Livro Urgencias 2006 - Organização Do Serviço de Urgência

O Servio de Urgncia
RECOMENDAES para a ORGANIZAO

dos CUIDADOS URGENTES e EMERGENTES
Ho spi ta i s4 i sA
Ministrio da Sade
n di c e
NDICE do LIVRO
Introduo
Tema
Tema
Tema
Tema
Tema
Tema
Tema
Tema
Tema
Tema
Tema
Tema
Tema
Tema
Tema
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
3
Triagem de prioridades na urgncia
Acelerar o fluxo e a drenagem dos doentes
Elaborao e implementao de normas de orientao clnica
Sala de emergncia
Comunicaes no servio de urgncia
Transporte inter hospitalar - doentes crticos
Plano hospitalar de emergncia externa
Formao
Indicadores para o servio de urgncia
Listagem de funcionalidades do sistema informtico clnico
Atendimento ao utente e famlia
Ambiente para a cura
Monitorizao de queixas e reclamaes
Inqurito de satisfao aos utentes
Campanhas de informao populao
Adenda 1 Normas para a feitura de protocolos de actuao

Adenda 2 Normas e procedimentos para o transporte secundrio
Adenda 3 Heliportos hospitalares
14
19
29
35
37
41
47
51
53
57
63
65
70
72
74
75
77
86
Recomendaes para a organizao dos cuidados urgentes e emergentes
Introduo
Triagem de prioridades
na urgncia
Acelerar o fluxo
e a drenagem
dos doentes
Elaborao e
implementao de
normas de
orientao clnica
Sala de emergncia
Comunicaes
no servio de urgncia
Transporte inter
hospitalar - doentes
crticos
Plano hospitalar
de emergncia externa
Formao
Indicadores para
o servio de urgncia
Listagem de
funcionalidades do
sistema informtico
clnico
Atendimento ao utente
e famlia
Monitorizao de
queixas e reclamaes
Inqurito de satisfao
aos utentes
Campanhas
de informao
populao
Normas para a feitura
de protocolos
de actuao
Normas e procedimentos
para o transporte
secundrio
Heliportos hospitalares
I-INTRODUO
1 - A criao do Grupo de Trabalho das Urgncias
O processo de empresarializao dos Hospitais SA criou novas oportunidades organizacionais e de gesto, atravs da aplicao de princpios de maior flexibilidade.
Reconhecendo a necessidade de investir no aperfeioamento da organizao dos
Servios de Urgncia dos Hospitais SA, a Unidade de Misso criou um Grupo de
Trabalho com a participao de dirigentes de Servios de Urgncia representativos de
reas geogrficas, realidades organizacionais e de populaes de utentes diversas.
O Grupo trabalha directamente com a Unidade de Misso, cumprindo-lhe proceder ao
diagnstico de problemas e proposta de medidas e de projectos que visem a melhoria organizacional, de gesto e operacional dos Servios de Urgncia dos Hospitais
SA, tanto no que diz respeito emergncia, como urgncia mdica.
2-Composio do Grupo de Trabalho
O Grupo de Trabalho, que sofreu alteraes ao longo do tempo, integrou os seguintes

elementos:
a) Dr. Jorge Varanda. Adjunto do Encarregado de Misso, Unidade de Misso
dos Hospitais SA - Coordenador do Grupo de Trabalho.
b) Dra. Ana Bic. Administradora Hospitalar. Unidade de Misso dos Hospitais
SA.
c) Dr. Antnio Marques. Mdico - Anestesiologia. Director do Departamento de
Anestesiologia, Cuidados Intensivos e Emergncia. Hospital Geral de Santo
Antnio, Porto.
d) Dr. Jorge Teixeira. Mdico - Medicina Interna. Director do Servio de
Emergncia. Hospital de S. Sebastio, S.ta M. da Feira.
e) Dr. Jos Maria Pinto Correia. Mdico - Cirurgia Geral. Director do Servio de
Urgncia. Hospital de Nossa S.ra da Oliveira, Guimares.
f) Dr. Lus Campos. Mdico - Medicina Interna. Director do Servio de Urgncia.
Hospital de S. Francisco Xavier, Lisboa.
g) Dr. Paula Viana. Mdica - Medicina Interna. Ex-Directora do Servio de
Urgncia do Hospital de Teotnio, Viseu.
h) Dr. Pedro Quaresma. Mdico - Cirurgia Geral. Ex-Director do Servio de
Urgncia. Hospital Barlavento Algarvio, Portimo.
i) O Grupo contou ainda com a colaborao do Dr. Guilherme Vitorino da
Unidade de Misso e do Dr Humberto Machado, Mdico - Anestesiologista.
Director do Servio de Urgncia, Hospital Geral de Santo Antnio, Porto.
O Servio de Urgncias
II-FASES DE TRABALHO
1-O desenvolvimento da misso do GTU passou at data pelas seguintes fases:
a) Inventariao e priorizao de reas de melhoria.

b) Apresentao em Junho de 2004 de relatrio com a identificao dos problemas prioritrios e das medidas a operacionalizar para a sua correco ou
soluo.
c) Preparao das aces de operacionalizao das medidas identificadas.
2-IInventariao e priorizao de reas de melhoria
Na primeira fase de trabalho foram seguidos os seguintes passos:

a) Definio da metodologia para elaborao de um plano de aco.
b) Listagem dos problemas/oportunidades de melhoria.
c) Seu agrupamento em cinco reas: rea pr-hospitalar; articulao interhospitalar; organizao interna dos SU; drenagem de doentes; problemas
transversais.
d) Votao de cada problema/oportunidade de melhoria, de acordo com os
seguintes critrios: impacte sobre a sade; dimenso (se o problema afecta
mais ou menos pessoas); potencial de melhoria; eficincia. No final resultou
a votao que se anexa.
e) Anlise de causas de quinze problemas prioritrios, entre vinte e trs,
listados inicialmente.
3-Lista de problemas
Grupo A - Pr-Hospitalar
A1 - Incapacidade de reorientao de doentes pouco urgentes / no urgentes
do SU para o Centro de Sade
A2 - Debilidade e heterogeneidade regional da capacidade da emergncia prhospitalar
A3 - Falta de operacionalizao do helicptero ambulncia no transporte
primrio e secundrio
A4 - Escassez de campanhas de informao populao para uma correcta utilizao da urgncia
Grupo B - Articulao
B1 - Falta de hierarquizao clara dos Servios de Urgncia. Rede Nacional de
Urgncias no aplicada. Rede de trauma mal definida. Falta de definio
dos requisitos para cada nvel de urgncia
B2 - Ausncia de certificao das urgncias
B3 - Dificuldades nas potenciais sinergias entre as urgncias hospitalares
B4 - Transporte inter-hospitalar deficiente do doente em estado grave
Grupo C - Problemas internos Urgncia

C1 - Falta de formao para chefias da urgncia
C2 - Triagem de prioridades no hospital ainda no implementada a nvel nacional
C3 - Sala de emergncia hospitalar: falta de uniformizao de conceitos e capacidades e articulao da capacidade formativa existente em emergncia mdica: SBV, SAV, CAT/ATLS e FCCS
C4 - Estruturas arquitectnicas pouco adaptadas s necessidades dos hospitais
C5 - Meios desorganizados ou inexistentes de comunicao interna e externa
C6 - Inexistncia de feitura ou teste do plano de emergncia hospitalar:
vertente interna e externa
C7 - Sistema de informao incipiente e pouco adequado s necessidades
C8 - Informatizao: falta de implementao de sistemas uniformes de registo
de dados clnicos
C9 - No rentabilizao do potencial existente na implementao de rede de
telemedicina
Votao de temas, de acordo com os critrios a seguir definidos - pontuao de 1 a 5
[voto apenas dos mdicos do Grupo, no total de 6 pessoas]
Tema
Impacte sade doente rea problemtica Potencial melhoria
Eficincia
Total
A - PR-HOSPITALAR
A1
22
29
16
24
91
A2
15
19
15
16
65
A3
23
21
12
14
70
A4
23
26
27
25
101
B1
19
20
16
25
80
B2
24
23
21
26
94
B - ARTICULAO
B3
17
19
16
25
77
B4
28
28
23
26
105
C - PROBLEMAS INTERNOS URGNCIA

C1
19
21
24
20
84
C2
29
27
27
27
110
C3
29
26
25
22
102
C4
20
16
19
26
81
C5
25
27
25
25
102
C6
19
21
22
16
78
C7
27
27
26
23
103
C8
20
27
26
28
101
C9
23
23
22
26
94
C10
20
27
C11
23
29
28
23
19
28
95
102
29
23
28
100
D - DRENAGEM DE DOENTES DO SERVIO DE URGNCIA

D1
20
E - QUESTES TRANVERSAIS
E1
19
22
26
23
90
E2
30
28
25
29
112
E3
26
27
24
25
102
C10 - Estruturas arquitectnicas mal adaptadas s necessidades dos doentes

(salas de espera, problemas dos deficientes)
C11 - Quase inexistncia de equipes mdicas fixas nas urgncias
Grupo D - Drenagem dos doentes do servio de Urgncia
D1 - Difcil drenagem de doentes do Servio de Urgncia
Grupo E - Questes transversais
E1 - Deficiente conhecimento de indicadores que caracterizam os SUs
E2 - Formao escassa - inter-hospitalar e intra-hospitalar
E3 - Poucos protocolos de actuao normalizados e empregues sistematicamente
O Grupo avaliou os resultados e elegeu os quinze temas seguintes, sobre os quais passou a trabalhar:
Insuficiente formao dos profissionais
Insuficiente implementao da triagem de prioridades no Servio de Urgncia
Incumprimento da boa prtica no transporte inter-hospitalar
Sistema de informao insuficiente (falta de acompanhamento de indicadores)
Deficiente funcionamento das salas de emergncia
Insuficientes meios e organizao da comunicao interna e externa no SU
Atendimento ao Utente e Famlia no SU aqum do desejvel
Falta de gesto e rentabilizao de Recursos Humanos
Poucos protocolos de actuao clnica
Poucas campanhas de informao populao
Falta de informatizao clnica do SU
Difcil drenagem de doentes do SU
Falta de Design e promoo do Healing Environment.
Plano de catstrofe inexistente ou no testado
Potencial no concretizado na melhoria da comunicao e do servio ao Utente.
4-Recomendaes
Dessa discusso resultaram as seguintes recomendaes do GTU:

a) Investimento na formao dos profissionais
Acelerao da realizao de cursos de Suporte Avanado de Vida, enquadrados
em programas organizativos do Servio de Urgncia que visem a melhoria da
resposta emergncia mdica. Em concreto:
o A concretizao de cursos de SAV, com base no estudo prvio da viabilidade econmica da realizao de dois cursos anuais por hospital com
servio de urgncia. O custo anual desta iniciativa poder atingir 300 000
euros;
o A concretizao de formao CAT (Curso Avanado de Trauma) / ATLS
(Advanced Trauma Life Support). Formao para mdicos de salas de
emergncia (consoante os casos: anestesistas, cirurgies, ortopedistas e

internistas).
Realizao de um curso de gesto dirigido a chefias do SU.
b) Implementao da triagem de prioridades
Adopo por todos os Hospitais SA com Servio de Urgncia de um sistema de
triagem de prioridades (objectivo, reproduzvel, auditvel e com controlo mdico).
c) Organizao do transporte de doentes inter-hospitalar
Adopo, semelhana do efectuado pela ARSN - Administrao Regional de
Sade Norte, desde 17.12.01, de um modelo objectivo de avaliao do doente,
conforme o descrito nas Normas de Transporte Secundrio de Doentes (e em
consonncia com o Guia do Transporte do Doente crtico da SPCI - Sociedade
Portuguesa de Cuidados intensivos);
Melhorar o sistema de comunicaes de base regional, na sua infra-estrutura,
organizao e divulgao;
Formao de mdicos em FCCS - Fundamentals of Critical Care Support (curso
ministrado pela SPCI, originrio da American Critical Care Society) cujo objectivo a preparao de no intensivistas na abordagem do doente emergente e
crtico, no Servio de Urgncia ou Hospital Distrital, antes e durante o seu
encaminhamento para o local de referncia e tratamento definitivo;
Reviso das infrastruturas heliporturias dos hospitais, atravs do INAC.
Utilizao de verbas do Sade XXI para dotao de infrastruturas aceitveis.
d) Acompanhamento do trabalho na Urgncia - Sistema de informao (indicadores)
Adopo de uma lista de indicadores de acompanhamento da actividade do
Servio de Urgncia. Recomenda, a utilizao do Programa SONHO e a implementao de solues de informatizao clnica para a produo de rotina
desses indicadores.
e) Sistematizao do funcionamento das Salas de Emergncia
A regulamentao da organizao e funcionamento de Salas de Emergncia
nos Servios de Urgncia, a partir das condies existentes em cada hospital.
O elemento normalizador deve ser o de uma equipa diferenciada, qualificada e
(desejavelmente) fixa, que assegure a continuidade dos cuidados.
f) Mecanismos de Comunicao Interna e Externa
Instalao de um sistema mvel de comunicaes (de preferncia, constitudo
por telefones mveis, que permitam comunicaes bi-direccionais),
conectando, numa base pluri-profissional, todos os elementos chave em
servio de urgncia, com acesso activo ao exterior limitado aos chefes de
equipa e passivo a todos os pontos da rede;
Colocao no site dos Hospitais SA de informao actualizada sobre a constituio das equipas tipo/valncias existentes nos Servios de Urgncia, com os
respectivos horrios;
Instalao de sistemas de comunicao de alta voz;
Instalao de um rdio CODU em todos os hospitais;

Instalao de sistemas pneumticos de transporte de amostras clnicas para
envio de produtos para anlises laboratoriais e/ou documentao.
g) Gesto integrada dos Recursos Humanos
A criao de um ncleo de mdicos com preparao em SAV/SAT - Suporte
Avanado de Vida e Trauma;
Articulao entre as especialidades dos diversos hospitais, de forma a evitar
repeties desnecessrias e a gerir melhor recursos mdicos diferenciados
escassos;
A alterao da norma legal que limita a possibilidade de deslocar profissionais
entre Hospitais;
A hierarquizao e a coordenao de reas funcionais/de atendimento no
Servio de Urgncia;
A criao de incentivos que traduzam o reconhecimento do carcter penoso do
trabalho no Servio de Urgncia.
h) Implementao de Protocolos
Adopo de uma poltica de normalizao de protocolos de actuao, bem
como o seu levantamento/listagem, adopo e difuso. Definio dos critrios
para priorizar problemas de sade a protocolar e normas para a normalizao
da estrutura e organizao dos protocolos.
i) Campanhas de Informao Populao para uma Correcta Utilizao da Urgncia
Que no site de cada hospital haja um espao dedicado Urgncia;
A criao de um folheto informativo para a boa utilizao do Servio de
Urgncia;
A criao de um 'call center' (nacional ou regional);
A criao de uma funo profissionalizada de relaes pblicas do Servio de
Urgncia;
A definio de uma poltica de relacionamento com os meios de comunicao
social.
j) Informatizao clnica, integrada com a informatizao administrativa e financeira
A dotao dos SU com um sistema informtico, baseado no conjunto de funcionalidades constantes da actual publicao, que possibilite a informatizao
clnica.
k) Organizao da drenagem de doentes do Servio de Urgncia
Encaminhamento atempado de doentes para o internamento, outras unidades
ou exterior. Implementao de polticas de articulao com os servios assistenciais e de gesto de camas no Hospital.
l) Definio de normas de gesto do doente no Servio de Urgncia
Definio de circuitos de encaminhamento e gesto de doentes dentro do
Servio de Urgncia, baseados na prioridade clnica relativa e nos tipos de
patologias mais frequentes e/ou graves.
m) Operacionalizao do Plano de Emergncia Externa

Definio de princpios gerais e assuntos especficos a serem consignados na
organizao local da planificao da resposta a situaes inesperadas e excepcionais com mltiplas vtimas no Servio de Urgncia.
n) Existncia de estrutura arquitectnica adaptada s necessidades dos Hospitais
Recomendaes para a remodelao ou construo do Servio de Urgncia,
luz das exigncias tcnicas actuais (clnicas e teraputicas).
III-APRESENTAO DO RELATRIO
1-Identificao dos problemas prioritrios e das medidas para a sua correco ou
soluo O Grupo apresentou os resultados do seu trabalho ao Encarregado de Misso
em Junho de 2004 e posteriormente aos Presidentes dos Conselhos de Administrao
e Directores Clnicos e Enfermeiros Directores, em 8 de Julho. O desenvolvimento e a
apresentao coube a cada um dos elementos a seguir indicados.
Dr. Antnio Marques
Implementao da triagem de prioridades no SU

Informatizao clnica do SU
Plano de catstrofe externa no hospital
Dr. Pinto Correia
Transporte de doentes inter-hospitalar
Comunicao interna e externa no SU
Dr. Pedro Quaresma
Atendimento ao utente e famlia no SU
Funcionamento das salas de emergncia
Campanhas de informao populao
Dr. Lus Campos
Acelerar o fluxo e melhorar a drenagem de doentes
Reduo da variabilidade de prticas clnicas
Melhorar o design e promover um healing environment
Dr. Jorge Teixeira
Formao dos profissionais
Sistemas de informao (indicadores)
Gesto de recursos humanos
Dr. Guilherme Victorino Melhoria da comunicao e do servio ao utente
IV-OPERACIONALIZAO
1-Preparao das aces de operacionalizao das medidas identificadas
Aps a apresentao preliminar de dados, o GTU sugere a operacionalizao das
suas propostas de trabalho, baseando-se na seguinte metodologia: a) Criao
de um sistema especfico para incentivar a concretizao pelos hospi tais com
Servios de Urgncia, aos quais ser atribudo um montante de financiamento
em funo do cumprimento de 90% dos objectivos, conforme doc umento anexo,
e para o cumprimento de 75%. As regras so: apresentao
10
de um relatrio sobre o estado de cumprimento dos 20 indicadores at data

a determinar; visita de elementos do Grupo de Trabalho aos 25 hospitais
com Servios de Urgncia; apresentao de relatrio final. Sobre estes
elementos o GTU determinar o grau de cumprimento de cada hospital;
b) Divulgao de um texto de desenvolvimento referente a cada uma das medidas, quer por via do site dos Hospitais SA, quer por via da presente publicao impressa;
c) Coordenao a partir da Unidade de Misso da planificao e da facilitao
referente s aces de formao, quer no domnio da preparao tcnica
para as diferentes necessidades prprias da urgncia e emergncia, quer no
domnio da especializao da gesto que agora se comea a afirmar como
requisito indispensvel;
d) Continuao do trabalho de anlise e de apoio por parte do presente Grupo
de Trabalho.
2-Objectivos explcitos
Prope-se os seguintes 20 objectivos:
1. Equipe mdica fixa no Servio de Urgncia (com mnimo de 5 elementos)
2. Triagem de Prioridades de Manchester no Servio de Urgncia
3. Urgncia Ambulatria/Consulta Permanente - Organizao do atendimento
dos doentes menos urgentes
4. Protocolos de actuao - Implementao de pleno menos 3 protocolos clnicos
num ano
5. Servio Informativo no Servio de Urgncia (prprio do Servio)
6. Circuito de encaminhamento de doentes no Servio de Urgncia, escrito e
divulgado internamente
7. Poltica definida e escrita de gesto de doentes e vagas de forma a garantir os
seguintes objectivos:
1 - Permanncia de 90% ou mais dos doentes menos do que 12 horas no
SU geral e;
2 - Permanncia de 90% ou mais dos doentes menos do que 48 horas no
SO/OBS.
8. Regulamento da Sala de Emergncia, aprovado e divulgado
9. Normas de acompanhamento e transporte do doente crtico, escritas e implementadas
10. Heliporto hospitalar em funcionamento
11. Meios de comunicao directos e bi-direccionais entre os profissionais do
Servio de Urgncia
12. Formao - Plano de formao anual com cursos de suporte avanado de
vida (SAV) ou suporte avanado de trauma (SAT) ou fundamentos de suporte
do doente crtico (FCCS)
13. Informatizao Clnica do Servio de Urgncia

14. Indicadores de acompanhamento do desempenho no Servio de Urgncia e
comparao entre Servios
15. Plano de resposta a situaes com mltiplas vtimas no Servio de Urgncia,
escrito e divulgado
16. Regulamento do Servio de Urgncia, aprovado e divulgado
17. Condies de privacidade com isolamento sonoro e visual entre doentes na
rea de observao mdica do Servio de Urgncia
18. Condies de isolamento de doentes infecciosos no Servio de Urgncia
19. Inqurito de satisfao de utentes
20. Sistema de monitorizao de queixas e reclamaes dos utentes
V-CONCLUSO
A melhoria e o desenvolvimento organizacional dos Servios de Urgncia impe-se na
primeira linha das necessidades.
Por isso, a Unidade de Misso Hospitais SA lanou a presente iniciativa, baseada num
grupo de responsveis experientes que emergiram como lderes num sector que se
afirma determinadamente com a sua especificidade, tanto em termos de necessidades
nicas, como de solues tambm nicas para o cumprimento da sua misso.
Espera-se agora que as prioridades identificadas, as medidas propostas e a metodologia assumida possam servir de difusor e acelerador do processo de melhoria organizacional em curso nos Servios de Urgncia da rede dos Hospitais SA e contribuir decisivamente para a qualidade que se impe para os mesmos.
12
Triagem de prioridades nariemurgncia

de prordades
na urgncia
Acelerar o fluxo
e a drenagem
dos doentes
Elaborao e
implementao de
normas de
orientao clnica
Sala de emergncia
Comunicaes
Transporte inter
crticos
Plano hospitalar
Formao
Indicadores para
o servio de urgncia
Listagem de
funcionalidades do
sistema informtico
clnico
e famlia
Monitorizao de
queixas e reclamaes
aos utentes
Campanhas
de informao
populao
de protocolos
de actuao
para o transporte
secundrio
TEMA 1 :: TRIAGEM DE PRIORIDADES NA URGNCIA

