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Air Accident Investigation Unit (Belgique)

City Atrium
Rue du Progrs 56
1210 Bruxelles

Rapport d'enqute de scurit

ACCIDENT
PILATUS PC-6
A GELBRESSEE
LE 19 OCTOBRE 2013

Rf. AAIU-2013-21
Date de publication: 22 juillet 2015
Statut: final

AAIU-2013-21

Rapport final:

PAGE INTENTIONNELLEMENT
LAISSE BLANCHE

AAIU-2013-21
TABLE DES MATIRES

TABLE DES MATIRES ....................................................................................... 3


AVANT-PROPOS .................................................................................................. 6
SYMBOLES ET ABREVIATIONS.......................................................................... 7
TERMINOLOGIE UTILISEE DANS LE PRESENT RAPPORT............................ 11
SYNOPSIS ........................................................................................................... 13
1

ETABLISSEMENT DES FAITS............................................................... 15


1.1 DROULEMENT DU VOL. ...............................................................................15
1.2 PERSONNES BLESSES................................................................................17
1.3 DOMMAGES L'ARONEF.............................................................................17
1.4 AUTRES DOMMAGES. ...................................................................................17
1.5 RENSEIGNEMENTS SUR LE PERSONNEL. ........................................................17
1.6 RENSEIGNEMENTS SUR L'ARONEF. ..............................................................19
1.7 RENSEIGNEMENTS MTOROLOGIQUES.........................................................34
1.8 AIDES LA NAVIGATION. ..............................................................................36
1.9 COMMUNICATIONS.......................................................................................39
1.10 RENSEIGNEMENTS SUR L'ARODROME. .........................................................41
1.11 ENREGISTREURS DE BORD. ..........................................................................43
1.12 RENSEIGNEMENTS SUR LPAVE ET SUR L'IMPACT. .........................................46
1.12.1
1.12.2

Examen de lpave sur le site .....................................................................................46


Examen dtaill de l'pave .........................................................................................53

1.13 RENSEIGNEMENTS MDICAUX ET PATHOLOGIQUES .........................................68


1.14 INCENDIE ....................................................................................................69
1.15 QUESTIONS DE SURVIE ................................................................................70
1.16 ESSAIS ET RECHERCHES..............................................................................72
1.16.1
1.16.2
1.16.3

Le vrin de compensation du stabilisateur horizontal .................................................72


Performance de l'aronef............................................................................................72
Tonneau barriqu dans le simulateur de vol Marchetti 260 ........................................73

1.17 RENSEIGNEMENTS EN MATIRE DORGANISATION ET DE GESTION ....................74


1.17.1
1.17.2
1.17.3
1.17.4
1.17.5

Exploitation de l'avion .................................................................................................74


Autorisation d'exploitation pour un site permanent d'activits de parachutisme .........76
Qualifications spciales pour le pilote ralisant des vols de parachutage...................77
Exigences de la compagnie d'assurances ..................................................................78
Organisation du Paraclub Namur................................................................................78

1.18.1 Sur la gestion d'un emballement du compensateur du stabilisateur horizontal...........79


1.18.2 Sur les accidents d'avions de parachutisme au cours de la priode 1987-2014.........79
1.18.3 Accidents avec un Pilatus PC-6 prsentant certaines similitudes avec laccident de
Gelbresse.........................................................................................................................81

1.19 TECHNIQUES D'INVESTIGATION UTILES OU EFFICACES.....................................82


2

ANALYSE. .............................................................................................. 83
2.1
2.2
2.3
2.4

INFORMATIONS OBTENUES DES TMOINS .......................................................83


EXAMEN DE L'PAVE ....................................................................................84
COMMUNICATIONS .......................................................................................85
LA SQUENCE DES DIFFRENTES DFAILLANCES STRUCTURALES ....................86

Rapport final: TABLE DES MATIRES

1.18 RENSEIGNEMENTS SUPPLMENTAIRES. .........................................................79

AAIU-2013-21
2.5 RECONSTITUTION DE LA DERNIRE PARTIE DU VOL .........................................88
2.6 MANUVRES POSSIBLES .............................................................................92
2.6.1Incapacit mdicale ventuelle ..........................................................................................92
2.6.2Evitement d'une collision en vol .........................................................................................93
2.6.3Collisions aviaires ..............................................................................................................93
2.6.4Turbulences de sillage .......................................................................................................94
2.6.5Turbulences dues des oliennes ....................................................................................94
2.6.6Turbulences mtorologiques............................................................................................94
2.6.7Manuvres intentionnelles ................................................................................................95
2.6.8Analyse du diagramme V-n..............................................................................................100
2.6.9Conclusion de l'analyse des manuvres possibles.........................................................100

2.7 ORGANISATION DE L'EXPLOITANT ET DU CLUB DE PARACHUTISME ..................101


2.8 MASSE ET CENTRAGE ................................................................................102
2.9 UTILISATION DE SYSTMES DE RETENUE ......................................................103
2.10 UTILISATION DUN SYSTME DAPPROVISIONNEMENT EN OXYGNE .................105
2.11 SIGE DU PILOTE ET PROTECTION DU DOS DU PILOTE ...................................106
2.12 MANUEL DE MAINTENANCE .........................................................................107
2.13 ENREGISTREMENT DES DONNES DE VOL ....................................................108
3

CONCLUSIONS. ................................................................................... 110


3.1 CONSTATATIONS .......................................................................................110
3.2 CAUSES. ..................................................................................................113

RECOMMANDATIONS DE SECURITE ................................................ 115


4.1 PROBLME
4.2

4.3

4.4
4.5
4.6

Rapport final: TABLE DES MATIRES

4.7
4.8
5

DE SCURIT: LA FAIBLESSE DU CADRE JURIDIQUE ET DE LA


SURVEILLANCE EFFECTIVE..........................................................................115
PROBLME DE SCURIT: L'ABSENCE D'OBLIGATION D'INSTALLER DES
DISPOSITIFS ENREGISTRANT LES DONNES DE VOL BORD DES AVIONS DE
PARACHUTISME. ........................................................................................116
PROBLME DE SCURIT: LA FAIBLESSE DU CADRE JURIDIQUE
CONCERNANT LES EXIGENCES TECHNIQUES DES SYSTMES DE RETENUE
DES PARACHUTISTES BORD DES ARONEFS...............................................117
PROBLME DE SCURIT: PROTECTION INSUFFISANTE DU DOS DU PILOTE.......117
PROBLME DE SCURIT: UNE DTERMINATION MALAISE DE LA MASSE ET
DU CENTRAGE DE LAVION DUE AU FAIT QUE LES PASSAGERS NE SONT PAS
ASSIS DES PLACES PRDTERMINES. ......................................................118
PROBLME DE SCURIT: LA DLIVRANCE PAR LA DGTA D'AUTORISATIONS
AVEC DES RESPONSABILITS QUI SE CHEVAUCHENT......................................119
PROBLME DE SCURIT: LA POSSIBILIT DINTERPRTATION ERRONE DU
MANUEL DE MAINTENANCE..........................................................................120
PROBLME DE SCURIT: ABSENCE DE STRUCTURE ORGANISATIONNELLE
ENTRE L'EXPLOITANT ET LE CLUB DE PARACHUTISME. ...................................120

ANNEXES ............................................................................................. 121


ANNEXE 1: EXTRAIT DE LAUTORISATION DE
DGTA 121
ANNEXE 2: EXTRAIT DE LAUTORISATION

TRAVAIL ARIEN ACCORDE PAR LA

POUR LEXPLOITATION DUN SITE


PERMANENT DE PARACHUTISME DLIVRE PAR LA DGTA. ............................123

AAIU-2013-21
DU RGLEMENT PART SPO CONCERNANT LACTIVIT DE
PARACHUTISME ET LES SIGES, CEINTURES DE SCURIT ET SYSTMES DE
RETENUE ..................................................................................................126
ANNEXE 4: DOCUMENT SPECIAL CONDITION USE OF AEROPLANE FOR
PARACHUTING ACTIVITIES...........................................................................128
ANNEXE 6: ANALYSE DU COMPENSATEUR DU STABILISATEUR HORIZONTAL..............135

Rapport final: TABLE DES MATIRES

ANNEXE 3: EXTRAITS

AAIU-2013-21
AVANT-PROPOS
Le prsent rapport est un document technique refltant l'opinion de l'quipe d'enqute
sur les circonstances qui ont conduit l'accident.
Conformment l'Annexe 13 de la Convention relative l'aviation civile internationale
et au Rglement UE 996/2010, les enqutes sur les accidents d'aviation ne visent pas
dterminer les fautes ni les responsabilits. Le seul objectif de l'enqute et du
rapport final est de dterminer les causes, et de formuler des recommandations afin
de prvenir les accidents et incidents dans le futur.
En particulier, l'article 17-3 du Rglement UE 996/2010 dispose que les
recommandations de scurit formules dans le prsent rapport ne constituent en
aucun cas une prsomption de faute ou de responsabilit dans l'accident.
L'enqute a t mene par Luc Blendeman, Henri Metillon et Sam Laureys.
Le rapport a t labor par Henri Metillon et a t publi sous l'autorit du chef
enquteur.
Le prsent document est une traduction du rapport original rdig en Anglais,
lexception des annexes qui nont pas t traduites.
Le rapport original sera prendre en considration en cas de doute quant
linterprtation du texte ou de divergence entre la version originale et celle traduite.

Remarques:

Rapport final: AVANT-PROPOS

1. En ce qui concerne laltitude et le niveau de vol : la position verticale de laronef


durant lascension est exprime en termes daltitude (avec le pied comme unit)
jusqu atteindre laltitude de transition (qui est fixe 4500 pieds dans le
Brussels FIR), au-dessus de laquelle la position verticale est exprime en termes
de niveaux de vol. Pour indiquer des altitudes, la pression baromtrique locale au
niveau de la mer (QNH) est utilise comme rglage altimtrique. Pour indiquer
des niveaux de vol, la pression atmosphrique standard de 1013,25 hPa est
utilise comme rglage altimtrique.
2. En ce qui concerne les indications dheure : pour les besoins du prsent rapport,
les heures seront indiques en heures UTC, sauf indication contraire.

AAIU-2013-21

C
DDA
AAIU(Be)
ACC
RepAcc
ACTT
AD
AFIS
AFM
AFMS
AGL
AMM
Amp
AMSL
ARC
APP
ASD
ATC(O)
ATIS
ATPL
ATS
DGTA
BCMG
BEA
bhp
CAMO
CAS
CAVOK
CERPS
CIAIAC

CG
CPL
CS
E

Minute
Degr
Degrs centigrades
Dispositif de dclenchement automatique d'un parachute de secours
Air Accident Investigation Unit (Belgique)
Area Control Center - Centre de contrle rgional (contrle du trafic
arien en-route)
Reprsentant accrdit d'une Cellule d'enqute d'un Etat
Aircraft Total Time - Total des heures de l'aronef
Arodrome
Aerodrome Flight Information Service - Service d'information de vol
d'arodrome
Airplane Flight manual - Manuel de vol de l'avion
Airplane Flight manual Supplement - Supplment du manuel de vol de
l'avion
Above Ground Level - Au-dessus du sol
Aircraft Maintenance Manual - Manuel de maintenance de l'avion
Ampre
Above Mean Sea Level - Au-dessus du niveau moyen de la mer
Airworthiness Review Certificate - Certificat d'examen de navigabilit
Approach Control Service Service de contrle dapproche
Air Safety Directorate (Dfense belge)
Air Traffic Control (Officer) Agent du contrle de la circulation arienne
Automatic Terminal Information Service - Service automatique
d'information de rgion terminale
Airline Transport Pilot Licence - Licence de pilote de ligne
Air Traffic Services Services de la circulation arienne
Direction gnrale Transport arien
Becoming (utilis dans les rapports mtorologiques)
Bureau dEnqutes et dAnalyse (autorit franaise responsable des
enqutes de scurit sur les accidents ou incidents en aviation civile)
Brake horsepower - Puissance au frein
Continuing Airworthiness Management Organisation - Organisme de
gestion du maintien de la navigabilit
Calibrated airspeed Vitesse corrige
Ceiling and Visibility OK - Plafond et visibilit OK
Centre Ecole Rgional de Parachutisme Sportif de Namur
Comisin de Investigacin de Accidentes e Incidentes de Aviacin Civil
(autorit d'enqute espagnole sur les accidents et incidents en aviation
civile)
Centre de gravit
Commercial Pilot Licence - Licence de pilote professionnel
Certification specification Spcification de certification
East Est

Rapport final: SYMBOLES ET ABREVIATIONS

SYMBOLES ET ABREVIATIONS

AAIU-2013-21
EASA
EBBE
EBBR
EBCI
EBLG
EBMO
EBNM
UE
EUROCAE
FAA
FARs
FDR
HV
FL
FIR
FTL
OFAC
pi/s
ft
pi/m
FTD
hPa
g
GDF-05

Rapport final: SYMBOLES ET ABREVIATIONS

OACI
IMC
IPC
KIAS
kgf
km
kt
KTAS
lbs
LH
LOC-I
m
CAM
METAR
MHz
MSN

European Aviation Safety Agency - Agence europenne de la scurit


arienne
Base arienne de Beauvechain
Aroport de Bruxelles
Aroport de Charleroi - Bruxelles-Sud
Aroport de Lige
Arodrome de Moorsele
Arodrome de Namur/Suarle
Union europenne
European Organisation for Civil Aviation Equipment Organisation
europenne pour lquipement de laviation civile
Federal Aviation Administration (Etats-Unis)
Federal Aviation Regulations Rglements aronautiques fdraux
(aux Etats-Unis)
Flight Data Recorder - Enregistreur de donnes de vol
Heure(s) de vol
Flight Level - Niveau de vol
Flight Information Region Rgion dinformation de vol
Flight Time Limitation Limitation du temps de vol
Office fdral de laviation civile (Suisse)
Vitesse de rafale, en pieds par seconde
Foot (feet) pied(s)
Pieds par minute
Flight Training Device - Entraneur de vol
Hectopascal(s)
Acclration due la gravit terrestre
Circulaire
de
la
DGTA
Descentes
en
parachute Valschermspringen
Organisation de l'aviation civile internationale
Instrument Meteorological Conditions - Conditions mtorologiques de
vol aux instruments
Illustrated Parts Catalog - Catalogue illustr des pices de rechange
Knots Indicated Airspeed - Vitesse indique exprime en noeuds
kilogramme-force (gal la force exerce par un kilogramme de masse
sur la surface de la terre)
Kilomtre(s)
Knot(s) - Nud(s)
Knots True Airspeed - Vitesse air vraie exprime en noeuds
Livres
Left hand - Gauche
Loss of Control In-flight - Perte de contrle en vol
Mtre(s)
Corde arodynamique moyenne
Meteorological Aerodrome Report - Rapport mtorologique
d'arodrome
Mgahertz
Manufactures serial number Numro de srie du fabricant

MTOW
N
n
nm
NOSIG
NTSB
O/H
PIC
POH
PN
PPL
QFE
QFU
QNH
RH
Tr/Min
RWY
S.A.
SESE
SCF-NP

SEP
SET
SHP
NS
SPO
ADAC
TMA
BST
ULM
US
US CARs

US gal
UTC
V
VA
VC

Maximum Take-off Weight - Masse maximum au dcollage


Nord
Facteur de charge
Mille(s) nautique(s)
No significant change Pas de changement important (utilis dans les
rapports mtorologiques)
National Transportation Safety Board - Conseil national de la scurit
des transports (Etats-Unis)
Overhaul - Rvision
Pilot in Command - Pilote commandant de bord
Pilots Operating Handbook - Manuel d'utilisation du pilote
Part Number - Numro de pice
Private Pilot License - Licence de pilote priv
Rglage de pression pour indiquer la hauteur au-dessus de la piste de
larodrome
Magnetic bearing of the runway - Orientation magntique de la piste
Rglage de pression pour indiquer l'lvation au-dessus du niveau
moyen de la mer
Right hand - droite
Tours par minute
Runway - Piste
Socit Anonyme
Service suisse d'enqute de scurit
System/Component Failure or malfunction (Non-Powerplant) - Panne ou
mauvais fonctionnement d'un circuit ou d'un composant (ne faisant pas
partie du groupe motopropulseur)
Single Engine Piston rating - Qualification de classe d'avion
monomoteur piston
Single Engine Turbine rating - Qualification de classe d'avion
monomoteur turbine
Shaft Horse Power - Puissance sur arbre
Numro de srie
Specialised Operations Exploitations spcialises
Avion dcollage et atterrissage courts
Terminal Control Area Rgion de contrle terminale
Bureau de la scurit des transports du Canada
Ultra-Lger Motoris
United States Etats-Unis
Civil Aviation Regulations Rglements aronautiques civils (anciennes
exigences lgales des Etats-Unis ayant prcd lactuel titre 14 du Code
of Federal Regulations galement connu sous le nom de FARs)
US (United States) Gallon
Universal Time Coordinated - Temps universel coordonn
Comme unit : volt
Comme quantit : vitesse
Design manoeuvering Speed - Vitesse caractristique de manuvre
Design cruise speed - Vitesse de calcul en croisire

Rapport final: SYMBOLES ET ABREVIATIONS

AAIU-2013-21

AAIU-2013-21

Rapport final: SYMBOLES ET ABREVIATIONS

VD
VFE
VFR
VNE
VS
VMC

Design diving speed - Vitesse de calcul en piqu


Maximum flaps extended speed - Vitesse maximum avec volets sortis
Visual Flight Rules Rgles de vol vue
Never exceed speed - Vitesse ne jamais dpasser
Stall speed - Vitesse de dcrochage
Visual Meteorological Conditions - Conditions mtorologiques de vol
vue

AAIU-2013-21
TERMINOLOGIE UTILISEE DANS LE PRESENT RAPPORT
Facteur de scurit: un vnement ou un tat accroissant le risque pour la
scurit. En dautres termes, il sagit dune chose qui, si elle se produisait
lavenir, accrotrait la probabilit dun vnement, et/ou la gravit des
consquences ngatives lies un vnement.
Facteur de scurit contribuant: un facteur de scurit sans lequel:
(a) lvnement ne se serait probablement pas produit; ou
(b) les consquences ngatives lies lvnement ne se seraient probablement
pas produites ou nauraient pas t aussi graves, ou
(c) un autre facteur de scurit contribuant ne se serait probablement pas produit
ou naurait pas exist.

Problme de scurit: un facteur de scurit qui


(a) peut raisonnablement tre considr comme pouvant affecter ngativement la
scurit de lexploitation future, et
(b) est caractristique dune organisation ou dun systme, plutt que dune
personne spcifique ou dun environnement oprationnel un moment prcis.
Mesure de scurit: les mesures prises ou proposes par une personne, un
organisme ou une agence, de sa propre initiative, pour rpondre un problme de
scurit.
Recommandation de scurit: une proposition de lautorit denqute sur les
accidents pour rpondre un problme de scurit et fonde sur des informations
issues de lenqute, qui est formule dans le but de prvenir les accidents ou
incidents. Lorsque lAAIU(Be) met une recommandation de scurit lattention
dune personne, dun organisme, dune agence ou dune autorit de
rglementation, la personne, lorganisme, lagence ou lautorit de rglementation
concern(e) doit fournir une rponse crite dans les 90 jours. Cette rponse doit
indiquer si la recommandation est accepte, ou doit indiquer les raisons de ne pas
accepter la totalit ou une partie de la recommandation, et doit dtailler toute
mesure de scurit propose pour mettre en uvre la recommandation.
Message de scurit: une communication qui attire lattention sur lexistence dun
facteur de scurit et sur les leons apprises. LAAIU(Be) peut communiquer un
message de scurit une communaut (de pilotes, dinstructeurs,
dexaminateurs, dagents du contrle de la circulation arienne), un organisme ou
un secteur dactivit pour quil/elle examine un facteur de scurit et prenne des
mesures sil/si elle estime que cest opportun. Il ny a aucune obligation de

Rapport final: TERMINOLOGIE UTILISEE DANS LE PRESENT RAPPORT

Autre facteur de scurit: un facteur de scurit, identifi lors dune enqute sur
un vnement, qui ne rpondait pas la dfinition de facteur de scurit
contribuant mais tait toujours considr comme important communiquer dans
un rapport denqute afin damliorer la scurit du transport.

AAIU-2013-21

Rapport final: TERMINOLOGIE UTILISEE DANS LE PRESENT RAPPORT

rpondre formellement un message de scurit, mme si lAAIU(Be) publie


toutes les rponses reues.

AAIU-2013-21
SYNOPSIS
Date et heure de l'accident:

19 octobre 2013 13:35

Aronef:

Pilatus PC-6/B2-H4, MSN 710

Lieu de l'accident:

50310.5 N - 4571.0 E
Elvation: environ 200 m
Dans un champ Gelbresse, Namur, Belgique

Propritaire de l'aronef:

Namur Air Promotion S.A.

Type de vol:

Travail arien Sauts en parachute

Personnes bord:

11

Rsum:
L'avion tait utilis pour larguer des parachutistes du club de parachutisme de
Namur1. C'tait le 15me vol du jour. L'avion a dcoll de l'arodrome de
Namur/Suarle (EBNM) vers 13:25 avec 10 parachutistes bord. Aprs 10 minutes
de vol, lorsque l'avion a atteint FL50, un tmoin a remarqu que l'avion volait en
palier, une altitude infrieure l'altitude normale. Puis il est retourn ses
occupations. Peu de temps aprs, il a entendu un bruit qu'il pense tre un
changement de pas de l'hlice et il s'est retourn pour regarder l'avion. Le tmoin a
expliqu qu'il a alors vu l'avion piquer, pour ensuite entamer une remonte grand
angle (cabrage important, au-del de 45), avant que l'aile ne se rompe. Puis, l'avion
est tomb en vrille. Un autre tmoin se trouvant un endroit plus proche de l'avion a
indiqu avoir vu l'avion voler en palier avec les ailes se relevant et s'abaissant
plusieurs fois et avoir entendu en mme temps un changement de bruit du moteur et
de l'hlice avant de perdre l'avion de vue.
L'avion s'est cras dans un champ de la commune de Gelbresse, entranant la mort
de tous les occupants. L'avion a pris feu. Une grande partie de l'aile gauche et de ses
lments ont t retrouvs 2 km de l'pave principale.

Paraclub Namur, officiellement connu sous le nom Centre Ecole Rgional de Parachutisme
Sportif de Namur (CERPS).

Rapport final: SYNOPSIS

Type dvnement:
Perte de contrle en vol (LOC-I), suivie dune rupture dun circuit/composant ne
faisant pas partie du groupe motopropulseur (SCF-NP).

AAIU-2013-21
Cause(s):
La cause de l'accident est une dfaillance structurale de l'aile gauche due une
surcharge arodynamique importante en g ngatif, ce qui a rendu lavion
incontrlable et a entran le crash.
La cause la plus probable de la dfaillance de l'aile est le rsultat dune manuvre
intentionnelle du pilote, non correctement ralise et dbouchant sur une
manuvre involontaire en g ngatif, dpassant les limites d'utilisation de l'avion.
Facteurs de scurit contribuant lvnement:

La faiblesse du contrle de l'exploitation de l'avion par l'exploitant.


L'absence de structure organisationnelle entre l'exploitant et le club de
parachutisme.

Autres facteurs de scurit identifis durant l'enqute:

Rapport final: SYNOPSIS

La ralisation dacrobaties ariennes2 avec un aronef non certifi pour


raliser de telles acrobaties.
La ralisation dacrobaties ariennes par un pilote n'ayant pas les
qualifications et/ou la formation approprie(s) pour raliser de telles
acrobaties.
Le transport de passagers non attachs, non assis sur un sige durant les
phases risque accru du vol.
La faiblesse du cadre juridique et de la surveillance relle.
L'absence d'obligation d'installer des dispositifs enregistrant les donnes de
vol bord des avions de parachutisme.
La protection insuffisante du dos du pilote.
Labsence de document d'orientation pour les calculs de masse et de centrage
pour les avions utiliss pour les besoins des activits de parachutisme.
L'attribution par la DGTA d'autorisations qui se chevauchent.
La possibilit de mal interprter le manuel de maintenance.
Transgressions et/ou problmes de scurit non signal comme requis par la
Circulaire GDF-04, ce qui a empch la DGTA de prendre action de manire
adquate.
Pression exerce par des pairs, les parachutistes, qui occasionnellement
encourageaient les pilotes effectuer des manuvres non approuves pour
un avion de catgorie normale.
Voler haute altitude sans systme dapprovisionnement en oxygne alors
que cela est requis par la rglementation

Des "acrobaties ariennes" sont des manuvres ralises intentionnellement par un aronef et
impliquant un changement brutal d'assiette, une assiette anormale ou un changement anormal de
vitesse, non ncessaire pour un vol normal ou pour une formation dispense en vue d'accorder
une licence ou une qualification autre que la qualification de voltige arienne.

AAIU-2013-21
ETABLISSEMENT DES FAITS.
1.1

Droulement du vol.

Le 19 octobre 2013, le Pilatus Porter a t utilis pour raliser des sauts en


parachute. La journe a commenc normalement avec le premier dcollage
07:21. Chaque vol transportait 9 ou 10 passagers. A l'exception des deux
premiers vols, tous les vols de cette journe ont t raliss par le mme
pilote.
Vol #
1
2
3
4
5
6

Heure du
dcollage
07:21
07:49
08:12
08:39
09:02
09:24

7
8
9
10
11
12
13
14
15

10:24
10:47
11:11
11:32
11:54
12:21
12:48
13:07
13:25

Heure du saut

Pilote

07:39
08:03
08:32
08:55
09:18
09:42
Avitaillement et lunch
10:40
11:04
11:26
11:48
12:13
12:40
13:01
13:20

P1
P1
P2
P2
P2
P2
P2
P2
P2
P2
P2
P2
P2
P2
P2

# de
passagers
9
10
9
10
10
10
9
9
9
10
9
10
10
10
10

L'aronef a atterri pour la dernire fois EBNM 13:20 pour embarquer le


groupe suivant de 10 parachutistes. Aprs le dcollage, l'aronef est
rapparu sur le radar 13:28 une altitude de 1200 pieds. A 13:28:52,
lagent du contrle de la circulation arienne (ATCO) de EBCI a demand
l'aronef de rester 2000 pieds AMSL afin de laisser passer un trafic de
croisement, savoir un B737 atterrissant EBCI, et de continuer voler vers
l'est. Aprs le passage du trafic de croisement, le Pilatus a t autoris
grimper 5000 pieds. A 13:33:32, alors que l'avion volait 4400 pieds, le
pilote a t autoris retourner vers la zone de parachutage et a vir pour
atteindre sa cible, savoir l'arodrome EBNM.
Peu de temps aprs, un tmoin a vu l'avion raliser un large virage vers la
gauche. Ce tmoin a pu voir l'avion pendant environ 40 secondes. Il a
dclar que le moteur faisait un bruit anormal qu'il a compar aux explosions
faites par le tuyau d'chappement d'une voiture de rallye lorsqu'elle ralentit.
Enfin, le tmoin a entendu une violente explosion, suite laquelle l'avion est

Rapport final: ETABLISSEMENT DES FAITS.

AAIU-2013-21
tomb en piqu. Il a cru que le bruit de l'explosion tait d la dsintgration
de la turbine du moteur.

Illustration 1: itinraire de vol approximatif du dernier vol

Un autre tmoin roulant sur l'autoroute E42 a vu l'avion raliser ce qu'il


pense tre quelques acrobaties ariennes. L'avion est tomb en piqu et a
vrill. Quelques instants plus tard, le tmoin a vu l'aile se rompre, et des
pices plus petites se sont dtaches et sont tombes.

Rapport final: ETABLISSEMENT DES FAITS.

Un pilote de planeur se trouvait dans son jardin non loin du lieu de l'accident.
Il a tout d'abord entendu le bruit du Pilatus qu'il a dcrit comme
caractristique, rgulier et constant. Puis, il a regard l'avion et a remarqu
qu'il volait une altitude plus basse que l'altitude habituelle. Aprs quelques
secondes, il a cess d'observer l'avion. Trente quarante secondes plus
tard, il a entendu un changement de bruit anormal qu'il pense tre un
changement de pas de l'hlice ou un changement de puissance du moteur.
Il a regard l'avion dans le ciel et l'a vu piquer avec un angle suprieur 45,
puis immdiatement remonter un angle suprieur 70, avant que l'aile se
brise durant la monte. L'avion est ensuite retomb comme en
dcrochage. Aprs la rupture de l'aile, le tmoin entendait encore "le bruit
d'un changement de pas de l'hlice".
Un autre tmoin se trouvant environ 600 m de l'avion en distance
horizontale a expliqu avoir entendu un changement de bruit. Il a regard
l'avion et a vu qu'il volait en palier, faisant plusieurs mouvements de roulis
marqus gauche et droite avant de disparatre de sa vue.
L'avion s'est cras sur un champ de la commune de Gelbresse, tuant tous
ses occupants. L'avion a pris feu peu de temps aprs l'impact. Une grande
partie de l'aile gauche, des lments de cette aile et la porte coulissante
droite de la cabine ont t retrouvs 2 km de l'pave principale.
Parmi les occupants de l'avion, 4 parachutistes ont t jects de l'avion
juste avant l'impact.

