20.
A pesar de la relación demostrada entre la infección
de Helicobacter pylori y neoplasias malignas gástricas,
hay algunos estudios epidemiológicos realizados en
África21 y otros países asiáticos, tales como la India y
Bangladesh22, donde la prevalencia de infección por He-
licobacter pylori es alta, pero las tasas de cáncer gástrico
son bajas. Esto refleja la etiología multifactorial del cán-
cer gástrico.
La fuerte asociación entre la infección por Helicobac-
ter pylori y cáncer gástrico hizo que la WHO lo consi-
dere como un agente carcinógeno grado I23.
El adenocarcinoma gástrico ocurre en aproximada-
mente el 1% de los sujetos infectados y el Linfoma de
MALT gástrico en menos del 0.5%13,24.
 CARCINOGÉNESIS POR EL
HELICOBACTER PYLORI
La carcinogénesis del Helicobacter pylori depende de:
1. Factores dependientes del agente. Se ha encontra-
do una gran diversidad de poblaciones de Helicobacter
pylori que se diferencian a nivel genómico, con la pre-
sencia de varias cepas en un mismo huésped. En cultivos
aislados pueden cambiar con el tiempo, por mutaciones
endógenas y/o rearreglos cromosómico o recombinación
entre cadenas que determinarán su virulencia25,26.
2. Factores dependientes del huésped. Incluyen edad,
sexo, capacidad de secreción gástrica, y polimorfismo
genético en la producción de citoquinas proinflamato-
rias27,28,29.
El Helicobacter pylori se transmite de persona a per-
sona vía oral-oral y fecal-oral30. La infección usualmente
es adquirida durante la niñez y puede persistir durante
toda la vida31. Cerca del 80% de los infectados son asin-
tomáticos, mientras que en el 10 a 15% de los pacientes
la infección produce ulcera péptica, gastritis, adenocar-
cinoma o linfoma gástrico32.
Una vez que ha alcanzado la cavidad gástrica, la bac-
teria se mueve rápidamente hacia la capa del moco gás-
trico en las áreas de pH más neutral, gracias a su moti-
lidad quimiotáctica y utilizando las gradientes de urea y
bicarbonato33.
Tiene un mecanismo de protección contra el medio
ácido gástrico mediante la descomposición de urea a
amonio y dióxido de carbono a través de la enzima urea-
sa, produciendo un medio menos ácido. Estas moléculas
también dañan las células epiteliales34.
Se le puede encontrar en diferentes sitios de la mu-
cosa gástrica: entre las células epiteliales, dentro de las
células epiteliales (intracelular), subyacente a la lámina
propia, dentro de los vasos sanguíneos, adhiriéndose a
las células del epitelio gástrico a través de diversas pro-
teínas de adhesión tales como BabA, OipA y SabA35,36.
Produce su efecto cancerígeno a través de una res-
puesta inflamatoria crónica y por actividad directamente
mutagénica.
Al establecerse el Helicobacter pylori en la mucosa
gástrica es reconocido por diversos receptores celulares
de las células epiteliales de la mucosa gástrica, quienes
liberan IL-8 y otras citoquinas proinflamatorias37,38. Los
neutrófilos y monocitos son atraídos gracias a estas ci-
toquinas y a diversas proteínas citosólicas liberadas por
lisis bacteriana y células epiteliales39.
De esta forma se inicia los mecanismos de defensa
celular a través de linfocitos CD4 con la producción de
una respuesta tipo Th1. Dicha respuesta produce daño
tanto sobre el Helicobacter pylori, como en el epitelio
gástrico40.
De esta forma, la permanencia crónica del Helicobac-
ter pylori se traduce en la producción de Gastritis crónica
activa inicialmente sin pérdida de glándulas (no atrófica),
cuadro caracterizado por infiltración difusa de macró-
fagos, linfocitos y células plasmáticas, encontrándose
neutrófilos polimorfonucleares en el estroma y la capa
30-31
epitelial del antro, predominantemente a nivel del cuello
glandular y a veces con formación de microabcesos in-
traglandulares, sin producir pérdida de glándulas41.
