Evaluacin de la

incontinencia urinaria
y el prolapso de rganos
plvicos

Anamnesis, exploracin fsica y pruebas

de realizacin en la consulta
Mark D. Walters

Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

ANAMNESIS Y EXPLORACIN FSICA 66

Anamnesis de la incontinencia urinaria 66
Diario urinario 66
Anamnesis del prolapso de rganos plvicos 66
Exploracin ginecolgica 68
Exploracin neurolgica 69
Tcnicas para medir la movilidad de la uretra 70
PRUEBA DEL PAAL PERINEAL 71
PRUEBAS DIAGNSTICAS 72
Analticas 72
Radiolgicas 72
Evaluacin del llenado y la evacuacin de la vejiga 72
DIAGNSTICO DE LA INCONTINENCIA 73
EXACTITUD DIAGNSTICA DE LAS EVALUACIONES
EN LA CONSULTA 73
INDICACIONES DE LAS PRUEBAS URODINMICAS
Y LA CISTOSCOPIA 75

La incontinencia urinaria puede ser un sntoma indicado por

las pacientes, un signo identificado en la exploracin o una afeccin (es decir, un diagnstico) que puede confirmarse mediante
estudios definitivos. Cuando una mujer refiere incontinencia
urinaria, una evaluacin adecuada comprende la exploracin de
la naturaleza de sus sntomas y la bsqueda de signos fsicos. La
anamnesis y la exploracin fsica son los primeros pasos, y los
ms importantes, de la evaluacin. Es posible efectuar un diagnstico preliminar mediante pruebas de realizacin en la consulta y analticas sencillas, con un tratamiento inicial basado en
estos datos. Cuando existen procesos complejos, la paciente no
mejora tras el tratamiento inicial o se contempla la ciruga, normalmente se necesitan estudios especializados y definitivos.
El prolapso de rganos plvicos es una afeccin heterognea en que la debilidad de la musculatura y el tejido conjuntivo
del suelo plvico provoca una herniacin de los rganos plvicos
hacia la luz vaginal. En casos ms intensos, el prolapso puede asomar por el introito vaginal y superar el anillo himenal. Entre los
rganos que pueden herniarse potencialmente hacia el conducto

vaginal figura la vejiga, con o sin afectacin de la uretra, lo que

origina cistoceles y cistouretroceles, respectivamente. Las pacientes
pueden presentar un prolapso uterino o, despus de una histerectoma, puede herniarse el mun vaginal, con aparicin de un
prolapso vaginal apical. El recto, el intestino delgado y el colon
sigmoide tambin pueden herniarse, lo que ocasiona rectoceles,
enteroceles y sigmoidoceles, respectivamente.
Muchas de las definiciones aceptadas de prolapso de rganos
plvicos se fundamentan en opiniones de expertos y consensos en
lugar de en datos epidemiolgicos o clnicos. El American College
of Obstetrics and Gynecology define el prolapso de rganos plvicos como la protuberancia de rganos plvicos en el conducto
vaginal (1995, boletn n. 214). Ms concretamente, en un taller
de terminologa organizado por los National Institutes of Health
(NIH) para investigadores en trastornos del suelo plvico femenino, el prolapso de rganos plvicos se defini como el descenso
de segmentos vaginales a 1 cm del himen o menos (Weber et al.,
2001). Weber et al. no emplearon de forma intencionada trminos
tales como cistocele y rectocele porque suponan una certeza poco
realista en cuanto a los rganos concretos presentes detrs de la
pared vaginal en el momento de la exploracin fsica.
Lo que es ms importante, aunque la mayor parte de los
clnicos pueden identificar los extremos del sistema normal de
sostn en comparacin con un prolapso intenso, la mayora no
pueden afirmar objetivamente en qu punto se torna patolgica
la laxitud vaginal y precisa intervencin. Se dispone de datos
limitados con respecto a la distribucin normal del prolapso
de rganos plvicos en la poblacin y las correlaciones entre
sntomas y signos fsicos. En un estudio de 497 mujeres, Swift
(2000) constat que la distribucin del prolapso en una poblacin segua una curva en forma de campana, de tal modo que
la mayora de las mujeres tenan un prolapso en estadio I o II
segn el sistema de cuantificacin del prolapso de rganos plvicos (POPQ, Pelvic Organ Prolapse Quantification) (v. cap. 5), y
slo el 3% presentaban un prolapso en estadio III. Esto significa
que, en situacin basal, la mayor parte de las mujeres, en especial
las que han tenido hijos, presentan un cierto grado de relajacin
plvica. Sin embargo, estas mujeres se encuentran normalmente
asintomticas y slo manifestarn sntomas a medida que el pro-