AAIU-2013-21
1.2 Personnes blesses.
Blessures
Mortelles
Graves
Mineures
Pas
Total

Pilote
1
0
0
0
1

Passagers
10
0
0
0
10

Autres
0
0
0
0
0

Total
11
0
0
0
11

1.3 Dommages l'aronef.


L'avion a t totalement dtruit.
1.4 Autres dommages.
Dommages mineurs la zone herbagre et contamination du sol par le
carburant Jet A1 et l'huile moteur.
1.5 Renseignements sur le personnel.

Masculin
35 ans
belge
Licence PPL dlivre pour la premire fois le 06 juin 2001
Licence CPL dlivre pour la premire fois le 23 mars 2006
Licence ATPL dlivre pour la premire fois le 23 novembre
2011, dlivre pour la dernire fois le 19 juillet 2013
conformment aux Rglements de lEASA relatifs au
personnel navigant, Part-FCL
Qualification: SEP (land), valable jusqu'au 31 mars 2014
Pilatus PC-6, valable jusqu'au 30 septembre 2015
Cessna SET, valable jusqu'au 31 juillet 2015
Avro RJ/Bae146, valable jusqu'au 30 avril 2014
Dernire inscription dans le carnet de vol du pilote pour
autoriser des vols de parachutage le 21 septembre 2013,
valable jusqu'au 30 novembre 2015
Mdical:
Certificat mdical: classe 1&2, dlivr le 12 novembre 2012,
valable (Classe 1) jusquau 23 novembre 2013.

Rapport final: ETABLISSEMENT DES FAITS.

Pilote
Sexe:
Age:
Nationalit:
Licences

AAIU-2013-21
Exprience gnrale:
Exprience totale: 2919 HV, dont 775 HV comme pilote commandant de bord
(PIC). Entre autres choses, un test pratique d'acrobaties ariennes a t
russi le 19 mai 2005 en vue d'obtenir une licence CPL. Nanmoins, on n'a
trouv aucune indication dune autorisation quelconque accorde pour la
ralisation de vols acrobatiques.
Exprience sur Pilatus PC-6:
Qualification sur PC-6 termine le 1er novembre 2011. Le carnet de vol du
pilote montre un total de 332 HV sur PC-6 depuis le 17 mars 2012, y compris
782 atterrissages. Les donnes relatives aux vols de parachutage sur PC-6
indiquent ce qui suit:
Une dure moyenne de 25 minutes et 30 secondes.
Le temps de vol le plus court est de 18 minutes.
Le temps de vol total le plus long en une seule journe est de 12:30 HV
Le plus grand nombre d'atterrissages en une seule journe est de 34
pour 12:30 HV.
Le dernier vol en tant que pilote de ligne, bord d'un avion BAe146, a t
ralis le 17 octobre 2013 22:00 et s'est termin le 18 octobre 2013
01:10.
Activits ariennes des 24h prcdentes: le jour de l'accident, le pilote a
effectu 13 vols avec le Pilatus, le temps de vol total avoisinant 4:20 HV (20
min. en moyenne).
Activits ariennes de la semaine prcdente: 08:22 HV (BAe146)

Rapport final: ETABLISSEMENT DES FAITS.

Vols sur PC-6 au cours des 6 derniers mois:


Date (2013)
5 avril
6 avril
7 avril
14 avril
21 avril
4 mai
18 mai
14 juin
15 juin
16 juin
29 juin
4 juillet
6 juillet
6 juillet
21 juillet

Heures
1
3
8
7
5
6
9
0
4
7
10
10
0
10
8

Min
4
15
43
45
45
56
12
26
0
14
32
15
45
30
42

Total min
64
195
523
465
345
416
552
26
240
434
632
615
45
630
522

Atterrissages
3
6
19
20
13
17 (estimation)
22 (estimation)
1
8
18
25
23
1
25
20

AAIU-2013-21
15 aot
17 aot
18 aot
21 septembre
21 septembre
21 septembre
21 septembre
22 septembre
19 octobre

7
11
0
0
1
0
0
6
4

10
10
45
25
12
40
40
22
20

430
670
45
25
72
40
40
382
280

17
28
1
1
3
2
2
15
12

Historique du pilote l'arodrome EBNM:


Le pilote a t rappel lordre deux reprises en dcembre 2012 et en
juillet 2013 par lautorit de l'arodrome EBNM pour des violations rptes
des procdures d'arodrome approuves et pour avoir ralis des
manuvres juges inappropries. Ces vnements n'ont pas t
communiqus la DGTA.
1.6 Renseignements sur l'aronef.

Certification
La premire version du Pilatus PC-6 a t certifie par l'Office fdral de
l'aviation civile (OFAC) de la Suisse en dcembre 1959, sous le Certificat de
type portant la rfrence F 56-10. L'aronef est conforme aux US Civil Air
Regulations, Part 3 (US CAR3) en tant qu'avion de catgorie normale. Le
PC-6 nest pas certifi pour raliser des acrobaties ariennes. La variante
PC-6/B2-H4 a t approuve le 20 novembre 1985.
Caractristiques gnrales
Equipage:
Capacit:
Longueur:
Envergure:
Hauteur (statique):
Surface alaire:
Masse vide:
MTOW:
Masse max. zro carburant:

un pilote
jusqu' dix passagers
10,90 m
15,87 m
3,20 m
30,15 m
1387 kg
2800 kg
2400 kg

Rapport final: ETABLISSEMENT DES FAITS.

Informations gnrales
Le Pilatus PC-6 est un avion monomoteur aile haute, usage gnral et
dcollage et atterrissage courts (ADAC) quip dun train d'atterrissage fixe
conventionnel. Lavion a t conu par Pilatus Aircraft en Suisse. Son
premier vol a t ralis en 1959. Le PC-6 a t construit la fois dans des
versions moteur pistons et turbopropulseur. Lavion accident tait
propuls par un turbopropulseur turbine libre P&WC PT6A-27.

AAIU-2013-21
Jusqu' 1450 kg = 11% 38% CAM (3,209
m 3,722 m partir du point de rfrence).
A 2800 kg = 32% 38% CAM (3,608 m
3,722 m partir du point de rfrence). Ligne
droite entre les points de variation.
Moteur:
P&W Canada PT6A-27 turbopropulseur,
550 SHP
Vitesse ne jamais dpasser (VNE):
280 km/h (151 kt)
Vitesse max. de croisire structurelle (VC): 220 km/h (119 kt)
Vitesse max. de manuvre (VA):
220 km/h (119 kt)
Vitesse max. volets sortis (VFE):
176 km/h (95 kt)
Vitesse de dcrochage (VS):
96 km/h (52 kt). Volets sortis,
moteur arrt au MTOW)
Facteurs de charge de manuvre :
+ 3,58
- 1,43
Plafond oprationnel :
25000 ft

Rapport final: ETABLISSEMENT DES FAITS.

Domaine de centrage:

Illustration 2: Pilatus PC-6 B2H4

Cellule:
Fabricant:
Type:

Pilatus
PC-6/B2-H4 (Issu d'un modle original
PC-6/B1H2 transform en 1985)
Numro de srie:
710
Anne de construction:
1969
Etat d'immatriculation:
Belgique
Certificat d'immatriculation: N 5269, dlivr par la DGTA le 5 mars 2003

AAIU-2013-21

Cert. d'examen de nav. :

Temps total:
Temps depuis rvision:
Depuis rvision partielle:
Nombre total atterris. :
Dernire inspection/Maint.
de 100 heures.
Capacit en carburant:

EASA Form 25, dlivr par la DGTA le 15 fvrier


2007
Renouvellement le 28 mars 2013
15803:13 HV. Le CEN tait valable jusqu'au 25
mars 2014.
16159:20 HV
4427:55 HV
765 HV
34903
Effectue le 18 septembre 2013 16112:58 HV
L'avion tait quip de grands rservoirs de
carburant. La capacit totale de carburant
utilisable tait de 170 gallons US (644 litres)

Moteur:
Fabricant:
Type:
Numro de srie:
Heures moteur:
Temps depuis rvision:

Pratt and Whitney Canada


PT6A-27
PC-E41246
Temps total: 15273:50 HV
764:57 HV

Hlice:
Fabricant:
Type:
Numro de srie:
Heures hlice:
Temps depuis rvision:

Hartzell (FAA STC SA377CH)


HC-D4N-3P
FY2365
Temps total: 4427:55 HV
1161:20 HV

Ce type d'hlice est un modle quadripale vitesse constante commande


hydraulique avec possibilit de mise en drapeau et d'inversion de pas. La
pression d'huile du rgulateur d'hlice est utilise pour faire pivoter les pales
vers le petit pas. Un ressort de mise en drapeau et des contrepoids de pales
sont utiliss pour dplacer les pales vers le grand pas/mise en drapeau en
l'absence de pression d'huile du rgulateur. L'hlice incorpore un mcanisme
bta permettant la pousse inverse. L'hlice est quipe dun moyeu en
aluminium avec des pales en aluminium. Vu de l'arrire de lavion, la rotation
de lhlice se fait dans le sens des aiguilles d'une montre.
Commande dhlice - Mode bta de l'hlice en vol
Le Pilatus Porter est approuv pour utiliser le mode bta en vol. On parle du
mode bta lorsque l'hlice est rgle un angle de pas positif faible pour
exercer un effet de freinage lors des descentes abruptes contrles.
Lorsque le mode bta est enclench, l'hlice fonctionne comme un arofrein
gant. Le mode bta est activ une vitesse air infrieure 100 KIAS
lorsque la manette des gaz est positionne proximit de la bute ou sur la
bute.

Rapport final: ETABLISSEMENT DES FAITS.

Certificat de navigabilit:

AAIU-2013-21
Equipement pour parachutisme
L'avion comprenait entre autres l'Equipement optionnel pour activits de
parachutisme, comme prcis dans le supplment du manuel de vol 1824
(auquel il est fait rfrence dans la Data Sheet de l'OFAC 56-10 part 2.96-21
Optional Equipment). La modification comprend l'installation d'un banc
longitudinal, d'un tabouret, d'un marchepied externe et de plusieurs
protections.
Le supplment du manuel de vol 1824 indique que les ceintures de scurit
des parachutistes doivent tre installes si les rgles d'exploitation l'exigent.
En Belgique, l'installation de ceintures est impose par la DGTA depuis
2003, sur la base d'une recommandation de scurit dcoulant d'un autre
accident mortel, impliquant le mme club de parachutisme et avec le mme
type d'avion en juin 2002.

Rapport final: ETABLISSEMENT DES FAITS.

Namur Air Promotion S.A. a achet l'avion en 2003 non quip de ceintures
de scurit pour les occupants assis sur le banc et sur le plancher. Le
propritaire a install des systmes de retenue fabriqus localement qui ont
t tests et approuvs par la DGTA. Les systmes de retenue (simples
sangles) taient quivalents ceux du Pilatus P/N 112.50.06.824. En mme
temps, la DGTA a demand que soit plac sur la planche de bord un avis
indiquant que le pilote est charg de s'assurer que tous les occupants sont
convenablement attachs avant le dcollage.

Illustration 3: emplacement du dispositif de retenue

AAIU-2013-21
Sige du pilote et protection du dos du pilote

Illustration 4: photo du sige du pilote dans l'avion impliqu dans l'accident

Comme on peut le voir sur la photo ci-dessus, il n'y a aucune sparation


entre la cabine et le cockpit et le dossier bas du sige du pilote n'offre
aucune protection pour la tte et la partie suprieure du corps du pilote.
Equipement doxygne
Lavion ntait pas quip dun systme respiratoire pour le pilote ou pour les
occupants.

Ce supplment comprend une modification apporte la demande de la


DGTA, selon laquelle l'avis suivant doit tre plac sur la planche de bord:

Illustration 5: avis placer sur la planche de bord

Le manuel de vol de l'avion accident a t vrifi et mis jour par


l'organisme de gestion du maintien de la navigabilit (CAMO) lors du dernier
examen de navigabilit de l'avion ralis le 28 mars 2013. Aprs avoir t
mis jour par le CAMO, ce manuel de vol (rvision 4 de janvier 2003)
englobait toutes les rvisions temporaires et supplments applicables et tait
conforme la "Status List Documentation PC-6" du 1er fvrier 2013.

Rapport final: ETABLISSEMENT DES FAITS.

Manuel d'utilisation de l'avion


Le manuel de vol de l'avion (AFM) n'a pas t rcupr dans l'pave ni un
autre endroit. Le manuel de vol applicable, couvrant le PC-6/B2-H4, est
identifi comme tant le Report N107220 du 10 dcembre 1985
(Rvision 5 de fvrier 2013). Un supplment N1824 du manuel de vol
renvoie aux activits de parachutisme. Pour les activits de parachutisme en
chute libre, le nombre maximum d'occupants est de 10, hormis le pilote.

AAIU-2013-21
Commandes de vol
L'avion est quip d'un systme de commande conventionnel pour les
ailerons, les gouvernes de profondeur et la gouverne de direction. Des
bielles et cbles de commande sont utiliss pour actionner les commandes.
Les commandes de vol primaires sont un manche pour le pilote et le copilote
afin d'actionner les ailerons et la gouverne de profondeur et des palonniers
pour la gouverne de direction.
Chaque assemblage d'ailerons prsente deux sections qui sont rattaches
lune lautre au centre. Un contrepoids consistant en un long tube lourd est
fix sur l'intrados de chaque aileron extrieur. Cela signifie que la section de
l'aileron extrieur est nettement plus lourde que celle de l'aileron intrieur.
Des volets de compensation sont installs sur les ailerons et la gouverne de
profondeur pour rduire les charges ncessaires pour actionner ces
commandes en vol.
Un flettner rglable en vol est install sur le systme de commande de
direction. Un stabilisateur horizontal incidence variable est utilis pour le
contrle de tangage.
Le manche du copilote peut tre retir et avait t retir pour cet avion.

Rapport final: ETABLISSEMENT DES FAITS.

Chaque aile prsente un assemblage de volets s'tendant de l'emplanture de


laile jusqu' la moiti de lenvergure et se composant de deux sections qui
se rejoignent au centre. Il n'y a aucune interaction entre l'aileron et les
volets. Les volets de l'avion accident taient contrls manuellement au
moyen d'une manivelle situe au plafond du cockpit.
Description du systme de compensation du stabilisateur horizontal
Le stabilisateur est articul sur les deux flancs du fuselage au niveau du
longeron principal, qui se situe environ 25% de la CAM, permettant ainsi au
bord de fuite de bouger vers le haut et vers le bas sous l'action du vrin du
compensateur de profondeur. Le vrin se situe dans la queue du fuselage,
sous le stabilisateur, et reste immobile aussi longtemps qu'il n'est pas
actionn par commande lectrique. Lorsque le pilote actionne l'interrupteur
du vrin du compensateur, le bord de fuite du stabilisateur bouge
verticalement (vers le haut/vers le bas), permettant de modifier l'angle
d'attaque du stabilisateur.

AAIU-2013-21

Illustration 6: dessin d'un stabilisateur horizontal et d'une gouverne de profondeur

Une position rtracte du vrin tendra placer laronef en position de piqu


(= bord de fuite du stabilisateur horizontal abaiss), tandis qu'une position
sortie du vrin tendra placer laronef en position cabre (=bord de fuite du
stabilisateur horizontal relev).
Le tube mobile du vrin du
compensateur est attach par un
embout rotule sur le dessous du
stabilisateur, l'arrire, tandis que
l'extrmit fixe du vrin est attache
au cadre du fuselage par un trier et
un embout rotule.
En position totalement rtracte par
commande lectrique, l'embout
rotule se trouve 46 mm du botier du
vrin. La course complte du vrin est
de 85,8 mm.

Rapport final: ETABLISSEMENT DES FAITS.

Illustration 7: dessin du vrin du


compensateur, du bord de fuite du
stabilisateur et du guignol de la gouverne de
profondeur.

AAIU-2013-21

Illustration 8: vue latrale du vrin.

Illustration 9: installation du vrin du compensateur

Comme on peut le voir sur les illustrations ci-dessus, le compensateur de


profondeur du PC-6 B2H4 est totalement actionn par commande lectrique,
tandis que le compensateur de la gouverne de direction est actionn
manuellement.

Rapport final: ETABLISSEMENT DES FAITS.

Le systme lectrique du stabilisateur horizontal comprend un vrin linaire


deux moteurs (un moteur pour le systme principal et un autre moteur pour
le systme de secours).
Un interrupteur bascule 3 positions
avec ressort de rappel est install sur
chaque poigne de manche. Le
systme comprend galement deux
relais, un pour alimenter le moteur
lectrique vers la position de cabr et
l'autre pour l'alimenter vers la position
de piqu.
L'interrupteur de compensation a pour
but de fournir une masse, soit au relais
"position de cabr", soit au relais
"position de piqu" du moteur principal
de compensation. Lorsquil est activ, le
relais fournit une alimentation positive
28 volts l'enroulement correspondant
du moteur du vrin linaire.

Illustration 10: photo d'un interrupteur


similaire
de
compensation
du
stabilisateur

AAIU-2013-21
Il convient de remarquer qu'il faut environ 9 secondes au vrin pour se
dplacer, par le systme principal, d'une position neutre la bute
(lectrique) de cabr ou la position de bute (lectrique) de piqu.
L'alimentation 28 volts du
systme lectrique principal du
stabilisateur est fournie via un
interrupteur de coupure et un
disjoncteur de 10 ampres.
En cas de fonctionnement
intempestif du compensateur de
profondeur, l'interrupteur situ
sur le tableau de bord
dsactivera, sil est plac en
position coupure , la fois le
systme principal et le systme
de secours.
Illustration 11: A gauche, interrupteur du systme de secours.
A droite, interrupteur de coupure du compensateur du stabilisateur.

Le systme de secours peut tre utilis aprs avoir tir manuellement le


disjoncteur du systme principal et repositionn l'interrupteur de coupure en
position normale.

Historique du vrin du compensateur de profondeur


L'identification du vrin du compensateur de profondeur est Electromec
EM483-3 PN:978.73.18.103 NS: 173. La dernire installation du vrin date
du 10 avril 2009. Le chapitre 04 du manuel de maintenance de l'aronef
AMM n 01975 rv.17 relatif aux limitations de navigabilit prescrit que ce
vrin doit faire l'objet d'une rvision toutes les 3500 heures. Le temps
d'utilisation du vrin install respectait les limites du fabricant. Le prochain
remplacement tait prvu 17645 heures ACTT.

Rapport final: ETABLISSEMENT DES FAITS.

Cette procdure est dcrite dans le manuel de vol de l'avion et est jointe
dans lannexe 6 au prsent rapport.

AAIU-2013-21
Variation du facteur de charge en fonction de la vitesse air pour les
manuvres (diagramme V-n)

Illustration12:diagrammeVnmontrantlaVitesseparrapportauFacteurdecharge

La rsistance en vol d'un avion est prsente sur un graphique appel


diagramme V-n, avec la vitesse corrige3 (vitesse, "V") sur l'axe des x et le
facteur de charge ("n" ou "g") sur l'axe des y. Chaque modle d'avion a un
diagramme V-n unique dfini par les critres de certification et de conception
de l'avion et valable pour une masse donne. Certains points du diagramme
V-n dfinissent des vitesses d'utilisation cls destines permettre aux
pilotes d'viter des dommages structuraux l'avion dus des efforts
arodynamiques excessif.

Rapport final: ETABLISSEMENT DES FAITS.

Le diagramme (galement appel enveloppe structurale) dcrit la


combinaison admissible de vitesses et de facteurs de charge pour une
utilisation sre de l'avion.
Toute manuvre, rafale ou combinaison de ces lments situe en dehors
de l'enveloppe structurale peut provoquer des dommages structuraux voire
une dfaillance et peut courter de fait la dure de vie de l'aronef.
Le diagramme montre diffrentes limites. La ligne horizontale suprieure
reprsente le facteur de charge limite positif. Pour le Pilatus PC-6 B2H4,
cette limite suprieure est de 3,58, conformment lUS CAR3. La ligne
3

La vitesse corrige (CAS) est la vitesse indique corrige des erreurs dues aux instruments
et de lerreur de position. Elle dcrit la pression dynamique exerce sur les surfaces de
laronef, et ce indpendamment des conditions existantes de temprature, daltitude-pression
ou de vent.

AAIU-2013-21
horizontale infrieure reprsente le facteur de charge limite ngatif qui,
conformment aux spcifications de certification, correspond -0,4 fois le
facteur de charge positif, soit -1,43.
L'aronef a t conu pour rsister des charges gales la masse
maximale au dcollage de lavion (2800 kg) multiplie par les facteurs de
charge limites indiqus dans le diagramme V-n de lavion. Appliquer une
charge suprieure ces facteurs est susceptible de causer des dformations
permanentes la structure de l'avion. Appliquer une charge suprieure au
facteur de charge extrme (qui se situe 50% au-del du facteur de charge
limite) peut provoquer la rupture de la structure primaire.
La limite verticale du ct droit du diagramme est la limite de vitesse
maximum VD. Au-del de cette vitesse, la dformation et la rupture de la
structure sont galement susceptibles de se produire. La vitesse autorise
maximum est fixe 90% de la vitesse limite (marge de scurit). Cette
vitesse est appele VNE, ou vitesse ne jamais dpasser.

Lorsqu'on vole des vitesses suprieures (zone jaune du diagramme), il faut


viter d'actionner les commandes de manire soudaine ou de voler dans des
conditions dfavorables afin de ne pas dpasser les facteurs limites.
Il a t calcul que le PC-6 restera dans l'enveloppe et rsistera des
rafales de +30 et -30 pi/s (pieds par seconde) lors d'un vol normal sans
acclration (le facteur de charge est gal +1). On remarque que la zone
jaune commence une vitesse moins leve lorsque lavion est soumis
des charges ngatives (94 nuds contre 119 nuds), ce qui signifie que la
limite de charge sera atteinte plus tt. Si on extrapole la ligne de dcrochage
ngatif, la vitesse laquelle le facteur de charge ultime ngatif est atteint
peut tre fixe environ 115 nuds.

Rapport final: ETABLISSEMENT DES FAITS.

La zone blanche situe dans la partie gauche du diagramme est borde par
les courbes dites de dcrochage. Elles reprsentent la vitesse minimum
respecter pour un facteur de charge donn et un coefficient de portance
maximum. A des vitesses infrieures, l'aronef dcrochera et/ou
commencera descendre. On constate que les courbes au-dessus et en
dessous de laxe des x du diagramme V-n ne sont pas les mmes, ce qui est
d au profil arodynamique asymtrique de l'aile du PC-6. Les vitesses
auxquelles les courbes croisent les lignes de facteur de charge limite sont
appeles les vitesses de manuvre. Pour les besoins du prsent rapport,
elles seront indiques VA (en charge positive) et VA- (en charge ngative).
Ces vitesses sont importantes parce que si on vole des vitesses infrieures
la vitesse de manuvre, l'aronef dcrochera toujours avant d'atteindre les
facteurs limites de l'avion.

AAIU-2013-21
Masse et centrage
L'aronef a t pes pour la dernire fois le 28 mars 2013 dans la
configuration suivante: avec le plein d'huile moteur, une quantit de
carburant inutilisable et l'quipement spcifique pour les sauts en parachute
install.
Un calcul de masse & centrage tait rarement ralis avant un vol. Un pilote
volant rgulirement avec cet avion et galement le prsident du club de
parachutisme ont confirm qu'il avait t estim que le chargement du PC-6
ne pouvait pas sortir du domaine de centrage (CG). Cette affirmation se
basait sur diffrents calculs de masse & centrage raliss avec l'instructeur
durant les diffrentes sessions de conversion des pilotes sur PC-6.
Durant l'enqute, la masse et le centrage de l'avion ont t calculs sur la
base des donnes de l'avion et sur la base du poids rel et de la position des
occupants (dans la mesure o elle pouvait tre dtermine), en utilisant les
donnes et/ou hypothses suivantes:

Rapport final: ETABLISSEMENT DES FAITS.

Le poids de tous les occupants tait connu.


La position des occupants dans la cabine taient connus pour la plupart
d'entre eux.
Le poids moyen de l'quipement complet et des vtements de chaque
parachutiste a t estim 6 kg.
Une hypothse conservative a t utilise en ce qui concerne les places
n 6, 7, 8 et 10, dont loccupation relle tait inconnue, en plaant les
personnes les plus lourdes l'avant et les moins lourdes l'arrire.
La quantit approximative de carburant sest base sur le nombre de
rotations ralises depuis le dernier avitaillement et sur une
consommation de carburant moyenne de 12,5 gallons US par rotation.
La distance partir du point de rfrence a t estime sur la base de la
position suppose des occupants.

Illustration 13: croquis montrant plusieurs distances par rapport au plan de rfrence

AAIU-2013-21

Illustration 14: croquis du fuselage montrant la position suppose des parachutistes

Moment
Elment
(kgm)
Masse vide de l'aronef (*)
4653,004
Pilote commandant de bord
273
P 5 (Sige du copilote
invers)
3
93
279
P1
3,5
66
231
P3
4
81
324
P2
4,7
92
432,4
P4
5,45
96
523,2
P9
5,5
81
445,5
P 10 en position indfinie
3,6
96
345,6
P 8 en position indfinie
4
82
328
P 7 en position indfinie
4,7
83
390,1
P 6 en position indfinie
5,1
70
357
Carburant estim (50 USG)
3,95
161
635,95
TOTAL
3,718
2479,3
9217,754
(*) Le petit sige du copilote dans le cockpit, le sige du ct droit larrire
de la cabine, le banc pour les parachutistes, le plancher cabine et l'attache
du cble de parachutage sont compris dans la masse vide de laronef.

Rapport final: ETABLISSEMENT DES FAITS.

Bras (m)
partir du
plan de
rfrence
Masse (kg)
3,354
1387,3
3
91

AAIU-2013-21
Le calcul ci-dessus montre que le CG tait trs proche, et peut-tre mme
au-del, de la limite arrire du domaine de centrage de lavion (la limite
arrire est de 3,722 m partir du point de rfrence). En outre, la masse de
l'avion se situait dans les limites (MTOW de 2800 kg).
Le supplment n 1824 du manuel de vol indique la section II que le pilote
commandant de bord doit accorder une attention particulire au chargement
de l'avion. Toutefois, aucun conseil n'est donn sur la manire de dterminer
le bras de levier entre le point de rfrence et les diffrents parachutistes,
ds lors qu'en ralit ils sont installs sur les bancs et sur le plancher et que
leur position est difficile dterminer avec prcision.

Illustration 15: extrait du manuel d'utilisation de l'avion n 1824

Rapport final: ETABLISSEMENT DES FAITS.

Historique de l'aronef
Le Pilatus Porter msn 710 a t construit en 1969 en tant que modle
PC-6/B1H2. Il a t exploit dans un premier temps comme aronef de
pulvrisation par Ciba-Pilatus, puis utilis par la Croix-Rouge en Angola.
En 1989, il a t achet par un club de parachutisme belge. A ce moment,
l'avion avait dj t modifi en modle PC-6/B2H4. Le 12 mars 2000, il a
t accident lors d'un dcollage depuis l'arodrome de Moorsele (EBMO),
pendant lequel il a subi des dommages importants.
Suite cet accident, l'avion a t rpar et rvis en 2002 par Pilatus
Flugzeugwerke et a ensuite t achet par Namur Air Promotion SA en
2003. Lors des rparations, une nouvelle hlice quadripale de type Hartzell
HC-D4N-3P portant le numro de srie FY2365 a t installe conformment
au FAA STC SA377CH.
A partir de ce moment, l'avion a t exploit par Namur Air Promotion SA
pour les besoins de sauts en parachute Temploux, Namur (EBNM). Il avait
effectu environ 4420 HV depuis son achat par son dernier propritaire
jusqu' la date de l'accident.

AAIU-2013-21
Maintenance
La maintenance de l'aronef tait assure par un organisme de maintenance
agr EASA Part M subpart F. Cet organisme tait galement dment agr
en tant qu'organisme de gestion du maintien de la navigabilit (CAMO) et
tait donc, en tant que tel, charg la fois de la maintenance et de la gestion
de la navigabilit de l'avion.
Le dossier indique que la maintenance tait ralise rgulirement selon un
programme de maintenance de l'aronef qui avait t approuv par la DGTA
le 25 mai 2013.
Le dernier entretien priodique (100 h) avait t ralis le 20 septembre
2013 16112:58 HV (Temps total de la cellule)
Le rapport de dfectuosit li ce dernier entretien numre quelques points
mineurs en suspens, attendant soit le bon de commande du propritaire soit
la livraison de pices commandes. Un de ces points concerne le
remplacement de la section extrieure de l'aileron de l'aile gauche, rpare
temporairement, et un autre porte sur une possible contamination du
carburant pour laquelle il avait t demand au propritaire de l'avion de
vrifier son approvisionnement en carburant. Les points restants nont pas
t jugs importants pour les besoins de lenqute.