El hallazgo siguiente en esta secuencia es el desarro-
llo de gastritis atrófica multifocal, cuadro caracterizado
por pérdida focal de glándulas, que se inicia en la unión
antro-cuerpo, produciendo vacíos que con el tiempo son
llenados por tejido fibroso que orquesta el influjo de cé-
lulas stem sanguíneas.
Posteriormente se produce el reemplazo de los espa-
cios previamente ocupados por las glándulas por células
con fenotipo intestinal y el desarrollo de glándulas con
fenotipo de antro gástrico en la mucosa oxíntica.
Finalmente se desarrollan cambios atípicos en la
morfología celular y tisular, llamado displasia, que por
definición está confinado dentro de la estructura tubu-
lar, pudiendo clasificarse como bajo o alto grado. Lesión
premaligna que progresa a neoplasia a una velocidad de
2.1 por 100 personas/ año en poblaciones <40 años y 4
para mayores.
FACTORES DEPENDIENTES DEL AGENTE
Entre los factores de virulencia del Helicobacter pylori
se encuentran:
1. El gen CagA (presente en el 60% de las especies en-
contradas en poblaciones del Oeste y en el 95-100% del
Este) que codifica a un antígeno inmunodominante de
120-145 kDa, relacionado con una mayor inflamación
gástrica y un incremento en el riesgo de desarrollar
cáncer gástrico. La Proteína CagA ingresa a la célula
huésped y luego de ser fosforilada, se une a la fosfata-
sa de tirosina SHP2, la que produce a su vez activación
de la vía Ras-Raf-MAPK, relacionada con la neoplasia
gástrica42,43,44. Además se encuentra relacionada con la
inducción de citidina deaminasa aberrante, proteína que
actúa como una enzima que edita el RNA y DNA, pro-
duciendo un acumulo de mutaciones en el gen supresor
tumoral p53.
Esta proteína además interacciona con componentes
del complejo de unión apical, causando la disrupción de
la barrera epitelial y morfología de la célula epitelial45,
perturbando además la diferenciación de las células epi-
teliales, perdiendo su polaridad celular y adhesión extra-
celular46.
2. La toxina Vac A, proteína de 88kDa, identificada por
su habilidad de inducir la formación de vacuolas cito-
plasmáticas, actuando como modulador de la función
epitelial y de las células inmunes47,48,49.
3. La adhesina Bab A es una proteína de la membrana
externa de 78 kDa, codificada por babA2, Bab A media
la unión bacteriana al epitelio gástrico50,51.
ROL DEL HUÉSPED EN LA CARCINOGÉNESIS
La magnitud de la Inflamación crónica depende, entre
otros factores de variaciones genéticas del huésped, de
esta forma algunos individuos desarrollan respuestas
inflamatorias más intensas que otros, todo lo cual se en-
cuentra mediado por citoquinas anti y proinflamatorias.
Los polimorfismos genéticos influencian directamen-
te las variaciones interindividuales de la producción de
citoquinas y contribuyen claramente al resultado clínico
final.
La interleukina 1 beta es uno de los inhibidores fisio-
lógicos más poderosos de la secreción gástrica, así como
una citoquina clave en la respuesta inflamatoria al He-
licobacter pylori. Estas características lo convierten en
un candidato asociado a susceptibilidad al desarrollo de
Adenocarcinoma gástrico. De esta forma, los pacientes
con alelos IL1B-511*T o IL1B-31*C, asociados a la pro-
ducción de niveles altos de IL 1, presentan un riesgo ma-
yor de desarrollar hipoclorhidria, atrofia gástrica y cán-
cer gástrico en respuesta a Helicobacter pylori52,53,54,55,56.
El alelo de TNFA-308*A que incrementa la produc-
ción de TNF, también está asociado al desarrollo de cán-
cer gástrico57.
IL 10 es una citokina que inhibe la expresión de cito-
kinas que están inicialmente comprometidas en la res-
puesta inflamatoria Th1, tales como IL1 y TNF. De esta
forma se ha reportado que pacientes homozigotes para
haplotipo ATA bajo en IL 10 presentan un incremento en
2.5 veces el riesgo de Cáncer Gástrico distal58.