66

Parte 3

Evaluacin

lapso aumente de intensidad (Swift et al., 2005). Por consiguiente,

aun cuando se detecte un prolapso en la exploracin fsica segn
la primera definicin, es posible que carezca de importancia clnica y que no requiera intervencin si la paciente se mantiene
asintomtica.

ANAMNESIS Y EXPLORACIN FSICA

Anamnesis de la incontinencia urinaria
Al comienzo de la entrevista, debe obtenerse una descripcin
del sntoma principal de la paciente, lo que incluye duracin y
frecuencia. Ha de buscarse un conocimiento claro de la intensidad del problema o discapacidad y sus efectos sobre la calidad de
vida. La evaluacin de la movilidad y el entorno de vida resulta
especialmente importante en determinadas pacientes. Se formularn preguntas relativas al acceso a baos o sustitutos, as como
acerca de factores sociales, como planes vitales, contactos sociales
e intervencin de cuidadores.
En el cuadro 6-1 se enumeran varias preguntas que resultan
tiles a la hora de evaluar la incontinencia en las mujeres. La
primera est diseada para obtener el sntoma de incontinencia de esfuerzo (es decir, prdida de orina con situaciones que
aumentan la presin intraabdominal). El sntoma de incontinencia de esfuerzo suele acompaarse aunque no siempre del
diagnstico de incontinencia urodinmica de esfuerzo. Las preguntas 2 a 8 ayudan a obtener los sntomas relacionados con
una hiperactividad del detrusor. El sntoma de incontinencia de
urgencia est presente cuando la paciente responde afirmativamente a la pregunta 3. Polaquiuria (preguntas 4 y 5), enuresis
nocturna (pregunta 6), escape de orina con el coito (pregunta 8)
y sensacin de tenesmo vesical (preguntas 2 y 7) se asocian a
hiperactividad del detrusor. Las preguntas 9 y 10 contribuyen a

CUADRO 6-1

PREGUNTAS TILES EN LA
EVALUACIN DE LA INCONTINENCIA
URINARIA FEMENINA

1. Tiene escapes de orina al toser, estornudar o rer?

2. Alguna vez tiene una necesidad intensa e incmoda de orinar
tal que, en caso de no llegar al bao, tendr un escape de orina?
3. En caso de responder S a la pregunta 2, tiene escapes de
orina antes de llegar al bao?
4. Cuntas veces orina durante el da?
5. Cuntas veces orina por la noche despus de acostarse?
6. Se ha orinado en la cama durante el ltimo ao?
7. Le aparece una necesidad urgente de orinar cuando se
encuentra nerviosa, bajo estrs o tiene prisa?
8. Tiene escapes de orina durante o despus del coito?
9. Con cunta frecuencia tiene escapes de orina?
10. Considera necesario llevar un paal debido a los escapes de
orina?
11. Ha padecido infecciones de vejiga, orina o rin?
12. Tiene problemas por la aparicin de dolor o molestias al
orinar?
13. Ha tenido sangre en la orina?
14. Le cuesta comenzar a orinar?
15. Tiene un chorro urinario lento o tiene que hacer esfuerzos
para expulsar la orina?
16. Despus de orinar, tiene goteo o la sensacin de que la vejiga
sigue llena?