Illustration 16: extrait du programme d'inspection des 100h montrant l'entretien


raliser la fois sur le systme mcanique et sur le systme lectrique

Rapport final: ETABLISSEMENT DES FAITS.

Comme de coutume, le programme d'inspection du manuel de maintenance


du Pilatus, Chapitre 5, intitul 100 Hours / Annual Inspection Airframe
avait t utilis pour raliser la maintenance priodique. Le dossier de
maintenance a t examin. Ce document prsente une anomalie : une
tche na pas t signe et la mention "NA" a t indique au point 49 (voir
ci-dessous) alors que ce point est partiellement applicable. Le personnel de
l'organisme de maintenance a t interrog ce sujet et il a t dtermin
que le test fonctionnel (conformment Ref. 27-40-00) mentionn au point
49 avait t convenablement et compltement ralis en tant qu'lment du
point 47 Electrical system Examine.

AAIU-2013-21
1.7 Renseignements mtorologiques.
Prvisions gnrales Vents Valable le 19 octobre 2013 de 06:00 18:00
EBBR
SURFACE
AT 1000FT
AT 2000FT
AT 3000FT
AT 4000FT
AT 5000FT

205 DEG 05-10KT (COAST 10-15KT) BECMG SW/10-15KT


210 DEG 20-25KT BECMG 230 DEG 25-30KT
220 DEG 20-25KT BECMG 230 DEG 30-35KT
230 DEG 20-25KT BECMG 240 DEG 35-40KT
230 DEG 20-25KT BECMG 240 DEG 35-40KT
230 DEG 25KT
BECMG 240 DEG 35-40KT

Rapports d'observation des aroports


EBCI METARs 19/10/2013 (11:50 13:50)
METAR EBCI 191150Z 18011KT 9999 FEW008 16/13 Q1009 NOSIG=
METAR EBCI 191220Z 18010KT 140V210 CAVOK 16/14 Q1009 NOSIG=
METAR EBCI 191250Z 19012KT CAVOK 16/13 Q1009 NOSIG=
METAR EBCI 191320Z 19010KT CAVOK 17/13 Q1009 NOSIG=
METAR EBCI 191350Z 18008KT 9999 FEW018 17/14 Q1009 NOSIG=

Rapport final: ETABLISSEMENT DES FAITS.

EBLG METARs 19/10/2013 (11:50 13:50)


METAR EBLG 191150Z 20011KT CAVOK 17/13 Q1009 NOSIG=
METAR EBLG 191220Z 19011KT CAVOK 18/13 Q1009 NOSIG=
METAR EBLG 191250Z 19010KT CAVOK 18/13 Q1009 NOSIG=
METAR EBLG 191320Z 19013KT CAVOK 18/13 Q1009 NOSIG=
METAR EBLG 191350Z 18011KT CAVOK 18/13 Q1009 NOSIG=

AAIU-2013-21
Donnes d'observation (EBCI)

Illustration 17: image du radar mtorologique 13:20

Rapport final: ETABLISSEMENT DES FAITS.

Radar mtorologique

AAIU-2013-21
Rsum des conditions mtorologiques
Le site du crash se situe entre les aroports EBCI et EBLG. Par interpolation
des METAR de EBCI et EBLG, la vitesse du vent au sol sur le site du crash
tait d'environ 10 nuds venant de 180/190.
Les donnes des prvisions gnrales du vent en altitude ont t
extrapoles sur la base de la comparaison entre les valeurs de vent
mentionnes sur les METAR de EBCI et EBLG 13:20 et 13:50. Sur cette
base, on peut supposer que le vent FL50 tait d'environ 25 nuds venant
de 210.
Les rapports d'observation de EBCI et EBLG montrent que le plafond et la
visibilit taient excellents pour les vols VFR. Quelques nuages ont t
signals sur le METAR de EBCI 13:50 (CAVOK - aucun nuage en dessous
de 5000 pieds au-dessus du niveau de l'arodrome), mais aucune rafale. En
outre, aucun tmoin se trouvant proximit du site du crash n'a signal des
conditions mtorologiques anormales.

Rapport final: ETABLISSEMENT DES FAITS.

1.8 Aides la navigation.


L'arodrome EBNM tant situ en dessous de la TMA One de EBCI (situe
entre FL55 et 2500 pieds AMSL), tout aronef dcollant de l'arodrome
EBNM et volant au-dessus de 2500 pieds est soumis au contrle de la
circulation arienne de EBCI. Lorsqu'ils grimpent l'altitude de transition
(4500 pieds AMSL), les aronefs sont transfrs de Charleroi APP (indicatif
d'appel Charleroi Approach) Brussels ACC (indicatif d'appel Brussels
Control').
Toutefois, une procdure spciale a t convenue entre les diffrents
services de contrle de la circulation arienne impliqus et les pilotes
assurant les vols de parachutage. Chaque aronef de parachutisme
transfr de Charleroi APP Brussels ACC doit ainsi rester en contact avec
Charleroi APP sur la deuxime frquence radio. La raison de cette procdure
tait de s'assurer que les deux units ATC concernes (Brussels ACC et
Charleroi APP) soient consultes pour autoriser les sauts en parachute dans
leurs espaces ariens respectifs.
Quand l'avion atteint l'altitude prvue pour le largage des parachutistes, il
contacte Brussels ACC pour obtenir une autorisation pour la zone FL245FL55. En outre, l'avion est tenu de contacter Charleroi APP pour obtenir une
autorisation similaire pour la zone FL55-2500 pieds AMSL.
La trajectoire de vol de l'avion a pu tre reconstitue sur la base des
donnes radar. Le Pilatus est apparu sur les crans radar vers 13:28:10,
lorsqu'il a pass 1300 pieds. Peu de temps aprs, 13:28:55, le pilote a
contact Charleroi Approach et a demand l'autorisation de grimper
FL135. Le contrleur a alors donn au pilote l'instruction de voler vers l'est

AAIU-2013-21
faible altitude en raison d'un trafic entrant sapprochant de EBNM et passant
4400 pieds 3 milles nautiques au sud du Pilatus. La position du Pilatus
tait alors de 1 mille nautique au sud-ouest de EBNM.

Illustration 18: extrait de la carte Low air montrant l'itinraire de vol approximatif

A 13:30:35, l'avion tait au-dessus du Bois de Neverle - Mode C indiquant


1800 pieds. A 13:30:50, alors que l'avion croisait la N904, toujours en tenant
le cap est, le pilote a reu l'instruction de grimper FL50.

A 13.33.30, l'avion a t autoris par le contrleur de EBCI reprendre sa


propre navigation jusqu' la cible. Le contrleur de EBCI a galement
demand au pilote de contacter Brussels Control sur la frquence 128.2
(frquence radio en MHz) pour grimper plus haut et galement de rappeler
EBCI avant le largage.
A 13.33.42, l'avion volait 4500 pieds, proximit du croisement N992 et
N80 (= coin suprieur droit de EBCI-TMA3B). Le pilote a rpt les dernires
instructions du contrleur, et l'avion a amorc un virage gauche et a grimp
FL51 (5000 pieds). Toutefois, le pilote n'a pas contact Brussels Control
sur 128.2.

Rapport final: ETABLISSEMENT DES FAITS.

Lorsque l'avion a crois l'autoroute E411 proximit de Champion (heure:


13.32.32), le pilote a demand Charleroi, une possibilit pour tourner
gauche vers la cible (la cible = la zone de largage), mais cela a t refus
par le contrleur.

AAIU-2013-21

Rapport final: ETABLISSEMENT DES FAITS.

Illustration 19: 2 dernires minutes de l'itinraire de vol

Illustration 20: dernire minute de l'itinraire de vol

AAIU-2013-21
Comme on peut le voir sur les graphiques, l'avion a ralis un virage
gauche d'environ 120 de 13:33:36 13:34:16 en grimpant de 4500 pieds
FL51 (5000 pieds). Ensuite, les donnes radar montrent l'avion en vol
rectiligne pendant 12 secondes (13:34:16 13:34:28).
A 13:34:30, la trajectoire radar montre un changement brutal de direction.
L'avion fait demi-tour vers la droite. Entre 13:34:28 et 13:34:32, aucune
altitude n'est enregistre et, partir de ce moment, le radar montre:
les 3 derniers chos du radar secondaire (avec les donnes d'altitude)
mis par le transpondeur de l'avion 13:34:36, 13:34:40 et 13:34:44.
Quelques chos du radar primaire au nord-est de l'itinraire de vol (non
reprsents sur les graphiques) sans donnes d'altitude, provenant
manifestement de pices se dtachant de l'avion.
1.9 Communications.
Une communication radio normale a t tablie pour le dcollage avec le
service d'information de vol d'arodrome (AFIS) Namur Radio. Les
conversations tenues sur cette frquence ne sont pas enregistres, et il n'y a
aucune obligation de le faire.
Aprs le dcollage, le pilote a contact Charleroi APP avant d'entrer dans la
EBCI TMA Sector 1 (2500 pieds AMSL FL55). Toutes les communications
tablies entre l'avion, Charleroi APP et enfin Brussels ACC sont
enregistres.
Transcription de la communication du dernier vol (N15):
Charleroi APP

13:28:52

Brussels ACC (128.2)

Pilatus

Altitude
de vol

Charleroi, (call sign)


on 2000, request one
three five
(call sign), track to the
east, call you back
shortly for further
climb
Roger, (call sign)

13:30:51

(call sign), climb to


flight level five zero

1800
pieds
Ok, (call sign)
Charleroi, (call sign),
request left turn back
to the target

13:32:32

(call sign), continue to


the east, call you
back
shortly
to
resume
Ok, (call sign)

3300
pieds

Rapport final: ETABLISSEMENT DES FAITS.

Heure

AAIU-2013-21
13:33:32

(call sign), cleared to


resume
navigation
over the target

4200
pieds
Right, navigation over
the target, (call sign)

13:33:38

(call sign), for higher


Brussels
Control,
one two eight decimal
two. Report before
the drop

13:33:42

(call sign)

13:34:27

4400
pieds

Radio
emission:
silence
Radio
emission:
silence 4 seconds
Radio
emission:
silence 4 seconds
"Aah"

13:34:30
13:34:39
13:34:45

Le pilote est pass la frquence radio de Brussels ACC 13:33:42 ou


aprs, mais na pas pris contact avec Brussels ACC et a continu grimper
jusqu' FL51 (5000 pieds), pour finir en vol en palier pendant plus de 10
secondes.
Entre 13:34:27 et 13:34:45, plusieurs communications avec uniquement des
bruits de fond (comme des rafales de vent) ont t transmises sur la
frquence de Brussels ACC. Au cours de la dernire transmission, ce qui
semble tre un cri bref a t entendu.
Transcription de la communication du vol n14:
Au cours du vol prcdent (n 14), il a fallu seulement 24 secondes au pilote
pour contacter Brussels ACC aprs avoir reu linstruction de EBCI APP
dobtenir lautorisation de grimper une altitude suprieure FL50. Lavion
volait une altitude de 3000 pieds ce moment.

Rapport final: ETABLISSEMENT DES FAITS.

Heure
13:07:23

13:08:45

Charleroi Tower

Brussels (128.2)

Pilatus
Charleroi Tower, (call
sign), one three five

(call sign), Climb to


flight level five zero
(call sign), for higher
Brussels Control, one
two eight two, report
before the drop
One two eight two,
report before the drop,
(call sign)
Brussels Control, (call
sign), passing 3000 ft
request one three five

13:09:09

(call sign)climb to flight


level one three five

AAIU-2013-21
1.10 Renseignements sur l'arodrome.
EBNM arodrome de Namur Suarle

6.4 Verantwoordelijkheden van de


vliegveldoverste

6.4 Responsabilits du
commandant darodrome

6.4.2 De vliegveldoverste of zijn


plaatsvervanger:
a)
b) is gehouden elke inbreuk op de
luchtvaartwetgeving en reglementering dat voorkomt op het
vliegveld op te tekenen en zonder
uitstel mee te delen aan het DGLV

6.4.2 Le commandant
d'arodrome ou son supplant:
a)
b) est tenu de consigner et de
communiquer sans dlai la
DGTA toute infraction la
lgislation et la rglementation
aronautique

Rapport final: ETABLISSEMENT DES FAITS.

Le crash s'est produit une distance denviron 12,5 kilomtres l'est-nordest de l'arodrome EBNM.
L'arodrome EBNM Namur est situ 7 km l'ouest-nord-ouest de Namur.
Les coordonnes gographiques sont 502917 N 44608 E et
l'lvation est de 594 pieds (181 m).
L'arodrome est quip de deux pistes bidirectionnelles 24/06 en gazon. Les
dimensions de la piste 06L/24R (planeurs) sont de 630 m x 50 m tandis que
la piste 06R/24L (utilise pour les aronefs moteur) a les dimensions
suivantes : 695 m x 31 m. Les deux pistes ayant une orientation 24 ont un
circuit droite. Toutefois, un circuit oppos spcial ( gauche pour la piste 24
et droite pour la piste 06) est d'application pour les avions de parachutisme
bass l'arodrome. Une autorisation pralable de lexploitant est requise
(Prior permission required PPR) pour utiliser l'arodrome. Des aronefs
divers (avions, hlicoptres et planeurs) y sont utiliss. De plus, les activits
de parachutisme en VMC y sont autorises. Le survol de l'arodrome doit
tre vit pendant les activits de parachutisme.
Le service d'information de vol d'arodrome (AFIS) est donn sur la
frquence 118.000 MHz et la prsence d'un quipement radio est obligatoire
dans chaque aronef.
Les conditions techniques et d'exploitation applicables aux arodromes pour
lesquels aucun contrle de la circulation arienne n'est assur sont dfinies
dans la Circulaire GDF-04 de la DGTA.
Extrait de la circulaire GDF-04 sur les responsabilits du commandant
d'arodrome lorsqu'il constate des infractions:

AAIU-2013-21
Translation:
6.4. Responsibilities of the airfield commander
6.4.2. The airfield commander or his replacement:
a) ...
b) records and communicates as soon as possible to BCAA every
violation of the aeronautical regulation and legislation, etc.
Brussels South Charleroi Airport
Brussels South Charleroi Airport (EBCI) est situ 23 km l'ouest de
l'arodrome de Namur EBNM. Aussi, plusieurs Terminal Manoeuvring Areas
(TMA) recouvrent l'arodrome EBNM situ dans un espace arien de classe
G.
Par consquent, une grande partie de l'itinraire de vol de lavion a t
ralise sous la surveillance du contrle de la circulation arienne de
l'aroport EBCI. Entre autres, les installations de communication suivantes
des services de la circulation arienne (ATS) sont disponibles Charleroi
Airport: Charleroi TWR (121.300 MHz) et Charleroi APP (133.125MHz).

Rapport final: ETABLISSEMENT DES FAITS.

Le crash s'est produit 35 km l'est de EBCI, proximit de l'intersection de


EBCI TMA ONE, TMA TWO A et TMA THREE B (FL55/3500 pieds AMSL).

Illustration 21: positions relatives de EBCI, EBNM et du site du crash

AAIU-2013-21
Vue de l'espace arien au-dessus de EBNM
Le dessin suivant montre la configuration des diffrentes zones contrles et
non contrles au-dessus de l'arodrome de Namur.
Namur area One est un cercle de 2 milles nautiques de rayon, centr sur
502917 N 44626 E et s'tendant du sol jusqu FL135. Cette zone
dsigne laire o sont organises les activits de parachutisme.

1.11 Enregistreurs de bord.


L'avion n'tait pas quip d'un enregistreur de bord, et ce n'tait pas une
obligation.
Certains parachutistes disposaient de camras daction. Elles ont t
examines par le laboratoire de la police, mais on na trouv aucun
enregistrement du dernier vol, ce qui nest pas anormal puisquelles ne
devaient normalement tre utilises que pendant le saut en parachute.
Tous les parachutes de secours taient quips d'un dispositif de
dclenchement automatique (DDA).
Les DDA sondent la pression atmosphrique ambiante pour calculer l'altitude
et la vitesse verticale 8 fois par seconde. Le DDA est activ par le

Rapport final: ETABLISSEMENT DES FAITS.

Illustration 22: espace arien au-dessus de EBNM (pas l'chelle)

AAIU-2013-21
parachutiste au moment d'entrer dans l'avion pour permettre au systme de
mesurer la pression ambiante au sol, et donc l'altitude du sol de la future
zone de largage.

Illustration 23: dispositif de dclenchement automatique du parachute de secours (DDA)

Etant donn que la QNH tait de 1009 hPa et que l'lvation de l'arodrome
de Namur est d'environ 600 pieds, la QFE (pression atmosphrique de
l'arodrome) tait de 889 hPa4 lorsque le DDA des parachutistes a mesur la
pression atmosphrique de l'arodrome. Cela explique pourquoi la diffrence
de hauteur mesure par le DDA et l'encodeur de l'avion (fix 1013 hPa)
tait d'environ 720 pieds (30*(1013-889) =720 pieds).

Rapport final: ETABLISSEMENT DES FAITS.

Pendant le dcollage, le DDA passe un statut actif et est prt aider le


parachutiste en cas de situation critique. En mme temps, il commence
galement mesurer la pression ambiante, et ce 8 fois par seconde. Le DDA
s'enclenche automatiquement lorsqu'une augmentation rapide de pression
correspondant une vitesse de chute de 35 m/s est constate. Cette vitesse
de chute ncessaire pour que le dispositif se dclenche est proche dune
vitesse d'un parachutiste en chute libre d'environ 50 m/s.
Le DDA dclenche instantanment le dploiement du parachute de secours
lorsque les deux conditions suivantes sont remplies:
La vitesse en chute libre est atteinte et maintenue.
L'altitude chute en dessous de l'altitude de dclenchement prdfinie, qui
correspond une hauteur approximative de 300 m AGL.
Le systme lectronique du DDA comprend galement un dispositif de
mmorisation interne qui enregistre les donnes passes partir de 7
secondes avant le point de dclenchement (c'est--dire 7 secondes avant
d'atteindre la vitesse de chute de 35 m/s) jusqu' 10 secondes aprs avoir
4

En dessous de 10000 pieds, le gradient vertical de pression est d'environ 1 hPa pour 30 pieds => 600
pieds/30 pieds = 20 hPa 

AAIU-2013-21
atteint l'altitude du sol. Les donnes des sept DDA ont pu tre rcupres
grce au concours du fabricant (Vigil une marque belge).
Il est tabli que l'ensemble des DDA ont dtect une vitesse de chute de plus
de 35 m/s et qu'ils se sont dclenchs simultanment alors que les
parachutistes taient toujours bord.

Illustration 24: 27 dernires secondes de l'enregistrement dun DDA

L'lvation du site du crash est assez similaire l'lvation de EBNM, ce qui


signifie que les dernires secondes de vol horizontal se sont coules
1330 mtres au-dessus du niveau du sol.

Rapport final: ETABLISSEMENT DES FAITS.

L'enregistrement du DDA ci-dessus montre les 27 dernires secondes avant


l'impact. L'axe des y montre la hauteur au-dessus du niveau du sol de
l'arodrome EBNM, tandis que l'axe des x reprsente le temps en secondes.
L'lvation de l'arodrome EBNM est de 594 pieds (181 m), ce qui signifie
que les premires donnes daltitude montres gauche sur les graphiques
sont d'environ 5000 pieds (1520m) AMSL.

AAIU-2013-21

Illustration 25: enregistrement du DDA partir de 7 secondes avant la dtection de la vitesse en chute
libre de 35 m/s

1.12 Renseignements sur lpave et sur l'impact.


1.12.1 Examen de lpave sur le site
L'avion s'est cras dans un champ labour situ au nord du village de
Gelbresse. L'hlice, le moteur et la partie avant du fuselage ont t les
premiers toucher le sol alors que l'assiette de l'avion tait presque
verticale. La direction approximative l'impact tait l'ouest.

Rapport final: ETABLISSEMENT DES FAITS.

L'hlice, le moteur et le nez du fuselage taient pratiquement enterrs dans


le sol et avaient disparu sous les autres dcombres de l'avion.
Des tmoins ont signal que l'pave a pris feu seulement quelques dizaines
de seconde aprs l'impact, dtruisant la majeure partie des sections avant et
centrale du fuselage.
Le quart intrieur de l'aile gauche s'est dtach du fuselage l'impact et
gisait sur le sol environ 12 mtres gauche du fuselage. La section
intrieure du volet tait encore attache cette partie de l'aile. Le rservoir
structural de carburant construit l'intrieur de cette partie de l'aile tait
compltement ouvert sa nervure extrieure.
Les trois quarts extrieurs de l'aile gauche n'ont pas t retrouvs
proximit de l'pave principale.

AAIU-2013-21

Illustration 26: vue gnrale du site de l'accident

La structure de laile droite tait toujours attache au fuselage et au mt


daile. Laile prsentait manifestement des dommages dimpact au bord
dattaque, et la partie intrieure tait dtruite par le feu.
Le stabilisateur horizontal gisait l'envers sur le sol, lextrados touchant le
sol et le bord d'attaque pointant approximativement en direction de l'avant du
fuselage. Le ct droit du stabilisateur tait partiellement couvert et cach
par la queue du fuselage. La gouverne de profondeur tait toujours attache
au stabilisateur.

Le rservoir structural de carburant de l'aile gauche s'est ouvert au moment


de la rupture de l'aile et il a subi des dommages supplmentaires lors de
l'impact final, mais il n'a pas brl. Le rservoir structural de l'aile droite ainsi
que la nourrice situe dans le fuselage se sont ouverts au moment de
l'impact final et ont t dans une large mesure dtruits par l'incendie qui s'est
dclar aprs l'impact.
La plupart des instruments ont t srieusement endommags, empchant
leur exploitation pour les besoins de l'enqute.

Rapport final: ETABLISSEMENT DES FAITS.

La queue du fuselage gisait sur son flanc gauche, ce qui signifie que les
dcombres de la drive verticale taient en position horizontale.

AAIU-2013-21

Illustration 27: vue arienne de l'pave

Rapport final: ETABLISSEMENT DES FAITS.

Une campagne de recherche a t mene par la police pour localiser les


pices qui se sont dtaches. Les pices ont t numrotes (W01, W02 )
mesure qu'elles taient retrouves.

Illustration 28: schma des pices qui se sont dtaches en vol

AAIU-2013-21

Le tableau ci-dessous montre la distance entre l'pave principale et les


diffrences pices, en commenant par les plus proches et en terminant par
les pices les plus loignes de lpave principale.
Description

W03
W02

Aileron extrieur de l'aile gauche


Semelle suprieure du longeron principal
de l'aile gauche
Contrepoids de la gouverne de direction
Porte coulissante de droite
Revtement et antenne de droite du
stabilisateur vertical
Aile gauche (3/4 extrieurs)
Fragment du saumon de l'aile gauche
Fragment du bord de fuite de l'aile
gauche la nervure 12
Volet extrieur de l'aile gauche

W01
W04
W10
W05
W09
W07
W06

Illustration 29: aileron extrieur de l'aile gauche

Distance
(en mtres)
900
980
1020
1190
1420
1460
1600
1700
2100

Rapport final: ETABLISSEMENT DES FAITS.

Rfrence

AAIU-2013-21

Rapport final: ETABLISSEMENT DES FAITS.

Illustration 30: partie de la semelle suprieure du longeron principal de l'aile gauche

Illustration 31: contrepoids de la gouverne de direction

AAIU-2013-21

Illustration 33: revtement et antenne de droite du stabilisateur vertical

Rapport final: ETABLISSEMENT DES FAITS.

Illustration 32: porte coulissante de droite

AAIU-2013-21

Illustration 34: trois quarts extrieurs de l'aile gauche (vue de l'intrados)

Rapport final: ETABLISSEMENT DES FAITS.

Illustration 35: fragment du saumon de l'aile gauche

Illustration 36: lisse

Illustration 37: fragment du bord de fuite de l'aile gauche la nervure 12

AAIU-2013-21

Illustration 38: volet extrieur de l'aile gauche

1.12.2 Examen dtaill de l'pave


L'pave a t transporte vers les services de l'Air Safety Directorate (ASD)
de la Dfense belge, EBBE, pour un examen plus approfondi.
Un premier examen dtaill a t ralis le 24 octobre 2013 avec le
concours d'un reprsentant accrdit du Service suisse d'enqute de
scurit (SESE) et de deux enquteurs scurit de Pilatus. Des experts de la
Composante Air de la Dfense belge et de la DGTA ont galement aid les
enquteurs de l'AAIU(Be) examiner soigneusement l'pave.

Les enquteurs scurit de Pilatus, de Pratt et Whitney Canada et de


Hartzell Propeller ont fait office de conseillers du reprsentant accrdit
respectivement du Service suisse d'enqute de scurit (SESE), du Bureau
de la scurit des transports du Canada (BST) et du National Transportation
Safety Board (NTSB) des Etats-Unis. Le BEA de France a galement
dlgu un enquteur scurit qui avait entre autres particip l'enqute sur
l'accident d'un Pilatus PC6 en France ayant pour origine une rupture
structurale.
Fuselage et structure de laile droite
La structure avant et centrale du fuselage a t presque totalement dtruite
suite limpact et lincendie qui sen est suivi. Seule la section arrire, du
cadre 6 (la cloison arrire de la cabine) la queue, est reste presque
intacte.
L'aile droite s'est fortement crase l'impact sur toute sa longueur. Une
partie du revtement s'est dtache de l'aile et s'est retrouve 15 mtres
devant l'pave principale. Le premier quart intrieur de l'aile comprenant le
rservoir structural de carburant avait pratiquement disparu suite l'incendie
qui s'est dclar aprs le crash. Les demi-volets et demi-ailerons intrieurs et

Rapport final: ETABLISSEMENT DES FAITS.

Quelques jours plus tard, le moteur et l'hlice ont fait l'objet d'un examen
minutieux avec le concours d'enquteurs de scurit de Pratt and Whitney
Canada et de Hartzell Propeller Inc..

AAIU-2013-21
extrieurs taient toujours attachs aux restes de l'aile. Le mt de laile droite
tait lgrement pli et prsentait des dommages dus au feu. Toutefois, il
tait toujours complet et est rest attach aux restes du fuselage et de laile.
Ailerons de l'aile droite:
Les ailerons intrieur et extrieur de l'aile droite ont t rcuprs dans leur
position normale, au bord de fuite de l'aile. Ils taient srieusement
endommags en raison de l'impact final avec le sol.
Volets de l'aile droite:
Les restes des volets intrieur et extrieur ont t retrouvs au bord de fuite
de l'aile. Tous les dommages correspondent l'impact final et l'incendie qui
s'est dclar aprs le crash.

Rapport final: ETABLISSEMENT DES FAITS.

Structure de laile gauche


L'examen de l'aile reconstitue a permis de dterminer que le longeron
principal de l'aile tait cass en plusieurs endroits. Le revtement et
certaines nervures ont t dcoups pour avoir accs aux dbris du longeron
principal.

Illustration 39: reconstitution de l'aile gauche

La reconstitution du longeron
principal de l'aile a permis de
dterminer que la pice retrouve
980 mtres de l'pave principale
tait une section de la semelle
suprieure du longeron principal
de l'aile gauche, place entre les
nervures n 5 et 8.
Illustration 40: semelle suprieure du longeron principal de l'aile gauche entre les nervures n
5 et 8.

AAIU-2013-21

Illustration 41: croquis des fractures du longeron principal de l'aile gauche et des fractures du
mt d'aile.

Un examen visuel de toutes les fractures des semelles du longeron principal


n'a pas permis de trouver le moindre signe manifeste de crique de fatigue.
Toutes les zones de fracture ont t isoles et envoyes pour une analyse
fractographique approfondie au laboratoire de lEcole Royale Militaire.
Lexamen en laboratoire a permis de conclure qu'aucun signe de fatigue
mtallique, de corrosion, de comportement fragile ou d'une autre pathologie
du matriel n'a pu tre identifi (les rsultats de lexamen du laboratoire sont
joints en annexe, la fin du prsent rapport).

Rapport final: ETABLISSEMENT DES FAITS.

Cette partie de la semelle suprieure du longeron principal tait plie et


tordue. La courbe de la semelle du longeron indique que l'aile a t plie
vers le bas. L'tude de la torsion rvle qu'il y a eu un mouvement du bord
d'attaque vers le bas et un mouvement du bord de fuite vers le haut. Cela
dmontre que l'aile a t soumise des g ngatifs causant une charge
mcanique extraordinaire vers le bas pour un avion ayant une assiette
normale. En rsum:
Les semelles suprieures du longeron principal se sont rompues en 3
endroits: l'attache de l'aile, la nervure n 5 de l'aile et la nervure n 8.
Les semelles infrieures du longeron principal se sont galement rompues
en 3 endroits qui ne correspondent pas aux fractures des semelles
suprieures.
Le revtement de l'aile a t dchir diffremment par rapport aux
fractures des semelles du longeron, environ la jonction entre le volet
intrieur et le volet extrieur.
La plupart des semelles infrieures et suprieures fractures du longeron
sont restes attaches leurs parties de revtement et nervures
respectives, l'exception des semelles suprieures du longeron principal
situes entre les nervures 5 et 8 (Illustration 40).

