Glaucoma Revisão

SECRETARIA EXECUTIVA DE ASSISTNCIA SADE
GERNCIA DE ASSISTNCIA FARMACUTICA
PROTOCOLO CLNICO E
DIRETRIZES TERAPUTICAS
Glaucoma
Rua Padre Ingls N. 288, Boa Vista, Recife PE, CEP: 50050-230, Fone: 81 3181-7250

Eduardo Campos
Governador
Joo Lira Neto
Vice-Governador
Jorge Gomes
Secretario de Sade
Humberto Antunes
Secretrio Executivo de Assistncia Sade
Tiago Feitosa
Gerente Geral de Assistncia Sade
Jos de Arimatea Rocha Filho
Gerente de Assistncia Farmacutica
Dagoberto Carvalho
Coordenador dos Comits Assessores em Farmcia e Teraputica

NDICE
1. Diretrizes Teraputicas ..................................................................................................... 4

1.1. Introduo ....................................................................................................................... 4
1.2. Classificao CID 10....................................................................................................... 6
1.3. Diagnstico ..................................................................................................................... 6
1.4. Critrios de incluso ...................................................................................................... 7
1.5. Critrios de excluso ..................................................................................................... 7
1.6. Casos especiais.............................................................................................................. 7
1.7. Centro de Referncia...................................................................................................... 8
1.8. Tratamento ...................................................................................................................... 8
1.9. Monitorizao ............................................................................................................... 14
2. Anexos.............................................................................................................................. 15
2.1 Resoluo CIB\PE 1.172/2007.................................................................................... 15
2.2. Relao dos Medicamentos Padronizados ................................................................ 17
2.3. Formulrio para cadastro de paciente em tratamento do Glaucoma....................... 19
2.4. Relao dos documentos para cadastro e dispensao de medicamentos para
tratamento de Glaucoma ............................................................................................ 20
2.5. Fluxo para cadastro de paciente e dispensao dos medicamentos ...................... 21
2.6. Modelo de Pedido Mensal........................................................................................... 22

Glaucoma
1. Diretrizes Teraputicas
1.1. Introduo
Glaucoma um grupo de patologias que atingem o nervo ptico e envolvem a perda de
clulas ganglionares da retina num padro caracterstico de neuropatia ptica, manifestada
por escavao e atrofia do disco ptico, associada h alteraes caractersticas no campo
visual e elevao na Presso Intra-Ocular (PIO), apresentando quadros clnicos, patogenias
e tratamentos distintos.
O glaucoma normalmente assintomtico, sendo a perda da viso percebida pelo
paciente em fases avanadas da doena, constituindo-se em grave problema de sade
pblica, srio desafio para a oftalmologia e em um caso exemplar da simbiose, nem sempre
negativa e nem sempre positiva, entre pesquisa e cincia por um lado e indstria e comrcio
por outro.
A presso intra-ocular elevada um fator de risco significativo para o desenvolvimento
de glaucoma, no existindo, contudo, uma relao causal direta entre um determinado valor
da presso intra-ocular e o aparecimento da doena - enquanto uma pessoa pode
desenvolver dano no nervo com presses relativamente baixas outra pode ter presso intraocular elevada durante anos sem apresentar leses.
Os glaucomas no so todos iguais. Ainda que os oftalmologistas sejam capazes de
diagnosticar vrias dezenas de glaucomas diferentes, do ponto de vista prtico, vamos
distinguir os que so mais frequentes:
Glaucoma congnito - produz-se em consequncia de um desenvolvimento
defeituoso das vias de sada do humor aquoso.
Nas primeiras semanas ou meses de vida, a criana apresenta lacrimejo e fotofobia
(no capaz de manter os olhos abertos quando h luz). A crnea vai perdendo a
transparncia e se v esbranquiada.
Simultaneamente, o olho, como consequncia do aumento de presso no seu interior,
vai aumentando de tamanho. H que ter especial cuidado com as crianas que tm os
olhos muito maiores que as restantes crianas da sua idade, especialmente se a luz
lhe causa muito transtorno. Normalmente, recorre-se cirurgia.
Glaucoma agudo ou de ngulo fechado - manifesta-se bruscamente com grande
dor e brusca diminuio da viso, viso de crculos coloridos em redor das luzes e
sensao de nusea, vmitos, dor de cabea, etc...