SISTEMA DE MANCHESTER
I-OBJECTIVOS
Dispor de um sistema de triagem inicial que, de uma forma objectiva, reproduzvel,
passvel de auditoria e com controlo mdico, promova o atendimento mdico em
funo de critrio clnico e no do administrativo ou da simples ordem de chegada ao
Servio de Urgncia.
II-ENQUADRAMENTO
Em funo da experincia internacional e nacional, onde, na prtica, em Portugal o
Sistema de Triagem de Manchester j constitui a norma nacional em funo do
nmero significativo de Hospitais onde se encontra implementado, existe interesse em
promover a sua crescente divulgao e consolidao. Tal promover o atendimento
mais adequado nos diversos hospitais, em funo do critrio clnico, uniforme e
sistematizado, e permitir uma caracterizao mais correcta do perfil do utente que
recorre aos diversos Servios de Urgncia.
III-PLANO DE MELHORIA
O Sistema de Triagem de Prioridades de Manchester cumpre todos os requisitos acima
descritos permitindo a identificao da prioridade clnica e definio do tempo alvo
recomendado at observao mdica caso a caso, quer em situaes de funcionamento normal do Servio de Urgncia quer em situaes de catstrofe.
1-Consideraes gerais:
a) Trata-se de uma metodologia de trabalho implementada em Manchester em
1997 e amplamente divulgada no Reino Unido estando em curso a sua aplicao noutros Pases como a Holanda e Sucia, entre outros. Os autores
Britnicos - Grupo de Triagem de Manchester - autorizam a utilizao do
Sistema de Triagem de Manchester em Portugal. Nesse sentido, com o apoio
do Grupo de Manchester, foram formados formadores e ministrados cursos a
pessoal mdico e de enfermagem de acordo com as normas e critrios seguidos no Reino Unido.
14
na urgncia
b) Possuindo a necessria credenciao e autorizao dos autores, na sequncia

do Hospital Fernando Fonseca e do Hospital Geral de Santo Antnio em 2000,
vrios Hospitais nacionais aderiram ao projecto. Em 2001 foi criado o Grupo
Portugus de Triagem (GPT), entidade reconhecida pelo Grupo de Manchester
e pelo Ministrio da Sade, que representa os interesses dos autores do sistema e promove a implementao do sistema em Portugal.
c) O objectivo fazer triagem de prioridades, ou seja, identificar critrios de
gravidade, de uma forma objectiva e sistematizada, que indicam a prioridade
clnica com que o doente deve ser atendido e o respectivo tempo alvo
recomendado at a observao mdica. No se trata de estabelecer diagnsticos.
Acelerar o fluxo
e a drenagem
dos doentes
Elaborao e
implementao de
normas de
orientao clnica
Sala de emergncia
Comunicaes
d) O mtodo consiste em identificar a queixa inicial (de apresentao) e seguir

o respectivo fluxograma de deciso (existem ao todo 54 que abrangem todas
as situaes previsveis. O fluxograma contem vrias questes a serem colocadas pela ordem apresentada (com a definio exacta dos termos) que constituem os chamados "discriminadores". Estes podem ser especficos para a
situao em causa (por exemplo, oftalmolgica) ou gerais: perigo de vida,
dor, hemorragia, estado de conscincia, temperatura e o facto de se tratar
ou no de uma situao aguda.
e) Perante a identificao do descriminador relevante (= a pergunta do algoritmo que tem resposta positiva) determina-se a prioridade clnica (com a
respectiva cor de identificao).
f) A utilizao deste sistema classifica o utente numa de 5 categorias identificadas por um nmero, nome, cor e tempo alvo at o incio da observao
mdica inicial:
1 = Emergente = Vermelho = 0 minutos
2 = Muito urgente = Laranja = 10 minutos
3 = Urgente = Amarelo = 60 minutos
4 = Pouco Urgente = Verde = 120 minutos
5 = No urgente = Azul = 240 minutos
g) A consistncia do mtodo tal que, mesmo que seja escolhido um fluxograma
alternativo ou porventura menos correcto, o resultado final em termos de
prioridade clnica e consequente tempo limite de observao clnica ser igual.
h) A fim de garantir a uniformidade do entendimento e aplicao dos conceitos,
todos os termos encontram-se definidos de uma forma precisa na pgina ao
lado do respectivo algoritmo ou no dicionrio (no fim do livro).
i) Tal metodologia permite identificar precocemente o doente urgente de uma
forma objectiva e contnua ao longo do tempo, isto segundo protocolos
aceites pelas Direces Clnicas dos Hospitais e com controlo mdico.
j) O sistema no depende tanto da diferenciao clnica do tcnico de sade
mas sim da sua disciplina na aplicao do algoritmo.
Transporte inter
crticos
Plano hospitalar
Formao
Indicadores para
o servio de urgncia
Listagem de
funcionalidades do
sistema informtico
clnico
e famlia
Monitorizao de
queixas e reclamaes
aos utentes
Campanhas de
informao
populao
de protocolos
de actuao
para o transporte
secundrio
15
na urgncia
k) Deve ser assegurado que o tempo alvo desde a chegada ao Servio de

Urgncia at triagem de prioridades no seja excessivo. Deve-se prever o
reforo da equipe de triagem de prioridades sempre que existam mais do
que 10 utentes em espera.
l) Em caso de agravamento da situao clnica, o doente dever ser retriado
pelo elemento mais diferenciado na triagem de prioridades. Tal constitui um
mecanismo de segurana importante.
m) O objectivo conseguir uma auditoria individual dos elementos envolvidos na
triagem de prioridades e global do Servio de Urgncia nesta rea que
demonstre uma aferio igual ou superior a 80%, sendo que o desvio em
relao ao preconizado deve ser devido atribuio de categorias de prioridade superiores ao determinado pela auditoria. desejvel, mas no obrigatrio, que o sistema seja informatizado.
n) O mtodo no garante em si o bom funcionamento do Servio de Urgncia. Ao
aceitar a implementao do Sistema de Triagem de Prioridades, a
Administrao do Hospital assume efectuar os investimentos necessrios para
promover e concretizar a reestruturao funcional e fsica necessria para que
os objectivos preconizados pelos protocolos na gesto do doente sejam
cumpridos - necessrio definir Circuitos de Gesto de Doentes. Caso isto no
se verifique a implementao do Sistema intil para os utentes.
o) Existe um Protocolo entre o Grupo Portugus de Triagem (GPT) e o
Ministrio da Sade que reconhece o conceito de triagem, a metodologia de
Manchester e os termos do Protocolo GPT - Hospital a serem assumidos
pelos Hospitais aderentes.
Acelerar o fluxo
e a drenagem
dos doentes
Elaborao e
implementao de
normas de
orientao clnica
Sala de emergncia
Comunicaes no
servio de urgncia
Transporte inter
crticos
Plano hospitalar de
emergncia externa
Formao
Indicadores para o
servio de urgncia
Listagem
de funcionalidades
do sistema informtico
clnico
e famlia
2-Pela experincia adquirida noutros locais e no Pas o sistema constitui uma opo
vlida e que rene as seguintes vantagens:
a) Garante a uniformidade de critrios ao longo do tempo e com as diversas
equipes de servio.
b) Acaba com a triagem do porteiro, que encaminha o doente sem critrio objectivo, e permite a deciso tomada cientificamente, pondo de lado argumentos
rudimentares, como por exemplo, que entrou de p ou na maca., etc...
c) No exige uma diferenciao especialmente exigente mas sim um bom tcnico
de sade e disciplina. No Reino Unido, esta tarefa desempenhada pelo
pessoal de enfermagem. Em Portugal, a tarefa desempenhada tanto por pessoal mdico como por pessoal de enfermagem (embora o controle do sistema
seja sempre mdico). Esta soluo facilita a gesto dos recursos humanos
disponveis na medida em que no preciso deslocar uma equipe altamente
diferenciada de mdicos para a triagem, sujeitos a possurem critrios diversos
e sem cobertura institucional para as decises individuais. O presente sistema
institucional, protege o utente realmente urgente e o tcnico de sade.

Monitorizao de
queixas e reclamaes
aos utentes
Campanhas
de informao
populao
Normas para a
feitura de protocolos
de actuao
para o transporte
secundrio
16
d) Prev a triagem individual (de doentes caso a caso) bem como as situaes
de excepo (com mltiplos doentes).
na urgncia
e)
f)
g)
h)
No implica um investimento financeiro significativo.

muito rpido de executar.
J est testado no Reino Unido.
O sistema de auditoria permitir comparar dados entre os diversos hospitais
em estudo no Pas e com o Reino Unido (o que certamente refora a
credibilidade do projecto).
i) Existe o apoio das autoridades de Sade nacionais.
Acelerar o fluxo
e a drenagem
dos doentes
Elaborao e
implementao de
normas de
orientao clnica
Sala de emergncia
Comunicaes
IV-RECOMENDAES
Transporte inter
crticos
1. Implementar um sistema de triagem de prioridades baseado em critrios clnicos,

com programa de formao e acompanhamento definido e controlo mdico.
2. Implementar circuitos de encaminhamento / gesto de doentes aps a triagem de
prioridades que promovam o atendimento mais clere e clinicamente adequado em
funo das necessidades do doente e das realidades clnicas, funcionais, arquitectnicas e outros aspectos conjunturais relevantes e particulares a cada hospital.
3. Implementar sistemas de informao passveis de melhor caracterizar o perfil e
necessidade relativa do utente que recorre ao Servio de Urgncia, individualmente
em cada instituio e no contexto da rede nacional de urgncias.
Plano hospitalar
Formao
Indicadores para
o servio de urgncia
Listagem de
funcionalidades do
sistema informtico
clnico
V-BIBLIOGRAFIA
e famlia
1. Mackaway-Jones, K.: Emergency Triage. British Medical Journal Publishing 1997.

2. Zimmermann, P.G.: The Case for a Universal, Valid, Reliable 5 Tier Triage
Acuity Scale for US Emergency Departments. Journal of Emergency Nursing,
June 2001 (27:3).

Monitorizao de
queixas e reclamaes
aos utentes
Campanhas de
informao
populao
de protocolos
de actuao
para o transporte
secundrio
17
Acelerar o fluxo e a drenagem dos

doentes
Tiam de pioridades
na urgncia
Elaborao e
implementao de
normas de
orientao clnica
Sala de emergncia
Comunicaes
Transporte inter
crticos
Plano hospitalar
Formao
Indicadores para
o servio de urgncia
Listagem de
funcionalidades do
sistema informtico
clnico
e famlia
Monitorizao de
queixas e reclamaes
aos utentes
Campanhas
de informao
populao
de protocolos
de actuao
para o transporte
secundrio
TEMA 2: ACELERAR O FLUXO E A DRENAGEM DOS DOENTES NO

SERVIO DE URGNCIA
I-OBJECTIVOS
Pretende-se neste captulo apontar as principais estratgias que comprovadamente
aceleram o fluxo dos doentes no Servio de Urgncia e melhoram a sua drenagem.
Estas estratgias focar-se-o principalmente em trs vertentes, nomeadamente na
reduo do tempo para ver o mdico, na acelerao do diagnstico e na acelerao
do internamento.
II-EQUADRAMENTO
Acelerar o fluxo e a drenagem dos doentes um objectivo prioritrio para todos os
Servios de Urgncia em todos os pases.
Em primeiro lugar porque a demora mdia para ver o mdico, para a realizao de
exames ou para a observao por especialidade so uma das reclamaes mais frequentes no Servio de Urgncia.
Em segundo lugar a dificuldade de drenagem dos doentes leva muitas vezes ao congestionamento dos Servios de Urgncia, com afectao significativa da qualidade dos
cuidados e das condies em que os doentes ficam na Urgncia. Naturalmente que
este um dos objectivos mais condicionados por tudo o que se passa a montante e a
jusante do Servio de Urgncia.
A montante verificamos nas ltimas quatro dcadas um aumento de mais de vinte
vezes no afluxo s Urgncias, evoluo que tambm se tem verificado noutros pases
como os EUA.
difcil prever se este nmero vai continuar a aumentar ou no. Por um lado existe
uma diminuio progressiva dos mdicos de famlia que deixa antever o colapso dos
cuidados primrios, o que representar um maior afluxo de doentes s Urgncias
Hospitalares. Por outro lado existe uma cada vez maior percentagem de doentes convencionados que procuram alternativas fora do Servio Nacional de Sade. A
resultante destes vectores ser a tendncia predominante.
E que evoluo qualitativa ter a procura? Que tipo de doentes iremos ter no futuro?
A evoluo socio-demogrfica diz-nos que sero doentes cada vez mais velhos, mais
incapacitados, com mais doenas crnicas ou associao de doenas crnicas e com
mais problemas sociais.
na urgncia
Estes doentes procuram os hospitais com expectativas elevadas, eventualmente

excedendo a capacidade real que a Medicina actual tem para modificar o curso das
doenas.
Elaborao e
implementao de
normas de
orientao clnica
Acelerar o fluxo
e a drenagem
dos doentes
Sala de emergncia
Temos ainda um nmero crescente de doentes que vm morrer ao Hospital, em vez

de morrer no domicilio.
Comunicaes
Transporte inter
crticos
A jusante do Servio de Urgncia, a cultura tradicional hospitalar com a sua organizao verticalizada, em que o poder se baseia na cama hospitalar, torna difcil a sua
gesto comum, prtica habitual em todos os hospitais modernos no estrangeiro.
Plano hospitalar
Esta cultura dificulta tambm a explorao das potencialidades do ambulatrio, particularmente dos hospitais de dia e da cirurgia ambulatria e, fora dos hospitais, ao
surgimento de formas mais eficientes e adaptadas de prestar cuidados de sade aos
doentes que j no necessitam de estar em camas de agudos de hospitais centrais.
Referimo-nos a camas para cuidados continuados, lares para doentes com problemas
sociais e cuidados domicilirios.
Formao
Indicadores para
o servio de urgncia
Listagem de
funcionalidades do
sistema informtico
clnico
Todos estes factores dificultam uma drenagem eficaz dos doentes dos Servios de
Urgncia.
e famlia
Monitorizao de
queixas e reclamaes
1-Acelerar o tempo para ver o mdico
aos utentes
a) Minimizar o tempo para a admisso

A implementao da Triagem de Manchester (tratada em captulo separado),
racionaliza a admisso de doentes e permite que estes sejam vistos por prioridade clnica em vez de ordem de chegada. A sua lgica induz a valorizao dos
doentes mais urgentes e a penalizao dos doentes pouco urgentes / no
urgentes que esperam s vezes muitas horas.
Campanhas de
informao
populao
de protocolos
de actuao
para o transporte
secundrio
A realidade que existe uma percentagem significativa de doentes que demora

30 minutos ou menos entre o incio da observao pelo mdico da urgncia e a
alta hospitalar. Num dos Servios de Urgncia estudados no Reino Unido, essa
percentagem era mesmo de 80%. Uma possibilidade para lidar com este fen-
21
na urgncia
meno a criao de um "fast track" para estes doentes, com o seu encaminhamento para um rea de atendimento ambulatrio ("Urgncia Ambulatria")
que permita que eles saiam rapidamente do Hospital em vez de os obrigar a
esperar horas seguidas.
Acelerar o fluxo
e a drenagem
dos doentes
Elaborao e
implementao de
normas de
orientao clnica
A Urgncia Ambulatria poder ser assegurada principalmente por Clnicos

Gerais e funcionar num horrio mais restrito do que o Servio de Urgncia: das
09h00 s 22h00 ou 24h00, no perodo de maior afluncia.
Sala de emergncia
A implementao da Urgncia Ambulatria melhora significativamente o ndice de

satisfao dos utentes e faz praticamente desaparecer as reclamaes por demora para ver o mdico. Esta uma mudana que tem vindo a ser implementada
recentemente nos Hospitais do NHS em Inglaterra. Nos Estados Unidos tem sido
implementada outra estratgia para minimizar o tempo para a admisso que
fazer o registo de admisso na prpria maca onde o doente observado.
Comunicaes no
servio de urgncia
Transporte inter
crticos
Plano hospitalar de
emergncia externa
b) Libertar o tempo mdico

A introduo de "numerus clausus" nas Faculdades de Medicina provocou uma
descida abrupta do nmero de formandos em Medicina, mantendo durante mais
de duas dcadas um ritmo de licenciaturas em Medicina inferior s necessidades.
Formao
Indicadores para o
servio de urgncia
Listagem
de funcionalidades
clnico
Os mdicos dos ltimos cursos mais numerosos esto a chegar actualmente aos
50 - 55 anos, abandonando os Servios de Urgncia. Estes Servios, por tal facto,
comeam a confrontar-se com uma progressiva e rpida escassez de mdicos nas
vrias especialidades. Inevitavelmente ser necessrio concentrar as Urgncias.
e famlia
No entanto, existe ainda uma possibilidade importante de rentabilizao do trabalho mdico. Na realidade existem uma srie de aces que podem ser desempenhadas por outros profissionais, permitindo a concentrao dos mdicos no
"core" da sua actividade, que a observar e tratar doentes. Alguns estudos
americanos mostram que s 40% do tempo mdico no Servio de Urgncia
passado em tarefas assistenciais directas aos doentes, o restante so tarefas
indirectas. Deste tempo cerca de um tero passado a escrever e 10% do
tempo ao telefone. Em muitos hospitais so ainda atribudas tarefas a mdicos,
como a colheita de sangue aos doentes ou a feitura de electrocardiogramas.

Monitorizao de
queixas e reclamaes
aos utentes
Campanhas
de informao
populao
Normas para a
de actuao
Assim, tudo o que tenha impacte na minimizao destes tempos ser de crucial
importncia para libertar o tempo mdico.
para o transporte
secundrio
As estratgias so diversas:
- Criao de protocolos pr formatados, informatizados ou no, onde bastar
22
na urgncia
ao mdico assinalar com cruz algumas opes. No caso de protocolos

informatizados, ser importante a acessibilidade aos computadores ou a utilizao de equipamentos "hand held".
Implementao de Notas de Entrada e de Alta ou Transferncia ditadas para
um gravador e introduzidas em computador por secretrias clnicas com o
auxlio de transcritores ou a transcrio automtica com meios de reconhecimento de voz.
Implicao das secretrias clnicas na organizao dos processos clnicos dos
doentes internados.
Definir um posto de enfermagem dedicado s comunicaes, para a informao de ndole no administrativo, que assegure a maior parte dos contactos telefnicos a partir do Servio de Urgncia.
Assegurar a colaborao de flebotomistas/tcnicos dedicados do Servio de
Patologia Clnica para a colheita de sangue para anlises.
Assegurar a realizao de electrocardiogramas por tcnicos.
Acelerar o fluxo
e a drenagem
dos doentes
Elaborao e
implementao de
normas de
orientao clnica
Sala de emergncia
Comunicaes
Transporte inter
crticos
Plano hospitalar
c) Acelerar as intervenes mdicas

Este objectivo complexo em face das suas determinantes principais:
capacidade tcnica e motivao.
Formao
Indicadores para
o servio de urgncia
sabido que a capacidade tcnica est em relao directa com a segurana e

que os mdicos mais diferenciados so geralmente os que pedem menos exames complementares. Assim, assegurar a colaborao de bons profissionais nos
Servios de Urgncia passa pelo recrutamento, mas tambm pela formao e
pela implementao de auxiliares de deciso, conforme vai ser discutido em
capitulo separado.
Listagem de
funcionalidades do
sistema informtico
clnico
e famlia
Naturalmente que manter nos Servios de Urgncia profissionais dedicados a este

tipo de actividade, seja com o perfil de emergencista, sejam especialistas que se
mantm a exercer no seu domnio, permite uma maior continuidade assistencial e
uma maior aquisio de experincia e conhecimento em emergncia.
Monitorizao de
queixas e reclamaes
aos utentes
Campanhas de
informao
populao
A Emergncia Mdica hoje um corpo de conhecimento especfico, com formas

de abordagem dos doentes e procedimentos particulares que faz com que em
muitos pases progressivamente se v afirmando como uma especialidade.
Enquanto tal no acontece pensamos que uma mais valia a existncia de
ncleos de profissionais fixados aos Servios de Urgncia, mesmo que coexistam
num regime misto com outros profissionais doutros Servios a trabalhar na
Urgncia em turnos. Estas equipes, para alm de poderem desenvolver com mais
facilidade aptides e conhecimentos prprios da actividade emergente, garantem
a continuidade assistencial, formativa, de investigao e de gesto nos Servios.

de protocolos
de actuao
para o transporte
secundrio
23
na urgncia
Em relao questo da motivao importante ter um bom sistema de informao que permita monitorizar a produtividade e a qualidade do trabalho realizado por cada profissional ou equipe e dar feed-back regular aos prprios deste
tipo de avaliao.
Acelerar o fluxo
e a drenagem
dos doentes
Elaborao e
implementao de
normas de
orientao clnica
Os incentivos, sejam eles econmicos ou de outra ordem, so uma medida de

gesto que comprovadamente pode modificar o comportamento dos profissionais no sentido de o melhorar.
Sala de emergncia
2-Acelerar o diagnstico
Comunicaes no
servio de urgncia
a) Eliminar testes desnecessrios

Este objectivo passar essencialmente pela actividade de protocolarizao da abordagem das diversas patologias. Outra estratgia eficaz o condicionamento de
pedidos de exames urgentes, por acordo com os Servios de MCDT, limitando a
disponibilidade de exames aos estritamente necessrios no contexto da urgncia.
Transporte inter
crticos
Plano hospitalar de
emergncia externa
b) Reduzir tempos de espera e a execuo de exames complementares