AAIU-2013-21
Mt de laile gauche

Illustration 42: fractures du mt de l'aile gauche.

Le mt de l'aile gauche tait


cass en 3 sections, les
dommages se situant environ
la moiti de la longueur du
mt. Une section d'1,25 mtre
du mt est reste attache
l'aile, tandis qu'une autre
section d'1,50 m est reste
attache au fuselage. Une
petite partie centrale a t
retrouve prs des dbris de
l'pave principale.

Un examen visuel approfondi du mt de l'aile a permis de dterminer qu'il a


t dform en Z sous l'effet d'une forte charge en flambage avant de se
casser. La petite partie du mt formant un Z prsentait des traces de couleur
bleue indiquant que le mt a touch lintrados de laile.
Un examen de l'intrados de l'aile
proximit de la fixation mt/aile a
permis de dterminer que le mt et
les attaches d'aile ne prsentaient
aucun dommage. Toutefois, il y a
eu collision entre l'crou et l'intrados
de
l'aile,
cause
par
une
dformation lastique de ses
attaches.

Rapport final: ETABLISSEMENT DES FAITS.

Illustration 43: croquis de la connexion de l'aile au mt de l'aile.

L'examen visuel des fractures du longeron principal de l'aile a permis de


constater que le mt ne prsentait aucun signe manifeste de crique de
fatigue et, afin d'tablir les faits, il a t dcid de soumettre tous les
fragments intressants un examen fractographique avec les pices de laile
gauche.
L'examen en laboratoire a permis de conclure qu'aucun signe de fatigue
mtallique, de corrosion, de comportement fragile ou d'une autre pathologie
du matriel n'a pu tre identifi (un rsum et les conclusions de l'examen
fractographique sont joints en annexe la fin du prsent rapport).

AAIU-2013-21
Saumon de l'aile gauche
Le saumon de l'aile a t reconstitu, ce qui a permis de dterminer que son
intrados ne prsentait aucune rayure longitudinale. Il n'y avait aucune trace
d'un contact prcdent avec le sol.
Ailerons de l'aile gauche:
L'aileron intrieur de l'aile gauche a t retrouv toujours attach l'aile, et
on a constat que le coin du revtement au bord de fuite et le volet de
compensation taient tous deux manquants.

Illustration 44: aileron extrieur de l'aile gauche prsentant une dformation commune avec
lintrados de l'aile.

Une ancienne rparation du revtement a correctement rsist une dformation structurale


de l'aileron.

Rapport final: ETABLISSEMENT DES FAITS.

L'aileron extrieur, rcupr 900 mtres de l'pave principale, tait intact


dans une large mesure; aucun revtement ne manquait et le contrepoids et
le volet de compensation taient toujours attachs l'aileron5. Des traces de
frottement taient visibles sur le tube de contrepoids, y compris sur
l'extrmit peinte en rouge du contrepoids. Ces traces de frottement
correspondent aux traces de peinture rouges constates sur l'arte dorsale
du fuselage. Des traces de rivets arrachs taient visibles aux deux
extrmits latrales des nervures. Une ancienne rparation du revtement a
correctement rsist une dformation structurale de l'aileron. Par ailleurs,
on a constat que l'axe de la dformation structurale de l'aileron
correspondait une dformation similaire du revtement d'intrados de l'aile.

AAIU-2013-21
Volets de l'aile gauche:
Le volet intrieur est rest attach au quart intrieur de l'aile jusqu' l'impact
final avec le sol. En revanche, le volet extrieur a t retrouv 2 km et s'est
donc dtach de l'aile en plein vol. Un examen a permis de dterminer que le
volet s'est dtach suite la rupture de l'aile la jonction entre le volet
intrieur et le volet extrieur.
Position des volets hypersustentateurs
La position des deux actionneurs de volet a t mesure; ils prsentaient des
longueurs diffrentes. Cette incohrence apparente s'explique par la force de
traction exerce sur la chane de commande des volets lorsque l'aile s'est
dtache de l'avion.
Commandes de vol:
Les installations des commandes de vol primaires consistaient en un
assemblage de cbles de commande, de guignols, poulies et bielles.
La plupart des cbles de commande taient casss, et certains prsentaient
de la corrosion locale conscutive aux dommages dus lincendie. Toutes
les extrmits de cbles ont t retrouves toujours attaches leurs
guignols ou autres fixations.

Rapport final: ETABLISSEMENT DES FAITS.

Certains cble ont t coups par les services de secours afin daccder aux
victimes ou pour faciliter le transport de lpave.
Un examen des zones de rupture des cbles a permis de constater des
signes apparents de ruptures par surcharge, mais aucune trace d'usure
anormale ;
- Des torons particuliers ont t trouvs dtoronns ce qui dmontre la
libration brutale dnergie cintique limpact (voir Illustration 46).
- Les surfaces de rupture des brins rompus taient du type
cup-and-cone avec de la striction.
- Les cbles, largement dforms, montrent galement la libration
brutale dnergie cintique limpact (voir Illustration 45 et Illustration
47).
Il en est de mme pour tous les lments rompus, tels que les bielles de
connexion des diffrentes boucles des commandes de vol.

AAIU-2013-21

Illustration 46: Figure : Extrmits rompues d'un cble de profondeur

Rapport final: ETABLISSEMENT DES FAITS.

Illustration 45: Reste des cbles de profondeur

AAIU-2013-21

Rapport final: ETABLISSEMENT DES FAITS.

Illustration 47: Cbles d'aileron lintrieur d'une aile

Le guignol infrieur du
systme de commande des
ailerons situ lintrieur du
fuselage sest rompu
proximit de la fixation du
cble daileron gauche et la
fixation de la bielle reliant les
2 manches entre eux.
Il a t dtermin que ces
dgts taient dus de la
surcharge,
probablement
survenue au moment de
limpact final.
Illustration 48: Guignol daileron situ l'intrieur du fuselage.

AAIU-2013-21
Stabilisateur vertical:
La structure du stabilisateur
vertical s'est dans une large
mesure dsintgre, avec le
longeron principal toujours
attach

la
partie
suprieure
arrire
du
fuselage
et
certains
fragments des revtements.
Le stabilisateur vertical tait
quip d'antennes installes
symtriquement sur les 2
flancs, en haut.
Illustration 49: la structure du stabilisateur vertical s'est
dans une large mesure dsintgre

L'antenne de droite et une


partie importante de la
structure de droite ont t
retrouves dans un champ
cultiv 1420 mtres de
l'pave principale. Le bord
d'attaque
mtallique
de
cette antenne faisait dfaut.
La partie suprieure gauche
de la structure, y compris
lantenne gauche ont t
retrouves sur le site du
crash.

Illustration 50: bord d'attaque du stabilisateur


vertical, o on constate l'absence de la protection
mtallique du bord d'attaque de l'antenne droite

Rapport final: ETABLISSEMENT DES FAITS.

Le bord d'attaque manquant de l'antenne a t retrouv dans le revtement


d'intrados de l'aile gauche.

AAIU-2013-21

Illustration 51: vue du bord d'attaque de l'antenne droite, qu'on a retrouv insr dans le
revtement d'intrados de l'aile gauche.

Rapport final: ETABLISSEMENT DES FAITS.

Gouverne de direction
La gouverne de direction a t retrouve sur le site de l'pave principale,
quelques mtres derrire la queue du fuselage.
Le haut de la gouverne de direction s'est dans une large mesure dsintgr
et le contrepoids de la gouverne de direction tait manquant. Ce contrepoids
a t retrouv une distance de 1020 mtres de l'pave principale. Le bord
d'attaque de la gouverne de direction tait dchir.

Illustration 52: gouverne de direction dont la partie suprieure s'est dans une large mesure
dsintgre.

AAIU-2013-21
Stabilisateur horizontal

Illustration 53: stabilisateur horizontal l'envers

Illustration 54: stabilisateur horizontal en


position de vol normale

LIllustration 55 montre
lavant de la section
centrale du stabilisateur
horizontal
dans
la
position de vol normale
(extrados vers le haut).
Lobservation des rivets
et des trous des 2
plaques darticulations a
montr quils avaient
cd
suite

une
surcharge. Les rivets
des 2 articulations sont
sectionns.

Illustration 55: Section centrale du stabilisateur horizontal.

Rapport final: ETABLISSEMENT DES FAITS.

Le stabilisateur horizontal a t retrouv gisant l'envers sur le sol avec son


ct gauche partiellement couvert par la partie arrire du fuselage. Les deux
bords d'attaque prsentaient des dommages dus des impacts. Les
dommages au bord d'attaque gauche, souill par la terre, sont dus la
collision finale avec le sol, tandis que le bord d'attaque de droite, moins
endommag, prsentait des signes d'un possible impact par une autre
structure de l'aronef. Hormis les plaques d'articulation dtaches et
casses, la partie centrale du stabilisateur a subi moins de dommage, par
rapport aux dommages constats sur les deux bords d'attaque.

AAIU-2013-21

En revanche, la plaque
d'articulation de gauche
tait dforme et fracture.
L'Illustration 56 montre la
plaque d'articulation de
gauche repositionne pour
reflter la position du
stabilisateur au moment de
sa rupture (mouvement vers
le haut et vers l'arrire du
stabilisateur droit).
Illustration56: plaque d'articulation gauche du stabilisateur horizontal.

Gouverne de profondeur
La gouverne de profondeur est reste attache au stabilisateur jusqu'
l'impact final avec le sol. Tous les dommages correspondent l'impact final.
Compensateur de profondeur:
Le vrin tait sensiblement
endommag, ce qui tmoigne de
l'impact avec le sol. Le botier en
aluminium
prsentait
des
dformations importantes; elles
rsultent de toute vidence de la
pntration du vrin dans le sol.
Une partie de l'trier cass du
stabilisateur a t retrouve
attache l'embout rotule du
tube mobile du vrin. L'embout
tait lgrement pli.

Rapport final: ETABLISSEMENT DES FAITS.

Illustration 57: vrin lectrique du stabilisateur


horizontal

La fixation infrieure du vrin sur


l'trier (appele extrmit fixe dans
le catalogue illustr des pices de
rechange d'avion) tait dtache du
vrin et galement dtache de
l'trier du fuselage.
Sur les 4 vis de fixation, 3 ont t
rcupres l'intrieur de la queue
du fuselage, sectionnes au niveau
de la surface du vrin.
Illustration 58: extrmit fixe (fixation infrieure)
du vrin.

AAIU-2013-21

Illustration 59: tube


suprieure du vrin

mobile

et

fixation

La position du tube mobile du


compensateur de profondeur a t
mesure afin de dterminer la
position du stabilisateur au moment
de l'impact. Comme on peut le voir
sur l'Illustration 59, le tube mobile a
t retrouv totalement rtract (axe
de lembout rotule se trouvant 46
mm du botier). Cette position du
tube mobile correspond une
position aronef en plein piqu du
stabilisateur (+2 d'incidence du
stabilisateur).

L'ouverture dans le revtement horizontal suprieur du fuselage situ en


dessous du stabilisateur et le revtement du flanc gauche du fuselage ont
t retrouvs dchirs et plis vers l'extrieur, ce qui a provoqu
l'largissement sensible de l'ouverture. Cette large ouverture correspond
l'jection du vrin hors de l'pave au moment de l'impact final.
La plaque d'articulation gauche du
stabilisateur a t retrouve
enterre dans le sol proximit de
l'pave principale. Toutefois, une
petite partie manquante de la
plaque est reste attache au
stabilisateur.

llustration 60: plaque d'articulation gauche du stabilisateur horizontal

Rapport final: ETABLISSEMENT DES FAITS.

Le bord vertical de la plaque


prsentait des traces d'impact
correspondant la dchirure en "<"
du flanc du fuselage.

AAIU-2013-21

Illustration 61: flanc gauche du fuselage arrire dchir et pli vers l'extrieur

Rapport final: ETABLISSEMENT DES FAITS.

Le vrin de compensation du stabilisateur horizontal a fait l'objet d'un


examen approfondi et a t test. Les rsultats sont joints en annexe la fin
du prsent rapport.
Moteur:
Etat extrieur: la partie infrieure du moteur et la zone du botier
dengrenages de commande d'accessoires prsentaient des dommages dus
l'impact et taient partiellement recouverts de suie et de boue. Le moteur a
subi de srieux dommages par compression avec une torsion caractristique
du gnrateur de gaz et des carters de sortie dchappement. La
dformation a entran le dplacement de la partie avant du moteur
(rducteur) vers la position 3 heures par rapport sa position initiale, avec
l'arbre porte-hlice pointant vers le bas.
Le moteur a t partiellement dmont afin d'examiner le compresseur, le
botier de commande d'accessoires, la chambre de combustion, la turbine, le
systme de lubrification, le palier moteur, le circuit de carburant, les
conduites pneumatiques, l'arbre moteur, les accessoires du moteur et le
rducteur d'hlice.
Aucune anomalie antrieure l'impact n'a t constate et la torsion du
gnrateur de gaz et des carters de sortie dchappement indique que le
moteur produisait de la puissance au moment de l'impact.

AAIU-2013-21

Illustration 62: vue du moteur et de l'hlice prts tre inspects, aprs nettoyage.

Porte coulissante de droite


La porte coulissante prsentait des dommages limits aux galets de
roulement suprieurs, guidant le mouvement d'ouverture latrale de la porte
dans un rail de guidage. Les fixations des galets de roulement ont t
retrouves partiellement arraches, surtout celles de l'avant.
Portes charnires de gauche
Les portes charnires de gauche ntaient pas utilises et sont restes
fermes. Elles ont t retrouves dans lpave du fuselage.

Rapport final: ETABLISSEMENT DES FAITS.

Hlice:
Les quatre pales de l'hlice sont restes attaches au moyeu. L'hlice a subi
des dommages relativement modrs l'impact. Les pales taient
lgrement plies et il y avait quelques griffes dans le sens de la rotation,
dues l'impact avec un champ boueux. Le cylindre/piston tait dtach du
moyeu en raison des dommages rsultant de l'impact. Un angle de pas avant
impact d'environ 38 a t calcul partir de marques tmoins.
Un tel angle se situe dans la plage de fonctionnement normale d'un petit
angle de pas et indique que le moteur tait en marche. Aucune anomalie
indiquant un fonctionnement anormal n'a t releve. Tous les dommages
pouvaient s'expliquer par l'impact.

AAIU-2013-21
Systme de retenue des parachutistes
Un examen de l'pave a permis de
dterminer que l'avion tait quip
d'un systme de retenue pour chaque
parachutiste install sur le banc
longitudinal et sur le plancher. La
plupart des systmes de retenue
individuels ont t rcuprs et
prsentaient des dommages variables
aux sangles, dus l'incendie.
Hormis la dcoloration cause par le
feu,
la
plupart
des
lments
mtalliques du systme de retenue ne
prsentaient aucun dommage ou
n'taient que lgrement plis suite
l'impact.

Illustration 63: restes de quelques systmes


de retenue

L'examen des harnais des parachutistes n'a pas permis de constater des
dommages lis une ventuelle force excessive exerce sur la connexion
entre le systme de retenue et le harnais.
1.13 Renseignements mdicaux et pathologiques

Rapport final: ETABLISSEMENT DES FAITS.

L'autopsie de l'ensemble des occupants a rvl que les forces d'impact ne


leur ont laiss aucune chance de survie. L'autopsie du pilote a permis de
dterminer que ses mains prsentaient des blessures graves pouvant
s'expliquer par le fait qu'il serrait la poigne du manche au moment de
l'impact. Elle a galement permis de confirmer l'absence d'alcool ou de trace
de mdicament ou de tout autre produit susceptible de diminuer la capacit
du pilote voler. L'autopsie n'a pas permis de dterminer la prsence ou
l'absence d'un problme de sant avant l'impact.
Le pilote, g de 35 ans, tait titulaire d'un certificat mdical valide de classe
1, ncessaire pour officier comme pilote commandant de bord en transport
arien commercial. Il n'y a aucune indication dans le dossier mdical du
pilote montrant qu'il aurait pu connatre un problme mdical ventuel.
Dire que le pilote dtenait un certificat mdical valide de classe 1 signifie qu'il
remplissait les exigences des normes de mdecine aronautique. Ce
systme vise maintenir le risque annuel d'incapacit mdicale un niveau
acceptable.
L'examen mdical priodique des pilotes professionnels poursuit
principalement deux objectifs. Il vise tout dabord contrler la capacit
physique du titulaire de licence agir dans toutes les situations routinires et
d'urgence et ensuite valuer le risque d'incapacit soudaine, comme une

AAIU-2013-21
tendance des attaques cardiaques, l'pilepsie ou la prsence de
conditions mtaboliques comme le diabte, etc.
La norme lie au certificat mdical de classe 1 est trs leve et signifie,
pour les pilotes engags dans des activits de transport public, qu'ils doivent
prsenter, via un examen mdical, un risque d'incapacit mdicale infrieur
1% en 1 an (= 8760 heures), ce qui correspond environ 1 incapacit en 106
heures. Cette rgle du 1% dfinit le contenu, la profondeur et la priodicit
de l'examen mdical des pilotes professionnels. Cette norme mdicale est
d'application en Belgique et le systme a prouv son efficacit quant la
ralisation de l'objectif.
Pour illustrer l'efficacit du systme, la base de donnes belge des incidents
en aviation commerciale a t examine (19870 rapports - priode 20072014). Cette base de donnes contient 45 rapports portant sur un problme
de sant de l'quipage. L'origine du problme tait lie la nourriture (21
cas), la fatigue (10 cas), une odeur d'huile (3 cas) et d'autres facteurs
(10 cas). La plupart des cas dcrivent un quipage de conduite tombant
malade ou ayant une capacit rduite. Un seul rapport indique que la
personne concerne a perdu connaissance, mais cela s'est produit quelque
temps aprs l'apparition des premiers symptmes.
Dans la base de donnes des accidents, on relve deux vnements rcents
(au cours de la priode 2007-2014) o l'incapacit a effectivement t un
facteur causal, mais les deux vnements concernaient des pilotes privs
gs ayant un problme de sant connu (pilotes d'ULM ayant un certificat
mdical de classe 3, ne relevant pas de la rgle du 1%).

L'pave a pris feu peu de temps aprs l'arrive des premiers tmoins sur le
site du crash. L'incendie s'est concentr sur la partie centrale du fuselage et
sur le premier quart des restes de l'aile droite. Les rservoirs carburant
(aile droite et nourrice) se sont ouverts l'impact, et du carburant s'est
rpandu en direction de la partie moteur. Le carburant a pris feu au contact
du moteur chaud et/ou des tincelles causes par des courts-circuits.

Rapport final: ETABLISSEMENT DES FAITS.

1.14 Incendie

AAIU-2013-21

Illustration 64: partie du fuselage dtruite par le feu.

1.15 Questions de survie


La violence de l'impact final n'a donn aucune chance de survie aux
occupants de l'avion.
Comme les parachutes n'ont pas eu suffisamment de temps pour s'ouvrir
compltement, les parachutistes sortant de l'avion immdiatement avant le
crash n'ont, eux aussi, eu aucune chance de survie.

Rapport final: ETABLISSEMENT DES FAITS.

Ceintures de scurit:
L'avion tait quip de 2 siges avant munis de ceintures de scurit, la
premire pour le pilote (ceinture ventrale et dpaule) et la seconde pour le
parachutiste install sur le sige invers du copilote (ceinture ventrale
uniquement). Un petit sige situ l'arrire de la cabine, du ct droit, tait
galement quip d'une ceinture de scurit (ceinture ventrale uniquement).
Pour les autres parachutistes, assis sur un banc et sur le plancher, un
systme de retenue - une simple sangle avec un mousqueton - permettait
(de manire imparfaite) de scuriser leur position pendant le dcollage et,
sils taient toujours bord, pendant l'atterrissage. Ce systme de retenue
est devenu obligatoire suite l'accident survenu en 2002 avec le mme club
de parachutisme et le mme type d'avion. Le manque de siges et de
systme de retenue pour les passagers avait en effet t identifi comme la
cause des blessures des passagers dans le rapport denqute concernant
cet accident.
Suite l'accident survenu en 2002, la recommandation de scurit suivante
a t formule:

AAIU-2013-21
La rglementation belge n'est pas claire sur l'obligation du port de la
ceinture pour l'emport de parachutistes. La lgislation devrait tre adapte
en ce sens, toutefois afin d'viter un effet contre-productif, un systme
adapt ce genre d'utilisation (paras) devrait tre mis au point.
Translation:
The Belgian regulation does not clearly require the use of belts for the
transport of parachutists. The regulation needs to be modified to
incorporate such a requirement. However, a specific system (paras) needs
to be developed in order to prevent any counter-productive effect.
La DGTA a accept la recommandation, et a
impos l'installation d'un systme de retenue
pour chaque avion utilis pour des activits
de
parachutisme.
Toutefois,
la
rglementation n'a pas t modifie en ce
sens.
L'avion, ds son retour en Belgique en 2003
aprs la rparation ralise par le fabricant, a
t quip d'un systme de retenue fabriqu
localement.
Un prototype du systme de retenue, tel
qu'on peut le voir sur lIllustration 65, a t
test de manire satisfaisante dans le
laboratoire de la DGTA avec une charge
statique de 1000 kg (rupture 1150 kg).
Illustration 65: prototype du systme de retenue

SPO.IDE.A.160 Siges, ceintures de scurit et dispositifs de


retenue
Les avions sont quips:
- d'un sige ou d'un poste pour chaque membre d'quipage ou
spcialiste affect une tche particulire bord;
- d'une ceinture de scurit sur chaque sige et des dispositifs
de retenue pour chaque poste;
Dans le cadre du Rglement UE 965/2012, un parachutiste est considr
comme un spcialiste6, quelle que soit sa fonction lintrieur de

Un spcialiste affect une tche particulire est une personne dsigne par lexploitant
ou par un tiers, ou agissant en qualit dentreprise, qui excute des tches au sol directement

Rapport final: ETABLISSEMENT DES FAITS.

L'utilisation du systme de retenue a t rendue obligatoire via un avis


plac dans la cabine et dans le manuel de vol (voir illustration 5).
Cette exigence de la DGTA, labore en 2002, est assez similaire la
norme dcrite dans le nouveau Rglement UE 965/2012 (pas encore en
vigueur la date de laccident).

AAIU-2013-21
lorganisation (instructeur, parachutiste confirm, dbutant, parachutiste en
duo, )
SPO.SPEC.PAR.110 Siges
Sans prjudice des points SPO.IDE.A.160 a) et SPO.IDE.H.160 a)
1), le plancher peut servir de sige pour autant que le spcialiste
affect une tche particulire dispose de moyens de retenue et
d'attache.
Malgr l'exigence de la DGTA, des entretiens tenus avec des personnes cls
du club de parachutisme indiquent que le systme de retenue tait rarement
utilis.
En vol, les parachutistes qui avaient choisi de s'attacher retiraient le systme
de retenue lorsque l'avion atteignait une altitude suffisante environ 1500
pieds AGL. Les parachutistes attachs taient leur systme de retenue, car
il aurait pu les empcher de sauter de l'avion en cas d'urgence.
Un autre point dattention est que le systme de retenue doit tre rang
convenablement de sorte que les parachutistes ne trbuchent pas dessus
lorsqu'ils sortent de l'avion ou par distraction en essayant de sortir de l'avion
alors qu'ils sont toujours attachs aux sangles de plancher.
A titre d'information, la FAA a ralis en 1998 une tude intitule Evaluation
of Improved Restraints Systems for Sport Parachutists (DOT/FAA/AM98/11). Une autre publication Flying for skydive Operations P-8740-62
donne un rsum de la rglementation de la FAA ainsi que d'autres
informations relatives aux activits de parachutisme en chute libre aux EtatsUnis.

Rapport final: ETABLISSEMENT DES FAITS.

1.16 Essais et recherches.


1.16.1 Le vrin de compensation du stabilisateur horizontal
Le vrin de compensation du stabilisateur horizontal a t totalement
dmont, examin et test. Un rapport complet sur le systme de
compensation du stabilisateur horizontal est joint en annexe au prsent
rapport.
1.16.2 Performance de l'aronef
Le manuel de vol ne donne aucune information sur le taux de roulis de
l'avion, et il n'y a aucune obligation de le mentionner. Toutefois, comme cette
information est intressante, Pilatus a ralis un vol d'essai pour les besoins
de l'enqute, avec les rsultats suivants:
lies une tche spcialise ou qui excute des tches spcialises bord ou depuis
laronef.

AAIU-2013-21

6 manuvres distinctes ont t ralises: 3 de gauche droite et 3 de


droite gauche
Chaque double manuvre a t ralise dans 3 configurations
distinctes, avec un angle d'inclinaison latrale de 30, 45 et 60.
L'avion tait en configuration lisse, avec des rservoirs en dessous des
ailes vides, les rservoirs principaux 3/4 pleins, avec 2 pilotes, une
vitesse de 105 nuds et des paramtres du moteur de croisire max.
(1030 pieds - livres).

Dans les conditions de vol prcites, les rsultats suivants ont t


enregistrs par l'quipage:
basculement dun roulis de 30 gauche un roulis de 30 droite en 23 secondes.
basculement dun roulis de 45 gauche un roulis de 45 droite en
2,5-3,5 secondes.
basculement dun roulis de 60 gauche un roulis de 60 droite en
3,5-4,5 secondes.
Il convient de remarquer que l'aronef tait quip de rservoirs d'intrados,
rduisant ainsi quelque peu le taux de roulis.
Pour un basculement de roulis total de 120 (de 60 gauche 60 droite),
l'aronef a par consquent besoin d'environ 4 secondes.

Un enquteur de l'AAIU(Be) a eu l'occasion de simuler quelques tonneaux


barriqus au cours d'une session dans un dispositif dentranement de vol
appartenant la Dfense belge. Ce dispositif dentranement de vol est un
simulateur de vol bas sur SIA Marchetti. Il prsente un cockpit totalement
simul dans un environnement spatial 3D, sans plateforme mobile. Cette
session a t ralise avec l'aide d'un instructeur de vol. Le seul but tait de
se familiariser avec la manire de raliser un tonneau barriqu et dvaluer
les erreurs courantes commises en effectuant ce type de manuvre. La
manoeuvre spcifique bord d'un Pilatus PC-6 n'a pas pu tre simule avec
prcision lors de cette session ds lors qu'un dispositif dentranement de vol
n'existe pas l'heure actuelle pour le Pilatus PC-6.

Rapport final: ETABLISSEMENT DES FAITS.

1.16.3 Tonneau barriqu dans le simulateur de vol Marchetti 260


Le jour de l'accident, en dbut d'aprs-midi, deux tmoins, le premier se
trouvant dans le village proche de l'arodrome et le second prsent
l'arodrome mme, ont signal avoir entendu un changement de bruit du
moteur/de l'hlice. Ils ont alors regard le Pilatus et ont vu l'avion raliser une
manuvre la fin du vol avant de se diriger vers l'arodrome pour atterrir.
L'association des dclarations des deux tmoins au sol ainsi que de celles
des 2 passagers de lavion a conduit les enquteurs conclure que l'avion
avait ralis un tonneau barriqu lorsquil volait au sud-ouest de EBNM la
fin de la descente, au moment d'approcher de l'arodrome.

AAIU-2013-21

Tout d'abord, la vitesse a t porte 110 nuds en ralisant un piqu afin


d'accumuler suffisamment d'nergie. Lorsque l'avion s'est stabilis, un point
de rfrence l'horizon a t choisi, situ gauche, un angle de 45 par
rapport la trajectoire de vol. L'exercice a t entam en cabrant et
dplaant le manche vers la gauche pour avoir un taux de roulis suffisant
tout en essayant de garder le point de rfrence en vue. En raison de
l'assiette cabre en position inverse, une perte importante d'altitude et une
augmentation de la vitesse air se sont parfois produites, ce qui a fait
disparatre le point de rfrence en dessous du nez de l'aronef. L'absence
de raction approprie ayant tendance entraner un plein piqu de l'avion,
cela a pu tre corrig en relchant la pression arrire sur le manche et/ou en
appliquant une lgre pression approprie vers l'avant sur le manche.
Toutefois, une erreur typique d'un dbutant serait de ragir de manire
excessive en exerant sur le manche une pression vers l'avant trop
importante aprs avoir perdu de vue le point de rfrence.
Au cours de l'exercice sur le simulateur de vol, lorsqu'une pression brutale
vers l'avant a t exerce sur le manche pour 'corriger' la situation et
retrouver le point de rfrence, on pouvait lire un facteur de charge de -3 g
sur l'acclromtre. La poursuite du tonneau a permis l'aronef de
retrouver des charges positives.
1.17 Renseignements en matire dorganisation et de gestion

Rapport final: ETABLISSEMENT DES FAITS.