Tem origem no fechamento sbito das vias de eliminao do humor aquoso. Como
conseqncia da forma especial do olho destes indivduos, o ngulo atravs do qual
se elimina este fludo, excessivamente estreito e, possvel, que em determinadas
circunstncias, as paredes deste ngulo se ponham em contacto, obstruindo por
completo a passagem. O que responsvel pela rapidssima subida da presso e a
elevada dor.
O atraso no tratamento pode causar danos permanentes num curto espao de tempo.
Normalmente, a cirurgia a laser pode terminar o bloqueio e proteger contra a
cegueira.
Glaucoma de baixa-tenso ou de tenso normal - ocasionalmente, pode ocorrer
danos no nervo ptico em indivduos com presso ptica normal;
Glaucomas secundrios - podem-se desenvolver como resultado de outros
problemas do olho, como traumatismos oculares, diabetes, tumor, cataratas,
inflamao do olho e certos medicamentos. O uso de esterides (cortisona) tem a
tendncia a aumentar a presso e, por isso, deve haver um acompanhamento regular.
Glaucoma primrio de ngulo aberto / GAAP Forma mais comum de Glaucoma
uma neuropatia assintomtica em seus estgios iniciais, insidiosa e incurvel.
Caracterizado por ser crnico, idioptico, bilateral, frequentemente assimtrico,
estabelecendo-se em olhos com ngulo de cmara anterior de aparncia normal.
Geralmente no apresenta sintomas, pela progresso dos danos que feita de forma
muito lenta.
Entende-se como alterao glaucomatosa do disco ptico, aumento da escavao do
disco ptico (acima de 0,6) com desproporo entre os dimetros vertical e horizontal,
com a presena de pelo menos um sinal oftalmoscpico caracterstico alm do
aumento de escavao:
Dot sign;
Notching da rima neural;
Solapamento de rima neural;
Assimetria de escavao entre os olhos maior que 0,3;
Desnudamento do vaso circulinear;
Anasalamento dos vasos;
Vasos em baioneta;
Hemorragia de disco;
Sinal de Hoyt;
Atrofia peri-papilar.
Tambm existe associao do GAAP com histria familiar, miopia e hipertenso
arterial sistmica.
O GAAP pode provocar cegueira irreversvel, mas continua desconhecido por mais de
80% da populao. As medidas para o seu diagnstico precoce so tomadas de
forma casual e a implementao das providncias para evitar a cegueira que
ocasiona tem que enfrentar obstculos de vrias ordens.

O glaucoma uma das principais causas de cegueira irreversvel no Brasil e no

mundo. Desta forma causa considerveis prejuzos e cidados e impacto econmico
sociedade. Contudo, os danos causados pelo glaucoma podem ser prevenidos atravs do
diagnstico precoce e do acompanhamento e tratamentos adequados.
A incidncia da doena referida entre 0,025 a 0,048%, sendo que mostra um ntido
aumento se for considerada a faixa etria. Os resultados de um estudo que analisou
indivduos da raa branca referem que em brancos com idade em torno de 40 anos foi
observada uma proporo de 0,8 glaucomatosos para cada 100 indivduos. J quando foi
analisada entre os com 80 anos ou mais a proporo subiu para 1,46 glaucomatosos para
cada 100 indivduos. Estima-se que no Brasil de 400 a 500 mil pessoas so portadores
dessas enfermidades
A Organizao Mundial de sade refere que em 1990 existiam 5 milhes de cegos no
mundo por glaucoma, constituindo-se na segunda causa de cegueira irreversvel no mundo
na populao em geral e a primeira entre indivduos de raa negra, indubitavelmente
constituindo-se em importante problema de sade pblica.
Como qualquer fator de risco, deve ser removido ou atenuado se possvel, sendo
esse o foco da teraputica do glaucoma. Contudo, salienta-se que o objetivo principal do
tratamento deva ser a preservao da viso, e no a reduo da PIO perse. Em glaucomas
secundrios o foco da teraputica deve ser remover a patologia bsica, sendo a reduo da
PIO tratamento complementar.
Consideramos populao de risco, os indivduos que possuem um ou vrios fatores
que predispem doena. Os mais importantes so:
antecedentes familiares de glaucoma;
idade - mais frequente em indivduos com idades avanadas;
miopia;
diabetes;
tratamentos prolongados com corticosterides;
doenas cardiovasculares;
traumatismos ou intervenes cirrgicas oculares.
Os indivduos que possuem alguns destes parmetros devem realizar uma reviso
oftalmolgica peridica anual.
1.2. Classificao CID 10
H40 Glaucoma
1.3. Diagnstico
O diagnstico do glaucoma baseado na histria familiar do indivduo, nos sinais
clnicos e nos exames oftalmolgicos.

As revises oftalmolgicas peridicas que habitualmente se realizam com carcter

anual para a deteco do glaucoma incluem:
Trinometria (Tonometria de aplanao) exame para medio da presso intraocular;

Oftalmoscopia (Fundo de olho) exame para avaliar o fundo do olho, para
comprovar se existe algum dano no nervo ptico;
Gonioscopia exame para comprovar, em caso de suspeita de glaucoma, a que tipo
pertence;
Campimetria ou explorao do campo visual - exame para avaliar se h perda do
campo visual Esta prova no se realiza rotineiramente, mas imprescindvel para
confirmar o diagnstico e estabelecer o tratamento adequado. Por isso, se realiza
quando a trinometria ou a oftalmoscopia do resultados que levam o oftalmologista a
suspeitar que a doena est na sua fase inicial ou tem srias dvidas e necessita de
confirmar o diagnstico.
1.4. Critrios de incluso

Sero includos no protocolo de tratamento o paciente enquadrado em um dos
seguintes casos:
A Pacientes com PIO acima de 25 mmHg;
B Pacientes com PIO entre 21 e 24 mmHg e que apresentarem 2 ou mais fatores de
risco listados abaixo:
Idade acima de 60 anos;
Olho nico;
Miopia;
Impossibilidade de examinar-se o fundo de olho;
Histria familiar de glaucoma em familiares de primeiro grau;
Raa negra;
Hipertenso arterial sistmica ou diabete.
C Pacientes com qualquer nvel de PIO que apresente alargamento da escavao
do disco ptico (relao entre dimetro da escavao e o dimetro do disco maior do
que 0,6) e ou alterao no campo visual compatvel (is) com glaucoma progressivo.
1.5. Critrios de excluso
a Glaucoma de ngulo estreito agudo;
b No concordncia com os termos do Consentimento Informado.
1.6. Casos especiais
Glaucoma infantil