Para conseguir este objectivo existem algumas estratgias eficazes:
- Permitir o pedido de exames por parte dos enfermeiros da Triagem,
mediante protocolos, aceites pela Direco do servio e a Direco Clnica,
com controlo mdico.
Formao
Indicadores para o
servio de urgncia
Listagem
de funcionalidades
clnico
- Em alguns casos h perda de requisies de exames, exames que os mdicos pensam ter sido pedidos e no foram, ou exames que j esto prontos
mas os mdicos no se aperceberam. Para fazer face a estas situaes tem
de haver uma gesto adequada destes circuitos e destes exames. Em muitos
Hospitais tm sido criadas Unidades de Deciso Clnica de curta durao, para
onde transitam os doentes em maca, no internados, a aguardar exames ou
observao por especialidades. Estas Unidades, com acompanhamento de
enfermagem, aceleram comprovadamente o fluxo dos doentes.
- A implementao de telefones mveis bidireccionais, atribudos aos responsveis pelas diversas funes dentro do Servio de Urgncia, permite a
chamada permanente e imediata de auxiliares, estafetas, enfermeiros e
mdicos, minimizando o tempo para que estes sejam chamados e acorram
quando so necessrios.
e famlia
Monitorizao de
queixas e reclamaes
aos utentes
Campanhas
de informao
populao
Normas para a
de actuao
- A colaborao de Flebotomistas, Tcnicos de Electrocardiografia e Tcnicos

de Imagiologia dedicados ao Servio de Urgncia outra estratgia que
acelera a efectivao de exames complementares. Em regra, entre 3 a 6
colheitas de sangue/hora justificam um flebotomista nas horas de pico
(12h00-20h00). Mais do que 6 colheitas por hora significam um flebotomista
24 h/dia e um reforo entre as 12h00 e as 20h00.
para o transporte
secundrio
24
na urgncia
- A criao de uma rede de transporte pneumtico por onde podem ser

enviados os espcimen colhidos para os respectivos laboratrios, diminui o
tempo para a sua chegada aos locais onde vo ser analisados.
- A transmisso informatizada dos resultados de anlises ou das imagens,
ainda das estratgias mais eficazes para acelerar a disponibilizao dos
exames aos clnicos.
- A prioridade aos exames da Urgncia fundamental, particularmente quando
estes exames no so efectuados por profissionais dedicados a realizar os
exames urgentes, mas por profissionais que tambm tm que realizar exames
programados. Alm da priorizao dos exames da Urgncia ainda importante
que se estabelea uma hierarquizao de tempos de resposta em funo das
necessidades clnicas, tal como na Triagem de Prioridades.
- A no realizao de relatrios em relao a todos os exames imagiolgicos,
que podem facilmente ser interpretados pelos mdicos da urgncia, pode
tambm reduzir os tempos de resposta.
Acelerar o fluxo
e a drenagem
dos doentes
Elaborao e
implementao de
normas de
orientao clnica
Sala de emergncia
Comunicaes
Transporte inter
crticos
Plano hospitalar
3-Acelerar o internamento nas enfermarias
Formao
Este um dos objectivos mais difceis porque est dependente do funcionamento do

Hospital, fora do Servio de Urgncia e da sua maior ou menor eficincia, conforme
foi referido no enquadramento.
Assim, a concretizao deste objectivo estar dependente de estratgias a implementar pelos Conselhos de Administrao e que afectaro todo o Hospital, necessitando
mesmo medidas que extravasam as suas fronteiras:
a) Separao das camas em doentes agudos e programados;
b) Gesto comum de camas para agudos, em reas de cuidados intermdios
polivalentes;
c) Investimento na rea dos Hospitais de Dia, de forma a que todo o doente
que possa ir dormir a casa no tenha que ser internado. Esta medida afecta
sobretudo as camas nas enfermarias de especialidades mdicas que internam
a maior parte dos seus doentes a partir das consultas;
d) Investimento em Cirurgia Ambulatria, reduzindo a ocupao desnecessria
de camas no internamento;
e) Diminuio da demora mdia, atravs de planos de reviso de utilizao,
planeamento de altas e prolongamento do tempo de funcionamento normal
das enfermarias. Esta diminuio da demora mdia passar tambm pela
possibilidade de fazer um step-down dos cuidados para camas de cuidados
continuados fora do Hospital, assim como pela colocao dos doentes com
prolongamento de estadia por problemas sociais em lares adequados.
f) ainda importante que a gesto das vagas seja feita pelo Chefe de Equipe
do Servio de Urgncia.
Indicadores para
o servio de urgncia
Listagem de
funcionalidades do
sistema informtico
clnico
e famlia
Monitorizao de
queixas e reclamaes
aos utentes
Campanhas de
informao
populao
de protocolos
de actuao
para o transporte
secundrio
25
na urgncia
Acelerar o fluxo
e a drenagem
dos doentes
Elaborao e
implementao de
normas de
orientao clnica
Sala de emergncia
Comunicaes no
servio de urgncia
Transporte inter
crticos
Plano hospitalar de
emergncia externa
Formao
Indicadores para o
servio de urgncia
Listagem
de funcionalidades
clnico
g) A possibilidade de conhecer "on-line" o nmero e a distribuio das camas

vagas importante para um rpido e correcto envio dos doentes para as
enfermarias, cuidados intensivos, cuidados intermdios ou unidades especializados.
h) Finalmente chama-se a ateno para a necessidade de expanso do nmero
de camas de Medicina Interna, em muitos casos com taxas de ocupao que
ultrapassam o tolervel, e que vo seguramente crescer ainda mais em
funo do tipo de doentes que vamos ter no futuro.
IV-RECOMENDAES
Em sntese, objectivo da Unidade de Misso dos Hospitais S.A. para os Servios de
Urgncia acelerar o fluxo dos doentes nestes Servios.
As oportunidades existem:
1. Na implementao de estratgias para acelerar o tempo para ver o mdico,
nomeadamente minimizando o tempo para a admisso, libertando os mdicos de
tarefas que podem ser realizadas por outros profissionais e acelerando as intervenes mdicas.
2. Na acelerao do tempo para o diagnstico, nomeadamente na diminuio de
testes desnecessrios, na reduo de tempos de espera para a realizao de
exames e do tempo de execuo destes exames.
3. Na acelerao do internamento nas enfermarias.
e famlia
V-BIBLIOGRAFIA
1. Hollingsworth, et al. "How do Physicians and Nurses Spend their Time in

the Emergency Department?"
2. Annals of Emergency Medicine, 1998: 87-91
3. Graff L, et al. "Emergency Physician Workload: a Time Study."
4. Annals of Emergency Medicine, 1993: 1156-1163
5. Witt D. J. "Transcription Services in the ED".
6. Am J Emerg Med, Jan 1995: 34-36
7. Brett A S. "New Guidelines for Coding Physicians Services. A Step Backward".
8. NEJM, 1998, 339: 1705-1708
9. Humphreys T, et al. "Preformatted Charts Improve Documentation in
the Emergency Department".
10. Annals of Emerg Medicine, May 1992: 532-540
11. Aliwah I et al. "Using Profiling for Cost and Quality Management in the Emergency
Department".
12. Health Care Financial Management, July 1997: 48-53
Monitorizao de
queixas e reclamaes
aos utentes
Campanhas
de informao
populao
Normas para a
de actuao
para o transporte
secundrio
26 O Servio de Urgncias
13. Ramoska E A. "Information Sharing Care Reduce Laboratory Use by

Emergency Physicians".
14. Am J. Emerg Med, 1998, 16: 34-36
15. Seaberg D C, et al. "Correlation Between Triage Nurse and Physician Ordering
of E D Tests".
16. Am J Emerg Med, 1998, 16: 8-11
17. Mayer T, et al. "Advanced Interventions: Improving Patient Satisfaction".
18. Topics in Emergency Medicine, June 1997:19-27
19. Howavistz P J, et al. "Emergency Department Start Test Turnaround Times".
20. Arquives of Pathology and Laboratory Medicine, 1992, 118: 122-128
21. Minderer Z M. "A Study of Factors Influencing ED Patients length of Stay at one
Community Hospital".
na urgncia
Acelerar o fluxo
e a drenagem
dos doentes
Elaborao e
implementao de
normas de
orientao clnica
Sala de emergncia
Comunicaes
Transporte inter
crticos
22. Journal of Emergency Nursing, 1996, 22: 105-110

23. Minderer Z M. "ED Redesign Puts all Patients in Fast Track".
24. Patient Focused Care, August 1997: 87-90
25. Lufkin K C. "Radiologist Review of Radiographs Interpreted Confidently
by Emergency Physicians leads to Changes in Patient Management".
26. Annals of Emergency Medicine, 1998, 31: 202-207
27. Brillman J. "Triage: Limitations in Predicting Need for Emergent Care and Hospital
Admission".
28. Annals of Emergency Medicine, 1996, 27: 493-500
29. The Clock Work E D. Vol I, II and III
30. Clinical Initiatives Center, Washington DC, 1999
Plano hospitalar
Formao
Indicadores para
o servio de urgncia
Listagem de
funcionalidades do
sistema informtico
clnico
e famlia
Monitorizao de
queixas e reclamaes
aos utentes
Campanhas de
informao
populao
de protocolos
de actuao
para o transporte
secundrio
27
Elaborao e implementao de normas de orientao

clnica
riagem e priordades
na urgncia
Sala de emergncia
Comunicaes
Transporte inter
crticos
Plano hospitalar
Formao
Indicadores para
o servio de urgncia
Listagem de
funcionalidades do
sistema informtico
clnico
e famlia
Monitorizao de
queixas e reclamaes
aos utentes
Campanhas
de informao
populao
de protocolos
de actuao
para o transporte
secundrio
TEMA 3: ELABORAO E IMPLEMENTAO DE NORMAS

DE ORIENTAO CLNICA (NOC)
I-OBJECTIVOS
Este captulo ir incidir sobre a elaborao e implementao de NOC, ou protocolos,
enquanto estratgia eficaz da promoo da boa prtica mdica, reduo da variabilidade clnica e melhoria da qualidade da abordagem e tratamento dos doentes agudos,
bem como da facilitao do ensino e integrao de novos profissionais nas equipes do
Servio de Urgncia.
II-ENQUADRAMENTO
A variabilidade da prtica clnica uma realidade cada vez mais estudada e demonstrada internacionalmente, embora ainda pouco entre ns.
Esta variabilidade encontra-se a todos os nveis, na comparao entre pases, regies,
instituies de sade, servios, equipes e a nvel individual.
A OCDE, numa publicao de 2003, mostrava que a populao de doentes entre os 40
e os 64 anos com Enfarte Agudo do Miocrdio que realizaram PTCA em 1997, foi
cerca de 35% quando em Portugal nesse ano essa percentagem foi de 5%.
Este problema ainda mais significativo nos Servios de Urgncia, na medida em que
a rotao de equipes que esto escaladas nos turnos introduzem um factor que
potencia essa variabilidade.
Para alm da variabilidade da prtica clnica existe a evidncia duma significativa percentagem de actuaes fora das regras de boa prtica.
Num estudo realizado num Servio de Urgncia de um Hospital Central de Lisboa, em
trs patologias diferentes, verificamos que 26% dos doentes com Pneumonia da
Comunidade tinham antibiticos prescritos que estavam fora das normas de boa prtica. As razes para este problema so vrias, podendo o crescimento exponencial do
conhecimento mdico, tendo em conta a existncia de mais de 30.000 revistas mdicas e a publicao de mais de 3 milhes de artigos de Medicina por ano.
30
Uma forma de responder a este crescimento a especializao. Mas a falta de profissionais dedicados actividade urgente e mesmo do reconhecimento duma especializao potencia o problema no Servio de Urgncia. Tambm a falta de investimento na
implementao de ferramentas acessveis e eficazes, que auxiliem os mdicos a tomar
decises, quando esto com os doentes, so outra causa importante deste problema.
Reduzir esta variabilidade e investir na boa prtica mdica um desafio enorme,
porque tem a ver com mudanas de comportamento e com a possibilidade de tornar
acessvel ao mdico a informao que este necessita para tomar decises correctas, no
momento em que ele necessita, ou seja, quando est com o doente.
na urgncia
A elaborao e implementao de Normas de Orientao Clnica (ou Protocolos)

fundamental para atingir este objectivo. So vrias as vantagens destas ferramentas:
1. Facilitam a tomada de deciso;
2. Minimizam a incerteza e reduzem a variabilidade da prtica clnica;
3. Melhoram a qualidade assistencial no domnio da efectividade, eficincia e
satisfao;
4. Controlam o uso inadequado de recursos;
5. Diminuem o risco.
Comunicaes
Acelerar o fluxo
e a drenagem
dos doentes
Elaborao e
implementao de
normas de
orientao clnica
Sala de emergncia
Transporte inter
crticos
Plano hospitalar
Formao
Indicadores para
o servio de urgncia
No se trata de condicionar a liberdade de actuao do mdico, mas ajud-lo a decidir

e a actuar correctamente. O que se pretende "fazer bem primeira e sempre".
Listagem de
funcionalidades do
sistema informtico
clnico
e famlia
Quando falamos em Normas de Orientao Clnica no pensamos nas que so publicadas em dezenas de pginas, em revistas de especialidade, que representam o
"estado da arte" em relao a uma determinada patologia, mas que tm reduzida
aplicabilidade na prtica clnica.

Monitorizao de
queixas e reclamaes
O importante apresentar aos clnicos rvores de deciso apresentadas sob a forma

de fluxogramas ou folhas de protocolos de uma pgina ou duas, ou ainda percursos
clnicos onde se mapeiam os principais processos que se desenrolam com um doente
duma determinada patologia, numa forma cronolgica. As formas de apresentao
devem ser sintticas, integrando as recomendaes mais importantes baseadas na
evidncia e ter uma grande aplicabilidade clnica.
aos utentes
Campanhas de
informao
populao
de protocolos
de actuao
Quando se inicia a elaborao das NOC dois cuidados principais devem ser tidos em
conta: no possvel criar e implementar NOC para todas as patologias ao mesmo
tempo e necessrio definir prioridades. Os critrios principais de priorizao so:
1. Prevalncia ou incidncia do problema clnico
2. Impacte da doena (mortalidade, morbilidade, dfice funcional)
para o transporte
secundrio
31
na urgncia
Acelerar o fluxo
e a drenagem
dos doentes
Elaborao
e implementao
de normas
de orientao clnica
Sala de emergncia
Comunicaes no
servio de urgncia
Transporte inter
crticos
Plano hospitalar de
emergncia externa
Formao
Indicadores para o
servio de urgncia
Listagem
de funcionalidades do
sistema informtico
clnico
e famlia
Monitorizao de
queixas e reclamaes
aos utentes
Campanhas
de informao
populao
Normas para a
de actuao
3. Variabilidade da prtica clnica

4. Potencialidades de melhoria dos resultados em sade
5. Potencialidade de efeito na reduo dos custos
Em segundo lugar existem regras para a elaborao das NOC, que devem ser cumpridas.
As NOC que so publicadas nas revistas internacionais tm regras muito complexas e
completas que no so necessrias para aquelas que pretendemos elaborar, mas
existem mesmo assim algumas que devem ser seguidas.
O Grupo de Trabalho da Unidade de Misso recomenda o seguinte modelo (cuja
descrio pormenorizada se descreve em adenda):
- Ttulo do protocolo
- Responsveis
- Objectivo
- Grupo de Doentes
- Disponibilidade
- Adaptao
- Data da publicao
- Mtodo de reviso
- Estratgia de implementao
- Tipo de Profissionais
- Indicadores de Monitorizao
- Fontes bibliogrficas
As NOC devem ser inspiradas em Normas Nacionais ou Internacionais, mas podem e
devem ser adaptadas realidade de cada Servio, pelos melhores profissionais da
rea, que sejam reconhecidos pelos pares e que se disponham a dar a cara pelas
NOC. Estas, devem ser sempre validadas pelos profissionais que as vo aplicar.
Aps a elaborao das NOC surge outra fase igualmente difcil: a sua implementao.
Quais so as estratgias mais eficazes? Muitos artigos tm surgido sobre o tema,
incluindo algumas revises do Centro Cochrane de Medicina Baseada na Evidncia. No
entanto, um estudo de David A. Davis, de 1995, publicado no JAMA, mantm-se actual (ver adiante).
para o transporte
secundrio
na urgncia
Estratgias de Educao Mdica Contnua (EMC)
Intervenes Isoladas
Acelerar o fluxo
e a drenagem
dos doentes
Positivos / Total
Reviso de 99 ensaios controlados, rendomizados, com 160 intervenes~entre 1975 e 1994

1. Programas formais de EMC
2. Material educativo
3. Auditorias com feedback
4. Intervenes mediadas pelos doentes
5. Auxiliares de memria
Elaborao e
implementao de
normas de
orientao clnica
0/ 6
4 / 11
10 / 24
7/ 9
22 / 26
Sala de emergncia
Comunicaes
Intervenes Combinadas
Transporte inter
crticos
Positivos / Total
6. Influncia de lideres de opinio locais

7. Visitas informativas
3/ 3
7/ 7
1. Programas formais de EMC + Material Educativo

2. Intervenes mediadas pelos doentes + Auxiliares de memria
3. Combinao de 3 intervenes
7/
3/
Plano hospitalar
12
4
Formao
31 / 39
Indicadores para
o servio de urgncia
Da anlise destas tabelas destaca-se que a distribuio de livros de bolso que o mdico pode consultar a qualquer momento, a influncia de lideres de opinio locais e as
visitas informativas realizadas por exemplo por farmacuticos clnicos so estratgias
muito eficazes, mas que estratgias combinadas so ainda mais eficazes.
Listagem de
funcionalidades do
sistema informtico
clnico
e famlia
Uma estratgia de elevadssimo impacte a introduo de auxiliares de deciso clnica

ou protocolos prescritivos pr elaborados em suporte informtico nos programas de
prescrio informatizada.

Monitorizao de
queixas e reclamaes
IV-RECOMENDAES
aos utentes
Assim, recomenda-se a elaborao de Normas de Orientao Clnica nos Servios de

Urgncia, de uma forma progressiva, adoptando critrios correctos na priorizao das
patologias a protocolar e escolhendo formas de implementao que sejam comprovadamente eficazes.
Campanhas de
informao
populao
de protocolos
de actuao
V-BIBLIOGRAFIA
1. Puting evidence into practice. C. David Naylor. Am J Med 2002; 113: 161-163
2. Changing Physician performance. A systematic review of the effect of
continuing medical educationstrategies. Davis D. A.
3. JAMA. 1995; 274: 700-705Davis D. A.
4. Potential benefits, limitations and harms of clinical guidelines. Steven H Woolf
et al, BMJ 318: 527-530
para o transporte
secundrio
33
Sala de emergncia
Triagem de prordades
na urgncia
Comunicaes
Transporte inter
crticos
Plano hospitalar
Formao
Indicadores para
o servio de urgncia
Listagem de
funcionalidades do
sistema informtico
clnico
e famlia
Monitorizao de
queixas e reclamaes
aos utentes
Campanhas
de informao
populao
de protocolos
de actuao
para o transporte
secundrio
TEMA 4: SALA DE EMERGNCIA
I-OBJECTIVOS
Promover a regulamentao do funcionamento das Salas de Emergncia Hospitalares,
por forma a elevar o grau de eficincia na avaliao, estabilizao e administrao dos
primeiros cuidados no doente crtico, ao maior nvel possvel.
II-ENQUADRAMENTO
Ao longo dos ltimos anos, todos os esforos realizados para a resoluo de situaes
de emergncia so orientados no sentido de se conseguir uma interveno eficaz cada
vez mais precoce, atravs do desenvolvimento da assistncia na fase pr-hospitalar. A
melhoria da interveno pr-hospitalar obriga a uma maior responsabilidade na organizao das Salas de Emergncia, tanto para evitar quebras no nvel de assistncia
prestada, como para assegurar igual ou superior qualidade na assistncia primria.
Por outro lado, a equiparao dos Servios de Urgncia aos restantes Servios de
Aco Mdica (Despacho Ministerial n 11/2002), permitindo a sua reestruturao
em termos de Direco e regulamentao interna, pode conduzir resoluo de
vrios problemas que obstavam ao bom funcionamento das Salas de Emergncia,
como a variao constante das equipas, a ausncia de responsveis ou a
impossibilidade de se promover aces de formao e actualizao regulares na
rea da Emergncia Mdica.
Com as adaptaes que estiverem indicadas conforme a realidade de cada Hospital,
em termos de rea de influncia, dimenso ou tipo de urgncia (Centro de Trauma,
Hospital Polivalente, Mdico-Cirrgico) cada Servio de Urgncia deve possuir o seu
Regulamento Interno, devidamente aprovado e divulgado, contemplando o modo
geral de funcionamento, a estrutura hierrquica do Servio e a constituio das
equipas multidisciplinares e em todos os grupos profissionais.
Para alm do Regulamento Interno Geral do Servio de Urgncia e da elaborao de
um Manual de Procedimentos especficos do Servio, deve a Sala de Emergncia pos-
36
suir regulamento prprio cobrindo todas as vertentes do seu funcionamento, semelhana do regulamento geral, podendo, conforme a realidade de cada Instituio, ficar
na dependncia da Direco do Servio de Urgncia ou da Unidade de Cuidados
Intensivos.
na urgncia
Acelerar o fluxo
e a drenagem
dos doentes
Elaborao e
implementao de
normas de
orientao clnica
IV-RECOMENDAES
1. Elaborao de Regulamento da Sala de Emergncia, aprovado e divulgado.
2. Nomeao de um Responsvel pela Sala de Emergncia, com experincia em
emergncia e medicina intensiva, dependendo do Director do Servio de Urgncia
ou da Unidade de Cuidados Intensivos.
3. Constituio de equipas diferenciadas, fixas, qualificadas e multidisciplinares, de
acordo com o tipo de urgncia de cada Hospital.
4. Planos de formao e actualizao de profissionais nas reas de emergncia mdica e de trauma:
a) SAV (Suporte Avanado de Vida)
b) CAT (Curso Avanado Trauma) / ATLS (Advanced Trauma Life Support)
c) FCCS (Fundamentals of Critical Care Support)
5. Elaborao de Protocolos de Orientao/Actuao, normalizando procedimentos
mais frequentes e/ou para as situaes mais graves.
6. Criao de registos simples, mensurveis e auditveis.
7. Recursos humanos e materiais mnimos para a abordagem do doente crtico:
a) Ressuscitao, Estabilizao, Imobilizao
b) Execuo de prioridades teraputicas e de diagnstico (Imagiologia e Lab)
8. Definio e clarificao dos circuitos de comunicao com a Emergncia extra e
intra hospitalar: INEM, outras instituies de sade, Servios de Internamento,
Exames Complementares de Diagnstico.
Sala de emergncia
Comunicaes
Transporte inter
crticos
Plano hospitalar
Formao
Indicadores para
o servio de urgncia
Listagem de
funcionalidades do
sistema informtico
clnico
e famlia
Monitorizao de
queixas e reclamaes
V-BIBLIOGRAFIA
aos utentes
1. Grupo de Trauma da ARS-Norte - Sala de Emergncia: Misso, Estrutura,