Les activits de parachutisme ncessitent plusieurs autorisations,


inscriptions et approbations distinctes de la DGTA en ce qui concerne les
spcificits de l'avion, l'exploitation de l'avion, les conditions requises pour
exploiter un site permanent pour activits de parachutisme et la qualification
des pilotes.
En ce qui concerne le parachutisme lui-mme, les clubs de parachutisme
sont membres d'une fdration qui regroupe, rglemente, contrle et
supervise les diffrents clubs.
1.17.1 Exploitation de l'avion
L'exploitation d'un avion pour les besoins d'activits de parachutisme est
considre comme un travail arien, ce qui ncessite une autorisation
spcifique de l'autorit (voir Arrt royal rglementant la navigation arienne
du 15 mars 1954, article 50).
L'arrt royal n'expose pas les conditions de dlivrance d'une autorisation
pour exercer des activits de travail arien. L'arrt royal (article 50(2))
dispose qu'un arrt ministriel devrait spcifier les conditions de dlivrance,
de suspension et de retrait de l'autorisation. Toutefois, aucun arrt sur ce
sujet spcifique n'a t trouv.

AAIU-2013-21
Une autorisation de travail arien a t accorde le 16 novembre 2011 par la
DGTA (Service Oprations) l'exploitant Namur Air Promotion pour une
priode de 2 ans. Une copie du document d'autorisation est jointe la fin du
prsent rapport.
Entre autres, l'article 2 de cette autorisation de travail arien n 564 stipule
que l'autorisation est soumise aux conditions suivantes:
Translation:
a) The activities will be performed
on behalf and under the
authority, the direction and the
survey of the operator.
b) The operator shall comply with,
and shall ensure that the staff in
charge, observe the laws,
regulations
and
conventions
governing
national
and
international
air
navigation,
without the staffs personal
liability being discharged.
c)

Original text:
a) Les activits seront effectues
pour le compte et sous
lautorit, la direction et la
surveillance de lexploitant.
b) Lexploitant
est
tenu
de
respecter et de faire respecter
par ses prposs, sans que leur
responsabilit personnelle ne
soit dgage pour autant, les
lois, rglements et conventions
rgissant la navigation arienne
nationale et internationale.
c)

Illustration 66: extrait de l'autorisation de travail arien.

Les principales tches accomplies par l'exploitant taient l'valuation et


l'acceptation des nouveaux candidats-pilotes, gnralement sur la base
d'exigences d'assurance (licences, exprience, etc.) et l'acceptation des frais
d'entretien du CAMO/organisme de maintenance.
En revanche, la planification des sauts en parachute et le tableau de service
de vol des pilotes taient tenus par le club de parachutisme. Le prsident du
Paraclub Namur a indiqu que tous les pilotes devaient s'intgrer dans une
page du tableau de service de vol rserve cet effet. Ensuite, avant le
week-end, le prsident s'assurait qu'un pilote soit disponible et, dans la
ngative, contactait des pilotes pour trouver une solution.
Le pilote le plus expriment du club tait implicitement considr comme le
pilote en chef du club de parachutisme. Toutefois, il n'avait aucun pouvoir de
dcision ni aucune responsabilit officielle.

Rapport final: ETABLISSEMENT DES FAITS.

Malgr l'article 2 a) et b) ci-dessus, des entretiens avec des personnes cls


du club de parachutisme et de l'arodrome et avec l'exploitant lui-mme
montrent que l'autorit, les actions et les initiatives prises par l'exploitant pour
organiser l'exploitation de son avion taient trs limites. En outre, sa
prsence sur le terrain pour contrler/surveiller l'exploitation de l'avion tait
galement trs limite.

AAIU-2013-21

Lorsque plusieurs violations se sont produites proximit de l'arodrome ou


sur celui-ci, le commandant de l'arodrome a contact systmatiquement le
pilote concern et le prsident du Paraclub Namur pour qu'ils se justifient.
Parfois, le pilote en chef tait galement impliqu.
1.17.2 Autorisation d'exploitation pour un site permanent d'activits de
parachutisme
La Circulaire GDF-05 de la DGTA, intitule Descentes en parachute
Valschermspringen, traite des conditions de ralisation des sauts en
parachute. En particulier,
Le chapitre 5 traite des caractristiques des zones de largage et
d'atterrissage des parachutistes.
Le chapitre 7 porte sur les exigences relatives aux aronefs et aux
pilotes. Les exigences de licence applicables aux pilotes et les
exigences techniques applicables aux aronefs y sont prcises.
Le chapitre 9 traite des procdures de vol, c'est--dire principalement de
la coopration avec le contrle de la circulation arienne, pour veiller
ce que les sauts en parachute dans un espace arien occup par
diffrents utilisateurs soient raliss en toute scurit.
Une autorisation pour activits de parachutisme a t accorde par la DGTA
(Service Aroports) au Paraclub Namur en mai 1999. Cette autorisation a t
modifie le 31 aot 2011 par un courrier portant rfrence LA/APOR/BDC/dc/2011-1892 avec validit pour une dure de 3 ans.

Rapport final: ETABLISSEMENT DES FAITS.

Extrait de la lettre d'autorisation accorde au Paraclub Namur:

AAIU-2013-21
Traduction partielle de section 3 Conditions d'exploitation
3.1

3.2
3.3
3.4
3.5
3.6
3.7

3.8
3.9

The club should ensure strict compliance with the conditions of Circular
GDF-05 edition 3 dated 29/04/2004 (see Annex 1) or any subsequent
edition, including the prescriptions regarding:
The necessary dimensions of the site
The conditions for a parachutist
The aircraft and the designated pilots (section 7).
The meteorological conditions
The flight procedures (section 9)
Nobody is allowed to perform or to authorise a parachutists jump, if this
activity would represent a danger for the aircraft in flight, for the jumping
parachutists or for people and property on the ground.
The aeroplane must be equipped with a transponder
The Belgian Civil Aviation Authority shall be informed each time that an
authorization or a licence, necessary to obtain the present authorization,
becomes due, or is replaced, or when a modification was performed that
could affect the validity of the present authorization.
Illustration 67: extrait de l'autorisation donne au club de parachutisme

La lettre d'autorisation ci-dessus met l'accent sur la responsabilit du


Paraclub Namur en ce qui concerne les diffrentes exigences de la Circulaire
GDF-05.
Toutefois, les sections 7 et 9 de la Circulaire traitent des aronefs, du pilote
dsign et des procdures de vol, qui sont galement des points relevant de
la responsabilit de l'exploitant, comme prescrit dans l'autorisation de travail
arien.

1.17.3 Qualifications spciales pour le pilote ralisant des vols de parachutage


La Circulaire FCL-27 de la DGTA, intitule Qualifications spciales
Bijzondere bevoegdverklaringen, porte sur les conditions remplir par un
pilote pour obtenir et renouveler une qualification spciale pour vols de
parachutage. Cette qualification est uniquement valable en Belgique et est
atteste par une inscription dans le livret du pilote.
Le pilote impliqu dans l'accident a ralis un test de comptence pour vols
de parachutage avec un examinateur le 21 septembre 2013. Ce test, valable
2 ans, a t ralis avec l'avion impliqu dans l'accident et a fait l'objet d'une
inscription dans le journal de bord du pilote.

Rapport final: ETABLISSEMENT DES FAITS.

Les pilotes autoriss raliser des vols de parachutage pour le club de


parachutisme taient identifis dans la lettre d'autorisation de la DGTA.
Toutefois, le pilote impliqu dans l'accident ne figure pas sur cette liste.

AAIU-2013-21
1.17.4 Exigences de la compagnie d'assurances
Le risque li l'activit de parachutisme semble avoir t valu par des
compagnies d'assurances qui, outre les exigences rglementaires (voir
Circulaire FCL-27), ont dfini une srie d'exigences spcifiques plus strictes
pour les pilotes exerant cette activit.
Namur Air Promotion a indiqu que la compagnie d'assurances exigeait:
que le pilote dtienne une licence de pilote commercial (CPL(A))
une exprience totale minimum de 750 HV, dont 350 HV comme pilote
commandant de bord
une exprience minimum de 100 HV sur avion turbine.
une exprience minimum de largage de parachutistes de 10 HV.
1.17.5 Organisation du Paraclub Namur
Des entretiens avec diffrentes personnes cls du club de parachutisme ont
rvl que la scurit de l'activit de parachutisme elle-mme tait prise en
compte de manire approprie au sein du club de parachutisme.
L'organisation semblait tre structure de manire approprie et travaillait
sous l'autorit et dans le cadre de scurit de la fdration rgionale des
parachutistes (Fdration Wallonne des Clubs de Parachutisme).

Rapport final: ETABLISSEMENT DES FAITS.

Toutefois, les vols de parachutage taient l'occasion pour les passagers de


se faire plaisir, et ceux-ci incitaient parfois le pilote voler de manire
ressentir des sensations de vol spciales. Cela arrivait gnralement avec
des membres du club et moins avec des parachutistes occasionnels. Telles
sont les circonstances dans lesquelles des vols paraboliques et peut-tre
d'autres acrobaties ariennes ont t raliss.
Le personnel du club de parachutisme avait pleinement confiance dans les
pilotes et n'a donc pas valu les risques de telles manuvres. En outre, le
personnel et les membres du club de parachutisme ne semblaient pas
comprendre qu'inciter le pilote raliser des manuvres spciales n'tait
pas raisonnable sur le plan de la scurit.
Selon des tmoignages, lavion a vol plus dune reprise une vitesse
proche de la Vne pendant le piqu aprs le largage des parachutistes. Cela a
t prouv durant lenqute en utilisant des calculs bass sur des
enregistrements radar.

AAIU-2013-21
1.18 Renseignements supplmentaires.
1.18.1 Sur la gestion d'un emballement du compensateur du stabilisateur
horizontal
L'instructeur qui a form le pilote durant sa conversion de type pour Pilatus
PC-6 B2/H4 a t interrog afin de collecter des informations sur la capacit
du pilote grer un emballement du compensateur de profondeur.
L'instructeur s'est rappel que le pilote tait trs prompt pour ragir
adquatement lors de la ralisation d'exercices d'emballement du
compensateur. L'instructeur s'est souvenu que le pilote tait un homme
ayant une grande force physique, capable de piloter d'une seule main l'avion
en palier avec le compensateur de profondeur rgl dans les deux positions
extrmes.
En outre, un enquteur de l'AAIU(Be) a pris le manche balai d'un avion
similaire durant un vol d'initiation ralis avec un instructeur et a pu vrifier
que l'avion restait contrlable dans un vol en palier ralis 105 nuds avec
le stabilisateur horizontal rgl en position de plein piqu.

1.18.2 Sur les accidents d'avions de parachutisme au cours de la priode


1987-2014
Des recherches ont t ralises dans les bases de donnes de plusieurs
autorits d'enqute sur la scurit afin d'y trouver les cas d'accidents
impliquant des vols de largage de parachutistes. Pour la priode 1987-2014,
les recherches ont permis de trouver 46 accidents, y compris 6 en Belgique,
et impliquant diffrents avions.
Les donnes collectes ont permis de dgager 5 phases distinctes de vol:
Le dcollage.
L'ascension initiale, suivant le dcollage, jusqu' atteindre une altitude
sre pour sauter en parachute.
Le vol de transit, qui est une ascension jusqu' l'altitude de largage.
Le largage, pour lequel l'avion ralentit afin de permettre le largage des
parachutistes.

Rapport final: ETABLISSEMENT DES FAITS.

Comme le pilote impliqu dans laccident tait un pilote de ligne volant


rgulirement sur des avions BAe146, il tait intressant de se pencher sur
la procdure appliquer en cas d'emballement du compensateur de
profondeur sur ce type d'avion. Le but poursuivi tait d'valuer la possibilit
de confusion entre la procdure suivre pour le Pilatus PC-6 et celle
respecter pour le BAe146. Une comparaison des deux procdures a permis
de conclure que les actions appliquer taient assez similaires. Il en rsulte
qu'une confusion entre les deux procdures, en cas d'urgence, tait trs
improbable.

AAIU-2013-21

La descente, parfois avec des parachutistes et/ou des passagers bord,


jusqu' l'atterrissage.

Illustration68: proportion d'accidents selon la phase de vol.

Rapport final: ETABLISSEMENT DES FAITS.

Les phases de vol les plus critiques sont le dcollage et l'ascension initiale.
Les causes identifies de ces types d'accident sont notamment:
Une panne de moteur, dans 41% des cas.
Une prparation de vol inapproprie (45%), y compris
o Masse et/ou centrage inappropris (30%)
o Rglage de compensation inappropri (12%)
o Prparation du moteur inapproprie: panne d'alimentation carburant,
givrage du carburateur
La phase de largage vient immdiatement aprs ces deux phases de vol :
Lorsque l'avion atteint l'altitude de largage, l'avion doit ralentir une
vitesse proche de la vitesse de dcrochage afin de permettre aux
parachutistes de sauter. Dans 45% des cas, l'avion a dcroch et est
tomb en vrille, ce qui complique (sans que ce soit impossible) les
tentatives des parachutistes de sortir de l'avion.
La seconde cause d'accident dans cette phase de vol est le contact
involontaire des parachutistes (ou de leurs parachutes) avec la queue de
l'avion.
Les accidents survenus pendant le vol de transit - comme en l'espce - sont
dus:
une panne de moteur (62%), suite laquelle tous les parachutistes ont
saut en parachute.
des collisions en vol (38%), dont un cas en Belgique. Ils reprsentent
tous les accidents mortels dans cette phase de vol.

AAIU-2013-21
Les accidents survenus durant la phase de descente sont le plus souvent
dus des collisions en vol et, dans un cas particulier, l'ouverture
automatique du parachute de secours alors que les parachutistes taient
rests bord durant la descente.
1.18.3 Accidents avec un Pilatus PC-6 prsentant certaines similitudes avec
laccident de Gelbresse
L'AAIU(Be) a estim qu'il tait intressant d'identifier quelques autres
accidents survenus avec le Pilatus PC-6 qui prsentent certaines similitudes
avec l'accident de Gelbresse, savoir une dfaillance structurale d'une aile
et/ou un problme avec le compensateur du stabilisateur horizontal.
Lieu

Type

Evnement

1/11/1997

Laon
France

B2-H2

Perte de contrle Perte du contrle en


et rupture des tangage cause par
deux ailes.
une
position
inapproprie
du
compensateur
de
profondeur
Perte de contrle Rglage plein cabr
immdiatement
incorrect du vrin de
aprs le dcollage compensation
du
stabilisateur
horizontal
Perte de contrle Rglage plein cabr
immdiatement
incorrect du vrin de
aprs le dcollage compensation
du
stabilisateur
horizontal
Rupture
de
la Fissure
non
fixation du vrin de dtecte lors des
compensation du inspections
stabilisateur
priodiques.
horizontal
Rupture en vol de Charge dpassant
l'aile gauche et du la charge thorique
stabilisateur
suite lentre dans
horizontal
une zone d'orages
violents.

13/03/2000 Moorsele
Belgique

B2-H4

9/06/2002

B2-H4

EBNM
Belgique

15/05/2004 Agen
France

B2-H2

30/05/2008 Lillo
Espagne

B2-H4

Cause

Accident Laon (France) le 1er novembre 1997:


Modle d'avion B2-H2 quip dun vrin de compensation mcanique du
stabilisateur horizontal alors que l'avion impliqu dans laccident de

Rapport final: ETABLISSEMENT DES FAITS.

Date

AAIU-2013-21

Gelbresse, de modle B2-H4, est quip d'un vrin de compensation


lectrique.
Accident Moorsele (Belgique) le 13 mars 2000:
Les circonstances de l'accident sont similaires celles de l'accident
survenu Temploux le 9 juin 2002.
Accident Temploux (Belgique) le 9 juin 2002:
Modle d'avion B2-H4 quip dun vrin de compensation lectrique du
stabilisateur horizontal. Il a t dtermin que la cause probable de
l'accident tait un rglage inappropri, plein cabr, du vrin de
compensation du stabilisateur horizontal pour le dcollage.
NB: tous les PC-6 B2-H4 ont t modifis ultrieurement pour tre
quips dun systme mettant un signal visuel et sonore lorsque le
rglage de compensation est incorrect avant le dcollage. En outre, une
procdure oprationnelle requrant un contrle avant le dcollage a t
mise en place.
Incident Agen (France) le 15 mai 2004:
Modle d'avion B2-H2 quip dun vrin de compensation mcanique du
stabilisateur horizontal alors que l'avion accident, de modle B2-H4,
tait quip d'un vrin de compensation lectrique. Il convient de
remarquer que l'avion a atterri sans encombre avec un vrin de
compensation du stabilisateur horizontal dtach.
Accident Lillo (Espagne) le 30 mai 2008:
Modle d'avion B2-H4 similaire cet avion, qui a t l'objet d'une rupture
en vol de l'aile gauche. L'enqute relative cet accident a conclu une
dfaillance de la structure de l'aile due une surcharge arodynamique
cause par le pilotage dans des conditions mtorologiques
dfavorables (orage violent).

1.19 Techniques d'investigation utiles ou efficaces.

Rapport final: ETABLISSEMENT DES FAITS.

Pas d'application.

AAIU-2013-21
2

ANALYSE.

2.1 Informations obtenues des tmoins


Durant la dernire phase du vol, l'attention des tmoins a t attire par un
changement de bruit de l'avion en vol. Un tel changement, qui se situe
d'aprs eux au niveau du moteur ou de l'hlice, peut provenir de variations
dans la puissance du moteur ou dans le pas de l'hlice ou de changements
de direction ou d'assiette de l'avion, ou d'une combinaison de ces lments.
L'avion volait 1330 m au-dessus du niveau du sol (AGL). Cette hauteur,
combine la distance horizontale laquelle se trouvaient les tmoins et
la vitesse du son, explique que l'attention des tmoins a t attire quelques
secondes aprs le dbut de l'vnement. Aucun tmoin n'a donc vu ou t
en mesure de dcrire en dtail la totalit de l'vnement qui a conduit la
rupture de l'aile.
Toutefois, sur l'ensemble des tmoignages recueillis, deux contenaient des
informations essentielles pour lenqute:
Un tmoin se trouvant une distance horizontale denviron 600 m de
l'avion a dcrit un changement de bruit accompagn de quelques
mouvements importants de roulis des ailes vers le haut et vers le bas
avant que l'avion ne disparaisse de sa vue.
Un autre tmoin se trouvant environ 2,4 km de l'avion a entendu un
changement de bruit, puis a regard l'avion et l'a vu descendre en piqu
avant d'amorcer une remonte. Il a alors vu une aile se rompre en pleine
ascension.
Des entretiens avec des personnes cls du club de parachutisme, des pilotes
et l'autorit de l'arodrome ont permis de dterminer que le pilote avait t
rappel lordre plusieurs reprises par l'autorit de l'arodrome. Le pilote
s'tait vu infliger des sanctions en raison de son comportement indisciplin
proximit immdiate de l'arodrome, gnralement la fin du dernier vol de
la journe.

Cela t dmontr pendant l'enqute en utilisant des calculs raliss sur la base
d'enregistrements radar.

Rapport final: ANALYSE.

En outre, il tait de notorit publique que certains pilotes assurant les vols
de parachutage ralisaient de temps autre quelques acrobaties ariennes
comme des vols paraboliques avec ou sans passagers bord et volaient en
piqu une vitesse proche de la vitesse VNE7. Toutefois, personne ne
semblait se rendre compte de la gravit du problme li un tel
comportement.

AAIU-2013-21
2.2 Examen de l'pave

Rapport final: ANALYSE.

Comme expliqu dans la section 1.12 "Renseignements sur l'pave et sur


l'impact", un examen minutieux de l'pave n'a rvl aucune faiblesse au
niveau de la structure ou des commandes de vol antrieure l'accident.
Toutefois, le vrin de compensation du stabilisateur horizontal a t retrouv
en position de plein piqu. Un examen minutieux du systme lectrique du
vrin n'a pas rvl le moindre dysfonctionnement technique pouvant
expliquer cette position de plein piqu. L'enqute a permis de dmontrer que
les connexions lectriques du vrin de compensation sont restes
fonctionnelles jusqu' l'impact final avec le sol. Par ailleurs, l'enregistrement
radio a montr que le pilote a activ linterrupteur radio quatre fois pendant
une dure totale de 10 secondes durant la chute de l'avion sans
effectivement communiquer avec le contrle du trafic arien. Il est probable
que le pilote a galement activ involontairement l'interrupteur du
compensateur de profondeur alors qu'il agrippait le manche balais en
tentant de reprendre le contrle de l'avion pendant la chute. Cette hypothse
est taye par le fait que l'interrupteur de compensation du stabilisateur et
linterrupteur radio se trouvent sur la mme poigne de manche. En outre, le
temps (environ 9 secondes) ncessaire pour dplacer le vrin d'une position
de vol moyenne une position de plein piqu est compatible la fois avec la
dure de la chute, savoir environ 18 secondes, et les 10 secondes o
linterrupteur radio a t activ.
Cette hypothse est taye par les lments suivants:
Il est tabli que le pilote a suivi un entranement adquat pour faire face
un emballement du compensateur lectrique.
La conception de l'avion et la procdure du manuel de vol pour
interrompre et corriger un emballement du compensateur taient
appropries.
L'instructeur qui a form le pilote a indiqu que le pilote appliquait trs
rapidement la procdure prvue pour interrompre et corriger un
emballement du compensateur simul lors de la formation de conversion
sur PC-6.
L'instructeur qui a form le pilote a galement indiqu que le pilote tait
physiquement capable de maintenir l'avion en palier d'une seule main au
cours des exercices d'emballement du compensateur.
Il a t dmontr lors des vols d'essai de certification que le Pilatus PC-6
B2H4 reste contrlable en palier lorsque le compensateur de profondeur
se trouve en position de plein piqu. Les donnes du fabricant montrent
que la force de traction appliquer sur le manche serait d'environ 150 N
pour maintenir l'avion en palier avec un centrage 31 % de la CAM et
une masse totale de 2800 kg.

AAIU-2013-21

Un vol d'essai ralis avec un enquteur de l'AAIU(Be) bord a permis


de vrifier que la force de traction appliquer sur le manche est
acceptable pour une personne en condition physique normale.
Lorsque l'accident s'est produit, la force de traction appliquer aurait t
infrieure 150 N (15 kgf), sachant que le centre de gravit de l'avion
tait proche voire mme lgrement au-del de la limite arrire de
l'enveloppe de centrage.

L'examen de l'pave a permis de dterminer que la dfaillance de l'aile


gauche est due aux charges ngatives extraordinairement leves
auxquelles la structure de l'avion a t soumise.
L'tude du diagramme V-n (Illustration 12) montre que le Pilatus peut
dpasser le facteur de charge ngatif ultime de 2,14 g partir d'une vitesse
de 115 nuds et plus. Par consquent, la structure est susceptible de ne
pas pouvoir rsister une pression brusque vers l'avant sur le manche
cette vitesse ou une vitesse plus leve si elle est soumise des charges
ngatives. Sachant qu'il a t calcul que la vitesse avant la rupture de l'aile
tait d'au moins 110 nuds, lavion, en bon tat et ne prsentant aucune
anomalie, est susceptible de subir une dfaillance structurale catastrophique
suite une pression vers l'avant violente et inadquate sur le manche. Cette
situation n'est pas propre au Pilatus et est assez similaire pour l'ensemble
des avions certifis en catgorie normale.
L'examen de la structure de l'avion, combin aux tmoignages, a permis de
conclure que la rupture de l'aile pour cause de surcharge est due une
violente pression vers l'avant sur le manche lorsque l'avion tait en vol
invers.
2.3 Communications
Les communications du vol prcdent ont t compares celles du dernier
vol.

En revanche, lors du dernier vol, Charleroi APP a seulement demand au


Pilatus, qui volait dj 4400 pieds, de contacter Brussels Control pour
grimper au-dessus de FL50 (4900 pieds). Le pilote est bel et bien pass sur
la frquence de Brussels ACC (128.2), mais ne l'a pas contact. Au lieu de
cela, l'avion a continu grimper FL50 (4900 pieds), puis a vol en palier

Rapport final: ANALYSE.

Durant le vol 14, Charleroi APP a demand au Pilatus volant environ 3000
pieds de contacter Brussels ACC pour obtenir l'autorisation de grimper audessus de FL50. Le Pilatus a appel Brussels ACC peu de temps aprs (24
secondes plus tard). Le pilote a contact Brussels ACC bien l'avance
compte tenu du temps ncessaire pour grimper de 1900 pieds plus haut,
pour atteindre FL50 (4900 pieds).

AAIU-2013-21
avant de perdre le contrle, sans jamais appeler Brussels ACC. Quarante-six
secondes se sont coules entre la dernire instruction de Charleroi APP et
la perte de contrle.
En cas de problme, les pilotes doivent agir en respectant l'ordre de priorit
suivant: voler - naviguer - communiquer. Cela signifie que la communication
a la priorit la plus faible lorsqu'on se dbat avec les deux premires tches.
Toutefois, le pilote a correctement rpt les instructions de Charleroi APP et
a galement repris la navigation vers l'arodrome de Namur/Suarle, comme
il lui avait t demand de le faire, en virant vers l'ouest tout en grimpant
une vitesse ascensionnelle normale. Cela indique que le pilote avait toujours
l'avion sous contrle lorsqu'il a grimp FL50 (4900 pieds).
Une analyse des conversations enregistres montre galement que la
frquence de Brussels Control n'tait pas en surcharge de communications
durant la dernire phase du vol du Pilatus.
Les deux lments susmentionns permettent de conclure qu'il n'y avait
aucune difficult pour le pilote communiquer avec Brussels Control.
Le fait que le pilote n'ait pas communiqu avec Brussels ACC pourrait tre
interprt comme une manire d'tre libr la fois du contrle de Charleroi
APP (qui n'est plus concentr sur la navigation de l'avion) et de Brussels
ACC, pas encore charg de la navigation de l'avion.
2.4 La squence des diffrentes dfaillances structurales
Les traces d'impact laisses sur l'intrados de l'aile par le boulon de fixation
de l'aile au mt et la couleur bleue retrouve sur le petit fragment du mt
donnent penser que le mt s'est rompu en premier aprs une dformation
par flambage en direction de l'aile, suite quoi la structure du longeron
principal de l'aile s'est rompue. La dfaillance du mt de l'aile est intervenue
lorsqu'il a t soumis des forces de compression excessives ainsi qu' un
moment de flexion caus par le frottement la connexion mt/longeron de
l'aile.

Rapport final: ANALYSE.

Il a t dtermin que les dommages au volet extrieur de l'aile gauche,


limits aux deux nervures d'extrmit et avec des rivets arrachs,
correspondent aux deux articulations qui se sont dtaches lors de la rupture
de l'aile, qui s'est produite prcisment la jonction entre le volet intrieur et
le volet extrieur.
L'aileron extrieur quip d'un contrepoids, et donc nettement plus lourd que
l'aileron intrieur, a t retrouv au sol dans la mme zone que le
contrepoids de la gouverne de direction et une partie des semelles
suprieures du longeron de l'aile gauche. Toutes ces pices sont des
lments de haute densit ayant moins de capacit de flotter dans l'air. Cela
permet de conclure que ces pices se sont dtaches peu prs au mme

AAIU-2013-21
moment. Elles ont donc t retrouves plus ou moins en dessous de la zone
o la dfaillance structurale est intervenue.
La reconstitution de l'aile a rvl une certaine correspondance entre les
dommages d'impact : les dommages dimpact l'intrados de l'aileron
extrieur correspondent ceux observs l'intrados de l'aile, ce qui indique
que l'aileron tait toujours attach l'aile lorsqu'il a t touch.
En outre, des traces de frottement taient visibles sur la peinture du tube de
contrepoids de l'aileron, y compris sur l'extrmit peinte en rouge du
contrepoids pour laquelle des traces rouges correspondantes ont t
observes sur l'arte dorsale du fuselage. Cela prouve que les 3/4 extrieurs
de l'aile gauche se sont dtachs en premier. L'intrados de l'aile et l'intrados
de l'aileron extrieur sont ensuite entrs en collision avec l'arte dorsale, ce
qui a provoqu la sparation de l'aileron extrieur.
Presque simultanment, le bord d'attaque de l'aile est entr en collision avec
le stabilisateur vertical et le stabilisateur horizontal de droite. Cette collision a
entran la rupture des trois supports du stabilisateur horizontal, savoir les
deux plaques d'articulation l'avant et la connexion du vrin l'trier (la
fixation arrire du stabilisateur).
Les faibles dommages constats la partie centrale de fixation du
stabilisateur horizontal, conjugus au fait que le stabilisateur gisait l'envers
sous la queue du fuselage et au fait que le revtement de la queue du
fuselage tait dchir par les cbles de la gouverne de profondeur, indique
que le stabilisateur est seulement rest attach au fuselage par les cbles
de la gouverne de profondeur jusqu' l'impact avec le sol. On peut en
conclure que lassemblage stabilisateur/gouverne de profondeur a flott
pendant la chute, sans doute positionn ct du flanc gauche du fuselage
arrire. Cela a probablement caus des chocs violents au manche durant la
chute.