La combinación del polimorfismo en los cluster de los
genes que produce IL1 y TNF e IL10, resultan en nive-
les elevados de IL1beta y TNF , y bajos niveles de IL10,
lo cual produce inhibición de la producción de citokinas
proinflamatorias y produce un incremento de 27 veces
de riesgo de desarrollar cáncer gástrico58.
Asimismo, el hallazgo que el polimorfismo del pro-
motor del gen IL 8, produce un aumento de actividad de
IL1beta o TNF, determina un riesgo elevado de desarro-
llar cáncer gástrico asociado al Helicobacter pylori59,60.
La presencia de estos genotipos proinflamatorios pro-
ducen inhibición de la secreción ácida, lo cual a su vez
está en relación con niveles bajos de Vitamina C en el
jugo gástrico, facilitando la formación de compuestos
mutagénicos N-nitroso y especies de oxígeno reactivo,
evento que potencia la carcinogénesis por variantes viru-
lentas de Helicobacter pylori.
LINFOMA GÁSTRICO
Los linfomas extranodales representan del 25% al 50%
del total de Linfomas no Hodgkin, de los cuales el 30% a
40% se encuentran a nivel gastrointestinal (4% a 20% de
todos los linfomas). Dentro del tracto gastrointestinal el
lugar más frecuentemente comprometido es el estómago
(50% a 60%)15,61,62,63,64.
Se puede detectar al Helicobacter pylori en el 61% de
los linfomas gástricos, siendo más frecuente cuando aún
está restringido a la mucosa y submucosa (76%) que en
los que invaden más allá de la submucosa (48%).
En relación al tipo histológico: es más frecuente en el
linfoma tipo MALT (72%) que en otros (55%)65,66.
Los linfomas de MALT representan el 7-8% de los
linfomas de células B, sin embargo representan al 50%
de los linfomas gástricos67.
Estudios in vitro demostraron que las células de lin-
MECANISMOS CARCINOGÉNICOS DEL HELICOBACTER PYLORI
foma MALT gástrico pueden proliferar en presencia del
Helicobacter pylori, evento que no ocurre con las células
de linfoma B grande gástrico68.
La confirmación in vivo de esta relación está en la
alta tasa de respuestas al tratamiento antibiótico del lin-
foma MALT gástrico, a diferencia de los linfomas de
alto grado gástrico, que presentan menores tasas de res-
puestas69,70,71.
La patogenia variará en relación al tipo histológico:
a) Linfoma MALT
El Helicobacter pylori estimula la formación de infiltra-
ción linfocítica en la mucosa gástrica. Esto ocurre espe-
cialmente en las infecciones con cepas de alta virulencia
como los que expresan la proteína CagA72. Como resul-
tado de estimulación antigénica y estimulación indirecta
a través de la respuesta específica mediada por células T,
las células B proliferan y pueden a veces sufrir transfor-
mación neoplásica al adquirir anormalidades genéticas,
facilitadas por la presencia de radicales libres68,73,74.
Al menos tres translocaciones cromosómicas recu-
rrentes han sido identificadas, representando el 65% de
los casos, t(11, 18)(q21, q21) en 17% a 25% de los casos,
que produce la formación de un gen de fusión AP12/
MALT1; t(1, 14)(p22, q32), que produce desregulación
de BCL10 y el t(14, 18)(q32, q21) que produce la desre-
gulación de MALT1, confluyendo todas estas alteracio-
nes en la activación del factor de transcripción nuclear
Nfk-B, el cual tiene un rol central en la regulación de
varios genes involucrados en la inmunidad, inflamación
y apoptosis75,76,77,78.
Además de estas alteraciones se encuentran también
comprometida la vía del p53 y p16.