O glaucoma infantil de tratamento primariamente cirrgico. Nos casos em que

aps a cirurgia permanece elevada a presso intra-ocular, o tratamento clnico
preconizado nesse protocolo pode ser institudo.
Glaucoma secundrio
Nos pacientes com glaucoma secundrio deve-se tratar a causa bsica que esteja
aumentando a PIO e caso seja necessrio iniciar tratamento clnico visando a reduzir-se a
PIO.
Removida a causa bsica deve-se reavaliar a necessidade de manter o tratamento
contnuo.
1.7. Centro de Referncia
Os centros de referencia so os referenciados pelas Secretarias Municipais de
Sade para atender a sua demanda de seus muncipes.
1.8. Tratamento
As possibilidades de tratamento so maiores quanto mais precoces for o
diagnstico, o que refora a importncia das consultas peridicas, na medida em que uma
doena assintomtica.
O tratamento tem por objetivo, conservar a viso e o campo visual tal como se
encontravam no momento do diagnstico, j que impossvel a regenerao das fibras
atrofiadas do nervo ptico.
A progresso do dano no nervo ptico evita-se mantendo a presso intra-ocular em
cifras normais.
Quando o oftalmologista realiza o diagnstico, vai optar pelo tratamento cirrgico ou
farmacolgico, dependendo do tipo do glaucoma e da situao de maior ou menor gravidade
no momento do diagnstico.
1.8.1. Tratamento cirrgico - existem duas modalidades de cirurgia, a realizada a laser e a
interveno cirrgica propriamente dita.
1.8.1.1. Tratamento a laser: no glaucoma crnico, o laser aplicado na zona que se
encontra obstrudo e que impede a passagem do humor aquoso, permite melhorar a
sada do mesmo, diminuindo, deste modo, a presso intra-ocular.
Esta tcnica muito til nos pacientes que no toleram a medicao. As possibilidades
de tratamento com laser so limitadas, por um lado pouco eficaz nos jovens e nos
casos graves, a sua ao parece ser insuficiente.
No glaucoma agudo, a aplicao de laser para realizar um orifcio na ris que comunica
com as cmaras anteriores e posteriores do olho tem uma grande efetividade. Este

procedimento deve ser efetuado quando se produz um ataque de glaucoma agudo no

olho.
1.8.1.2. Trabeculectomia: a tcnica cirrgica de eleio para aqueles casos
diagnosticados em fases muito avanadas, quando o tratamento mdico falhou ou
quando tratamento com laser no surtiu resultados satisfatrios.
A operao consiste na criao de uma nova via de sada para que o humor aquoso
abandone por si o globo ocular e se mantenha a presso em limites normais
1.8.2. Tratamento farmacolgico - nos casos mais leves, provvel que se consiga
controlar com uso de medicamentos hipotensores. Estes medicamentos devem ser
aplicados uma ou vrias vezes por dia, dependendo da prescrio do oftalmologista e
devem-se manter indefinidamente;
Os frmacos anti-glaucomatosos mais usados na reduo da PIO so tpicos, na forma
de colrios e subdividem-se em grupos, de acordo com sua estrutura qumica ou seu
mecanismo de ao:
Antagonistas beta-bloqueadores adrenrgicos;

Parassimpaticomimticos;
Agonistas adrenrgicos;
Inibidores da anidrase carbnica;
Anlogos das prostaglandinas;
Derivados docosanides;
Agentes hiperosmticos.
1.8.2.1. Antagonistas beta-bloqueadores adrenrgico

Maleato de timolol, o frmaco de escolha para o tratamento do Glaucoma. Como
medicamento encontrado na forma de colrio, em soluo aquosa estril, a 0,25% e 0,5%,
apresentado em frascos conta-gotas com 5 ml da soluo.
As solues menos concentradas so utilizadas no incio do tratamento e as mais
concentradas permitem ajustes de doses. A posologia recomendada 1 gota, duas vezes ao
dia por olho afetado.
O olho humano apresenta uma grande concentrao de receptores especialmente no
epitlio no pigmentado do corpo ciliar. Alm disso, os receptores podem ser encontrados
no corao e nos brnquios. Quando bloqueados por qualquer razo, pode-se observar
bradicardia e broncoespasmo, respectivamente.
Os medicamentos atualmente empregados no controle do glaucoma, e que contm
drogas beta-bloqueadoras adrenrgicas, reduzem a produo de humor aquoso sem
interferir em seu escoamento. Possivelmente, diminuem a produo de AMP-cclico no
epitlio no pigmentado do corpo ciliar. Podem reduzir em at 30% a produo do humor
aquoso.