Toutes les commandes de vol ont t vrifies et les dbris se sont avrs
tre complets. Aucune anomalie avant impact n'a t constate. La
continuit des commandes depuis le cockpit jusqu' l'ensemble des
gouvernes a t vrifie, ce qui a permis de dmontrer que tous les cbles
rompus prsentaient des caractristiques typiques d'une rupture pour cause
de surcharge.

Rapport final: ANALYSE.

L'examen de la porte coulissante de droite a permis de conclure qu'elle est


sortie de son rail suite la dformation du cadre du fuselage lorsque les
structures aile/mt ont cd. La dformation du fuselage a t plus
importante dans la zone des attaches d'aile et du mt, ce qui explique
pourquoi les attaches des galets de roulement avant de la porte coulissante
(positionnes juste larrire de laile) ont subi des dommages plus
importants que les attaches arrire.

AAIU-2013-21

Un examen approfondi des dommages occasionns aussi bien au vrin de


compensation du stabilisateur horizontal qu' la structure de la queue du
fuselage a permis de conclure que le vrin de compensation est rest
attach l'intrieur de la queue du fuselage jusqu' l'impact final, ce qui
indique que le vrin est rest lectriquement connect l'avion jusqu' son
jection l'impact final.

Rapport final: ANALYSE.

2.5 Reconstitution de la dernire partie du vol


Le vol a t reconstitu partir des donnes radar et des enregistrements
des DDA. Le radar enregistre la position de l'avion toutes les 4 secondes et
le transpondeur de l'avion lui transmet les informations relatives l'altitude.
Les DDA enregistrent quant eux la pression ambiante huit fois par
seconde.
En combinant les informations provenant du radar, des communications
radio et des DDA, lenqute a pu dterminer que:
Le pilote a reu l'autorisation de se rendre la zone de largage et qu'il lui
a t demand de passer la frquence radio de Brussels Control.
Le pilote est pass la frquence radio de Brussels Control (heure
exacte inconnue).
L'avion a interrompu son virage et a poursuivi sa route en vol rectiligne
FL51 (5000 pieds) pendant 12 16 secondes (point A sur lIllustration
70).
L'avion a subitement grimp grand angle pendant une seconde et
demie puis a directement amorc une descente (point B sur l'Illustration
70).
Les enregistrements montrent un piqu marqu et, au point C de
lIllustration 70, le transpondeur de l'avion n'est pas en mesure d'envoyer
des informations au radar, ce qui indique que l'avion tait en position
inverse (lantenne du transpondeur doit rester dans le champ de vision
du radar pour la transmission).
Les donnes des DDA montrent que les lectures des diffrents DDA
divergent partir de ce moment. C'est l un lment pertinent ds lors
que les lectures taient assez proches les unes des autres avant ce
moment. La cause de la divergence est probablement le dtachement de
la porte coulissante en vol. La pression ambiante est en effet devenue
diffrente pour chaque parachutiste en raison des turbulences affectant
la cabine et de la position des parachutistes dans lavion.
Lexamen de la porte coulissante tablit que son dtachement rsulte
d'une perturbation dans la structure de l'avion. Celle-ci est intervenue
lorsque l'avion a perdu son aile gauche.
L'avion est en outre apparu comme faisant demi-tour sur le radar (point
C de lIllustration 70).

AAIU-2013-21

Illustration 70: correspondance entre les donnes des DDA VIGIL et les donnes radar.

Rapport final: ANALYSE.

Illustration 69: donnes radar et des DDA

AAIU-2013-21

Rapport final: ANALYSE.

Illustration 71 : graphique montrant les phases o les diffrents DDA VIGIL mesurent des
pressions ambiantes similaires et divergentes.

Illustration 72: graphique montrant les fluctuations de pression des DDA.

AAIU-2013-21
Si on examine d'un peu plus prs les enregistrements des DDA de
lIllustration 72 on observe pendant l'ascension initiale de petites fluctuations
pour trois des sept enregistrements. L'ascension aurait provoqu l'intrieur
de lavion de lgers chocs des parachutistes contre le fuselage ou les uns
contre les autres. Ces chocs lgers aux combinaisons de parachutisme
auraient caus une surpression dans les combinaisons, entranant ainsi une
fausse lecture des DDA (lecture d'une hauteur moins leve).
L'ascension a prcd un piqu de 40 pieds (12 m) en l'espace d'une
seconde. Un tel mouvement a provoqu une acclration de (environ) 24
m/s2, c'est--dire plus de deux fois l'acclration gravitationnelle. Il se peut
que ce mouvement ait entran le deuxime groupe de fluctuations de
pression enregistres par les DDA. Ces fluctuations ont une plus grande
amplitude et sont constates dans tous les enregistrements individuels des
DDA. Aprs ces fluctuations, la trajectoire de vol de l'avion indique un piqu
plus marqu.
Les donnes des DDA ont t traces sur un graphique, la suite de quoi
des courbes de tendance ont t ajoutes. Ces courbes de tendance
refltent lvolution du paramtre hauteur (tel que mesur par les Vigils) en
fonction du temps au moyen dune fonction polynomiale (du cinquime ordre
dans ce cas). Le coefficient de dtermination (ou R2) est un nombre entre 0
et 1 qui indique la proximit entre la valeur prdictive et la valeur relle. Plus
le nombre est proche de 1, plus la valeur prdictive est proche de la valeur
relle, montrant avec quelle prcision la ligne de courbe se rapproche de la
valeur relle. En limitant lespace de temps considr, des courbes de
tendance peuvent tre obtenues avec R2 gal 0,99. En drivant les
fonctions correspondantes par rapport au temps, il est possible de trouver
une approximation de la vitesse verticale. En drivant 2 fois par rapport au
temps, une fonction prdictive de lacclration le long de laxe vertical a t
trouve. Ces valeurs ont t dans chaque cas de lordre de 50-60 m/s2 (5
6g) dans la rgion de la dflexion (cercle de rouge dans Illustration 71).
Ceci reste une approximation grossire dont la prcision est difficile
dterminer tant donn quil y a dautres facteurs inconnus tels que linertie
du systme de mesure de pression. Nanmoins, les vitesses obtenues
correspondent aux vitesses calcules au moyen du logiciel des Vigils et les
valeurs des acclrations avant la chute sont dans lordre de grandeur
attendu.

Rapport final: ANALYSE.

Cette mthode montre dfinitivement quau moment de la dflexion vers le


haut, laronef a t soumis des acclrations (forces-g) exceptionnelles.

AAIU-2013-21
2.6 Manuvres possibles
Aprs avoir reu l'autorisation de Charleroi APP de reprendre le vol comme
prvu, le pilote aurait normalement d prendre la direction de l'arodrome de
Namur et, aprs avoir contact Brussels ACC, continuer grimper une
vitesse ascensionnelle normale d'environ 1000 pieds/min. Toutefois, le pilote
n'a pas appel Brussels. Il a arrt son ascension et a interrompu le virage
vers la zone de largage. Au lieu de cela, aprs quelques secondes de vol
horizontal rectiligne, une brve ascension grand angle a t amorce
(2000 pieds/min), suivie d'un piqu accentu (2400 pieds/min - jusqu'
atteindre les variations de pression importantes enregistres par les DDA).
On a constat que l'amplitude de ces actions se situait dans les limites
d'utilisation du Pilatus PC-6.

Rapport final: ANALYSE.

La manuvre ralise tait soit intentionnelle soit le rsultat d'un rflexe, tel
quil pourrait avoir lieu lors d'une manuvre d'vitement.
Les manuvres suivantes, ou les raisons suivantes de les raliser, ont t
tudies:
incapacit mdicale ventuelle du pilote
vitement d'une collision en vol
vitement d'une collision aviaire
turbulences de sillage
turbulences dues des oliennes
manuvres lies aux conditions mtorologiques
manuvres intentionnelles
o manoeuvre de cabr
o vol parabolique
o tonneau barriqu
2.6.1 Incapacit mdicale ventuelle
Bien qu'on n'ait trouv aucun lment de fait permettant de suspecter une
incapacit mdicale soudaine du pilote, la possibilit d'une perte de
connaissance a t examine. La perte de connaissance doit tre
considre comme improbable vu l'ge du pilote, qui tait en forme et en
bonne sant, et vu qu'il tait rgulirement soumis des examens mdicaux
de classe 1, indiquant un risque d'incapacit infrieur 1 en 106 heures. Par
ailleurs, plusieurs lments indiquent que le pilote a actionn les commandes
jusqu' l'impact final:
La dernire communication radio avec Charleroi APP tait normale.
Ensuite, le pilote est pass la frquence radio de Brussels Control.
L'avion a effectu un large virage gauche vers la zone de largage, suivi
dun vol rectiligne FL 51 (5000 pieds).

AAIU-2013-21

Durant la dernire phase du vol, avant que l'aile ne se dtache, l'avion a


ralis des mouvements refltant deux actions opposes du pilote
(ascension, piqu).
L'interrupteur radio sur le manche a t actionn quatre fois durant la
chute finale.
En outre, les blessures importantes aux deux mains du pilote laissent
supposer qu'il a fermement tenu le manche deux mains jusqu' l'impact
final, en tentant de reprendre le contrle de l'avion.

LAAIU(Be) en conclut qu'une incapacit ventuelle du pilote ne peut tre


exclue, mais qu'elle est hautement improbable.
2.6.2 Evitement d'une collision en vol
Les donnes radar ont t examines et ont montr qu'il n'y avait aucun
autre avion proximit directe du Pilatus PC-6. Aucun tmoin n'a signal
avoir vu dautres avions volant proximit du Pilatus PC-6 ni fait tat d'une
quelconque collision.
2.6.3 Collisions aviaires
Aucune trace d'oiseau n'a t retrouve sur l'pave ou proximit (plumes,
restes doiseaux, etc.) et aucun tmoin n'a dclar avoir vu une vole
d'oiseaux proximit de l'avion. Le risque de collision aviaire a t tudi
dans le cas o le pilote aurait t forc d'effectuer des manuvres
d'vitement, avec pour consquence une perte de contrle de l'aronef.
Trouver des oiseaux volant l'altitude de 5000 pieds AMSL, voire au-del,
est rare, mais a dj t signal. Les canards et des oiseaux de plus grande
taille comme les oies et les grues peuvent voler jusqu une altitude 10 000
pieds. Cela se produira habituellement durant la saison de migration,
pendant la priode situe entre octobre-novembre et mars-avril,
gnralement pendant la nuit.

Le jour de laccident, compte tenu des conditions mtorologiques, l'altitude


de migration moyenne aurait t d'environ 3000 pieds. Pendant la nuit, les
oiseaux migrateurs volent gnralement seuls, alors qu'en journe ils volent
8

Birdtam: avis aux aviateurs pour la notification des risques lis lactivit aviaire.

Rapport final: ANALYSE.

Vers l'heure de l'accident, la Bird Control Unit de la Dfense belge a fait tat
d'une trs faible intensit de mouvements d'oiseaux dans la zone concerne,
et le radar n'a pas dtect de mouvements aviaires ( grande chelle) lis
la migration faible altitude ou altitude leve. Par ailleurs, aucun
BIRDTAM8 n'a t mis. On a bien observ des vols migratoires de grues
cendres depuis le sol lors de cette journe, mais dans l'est du pays
(Aywaille, Beuzet, Tilff, etc.), allant dans la direction NE-SO.

AAIU-2013-21
le plus souvent en groupe. Habituellement, ils volent de manire groupe au
cours des premires heures du matin et le soir.
L'historique des collisions aviaires (en aviation civile) montre que la grande
majorit des cas relevs, en Belgique, concernent les aroports ou leurs
abords immdiats. On relve trs peu de rapports de collisions aviaires
concernant des aronefs d'aviation gnrale (16 sur un total de 2317 sur la
priode 2005-2014), et aucun n'a provoqu une perte de contrle.
Par consquent, une manuvre effectue par l'avion pour viter une
collision aviaire est possible, quoiquimprobable. Par ailleurs, il est trs peu
probable qu'une telle manuvre entrane une perte de contrle.
2.6.4 Turbulences de sillage
Les turbulences de sillage consistent en des tourbillons (qui sont des filets
d'air en rotation). Lorsquelles sont gnres par des aronefs lourds, elles
peuvent entraner pour le trafic de croisement des moments de roulis qui
dpassent le taux de roulis pouvant tre atteint en contrecarrant au
maximum l'effet aux ailerons et peuvent finalement provoquer le
retournement de l'aronef.
Le dernier avion ayant crois la route du Pilatus, prs de 6 minutes avant la
perte de contrle, a t un Boeing 737 volant 4000 pieds (AMSL) lorsque le
Pilatus PC-6 tait 2000 pieds. Compte tenu de la sparation verticale entre
les deux avions, de laltitude du Pilatus quand la perte de contrle est
intervenue (5000 pieds AMSL) et de la distance dj parcourue par les
turbulences (se dirigeant vers le bas et perdant en intensit au fil du temps),
l'hypothse selon laquelle l'avion a t dstabilis par une turbulence de
sillage peut tre exclue.

Rapport final: ANALYSE.

2.6.5 Turbulences dues des oliennes


Des turbulences dues des oliennes peuvent tre exclues en raison de la
hauteur (4400 pieds AGL, soit 1330 m) de l'avion au-dessus du sol au
moment des vnements. Les turbulences dues des oliennes restent
gnralement la mme altitude.
2.6.6 Turbulences mtorologiques
Le plafond et la visibilit taient excellents. Aucune rafale ou turbulence n'a
t signale. Contrairement aux turbulences de sillage, les turbulences
mtorologiques dans notre partie non montagneuse de l'Europe sont plus
ou moins unidirectionnelles et ne provoqueront pas le retournement d'un
aronef. De plus, la structure du Pilatus PC-6 a t conue, comme dans
tous les aronefs, pour rsister des rafales d'au moins 30 pieds/s - la fois
vers le haut et vers le bas -, ce qui peut tre considr comme des
turbulences modres fortes. Ds lors que de telles turbulences rsultent

AAIU-2013-21
de mauvaises conditions mtorologiques gnralises, les conditions
mtorologiques au moment de laccident peuvent tre exclues comme
facteur causal direct de la manuvre en roulis et nauraient pas pu causer la
rupture de l'aile.
2.6.7 Manuvres intentionnelles
Contrairement aux manuvres susmentionnes, lenqute a rvl que
lavion avait occasionnellement t utilis pour des manuvres
intentionnelles avec et sans passagers bord.
Ces manuvres peuvent tre qualifies dacrobaties ariennes,
conformment la dfinition de lOACI et de la rglementation UE.
Le PC-6 nest pas certifi pour raliser des acrobaties ariennes. La manuel
de vol de lavion le confirme (Section 1: Limitations de certification).
Les possibles manuvres acrobatiques suivantes ont t examines:
Manuvre de cabr, suivie dun dcrochage
Manuvre de ressource asymtrique avec dcrochage dune seule aile
Vol parabolique
Tonneau barriqu
2.6.7.1 Manuvre de cabr suivie dun dcrochage
Une ascension soudaine, si elle est ralise avec un angle dincidence
excessif, pourrait entraner un dcrochage. Si l'angle dincidence est
excessif, il pourrait y avoir dcrochage des deux ailes simultanment ou
d'une seule, en fonction de l'assiette de l'avion. Toutefois, il n'y avait de
prime abord aucune raison oprationnelle pour accrotre subitement l'angle
dincidence afin de continuer monter.

Rapport final: ANALYSE.

Le graphique suivant montre la distance de chute (= hauteur) par rapport au


temps pour:
des parachutistes typiques en chute libre, tels qu'enregistrs plusieurs
reprises par les DDA avant l'accident (courbe bleue).
une chute libre sans frottement thorique, comme si la chute s'tait
produite sans atmosphre (courbe mauve).
les donnes relatives la chute de l'avion telles qu'enregistres par les
DDA des parachutistes au cours de l'vnement commenant au
sommet de la courbe de hauteur des DDA (courbe verte).

AAIU-2013-21

Illustration 73: diagramme montrant la vitesse de chute de l'avion par rapport d'autres
vitesses de chute.

Illustration 74: croquis de l'assiette de l'avion dans un dcrochage grande vitesse typique.

Si l'avion adopte un angle dincidence suprieur langle dincidence


maximum pour raliser une ascension grand angle, les deux ailes
dcrocheront et l'avion cessera de grimper et commencera descendre.

Rapport final: ANALYSE.

La vitesse de descente serait plus lente qu'en chute libre, ds lors que le
moteur produit toujours une force ascendante.
Les donnes des DDA montrent objectivement qu'en ralit, l'avion descend
plus rapidement qu'en chute libre. Un dcrochage vitesse leve des deux
ailes dans une configuration symtrique peut donc tre exclu.

AAIU-2013-21
2.6.7.2 Dcrochage asymtrique/d'une seule aile:
Si le chargement des deux ailes n'est pas rparti de manire gale, une aile
peut dcrocher avant l'autre, causant ainsi lenfoncement brutal de cette aile.
L'avion tourne alors brutalement autour de son axe en direction de laile qui
dcroche et, en fonction de la raction du pilote, peut partir en vrille.
Toutefois, la chute initiale de l'aile en dcrochage se serait produite au
sommet de l'ascension, provoquant ainsi l'agitation dans la cabine, les
parachutistes se dplaant lintrieur de lavion sous leffet dun roulis
violent.
Comme les enregistrements des DDA montrent peu de fluctuations de
pression au sommet de l'ascension (voir Illustration 72), mais des
fluctuations plus importantes ultrieurement, un dcrochage grande vitesse
avec la chute dune seule aile suivie dun mouvement de roulis peut tre
considr comme improbable.

Illustration 75: croquis montrant un dcrochage grande vitesse suivi d'un tonneau dclench.

La manuvre souhaite par le pilote dans ce scnario pourrait avoir t un


"vol parabolique", tel que ralis plusieurs reprises par le pass (et par
diffrents pilotes) avec des parachutistes bord, ce qui a t confirm par
des tmoins.
Un mouvement brutal de piqu (en poussant brutalement le manche vers
lavant) initi alors que l'avion avait une assiette de cabr, aurait projet les
parachutistes non attachs vers le haut en leur faisant quitter leur position

Rapport final: ANALYSE.

2.6.7.3 Vol parabolique


L'aronef donne aux personnes bord la sensation d'apesanteur en suivant
une trajectoire de vol approximativement parabolique par rapport la surface
de la terre. En suivant cette trajectoire, l'aronef et sa charge utile sont en
chute libre en certains points de la trajectoire.

AAIU-2013-21
assise sur le plancher. Du coup, ces derniers auraient heurt le plafond. Une
acclration ngative calcule de 24 m/s2 implique une acclration
ascendante rsultante de 14,2 m/s2, ce qui correspond environ 1,5 G.
Le mouvement des parachutistes venant heurter le plafond aurait entran un
changement du poids apparent transport par l'avion, dplaant ainsi le
centre de gravit vers l'avant et entranant un mouvement de piqu accru. Ce
scnario aurait galement caus une importante perturbation dans la cabine
au sommet de la manuvre (ce qui n'a pas t enregistr par les DDA).
L'accentuation du piqu de l'avion qui en aurait rsult aurait augment le
taux de piqu (jusqu' 12 000 pieds/min comme on peut le voir sur le
graphique) et entran le dplacement des parachutistes vers l'arrire.
Dans cette configuration, l'avion aurait t entran dans un looping invers
sur le dos, inversant la route de l'avion et causant la rupture de l'aile.
Toutefois, la manuvre applique ici semble tre trop courte dans le temps
et trop brutale pour tre un vol parabolique. De plus, les enregistrements des
DDA montrent uniquement des perturbations au dbut du cabr et la fin du
piqu sans perturbations au sommet de la manuvre. Par ailleurs, le pilote
connaissait cette manuvre du vol parabolique et il n'y a aucune raison
vidente pour laquelle on aurait chang les conditions de cette manuvre.
Mme si on ne peut l'exclure, un vol parabolique manqu est par consquent
considr comme improbable.
2.6.7.4 Tonneau barriqu
Un tonneau barriqu est une manuvre de vol durant laquelle un aronef
tourne autour de son axe longitudinal tout en dcrivant une trajectoire en
spirale dans la direction du vol.

Rapport final: ANALYSE.

Une manuvre de tonneau barriqu entranerait normalement des g positifs


dus aux forces centrifuges retenant les parachutistes dans leur position
assise sur le plancher, mme lorsque lavion est en position inverse, et ne
provoquerait que de lgers dplacements dans la cabine.
Toutefois, on peut observer 3 diffrentes phases dans la lecture des DDA, ce
qui indique des fluctuations probablement causes par les dplacements des
parachutistes dans la cabine (Voir Illustration 72).
):
La premire phase a t observe au dbut de la manuvre de cabr;
La deuxime a t constate 3 secondes plus tard;
La troisime est intervenue 6 secondes aprs le dbut de la manuvre,
cette phase correspondant la dfaillance structurale de l'avion.
Si elle n'est pas correctement ralise, une manuvre de tonneau barriqu,
qui relve clairement de la voltige arienne, pourrait entraner:

AAIU-2013-21

le dplacement des parachutistes non attachs dans la cabine de lavion


en cas d'acclration positive insuffisante; et/ou
un piqu important (non contrl), lorsque l'avion est invers, comme on
en a fait l'exprience lors des simulations ralises sur le simulateur de
vol de la Dfense belge.

Un tmoin oculaire se trouvant une distance horizontale denviron 600 m


de l'avion a signal avoir vu les ailes de l'avion bouger plusieurs fois avant le
dbut de la chute finale. Le mouvement des ailes pourrait correspondre un
tonneau barriqu, compte tenu des difficults pour le tmoin, qui n'a aucune
connaissance spcifique en aviation, de voir les dtails d'une manuvre
ralise une distance oblique (distance de visibilit, mais pas une distance
au sol) d'environ 1500 m (600 m de distance horizontale plus une distance
verticale de 1330 m AGL).
L'ascension grand angle, qu'on peut voir sur le graphique, pourrait avoir t
la premire partie d'un tonneau barriqu, suivie d'une assiette de piqu
incontrl lorsque lavion tait en position totalement inverse, pour
finalement se terminer par une pression vers l'avant excessive sur le manche
et la rupture ultrieure de l'aile.

Rapport final: ANALYSE.

Sur la base des enregistrements des DDA, on a pu calculer que le temps qui
sest coul entre le dbut du cabr et la rupture de l'aile est d'environ 5,5
secondes. Dautre part, on peut supposer, sur la base des tests de taux de
roulis raliss par Pilatus, qu'un changement d'angle d'inclinaison latrale de
180 (= avion invers) ncessite environ six secondes. Par consquent, le
temps (5,5 secondes) qui s'est coul entre la manuvre de cabr et la
rupture de l'aile est compatible avec le taux de roulis de Pilatus.

AAIU-2013-21
2.6.8 Analyse du diagramme V-n

Illustration 76: diagramme V-n montrant que la vitesse de chute de 110 nuds se situait
l'intrieur de la plage d'avertissement jaune.

La plage jaune des vitesses dans le diagramme V-n signifie que l'avion peut
uniquement voler une vitesse situe dans cette plage dans une
atmosphre non turbulente et galement que des manuvres soudaines ne
peuvent tre exerces, et ce pour viter des dommages ou dfaillances
structurales.
La vitesse air au moment de la dfaillance tait d'au moins 110 nuds, c'est-dire une vitesse situe dans les limites de la plage d'avertissement jaune
(ngative), ce qui indique que toute manuvre soudaine peut provoquer une
dfaillance structurale lorsque lavion est expos des g ngatifs.
2.6.9 Conclusion de l'analyse des manuvres possibles

Rapport final: ANALYSE.

L'avion a t plac dans une assiette inhabituelle qui s'est termine par une
manuvre en g ngatif dpassant les limites d'utilisation de l'avion.
Comme indiqu plus haut, une manuvre non intentionnelle ou d'vitement
ralise par le pilote, quelle qu'en soit la raison, a t juge improbable.
D'autre part, l'enqute a fait apparatre que des acrobaties ariennes ont t
ralises dans le pass par diffrents pilotes, mais qu'aucune d'elles n'a
provoqu un accident.
Comme signal par des tmoins, le pilote a ralis au moins un tonneau
barriqu le jour de l'accident, la fin dun des vols prcdents.

AAIU-2013-21
Cette indication, combine d'autres comme les tmoignages et l'analyse du
radar et des DDA, donne penser que le pilote a essay de raliser un
tonneau barriqu qui na pas t correctement effectu.
Dterminer avec certitude la manuvre exacte, probablement voulue par le
pilote, est impossible et na aucune valeur ajoute pour lenqute.
Bien quune acrobatie arienne parfaitement ralise ne gnre aucune
tension excessive sur la structure de l'avion, une manuvre mal excute
placera l'avion dans une assiette inhabituelle, entranant ainsi le
dplacement des occupants non attachs l'intrieur de la cabine et donc un
changement imprvisible du centre de gravit de l'avion et/ou une
interfrence physique possible entre le pilote et les autres occupants. Il serait
presque impossible de remdier une telle situation, mme pour des pilotes
ayant suivi lentranement ncessaire pour disposer des comptences de
pilotage requises et appropries.
Enfin, il est clair que la ralisation d'acrobaties ariennes avec des avions
non certifis dans cette catgorie est une pratique tout sauf sre, a fortiori
avec des passagers bord, et spcialement s'ils ne sont pas attachs.
2.7 Organisation de l'exploitant et du club de parachutisme

Les limites de temps de service en vol des pilotes ralisant des activits de
parachutage ntaient pas rgles, ni par lexploitant, ni par le club de
parachutisme.
Le jour de laccident, le pilote a ralis 13 vols pour une dure totale de 4
heures et 30 minutes, et il a pris un temps de repos pour se restaurer. Cest
sensiblement moins que le maximum dheures de vol et le maximum de
rotations effectues dans le pass, qui slvent jusqu 12 heures et 30
minutes de vol et 34 largages en un seul jour, mais cette situation extrme
na pas t effectue pour le compte du Paraclub Namur.
Cette activit trs intensive (apparemment pas limite au pilote individuel)
suscite des questions quant la fatigue du pilote.

Rapport final: ANALYSE.

Des pratiques peu sres pendant l'exploitation de l'avion se sont produites de


manire rpte pendant un certain temps sans susciter de raction
approprie de l'exploitant (Namur Air Promotion) fournissant l'avion au club
de parachutisme (Paraclub Namur). L'absence de surveillance, de ractions
aux vnements et de procdures crites de l'exploitant montre que les
pilotes n'taient pas pauls par une organisation prsentant une mentalit
et une structure de gestion de la scurit adquates.

AAIU-2013-21
La mise en uvre de la dernire version du Rglement Part SPO9 y
apportera peut-tre une solution. En outre, le programme de rglementation
de lAESA 2014-2017 comprend un volet concernant les exigences de
Limitation des heures de vol (FTL) pour les exploitations commerciales
autres que le transport arien commercial, dont la mise en uvre est
attendue entre 2016 et 2019.
Lenqute a montr que lexploitant ntait pas compltement impliqu dans
lexploitation de son avion. De plus, limpression gnrale de lAAIU(Be) est
que lexploitant mettait simplement son avion la disposition de ses clients,
plus comme le fait une firme de location de voiture que comme un exploitant
daronef.
Le prsident du Paraclub Namur, agissant officieusement comme exploitant
(probablement sans sen rendre compte) ntait ni pilote, ni form pour une
telle fonction. Il ntait pas qualifi pour valuer/surveiller lexploitation de
lavion et tait convaincu que tous les pilotes (tant des pilotes daviation
commerciale, hautement qualifis) taient capable dauto valuation et
dvaluer leurs pairs.
Lobjectif logique du club de parachutisme tait de permettre l'association
de fonctionner aussi bien que possible. Il en rsulte que l'avion n'tait
considr comme rien de plus qu'un outil pour raliser la passion des
parachutistes.
Cette enqute ne sest pas penche sur la gestion de la scurit des activits
de parachutisme. Toutefois, lAAIU(Be) a remarqu que le Paraclub Namur
et les membres du club taient soutenus de manire approprie pour la
pratique du parachutisme par du personnel comptent au sein de
lorganisation.
2.8 Masse et centrage
L'valuation de la masse et du centrage ralise pendant l'enqute a montr
que le CG prsum, situ 3,718 m du point de rfrence, tait trs proche
voire mme au-del de la limite arrire de lenveloppe de centrage. La
masse estime de l'avion, qui tait d'environ 2480 kg, se situait dans les
limites.

Rapport final: ANALYSE.

L'absence de donnes prcises sur la distance exacte entre le point de


rfrence et les positions des diffrents parachutistes, puisquils se sont

RGLEMENT (UE) No 965/2012 DE LA COMMISSION du 5 octobre 2012 dterminant les


exigences techniques et les procdures administratives applicables aux oprations ariennes
conformment au rglement (CE) No. 216/2008 du Parlement europen et du Conseil amend
initiallement par (UE) No. 800/2013, (UE) No. 71/2014, (UE) No. 83/2014 and (UE) No. 379/2014.