A esto se suma factores individuales del huésped,
como: Polimorfismos que afectan genes, tales como
ILIRN y GST- TI (que participan en la respuesta infla-
matoria y capacidad antioxidante).
b)Linfoma de Células Grandes B Difusas
Se pueden dividir en dos grupos:
b.1 Aquellos que derivan de las células del Linfoma
MALT gástrico, los cuales tienen las características de
no presentar la traslocación t(11, 18)(q21, q21)79,80, vira-
je que podría estar relacionado con alteraciones de bcl-6,
p 53 y metilación de diversos genes, tales como las kina-
sas dependientes de ciclinas, p16 y p5781.
b.2 Aquellos sin relación clonal con células de linfoma
MALT (Linfoma de alto grado de novo)
DISCUSIÓN
Helicobacter pylori infecta a más de la mitad de la pobla-
ción a nivel mundial y se comporta como una endemia
en el Perú (prevalencia: 70-80%). El desarrollo de alguna
neoplasia maligna gástrica es de aproximadamente 1.5%
de los infectados, siendo lo más frecuente el adenocar-
cinoma gástrico (1%), que es una de las neoplasias más
frecuentes, especialmente en los países subdesarrolla-
dos, constituyendo un problema de salud pública.
 El Helicobacter pylori es un agente carcinógeno bio-
lógico que ejerce su efecto sobre un órgano específico:
el estómago y su mecanismo principalmente es mediado
por la respuesta inflamatoria, a través de citoquiinas pro-
inflamatorias: IL-1,TNF,IL-8 y antiinflamatorias: IL-10.
No todos los pacientes infectados harán neoplasia ma-
ligna gástrica, esto dependerá de los polimorfismos que
determinarán la reacción del huésped frente a la inflama-
ción: por ejemplo, tienen predisposición del desarrollar
adenocarcinoma gástrico aquellos que tienen alelos IL1B-
511*T o IL1B-31*C (asociados a mayor producción de
IL-1 y aclorhidria), alelo de TNFA-308*A (aumento en la
producción de TNF) y homozigotes para haplotipo ATA
(menor producción de IL 10 y mayor riesgo de cáncer).
En cuanto al linfoma gástrico, es el de tipo MALT el
asociado a la infección. Aquí también interesa la respuesta
inflamatoria, identificándose tres translocaciones que jue-
gan un rol en la transformación maligna: t(11, 18)(q21, q21)
(forma el gen de fusión AP12/MALT1), t(1, 14)(p22, q32)
(desregula el BCL10) y el t(14, 18)(q32, q21) (desregula el
MALT1); todas ellas activarán el factor de transcripción
nuclear Nfk-B, el cual regulará varios genes involucrados
en la inmunidad, inflamación y apoptosis.
En relación al agente, hay algunas cepas con mayor
capacidad carcinogénica, y son aquellas que tienen el
gen CagA, (relacionado con una mayor inflamación gás-
trica y un incremento en el riesgo de desarrollar cáncer
gástrico y la producción de mutaciones en el gen supre-
sor tumoral p53); la toxina Vac A (modulador de la fun-
ción epitelial y de las células inmunes), y la adhesina
Bab A (media la unión bacteriana al epitelio gástrico).
Es importante, además, la característica del Helicobacter
pylori de poder mutar constantemente.
Parece ser que tanto la carcinogénesis, como la de-
terminación del tipo de neoplasia que se desarrollará
(adenocarcinoma o linfoma), depende en mayor grado de
los factores del huésped que del agente, jugando un rol
principal en este proceso la inflamación y la forma como
el huésped reacciona a ella.
Como medidas preventivas para el desarrollo de la
neoplasia maligna entonces sería importante:
1. Evitar la infección por el Helicobacter pylori.
2. Tratar la infección por Helicobacter pylori, eliminan-
do el germen en forma definitiva, para evitar el fenóme-
no inflamatorio.
3. Controlar el fenómeno inflamatorio a nivel gástrico en
los pacientes infectados por Helicobacter pylori.
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FACTORES PRONÓSTICOS EN SEMINOMA
Silvia Neciosup D.(*) Shirley Quintana T. (*), Iván Aguilar M. (**), Kathy Robles (*)
RESUMEN
Pacientes y métodos. Se revisaron 714 pacientes con Seminoma diagnosticados en el INEN (1990-2005). Se describe las
características clínicas, respuesta al tratamiento administrado, seguimiento y sobrevida.