Todos esses medicamentos tm, em geral, boa penetrao corneana. Seu pice de
ao em torno de duas horas aps a instilao e mantm nveis teraputicos at 24 horas.
Esses nmeros variam de acordo com o veculo ao qual o medicamento est conjugado. No
entanto, foi observado que uma posologia tida como tima de 12 em 12 horas, pois um
tratamento com uma gota diria seria insuficiente em muitos casos.
Os beta-bloqueadores apresentam muitos possveis efeitos colaterais. Pacientes
devem ser inquiridos quanto presena de hiper-reatividade brnquica, bloqueio cardaco
ou miastenia gravis antes de se iniciar a teraputica, pois essas doenas podem se agravar
com o uso destes colrios.
Os pacientes com asma grave ou miastenia gravis no devem usar medicao betabloqueadora.
1.8.2.2. Parasimpaticomimticos
Pilocarpina o frmaco, deste grupo, mais utilizado no Brasil para o tratamento do
Glaucoma. Como medicamento, encontrado na forma de colrio, em soluo aquosa
estril, a 1%, 2% e 4%, apresentado em frascos conta-gotas com 10 ml da soluo.
As drogas deste grupo foram s primeiras introduzidas no tratamento dos glaucomas,
e h anos esto a disposio da rea oftalmolgica.
Dispomos ainda no mercado nacional, do Carbacol, para uso intra-ocular,
principalmente em cirurgias de extrao de catarata, ou seja, com outra finalidade, que no
o tratamento do glaucoma.
O mecanismo de ao dessas drogas miticas aumentar o escoamento do humor
aquoso via trabeculado. Agem na fenda sinptica do msculo ciliar de maneira direta
(mimetizando a acetilcolina), ou de maneira indireta (inibindo a colinesterase, enzima que
degrada a acetilcolina) e dessa forma promovem contrao desse msculo. Essa contrao
aumenta a acomodao, provoca anteriorizao do cristalino, traciona a ris e finalmente
traciona o esporo escleral o qual modifica a conformao da malha trabecular e do canal de
Schlemm.
A pilocarpina age de maneira direta tendo um incio de ao em 20 minutos,
permanecendo sua ao por 4 horas. A reduo mxima de PIO por estes medicamentos
cerca de 20%. Por isso, a posologia ideal uma gota a cada quatro horas.
So poucos utilizados, pois tm muitos efeitos adversos e pouca adeso ao
tratamento, pois devem ser usados idealmente de 4 em 4 horas. Porm, devido ao
comprovado efeito hipotensor e baixo custo, no devem ser esquecidos como opo
teraputica.
1.8.2.3. Agonistas adrenrgicos
Tartarato de Brimonidina um frmaco alfa-2 agonista eficaz em rduzir a PIO em
pacientes glaucomatosos. Altamente seletivo, droga adrenrgica com altssima afinidade em
10

receptores alfa 2, mostrou ter eficcia comparvel com o timolol. Em meta-anlise dos
trabalhos comparando brimonidina e latanoprost, mostrou-se superioridade na eficcia em
reduzir a PIO do latanoprost.
Tartarato de Brimonidina, como medicamento encontrado na forma de colrio, em
soluo aquosa estril, a 0,2%, apresentado em frascos conta-gotas com 5 e 10 ml da
soluo. A posologia recomendada 1 gota, 3 vezes ao dia por olho afetado.
contra-indicado para pacientes com alergia a qualquer um dos componentes da
frmula e em pacientes em tratamento com medicamentos que contenham substncias
inibidoras da monoamino oxidase (IMAO). No deve ser utilizado durante a gravidez e a
amamentao, exceto sob orientao mdica.
Em alguns pacientes, a eficcia do produto pode diminuir no decorrer do tratamento.
Essa perda de efeito pode surgir aps perodos variveis de tratamento, devendo ser
monitorada com rigor pelo seu mdico.
1.8.2.4. Inibidores da Anidrase Carbnica
So frmacos diurticos que atuam no Rim, aumentando o volume e diminuindo a
concentrao da urina. Aumentam a excreo de bicarbonato nos tbulos proximais, devido
inibio da enzima anidrase carbnica que transforma o bicarbonato em CO2, mais fcil de
reabsorver. Aumenta a excreo de sdio, cloro e gua associada.
Hoje em dia este grupo raramente usado como diurtico. So mais utilizados no
tratamento do Glaucoma por reduzem a formao do humor aquoso do olho pelo mesmo
mecanismo.
Os principais frmacos deste grupo so a Acetozolamida, Brinzolamida e a
Dorzolamida e so usados como complemento de outras teraputica.
Acetozolamida, inibidor da anidrase carbnica de uso sistmico, tm eficcia
teraputica elevada, e efeitos adversos sistmicos, sendo sua prescrio utilizada em casos
de nveis pressricos muito elevados ou intolerncia a drogas tpicas e por tempo restrito.
Pode ser administrada por via oral ou por via IV (a via IM de evitar por ser bastante
dolorosa pelo pH alcalino da soluo). O efeito sistmico mais importante uma diurese
ligeira com espoliao de potssio.
Como medicamento, encontrado na forma de comprimido em concentrao de 250
mg. A posologia diria recomendada de 250 a 1000 mg ao dia.
A Brinzolamida e a Dorzolamida so os frmacos deste grupo mais utilizados no
tratamento do Glaucoma, isolados ou em associao, como adjuvantes dos antagonistas
beta adrenrgicos, em doentes refratrios ou na impossibilidade do uso do Timolol.
Brinzolamida como medicamento, encontrado na forma de colrio, em suspenso
aquosa estril, a 1%, apresentado em frascos conta-gotas com 5 ml da soluo. A posologia
recomendada 1 a 2 gotas, 2 a 3 vezes ao dia por olho afetado.
11