Plano de Operacionalidade
Campanhas de
informao
populao
de protocolos
de actuao
para o transporte
secundrio
37
Comunicaes no servio de
urgncia
Triem de prordades
na urgncia
Transporte inter
crticos
Plano hospitalar
Formao
Indicadores para
o servio de urgncia
Listagem de
funcionalidades do
sistema informtico
clnico
e famlia
Monitorizao de
queixas e reclamaes
aos utentes
Campanhas
de informao
populao
de protocolos
de actuao
para o transporte
secundrio
TEMA 5: COMUNICAES NO SERVIO DE URGNCIA
I-OBJECTIVOS
Promover o investimento na capacidade de comunicar o que por sua vez se encontra
intimamente relacionada com a eficcia da gesto em tempo real da equipe multidisciplinar e multiprofissional do Servio de Urgncia.
II-ENQUADRAMENTO
Reconhecendo a possibilidade da existncia de vrios tipos de sistemas internos e
externos de comunicao, h que sistematizar princpios que devem nortear a implementao de sistemas de comunicao no Servio de Urgncia de forma a promover
maior funcionalidade e integrao de solues.
Considera-se que a opo mais correcta e funcional para as comunicaes no Servio
de Urgncia contempla solues de comunicao bi-direccional e individualizadas a
determinados postos de trabalho chave, como por exemplo:
1. Chefias de Equipe
2. Especialidades mdicas
3. Mdico responsvel pela emergncia, rea mdica, trauma e OBS/SO
4. Enfermeiro responsvel pelo turno SU
5. Informaes
6. Assistente Social
7. Segurana
8. Cuidados Intensivos
9. Bloco Operatrio
Assim, um sistema BIP poder melhorar a acessibilidade aos profissionais. Contudo, o ideal
deve prever um telefone mvel ou outro sistema passvel de retransmitir de imediato uma
resposta em tempo til. Mais, a rede implementada deve permitir a recepo directa ou
indirecta (encaminhamento para um determinado equipamento mvel de chamadas
efectuadas a partir de qualquer extenso telefnica do hospital ou de chamadas exteriores
40
efectuadas para a rede fixa do hospital). Considera-se que a opo pelo telemvel ou
telefone mvel claramente vantajosa em relao s outras hipteses.
na urgncia
Acelerar o fluxo
e a drenagem
dos doentes
Seja qual for a soluo, o seu potencial frequentemente minado pela

desorganizao na divulgao dos nmeros em tempo til nos locais apropriados.
Logo, devem existir regras claras que esclaream o seguinte:
1. Levantamento e entrega dos equipamentos, no Servio ou entre profissionais
2. Responsabilidade em caso de extravio, avaria ou danificao
3. Sistema de registo e acompanhamento do acima descrito
4. Possibilidade de efectuar chamadas livremente. No caso de telefones mveis,
recomenda-se que seja apenas possvel efectuar chamadas para outros
telemveis da Rede do Servio de Urgncia, eventualmente acrescido de
determinadas extenses internas, por exemplo, Cuidados Intensivos, Bloco
Operatrio e Meios Complementares. Contrariamente, o telefone mvel do
Chefe de Equipe constitui uma excepo a esta regra devendo ser vivel
efectuar a partir deste todas as chamadas entendidas como necessrias, para
dentro e fora da instituio.
5. No caso de telefones mveis, cada equipamento deve ter na sua memria a
listagem completa da Rede do Servio de Urgncia (os ns so fixos). A
chamada efectua-se seleccionando nominalmente no menu do telefone o
destinatrio desejado.
Elaborao e
implementao de
normas de
orientao clnica
Sala de emergncia
Comunicaes
Transporte inter
crticos
Plano hospitalar
Formao
Indicadores para
o servio de urgncia
Listagem de
funcionalidades do
sistema informtico
clnico
6. Os mecanismos previstos para o carregamento das baterias.

7. A listagem de ns deve ser colocada em anexo s listas telefnicas do
Servio de Urgncia e disponvel no Servio Informativo/Operadora do SU e
do Hospital. Periodicamente devem ser actualizadas as listagens de contactos
com outros Hospitais/Centros de Sade/Unidades de Cuidados Intensivos
bem como os ns directos das Direces das Urgncias.
e famlia
Monitorizao de
queixas e reclamaes
Em funo da necessidade de manter a capacidade de comunicar com o exterior em

caso de situaes urgentes ou de excepo, inclusivamente no caso das telecomunicaes telefnicas falharem, surge a utilidade de dispor de meios rdio. Contudo,
de referir que os sistemas rdio podero ser difceis de utilizar pelos profissionais que
no se encontram habituados aos mesmos. A crescente existncia de viaturas
mdicas e a participao de profissionais de sade no socorro pr hospitalar facilita o
manuseamento de rdios no servio de Urgncia. Para o efeito, o Servio de Urgncia
deve dispor do seguinte:
1. Rdio INEM
a) Permite a ligao directa ao CODU - Centro de Orientao de Doentes
Urgentes
b) Mediante comutao efectuada pelo CODU, permite o contacto directo com
Viatura Mdica VMER, Equipe de Helicptero INEM ou Ambulncia INEM.
aos utentes
Campanhas de
informao
populao
de protocolos
de actuao
para o transporte
secundrio
41
na urgncia
Acelerar o fluxo
e a drenagem
dos doentes
Elaborao
e implementao
de normas
de orientao clnica
Sala de emergncia
Comunicaes
Transporte inter
crticos
Plano hospitalar de
emergncia externa
Formao
Indicadores para o
servio de urgncia
Listagem
sistema informtico
clnico
e famlia
Monitorizao de
queixas e reclamaes
aos utentes
Campanhas
de informao
populao
Normas para a
de actuao
2. Rdio do Servio Nacional de Bombeiros e Proteco Civil - SNBPC a)

Permite a ligao aos servios da Proteco Civil e, se necessrio, via o
SNPC a outras entidades (GNR, PSP, Bombeiros, outras urgncias
hospitalares...)
Por se tratarem de meios de comunicao de situaes emergentes e imprevistas,
devem os mesmos equipamentos ser localizados num local que conte com a presena
fsica e permanente de pessoal do Servio de Urgncia.
Por se tratarem de meios de comunicao de situaes clnicas, devem os mesmos
meios ser localizados numa rea de gesto de doentes agudos, no SU, perto da Sala de
Emergncia e onde a mensagem transmitida pode ser recebida por tcnicos de sade.
No se tratam de informaes administrativas susceptveis de serem compreendidas,
interpretadas e relatas por elementos que no sejam tcnicos de sade.
Uma opo que poder facilitar o respeito pelo acima descrito a colocao do rdio
na unidade de OBS/SO do Servio de Urgncia, devendo o pessoal mdico e de enfermagem que l presta servio encontrar-se familiarizado com os mesmos (as solues
devem reflectir a realidade local)
Periodicamente existe a necessidade de testar o sistema: efectuar chamamentos gerais
ou aleatrios para confirmar funcionalidade do equipamento e aderncia ao projecto,
comprovar a capacidade de utilizar os sistemas rdio ...
IV-RECOMENDAES
1. Investir em comunicaes bi-direccionais e individualizadas a determinados postos
de trabalho chave.
2. Possibilitar o acesso via as extenses telefnicas do hospital.
3. Proceder a uma divulgao alargada dos nmeros (com actualizaes peridicas).
4. Prever respostas em situaes urgentes ou de excepo, inclusivamente no caso
das telecomunicaes telefnicas falharem, por exemplo com meios rdio suplementares.
5. Implementar regras claras para a utilizao e funcionamento dos meios.
6. Se necessrio, por exemplo em relao aos meios rdio, prever formao especfica.
7. Proceder ao acompanhamento do projecto.
para o transporte
secundrio
4 2 O Servio de Urgncias
Transporte inter hospitalar - doentes

crticos
Triage de prioidades
na urgncia
Plano hospitalar
Formao
Indicadores para
o servio de urgncia
Listagem de
funcionalidades do
sistema informtico
clnico
e famlia
Monitorizao de
queixas e reclamaes
aos utentes
Campanhas
de informao
populao
de protocolos
de actuao
para o transporte
secundrio
TEMA 6: TRANSPORTE INTER HOSPITALAR - ACOMPANHAMENTO

DE DOENTES CRTICOS
I-OBJECTIVOS
O transporte de doentes deve ser assumido um dos objectivos prioritrios de investimento na manuteno do atendimento e acompanhamento adequado de doentes
urgentes/crticos.
No interesse de manter a qualidade desejvel durante o transporte inter hospitalar do
doente crtico, preconiza-se o respeito pelo consignado na seguinte documentao:
1. O Guia de Transporte do Doente Crtico elaborado pela Sociedade Portuguesa
de Cuidados Intensivos.
2. Normas e Procedimentos para o Transporte Secundrio de Doentes Crticos
ARS Norte.
3. Regulamento do Transporte de Doentes - Portaria 1147/2001, de 28 de
Setembro.
II-ENQUADRAMENTO
1-Historial
Em 1992, a Sociedade Americana de Cuidados Intensivos divulgou normas de boa

prtica no transporte secundrio de doentes (ltima reviso publicada na Revista de
Critical Care Medicine, Janeiro de 2004).
Seguindo o exemplo da Sociedade Americana de Cuidados intensivos, a Sociedade
Portuguesa de Cuidados Intensivos investiu na sistematizao da boa prtica mdica
em relao ao transporte secundrio de doentes. Em 1997 foi elaborado e divulgado
pela SPCI o Guia de Transporte de Doentes Crticos.
Em 2001 foram elaborados e divulgadas pela ARS Norte (em colaborao com um
Anestesiologista e um Internista-Intensivista) as Normas de Transporte Secundrio de
Doentes (cpia em anexo). Estas entraram em vigor em 01/01/02 e prevem um
sistema de pontuao que objectiva a sistematizao das situaes e classificao dos
doentes, respeitando os princpios enunciados no Guia da SPCI.
44
Em harmonia com os princpios j assumidos noutros pases, em 2002, a Intensive care

Society (Gr Bretanha) publicou as Guidelines for the Transport of the critically ill adult.
na urgncia
Acelerar o fluxo
e a drenagem
dos doentes
Como actualizao da Portaria n 439/93, de 27 de Abril, foi publicada a Portaria n

1147/2001, de 28 de Setembro, que define o Regulamento de Transporte de Doentes
em Portugal, incluindo as caractersticas das Ambulncias tipo C (medicalizadas) apropriadas para o transporte secundrio de doentes graves.
Elaborao e
implementao de
normas de
orientao clnica
Existiu um Grupo de Trabalho, integrando representantes do INEM, Direco Geral da

Sade, Direco Geral das Instalaes e Equipamentos da Sade e do Instituto
Nacional de Aviao Civil, que identificou e analisou os diversos locais passveis de
serem teis na aterragem de helicpteros ambulncia perto de hospitais.
Sala de emergncia
Comunicaes
Transporte inter
crticos
2-Responsabilidade tica
O mdico que acompanha o doente no transporte primrio, ou o mdico que acompanha o doente em determinada instituio at sua transferncia, responsvel
pelos cuidados ministrados at chegada ao destino.
Plano hospitalar
Formao
As instituies so responsveis pela organizao dos meios necessrios para que o

transporte de doentes se coadune com as normas de boa prtica mdica vigentes
bem como pela proteco dos seus profissionais em caso de acidente.
Indicadores para
o servio de urgncia
Listagem de
funcionalidades do
sistema informtico
clnico
Remetem-se as questes tcnicas para as normas especficas j citadas preconizadas

pelas entidades mdicas cientficas e tcnicas idneas para o efeito.
e famlia
1-Objectivos genricos de melhoramento e investimento
Monitorizao de
queixas e reclamaes
a) Devem ser divulgadas e implementadas normas que respeitem os princpios

enunciados pela SPCI. Considera-se que as Normas de Transporte
Secundrio de Doentes da ARSN constituem uma referncia prtica
adequada para o efeito. Ver descrio detalhada adiante - transcrio
integral do texto em anexo.
aos utentes
Campanhas de
informao
populao
b) No que se refere ao transporte inter hospitalar, deve ser respeitado o princpio

que quem gera a despesa que se deve responsabilizar pela mesma
(princpio consagrado no Despacho Ministerial (da Sade) 4/89, de 13 de
Janeiro). O facto do Hospital destino possuir a obrigao de receber o doente
no implica que o mesmo deve acarretar com os respectivos custos de transporte, nem deveria implicar os custos de devoluo quando esta se processa
dentro de um tempo limite de horas (aps esclarecimento da situao clnica

de protocolos
de actuao
para o transporte
secundrio
45
na urgncia
e no caso desta demonstrar a no necessidade de transferncia para o

Hospital mais central). Genericamente, o transportador obrigado a esperar
durante o perodo de 1 hora aps a entrega do doente no hospital destino.
Contudo, este limite poder no ser o suficiente para o esclarecimento da
situao clnica e deciso de devoluo.
Acelerar o fluxo
e a drenagem
dos doentes
Elaborao e
implementao de
normas de
orientao clnica
c) O mesmo princpio se aplica s transferncias dos Centros de Sade para o

SU. Nestes casos, os verbetes de transporte devem ser identificados com o
carimbo da Sub-Regio de Sade cabendo ao Hospital apenas a confirmao
desses transportes. Tal no significa que o Hospital acarreta os encargos mas
sim que confirma que o transporte se efectuou sendo os encargos imputados
Sub-Regio de Sade/ARS.
Sala de emergncia
Comunicaes no
servio de urgncia
Transporte inter
crticos
Analisando os requisitos enunciados nos documentos orientadores acima descritos,

conclui-se que existem questes logsticas variadssimas relacionadas com recursos
humanos, equipamentos e comunicaes.
Plano hospitalar de
emergncia externa
Formao
2-Objectivos especficos de melhoramento - Recursos Humanos
a) O acompanhamento do doente crtico deve ser efectuado por um Mdico qualificado para o efeito, isto , capaz de assegurar a via area, a ventilao, o
equilbrio hemodinmico e a monitorizao exigida pelas normas de boa prtica
mdica. Muitos Hospitais dispe de recursos muito limitados em nmero com
as competncias desejveis em emergncia e que, se ausentes, comprometero a capacidade de resposta do Hospital no SU ou no Bloco Operatrio.
urgente rentabilizar o conhecimento existente em vrias solues de formao
j disponveis: SBV/SAV, SAT, ATLS, FCCS.
Indicadores para o
servio de urgncia
Listagem
de funcionalidades
clnico
e famlia
b) Sempre que possvel, deve acompanhar o doente um

Especialidade responsvel pelo mesmo.
Monitorizao de
queixas e reclamaes
aos utentes
Mdico da
c) Muitos Hospitais no dispe de equipes em nmero ou diferenciao suficiente para dispensar uma equipe mdica para acompanhar os doente transferido at o seu destino, por vezes horas de viagem de ida e regresso.
necessrio equacionar e assumir o eventual compromisso dos postos de trabalho habitualmente assegurados. Respeitando o acima descrito, h que
assumir prioridades em funo da opo que cause o menos transtorno no
bom funcionamento da Equipe.
Campanhas
de informao
populao
Normas para a
de actuao
para o transporte
secundrio
d) O Servio de Helicpteros de Emergncia Mdica do INEM cumpre os requisitos do Guia da SPCI. Contudo, a disponibilidade limitada, por razes de operacionalidade, tempo, locais de aterragem ou outros, limita este meio como a
46
nica resposta. Faz sentido dotar poucas equipes de uma grande mobilidade
pelo que o SHEM constitui um projecto vlido na realidade nacional. Contudo,
apesar da ambulncia terrestre possuir um raio de aco relativamente
limitado, este meio poder constituir uma opo vlida nos grandes centros
urbanos.
na urgncia
Acelerar o fluxo
e a drenagem
dos doentes
Elaborao e
implementao de
normas de
orientao clnica
3 -O bjectivos e specficos de m elhoramento - E quipamentos a) Os
equipamentos de apoio clnico so relativamente fceis de equacionar e cada

vez mais disponveis nos diversos Hospitais. Contudo, ainda existe muito por
fazer na sua sistematizao a nvel de cada instituio, manuteno e,
sobretudo, no treino de pessoal necessrio para rentabilizar os mesmos. A
eventual utilizao de equipamento porttil da Sala de Emergncia implica a
dotao desta de meios que possibilitem o funcionamento contnuo da Sala e
Servio de Urgncia apesar da ausncia temporria de recu rsos utilizados
durante a viagem.
Sala de emergncia
Comunicaes
Transporte inter
crticos
Plano hospitalar
4-Objectivos especficos de melhoramento - Comunicaes
Formao
a) Embora j se tenha efectuado um levantamento dos telefones dos vrios

Servios de cuidados intensivos e de urgncia dos Hospitais da Regio, o facto
que necessrio manter as listagens actualizadas e divulgar as mesmas por
meios eficazes.
Indicadores para
o servio de urgncia
Listagem de
funcionalidades do
sistema informtico
clnico
b) Mais do que nmeros de telefone h que sistematizar circuitos de

informao, sob pena de um desgaste em esforo e tempo procura dos
interlocutores adequados para concretizar uma transferncia.
e famlia
c)Mais, importa definir e divulgar os critrios de transferncia inter hospitalares

e de admisso nas unidades centrais para melhor sistematizar o processo de
encaminhamento entre hospitais.
Monitorizao de
queixas e reclamaes
aos utentes
IV-RECOMENDAES
Campanhas de
informao
populao
Adopo do constante nas Normas e Procedimentos para o Transporte Secundrio de