Resultados. La mediana de edad fue 33 años (rango: 15-80). El sitio primario de presentación fue testicular (97.2%),
Mediastinal (2.2%) y RTP (0.6%). El 54% fue EC I; 26.6%, EC II; y 15.8%, ECIII. Los sitios de compromiso de enferme-
dad fueron RTP (12%), Supraclavicular (6%), Mediastinal (4.6%), Pulmonar (4.2%) y Hepática (2.4%). La calificación
de riesgo fue 83% BR y 17% RI. La mediana de seguimiento fue 65 meses. Los pacientes con EC I que recibieron RT la
Sobrevida Global (SG) a los 5 y 10 años fueron de 99% y 98%, frente a 85% en pacientes que solo fueron observados. En
pacientes EC II-III que recibieron quimioterapia, la SG a los 5 y 10 años fue en BR: 98% y 86%, en RI: 73% y 72%. Los
factores pronóstico para la SG fueron: Edad > 50 años (p=0.023, RR=2.8), EC II (p <0.001, RR=19.3), EC III (p<0.001,
RR=54.0), Metástasis Hepática (p= 0.025, RR=3).
Conclusión. La sobrevida de nuestro grupo de pacientes estuvo en relación a los factores pronósticos edad, EC y Metás-
tasis hepática. La calificación del riesgo no fue factor pronóstico. Es necesario estudios que incluyan la biología mole-
cular del tumor y análisis genéticos para identificar factores pronósticos y crear dianas terapéuticas según clasificación
molecular.
SUMMARY
Purpose. To determine the prognostic factors and to assess the relationship between selected pretreatment characteristics
and survival in patients with seminoma.
Patients and methods. 714 patients with seminoma diagnosed at INEN, Lima,Peru from 1990 to 2005 and were the sub-
jects of the study. We describe the clinic behavior, response to treatment, follow up and survival. The overall patterns were
compared in relation to clinical characteristics with Logrank/Breslow test. We identified the prognostic factors through
the Cox model. The statistical evaluation was performed with 5% significance level. The results were processed with SPSS
v. 12.0 program.
Results. The median age was 33 years (15-80y). The presentation of the primary site was testicular (97.2 %), mediasti-
num (2.2%) and retroperitoneum (0.6%). 54.6% of them were CS I, 29.6% CS II, 15.8% CS III. The involved sites were
lungs (4.2%), liver (2.4%) and Central Nervous System (0.6%). According to the IGCCCG risk classification, 83% were
low risk (LR) and 17% intermediate risk (IR). The median follow up was 65 months. The patients with CS I, who received
para-aortic radiotherapy (RT), had overall survival (OS) at 10 years of 98% in relation to 85% in patients with observa-
tion (p=<0.001 ). In CS II-III patients who received chemotherapy (CT), the OS at 5 and 10 years were 98% and 86% in
LR, 73% and 72% in IR respectively. The prognostic factors for the OS were: age > 50 years (p=0.023, RR=2,8), CS II
(p<0.001, RR=19,3), CS III (p<0.001, RR=54.0) and liver metastasis (p=0.025, RR=3).
Conclusions. In our study the survival was related with prognostic factors such as age, clinical stage and liver metastasis.
The risk qualification was not prognostic factor in our population. We observe that in CS I, Radiotherapy was significant
in relation to observation in survival. Further studies of tumor biology, including genetic analysis are required to identify
other parameters that may correlate with survival.
INTRODUCCIÓN De acuerdo a la clasificación de riesgo de la IGCCG
El seminoma supone aproximadamente el 50% de todos (Spanish Germ Cell Cancer Group), el seminoma se
los tumores germinales y aparece con mayor frecuencia clasifica en bajo riesgo (cualquier cifra de HCG y LDH,
durante la cuarta década de la vida. Del 15% a 20% de ausencia de metástasis visceral no pulmonar y cualquier
estos tumores contienen células gigantes trofoblásticas localización primaria) y riesgo intermedio (presencia de
capaces de producir gonadotropina humana coriónica metástasis viscerales no pulmonares, cualquier concentra-
(HCG). Según la OMS se clasifica en típico (clásico) y ción de HCG y LDH y cualquier localización primaria)1.