AAIU-2013-21
installs eux-mmes l'intrieur de la cabine, rend un calcul prcis de la
masse et du centrage difficile.
Les pilotes de l'avion ne calculaient pas une masse et un centrage pour
chaque vol. Ils estimaient, sur la base de calculs raliss prcdemment,
que l'avion charg de parachutistes ne pouvait pas se trouver hors des
limites de centrage. Les instructeurs chargs de la conversion sur PC-6 des
pilotes pilotant lavion impliqu dans laccident ont indiqu quils avaient
ralis plusieurs exercices de simulation de masse et centrage avant d'en
venir cette conclusion. Le prsident du Paraclub Namur a galement
indiqu qu'il tait convaincu que le positionnement des parachutistes bord
de lavion pouvait tre ralis en toute scurit dans nimporte quelle
configuration.
En consquence, il n'tait pas demand aux parachutistes de prendre une
place lintrieur de la cabine de lavion en fonction de leur poids individuel
(les personnes les plus lourdes devant logiquement prendre place de
prfrence non loin du centre de gravit de lavion, cest--dire prs du
cockpit).
Malgr les constatations ci-dessus, il n'y a aucune indication selon laquelle la
localisation arrire du centre de gravit (CG) a contribu la perte de
contrle de lavion. Toutefois, elle peut avoir aggrav l'issue de cette perte de
contrle.
2.9 Utilisation de systmes de retenue
L'analyse de 46 accidents sur la priode 1987-2014 illustre le besoin d'utiliser
un systme de retenue durant le dcollage et l'ascension initiale. Le systme
de retenue permet d'empcher les dplacements des passagers dans la
cabine pendant le dcollage, vitant ainsi un dsquilibre de l'avion durant
ces phases critiques du vol. En outre, le systme de retenue inciterait les
parachutistes prendre des positions correctes correspondant aux positions
thoriques pour le calcul du centrage.

Outre le fait qu'il peut protger les parachutistes en cas d'atterrissage forc,
le systme de retenue protge galement quelque peu le pilote ds lors qu'il
empche la masse corporelle des parachutistes de lui percuter le dos.

Rapport final: ANALYSE.

Le systme de retenue serait galement utile, comme tout systme de


retenue, lors d'un accident latterrissage, pour rsister la dclration et
pour viter (ou du moins attnuer) l'crasement des passagers par d'autres
passagers leur tombant dessus. Le systme de retenue de l'avion a t
conu cet effet. Son utilisation est dcrite sur un avis plac dans la cabine
de lavion et dans le manuel de vol.

AAIU-2013-21
La rglementation belge en vigueur au moment de laccident ne dfinissait
pas clairement quel systme de retenue devait tre employ pour les
parachutistes ni quand - pour quelle phase de vol - l'utiliser.
Le Rglement (UE) n 965/2012 Part SPO publi aprs laccident dispose
que des dispositifs de retenue doivent tre disponibles pour chaque poste et
doivent tre utiliss pendant les phases critiques du vol10 ou chaque fois que
le pilote commandant de bord le juge ncessaire.

Le code CS23 prcise les exigences techniques pour le systme de retenue


utilis dans les avions. Il est complt par un document Special condition
N SC-023-div-0111 publi par lEASA le 6 juillet 2009 et numrant les
points cls et les exigences applicables un aronef pour les activits de
parachutisme.
Cependant, ce document ne sapplique pas aux aronefs approuvs avant le
6 juillet 2009 pour des activits de parachutisme. De plus, il ne contient
aucune prcision supplmentaire concernant les exigences techniques du
systme de retenue.
Rapport final: ANALYSE.

10

les phases critiques de vol, dans le cas davions, dsignent le roulement au dcollage, la
trajectoire de dcollage, lapproche finale, lapproche interrompue, latterrissage, y compris le
roulage latterrissage, et toute autre phase du vol que le pilote/commandant de bord dsigne
(Rglement (UE) No 965/2012).
11
Un document Special condition est prescrit sur base de la Rglementation (EU)
N748/2012 chapitre 21.A.16B Conditions spciales . Le document Special condition Use
of aeroplane for parachuting activities est joint en annexe.

AAIU-2013-21
Pour la phase de largage, qui est la troisime phase de vol la plus
dangereuse, le systme de retenue doit de toute vidence tre enlev.
En ralit, l'analyse des 46 accidents survenus pendant la priode 19872014 ne montre aucune similitude avec l'accident du Pilatus. Tous les
accidents survenus pendant le vol de transit - comme en l'espce - sont dus
une panne de moteur (62%), suite laquelle l'ensemble des parachutistes
ont saut en parachute, et des collisions en vol (38%), pour lesquelles la
probabilit de sauter de l'avion s'est avre tre proche de zro.
L'examen des restes du systme de retenue montre que les parachutistes
assis sur le banc et sur le plancher n'taient pas attachs lorsque la structure
de l'aile a lch. En ce qui concerne l'accident, l'assiette inhabituelle prise
par l'avion avant la rupture de laile pourrait avoir provoqu des
dplacements chaotiques des passagers lintrieur de la cabine, soit vers
l'avant, soit vers l'arrire, soit vers le haut. L'utilisation du systme de retenue
aurait pu empcher les dplacements ventuels des parachutistes
l'intrieur de la cabine. Ces dplacements sont susceptibles d'avoir entran
un dsquilibre de l'avion et donc un changement soudain du son
comportement et de sa maniabilit. Toutefois,
L'avantage de porter un systme de retenue en cas d'assiette
inhabituelle de l'avion doit tre compar l'inconvnient d'tre attach en
cas de ncessit de sauter de l'avion dans une situation d'urgence.
Porter un systme de retenue consistant en une simple sangle avec un
mousqueton lorsqu'on est assis sur le plancher ou sur un banc ne place
pas les parachutistes dans une position totalement fixe. Ce systme ne
peut exclure le dplacement des parachutistes lintrieur de la cabine,
mais devrait limiter lamplitude des mouvements.
2.10 Utilisation dun systme dapprovisionnement en oxygne
Lavion, bien qutant dpourvu dun systme oxygne, volait rgulirement
jusqu FL135 et mme au-del.

Rapport final: ANALYSE.

La rglementation applicable au moment de laccident (LArrt Royal du 9


janvier 2005) exigeait lutilisation dun systme oxygne au-dessus du
FL100.

AAIU-2013-21
Art. 22. Le pilote commandant de bord veille ce que de l'oxygne soit mis
la disposition de l'quipage et des passagers en quantit suffisante pour tous
les vols effectus des altitudes-pressions suprieures 3 000 m (10 000 ft)
ainsi qu' des altitudes o le manque d'oxygne risque d'amoindrir les
facults des membres de l'quipage ou d'tre prjudiciable aux passagers.
Les membres de l'quipage de conduite exerant des fonctions
indispensables la scurit du vol utilisent des inhalateurs d'oxygne de
manire continue lorsque l'altitude-pression rgnant dans la cabine est
suprieure 3 000 m (10 000 ft).
Lobjectif de la rglementation est dviter la diminution des capacits
physique et mentale conscutive lhypoxie. En outre, voler ces altitudes
accroit la fatigue du pilote.
Le nouveau rglement AESA Partie SPO.OP.195 Utilisation de loxygne de
subsistance est moins restrictif et dispose que :
Lexploitant sassure que les spcialistes affects une tche particulire et
les membres de lquipage utilisent de manire continue lquipement
doxygne de subsistance lorsque laltitude de la cabine dpasse 10 000 ft
pendant plus de 30 minutes, et chaque fois que laltitude cabine est
suprieure 13 000 ft, sauf accord contraire de lautorit comptente et
conformment aux SOP.
Le livret du pilote a montr quil accumulait rgulirement plus de 20 vols en
un seul jour jusqu et mme au-dessus de FL135.
Ds lors, on peut considrer quil est improbable que laccumulation des 12
vols prcdents, comprenant de courtes incursions jusqu et y compris
FL135 ait pu causer une fatigue significative. Cependant, il est possible que
cela ait pu influencer insidieusement son tat mental.

Rapport final: ANALYSE.

2.11 Sige du pilote et protection du dos du pilote


L'assiette inhabituelle de l'avion peut avoir provoqu des dplacements de
passagers l'intrieur de la cabine.
Un dplacement soudain des parachutistes vers l'arrire peut avoir
dplac le centrage de lavion vers larrire, l'extrieur de l'enveloppe
de centrage, dstabilisant ainsi l'avion.
En revanche, un dplacement des passagers vers l'avant devrait
normalement avoir concentr la masse dans la plage normale de
centrage. Toutefois, un tel dplacement peut avoir eu des effets ngatifs,
vu que les parachutistes ont pu venir heurter le dossier du sige du pilote
et interfrer avec la capacit de ce dernier contrler l'avion.

AAIU-2013-21
Comme on peut le voir sur la photo de l'avion impliqu dans laccident
(Illustration 4), il n'y avait pas de sparation entre la cabine et le cockpit, et
l'avion tait quip d'un sige de pilote dossier bas qui n'offre aucune
protection pour la partie suprieure du corps et la tte du pilote en cas de
projection des parachutistes vers le cockpit.
LIllustration 77 montre un modle de sige
diffrent offrant une meilleure protection
pour le dos du pilote. Toutefois, la tte du
pilote reste vulnrable en cas de projection
de personnes ou d'objets vers l'avant de
lavion.
En outre, le sige d'un aronef n'est pas
conu ni certifi pour rsister une force
axiale suprieure aux forces de dclration
causes par le propre poids du pilote.

Illustration 77: un autre sige


prsentant un dossier plus haut.

Interrog quant la disponibilit d'une protection pour le dos du pilote,


Pilatus a indiqu que ce type d'quipement n'tait pas disponible.
Il ny a pas dexigence ni de conseil dans le document Special condition
N SC-023-div-01pour valuer la ncessit dinstaller une protection pour le
dos du pilote dans les avions affects des activits de parachutisme.
2.12 Manuel de maintenance
Comme expliqu dans le chapitre 1.6, une anomalie dans la signature des
tches de maintenance a t constate. Elle sexplique par une formulation
ambigu de la description de la tche du point 49.
Le texte crit dans la colonne "Inspection" du point 47 tablit une distinction
entre la maintenance du systme mcanique du vrin de compensation et
celle du systme lectrique.

En revanche, les textes crits dans les deux colonnes "Inspection" et


"Operation" du point 49 sont moins clairs et ne font en outre aucune mention
du mot "electrical" alors qu'en ralit, le test fonctionnel "Ref. 27-40-00" de la
page 501 du manuel de maintenance ncessite un test du systme
lectrique de compensation du stabilisateur horizontal.

Rapport final: ANALYSE.

Illustration 78: point 47 du programme d'inspection des 100 h.

AAIU-2013-21

Illustration 79: point 49 du programme d'inspection des 100 h.

En pratique, la plupart des techniciens utilisant le programme d'inspection du


fabricant lisent dans un premier temps la colonne inspection pour dterminer
si le point est applicable ou non. Si le point est considr comme non
applicable, ils ne lisent pas la colonne "Operation" et passent la ligne
suivante.
Le texte du point 49 "Inspection column" pourrait induire les techniciens en
erreur et les pousser omettre la ralisation du test fonctionnel.
Une dfinition plus claire des tches raliser pourrait tre la suivante:

2.13 Enregistrement des donnes de vol

Rapport final: ANALYSE.

L'avion n'tait pas quip d'un enregistreur de donnes de vol et il n'y avait
aucune obligation demport dun tel enregistreur en vertu de la lgislation
applicable.
Toutefois, lorsque le club de parachutisme a repris ses activits aprs
laccident, en 2014, un avion Pilatus PC-6 lou, quip d'un enregistreur de
donnes de vol lger enregistrant les paramtres de base du
fonctionnement de l'avion, a t slectionn. Cet avion tait quip d'un tel
dispositif l'initiative du propritaire afin de pouvoir contrler le
fonctionnement de l'avion.
Au cours des dernires annes, une vaste gamme de dispositifs
d'enregistrement rpondant aux besoins de l'aviation non commerciale a
t dveloppe, avec diffrents systmes disponibles des prix
raisonnables. Ces systmes sont le plus souvent quips d'un dispositif
autonome de captation de donnes (GPS, images, audio, mesure inertielle,

AAIU-2013-21
etc.) et d'un systme de stockage de donnes, y compris une mmoire
interne rsistant aux crashes et une mmoire amovible.
Un fabricant d'hlicoptres installe ces quipements comme quipement
standard dans tous les hlicoptres fabriqus au cours des deux ou trois
dernires annes dans le but de permettre le contrle du vol par les pilotes
ou les exploitants. Un tel systme denregistrement pourrait galement tre
avanc par les pilotes comme argument pour refuser de raliser des
manuvres peu sres lorsque des passagers les poussent raliser de
telles manuvres.
En plus des possibilits offertes par ces nouvelles technologies pour
contrler et amliorer les oprations ariennes, un tel enregistreur de
donnes de vol serait galement utile pour fournir des lments de fait dans
le cadre d'enqutes sur les accidents.
Une norme technique EUROCAE12 ED-155 a t labore pour la
conception denregistreurs de donnes de vol lgers. En outre, lAnnexe 6
de lOACI (Partie II) recommande linstallation dun enregistreur de vol sur
les nouveaux avions certifis ( partir du 1er janvier 2016) utiliss en
aviation gnrale. Cela sapplique aux avions turbines ayant une masse
maximale au dcollage infrieure 5700 kg et comptant plus de 5 siges
passagers.

12

EUROCAE est lorganisme europen charg dlaborer des normes techniques pour les
besoins de la communaut aronautique.

Rapport final: ANALYSE.

La CIAIAC, la Commission espagnole d'enqute sur les accidents ariens,


a recommand, dans son rapport final A-019/2008 sur un accident
prsentant certaines similitudes avec l'accident de Gelbresse, que l'OACI
impose comme exigence essentielle pour les activits de parachutisme en
chute libre que l'avion utilis pour cette activit dispose son bord d'un
enregistreur de donnes de vol capable d'enregistrer au moins les
paramtres de base du fonctionnement de l'avion. Toutefois, cette
recommandation n'a, notre connaissance, pas encore t adopte par
l'OACI.

AAIU-2013-21
3

CONCLUSIONS.

3.1 Constatations
Concernant le pilote
Le pilote tait titulaire d'une licence ATPL(A) belge valide comprenant
entre autres une qualification pour avion Pilatus PC-6.
Le pilote dtenait une inscription valide dans livret de pilote pour raliser
des vols de parachutage conformment la circulaire FCL-27.
Le pilote avait une grande exprience de vol sur les avions BAe146 et
Pilatus PC-6.
Le pilote a t rappel l'ordre plusieurs reprises par les autorits de
l'arodrome. Cela n'a pas t signal la DGTA, alors que la circulaire
GDF-04 impose cette notification.

Rapport final: CONCLUSIONS.

Concernant l'avion
L'avion tait immatricul en Belgique et tait dtenu et exploit par le
mme exploitant depuis son acquisition en 2003.
L'avion tait uniquement mis la disposition du Paraclub Namur par
l'exploitant.
La navigabilit de l'avion tait gre de manire approprie par un
organisme agr selon le Part M subpart G de l'EASA (organisme de
gestion du maintien de la navigabilit) et la maintenance tait assure
par le mme organisme, galement agr comme organisme Part M
subpart F de l'EASA.
L'avion tait couvert par un certificat d'examen de navigabilit valide.
Aprs un autre accident survenu en 2001, l'avion avait t rpar et avait
fait l'objet d'une rvision par Pilatus en 2003. En mme temps, il avait t
quip pour pouvoir raliser des vols de parachutage conformment aux
spcifications du fabricant (AFM Supplement report n 1824).
L'avion tait quip de ceintures de scurit simple sangle fabriques
localement (systme de retenue) pour les parachutistes assis sur le
plancher et sur le banc longitudinal.
Concernant l'examen de l'pave
L'avion a subi une importante dfaillance structurale, savoir la
sparation des 3/4 extrieurs de l'aile gauche.
L'examen de l'pave a permis de constater une dfaillance de l'aile
gauche et du mt de l'aile gauche en raison d'une surcharge en g ngatif
excessive.
L'examen des fractures n'a rvl aucune trace de dommages antrieurs
(corrosion, criques de fatigue, dformation, gauchissements, )
susceptibles d'affaiblir l'intgrit de l'aile ou du mt de l'aile. Le matriel a
t test et jug conforme aux spcifications du fabricant.

AAIU-2013-21

L'examen de l'pave n'a rvl aucune anomalie susceptible d'avoir


entran une manuvre soudaine non commande.
Le vrin du compensateur de profondeur a t retrouv rgl en position
aronef en plein piqu l'impact final avec le sol. Un examen approfondi
du systme de compensation n'a pas permis de conclure qu'une
anomalie s'est produite. Au contraire, le vrin du compensateur de
profondeur pourrait avoir t involontairement activ par le pilote, luttant
pour retrouver le contrle de l'avion pendant la chute.

Concernant la rglementation
L'arrt royal rglementant la navigation arienne du 15 mars 1954
dispose qu'un travail arien doit tre soumis l'autorisation de
l'administration de l'aronautique. Toutefois, la rglementation n'expose
pas les conditions de dlivrance, de suspension et de retrait d'une telle
autorisation.
Une autorisation de travail arien, telle que requise par l'arrt royal, a
t prpare et accorde par la DGTA sur la base d'une valuation
globale du dossier de demande. L'autorisation dfinit les responsabilits
du demandeur et d'autres normes gnrales.
La circulaire GDF-05 de la DGTA couvre les conditions remplir par les
clubs de parachutisme pour les besoins des sauts en parachute. Elle
prvoit notamment certaines exigences concernant l'exploitation de
l'avion et le pilote.
Une autorisation, distincte de l'autorisation de travail arien, a t mise
par la DGTA sur la base de la circulaire GDF-05.

Rapport final: CONCLUSIONS.

Concernant la masse et le centrage


La masse de l'avion se situait dans les limites.
L'absence de donnes prcises ou de lignes directrices adquates pour
dterminer le bras de levier entre le point de rfrence et les positions
des diffrents parachutistes tels qu'installs l'intrieur de la cabine,
rend un calcul prcis de la masse et du centrage difficile et sujet
erreurs.
L'valuation de la masse et du centrage ralise au cours de lenqute
montre que le centre de gravit tait trs proche, voire mme au-del de
la limite arrire de l'enveloppe de centrage.
Les diffrents pilotes de cet avion taient convaincus que l'avion ne
pouvait jamais tre charg de parachutistes d'une manire telle que
l'avion en viendrait se trouver en dehors des limites de centrage. Par
consquent, il n'tait pas demand aux parachutistes de se positionner
dans lavion en fonction de leur poids.
Les simulations de masse et de centrage ralises pendant l'enqute
montrent qu'un chargement prudent de l'avion demande gnralement
d'installer les passagers les plus lourds l'avant. Ce principe, considr
comme tant bien connu de la plupart des pilotes, na pas t appliqu
dans le cas du vol de laccident.

AAIU-2013-21

La circulaire FCL-27 de la DGTA couvre les conditions remplir par un


pilote pour obtenir et renouveler une qualification spciale pour vols de
parachutage.
La circulaire GDF-04 de la DGTA couvre les conditions remplir par les
arodromes non contrls.
La rglementation belge ne dfinit pas clairement quel systme de
retenue doit tre employ pour les parachutistes ni quand - pour quelle
phase de vol - les utiliser.
Le nouveau Rglement (UE) n 965/2012 Part SPO, publi aprs
l'accident, dispose que des dispositifs de retenue doivent tre
disponibles pour chaque poste. Toutefois, le code de base (CS23) ne
prcise pas les exigences techniques du systme de retenue install
dans les avions de parachutisme. Le document Special condition
N 023-div-01 publi par lEASA le 6 juillet 2009, bien qunumrant les
points cls et les exigences applicables un aronef ddi lactivit de
parachutisme, ne contient aucun dtail supplmentaire ce sujet.

Rapport final: CONCLUSIONS.

Concernant l'exploitant Namur Air Promotion


La dernire autorisation de travail arien a t accorde l'exploitant de
l'avion le 16 novembre 2011 pour une priode de deux ans.
Comme indiqu dans l'autorisation de travail arien, les activits sont
exerces sous l'autorit, la direction et la surveillance de l'exploitant et
l'exploitant est tenu de respecter et de faire respecter par ses prposs
les lois, rglements et conventions rgissant la navigation arienne
nationale et internationale (sans que leur responsabilit personnelle ne
soit dgage pour autant).
Il y a des indications selon lesquelles l'exploitant n'a pas assum
pleinement les responsabilits telles que dcrites dans l'autorisation de
travail arien de la DGTA, notamment en ce qui concerne la surveillance
des prposs et des vols. Dans la pratique, ces tches taient
informellement assures par le prsident du Paraclub Namur.
Les noms des diffrents pilotes autoriss voler pour Namur Air
Promotion sont seulement mentionns dans le dossier de demande, o il
est prcis que tout pilote non identifi dans le dossier de demande mais
dment qualifi, peut tre appel.
Concernant le Paraclub Namur
La dernire autorisation pour l'exploitation d'un site permanent d'activits
de parachutisme a t accorde au Paraclub Namur le 31 aot 2011, et
ce pour une priode de 3 ans.
La lettre d'autorisation souligne la responsabilit du Paraclub Namur en
ce qui concerne les diffrentes exigences de la circulaire GDF-05,
notamment pour l'aronef, le pilote dsign et les procdures de vol. Il
convient de remarquer que ces points relvent galement de la
responsabilit de l'exploitant, comme prcis dans l'autorisation de
travail arien.

AAIU-2013-21

Les noms des diffrents pilotes autoriss voler pour le Paraclub Namur
sont mentionns dans la lettre d'autorisation. Toutefois, le nom du pilote
impliqu dans l'accident n'y tait pas mentionn.

Concernant les autorisations accordes Namur Air Promotion et au


Paraclub Namur
La DGTA a accord 2 autorisations distinctes, savoir une autorisation
de travail arien Namur Air Promotion et une autre au club de
parachutisme.
Il y a un chevauchement partiel dans les responsabilits attribues par la
DGTA aux deux dtenteurs d'autorisation.
3.2 Causes.
La cause de l'accident est une dfaillance structurale de l'aile gauche due
une surcharge arodynamique importante en g ngatif, ce qui a rendu lavion
incontrlable et a entran le crash.
La cause la plus probable de la dfaillance de l'aile est le rsultat dune
manuvre intentionnelle du pilote, non correctement ralise et dbouchant
sur une manuvre involontaire en g ngatif, dpassant les limites
d'utilisation de l'avion.

Autres problmes de scurit constats pendant l'enqute:


La ralisation de manuvres acrobatiques avec un aronef non certifi
pour raliser de telles manuvres.
La ralisation de manuvres acrobatiques par un pilote nayant pas les
qualifications et/ou la formation approprie(s) pour raliser de telles
manuvres.
Le transport de passagers non attachs, non assis sur un sige durant
une phase dangereuse du vol.
La faiblesse du cadre juridique et des documents d'orientation en ce qui
concerne le travail arien [problme de scurit].
L'absence de surveillance relle des activits de travail arien par la
DGTA [problme de scurit].
L'absence d'obligation d'installer des dispositifs enregistrant les donnes
de vol bord des avions de parachutisme [problme de scurit].
Une protection insuffisante du dos du pilote [problme de scurit].
Une dtermination malaise de la masse et du centrage de lavion due
au fait que les passagers ne sont pas assis des places prdtermines
[problme de scurit].

Rapport final: CONCLUSIONS.

Facteurs de scurit contribuant lvnement:


La faiblesse du contrle de l'exploitation de l'avion par l'exploitant.
L'absence de structure organisationnelle entre l'exploitant et le club de
parachutisme [problme de scurit].

AAIU-2013-21

Rapport final: CONCLUSIONS.

L'mission par la DGTA de deux autorisations distinctes, lune


l'exploitant de l'avion et lautre au club de parachutisme, avec certains
chevauchements, ce qui n'incite pas les parties concernes prendre
rellement conscience de leurs responsabilits [problme de scurit].
La possibilit de mal interprter le manuel de maintenance [problme de
scurit].
Les infractions et/ou vnements lis la scurit non communiqus
comme le requiert la circulaire GDF-04, ce qui a empch la DGTA de
prendre des mesures appropries.
La pression exerce par les parachutistes incitant parfois les pilotes
raliser des manuvres non approuves pour des avions de catgorie
normale.
Bien que requis par la rglementation, la ralisation de vols haute
altitude sans systme dapprovisionnement en oxygne.

AAIU-2013-21
4

RECOMMANDATIONS DE SECURITE

4.1 Problme de scurit: la faiblesse du cadre juridique et de la


surveillance effective.

Recommandation 2014-P-2:
Il est recommand la DGTA de revoir les exigences rglementaires
concernant l'activit de parachutisme afin d'accrotre la scurit de
cette activit un niveau acceptable, et d'adapter le niveau de
surveillance.
L'AAIU(Be) suggre de tenir compte des lments suivants:
La ncessit de procdures crites pour la ralisation des vols de
parachutage.
La ncessit d'une personne dsigne, charge de la scurit des
vols.
La ncessit d'une exprience minimum pour les pilotes impliqus
dans l'activit.

Rapport final: RECOMMANDATIONS DE SECURITE

Dans le cadre de l'enqute mene sur l'accident, l'AAIU(Be) a procd une


tude d'valuation sur le danger inhrent aux activits de parachutisme alors
que l'enqute n'tait pas encore termine. Les enquteurs ont dcouvert une
situation gnrale, n'ayant pas ncessairement un lien avec l'accident
lui-mme, se caractrisant par un besoin urgent d'amlioration de la scurit
arienne. L'tude d'valuation s'est concentre sur le volume de l'activit de
parachutisme, sur le nombre d'accidents impliquant des avions de
parachutisme et sur le risque de l'activit de parachutisme elle-mme, par
rapport au risque d'accident durant le transport des parachutistes dans un
avion. L'AAIU(Be) a constat que les accidents d'avion viennent en tte des
accidents lis l'activit de parachutisme elle-mme.
Il est apparu clairement lors de l'enqute que le risque li l'activit de
parachutisme tait effectivement pris en considration au sein des clubs. Via
des procdures, des formations, des recyclages, une surveillance, etc., ce
risque semblait tre pris en compte comme il convient, tandis que l'utilisation
de l'avion aux fins des activits de parachutisme manquait d'une
sensibilisation gale la scurit.
AAIU(Be) en a conclus qu'une amlioration du cadre organisationnel des
oprations ariennes impliques dans les activits de parachutisme ainsi
qu'une amlioration du contrle et de la surveillance de ces activits sont
ncessaires, la fois en interne et par l'autorit de surveillance comptente.
Aussi, l'AAIU(Be), au vu du volume de l'activit de parachutisme et du
danger potentiel pour les occupants des aronefs concerns, a formul la
recommandation suivante l'intention de la DGTA le 24 janvier 2014:

AAIU-2013-21
La DGTA a ragi positivement la recommandation dans une lettre du
1er avril 2014, indiquant qu'il avait t dcid d'appliquer le nouveau
Rglement Part SPO en avril 2015, soit deux ans avant la date ultime
de mise en uvre, plutt que d'adapter la rglementation nationale.
Par ailleurs, la DGTA a prpar un ensemble de procdures oprationnelles
sur la base du Rglement EASA Part SPO, afin d'aider les clubs de
parachutisme laborer un manuel de procdures. Le but poursuivi tait de
rdiger le cadre organisationnel souhait pour de telles activits.
4.2 Problme de scurit: l'absence d'obligation d'installer des dispositifs
enregistrant les donnes de vol bord des avions de parachutisme.
Des enregistreurs de donnes de vol simplifis capables d'enregistrer au
moins les paramtres de base du fonctionnement de l'aronef et rpondant
aux besoins de l'aviation non commerciale ont t dvelopps par l'industrie.
Ces diffrents dispositifs d'enregistrement sont prsent disponibles un
prix raisonnable. Ils pourraient tre utiles non seulement aux fins du contrle
des vols par les pilotes et les exploitants, mais galement pour viter aux
pilotes d'accepter de dpasser les limites d'utilisation de l'avion. En plus des
possibilits susmentionnes offertes par ces nouvelles technologies, un tel
enregistreur de donnes de vol simplifi serait galement utile dans le cadre
des enqutes sur les accidents. Par consquent:

Rapport final: RECOMMANDATIONS DE SECURITE

Recommandation BE-2015-0001:
Il est recommand l'EASA de rendre l'installation de systmes
denregistrement lgers obligatoire dans les aronefs utiliss pour les
besoins des activits de parachutisme.
Note:
Une norme EUROCAE ED-155 a t labore pour couvrir les
systmes denregistrement lgers.
LAnnexe 6 de lOACI : Partie II Aviation gnrale internationale
Avions, recommande linstallation dun enregistreur de vol sur les
nouveaux avions certifis utiliss en aviation gnrale partir du 1er
janvier 2016 (pour les avions turbines ayant une masse maximale au
dcollage infrieure 5700 kg et comptant plus de 5 siges passagers).
Cependant, cette recommandation ne touchera pas la flotte actuelle
davions utiliss pour des activits de parachutage.