As reaes adversas mais comuns so irritao ocular e alteraes do paladar. Com

menor frequncia podem surgir reaes digestivas, inflamaes das vias respiratrias,
dispneia, hemoptise e epistaxe, rinite, parestesias, depresso, sonolncia, cefaleias,
dermatites, alopcia, eroso da crnea.
contra-indicado o uso em pacientes com insuficincia respiratria grava, acidose
hiperclormica e durante a gravidez e aleitamento.
Pelos riscos de absoro, pode causar alcalinizao da urina, reduzindo a eliminao
urinria de bases fracas.
Dorzolamida, em ensaio-clnico comparando com timolol e betaxolol, mostrou mais
eficaz que o timolol em relao s outras duas drogas, que entre si produziram resultados
similares.
Como medicamento, encontrado na forma de colrio, em soluo aquosa estril, a
2%, apresentado em frascos conta-gotas com 5 ml da soluo. A posologia recomendada
1 a 2 gotas, 3 vezes ao dia por olho afetado.
contra-indicado o uso em pacientes com insuficincia respiratria grava, acidose
hiperclormica e durante a gravidez e aleitamento.
Pelos riscos de absoro, pode causar alcalinizao da urina, reduzindo a eliminao
urinria de bases fracas.
As reaes adversas mais comuns so: dor e irritao ocular, viso turva, lacrimejo,
conjuntivites, inflamao palpebral e reaes de hipersensibilidade.
1.8.2.5. Anlogos das prostaglandinas
Com o aparecimento desses frmacos na ltima dcada, eles ocuparam um
importante e crescente papel na teraputica anti-glaucomatosa. Essas drogas foram
desenvolvidas, desde que se observou experimentalmente que algumas prostaglandinas
promoviam uma reduo significativa da PIO, entretanto, com alguns efeitos colaterais muito
proeminentes.
Por isso, esses anlogos sintticos foram criados com o objetivo de minimizar os
efeitos indesejveis com a mesma eficcia teraputica. Uma mudana na matriz extracelular
da poro anterior do msculo ciliar induzida pelas prostaglandinas aumenta o fluxo de
humor aquoso pela via uveoescleral.
O latanoprosta, primeiro anlogo a ser comercializado, age possivelmente
estimulando os receptores prostaglandnicos. Seu efeito hipotensor ocular muito eficaz
diminuindo a presso intra ocular em at 40%, comparvel quele obtido com as
associaes, tais como pilocarpina, maleato de timolol e a dorzolamida, apresentando efeito
aditivo quando associados a agentes que reduzem a produo de humor aquoso ou que
aumentem o fluxo trabecular.
12

Contudo nos pacientes em uso de latanoprosta houve maior nmero de casos de

pacientes com aumento na pigmentao da ris e ainda no h certeza se esse seja um
problema apenas cosmtico. Tambm existe preocupao quanto ao risco dessa medicao
causar uvete anterior e edema macular cistide, porm praticamente restrito a pacientes
pseudo-fcicos e so reversvel.
Esto descritos efeitos adversos sistmicos numa freqncia muito reduzida. Foram
relatados diversos efeitos locais como a hiperemia conjuntival, irritao local, hiper
pigmentao dos clios que pode chegar at 46% dos usurios e desaparece aps 5
semanas da suspenso de uso, escurecimento da ris em at 17% dos usurios, por
aumento da melanina nos melancitos.
0,004%, apresentado em frascos conta-gotas com 2,5 ml da soluo. A posologia
recomendada 1 gota, 1 vez ao dia por olho afetado, preferencialmente noite.
Mais recentemente entraram no mercado duas novas drogas com efeito hipotensor
comparvel ao latanoprosta e mecanismo de ao parecido o travoprosta e o
binatoprosta.
O travoprosta outro anlogo das prostaglandinas lanados recentemente. Possui
pouca ou nenhuma afinidade com outros receptores prostanides e apresenta grande
reduo de presso intraocular com pouca flutuao durante o dia, mostrando efeito
semelhante ao latanoprosta, com bom efeito em pacientes da raa negra, diminuindo a
presso 2 mmHg a mais que nos indivduos da raa branca, caso usado uma vez ao dia.
0,004%, apresentado em frascos conta-gotas com 2,5 ml da soluo. A posologia
recomendada 1 gota, 1 vez ao dia por olho afetado, noite
O binatoprosta, outro anlogo das prostaglandinas lanados recentemente.possui
efeito na reduo da PIO semelhante s outras duas drogas.
0,3% apresentado em frascos conta-gotas com 3 ml da soluo. A posologia recomendada
1 gota, 1 vez ao dia por olho afetado, preferencialmente noite.
1.8.2.6. Derivados docosanides
A unoprostona isoproplica foi lanada recentemente. O mecanismo de ao
semelhante ao do latanoprost, aumentando o fluxo de humor aquoso sem alterar sua
produo, entretanto, seu efeito hipotensor ocular inferior ao observado com essa outra
medicao.
Seu efeito redutor de presso intraocular inicia-se entre 1 e 5 dias e no mximo, pode
ser observado aps 3 semanas de uso, devendo ser administrado duas vezes ao dia.
13