anaplásico2. El 70% de los casos se encuentra confinado al testí-
Se estima que existe 48.500 nuevos casos en el mun- culo EC I, y el 25% de los casos tiene metástasis gan-
do y 8.900 muertes por esta enfermedad en 20026. La glionar EC II. La metástasis ganglionar es ordenada y
incidencia de los tumores de células germinales ha du- secuencial a lo largo de las cadenas de drenaje linfático,
plicado en los últimos 30 años y mientras más pacientes menos de un 5% de los casos tienen metástasis visceral
se presentan con enfermedad temprana, el incremento al diagnóstico. Por lo general, estas se presentan tarde en
continuo de la incidencia representa un mayor desafío7. el curso de la enfermedad.
(*) Departamento Oncología Médica, Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas.
(**) Urólogo-Oncólogo, Departamento Oncología, Hospital María Auxiliadora.
 La mayoría de los seminomas se encuentra con enfer-
medad confinada solamente el testículo y la orquiecto-
mía sola es tratamiento curativo para un gran porcentaje
de estos casos, pero un 15% de los pacientes en EC I
tienen enfermedad retroperitoneal oculta, por lo que el
tratamiento de elección es la radioterapia8, o se puede
optar por un ciclo de carboplatino como alternativa con
tasas de respuesta similares, una tasa de recaída menor
al 5% y supervivencia global a 5 años del 100%4,5.
En los EC II o EC III, el tratamiento está basado en
Quimioterapia con platino y muestra tasas de respuesta
mayores al 85%.
Diversos estudios han demostrado que los factores
pronósticos para recaída incluyen tamaño del tumor, in-
vasión de la rete-testis, el hallazgo de niveles elevados de
marcadores sugiere un pronóstico desfavorable impor-
tante y riesgo intermedio que se relaciona a enfermedad
metastásica visceral. La identificación de factores pro-
nósticos y factores predictivos de respuesta y sobrevida
al tratamiento de quimio-radioterapia es importante para
establecer el tratamiento óptimo.
El presente estudio busca determinar los factores pro-
nósticos y su relación con las características clínicas al
diagnóstico y supervivencia.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se evaluaron de forma retrospectiva, 714 pacientes diagnos-
ticados de seminoma en el INEN (Instituto Nacional de En-
fermedades Neoplásicas), durante el período del 1990-2005.
Se describieron las características clínicas al diagnóstico
como son: edad, estadio clínico (EC), riesgo histología, lugar
del primario, sitios de compromiso, tratamiento recibido de
acuerdo al EC y riesgo, respuesta al tratamiento y sobrevida.
ANÁLISIS ESTADÍSTICO
Todos los patrones fueron comparados en relación a las
características clínicas con el test de logrank/breslow. Se
identificó los factores pronósticos de acuerdo al modelo
de Cox. Las evaluaciones estadísticas fueron realizadas
con un nivel de significancia de 5%. Los resultados fue-
ron procesados en el programa SPS versión 12.
RESULTADOS
La mediana de edad fue de 33 años con un rango de 15
a 80 años, la localización primaria fue: testicular 694
pacientes (97.2%); mediastinal, 16 pacientes (2.2%); y
retroperitoneal, 4 pacientes (0.6%). (Cuadro 1).
Cuadro 1.
Nº de Pacientes 714
Edad Mediana 33 años
Rango (15 - 80) años
Ubicación
Primaria
Testicular 694 97%
Mediastinal 16 2.2%
RTP 4 0.6%
36-37
De acuerdo al estadio clínico se identificó en EC I,
390 pacientes (54.6%), EC II 211 (29.6%), EC III 113 pa-
cientes (15.8%). (Cuadro 2).
Cuadro 2.