definir la intensidad del problema. Las preguntas 11 a 13 sirven

como cribado de infecciones urinarias y neoplasias, mientras
que las preguntas 14 a 16 estn diseadas para obtener sntomas
de disfuncin miccional.
Despus de los antecedentes urolgicos, se obtendrn unos
antecedentes mdicos, quirrgicos, ginecolgicos, neurolgicos y
obsttricos minuciosos. Algunos procesos mdicos y neurolgicos, tales como diabetes, ictus y discopata lumbar, pueden causar
incontinencia urinaria. Asimismo, la tos intensa que acompaa a
una neumopata crnica puede empeorar notablemente los sntomas de incontinencia de esfuerzo. Se tomar nota de los antecedentes intestinales porque el estreimiento intenso y crnico
se ha vinculado con dificultades miccionales, tenesmo vesical,
incontinencia de esfuerzo y aumento de la capacidad vesical.
Los antecedentes de histerectoma, reparacin vaginal, cncer o
radioterapia plvica o de ciruga por incontinencia han de alertar
al mdico ante la posibilidad de un traumatismo quirrgico previo de las vas urinarias inferiores.
Se obtendr un listado completo de los frmacos que toma
la paciente (incluidos los de venta sin receta) para determinar si
alguno de ellos podra influir en la funcin de la vejiga o uretra,
con aparicin de incontinencia urinaria o dificultades miccionales. En la tabla 6-1 se presenta un listado de frmacos que alteran
con frecuencia la funcin de las vas urinarias inferiores. En estos
casos, una modificacin de la dosis o el cambio a un frmaco de
eficacia teraputica semejante, pero con menos efectos secundarios sobre las vas urinarias inferiores, con frecuencia mejorar o
curar el sntoma conflictivo de las vas urinarias.

Diario urinario
Resulta habitual que lo que refiere la paciente en cuanto a frecuencia e intensidad de los sntomas urinarios resulte inexacto
y engaoso. Los diarios urinarios son ms fiables y exigen que
la paciente registre el volumen y la frecuencia del consumo de
lquidos y de miccin, habitualmente durante un perodo de uno
a siete das. Parece que un diario de tres das es tan exacto como
uno de siete en lo que respecta a documentar sntomas, adems
de mejorar el cumplimiento. Se anotan los episodios de incontinencia urinaria y los acontecimientos o sntomas asociados, como
tos, tenesmo vesical y uso de paales. El nmero de veces que se
orina por la noche y todos los episodios de enuresis nocturna se
registran la maana siguiente. El volumen orinado mximo tambin aporta una estimacin relativamente exacta de la capacidad
vesical. El mdico estudiar los grficos de frecuencia/volumen
con la paciente y corroborar o modificar la impresin diagnstica inicial. En caso de observar una frecuencia y un volumen
excesivos de consumo de lquidos, es posible que la restriccin de
este aporte oral excesivo de lquidos (combinada con una miccin
programada) mejore los sntomas de incontinencia de esfuerzo y
urgencia al mantener el volumen vesical por debajo del umbral en
que se producen los escapes de orina.
Los diarios urinarios representan un mtodo de investigacin til y aceptado para medir la intensidad de la incontinencia,
as como una medida con la que se obtienen resultados despus
de someterse a intervenciones. Esto se revisa en detalle en el captulo 39.

Anamnesis del prolapso de rganos plvicos

Las pacientes con prolapsos de rganos plvicos pueden consultar por sntomas relacionados directamente con el prolapso,

Captulo 6

Evaluacin de la incontinencia urinaria y el prolapso de rganos plvicos

67

Tabla 6-1 Frmacos que pueden influir en la funcin de las vas urinarias inferiores
Tipo de frmaco

Efectos sobre las vas urinarias inferiores

Diurticos
Cafena
Alcohol
Analgsicos opiceos
Anticolinrgicos
Antihistamnicos
Psicofrmacos
Antidepresivos
Antipsicticos
Sedantes/hipnticos
Bloqueadores _-adrenrgicos
Agonistas _-adrenrgicos
Antagonistas del calcio

Poliuria, polaquiuria, tenesmo vesical

Polaquiuria, tenesmo vesical
Sedacin, disminucin de la movilidad, diuresis
Retencin urinaria, impactacin fecal, sedacin, delirio
Retencin urinaria, dificultad miccional
Acciones anticolinrgicas, sedacin
Acciones anticolinrgicas, sedacin
Acciones anticolinrgicas, sedacin
Sedacin, relajacin muscular, confusin
Incontinencia de esfuerzo
Retencin urinaria, dificultad miccional
Retencin urinaria, dificultad miccional

tales como protuberancia vaginal, presin y molestias, as como

por multitud de sntomas asociados que guardan relacin con las
disfunciones miccional, defecatoria y sexual. La intensidad del
prolapso no se acompaa necesariamente de un aumento de la
sintomatologa visceral.
El prolapso vaginal en cualquier compartimento (anterior,
apical o posterior) puede manifestarse en forma de plenitud vaginal, dolor o masa prominente. En un reciente estudio efectuado
por Tan et al. (2005), la sensacin de bulto o de que algo sale
por la vagina tuvo un valor predictivo positivo del prolapso de
rganos plvicos del 81%, mientras que la ausencia de este sn-