Foi observado que o efeito hipotensor ocular da unoprostona, em pacientes

portadores de GAAP, semelhante quele obtido com o maleato de timolol 0,5%, assim
como seus efeitos adversos.
1.8.2.7. Agentes hiperosmticos
Devido sua velocidade de ao e eficcia, os agentes hiperosmticos so muito teis
quando h uma elevao repentina na presso intaocular. As drogas usadas
costumeiramente so o manitol, droga de uso endovenoso, o glicerol e a isossorbida, de uso
oral.
O isossorbida pode ser usado em pacientes diabticos, enquanto glicerol no, pois
sua metabolizao final resulta em glicose.
Esses medicamentos so utilizados para o controle agudo da PIO, e raramente
usados alm de poucos dias. Isso porque seu efeito osmtico no duradouro e caso
administrados por um perodo prolongado de tempo, podem provocar uma elevao da PIO,
como efeito rebote, j que os meios intra-oculares podem apresentar uma reverso no seus
gradientes osmticos.
1.9. Monitorizao
O glaucoma uma enfermidade crnica e por isso tanto a durao quanto o efeito
teraputico de um frmaco escolhido sero fatores muito importantes.
Deve-se ficar atento doena, mantendo acompanhamentos freqentes, fazendo-se
o diagnstico acuradamente, iniciando o mais precocemente possvel o tratamento, o qual
visa preservar pelo maior tempo possvel a viso do paciente e conseqentemente, a sua
qualidade de vida.
Antes do incio do tratamento deve ser realizada campimetria, avaliao do fundo de
olho e medio da PIO basal, devendo-se medir a PIO em pelo menos trs horrios
diferentes (8, 12 e 15 horas), sendo considerado o valor mais elevado.
Os pacientes devem repetir a medio da PIO quatro semanas aps o incio do
tratamento.
Aps ter-se atingido os nveis de PIO considerados satisfatrios, deve-se espaar as
reavaliaes para cada 4 meses. Anualmente deve-se realizar/repetir a campimetria.
A critrio clnico sugere-se reavaliar esse espaamento de acordo com a gravidade do
glaucoma.
Para o mdico, necessrio manter-se atualizado quanto s drogas para o
tratamento do glaucoma. E sendo a principal rea de atuao dos laboratrios que
produzem medicaes oftalmolgicas, deve se atentar para o fato de que muito do que se
fala sobre esses remdios, no passam de folhetos ou publicaes patrocinados pelas
prprias companhias que os produzem e no a fatos cientificamente comprovados
14

O mdico deve ficar atento aos custos das medicaes,e quando possvel, evitar um
excessivo nus para o paciente. O preo das formulaes conjuntas se por um lado trazem
comodidade, por outro agridem as economias da j empobrecida populao brasileira.
2. Anexos
2.1 Resoluo CIB\PE 1.172/2007
GOVERNO DO ESTADO
SECRETARIA DE SADE DO ESTADO DE PERNAMBUCO
COMISSO INTERGESTORES BIPARTITE
RESOLUO CIB/PE N. 1172 DE 12 DE NOVEMBRO DE 2007
Institui
Poltica
de
Assistncia
Farmacutica para Pacientes Portadores

de Glaucoma.
O Presidente e o Vice-Presidente da Comisso Intergestores Bipartite Estadual CIB/PE, no uso
de suas atribuies legais e considerando,
I. O Artigo 7 da Lei N. 8.080 de 19 de setembro de 1990, que estabelece a incluso de
aes de assistncia teraputica integral, inclusive a farmacutica, no campo de atuao
do SUS;
II. O preconizado na Norma Operacional de Assistncia Sade do Sistema nico de
Sade NOAS/SUS 01/2002;
III. As Diretrizes Operacionais do Pacto pela Sade, institudas pela Portaria GM N. 399,
de 22 de fevereiro de 2006;
IV. Os pressupostos constantes da Portaria GM N. 699, de 30 de maro de 2006, que
regulamenta as Diretrizes Operacionais do Pacto pela Vida e de Gesto;
V. A competncia dos municpios prestarem servios de atendimento sade da
populao, com a cooperao tcnica e financeira dos Estados e da Unio;
VI. As disposies constantes nas Portarias SAS/MS N. 338 e 339/2002, que estabelecem
normas de classificao e cadastramento de Centros de Referncia em Oftalmologia;
VII. As disposies constantes nas Portarias SAS/MS N. 866 e 867/2002, que criam
mecanismos para a organizao e implantao de Redes Estaduais de Assistncia em
15

Oftalmologia no mbito do SUS e institui o Programa de assistncia aos Portadores de

Glaucoma;
VIII. A necessidade, pactuada pelos gestores do SUS, de garantir medicamentos para
cobertura das patologias de impacto no mbito da ateno bsica sade;
IX. A deciso da Comisso Intergestores Bipartite Estadual, em sesso ordinria de 12 de
novembro de 2007,
RESOLVE:
Art. 1 Aprovar a instituio da Poltica de Assistncia Farmacutica para Pacientes Portadores de
Glaucoma no estado de Pernambuco, condicionada normalizao do gestor federal do SUS.
Art. 2- Aprovar o Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para o Tratamento do Glaucoma.
Art. 3- Definir que a responsabilidade pela aquisio dos medicamentos de 1 e 2 escolha para o
tratamento do GAAP de responsabilidade da gesto municipal, enquanto que a aquisio dos
medicamentos de 3 escolha de responsabilidade da gesto estadual.
Pargrafo nico: Os Municpios podero utilizar recursos do Programa de Incentivo Assistncia
Farmacutica Bsica para aquisio dos medicamentos contemplados na Relao dos Medicamentos
da Ateno Bsica.
Art. 2-Esta Resoluo entra em vigor na data de sua publicao no Dirio Oficial do Estado.
Art. 3Revogam-se as disposies em contrrio.
Recife, 12 de novembro de 2007.
Jorge Gomes
Roberto Hamilton
Presidente da Comisso Intergestores
Presidente do Colegiado de Secretrios
Bipartite CIB/PE
Municipais de Sade COSEMS/PE
16