Estadio Clínico Frecuencia Porcentaje
EC I 390 54.6%
EC II 211 29.6%
EC III 113 15.8%
Total 714 100 %
Los sitios de compromiso extra-testicular fueron: retro-
peritoneo, 86 pacientes (12%); supraclavicular, 40 pacientes
(6%); mediastino, 36 pacientes (4.6%); pulmonar, 30 pacien-
tes (4.2%); hepática, 17 pacientes (2.4%); partes blandas, 12
pacientes (1.7%); sistema nervioso central, 3 pacientes (0.4%);
y otras localizaciones, 17 pacientes (2%). (Cuadro 3).
Cuadro 3.
Metástasis Frecuencia Porcentaje
RTP 86 12.0%
Supraclavicular 40 6.0%
Mediatinal 33 4.6%
Pulmonar 30 4.2%
Hepática 17 2.4%
Partes blandas 12 1.7%
SNC 3 0.4%
Otros 17 2.0%
De acuerdo a la clasificación de riesgo de la IGCCG se
encontraron 594 pacientes (83,2%) como bajo riesgo y 120
pacientes (16.7%) como riesgo intermedio. (Cuadro 4).
Cuadro 4.
Riesgo Frecuencia Porcentaje
Bajo 594 83.2%
Intermedio 120 16.7%
Total 714 100.0%
La mediana de seguimiento fue de 65 meses, los pacien-
tes en EC I quienes recibieron tratamiento con RT, tuvieron
una sobrevida global a los 5 y 10 años de 98% en relación a
85% en pacientes que solamente fueron observados con una
diferencia estadística (p=<0.001). (Figura 1).
Figura 1.
Tratamiento 5 años 10 años
RT 99% 98%
Observados 85% 85%
En pacientes con EC II y III con bajo riesgo, quienes
recibieron tratamiento de quimioterapia, la sobrevida
global a los 5 y 10 años fue de 98 y 86% respectivamen-
te. (Figura 2).
Figura 2.
5 años 10 años
EC I 99% 98%
EC II 88% 85%
EC III 67% 67%
En los pacientes con EC II y III con riesgo intermedio
y tratamiento de quimioterapia, la sobrevida global fue a
los 5 años de 73 % y a los 10 años de 72%. (Figura 3).
Figura 3.
SG 5 años 10 años
QT 73% 73%
Los factores pronósticos relacionados a la sobre-
vida global fueron edad mayor de 50 años (p=0.023
RR=2.8), EC II (p=<0.001 RR=19.3), EC III (p=<0.001,
RR=54.0), y metástasis hepática (p=0.025 RR=3). (Cua-
dro 5).
Cuadro 5.
Factores pronósticos:
Evaluado en pacientes que recibieron tratamiento con
radioterapia o quimioterapia:
Factores pronósticos para la sobrevida global
P RR
Edad: >60/>60 0.023 2.8
EC:
II/I >0.001 19.3
III/I >0.001 54.0
Metástasis hepática: Sí / No 0.025 3.0
Estadio N 0.528 -
Estadio M 0.934 -
Riesgo 0.951 -
Otras metástasis:
Pulmonar 0.553 -
Retroperitoneal 0.634 -
Mediastinal 0.729 -
Tratamiento 0.101 -
P: significancia. RR: riesgo
DISCUSIÓN
En nuestra serie se encontró que la mediana de edad fue
de 33 años lo cual coincide con reportes publicados que
muestran una mayor incidencia en la cuarta década de
la vida. Sin embargo, el rango de edad hallado fue muy
amplio hasta 80 años. La afectación primaria más fre-
cuente fue testicular como lo expuesto en otras series9,10.
La enfermedad se presentó más frecuentemente en es-
tadios clínicos tempranos I y II (84.2%), que podría
ser atribuido a la mejora del diagnóstico en la neoplasia
testicular14. Los sitios de compromiso extra-testicular
más frecuentes fueron a nivel retroperitoneal y supra-
clavicular y los sitios de compromiso extra-testicular
visceral más comprometidos fueron a nivel pulmonar,
hepático y menos frecuentemente a nivel del sistema
nervioso central (0,4%). El porcentaje de pacientes con
Bajo Riesgo fue mayor al 80% frente a los de riesgo
intermedio, esto coincide con otras publicaciones.