AAIU-2013-21
4.3 Problme de scurit: la faiblesse du cadre juridique concernant les
exigences techniques des systmes de retenue des parachutistes
bord des aronefs.
La dernire modification du Rglement (UE) n 965/2012 Part SPO, publie
aprs l'accident, dispose que des dispositifs de retenue doivent tre
disponibles pour chaque poste. Toutefois, le mme rglement dispose que le
plancher de lavion peut servir de sige pour autant que le spcialiste affect
une tche particulire dispose de moyens de retenue ou d'attache. Ces
moyens ne sont pas prciss et aucune autre rglementation, norme ou
document dorientation spcifiant les exigences techniques lies une telle
installation na pu tre trouv. Par consquent:
Recommandation BE-2015-0002:
Il est recommand l'EASA d'effectuer des recherches pour
dterminer les systmes de retenue les plus efficaces pour les
parachutistes en tenant compte des diffrents aronefs et des
diffrentes configurations de siges utiliss pour les activits de
parachutisme.
Pour la mme raison que ci-dessus:
Recommandation BE-2015-0003:
Il est recommand l'EASA, lissue des recherches concernant les
systmes de retenue pour parachutistes, de clarifier les exigences
techniques applicables de tels systmes de retenue.

L'enqute a rvl qu'un avion de parachutisme plac dans une assiette


inhabituelle ou sujet une perte de contrle, pour quelque raison que ce soit,
peut entraner la projection vers l'avant des occupants non attachs, qui
viendraient ainsi heurter le dos ou la tte du pilote. De telles circonstances
ne feraient que compliquer les choses et pourraient empcher le pilote de
redresser une situation dj dangereuse. L'tude d'autres accidents
impliquant des avions de parachutisme a permis de dterminer que la phase
de largage, lorsque les parachutistes ne sont pas attachs, pourrait
davantage faire lobjet dune perte possible de contrle en raison d'une faible
vitesse air combine d'ventuelles modifications imprvisibles et/ou
incontrles de la masse et du centrage. Par consquent:

Rapport final: RECOMMANDATIONS DE SECURITE

4.4 Problme de scurit: protection insuffisante du dos du pilote.

AAIU-2013-21
Recommandation BE-2015-0004:
Il est recommand l'EASA de raliser une tude pour valuer le
besoin de protection du dos du pilote pour tous les avions utiliss
pour des activits de parachutisme. Si une telle protection est juge
ncessaire, Il est recommand lEASA de rendre linstallation dun
tel systme obligatoire.
Pour la mme raison que ci-dessus:
Recommandation BE-2015-0005:
Il est recommand Pilatus de concevoir une protection du dos du
pilote installer dans les PC-6 utiliss pour les besoins des activits
de parachutisme. Par la suite, linstallation de cette protection du dos
du pilote devrait tre propose par Pilatus dans l'AFM supplement n
1824.
4.5 Problme de scurit: une dtermination malaise de la masse et du
centrage de lavion due au fait que les passagers ne sont pas assis
des places prdtermines.

Rapport final: RECOMMANDATIONS DE SECURITE

L'enqute a mis en vidence les difficults rencontres pour dterminer avec


prcision la distance entre le point de rfrence et les diffrents
parachutistes tels qu'installs sur le plancher et le banc longitudinal de
l'avion. L'enqute a galement rvl l'existence d'un principe non avr
selon lequel un PC-6 ne pouvait jamais tre charg de parachutistes d'une
manire telle que l'avion s'en trouverait hors de la limite de centrage. Ds
lors, lavion impliqu dans laccident na pas t charg de manire
judicieuse. Par consquent:
Recommandation BE-2015-0006:
Il est recommand la DGTA de prendre des mesures appropries
pour vrifier que tous les exploitants d'avions utiliss pour des
activits de parachutisme disposent dune procdure de calcul de la
masse et du centrage adquate, en tenant compte du fait que les
passagers sont installs sur le plancher dans une position non fixe.
L'absence de donnes concernant la distance exacte entre le point de
rfrence et les positions des diffrents parachutistes tels qu'installs
l'intrieur de la cabine, rend un calcul prcis de la masse et du centrage
difficile. Par consquent:

AAIU-2013-21
Recommandation BE-2015-0007:
Il est recommand Pilatus d'introduire dans l'AFM supplement
n1824 une ligne directrice visant aider les exploitants d'un avion
PC-6 utilis pour des activits de parachutisme procder une
valuation aise et prudente de la distance entre le point de rfrence
et chaque parachutiste bord.
4.6 Problme de scurit: la dlivrance par la DGTA d'autorisations avec
des responsabilits qui se chevauchent.
L'AAIU(Be) a relev un chevauchement partiel dans les responsabilits
attribues par deux services distincts de la DGTA (les services Oprations et
Aroports) au club de parachutisme, d'une part, et l'exploitant de l'avion,
d'autre part. Ce chevauchement pourrait susciter une certaine confusion au
niveau des responsabilits entre les diffrents acteurs, savoir l'exploitant, le
propritaire de l'avion, le club de parachutisme et les autorits de
l'arodrome. Par consquent:

L'autorisation donne au club de parachutisme a t accorde sur la base de


la circulaire GDF-05 de la DGTA. Cette circulaire couvre les conditions
remplir par une organisation pour la ralisation de sauts en parachute. Le
chapitre 5 prcise les exigences respecter en ce qui concerne l'utilisation
de l'arodrome et les caractristiques des zones de largage et d'atterrissage
des parachutistes. Toutefois, d'autres chapitres couvrent notamment les
exigences respecter en ce qui concerne les aronefs, les pilotes et
galement les procdures de vol appliquer, savoir principalement la
coopration avec le contrle du trafic arien. Toutefois, ces domaines
relvent normalement du champ de comptence de l'exploitant. En outre,
certaines parties de la circulaire GDF-05 de la DGTA sont dsormais
annules par le nouveau Rglement (UE) n 965/2012 Part SPO.
Par consquent:
Recommandation BE-2015-0009:
Il est recommand la DGTA d'actualiser la circulaire GDF-05
Descentes en Parachute - Valschermspringen .

Rapport final: RECOMMANDATIONS DE SECURITE

Recommandation BE-2015-0008:
Il est recommand la DGTA de dvelopper en interne un systme
permettant d'viter d'accorder des autorisations attribuant des
responsabilits qui se chevauchent au club de parachutisme, d'une
part, et l'exploitant de l'avion, d'autre part, ou tout autre acteur
concern.

AAIU-2013-21
4.7 Problme de scurit: La possibilit dinterprtation errone du manuel
de maintenance.
Dans le programme d'inspection trouv dans le chapitre 05-22-01 du manuel
de maintenance, le texte du point 49 "Inspection column" pourrait induire les
techniciens en erreur, en ce sens qu'il pourrait les pousser omettre la
ralisation du test fonctionnel du systme lectrique de compensation du
stabilisateur horizontal durant les inspections 100 heures / annuelle.
Recommandation BE-2015-0010:
Il est recommand Pilatus de reformuler le texte des points 47 et 49
du programme d'inspection. L'AAIU(Be) suggre de sparer en deux
cadres distincts les actions de maintenance raliser au systme
mcanique de compensation et celles raliser au systme lectrique
de compensation.

Rapport final: RECOMMANDATIONS DE SECURITE

Pilatus a dj mis en uvre cette recommandation dans la rvision N19 du


manuel de maintenance dat du 14 mai 2014. La dernire version du MM
indique ce qui suit :

LAAIU(Be) estime que cette rvision du manuel de maintenance rpond


lintention de la recommandation de scurit. Par consquent, celle-ci est
close.
4.8 Problme de scurit: absence de structure organisationnelle entre
l'exploitant et le club de parachutisme.
Il sera automatiquement remdi ce manquement suite la dcision prise
par la DGTA d'appliquer la dernire modification du Rglement (UE)
n 965/2012 Part SPO en avril 2015. C'est pourquoi aucune recommandation
n'est formule pour remdier ce problme.

AAIU-2013-21
5

ANNEXES

Rapport final: ANNEXES

Annexe 1: Extrait de lautorisation de travail arien accorde par la DGTA

Rapport final: ANNEXES

AAIU-2013-21

AAIU-2013-21

Rapport final: ANNEXES

Annexe 2: Extrait de lautorisation pour lexploitation dun site permanent de


parachutisme dlivre par la DGTA.

Rapport final: ANNEXES

AAIU-2013-21

Rapport final: ANNEXES

AAIU-2013-21

AAIU-2013-21

Rapport final: ANNEXES

Annexe 3: Extraits du Rglement Part SPO concernant lactivit de


parachutisme et les siges, ceintures de scurit et systmes de retenue

Rapport final: ANNEXES

AAIU-2013-21

AAIU-2013-21

Rapport final: ANNEXES

Annexe 4: Document Special Condition Use of aeroplane for parachuting


activities.

Rapport final: ANNEXES

AAIU-2013-21

Rapport final: ANNEXES

AAIU-2013-21

AAIU-2013-21

Rapport final: ANNEXES

Annexe 5: analyse fractographique par lEcole Royale Militaire

Rapport final: ANNEXES

AAIU-2013-21

Rapport final: ANNEXES

AAIU-2013-21

Rapport final: ANNEXES

AAIU-2013-21

AAIU-2013-21
Annexe 6: Analyse du compensateur du stabilisateur horizontal
Preamble
The stabilizer trim system was investigated in order to determine if a trim runaway
could have occurred, causing an extraordinary pitch up or pitch down movement of
the aeroplane, possibly leading to manoeuvres out of the flight envelope.
At first sight, the occurrence of a runaway trim could be suspected because the
stabilizer actuator was found fully retracted (A/C full nose down).

Rapport final: ANNEXES

Description of horizontal stabilizer electrical system

AAIU-2013-21

Actuator jack screw position


The position of the pitch trim movable tube
was measured in order to determine the
position of the stabilizer on impact.
A fully retracted movable tube is given by
Pilatus as having a rod end bearing at 46
mm. The full stroke of the actuator is
85.8mm.
As seen in the figure, the movable tube
was found as being fully retracted.

This position of the movable tube corresponds to a full nose down stabilizer
position (+2 stabilizer incidence) => pitch down (aircraft nose down).
Picture showing the movable tube and the remains of the (broken) upper
bracket of the stabilizer.
As seen above, the horizontal stabilizer trim position at impact was in full nose
down position which is abnormal for an aeroplane flying level flight or climbing.
However the position at impact did not necessarily imply that it was in the same
position when the structural failure occurred, nor that the aeroplane would be
uncontrollable.
Actuator history
The pitch trim electrical actuator Electromec EM483-3 PN: 978.73.18.103 SN:
173 had been replaced on 10 April 2009.
AMM n01975 rev.17 (Ch. 04-00-00) Airworthiness Limitations prescribes that
this actuator has to be overhauled every 3500 hours.

Rapport final: ANNEXES

The actuator time in service was within the manufacturers limits. The next
replacement was scheduled at 17645 hours ACTT.

AAIU-2013-21

Trim actuator location in the aeroplane

The stabilizer is hinged at the main


spar location (25% MAC) allowing
the trailing edge to move up and
down under the action of trim
actuator.

Rapport final: ANNEXES

The trim actuator is located in the


tail of the fuselage, beneath the
stabilizer.

AAIU-2013-21

The movable tube of the trim actuator is attached to the rear underside of the
stabilizer by a rod end bearing and a fitting while the stationary end of the actuator
is attached to a fuselage frame by a fork fitting and a spherical bearing.
Visible damage to the actuator
The actuator was found significantly damaged showing evidence of ground impact.
The aluminium casing showed heavy deformations obviously the consequence of
the actuator being pressed into the ground.
Pieces of earth were pressed
inside the deformations and
cavities of the casing while no
obvious evidence of impact with
solid objects was visible. A part of
the broken connecting fork of the
stabilizer was found attached to
the rod end of the actuator
movable tube. The rod end was
slightly folded. The stabilizer fitting
fracture
shows
the
typical
characteristic of an overload
fracture.

Rapport final: ANNEXES

The bottom fixture of the


actuator on the fork
fitting, called stationary
end in the IPC, was no
longer attached to the
actuator.
The stationary end was
found near the main
wreckage.
The 4 screws fixing the
stationary end to the
actuator were cut at the
height of the actuator
contact surface.
Three from the 4 screws
were recovered inside
the tail section of the
fuselage.

AAIU-2013-21

The fork fitting was


disassembled from the
aeroplane wreckage to
allow better examination of
the fractured areas.
No preexisting damage as
corrosion, scratches or
fatigue cracks were found.
The fractures of both
cheek plates of the fork
fitting show also the typical
characteristic
of
an
overload fracture.
Determination at which stage of the crash the pitch trim actuator separated from
the fuselage
Knowing that the stabilizer was severed from the fuselage in flight, when suffering
the impact of the loose LH wing and remained attached rear of the fuselage during
the dive, two possibilities did exist:
First possibility: The actuator was severed from the fuselage at the stationary
end and remained attached to the stabilizer up to the final impact of the
stabilizer with the ground. This assumption implies that the electrical
connection was interrupted from the moment the wing impacted the stabilizer,
implying that the movable tube of the actuator could not move any more, or
Second possibility: The actuator remained attached to the fuselage structure
and was only torn off and ejected when the last ground impact of the aeroplane
occurred. In this case, the electrical connection remained operational and the
possibility exists that the movable tube of the actuator shifted position during
the dive.

Rapport final: ANNEXES

We looked further at the trajectory and possible impact traces of the actuator
leaving the tail of the fuselage at impact. As the actuator is a compact and heavy
device, it would have restituted a lot of energy on impact. Collision with solid parts
of the airframe structure would have caused visible damage.
The inside of the tail structure in front of the actuator normal position didnt show
any damage resulting from an impact of the actuator thrown forward in the axis of
the fuselage.

AAIU-2013-21

Impacted
area

Missing
articulation
plate area

The fuselage tail structure


features an oval opening in
the top horizontal skin of the
fuselage located below the
stabilizer.
This opening as well as the
left hand skin of the
fuselage was found cut and
folded towards the outside.
This large opening was
consistent with the ejection
of the actuator.

In addition to the cut and folded LH lateral skin, the side of the fuselage also
showed a < shaped tear from the back to the front ending at the level of the
stabilizer LH articulation plate area.
As seen on figure, the LH articulation plate riveted on the fuselage left side is
missing.

Rapport final: ANNEXES

LH stabilizer
articulation plate as
found partially buried
near the RH elevator

LH articulation plate of the stabilizer was


retrieved buried in the ground near the tail
of the fuselage and also near the RH
elevator.

AAIU-2013-21

Missing area
of the plate,
remained on
the stabilizer

The largest part of the stabilizer LH


articulation plate was recovered near the
main wreckage while the missing part of
the same plate was still attached to the
stabilizer bearing.
The vertical rear edge of the plate showed
impact traces located at the height of the
< shaped tear of the side of the fuselage
proving the plate was still attached to the
fuselage side when the impact occurred.

Impacted
area

The underside of the actuator shows 4


scraches originating from a friction with
the LH stabilizer articulation plate rivets.

Normally this washer and its nut are


covered by the stationary end of the
actuator. Detailled examination shows a
deformation of the thrust washer support
and also the edge of the thrust washer
located under the washer is broken.

Rapport final: ANNEXES

The washer and the nut protruding at the


bottom end of the actuator jack screw
had suffered impact deformation.

AAIU-2013-21

Both cheek plates of the fork attaching the


stationary end to the fuselage were still in
place and held by the assembly bolt.
The length of the recovered screws
matches the thickness of the stationary end.
All fractures show they were cut by a
shearing force.

Examination of the outer circumference of the stationary end showed one outer
trace of impact and 2 inner impacts, compatible with the direction of the outside
impact, were found inside the stationary end.
The stationary end of the actuator was
repositioned.

Rapport final: ANNEXES

The analysis of the damage concluded that


the LH attachment plate of the stabilizer
was impacted by the stationary end of the
actuator causing both parts to separate
from their own support (separation of the
LH attachment plate from the fuselage and
the separation of the stationary end from
the actuator).
All the separated parts were found on the crash site proving that the actuator
separated from the fuselage at the final impact.
The sequence of separation of the different parts was as follows:
1. Left wing separation
2. The separated wing impacts both the vertical and horizontal stabilizers

AAIU-2013-21
3. The horizontal stabilizer separates from its 3 attachment points (2 hinges and
at the fork fitting of the stabilizer) but remains attached to the aeroplane by the
elevator cables. The analysis shows that the separation between the stabilizer
and the actuator occurred at the stabilizer fitting (at the connection between the
stabilizer and the actuator).
4. At the final impact of the aeroplane with the ground, the fork fitting cheeks
failed under the significant weight of the actuator and the impact deceleration
causing the actuator to be thrown forward towards the left side of the fuselage.
5. When being thrown away, the stationary end of the actuator impacted the left
articulation plate of the stabilizer.
Finally, we can conclude that the actuator remained attached to the fuselage by
the lower attachment and remained electrically connected to the aeroplane up to
the final impact.

Electrical circuit examination

Rapport final: ANNEXES

Inspection of the stab trim circuit breaker

AAIU-2013-21

The above drawing shows a typical circuit breaker panel of a recent Pilatus PC-6.
On the aeroplane, no aileron and rudder electrical trim were installed as well as no
electrical flap motor fitted meaning that the stabilizer circuit breaker was isolated in
this area of the panel and therefore very easy to reach.
Before the crash, the stabilizer trim circuit breaker was protruding more than the
other breakers and was equipped with an orange ring to facilitate its identification
in case of emergency.
The head of the stabilizer trim circuit
breaker was found missing as well as
the rear side. Actually, both protruding
extremities had been severed at
impact and could not be retrieved.
However, the inner movable cylinder
of the breaker was found in its original
position. The remains of the circuit
breaker were removed from the panel
allowing pushing out of the inner
movable cylinder, in a configuration as
if the circuit breaker had tripped.
As seen on the above picture, , the white ring appeared after pushing out the inner
movable component proving that the circuit breaker was in normal position
(electrical circuit was closed) when both ends were severed at impact.

Rapport final: ANNEXES

This normal position of the circuit breaker indicates that no short circuit occurred
and that the pilot did not pull out the breaker. Pulling out the circuit breaker is part
of the procedure in case of electrical trim runaway.

AAIU-2013-21

Inspection of the trim interruption switch and the alternate trim stabilizer switch
Rear side of the switches were also
significantly damaged by fire.

The trim interrupt switch and the alternate trim


stab switches were recovered and were both
externally and internally examined.
They were damaged to such an extent that no
conclusion could be drawn and their position at
impact could not be determined.
Inspection of the trim actuator relays
After disassembly of the housings of
both relays, examination of the
internal parts shows similar small
plastic parts damaged inside both
relays. This damage was caused by
the violence of the impact.
Examination of all electrical contacts
did not reveal any abnormality. The
contacts were clean and no sign of
any previous arcing could be found.
Consequently, a malfunction of the
relay such as fusion welding of a
contact causing the relay to remain
stuck after de-energizing the coils is
excluded.

The co-pilot stick was not installed so that no malfunction can occur at the co-pilot
pitch trim switch.
Hereby a drawing of the pilot grip wiring. Wires number 5, 8 and 9 are related to
the pitch trim.

Rapport final: ANNEXES

Pilot stick stabilizer trim switch

AAIU-2013-21

The pitch trim switch continuity was tested from the toggle switch in neutral
position. This test showed there was no electrical contact between wires 9 and 5
and thereafter between wires 9 and 8.
Later, the same test was conducted
while pushing the toggle switch
towards the up and down
positions.
This second test showed there was
a normal electrical contact inside the
switch in both positions (Continuity 9
=> 5 in up and 9 => 8 in down.
No anomaly was found.
Switch history: The pitch trim switch was replaced by a new one on 8 March 2012.
This switch is life limited at 3500 hours / 10 years as per AMM n01975 rev.17
(Ch. 05-10-10) Overhaul and replacement schedule.

Rapport final: ANNEXES

The next replacement was due at 18894 hours ACTT or 8 March 2022. Note: the
co-pilot switch was not installed.

AAIU-2013-21

Trim actuator disassembly and inspection


Knowing that no anomaly could be found to the airframe pitch trim electrical
system, the last possible trim runaway could only originate from the actuator itself.
However, this hypothesis was considered as very unlikely taking into account the
precise fully retracted position of the movable tube. The pitch trim movable tube
(rod end bearing at 46 mm) stopped at the exact position determined by the limit
switch for the full nose down position. A mechanical trim runaway caused by
external forces acting on the tube would not be influenced by the electrical system,
and the tube could move beyond the position of the limit switch.
The following possible causes of a mechanical trim runaway have been identified:
A mechanical failure of the reduction gear/differential system
A mechanical failure of the jack screw and/or the associated gear nut
A failure of (at least) one electrical motor to perform its normal brake function

After the removal of the black housing of the actuator, made of a thin light alloy
skin, a first inspection showed that the housing of the moveable tube was
significantly deformed by the impact forces. The other internal parts did not show
obvious damage.

Rapport final: ANNEXES

Above, the trim actuator, as found near the


main wreckage. On the right, the actuator
after removal of the housing.

AAIU-2013-21

Rapport final: ANNEXES

During a normal trim


operation, the primary
motor is energized and
runs the reduction gear
train
to
make
the
jackscrew turn while the
secondary motor works as
a brake system blocking
the nut gear. The design of
the
jackscrew
system
excludes
any
axial
translation displacement of
the jackscrew while the
moveable tube, fixed in
rotation is designed to
move only in translation.
Each motor is equipped with a brake, playing its role when no electrical power is
applied. Should the primary motor fail, then the pilot can use the secondary motor.
The secondary motor can run the nut gear. However, running the nut gear would
be useful only under the condition the (failed) primary motor works as a brake

AAIU-2013-21
system, blocking the jackscrew. This allows the moveable tube to displace axially,
in translation.
In summary:
No trim action of the pilot implies that neither the primary nor the secondary
motor is energized causing the brake of each motor to remain in braking
position.
Action of the pilot on the hand grip trim switch feeds the primary motor, causing
the primary motor brake to release and the jack screw to turn. The secondary
motor is not energized implying its internal brake holds it in position, blocking
the gear nut.
Action of the pilot on the alternate trim switch feeds the secondary motor,
causing the motor brake to release and the gear nut to turn. The primary motor
is not energized implying its internal brake holds it in position, blocking the
jackscrew.
The
inspection
of
the
moveable tube, including the
gear nut and the jackscrew
did not show any mechanical
anomaly. However, several
axial pressures on the
jackscrew showed that the
jackscrew
system
was
sometimes
reversible
meaning that it could turn and
move axially only under the
action of an axial force.
Therefore the braking action of both electrical motors was supposed to be
necessary to prevent any back-driving of the actuator under external forces,
avoiding a possible mechanical trim runaway.

However, this test could not


exclude any doubt about the
working of the brake system.

Rapport final: ANNEXES

We tested both motors as per


the
Overhaul
Manual
OHM483-3 Chapter 2-12.1
and found the brakes were
released around 8 volts
(indicated either by sound or
by armature starting to turn),
which was normal.

AAIU-2013-21
The best way would be to measure the brake torque for which the trim actuator
manufacturer indicated the holding torque was typically 1.4 in-lbs in both
directions.
We found first that the rotor shaft (armature) of both electrical motors could not be
turned by hand, likely under the working of the brake. The brake torque of both the
primary and secondary motors was measured using a lever and a weight. The
weight was progressively moved outboard until the engine brake could no longer
hold the applied moment. The brake torque, measured in both directions, showed
the brake of both motors was in accordance (and above) the manufacturer
specification (1.4 in-lbs). Brake values in both directions are for the Primary motor
around 2.5 in-lbs and around 4 in-lbs for the secondary motor.

Rapport final: ANNEXES

Electrical circuit

The above electric diagram represents the horizontal trim actuator primary system
(secondary system not shown) with both the pilot and co-pilot sticks installed. In
the above example, the pitch trim switch provides a ground to the down relay
(blue wire) that triggers the relay, allowing the relay to provide a + (red wire) to the
Retract connection A of the motor. This internally causes the feeding of both the
electromagnet of the internal brake (brake release) and the feeding of the motor
itself. The same principle applies when the pilot electrically closes the up pitch
switch.
The horizontal trim actuator secondary system is simpler since it does not
incorporate any relay. Feeding of the secondary motor is directly supplied from the
battery through a specific circuit breaker and the alternate trim toggle switch.
However, electrical supply can be interrupted by the trim actuator interrupt switch,

AAIU-2013-21
which disconnects simultaneously both the primary system and the secondary
system.
The procedure found in the AFM in
case of electrical trim runaway
prescribes to immediately open the
Stab trim interrupt Switch causing
the interruption of the (positive)
supply to the system, including the
secondary system.
Interruption
of
electrical
feed
immediately stops the actuator
motor(s) and lets the electromagnet
brake return towards the braking
position. This safety system, if
correctly used in case of electrical
trim runaway would not cause any
problem.
An electrical trim runaway could occur because:
Pilot or co-pilot hand grips pitch trim toggle switch remaining stuck at the end of
a trim action initiated by the pilot. This situation could be excluded in the
accident aeroplane because the inspection of the pilot switch proved the switch
was in good condition and no stick (and no switch) was installed on the co-pilot
side.
An accidental chafing and subsequent aeroplane structure contact of a ground
wire of both the down or up relays (damaged insulation, etc.). This situation
had been considered as very unlikely taking into account the quality of the
Pilatus electrical system combined with the fact that damaged wire insulation
would first normally result in small, time-limited, poor electrical grounding,
having limited effects.
A relay of the primary system remaining stuck when electrical feeding is
interrupted. This situation had been considered as very unlikely taking into
account the inspection of the relays showing no sign of anomaly.

The motors are series wound DC motors with two parallel, opposite wound field
windings. Depending on the desired direction of rotation, one or the other field
winding is powered. The motor brake is wired in series with the field-and motorwindings and opens as soon as power is applied. During normal operation, only
one field winding is powered at any time and the motor turns in the desired
direction. As soon as power is removed, the motor stops and the brake engages.

Rapport final: ANNEXES

As seen above, the hypothesis that a mechanical trim runaway had occurred could
be excluded because the moving tube was found set in a position corresponding
to the stop position of the internal limit switch. This demonstrates that the
movement and the final stoppage of the movable tube were electrically controlled,
therefore not erratic as it would have been in case of mechanical runaway.

AAIU-2013-21

However, study of the primary electrical circuit shows that opposite trimming, in
case of (undesired) trim electrical runaway, could energize at the same time the
opposite wound field windings of the motor. The tests performed using the motors
of the aeroplanes actuator showed that the motor stops turning and the brake
remains released when both Extend and Retract windings are energized at the
same time. This situation could only happen if an electrical trim runaway is
combined with a pilots involuntary reflex to trim in the opposite direction instead of
activating the interrupt switch.
Finally, in order to clarify the issue, a traction test using an actuator in good
condition was performed by AAIU. The traction tests with opposite wound field
windings of the primary motor energized at the same time have not led to a
mechanical runaway of the actuator. The same test was performed energizing the
secondary motors, with the same results. Additionally, Pilatus performed more
complete tests with tensile and compressive loads up to 10000 N, using a
hydraulic test bench. The actuator was subjected to loads in steps of 500/1000N,
during which the actuator never changed its position when the primary motor
brake was released.
A mechanical trim runaway would therefore be very unlikely in case of failure of
electrical motor internal brake.
Conclusion of the horizontal stabilizer trim analysis.

Rapport final: ANNEXES

The trim actuator moveable tube was found in full electrical (aeroplane) nose
down position.
The full nose down position of the moveable tube of the actuator,
corresponding to the position of the internal limit switch, can exclude that a
mechanical trim runaway occurred.
No anomaly was found that could have caused an electrical runaway, however
the wreckage was damaged to such an extent that we cannot totally exclude
that an electrical trim runaway occurred.
However the circuit breaker was found in a normal position. In case of a trim
runaway the circuit breaker should have been manually pulled out. This
procedure was well known to the pilot.
The AFM procedure to apply in case of electrical runaway has been reviewed
and found adequate.
It has been demonstrated, during certification flights and during a flight made
with an investigator on board, that the PC-6 B2H4 aeroplane remains
controllable in straight horizontal flight in the range of airspeed of the accident
with a full nose down trim actuator.
When the accident occurred, the centre of gravity of the aeroplane was close
or maybe beyond the aft limit. This CG position would have made the
aeroplane more controllable in case of horizontal stabilizer trim actuator set in
full nose down position.

AAIU-2013-21

Rapport final: ANNEXES

Pitch trim settings versus stick force

AAIU-2013-21

Rapport final: ANNEXES

AFM horizontal stabilizer trim runaway procedure

AAIU-2013-21

Rapport final:

PAGE INTENTIONNELLEMENT
LAISSE BLANCHE

Rapport final: PAGE INTENTIONNELLEMENT LAISSE BLANCHE

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