2.2. Relao dos Medicamentos Padronizados

1. Escolha
- Maleato de Timolol, o medicamento de escolha para tratamento inicial do GAAP
Apresentaes
Timolol, maleato 0,25% em soluo aquosa estril, frasco plstico conta-gotas 5
ml
Timolol, maleato 0,5% em soluo aquosa estril, frasco plstico conta-gotas 5 ml
Posologia
1 gota, duas vezes ao dia por olho afetado
- Betoxolol, cloridrato
Apresentao
Betoxolol, cloridrato 0,5% em soluo aquosa estril, frasco plstico conta-gotas 5

ml
Posologia
1 gota, duas vezes ao dia por olho afetado
2. Escolha
A Dorzolamida podem ser utilizado em: monoterapia quando:
H contra indicao precisa do uso do Maleato de Timolol;

O paciente que aps uso do Maleato de Timolol no atingiram reduo de pelo menos
10% nos valores de PIO em relao aos valores observados no pr-tratamento.
Em associao, a Dorzolamida pode ser utilizado com o Maleato de Timolol quando:

.
O Timolol, em monoterapia, reduziu em 10% da PIO, porm sem ser atingida a
presso alvo que de 20% em relao aos valores detectadas no pr-tratamento;
Em pacientes com PIO acima de 30 mmHg, em que a presso deve ser reduzida para
24 mmHg ou menos.
Apresentao
Dorzolamida 2%, em soluo aquosa estril, a 2%, frascos conta-gotas 5 ml

17

Posologia
1 gota, 2 a 3 vezes ao dia por olho afetado
3. Escolha
Anlogos das prostaglandinas (Binatoprosta 0,3%, em soluo aquosa estril frasco
plstico conta-gotas 3 ml ou Latanoprosta 0,003%, em soluo aquosa estril frasco
plstico conta-gotas 2,5 ml ou Travoprosta 0,004%, em soluo aquosa estril frasco
plstico conta-gotas 2,5 ml).
Utiliza-se uma das drogas (em monoterapia) de 3 linha (Binatoprosta, Latanoprost ou
Travoprost) nas seguintes situaes:
Falha teraputica da associao Timolol + medicamento de 2 Linha;
Falha Teraputica de monoterapia com medicamentos de 2 Linha;
Nestas situaes deve ser considerada a realizao de cirurgia ou laser.
Apresentao
Bimatoprosta 0,3%, em soluo aquosa estril, frascos conta-gotas 3 ml
Posologia
1 gota, 1 vez ao dia ( noite) por olho afetado,
Apresentao
Latanoprosta 0,003%, em soluo aquosa estril, frascos conta-gotas 2,5 ml
Posologia
Apresentao
Travoprosta 0,003%, em soluo aquosa estril, frascos conta-gotas 2,5 ml
Posologia
Obs: Dos 03 (trs) anlogos de prostaglandinas sero selecionadas as duas que
apresentar melhor relao custo / benefcio.
Modo de aplicao
A importncia da adeso ao tratamento deve ser enfatizada ao paciente em todas as
consultas.
O paciente deve ser bem orientado de como a medicao deve ser aplicada. Os passos
importantes para a correta aplicao so:
Lavar as mos antes de aplicar a medicao;
Tracionar a plpebra inferior para que ela se afaste do globo ocular;
Pingar uma gota no fundo de saco sem encostar a ponta do frasco;
Massagear a plpebra para cima e para baixo;
Fechar os olhos delicadamente exercendo presso sobre o saco lacrimal com os
dedos;
Quando dois colrios estiverem sendo usados em associao, esperar dez minutos
para aplicar o segundo colrio.
18

2.3. Formulrio para cadastro de paciente em tratamento do Glaucoma

Dados do Paciente:
Nome do paciente:
Nome da me:
Sexo:
Data de Nascimento: ____ / ____ / ________ Estado civil:
CPF:
RG/rgo Emissor:
CNS:
Endereo: Rua, Av.
Bairro:
Cidade:
CEP:
Telefone para contato:
Ateno: Anexar cpia da Carteira de Identidade, CPF, CNS (Carto Nacional de SUS) e
comprovante de residncia, emitido no mximo em 03 (trs) meses.
Caracterizao da doena:
Diagnstico:
Evoluo:
CID 10:
Relacionar doenas associadas como: Asma Brnquica, arritmia cardaca e outras que julgar necessrio
informar:
Relacionar os exames realizados necessrios ao diagnstico:

( ) Trinometria; ( ) Oftalmoscopia; ( ) Gonioscopia; ( ) Campimetria; ( ) Outro __________
Ateno: Anexar cpia dos exames realizados.
Medicamento(s) solicitado:
Medicamento 01:
Posologia:
Medicamento 02:
Posologia:
Carimbo da unidade onde o paciente foi atendido

contendo: Nome, CNPJ e Endereo completo
com telefone.
Durao do tratamento:
Durao do tratamento:
Carimbo, assinatura e data da emisso.
19

2.4. Relao dos documentos para cadastro e dispensao de medicamentos para

tratamento de Glaucoma
a) Pedido inicial
1. Formulrio para cadastro de medicamentos para tratamento de glaucoma;
2. Receita Mdica, legvel e em duas vias constando:
Medicamento prescrito pela denominao genrica
Apresentao;
Posologia;
Durao do tratamento;
Quantidade necessria por ms;
Carimbo e assinatura do prescritor (Mdico oftalmologista);
3. Cpia dos resultados dos exames realizados, que comprovem o diagnstico;
4. Cpia de documentos pessoais do paciente:
CNS Carto Nacional do SUS;
Comprovante de residncia;
Carteira de Identidade;
Carto de Pessoa Fsica (CPF).
b) Renovao do pedido a cada 06 (seis) meses;
1. Receita Mdica, legvel e em duas vias constando:
Medicamento prescrito pela denominao genrica
Apresentao;
Posologia;
Quantidade necessria por ms;
Durao do tratamento;
Carimbo e assinatura do prescritor (Mdico oftalmologista);
c) Observaes:
1. Em caso de alterao de medicamento (tipo ou dosagem), apresentar os documentos
especificados nos itens 1 a 4 do Pedido inicial;
2. O(s) medicamento(s) ser fornecido mensalmente a partir da receita emitida no
cadastro inicial ou renovao;
3. Para determinao da validade da receita, dever ser considerada a durao do
tratamento indicado pelo mdico prescritor.
20