Doentes descrito em diante.
Normas para a
de actuao
V-BIBLIOGRAFIA
1. Guia de Transporte de Doentes Crticos. Sociedade Portuguesa de Cuidados
Intensivos, 1997
2. Normas de Transporte Secundrio de Doentes, Administrao Regional de
Sade Norte, 2002
para o transporte
secundrio
47
na urgncia
3. Guidelines for the transport of the critically ill adult. Intensive Care
Society (Gr Bretanha), 2002
4. Transport of the critically ill patient. American Society of Critical Care Medicine.
Critical Care Medicine, Janeiro de 2004
5. Regulamento de Transporte de Doentes. Portaria n 1147/2001, de 28 de Setembro
Acelerar o fluxo
e a drenagem
dos doentes
Elaborao
e implementao
de normas
de orientao clnica
Sala de emergncia
Comunicaes
Transporte inter
crticos
Plano hospitalar de
emergncia externa
Formao
Indicadores para o
servio de urgncia
Listagem
sistema informtico
clnico
e famlia
Monitorizao de
queixas e reclamaes
aos utentes
Campanhas
de informao
populao
Normas para a
de actuao
para o transporte
secundrio
48
Plano hospitalar de emergncia

externa
Triag
de prioridades
na urgncia
Formao
Indicadores para
o servio de urgncia
Listagem de
funcionalidades do
sistema informtico
clnico
e famlia
Monitorizao de
queixas e reclamaes
aos utentes
Campanhas
de informao
populao
de protocolos
de actuao
para o transporte
secundrio
TEMA 7: PLANO HOSPITALAR DE EMERGNCIA EXTERNA
I-OBJECTIVOS
O plano de emergncia pretende responder necessidade de mobilizao e rentabilizao de recursos no contexto de uma ocorrncia inesperada com afluncia extraordinria e significativa de doentes ao Servio de Urgncia. necessrio clarificar
cadeias de responsabilidade, comunicao e gesto.
Assume-se que no contexto de um evento com mltiplas vtimas o essencial da interface clnica se far com o Servio de Urgncia, podendo ocorrer a 3 diferentes nveis:
1. Maior procura do SU e decorrente do aumento transitrio de populao. Para esta
situao necessrio prever um aumento dos recursos humanos tendo em conta as
reas com maior potencial de procura.
2. Tratamento a personalidades "VIP". Prevendo-se esta eventualidade, com tudo
que tal implica em termos clnicos, de segurana, relao com a imprensa, entre
outros aspectos, h que previamente consignar o seguinte: locais de atendimento no
Servio de Urgncia; internamento em enfermarias; cuidados intensivos; articulao
com valncias clnicas no disponveis no hospital, segurana, imprensa, relao com
outros organismos.
3. Resposta a situaes multivtimas
II-ENQUADRAMENTO
Todos os hospitais devem elaborar um plano de resposta a situaes multivtimas
seguindo regras e metodologias consentneas com o estado da arte, simples,
renovvel e capaz de clarificar antecipadamente o papel de cada de profissional. A
complexidade duma tal tarefa torna impossvel a sua implementao plena imediata.
Contudo, importa que cada instituio inicie ou d seguimento aos esforos
necessrios para planificar a resposta possvel s situaes com mltiplas vtimas.
50
na urgncia
Acelerar o fluxo
e a drenagem
dos doentes
1-Princpios a assumir na planificao
a) No obstante a eventual existncia de um evento particular, a planificao

deve ter por base a necessidade da existncia de um plano que permanea
para alm deste evento (intemporal).
b) A planificao deve ser integrada, na vertente pr hospitalar com a hospitalar, e na inter hospitalar. Na organizao hospitalar, as solues concretas
podem ser diversas mas os princpios assumidos e os aspectos bsicos tratados devem ser uniformes a nvel das diversas fases de resposta: recepo no
hospital (medidas iniciais), tratamento (inicial e definitivo), e recuperao
(normalizao do trabalho no hospital, metodologias de reflexo sobre o
ocorrido e auditoria).
c) Nesta organizao devem estar previamente claros os catlogos de recursos
humanos, especialidades e valncias mdicas, tcnicos, reas de
internamento especfico e sistemas de comunicao - de cada hospital.
d) A planificao, assente numa vertente fortemente operacional em funo das
necessidades decorrentes da situao de excepo, implica um esforo prvio
de organizao estrutural, com o inerente benefcio prtico para o funcionamento normal do Hospital a nvel de: comando e controlo, segurana, comunicaes, avaliao inicial/triagem, tratamento e transporte de doentes.
e) A planificao interna exige a participao alargada no Hospital tendo de
necessariamente envolver os diversos grupos profissionais e as suas
capacidades tcnicas especficas.
f) A planificao exige a existncia de um plano de formao inicial e contnua
dos profissionais bem como uma estratgia de divulgao interna do plano.
g) Planos Especficos de Emergncia Extra-Hospitalar, para determinado tipo de
acidentes e vtimas: existe a necessidade de existirem orientaes
superiores, coordenao regional e nacional, sobre a gesto de situaes
especficas, como por exemplo, queimados, crianas, incidentes qumicos,
biolgicos, radiolgicos ou nucleares.
h) Neste Plano Hospitalar de Emergncia Externa podero ser chamados a participar todos os Hospitais com Urgncia, e como tal todos estes hospitais
devem ter plano de emergncia.
i) Existe necessidade de definir responsveis/interlocutores hospitalares no
momento da ocorrncia da emergncia e de definir responsveis e nveis de
deciso INEM, hospitalar e ARS.
Elaborao e
implementao de
normas de
orientao clnica
Sala de emergncia
Comunicaes
Transporte inter
crticos
Plano hospitalar
Formao
Indicadores para
o servio de urgncia
Listagem de
funcionalidades do
sistema informtico
clnico
e famlia
Monitorizao de
queixas e reclamaes
aos utentes
Campanhas de
informao
populao
de protocolos
de actuao
para o transporte
secundrio
2-Aspectos especficos a consignar no plano de emergncia hospitalar
a) Normas e metodologia de alerta, activao e desactivao do plano de

emergncia.
51
na urgncia
b) Nveis e especificidades de activao

c) Definio e organizao da cadeia de responsabilidades, comando e controlo
da resposta do extra para intra-hospitalar, hospitalar e inter-hospitalar.
d) Sistematizao das questes referentes segurana dos profissionais no Servio
de Urgncia e segurana e acessibilidade nas imediaes do Hospital.
e) Definio e organizao das comunicaes internas e externas.
f) Reorganizao interna do Servio de Urgncia em caso de activao (triagem
de prioridades inicial, esvaziamento do SU de doentes, organizao de reas
de resposta de acordo com a prioridade relativa dos doentes, gesto de
equipamentos e stocks).
g) Definio de postos de trabalho chave a serem assumidos de imediato.
Distribuio de recursos humanos.
h) "Action cards" para a designao de tarefas - organizao e contedo.
i) Convocao de mais profissionais: regras e metodologias. Organizao do
ponto de encontro, identificao dos profissionais e equipas de trabalho.
j) Levantamento da situao e rentabilizao dos meios em reas estratgicas:
Bloco Operatrio, Cuidados Intensivos, unidades especiais (por exemplo,
queimados, pediatria ), enfermaria de retaguarda.
k) Transporte de doentes: definio de critrios e meios, no transporte intra e
inter hospitalar.
l) Organizao de servios de apoio clnicos (por exemplo, meios auxiliares de
diagnstico ......... ) e no clnicos (por exemplo, farmcia, aprovisionamento,
servios hoteleiros ).
m) reas de apoio especfico: comunicao social, dignitrios, familiares, informaes....
n) Registos iniciais, contnuos, balanos peridicos e relatrio final. Definio de
assuntos, metodologias e critrios.
o) "Debriefing" sobre a resposta hospitalar ao incidente. Definio de assuntos,
metodologias e critrios.
p) Auditoria da resposta hospitalar ao incidente. Definio de assuntos,
metodologias e critrios.
Acelerar o fluxo
e a drenagem
dos doentes
Elaborao e
implementao de
normas de
orientao clnica
Sala de emergncia
Comunicaes no
servio de urgncia
Transporte inter
crticos
Plano hospitalar de
emergncia externa
Formao
Indicadores para o
servio de urgncia
Listagem
de funcionalidades
clnico
e famlia
Monitorizao de
queixas e reclamaes
aos utentes
Campanhas
de informao
populao
IV-RECOMENDAES
1. Equacionar previamente o papel do Servio de Urgncia na resposta a diversos
tipos de desafios, nomeadamente:
Normas para a
de actuao
a) Maior procura do SU e decorrente do aumento transitrio da afluncia.

b) Abordagem e encaminhamento de personalidades "VIP".
c) Resposta a situaes multivtimas.
2. Assumir princpios de planificao universais e transversais s vrias instituies na
regio geogrfica, devendo os mltiplos organismos ensaiarem previamente os pos-
para o transporte
secundrio
52
na urgncia
sveis mecanismos de cooperao e sinergismo de capacidades.

3. Definir aspectos especficos a serem considerados na planificao, podendo as
solues individuais serem prprias e adaptadas s realidades funcionais, arquitectnicas etc... mas garantido o enquadramento na planificao regional e inter disciplinar.
Acelerar o fluxo
e a drenagem
dos doentes
Elaborao e
implementao de
normas de
orientao clnica
V-BIBLIOGRAFIA
1. Alves, A.G. Garcia, J.: Plano de Emergncia. CPSE - Comisso de Planeamento
Sade e Emergncia, INEM - Instituto Nacional de Emergncia Mdica, 1999.
Sala de emergncia
Comunicaes
Transporte inter
crticos
Plano hospitalar
Formao
Indicadores para
o servio de urgncia
Listagem de
funcionalidades do
sistema informtico
clnico
e famlia
Monitorizao de
queixas e reclamaes
aos utentes
Campanhas de
informao
populao
de protocolos
de actuao
para o transporte
secundrio
53
Formao
na urgncia
agem de prioridae
Indicadores para
o servio de urgncia
Listagem de
funcionalidades do
sistema informtico
clnico
e famlia
Monitorizao de
queixas e reclamaes
aos utentes
Campanhas
de informao
populao
de protocolos
de actuao
para o transporte
secundrio
TEMA 8: FORMAO
I-OBJECTIVOS
Melhorar a competncia e capacidade tcnica de todo o pessoal tcnico que trabalha
em Servio de Urgncia.
II-ENQUADRAMENTO
A misso do Servio de Urgncia encontra-se claramente definida no Despacho
Ministerial n 11/2002, que estipula que este existe para tratar doentes com situaes
clnicas urgentes e emergentes. Estas correspondem s ocorrncias de instalao
sbita com risco de estabelecimento de falncia de funes vitais, as situaes
urgentes, e situaes de instalao sbita em que existe, estabelecido ou eminente, o
compromisso de uma ou mais dessas funes, definidas como emergncias. A
avaliao objectiva, em funo de critrios clnicos, e no tem por base uma
definio vaga assente na noo subjectiva do utente.
Recentemente a Ordem dos Mdicos reconheceu a Competncia em Medicina de
Emergncia, passo importante para o reconhecimento do trabalho nesta rea. A
Competncia em Emergncia Mdica obriga a especificidades formativas, entre
outras, em Suporte Avanado de Vida e de Trauma.
A complexidade da estrutura e as exigncias colocadas tm obrigado a alteraes
legais nomeadamente, a existncia de um Director de Servio em dedicao ao
Servio e progressiva criao de equipas fixas e dedicadas ao Servio de Urgncia.
O cumprimento da misso do Servio de Urgncia obriga a um esforo adicional na
formao.
1-Objectivos de melhoramento e investimento
a) Formao em Suporte Avanado de Vida do pessoal tcnico (mdicos e enfermeiros) que abordam e tratam doentes crticos e emergentes (sala de
emergncia, cuidados intensivos, cuidados intermdios e bloco operatrio).
56
b) Formao em Suporte Avanado de Trauma (CAT ou ATLS) aos profissionais

que trabalham na Sala de Emergncia/Trauma.
c) Formao em Suporte de Doentes Crticos - FCCS (Fundamentals of Critical
Care Support). Este curso tem como objectivos preparar o no intensivista
para a abordagem do doente crtico nas primeiras horas e at e durante a
transferncia para o centro de referncia para o tratamento definitivo ou
unidade de cuidados intensivos.
d) Formao complementar em reas estratgicas como: triagem de prioridades,
gesto de situaes de catstrofe externa (situaes com mltiplas vtimas no
Servio de Urgncia).
e) Formao especfica em Gesto e Direco do Servio de Urgncia, para a
Direco e as Chefias de Equipe.
na urgncia
Acelerar o fluxo
e a drenagem
dos doentes
Elaborao e
implementao de
normas de
orientao clnica
Sala de emergncia
Comunicaes
Transporte inter
crticos
IV-RECOMENDAES
Plano hospitalar
1-Formao clnica
Criar um plano de formao continuada para o pessoal tcnico do Servio de

Urgncia, implicando a realizao da formao supracitada medida do necessrio
para dotar o Servio de Urgncia das competncias exigidas para o cumprimento da
sua misso. Por exemplo (a adaptar a cada realidade): 2 cursos anuais de SAV, 1
curso anual de FCCS e 1 curso anual de CAT / ATLS.
Formao
Indicadores para
o servio de urgncia
Listagem de
funcionalidades do
sistema informtico
clnico
2-Formao em gesto
Proporcionar condies para que as Chefias do Servio de Urgncia frequentem formao ps graduada especfica, por exemplo, o Curso de Ps-Graduao em Gesto
de Servios de Urgncia (parceria INDEG/ISCTE e HOSPITAIS S.A.), criado por
sugesto do GTU em Janeiro de 2005.
e famlia
Monitorizao de
queixas e reclamaes
V-BIBLIOGRAFIA
aos utentes
1. Driscoll P, Wardrope J " ATLS: past, present and future" Emerg Med J 2005;22:2-3
2. Manual de Gestion Hospitalar. J.L.Temes Montes et al. McGraw Hill
- Interamericana1.Madrid.2 d ed.1997
3. C.Keith Stone e Roger L.Humphries. Current Emergency - Diagnosis &
Treatment. Lange Medical Books.5ed.2004
Campanhas de
informao
populao
de protocolos
de actuao
para o transporte
secundrio
57
Indicadores para o servio de

urgncia
Triem de prordades
na urgncia
Listagem de
funcionalidades do
sistema informtico
clnico
e famlia
Monitorizao de
queixas e reclamaes
aos utentes
Campanhas
de informao
populao
de protocolos
de actuao
para o transporte
secundrio
TEMA 9: INDICADORES PARA O SERVIO DE URGNCIA

Quando aquilo de que falamos mensurvel, sabemos algo sobre o assunto, mas
quando no o podemos medir e expressar em nmeros o conhecimento escasso e
insatisfatrio...Lord Kelvin (1870)
I-OBJECTIVOS
Ter um instrumento de fcil utilizao para avaliar o desempenho e comparar a actuao entre profissionais que laboram no Servio de Urgncia e entre estes.
II-ENQUADRAMENTO
sabido que a medio e avaliao do desempenho est no mago da evoluo da
melhoria do nvel de vida da humanidade. Quase todos os avanos evolutivos podem
ser relacionados com a aplicao do mtodo cientfico para determinar relaes de
causa - efeito, e isto requer medies.
Por exemplo foi usado empiricamente a flebotomia para tratar todas as patologias at
1850, quando Pierre Louis usou o mtodo cientfico para verificar que esta prtica no
melhorava os doentes, o que levou ao abandono progressivo desta prtica. At Pierre
Louis estudar o assunto a tcnica era supostamente eficaz porque algumas pessoas
recuperavam, os que morriam era por ser demasiado tarde. Este tipo de
argumentao s possvel de ser ultrapassado com dados cientficos.
Para comparar a produo e qualidade de servios existem indicadores de actividade
hospitalar. Para um indicador ser til dever ter relevncia, permitir a tomada de
decises e estabelecer prioridades na resoluo dos problemas, ser formado por componentes independentes entre si e facilmente identificveis, ser sensvel s variaes
do fenmeno que deseja medir, e ser elaborado com dados de recolha fcil.
Recentemente um estudo com a metodologia de Delphi (consenso de peritos) tentou
identificar indicadores de perfomance nos servios de emergncia do Reino Unido,
tendo chegado a 36 indicadores a partir de 224 propostos.
Prope-se a adopo dos indicadores abaixo recomendados como ponto de partida,
sendo objectivo mnimo a existncia de 75% destes indicadores ao fim de 1 ano.
60
na urgncia
IV-RECOMENDAES
Acelerar o fluxo
e a drenagem
dos doentes
Proposta de indicadores para acompanhamento e comparao entre os Servios de

Urgncia Hospitalares.
Elaborao e
implementao de
normas de
orientao clnica
1-Servio de Observao (SO/OBS)
a)
b)
Taxa de Ocupao - Mensal

e Anual - Anual
comparao 5 anos
anteriores
Sala de emergncia
Comunicaes
Transporte inter
crticos
Demora Mdia
- Mensal e Anual
- Anual comparao 5 anos anteriores
- Percentagem de doentes com internamentos < 48 horas (mensal e anual)
Plano hospitalar
Formao
c ) Taxa de Altas do SO/OBS

- Anual
Indicadores para o
servio de urgncia
2-Urgncia Geral
Listagem de
funcionalidades do
sistema informtico
clnico
a) Nmero de episdios
- Mdia diria (anual)
- Total anual
- Total da mdia diria anual com comparao dos ltimos 5 anos
e famlia
b) Taxa de episdios por causa de Admisso

- Anual

Monitorizao de
queixas e reclamaes
c) Taxa de episdios por idades / sexo

- Anual
aos utentes
Campanhas
de informao
populao
d) Taxa de episdios por local atendimento

- Anual

de protocolos
de actuao
e) Taxa de episdios por especialidade mdica

- Anual
para o transporte
secundrio
f) Taxa de doentes triados por cor/prioridade

clnica - Mensal e Anual
61
na urgncia
Acelerar o fluxo
e a drenagem
dos doentes
Elaborao
e implementao
de normas
de orientao clnica
Sala de emergncia
Comunicaes no
servio de urgncia
Transporte inter
crticos
Plano hospitalar de
emergncia externa
Formao
Indicadores para o
servio de urgncia
Listagem
sistema informtico
clnico
e famlia
Monitorizao de
queixas e reclamaes
aos utentes
Campanhas
de informao
populao
Normas para a
de actuao
g) Produo cirrgica urgente diria por especialidade mdica

- Mensal e Anual
h) Demora mdia para observao por mdico (por cor/prioridade clnica)
- Demora entre a admisso e a triagem de prioridades
- Demora entre a triagem de prioridades e o inicio da 1 observao mdica
- Mensal e Anual
i) Demora mdia desde a triagem tromblise
- Anual
j) Demora mdia desde a triagem
PTCA - Anual
k) D e m o r a m d i a d e s d e a t r i a g e m a t r e a l i z a o
de TAC em doentes com traumatismo craneano Anual
l) Taxa de Mortalidade no
SU - Anual
l) Taxa de readmisses (at s 72 horas)
- Anual
m)Taxa de Internamento
- Anual
- Anual comparao 5 anos anteriores
- Percentagem de doentes internados por especialidade mdica (Anual)
n) Taxa de transferncias internas e externas do
SU - Anual
o) Taxa de doentes internados por GDH (10 primeiros no
SU) - Anual
p) Custo por doente tratado
- Anual
para o transporte
secundrio
V-BIBLIOGRAFIA
na urgncia
Acelerar o fluxo
e a drenagem
dos doentes
1. Kaydos W " What Should Your Company Measure Besides Financial Results?".
2. Identifying and capturing operational, strategic, and organizational
opportunities for improving performance
3. The Decision Group , 2003
4. Manual de Gestion Hospitalaria
5. J.L. Temes Montes et al.
6. McGraw Hill. Madrid. 2d ed.1997
7. Beattie E, Mackway-Jones K " A Delphi study to identify performance indicators
for emergency medicine".
8. Emerg Med J 2004; 21:47-50
Elaborao e
implementao de
normas de
orientao clnica
Sala de emergncia
Comunicaes
Transporte inter
crticos
Plano hospitalar
Formao
Indicadores para
o servio de urgncia
Listagem de
funcionalidades do
sistema informtico
clnico
e famlia
Monitorizao de
queixas e reclamaes
aos utentes
Campanhas de
informao
populao
de protocolos
de actuao
para o transporte
secundrio
63
Listagem de funcionalidades do sistema informtico

clnico
Triagem e prioidade
na urgncia
e famlia
Monitorizao de
queixas e reclamaes
aos utentes
Campanhas
de informao
populao
de protocolos
de actuao
para o transporte
secundrio
TEMA 10: LISTAGEM DE FUNCIONALIDADES DO SISTEMA

INFORMTICO CLNICO (Servio de Urgncia)
I-OBJECTIVOS
Dispor de um sistema de informao clnica, que articule informao clnica e no
clnica, com o objectivo de possuir uma ferramenta de gesto que valorize os
aspectos clnicos em equilbrio com os indicadores de produo e econmicos. Um
sistema de informao deste nvel e complexidade implica a informatizao clnica e
no clnica, de uma forma integrada.
II-ENQUADRAMENTO
O actual Sistema Integrado de Informao Hospitalar (SONHO) assume um papel fundamental no registo de cariz basicamente administrativo de informao de gesto de
doentes.
Porm, muita informao no passvel de ser utilizada por uma evidente desarticulao entre este sistema (SONHO) e o registo clnico de muita da actividade assistencial no Servio de Urgncia do Hospital.
O Hospital deve integrar, no actual Sistema Integrado de Informao Hospitalar
(SONHO) um mdulo de cariz essencialmente clnico, compatvel com os outros mdulos e aplicacionais informticos existentes, para apoio informtico s diferentes actividades dos diversos profissionais em exerccio no Servio de Urgncia, disponvel a
partir dos postos de trabalho de cada rea de trabalho, sendo pelas suas
caractersticas de concepo, indutor do registo por parte dos profissionais mdicos.
O Gabinete de Informtica do Hospital, ser, ao longo de todo o desenvolvimento do
mdulo clnico, a entidade competente para validar e, eventualmente, auditar, a execuo do plano de trabalho a propor/efectuar pela empresa ou entidade a contratar.
66
na urgncia
Acelerar o fluxo
e a drenagem
dos doentes
1-Funcionalidades
O mdulo informtico clnico (software aplicacional) tem, prima facie, que permitir a
transmisso dos registos completos de identificao efectuados no SONHO e viceversa, vertendo para o mesmo todos os procedimentos, Meios Complementares de
Diagnstico e Teraputica (MCDT) e actos mdicos registados no decorrer do episdio
de urgncia, por forma a permitir o registo e facturao dos mesmos pelo respectivo
mdulo do SONHO, nos termos a definir no plano de trabalho a propor e de acordo
com a validao, da responsabilidade do adjudicatrio, por parte do IGIF.
Elaborao e
implementao de
normas de
orientao clnica
Sala de emergncia
Comunicaes
Deve constituir uma soluo integral para no Servio de Urgncia do Hospital com interfaces especficas por sala/especialidade e para cada grupo profissional, permitindo a
informatizao dos registos actuais em toda o Servio de Urgncia e Urgncias perifricas, tudo em consonncia, articulao e integrao com o SONHO; e interligao com
o SAM e SAPE.
Transporte inter
crticos
Plano hospitalar
Formao
Considera-se importante que a aplicao informtica possua determinadas funcionalidades, nomeadamente a capacidade de:
a) Simplificar a utilizao do recurso informtico com solues facilitadoras, por
exemplo, uso de crans de fcil utilizao, tcteis ("touch-screen"), adequados a cada especialidade/sala, de registo fcil e desburocratizado;
b) Garantir a identificao e responsabilidade nominal dos profissionais. Existem
vantagens na prvia identificao do utilizador com meios no transmissveis,
por exemplo, por identificao da impresso digital ou outros dados biomtricos (nos moldes autorizados pela Comisso Nacional de Proteco de Dados)
e, apenas em situaes especiais (v.g. impossibilidade fsica de recurso
impresso digital), por palavra passe;
c) Quando existe uma triagem de prioridades, permitir a informatizao completa dos registos previstos e o controle da sua utilizao, incluindo tempos
mdios reais de espera prvios primeira observao mdica, por grupo de
doentes, por hora, por mdico e especialidade;
d) Permitir o uso corrente de protocolos clnicos e de cuidados - sobretudo para
os doentes e situaes identificadas como prioritrias (v.g. crnicos, situaes
de alto risco) e o controle da sua utilizao pelos profissionais envolvidos;
e) Permitir a visualizao dos registos clnicos existentes na base de dados do
Hospital (v.g. os efectuados no mbito de episdios de internamento, consulta externa, hospital de dia), visualizando toda a histria clnica do doente que
se pretender (v.g. ltimo contacto com o Hospital, n processo clnico, MCDT
realizados, antecedentes familiares, resultados de tratamento, prescries
efectuadas, etc.);
Indicadores para
servio de urgncia
Listagem de
funcionalidades do
sistema informtico
clnico
e famlia
Monitorizao de
queixas e reclamaes
aos utentes
Campanhas de
informao
populao
de protocolos
de actuao
para o transporte
secundrio
67
na urgncia
f) Prever alertas clnicas (v.g. doenas infecto-contagiosas, alergias e reaces