Estadio 0-1

toma se acompa de un valor predictivo negativo del prolapso

a la altura o pasado el himen del 76%. No resulta sorprendente
que un mayor grado de prolapso, sobre todo cuando se supera el
himen, curse con mayores molestias plvicas y la visualizacin de
una protuberancia. En la figura 6-1 se presenta la relacin de las
medidas POPQ en la exploracin con tres sntomas relacionados
con frecuencia: fragmentacin urinaria, ayuda digital para defecar y protuberancia vaginal.
Pueden surgir incontinencia urinaria de esfuerzo y dificultades miccionales en relacin con un prolapso vaginal anterior y
apical. Sin embargo, es posible que las mujeres con grados avanza-

Estadio 2

Estadio 3-4

Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

% con
fragmentacin
urinaria

% con ayuda
digital

% con
protuberancia
vaginal

Medicin POPQ mxima (cm)

Figura 6-1 Prevalencia de sntomas de prolapso segn el grupo POPQ. Porcentaje de pacientes que refieren fragmentacin urinaria, ayuda digital y protuberancia vaginal por cada medicin POPQ pertinente. (Modificado de Tan JS, Lukacz ES, Menefee SA, et al. Predictive value of prolapse symptoms: a large database
study. Int Urogynecol J 2005;16:203.)

68

Parte 3

Evaluacin

dos de prolapso no muestren sntomas manifiestos de incontinencia de esfuerzo porque el prolapso puede causar una obstruccin
mecnica de la uretra, lo que impide el escape de orina. En su
lugar, estas mujeres quiz necesiten presin vaginal o una recolocacin manual del prolapso para lograr la evacuacin. Por consiguiente, tienen riesgo de presentar un vaciamiento incompleto
de la vejiga e infecciones urinarias recidivantes o persistentes,
as como la aparicin de una incontinencia de esfuerzo de novo
despus de reparar el prolapso. En general, las pacientes que precisan ayuda digital para orinar presentan grados ms avanzados
de prolapso. Adems de dificultad miccional, en las mujeres con
prolapso se identifican otros sntomas urinarios, como tenesmo
vesical, polaquiuria e incontinencia de urgencia. No obstante, no
est claro si la intensidad del prolapso guarda relacin directa con
unos sntomas miccionales ms irritativos o dolor vesical.
El prolapso de rganos plvicos, sobre todo en los compartimentos apical y posterior, puede acompaarse aunque no
siempre de disfuncin defecatoria, que consiste en dolor con
la defecacin, necesidad de ayuda manual para defecar e incontinencia anal de gases, lquido o heces slidas. Es frecuente que
estas pacientes presenten un estreimiento de tipo orificio de
salida secundario a un atrapamiento de heces en la hernia rectal, con necesidad de fragmentacin o de aplicacin de presin
manual en la vagina, recto o perin para reducir el prolapso
y contribuir a la defecacin. Aunque la disfuncin defecatoria
sigue siendo un campo poco conocido en las pacientes con prolapso, los estudios clnicos y radiolgicos han revelado que la
intensidad del prolapso no se correlaciona firmemente con una
mayor sintomatologa.
Aunque la relacin entre funcin sexual y prolapso de rganos plvicos no est claramente definida, en la evaluacin de toda
mujer con prolapso se incluirn preguntas relativas a la disfuncin sexual. Las pacientes pueden referir sntomas de dispareunia,
disminucin de la libido y el orgasmo y vergenza por el modo en
que la alteracin anatmica afecta a la imagen corporal. En algunos estudios se ha comunicado que el prolapso influye de forma
negativa en el rendimiento sexual, con la consiguiente mejora de
la funcin sexual despus de repararlo (Barber et al., 2002; Rogers
et al., 2001; Weber et al., 2000). Sin embargo, Burrows et al. (2004)
comprobaron una correlacin escasa entre el grado de prolapso y
la disfuncin sexual. La evaluacin de la funcin sexual es especialmente difcil en esta poblacin de pacientes porque entre los
impedimentos de la funcin sexual pueden figurar factores ajenos
al prolapso, como limitaciones de la pareja y dficits funcionales.
Los sntomas de incontinencia y prolapso y sus consecuencias para la mujer pueden medirse o cuantificarse mediante varios
cuestionarios validados y de fcil uso en los que se determina la
intensidad de los sntomas, la calidad de vida y la funcin sexual.
Estos criterios de valoracin resultan tiles en la prctica clnica y
en investigacin; se revisan en detalle en el captulo 39.