2.5. Fluxo para cadastro de paciente e dispensao dos medicamentos

Paciente procura o servio municipal de sade, que o encaminha para servio
especializado em oftalmologia, prprio ou conveniado;
Aps diagnstico, de posse dos documentos especificados no item anterior, o
paciente procura a farmcia municipal de referencia para cadastramento e
recebimento dos medicamentos;
A farmcia confere a documentao, realiza o cadastro do paciente, arquiva processo
e realiza a dispensao.
Em caso de medicamento de 3. Escolha, o municpio informa e solicita GAF/SESPE o medicamento (Formulrio anexo);
A GAF, conforme informado pelo municpio, fornece o medicamento a cada ms em
quantidade suficiente para atender o conjunto dos pacientes.
21
SECRETARIA
EXECUTIVA DE
ASSISTNCIA SADE
SECRETARIA EXECUTIVA
DE ASSISTNCIA
SADE
GERNCIA DE
ASSISTNCIA FARMACUTICA
GERNCIA DE ASSISTNCIA
FARMACUTICA
2.6. Modelo de Pedido Mensal
Prestao de Conta: Pedido MENSAL para Ressuprimento de Medicamento

Unidade conveniada ao SUS:
Localizao:
Perodo:
N paciente
N
Medicamento
Apres.
Antigo Novo
Tratamento
Concluido
A Atender
Necessidade
Atual
Estoque
Anterior
Qtde.
Qtde.
Recebida Dispensada
Estoque
Atual
Pedido
Liberado
pela SES
Obs.: Hospital de difcil acesso, pedido para trs meses.

Preenchido por:
Data
Farmacutico responsvel:
Data
Este formulrio parte integrante da prestao de contas do programa de medicamento excepcional. No ser aceito formulrio parcialmente preenchido.
Nmero de paciente at o dia 25 de cada ms.
Nmero de paciente includo no programa.
Nmero de paciente com tratamento concluido at o dia 25.
Nmero de paciente a serem atendidos.
Quantidade de medicamento para atender: (a demanda entre os pacientes antigos + os novos pacientes do ms seguinte) - os pacientes com tratamento
concluido.
Quantidade de medicamento no estoque anterior.
G Quantidade de medicamento recebido.

H
Quantidade de medicamento dispensado.
Saldo de medicamento.
Quantidade da necessidade mensal menos o Estoque atual.
Quantidade de medicamento autorizado pela SES.
Modelo Explicativo
22

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1. Diretrizes Teraputicas ..................................................................................................... 4

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O glaucoma uma das principais causas de cegueira irreversvel no Brasil e no

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As revises oftalmolgicas peridicas que habitualmente se realizam com carcter

Trinometria (Tonometria de aplanao) exame para medio da presso intraocular;

1.4. Critrios de incluso

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O glaucoma infantil de tratamento primariamente cirrgico. Nos casos em que

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procedimento deve ser efetuado quando se produz um ataque de glaucoma agudo no

Antagonistas beta-bloqueadores adrenrgicos;

1.8.2.1. Antagonistas beta-bloqueadores adrenrgico

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Oftalmologia no mbito do SUS e institui o Programa de assistncia aos Portadores de

Presidente da Comisso Intergestores

Presidente do Colegiado de Secretrios

Municipais de Sade COSEMS/PE

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2.2. Relao dos Medicamentos Padronizados

1 gota, duas vezes ao dia por olho afetado

Betoxolol, cloridrato 0,5% em soluo aquosa estril, frasco plstico conta-gotas 5

1 gota, duas vezes ao dia por olho afetado

H contra indicao precisa do uso do Maleato de Timolol;

Em associao, a Dorzolamida pode ser utilizado com o Maleato de Timolol quando:

Dorzolamida 2%, em soluo aquosa estril, a 2%, frascos conta-gotas 5 ml

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1 gota, 2 a 3 vezes ao dia por olho afetado

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2.3. Formulrio para cadastro de paciente em tratamento do Glaucoma

Relacionar os exames realizados necessrios ao diagnstico:

Carimbo da unidade onde o paciente foi atendido

Carimbo, assinatura e data da emisso.

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2.4. Relao dos documentos para cadastro e dispensao de medicamentos para

SECRETARIA EXECUTIVA DE ASSISTNCIA SADE

2.5. Fluxo para cadastro de paciente e dispensao dos medicamentos

2.6. Modelo de Pedido Mensal

Prestao de Conta: Pedido MENSAL para Ressuprimento de Medicamento

Obs.: Hospital de difcil acesso, pedido para trs meses.

Nmero de paciente at o dia 25 de cada ms.

Nmero de paciente includo no programa.

Nmero de paciente com tratamento concluido at o dia 25.

Nmero de paciente a serem atendidos.

Quantidade de medicamento no estoque anterior.

G Quantidade de medicamento recebido.

Quantidade de medicamento dispensado.