adversas do doente) em diferentes vias (v.g. cran, impressora), permitir o
seu registo no sistema, bem como visualizar os j registados;
g) Prever diversos alertas relativos ao processo de tratamento do doente (v.g.
tempo excessivo de espera, alta com exames sem resultados, etc.)
h) Prever diversos alertas relativos relao do doente com o Hospital (v.g.
atendimentos recentes no Servio de Urgncia e se os mesmos deram origem
a reorientao do doente para o Centro de Sade da rea da residncia, etc.)
i) Prever a emisso automtica de documentao necessria em caso de transferncia do doente, por exemplo, normas relativas a Transporte Secundrio
de Doentes em caso de Transporte Inter-Hospitalar, desde que os dados
clnicos necessrios tenham sido devidamente registados;
j) Possibilitar a impresso de qualquer documento ou informao presente em
cran e, em especial, a emisso de resumo para o Processo Clnico do doente;
k) Permitir efectuar informaticamente todas as prescries de produtos farmacuticos internamente a executar no Hospital, utilizando as tabelas de exames e
o
formulrio do Hospital;
l) Permitir efectuar informaticamente todas as prescries de produtos
farmacuticos para o exterior, em interligao com o Sistema de Apoio ao
Mdico (SAM) do IGIF, por forma plena utilizao das suas potencialidades
pelos profissionais mdicos prescritores, imprimindo de acordo com o
modelo aprovado a respectiva receita;
m) Permitir efectuar informaticamente todas as prescries clnicas / requisies
de MCDT e pedido de transportes; e, em interligao com o SAM, a
marcao de consultas;
n) Facilitar o registo no sistema de procedimentos includos em Portarias relevantes e respectivo preo, ou naquela que altura da sua implementao se
encontrar em vigor, a associar ao respectivo episdio de urgncia;
o) Permitir visualizar em cran o circuito do doente no Servio de Urgncia, todos
os actos e prescries / requisies, bem como o seu estado de execuo,
possibilitando deste modo a monitorizao dos exames requisitados. Para o
que tambm tem de permitir o rastreamento completo do doente desde a
admisso no Servio de Urgncia at alta - incluindo horas e locais de
atendimento, especialidades e profissionais envolvidos, actos prescritos e
realizados, etc., permitindo o fornecimento rpido de informaes a familiares
e/ou acompanhantes de utentes, nomeadamente sobre a localizao no
Servio de Urgncia, tempo de espera e estado clnico;
p) Permitir gerar estatsticas diversas relativas a aspectos clnicos e de gesto,
disponibilizada sob a forma de quadros, grficos e listagens, fornecendo informao tratada estatisticamente sobre todos os dados e registos introduzidos
no sistema (v.g. n e caractersticas dos doentes atendidos, utilizao por sala,
Acelerar o fluxo
e a drenagem
dos doentes
Elaborao e
implementao de
normas de
orientao clnica
Sala de emergncia
Comunicaes no
servio de urgncia
Transporte inter
crticos
Plano hospitalar de
emergncia externa
Formao
Indicadores para
o servio de urgncia
Listagem
de funcionalidades
clnico
e famlia
Monitorizao de
queixas e reclamaes
aos utentes
Campanhas
de informao
populao
Normas para a
de actuao
para o transporte
secundrio
68
q)
r)
s)
t)
u)
na urgncia
n de atendimentos por especialidade e profissional, tempos de

atendimento alvo previstos at ao incio da primeira observao mdica e os
realmente efectuados, indicao de medicamentos mais prescritos,
medicamentos prescritos por mdico, e se for essa a realidade, o nmero
de doentes reorientados para os cuidados primrios;
Possibilitar a interligao a aplicaes de telemedicina e imagem digitalizada
em uso ou desenvolvimento no Hospital;
Permitir a consulta e emisso de listagens relativamente prescrio e a
custos por doente, possibilitando a seleco do perodo de tempo, da
especialidade, do profissional mdico, da sala, do diagnstico e do doente;
Incluir fluxogramas de procedimento que sejam dotados de mecanismos
automticos de deteco e controle de fiabilidade (v.g. parto em indivduo
do sexo masculino, etc.);
Possibilitar a suspenso automtica de realizao de MCDT em curso por
alterao das circunstncias (v.g. abandono do Servio de Urgncia, alta a
pedido, etc.);
Dever permitir registar a actividade das diferentes especialidades e profissionais, fornecendo uma identificao precisa de quem faz o qu, durante
cada episdio de urgncia, possibilitando a utilizao da Classificao
Internacional de Doenas, bem como, posteriormente, da Classificao
Internacional de Procedimentos de Enfermagem;
Acelerar o fluxo
e a drenagem
dos doentes
Elaborao e
implementao de
normas de
orientao clnica
Sala de emergncia
Comunicaes
Transporte inter
crticos
Plano hospitalar
Formao
Indicadores para
o servio de urgncia
Listagem de
funcionalidades do
sistema informtico
clnico
v) Permitir executar histrico resumindo as datas, motivos do contacto e classificao de prioridades, resultados do tratamento e prescries efectuadas
do Servio de Urgncia;
w) Verter para o SONHO os dados necessrios que possibilitem a visualizao
na admisso de doentes do Servio de Urgncia, da situao do doente
relativamente ao pagamento de montantes em dvida (v.g. taxas
moderadoras) em relao ao episdio de urgncia respectivo, especificando
os actos e montantes respectivos;
x) Verter para o SONHO os dados necessrios facturao dos montantes
respectivos a terceiras entidades responsveis (v.g. subsistemas,
seguradoras, etc.)
y) Permitir isolar os resultados clnicos do tratamento (v.g. morte, agravamento
inesperado, melhora, agravamento previsvel, etc.) e subsequente acesso a
toda a informao clnica conducente aos mesmos;
z) Permitir a consulta de todos os MCDT requisitados, efectuados, colhidos, enviados, recebidos e prontos, assim como tempo mdio de demora dos mesmos
desde o momento da colheita ou realizao at se encontrarem prontos;
aa) Permitir a chamada do servio de auxiliares de aco mdica e/ou mensageiros pela via informtica.
e famlia
Monitorizao de
queixas e reclamaes
aos utentes
Campanhas de
informao
populao
de protocolos
de actuao
para o transporte
secundrio
69
na urgncia
Acelerar o fluxo
e a drenagem
dos doentes
Elaborao
e implementao
de normas
de orientao clnica
Sala de emergncia
Comunicaes
Transporte inter
crticos
Plano hospitalar de
emergncia externa
Formao
Indicadores para
o servio de urgncia
Listagem
sistema informtico
clnico
e famlia
Monitorizao de
queixas e reclamaes
aos utentes
2-Segurana e confidencialidade
O mdulo clnico a desenvolver dever assegurar tecnicamente os mecanismos de

segurana e confidencialidade das informaes includas no modelo de dados a definir.
Logo que entenda por pertinente e de forma a garantir o cumprimento dos prazos estabelecidos para a fase de elaborao, o adjudicatrio, previamente implementao do
aplicacional informtico, estabelecer os competentes contactos com a Comisso
Nacional de Proteco de Dados (CNPD), a fim de obter o correspondente parecer
daquela comisso, por forma a legitimar a sua utilizao no Servio de Urgncia.
3-Ambiente tcnico
O SONHO foi desenvolvido em sql - forms em modo de caracter, tendo como sistema
de gesto de base de dados o Oracle verso 7.3.
Por este motivo o mdulo essencialmente clnico a desenvolver tem,
obrigatoriamente, de utilizar um sistema de gesto de base de dados Oracle,
compatvel com a verso 7.3, sendo da responsabilidade do adjudicatrio respeitar as
presentes condies tcnicas, bem como as demais que sejam eventualmente
necessrias, por forma a que a sua integrao com o SONHO e interligao com o
SAM e SAPE seja uma realidade, nomeadamente estabelecendo contactos por forma a
obter as imprescindveis autorizaes e colaborao por parte do IGIF.
IV-RECOMENDAES
1. Implementar sistemas de informao clnicos credveis que constituam ferramentas
de gesto objectivas.
2. Proceder informatizao clnica como forma de garantir a exequibilidade de um
sistema de informao completo e actual (online).
3. Garantir a compatibilidade entre os diversos sistemas de informao, clnicos,
administrativos e financeiros, fornecendo e relacionando indicadores teis para uma
gesto mais clere a racional dos recursos em funo das necessidades do utente e
o
desejvel equilbrio funcional do hospital.
Campanhas
de informao
populao
Normas para a
de actuao
para o transporte
secundrio
7 0 O Servio de Urgncias
Atendimento ao utente Trgem

e defamlia
prioridades
na urgncia

Monitorizao de
queixas e reclamaes
aos utentes
Campanhas
de informao
populao
de protocolos
de actuao
para o transporte
secundrio
TEMA 11: ATENDIMENTO AO UTENTE E FAMLIA
I-OBJECTIVOS
Adequao das estruturas dos Servios a todo o tipo de situaes, de acordo com a
sua Misso e humanizao das relaes com utentes e familiares, salvaguardando o
direito dos utentes privacidade e confidencialidade.
II-ENQUADRAMENTO
O elevado nmero de doentes que recorrem aos Servios de Urgncia com a consequente demora na observao inicial e, posteriormente, a realizao de exames complementares, at ao momento da deciso final conduz a permanncias demasiado
prolongadas na Urgncia nos diversos passos do percurso, originando situaes de
ansiedade da parte de doentes, familiares e profissionais dos Servios.
Esta situao agravada, quando os Servios no dispem de instalaes adequadas
para longas esperas, e no existe uma passagem de informao eficaz para manter os
acompanhantes a par dos procedimentos por que passam os seus familiares, de uma
forma satisfatria para os acompanhantes, e sem perturbao do funcionamento do
Servio.
1-IInstalaes
Estruturas adequadas de acordo com a dimenso e movimento de cada instituio,

visando especialmente:
a) Condies de privacidade para observao dos doentes, assim como para
passagem de informao para familiares ou acompanhantes.
b) Estruturas para deficientes
c) Sinalticas de identificao e interpretao fcil e acessvel a todos os utentes
d) Instalaes acolhedoras e confortveis para familiares ou acompanhantes, e
doentes ambulatrios espera de exames complementares ou deciso clnica
72
na urgncia
2-IInformao
Regularizao da informao aos familiares atravs de:

a) Elaborao de guias de acolhimento
b) Garantia de continuidade na informao, atravs da criao de Gabinete de
Informaes
c) Formao de profissionais em relaes pblicas e gesto de conflitos
d) Informaes clnicas da responsabilidade exclusiva do Mdico:
- Nos horrios previstos nos regulamentos
- No momento de transferncia ou internamento
- No momento de alta, no caso de doentes menores ou dependentes
e) Gesto de contactos pontuais de familiares com doentes dependentes com
permanncia prolongada no Servio de Urgncia, sem prejuzo do funcionamento do Servio e do direito privacidade dos outros doentes.
f) Gesto da resposta s reclamaes.
g) Implementao de inquritos de satisfao.
h) Introduo de tcnicas de avaliao de experincias dos doentes no Servio
de Urgncia: grupos de discusso.
Acelerar o fluxo
e a drenagem
dos doentes
Elaborao e
implementao de
normas de
orientao clnica
Sala de emergncia
Comunicaes
Transporte inter
crticos
Plano hospitalar
Formao
IV-RECOMENDAES
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Indicadores para
o servio de urgncia
Criao de Gabinete de Relaes Pblicas Hospitalar

Criao de Servio Informativo no Servio de Urgncia
Clarificao e divulgao de informaes teis para os utentes e familiares
Utilizao de instrumentos de apoio na prestao da informao (panfletos...)
Melhoria e humanizao das reas de espera
Investimento em condies de privacidade para os doentes
Investimento nas condies de acessibilidade universais (incluindo deficientes)
Anlise e melhoria do sistema de sinaltica
Realizao de inquritos de satisfao, com periodicidade definida e formato comparvel entre instituies
Listagem de
funcionalidades do
sistema informtico
clnico
e famlia
Monitorizao de
queixas e reclamaes
aos utentes
Campanhas de
informao
populao
de protocolos
de actuao
para o transporte
secundrio
73
Ambiente para
a cura
T i a g e m e o r id a d e s
n urgncia
Monitorizao de
queixas e reclamaes
aos utentes
Campanhas
de informao
populao
de protocolos
de actuao
para o transporte
secundrio
TEMA 12: AMBIENTE PARA A CURA
I-OBJECTIVOS
Pretende-se neste capitulo fazer recomendaes para melhorar o ambiente nos
Servio de Urgncia, de forma a proporcionar melhores e mais adequadas condies
que facilitem a teraputica dos doentes e tenham impacte positivo na sua satisfao.
II-ENQUADRAMENTO
Algumas tendncias nas mudanas que se pretendem introduzir nos Sistemas de
Sade, desde o incio dos anos 90, colocaram este tema na ordem do dia.
A necessidade de centrar os cuidados no doente e na famlia, a necessidade de uma
abordagem cada vez mais holstica dos doentes e a compreenso do impacte da
arquitectura e do design nos "outcomes" dos doentes e na reduo dos custos, so as
tendncias mais significativas que justificaram o interesse por esta temtica.
A preocupao com o "ambiente para a cura", em ingls "healing environment"
inscreve-se numa tendncia mais geral que a necessidade de criar ambientes
saudveis, que melhorem a sade da sociedade e que so um objectivo dos projectos
de regenerao urbana.
Os estudos sobre o impacte do design nos resultados com os doentes tm surgido
dos domnios da Medicina, da Psicologia e da Arquitectura.
Proporcionar um "ambiente para a cura" no Servio de Urgncia pode ser conseguido
atravs de intervenes multifacetadas, que a seguir se enumeram:
1-Reduzir o rudo
Os alarmes dos monitores, das seringas, os gritos dos profissionais, dos outros
doentes, e outras formas de rudo so altamente stressantes para os doentes e perturbam os seus perodos de repouso. importante actuar na reduo deste tipo de ru-
76
dos, permitir ao doente controlar o nvel de rudo que pode ser controlvel e at
fomentar a introduo de sons que possam ser relaxantes, como msica ou o barulho
da gua a correr.
na urgncia
Acelerar o fluxo
e a drenagem
dos doentes
2-Melhorar a Qualidade do Ar
Elaborao e
implementao de
normas de
orientao clnica
Este objectivo prende-se com a reduo de cheiros desagradveis, como produtos de

limpeza, comida, tinta e outros, permitindo uma adequada ventilao eficaz. Este
aspecto tambm importante para o controle de infeco. A possibilidade de introduzir nas reas pblicas odores agradveis, como os do caf ou do po, tem impacte
positivo para este objectivo.
Sala de emergncia
Comunicaes
3-Controlar a temperatura
Transporte inter
crticos
sabido que cada pessoa tem um "termostato" prprio, o qual pode tambm sofrer
modelaes em funo de situaes diferentes. Assim, idealmente, seria prefervel
que cada doente pudesse escolher a temperatura do ar. Nessa impossibilidade
fundamental que a arquitectura hospitalar tenha em conta a utilizao de materiais
que modelem a temperatura do ambiente, em funo da geografia do local e tambm
que haja possibilidade de modificar a temperatura do ambiente interno, atravs de
um bom sistema de ar condicionado.
Plano hospitalar
Formao
Indicadores para
o servio de urgncia
4-Garantir a Privacidade
Listagem de
funcionalidades do
sistema informtico
clnico
Este um dos aspectos em relao aos quais o doente mais sensvel, tanto mais
que muitas vezes estamos a lidar com doentes idosos para quem esta questo altamente perturbante. O direito privacidade um direito de cada doente e de todos os
doentes, e um direito que lhes muitas vezes negado, eventualmente pelas caractersticas estruturais dos prprios servios, mas no s. Quando falamos de doentes
falamos tambm de visitantes.
Hoje a telemetria permite monitorizar eficazmente os doentes sem os ter em open
space, vista de toda a gente. importante fornecer condies de isolamento visual
e acstico desde s zonas de observao at as zonas circundantes no Servio de
Urgncia, assim como criar espaos onde os profissionais possam contactar com as
famlias. Neste objectivo entra tambm a necessidade de separar o fluxo do pblico
dos doentes internados, mas este um tema menos relevante para o Servio de
Urgncia.
e famlia
Monitorizao de
queixas e reclamaes
aos utentes
Campanhas de
informao
populao
de protocolos
de actuao
5-Melhorar a Qualidade da Luz
Quantas vezes assistimos a doentes deitados, dias seguidos, por baixo de luzes fluorescentes com reflectores de alumnio, acesas a maior parte do tempo?
Proporcionar acesso a luz natural, luz indirecta, possibilidade de regular a intensidade
da luz, integrar a cor da luz no design de ambientes interiores, fornecer mscaras protectoras para os olhos, so algumas das medidas que podem melhorar o ambiente no
para o transporte
secundrio
77
na urgncia
tema da luz. Este um aspecto tambm muito relevante para os profissionais, que
passam muito da sua vida nos hospitais.
Acelerar o fluxo
e a drenagem
dos doentes
6-Cor
A psicologia do uso das cores tem uma enorme importncia para opes correctas
nos hospitais. Questes como a saturao, o brilho e a temperatura da cor so
relevantes para as diferentes reas do hospital e para os diferentes tipos e idades dos
doentes no hospital.
Elaborao
e implementao
de normas
de orientao clnica
Sala de emergncia
7-Sinalctica
Comunicaes no
servio de urgncia
O uso de uma sinalctica adequada algo que raro vermos nos nossos Servios de
Urgncia. A maior parte das vezes escolhida sem qualquer noo do que uma
sinalctica adequada ao tipo de doentes e visitantes que habitam os nossos hospitais.
A sinalctica deve ser adequada para os idosos, com restries na viso, para pessoas
que no sabem ler e para pessoas com diversidade tnica. As entradas e sadas
devem ser intuitivas, as indicaes claras, os circuitos definidos , devem ser dados
pontos de referncia de modo a que os doentes no se sintam confusos e perdidos
em labirintos e ratoeiras.
Transporte inter
crticos
Plano hospitalar de
emergncia externa
Formao
Indicadores para o
servio de urgncia
8-Comunicao
Deve ser proporcionada aos doentes a possibilidade de comunicao com o exterior.

No entanto, a questo da comunicao tambm se aplica s relaes dos doentes
com os profissionais, que fundamental numa altura de enorme angstia para os
doentes. Fornecer aos doentes e aos familiares informao adequada fundamental,
assim como envolv-los nas decises em que eles possam ser envolvidos.
Listagem
sistema informtico
clnico
Atendimento ao
utente e famlia
9-Qualidade da Vista
A vista de natureza algo que est comprovadamente associado a menor ansiedade

e a demoras mdias mais baixas. Embora os Servios de Urgncia tendam a ser
menosprezados neste tipo de objectivo, algo que deve ser constantemente lembrado aos Arquitectos que concebem os nossos hospitais novos ou as alteraes nos hospitais velhos.
Monitorizao de
queixas e reclamaes
aos utentes
Campanhas
de informao
populao
10-Arte
A existncia de pinturas e esculturas importante para humanizar o ambiente e quebrar o ar institucional dos hospitais. Hoje em dia existem muitas experincias, mesmo
nos hospitais portugueses, com msica, palhaos e teatro que tm um efeito distrativo e um impacte muito positivo junto dos doentes.
Normas para a
de actuao
Normas e
procedimentos para o
transporte secundrio
78
na urgncia
IV-RECOMENDAES
Acelerar o fluxo
e a drenagem
dos doentes
O GTU da Unidade de Misso dos Hospitais S.A. recomenda que os Servios de

Urgncia invistam na criao de um "ambiente para a cura", actuando na reduo do
rudo, melhoria da qualidade do ar, controle da temperatura, garantia da privacidade,
qualidade da luz, cor, sinalctica, comunicao, qualidade da vista e integrao da
arte no ambiente.
Elaborao e
implementao de
normas de
orientao clnica
V-BIBLIOGRAFIA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Sala de emergncia
Comunicaes
Building a 2002 vision: Future Health Care Environments.

The Nutfield Trust. Norwich: The Stationery Office - 1st ed. 2001
50 Years of Ideas in Health Care Buildings.
Francis, Glanville, Noble and Schor. London
The Nutfield Trust. Norwich: The Stationery Office - 1st ed. 1999
Hospital and healthcare facility design.
Richard L. Miller, Earl S. Swensson,
W. W. Norton. New York, 2d ed. 2002
Transporte inter
crticos
Plano hospitalar
Formao
Indicadores para
o servio de urgncia
Listagem de
funcionalidades do
sistema informtico
clnico
e famlia
Monitorizao de
queixas e reclamaes
aos utentes
Campanhas de
informao
populao
de protocolos
de actuao
para o transporte
secundrio
79
Monitorizao de queixas e reclamaes

Triagem de pioridades
na urgncia
aos utentes
Campanhas
de informao
populao
de protocolos
de actuao
para o transporte
secundrio
TEMA 13: MONITORIZAO DE QUEIXAS E RECLAMAES
I-OBJECTIVOS
Obter informao sobre os tipos mais frequentes de queixas por parte dos utentes e
seus familiares, relativamente a ocorrncias relacionadas com o Servio de Urgncia,
com vista a poder, com base em evidncia actuar sobre os factores em causa.
II-ENQUADRAMENTO
O Servio de Urgncia tem um potencial, alis conhecido, para a gerao de conflitos
interpessoais diferente de outros servios assistenciais, e transversalmente elevado.
Os factores tempo, volume de trabalho e o momento de especial fragilidade dos
utentes e familiares contribuem para uma ocorrncia frequente de queixas e reclamaes.
O encaminhamento destas queixas poder ser atravs dos "Gabinetes do Utente" ou
directamente aos responsveis do Servio, ou mesmo directamente a membros do
Conselho de Administrao - CA (Director Clnico, Enfermeiro Director e/ou Presidente
do C.A.), existindo ainda a hiptese de alargamento s Ordens dos Mdicos e/ou
Enfermeiros, e ainda estruturas do Ministrio da Sade.
Acresce ao exposto que existem ainda as situaes de abertura de inquritos pelo
Conselho de Administrao por ordem expressa do seu Presidente.
Em situaes com prevalncia no desprezvel poder tambm existir a deslocao
aos tribunais, dos responsveis dos servios e/ou da instituio, face a queixas ou
inquritos do foro cvel ou criminal.
Centrar no Director do Servio de Urgncia, a responsabilidade pela resposta escrita a
esta queixas, acontecendo com alguma frequncia o envolvimento da(o) enfermeiro
Chefe do SU e/ou do Administrador Hospitalar com o pelouro do Servio de Urgncia.
na urgncia
Em todas as situaes deve existir documentao escrita que circula entre os vrios
interlocutores, at elaborao da resposta (s) final (ais), existindo a necessidade de
acautelar o segredo profissional e a confidencialidade da informao clnica.
Acelerar o fluxo
e a drenagem
dos doentes
IV-RECOMENDAES
Elaborao e
implementao de
normas de
orientao clnica
1. Manter uma monitorizao continua das queixas e reclamaes apresentadas.