La mediana de seguimiento fue de 65 meses. La so-
brevida global a los 5 y 10 años en pacientes con EC I
que recibieron tratamiento con RT fue de 98%, en rela-
ción a los pacientes observados 85% con una diferencia
estadísticamente significativa (p=<0.001) esto se rela-
ciona a los hallazgos encontrados por las dos series más
grandes de pacientes que solo fueron observados, uno
en el de Rigshospitalet en Copenhague y el de Princess
Margaret Hospital en Toronto. En el primero se reportó
una tasa de recaída de 17% a 5 años en un grupo de
394 pacientes, en el segundo estudio la tasa de sobrevi-
FACTORES PRONÓSTICOS EN SEMINOMA

da libre de enfermedad fue de 85.5% en 421 pacientes
con una mediana de seguimiento de 8.1 años. Todos los
demás estudios con seguimiento mayor de 36 meses re-
portaron tasas de recaída muy similares11,12. La mayoría
de series en la actualidad muestran tasas de sobrevida
global con un rango entre 92% y 99% a 5-10 años en
pacientes que recibieron radioterapia y tasas de recaída
de 0.5% y 5% como lo demuestra nuestros hallazgos7.
El Consenso Europeo para el diagnóstico y tratamiento
de Cáncer de Células Germinales ha aceptado el uso de
1 curso de Carboplatino adyuvante como una opción
razonable en seminoma EC I13. En pacientes con EC
II y III con BR que recibieron quimioterapia tuvieron
una sobrevida global a 5 y 10 años de 98% y 86%, y
en los de Riesgo Intermedio la sobrevida global fue
de 73% y 72%, esto concuerda con tasas de supervi-
vencia descritas por Gudbjartsson15, en cualquier caso
es fundamental remarcar la importancia que supuso la
introducción a finales de la década de los 70 del siglo
pasado, de la quimioterapia basada en Cisplatino que
generó un cambio radical en el pronóstico de este tipo
de tumores14.
El análisis multivariado encontró los siguientes fac-
tores pronósticos adversos relevantes relacionados a
la sobrevida global: edad mayor de 50 años (p=0.023
RR=2.8), lo que demuestra que los pacientes mayores
de 50 años tienen peor pronóstico, ya sea por co-mor-
bilidades asociadas y mayor toxicidad. Sin embargo,
un análisis de varias series de estudios observaciona-
les demostró que la edad no era predictivo de recaída,
cuando fueron considerados todos los pacientes16. En
cuanto al estadio clínico se encontró como factor pro-
nóstico adverso: EC II (p=<0.001 RR=19.3) y EC III
(p=<0.001, RR=54.0), que estaría relacionado al más
específicamente mayor tamaño del tumor (mayor de 4
cm.) y la invasión de rete testis datos que están siendo
analizados para ser validados como un modelo pronós-
tico7,16. En cuanto al compromiso visceral la metástasis
hepática mostró diferencia significativa como factor
pronóstico adverso (p=0.025 RR=3) datos similares a
otros estudios que refieren que los EC III y IV consti-
tuyen factores de mal pronóstico, por lo avanzado de
la enfermedad y requieren esquemas de quimioterapia
más agresivas17.
CONCLUSIONES
Los factores pronósticos relacionados a la sobrevida
fueron la edad, el EC y el compromiso visceral hepáti-
co. La calificación del riesgo no fue un factor pronósti-
co en nuestra población.
La sobrevida global en pacientes con EC I fue mayor
para el grupo que recibió tratamiento con RT vs. Obser-
vación con diferencia estadísticamente significativa.
Es necesario futuros estudios que incluyan la biolo-
gía del tumor, análisis genéticos para identificar otros
factores relacionados con la sobrevida.
38-39
Noticias
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PROGRAMA
DE ACTIVIDADES
SETIEMBRE
04
Cáncer colo-rectal: Estado del arte.
25
Cáncer de pulmón: Neoadyuvancia.
OCTUBRE
8, 9, 10 y 11
VI Congreso Peruano de Oncología Médica.
Arequipa.
NOVIEMBRE
27
Cáncer de mama: HER 2 +.