2. Manter o dilogo entre o Director do Servio de Urgncia e o Presidente do C.A., o
Director Clnico e o Enfermeiro Director sobre o teor das queixas e reclamaes
apresentadas, no sentido de manter informada a hierarquia do Hospital.
3. Analisar as queixas e reclamaes existentes, no seu teor e grau de relevncia,
bem como assumir as respectivas aces correctivas.
4. Construir e manter um ficheiro organizado, preferencialmente em formato
informtico, que identifique o tipo de queixas e reclamaes apresentadas.
5. Conservar ficheiro em papel de toda a documentao recebida e expedida,
relativamente s queixas e reclamaes relativas ao Servio de Urgncia.
6. Tentar manter um interlocutor (no mximo trs) na resposta s queixas e reclamaes apresentadas (idealmente o Director do Servio de Urgncia ou Director
Clnico e Presidente do Conselho de Administrao).
Sala de emergncia
Comunicaes
Transporte inter
crticos
Plano hospitalar
Formao
Indicadores para
o servio de urgncia
Listagem de
funcionalidades do
sistema informtico
clnico
e famlia
Monitorizao de
queixas e reclamaes
aos utentes
Campanhas de
informao
populao
de protocolos
de actuao
para o transporte
secundrio
83
Inqurito de satisfao os
utentes
ragm de pioridades
na urgncia
Campanhas
de informao
populao
de protocolos
de actuao
para o transporte
secundrio
TEMA 14: INQURITO DE SATISFAO AOS UTENTES
I-OBJECTIVOS
Obter retorno sobre a satisfao dos utentes face a utilizao dos Servios de
Urgncia, adequando-a s expectativas levadas a quando da procura, para que seja
possvel implementar melhorias baseadas na evidncia do encontrado.
II-ENQUADRAMENTO
O Servio de Urgncia tem vindo a caracterizar-se num local de trabalho assistencial
especialmente difcil de se enquadrar nas expectativas do que os utilizadores e
respectivas famlias esperam.
O carcter agudo e inesperado dos episdios de urgncia gerador de preocupao e
stress, acrescido duma impar sensibilidade por parte dos doentes e famlias.
Nestas condies torna-se muito til saber quais os pontos mais fracos do (s) servio
(s), no fundo aferir com rigor e periodicidade as queixas e sugestes mais frequentes.
Assumir que os resultados dos vrios inquritos de satisfao constituem ferramentas
importantes para implementao de medidas de melhoramento e correco dos
respectivos circuitos de gesto de doentes, estruturas de apoio ou outros factores
eventualmente identificados.
Colaborao com outras entidades na sade, com metodologias teis na construo
de inquritos de satisfao (por exemplo, IQS - Instituto de Qualidade na Sade). Tal
disponibilidade no implica que no sejam rentabilizados internamente nos hospitais
eventuais capacidades instaladas sobre esta matria, nomeadamente atravs dos
Gabinetes de Qualidade e/ou Certificao.
86
na urgncia
IV-RECOMENDAES
Acelerar o fluxo
e a drenagem
dos doentes
1. Incluso nos planos de actividades anuais de polticas, com datas pr-definidas, de

inquritos de satisfao aos utentes do Servio de Urgncia.
2. Recolha e tratamento dos dados recolhidos com envolvimento dos Conselhos de
Administrao.
3. Implementao de medidas de melhoria e correco dos problemas identificados.
4. Realizao de inquritos de satisfao semestrais aos utentes do servio de urgncia (prioridades clnicas muito urgente, urgente, pouco urgente e no urgente).
5. Realizao de inquritos de satisfao semestrais aos familiares dos utentes de
todas as prioridades clnicas.
6. Abordagem de pontos de satisfao clnica e no clnica.
7. Envolvimento de empresas externas ao hospital para incluso de outros modelos
de obteno de informao, na vertente da satisfao do utente e do familiar.
Elaborao e
implementao de
normas de
orientao clnica
Sala de emergncia
Comunicaes
Transporte inter
crticos
Plano hospitalar
Formao
Indicadores para
o servio de urgncia
Listagem de
funcionalidades do
sistema informtico
clnico
e famlia
Monitorizao de
queixas e reclamaes
aos utentes
Campanhas de
informao
populao
de protocolos
de actuao
para o transporte
secundrio
87
Campanhas de informao Triagem

populao
de prioridade
na urgncia

de protocolos
de actuao
para o transporte
secundrio
TEMA15: CAMPANHAS DE INFORMAO POPULAO
I-OBJECTIVOS
Reduo do recurso aos Servios de Urgncia em situaes fora do mbito da Misso
e Valores que devem nortear o funcionamento destes Servios.
II-ENQUADRAMENTO
A insuficiente capacidade de resposta dos Cuidados Primrios de Sade o factor
principal que condiciona o recurso aos servios de Urgncia na procura de solues
para casos sem indicao formal de urgncia.
Paralelamente, a dificuldade de encaminhamento de doentes dos Centros de Sade
para Consultas de diversas Especialidades, leva a que os prprios Mdicos utilizem o
recurso aos Servios de Urgncia como forma mais expedita de conseguir acesso mais
rpido s Especialidades mais procuradas, ajudando a contribuir para o excesso de
afluxo s urgncias.
Assumir o investimento na informao e sensibilizao da populao como forma de
promover a boa utilizao dos servios e profilaxia dos conflitos (muitas vezes originados pelo desconhecimento).
IV-RECOMENDAES
1. Formalizao de Campanhas de Comunicao populao: uma populao devidamente informada tem tendncia, maioritariamente, a colaborar.
2. Atingir o pblico-alvo atravs de vias mistas de comunicao: "outdoors", imprensa
regional, brochuras, aces de sensibilizao.
3. Criao de "site" hospitalar na Internet com servio de informao.
4. Criao de um "call center", nacional ou regional.
5. Uniformizao de suportes de informao nas instituies (contedo e grafismo).
6. Criao de Gabinete de Relaes Pblicas nas unidades de sade.
90
Normas para a feitura de protocolos deTrgem

actuao
de prioridade
na urgncia
para o transporte
secundrio
ADENDA 1: PROTOCOLOS DE ACTUAO
1-INTRODUO
Entendem-se por protocolos de actuao um conjunto de recomendaes
orientadoras da actuao mdica perante situaes mais graves e/ou frequentes,
promovendo a boa prtica, a uniformizao de critrios, a segurana na actuao e a
existncia de instrumentos de ensino reproduzvel e objectivo.
Para que se proceda uniformizao de todos os protocolos de actuao necessrio
que estes obedeam a normas orientadoras da sua organizao e apresentao. Os
protocolos devem ser constitudos por duas partes, Sumrio + Protocolo, cada uma
descritiva das informaes descriminadas em diante.
2-ESTRUTURA DO PROTOCOLO
Parte 1 - Sumrio
Do sumrio deve constar, pela seguinte ordem de apresentao:
1. Titulo do protocolo
2. Responsveis pelo protocolo: Identifica os responsveis pelo
desenvolvimento do protocolo
3. Objectivo do protocolo
4. Definio do grupo de doentes a que se aplica o protocolo
5. Disponibilidade do protocolo: identifica os diferentes suportes em que o
protocolo se encontra disponvel (informtico, papel...)
6. Adaptao do protocolo: identifica se o protocolo foi ou no adaptado a
partir de outro protocolo e cita a fonte
7. Data da publicao
8. Mtodo e periodicidade da reviso das recomendaes do protocolo:
identifica e descreve os mtodos utilizados para a reviso e validao das
recomendaes bem como a periodicidade proposta para a repetio do processo
9. Estratgia e data de implementao do protocolo: descrio da
estratgia proposta (reunies, livro de bolso, folha no processo, pgina no
computador....) e data de implementao
10. Tipo de profissionais implicados na implementao do protocolo
11. IIndicadores de desempenho ou processo para acompanhamento da
implementao do protocolo: enumerados pela ordem de importncia, com defini-
92
o da periodicidade e metodologia de monitorizao do cumprimento do

protocolo e, no caso dos indicadores de processo, uma clarificao de como
estes se relacionam com os resultados
12. Bibliografia: as fontes devem ficar em arquivo de forma a facilitar futuras
revises
na urgncia
Acelerar o fluxo e
a drenagem dos
doentes
Elaborao e
implementao de
normas de
orientao clnica
Parte 2 - Protocolo
So consideraes relevantes:
1. Apresentao do protocolo: de preferncia, no formato de percurso clnico
(clinical pathway) com rvore de deciso e referncia a atitudes teraputicas,
monitorizao indicada, ao ambiente de cuidados e aos meios complementares de diagnstico e teraputica necessrios. O protocolo deve ser
apresentado num formato sinttico e fcil de utilizar.
2. Fiabilidade do protocolo: deve ser suficientemente claro para ser
interpretado e aplicado da mesma forma por diversos profissionais. Se
necessrio, devem ser definidos com preciso os termos eventualmente
geradores de ambiguidade.
3. Validao do protocolo: tanto quanto possvel, deve existir evidncia cientfica para o proposto. Na identificao das fontes deve-se igualmente descrever
o nvel de evidncia.
Sala de emergncia
Comunicaes
Transporte inter
crticos
Plano hospitalar
Formao
Indicadores para
servio de urgncia
Listagem de
funcionalidades do
sistema informtico
clnico
1.Evidncia obtida por pelo menos um ensaio esquematizado apropriadamente

randomizado e controlado
e famlia
2.Evidncia a partir de estudos no randomizados ou no controlados

2.1Evidncia obtida por ensaios controlados bem esquematizados, sem randomizao
2.2Evidncia obtida de estudos analticos bem esquematizados de "coortes" ou
"caso controlo" de mais de um centro ou grupo de investigao
2.3Evidncia obtida em sries mltiplas de tempo, com ou sem manipulao. Os
resultados muito evidentes em experincias no controladas podem tambm ser
considerados como evidncia deste tipo.

Monitorizao de
queixas e reclamaes
aos utentes
Campanhas de
informao
populao
3.Opinies de especialistas baseadas em experincia clnica, estudos descritivos

ou informaes de grupos de trabalho de peritos (este o grau mais baixo de
validade)

de protocolos
de actuao
A validade pressupe ainda a aceitao e validao pelos profissionais que vo utilizar

o protocolo ou pertencentes a outras unidades relacionadas com a aplicao do
mesmo (por exemplo, patologia clnica ou imagiologia)
para o transporte
secundrio
93
Normas e procedimentos para o transporte secundrio

Tragem de prioridade
na urgncia
ADENDA 2: NORMAS E PROCEDIMENTOS PARA O TRANSPORTE

SECUNDRIO DE DOENTES
1-INTRODUO
Assume-se que estes procedimentos pretendem ser linhas de orientao e antes de
serem considerados como normas para um grupo de Unidades e ou Hospitais, sejam
analisados e discutidos amplamente para que haja uma compreenso dos fundamentos e princpios orientadores sua execuo.
Atendendo problemtica do assunto, e considerando que apesar de parecer simples
a sua execuo, temos conhecimento de sistemticos atropelos aos princpios que
devem reger o adequado transporte de doentes entre instituies, que nos parece,
poderem ser atribudos quer a questes de carcter organizativo, quer perda dos
valores deontolgicos e ticos que devem nortear estes actos mdicos, quer
"impunidade" de quem sendo conhecedor e responsvel pelas regras, a vem sistematicamente atropelando.
Consideramos pois como "regra de ouro" que quaisquer que sejam as normas adoptadas para se proceder ao transporte secundrio, ter de existir uma monitorizao do
programa, no s para detectar onde ele no funciona, mas tambm, para
responsabilizar aqueles que no pretendem que ele funcione.
Quando analisamos a transferncia de doentes entre hospitais de vrios nveis ou do
mesmo nvel, deparamo-nos com situaes to dispares em relao finalidade desse
transporte, que se torna difcil uma sistematizao adequada. Nesse sentido tentmos
abarcar de uma forma global todos os motivos que possam levar transferncia de
doentes para outros hospitais, tendo a conscincia que as situaes pontuais devero
ser analisadas pontualmente, no descurando as regras bsicas que tero de orientar
sempre o transporte.
Assim consideramos que por uma questo de sistematizao se deva considerar o
transporte em funo da necessidade de transferir um doente por falta da valncia
mdico-cirrgica ou necessidade de recursos tcnicos indispensveis continuidade
dos cuidados e definio diagnostica e teraputica e ou ainda pela gravidade clnica
do doente.
Independentemente do motivo que levou deciso de transferir, estamos pois perante
uma deciso de carcter clnico, e dever ser sempre o mdico responsvel ou algum
96
na urgncia
da equipa por ele delegado a tomar a deciso do referido transporte, do momento e

o tipo de transporte mais adequado.
Acelerar o fluxo
e a drenagem
dos doentes
Consideramos bsico, que para a efectivao do transporte seguro, se tenha de atender s seguintes regras: Planeamento; Tipo e nmero de elementos para acompanhar
o doente; Equipamento necessrio; Procedimentos que podero vir a ser necessrios;
Tipo de transporte a escolher.
Elaborao e
implementao de
normas de
orientao clnica
2-PLANEAMENTO
Sala de emergncia
Comunicaes
Como j foi dito em pargrafos anteriores, o planeamento tem fundamentalmente a

ver com a tomada de deciso clnica que levou necessidade de transferncia do
doente, tendo em linha de conta os benefcios e riscos que tal deciso poder
acarretar. No entanto dever estar sempre presente que o transporte tem
condicionantes prprias, como seja, as vibraes, efeitos acelerao-desacelerao,
variaes trmicas, o risco de trfego e as anomalias da fiabilidade na monitorizao
entre outros, mais especficos, como por exemplo o transporte areo, e que devero
pesar na deciso e do momento do transporte. Por isso no de aconselhar o incio
de transporte em doentes ainda instveis, excepto se no houver garantias tcnicas
para a sua estabilizao rpida.
Transporte inter
crticos
Plano hospitalar
Formao
Listagem de
funcionalidades do
sistema informtico
clnico
Dever fazer parte do planeamento a obrigatoriedade de informar o doente e ou seu

representante legal da necessidade e dos factos que condicionaram a referida
deciso, bem como do local de destino do doente, sendo desejvel que haja um
consentimento expresso.
e famlia
De igual modo, nunca dever ser iniciado o transporte, sem que o hospital receptor
atravs de sistema de comunicao telefnico e ou outro existente, tenha
conhecimento e tenha autorizado a referida transferncia. S podero ser negadas as
transferncias pelos hospitais de referncia, quando no existam as valncias
necessrias para dar continuidade aos cuidados j iniciados ou no existam recursos
tcnicos disponveis para assegurar os cuidados indispensveis aos doentes. Nesta
situao dever o Hospital responsvel pelo doente procurar encontrar o local mais
adequado para a transferncia, podendo, se assim o entender e a situao clnica o
justificar, socorrer-se da Central Orientadora de Doentes Urgentes (CODU).
Monitorizao de
queixas e reclamaes
aos utentes
Campanhas de
informao
populao
de protocolos
de actuao
Far igualmente parte do planeamento o registo de informao clnica bem como os

respectivos meios complementares de diagnstico que possam existir e com importncia para a continuidade dos cuidados, que obrigatoriamente tero de acompanhar o
doente, no devendo ser diferentes dos que foram sucintamente transmitidos aquando
do primeiro contacto telefnico com o mdico do hospital receptor
Indicadores para
servio de urgncia
para o transporte
secundrio
97
na urgncia
Cabe ao Hospital de envio em geral e equipa mdica em particular a responsabilidade da deciso e planeamento do transporte, pelo que para que se possa avaliar e
salvaguardar as responsabilidades legais, dever ser sempre preenchido o impresso
que se anexa e que tem como principal funo o registo das decises e os procedimentos efectuados com vista aplicao do disposto no regulamento, bem como o
anexo de informao clnica obrigatria, podendo ou devendo os clnicos utilizar juntamente outro tipo de modelo que permita adicionar ou complementar mais informaes.
Acelerar o fluxo
e a drenagem
dos doentes
Elaborao e
implementao de
normas de
orientao clnica
Sala de emergncia
3-EQUIPA DE ACOMPANHAMENTO DO DOENTE
Comunicaes no
servio de urgncia
Estamos perante uma das decises mais sensveis do transporte de doentes, sejam
eles crticos ou no. A escassez de recursos humanos, leva-nos sistematicamente a
descurar este problema, no porque no tenhamos uma ideia da sua dimenso mas
porventura porque a sua soluo nos parece difcil.
Transporte inter
crticos
Plano hospitalar de
emergncia externa
Desde a vulgar situao de doente que necessita de recorrer a uma observao por
uma especialidade que no existe no primeiro local de socorro ou atendimento, e em
que no est em causa o risco de vida mas sim um parecer tcnico e inicio da
teraputica, at situao mais complicada do doente crtico, parece-nos que esta
deciso dever ser baseada em dados objectivos clnicos, permitindo ajuizar com
maior rigor e mais sistematizado a generalizada dessas decises.
Propomos, porque nos parece perfeitamente adequado aos interesses atrs explicitados o score de risco de transporte (anexo), idealizado por Etxebarria e colegas, publicado no European Journal Emergence Medicine em 1998 e que permite atravs de
parmetros fisiolgicos e teraputicos decidir da necessidade de acompanhamento do
doente por enfermeiro, por enfermeiro e mdico e ou mesmo qual o tipo de
transporte que dever ser utilizado.
Formao
Indicadores para
o servio de urgncia
Listagem
sistema informtico
clnico
Atendimento ao
utente e famlia
Monitorizao de
queixas e reclamaes
Este score dever estar preenchido, salvaguardando de igual modo a deciso tomada
em relao ao acompanhamento do doente, que da responsabilidade do mdico.
aos utentes
Campanhas
de informao
populao
4-EQUIPAMENTO NECESSRIO AO TRANSPORTE

O equipamento que deve acompanhar os doentes no transporte secundrio, ter tambm a ver com o motivo e a gravidade da situao clnica. Sendo essencialmente uma
questo tcnica, dever estar adequada aos objectivos que se pretendem. Julgamos
que em termos gerais, valer a pena definir se o equipamento dever fazer parte integrante do meio de transporte ou se, pelo contrrio, ter de ser a instituio que envia
o doente responsvel pela sua disponibilizao.
Normas para a
de actuao
para o transporte
secundrio
98
Por princpio geral, dever ser sempre utilizado como meio de transporte uma
ambulncia que tenha disponvel no mnimo oxignio e equipamento bsico de
suporte da via area.
Poder, em situaes clnicas que no acarretem risco de vida e com a devida anuncia
dos doentes, ser permitido outro tipo de transporte, incluindo os meios prprios dos
doentes, desde que essa inteno seja da livre e espontnea iniciativa dos mesmos.
na urgncia
Acelerar o fluxo
e a drenagem
dos doentes
Elaborao e
implementao de
normas de
orientao clnica
As particularidades relativas ao equipamento indispensvel ao transporte de doentes

crticos ou graves sero consideradas na seco do transporte do doente crtico.
Sala de emergncia
Comunicaes
5-PROCEDIMENTOS NECESSRIOS
Transporte inter
crticos
Poderemos ento a ttulo de resumo dizer que os procedimentos necessrios para a

efectivao de um transporte e que sero da responsabilidade do mdico que
pretende efectuar a transferncia, salvaguardando as disposies regulamentadas
que existam para cada instituio sobre esta matria, sero:
Plano hospitalar
Formao
Indicadores para
o servio de urgncia
a) Inteno de se proceder a um transporte inter-hospitalar.

b) Conhecimento do local de envio do doente, tendo sempre presente que o
que se pretende a soluo dos problemas do doente.
c) Contacto com o mdico da Instituio ou Hospital, para onde se pretende
enviar o doente, explicando resumidamente a situao.
d) Preenchimento de formulrio onde ter obrigatoriamente de constar o nome
do receptor, a hora a que se procedeu o contacto, quem estabeleceu o contacto e quem foi o receptor bem como o resultado: autorizada a
transferncia ou no.(anexo)
e) Definio de quem vai acompanhar o doente, devendo ser considerado o
score de transporte proposto, que igualmente estabelece que tipo de transporte ser mais adequado.
f) Contactar a equipa de transporte do Hospital (o desejvel) ou ento nomear
os elementos mais competentes disponveis para o acompanhamento do
doente, sendo esta uma das competncias do chefe de equipa ou do mdico
responsvel pelo doente.
g) Assegurar que o doente ser acompanhado de informao clnica ou outra
que seja relevante e fundamental para a continuidade de cuidados.
h) Assegurar das condies de segurana dos meios de transporte que foram
disponibilizados, quer para o doente quer para a equipa de acompanhamento.
i) Efectivar o transporte conforme planeado, cabendo a partir deste momento a
responsabilidade da deciso clnica, ao mdico que acompanha o doente ou
que organizou o referido transporte.
Listagem de
funcionalidades do
sistema informtico
clnico
e famlia
Monitorizao de
queixas e reclamaes
aos utentes
Campanhas de
informao
populao
de protocolos
de actuao
para o transporte
secundrio
99
na urgncia
6-ESTRATIFICAO E RECOMENDAES
Acelerar o fluxo
e a drenagem
dos doentes
Tipo de Doentes / Transporte
Elaborao
e implementao
de normas
de orientao clnica
Sala de emergncia
Comunicaes no
servio de urgncia
Transporte inter
crticos
Plano hospitalar de
emergncia externa
Formao
Indicadores para o
servio de urgncia
Listagem
sistema informtico
clnico
e famlia
Monitorizao de
queixas e reclamaes
a)
b)
c)
d)
e)
f)
UCI - UCI
UCI - Enfermaria
Sala emergncia hospital nvel 1 Sala emergncia hospital nvel 2 (electivo)
Sala emergncia hospital nvel 2 Sala emergncia hospital nvel 3 (electivo)
Sala emergncia hospital nvel 1 Sala emergncia hospital nvel 2 (urgente)
Sala emergncia hospital nvel 2 Sala emergncia hospital nvel 3 (urgente)
Estratificao de Doentes
0 Pontos
1 Ponto
2 Pontos
Hemodinmica
Estvel
Volume < 15 ml/min
Arritmias
No
ECG
Linha Intravenosa
Pacemaker provisrio
No
No
No
Sim, no graves
EAM aps 48h
Sim (desejvel)
Sim
Sim (no invasivo).
Frequncia respiratria
10 e 14 (adulto)
15 e 35 (adulto)
Via Area
No
Sim (tubo de Guedel)
Suporte Respiratrio
Escala Coma Glasgow
Prematuridade
S uporte Tcnico e Farmacolgico
No
15
> 2000g
nenhum
oxigenoterapia
8-14
1200-2000g
Grupo I
Instvel (Inotrpicos
ou derivados sangue)
Graves e EAM antes e
48h
Sim (obrigatrio)
Cat. artria pulmonar
Sempre EAM 1s 48h
Sim (endocavitrio)
<10, >35, Apneia
ou resp. irregular
Intubao
ou traqueostomia
Ventilao mecnica
<8
< 1200g
Grupo II
GRUPO I
GRUPO II
aos utentes
Campanhas
de informao
populao
Normas para a
de actuao
Inotrpicos
Vasodilatadores
Antiarritmicos
Bicarbonatos
Analgsicos
Dreno torcico
Antiepilpticos
Corticides
Manitol 20%
Trombolticos
Naloxone
Adaptado de: ETXEBARRIA et al. Eur J Emerg Med, 1998
para o transporte
secundrio
Inotrpicos + vasodilatadores
Incubadora
Anestsicos gerais
Relaxantes uterinos
na urgncia
7-RECOMENDAES PARA O TRANSPORTE

Pontos
Veculo
0-2
3-6
>7
Acompanhantes
A.M.S.
A.M.S.
Ambulncia especial
(se > 1h helitransporte)
Acelerar o fluxo
e a drenagem
dos doentes
Nvel
Nenhum
Enfermeiro
Mdico + Enfermeiro
A
B
Elaborao e
implementao de
normas de
orientao clnica
C*1
Nvel A nenhum
Nvel B TA, FC, Sat.O2, ECG
Nvel C TA, FC, Sat.O2, ECG, capnografia, temperatura central
Monitorizao
Sala de emergncia
Comunicaes
Transporte inter
crticos
Nvel A standard nacional para ambulncia AMS

Nvel B (+) monitor de transporte, material injectveis, soros
Nvel C (+) ventilador transporte, desfibrilador, mat. via area
Equipamento
Plano hospitalar
Nvel A nenhum
Nvel B O2, morfina, midazolam, atropina, metoclopramida,
naloxone*2
Frmacos
Formao
Indicadores para
o servio de urgncia
Nvel C os designados no documento guia de TDC da SPCIJINEM
Listagem de
funcionalidades do
sistema informtico
clnico
Comunicaes* Nvel A rdio ambulncia
Nvel B rdio ambulncia + rdio CODU

Nvel C rdio CODU + Telefone mvel
e famlia
8-RECOMENDAES PARA HELITRANSPORTE *4

Monitorizao de
queixas e reclamaes
a) Durao prevista do transporte superior a 1 hora

b) Necessidade de equipa de mdico e enfermeiro diferenciada (nvel cuidados
intensivos)
c)
d)
e)
f)
aos utentes
Hospital de origem com recursos humanos e materiais limitados

Necessidade de transporte urgente
Trfego rodovirio congestionado
Horrio impraticvel para a diferenciao requerida
Campanhas de
informao
populao
de protocolos
de actuao
*1 - Para esclarecimento de detalhes neste nvel de gravidade consultar o Guia de Transporte de Doentes Crticos
da Sociedade Portuguesa de Cuidados Intensivos (nov.1997)
*2 - A administrar segundo prescrio mdica
*3 - Qualquer transferncia ou transporte deve ser acompanhado do respectivo impresso conforme se trate de
um doente nvel A, B ou C.
para o transporte
secundrio
*4 - Para helitransporte devem seguir-se as normas em vigor; o incio do procedimento atravs do contacto com
o n 112 pedindo para falar com o mdico de servio ou 22112 se ligar de fora do Porto.
101
Transporte Secundrio
na urgncia
Resumo do sistema proposto para a avaliao dos doentes para transporte
Acelerar o fluxo
e a drenagem
dos doentes
Elaborao
e implementao
de normas
de orientao clnica
Sala de emergncia
Comunicaes no
servio de urgncia
Transporte inter
crticos
Plano hospitalar de
emergncia externa
Formao
Indicadores para o
servio de urgncia
Listagem
sistema informtico
clnico
i HEMODINMICA
Estvel
0
Moderadamente estvel (requer vol>15mL/min) 1
Instvel (inotrpicos ou sangue)
2
7. VIA AREA
No
Sim (intubao ou traqueostomia)
0
1
2
2. ARRITMIAS (existentes ou provveis)

No
Sim, no srias (e EAM > 48 h)
Srias e EAM < 48 h
0
1
2
8. SUPORTE RESPIRATRIO
No
Sim (Oxigenoterapia)
Sim (Ventilao Mecnica)
0
1
2
3. MONITORIZAO DO ECG
No
Sim (desejvel)
Sim (ESSENCIAL)
0
1
2
9. AVALIAO SNC
Glasgow= 15
Glasgow>8 e <14
Glasgow < 8 e/ou doena neurolgica
0
1
2
4. LINHA INTRAVENOSA
No
Sim
Catter na artria pulmonar
0
1
2
5. PACEMAKER PROVISRIO
No
Sim (no invasivo). Sempre EAM < 48 h
Sim (endocavitrio)
0
1
2
10.
11.
SUPORTE TCNICO E FARMACOLGICO
Nenhum
6. RESPIRAO
FR entre 10 e 14 nos adultos
0
FR entre 15 e 35 nos adultos
1
Apneia ou FR<10 ou FR>35 ou respirao irregular 2
e famlia
7. VIA AREA
No
Sim (intubao ou traqueostomia)

Monitorizao de
queixas e reclamaes
0
1
2
No
Sim (Oxigenoterapia)
Sim (Ventilao Mecnica)
Campanhas
de informao
populao
Grupo I
Inotrpicos
Vasodilatadores
Antiarrtmicos
Bicarbonatos
Analgsicos
Dreno torcico e Aspirao
0
1
2
9. AVALIAO SNC
Glasgow= 15
Glasgow>8 e <14
Glasgow < 8 e/ou doena neurolgica

de protocolos de
actuao
para o transporte
secundrio
102
0
1
2
Antiepilpticos
Corticosterides
Manitol a 20%
Trombolticos
Naloxona
Grupo II
Inotrpicos + Vasodilatadores
Incubadora
Anestsicos Gerais
Relaxantes Uterinos
8. SUPORTE RESPIRATRIO
aos utentes
PREMATURIDADE
RN > 2000g
RN > 1200g e >
2000g RN < 1200 g
TOTAL...
na urgncia
Pontos Nvel
Veculo
Acompanhamento Monitorizao
0-2
Ambulncia normal
Nenhum
Nenhum
Standard ambulncia AMS
3-6
Ambulncia normal
Enfermeiro
TA, FC,
Sat.O2, ECG
(+) Monitor de transporte,

material injectveis, soros
>7
Ambulncia
medicalizada ou heli
Mdico
+ Enfermeiro
TA, FC,
Sat.O2, ECG
e Capnografia
se indicado
Acelerar o fluxo
e a drenagem
dos doentes
Equipamento
Elaborao e
implementao de
normas de
orientao clnica
(+) Ventilador
transporte, Material para
a via area avanada,
Desfibrilhador
Sala de emergncia
Comunicaes
Transporte inter
crticos
9-BIBLIOGRAFIA
Plano hospitalar
1. Guia de transporte de doentes crticos. Sociedade Portuguesa de Cuidados

Intensivos/INEM, 1997
2. Normas de transporte de doentes. Circular Normativa Administrao
Regional de Sade do norte, 2001
3. Transporte de doentes crticos. Etxebarria et all. Crit Care Med. 1999
Formao
Indicadores para
o servio de urgncia
Listagem de
funcionalidades do
sistema informtico
clnico
e famlia
Monitorizao de
queixas e reclamaes
aos utentes
Campanhas de
informao
populao
de protocolos
de actuao
para o transporte
secundrio
103
na urgncia
Acelerar o fluxo
e a drenagem
dos doentes
Elaborao
e implementao
de normas
de orientao clnica
Sala de emergncia
Comunicaes
Transporte inter
crticos
Plano hospitalar de
emergncia externa
Formao
Indicadores para o
servio de urgncia
Listagem
de funcionalidades
clnico
Atendimento ao
utente e famlia
Monitorizao de
queixas e reclamaes
aos utentes
Campanhas
de informao
populao
Normas para a
de actuao
para o transporte
secundrio
104
ADENDA 3: HELIPORTOS HOSPITALARES
1-OBJECTIVOS
Dotao de todos os Hospitais SA de capacidade para aterragem e descolagem de
helicpteros de emergncia mdica, nas 24 horas do dia, em heliporto certificado para
operao nocturna e diurna.
2-ENQUADRAMENTO
As caractersticas geogrficas do pas, das comunicaes virias, dos recursos
humanos tcnicos disponveis na rea da sade, constituem indicaes para que
exista uma grande mobilidade de meios de transporte de doentes.
O transporte por via area, designadamente por helicptero, actualmente um
servio do INEM - Instituto Nacional de Emergncia Mdica que est em
funcionamento no envolvendo quaisquer encargos para o Hospital que o requisita,
acrescendo o facto de que o nvel tcnico das equipas que constituem as tripulaes
(mdico e enfermeiro) tm caractersticas de diferenciao mxima ou seja nvel de
doente crtico (cuidados intensivos).
Assim, a activao de um transporte de helicptero no honera o hospital de origem
nem financeiramente (custo doe transporte) nem no gasto de recursos humanos, que
at podero estar deficitrios nesta rea.
Acresce ao referido anteriormente que, em caso de transporte por helicptero e qualquer que seja a gravidade do doente, no existe diminuio do nvel de cuidados
durante o transporte, o que tecnicamente correcto luz da literatura actual sobre a
matria (1).
Existe evidncia que mostra ser o transporte de helicptero uma indicao quando a
durao do transporte for superior a uma hora e/ou quando o nvel de gravidade do
doente for elevado (2,3).
So dos factores limitantes mais frequentes para a efectivao das misses de transporte secundrio (entre hospitais) as condies atmosfricas adversas e a inexistncia
de heliportos adequados.
106
Entende-se como inexistncia de heliporto adequado uma de trs situaes: ausncia

de heliporto, presena de local de aterragem (no de heliporto) no(s) hospital(ais)
mas sem certificao para operao diurna, e presena de local de aterragem (no de
heliporto) no(s) hospital(ais) mas sem certificao para operao nocturna.
na urgncia
Acelerar o fluxo
e a drenagem
dos doentes
Elaborao e
implementao de
normas de
orientao clnica
3-PLANO DE MELHORIA
a) Nos hospitais onde no existe heliporto, encetar medidas no sentido da sua
construo.
b) Nos hospitais onde existe heliporto no certificado, encetar medidas no sentido da sua certificao diurna e nocturna.
c) Nos hospitais onde existe heliporto certificado para operao diurna, encetar
medidas no sentido de obteno da certificao nas 24 horas.
d) Nos hospitais/unidades onde no existem condies tcnicas para a construo de heliportos, colaborao com outras entidades locais na viabilizao de alternativas tecnicamente aceitveis na mais curta distncia possvel
do hospital/unidade de sade.
Sala de emergncia
Comunicaes
Transporte inter
crticos
Plano hospitalar
Formao
Indicadores para
o servio de urgncia
4-RECOMENDAES
Listagem de
funcionalidades do
sistema informtico
clnico
a) Para execuo do plano de melhoria dever ser envolvido precocemente o

INAC - Instituto Nacional de Aviao Civil, entidade competente no aconselhamento, credenciao e autorizaes para a construo e certificao de
heliportos.
b) Dever ser esgotado o potencial de apoio financeiro modernizao e habilitao de estruturas da sade.
c) Dado que o investimento no encaminhamento correcto dos doentes graves
induz melhoria da qualidade assistencial e da sobrevida, devero os hospitais
assumir solues para o correcto e atempado transporte inter-hospitalar de
doentes, incluindo infra-estruturas para o helitransporte.
e famlia
Monitorizao de
queixas e reclamaes
aos utentes
Campanhas de
informao
populao
de protocolos
de actuao
para o transporte
secundrio
107
na urgncia
Acelerar o fluxo
e a drenagem
dos doentes
Elaborao
e implementao
de normas
de orientao clnica
Sala de emergncia
Comunicaes no
servio de urgncia
Transporte inter
crticos
Plano hospitalar de
emergncia externa
Formao
Indicadores para o
servio de urgncia
Listagem
sistema informtico
clnico
5-LISTAGEM DE HELIPORTOS HOSPITALARES

Infra estruturas heliporturias dos hospitais SA (Outubro 2000).
HOSPITAL
HELIPORTO Certificado Operao

Diurna
Nocturna
Regio Norte
IPO - CRO Porto, SA
No
H. Geral Santo Antnio, SA
No
H. Santa Maria Maior, SA
No
H. Distrital de Bragana, SA
Sim
H. Senhora da Oliveira, SA
Sim
H. Pedro Hispano, SA
Sim
H. Padre Amrico - Vale do Sousa, SA
Sim
Centro Hospitalar do Alto Minho, SA
Sim
H. So Joo de Deus, SA
No
Centro Hospitalar Vila Real / Peso da Rgua, SA Sim
H. So Gonalo, SA
No
Regio Centro
H. So Sebastio, SA
IPO - CRO Coimbra, SA
H. Infante D. Pedro, SA
Centro Hospitalar da Cova da Beira, SA
H. Santo Andr, SA
H. So Teotnio, SA
H. Distrital da Figueira da Foz, SA
Sim
No
No
Sim
Sim
Sim
No
aos utentes
Regio Lisboa e Vale do Tejo

IPO - CRO Lisboa, SA
No
Hospital de Santa Marta, SA
No
Hospital Pulido Valente, SA
No
H. Egas Moniz, SA
No
H. Santa Cruz, SA
Sim
H. S o Fr a nc i s c o X a v ie r , SA
Si m
Centro Hospitalar Mdio Tejo, SA - Abrantes
Sim
Centro Hospitalar Mdio Tejo, SA - Torres Novas Sim
Centro Hospitalar Mdio Tejo, SA - Tomar
No
H. Garcia de Orta, SA
Sim
H. Nossa Senhora do Rosrio, SA
Sim
H. Distrital de Santarm, SA
Sim
H. So Bernardo, SA
Sim
Campanhas
de informao
populao
Regio Su l
Centro Hospitalar do Baixo Alentejo, SA
H. Do Barlavento Algarvio, SA
Atendimento ao
utente e famlia
Monitorizao de
queixas e reclamaes
Normas para a
de actuao
Normas e
procedimentos para o
transporte secundrio
No
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Observaes
Obras, Retirar Gruas
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Em vias para Noite
Sim
Si m
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
O Servio de Urgncia
Recomendaes para a organizao
cuidados urgentes e emergentes
dos
O processo de empresarializao dos

Hospitais SA criou novas oportunidades
organizacionais e de gesto, atravs da
aplicao de princpios
de maior flexibilidade.
Reconhecendo a necessidade de investir no
aperfeioamento da organizao dos Servios de
Urgncia dos Hospitais SA, a Unidade de Misso
criou um Grupo de Trabalho com a participao
de dirigentes de Servios de Urgncia
representativos de reas geogrficas, realidades
organizacionais e de populaes de utentes
diversas.
O Grupo trabalha directamente com a Unidade
de Misso, cumprindo-lhe proceder ao
diagnstico de problemas e proposta de
medidas e de projectos que visem a melhoria
organizacional, de gesto e operacional dos
Servios de Urgncia dos Hospitais SA, tanto no
que diz respeito emergncia, corno urgncia
mdica.
Hospitais sA
uniam.
ffif Ni"
Minisitdo da Sada

Livro Urgencias 2006 - Organização Do Serviço de Urgência

Transféré par

Informations du document

Copyright

Formats disponibles

Partager ce document

Partager ou intégrer le document

Options de partage

Avez-vous trouvé ce document utile ?

Ce contenu est-il inapproprié ?

Droits d'auteur :

Formats disponibles

Livro Urgencias 2006 - Organização Do Serviço de Urgência

Transféré par

Droits d'auteur :

Formats disponibles

O Servio de Urgncia

RECOMENDAES para a ORGANIZAO

Adenda 1 Normas para a feitura de protocolos de actuao

Recomendaes para a organizao dos cuidados urgentes e emergentes

O Grupo de Trabalho, que sofreu alteraes ao longo do tempo, integrou os seguintes

a) Inventariao e priorizao de reas de melhoria.

Na primeira fase de trabalho foram seguidos os seguintes passos:

Recomendaes para a organizao dos cuidados urgentes e emergentes

Grupo C - Problemas internos Urgncia

Impacte sade doente rea problemtica Potencial melhoria

C - PROBLEMAS INTERNOS URGNCIA

D - DRENAGEM DE DOENTES DO SERVIO DE URGNCIA

C10 - Estruturas arquitectnicas mal adaptadas s necessidades dos doentes

Dessa discusso resultaram as seguintes recomendaes do GTU:

Recomendaes para a organizao dos cuidados urgentes e emergentes

emergncia (consoante os casos: anestesistas, cirurgies, ortopedistas e

Instalao de um rdio CODU em todos os hospitais;

Recomendaes para a organizao dos cuidados urgentes e emergentes

m) Operacionalizao do Plano de Emergncia Externa

Implementao da triagem de prioridades no SU

de um relatrio sobre o estado de cumprimento dos 20 indicadores at data

Recomendaes para a organizao dos cuidados urgentes e emergentes

13. Informatizao Clnica do Servio de Urgncia

Triagem de prioridades nariemurgncia

TEMA 1 :: TRIAGEM DE PRIORIDADES NA URGNCIA

Triagem de prioridades na urgncia

b) Possuindo a necessria credenciao e autorizao dos autores, na sequncia

d) O mtodo consiste em identificar a queixa inicial (de apresentao) e seguir

Recomendaes para a organizao dos cuidados urgentes e emergentes

Triagem de prioridades na urgncia

k) Deve ser assegurado que o tempo alvo desde a chegada ao Servio de

Ambiente para a cura

No implica um investimento financeiro significativo.

1. Implementar um sistema de triagem de prioridades baseado em critrios clnicos,

1. Mackaway-Jones, K.: Emergency Triage. British Medical Journal Publishing 1997.

Ambiente para a cura

Recomendaes para a organizao dos cuidados urgentes e emergentes

Acelerar o fluxo e a drenagem dos

TEMA 2: ACELERAR O FLUXO E A DRENAGEM DOS DOENTES NO

Estes doentes procuram os hospitais com expectativas elevadas, eventualmente

Temos ainda um nmero crescente de doentes que vm morrer ao Hospital, em vez

1-Acelerar o tempo para ver o mdico

a) Minimizar o tempo para a admisso

A realidade que existe uma percentagem significativa de doentes que demora

Recomendaes para a organizao dos cuidados urgentes e emergentes

A Urgncia Ambulatria poder ser assegurada principalmente por Clnicos

A implementao da Urgncia Ambulatria melhora significativamente o ndice de

b) Libertar o tempo mdico

Ambiente para a cura

ao mdico assinalar com cruz algumas opes. No caso de protocolos

c) Acelerar as intervenes mdicas

sabido que a capacidade tcnica est em relao directa com a segurana e

Naturalmente que manter nos Servios de Urgncia profissionais dedicados a este

A Emergncia Mdica hoje um corpo de conhecimento especfico, com formas

Recomendaes para a organizao dos cuidados urgentes e emergentes

Normas para a feitura

Os incentivos, sejam eles econmicos ou de outra ordem, so uma medida de

a) Eliminar testes desnecessrios

b) Reduzir tempos de espera e a execuo de exames complementares

- A colaborao de Flebotomistas, Tcnicos de Electrocardiografia e Tcnicos

- A criao de uma rede de transporte pneumtico por onde podem ser

3-Acelerar o internamento nas enfermarias

Este um dos objectivos mais difceis porque est dependente do funcionamento do

Recomendaes para a organizao dos cuidados urgentes e emergentes