Exploracin ginecolgica
En toda mujer con incontinencia o prolapso se practicar
una exploracin general, ginecolgica y neurolgica inferior;
la exploracin plvica es de capital importancia. Se realizar una
exploracin bimanual para descartar un proceso ginecolgico
coexistente, lo que sucede hasta en dos tercios de los casos. La
exploracin rectal tambin permite evaluar enfermedades plvicas y una posible impactacin fecal; esta ltima puede asociarse
a dificultades miccionales e incontinencia en las mujeres de edad
avanzada. En pacientes geritricas institucionalizadas se ha com-

probado que la incontinencia urinaria mejora o se resuelve despus de eliminar las impactaciones fecales.
La exploracin fsica en caso de incontinencia y prolapso ha
de efectuarse con la paciente en posicin ginecolgica, al igual que
para llevar a cabo una exploracin plvica sistemtica. Cuando
los signos fsicos no se corresponden con los sntomas o no puede
confirmarse el alcance mximo del prolapso, puede explorarse de
nuevo a la mujer en bipedestacin.
Inicialmente, se inspeccionan los genitales externos y, si no
hay un desplazamiento evidente, se separan los labios con suavidad para exponer el vestbulo y el himen. El flujo vaginal puede
remedar una incontinencia, por lo que deben buscarse datos de
este problema y, en caso de estar presente, tratarse. La palpacin
de la pared vaginal anterior y la uretra puede desencadenar secrecin uretral o dolor a la palpacin indicativos de un divertculo
uretral, carcinoma o proceso inflamatorio de la uretra. Se evala
la integridad del cuerpo del perin, as como el alcance mximo
de todas las partes prolapsadas. Puede utilizarse un retractor, un
espculo de Sims o la pala posterior de un espculo de dos valvas
para hacer descender la porcin posterior de la vagina y ayudar a
visualizar la porcin anterior de la misma, y viceversa para la porcin posterior. Dado que la mayora de las pacientes con prolapso
son posmenopusicas, se examinar la mucosa vaginal en busca
de atrofia y adelgazamiento porque esto puede repercutir en el
tratamiento. El tejido estrogenizado sano, sin datos significativos
de prolapso, se encontrar bien perfundido y tendr pliegues y
humedad fisiolgica. El tejido vaginal atrfico compatible con
hipoestrogenemia aparece plido, delgado, sin pliegues y puede
ser friable; este dato indica que la mucosa uretral tambin est
atrfica.
Tras la exploracin vaginal en reposo, se indicar a la paciente
que realice una maniobra de Valsalva o que tosa enrgicamente.
Durante esta maniobra se aprecia el orden de descenso de los rganos plvicos, al igual que la relacin entre ellos en el momento de
mxima presin intraabdominal. Se evala la presencia e intensidad de una relajacin vaginal anterior, lo que incluye cistocele
y desprendimiento y movilidad de la uretra proximal, as como
de cicatrices en la porcin anterior de la vagina. Se tomar nota
de las anomalas asociadas del sostn plvico, como rectocele,
enterocele y prolapso uterovaginal. Ha de medirse, estadificarse
y registrarse la cantidad o intensidad del prolapso en cada segmento vaginal con arreglo a las directrices POPQ que aparecen
en el captulo 5 de esta obra. Se requiere una exploracin rectovaginal para evaluar plenamente el prolapso de la pared posterior de la vagina y el cuerpo del perin. La evaluacin digital
del contenido intestinal en el tabique rectovaginal durante el
esfuerzo puede ayudar a diagnosticar un enterocele. Otras observaciones clnicas y pruebas que ayudan a delimitar un prolapso
son: a) prueba del hisopo (Q-tip Test) para medir la movilidad
del eje uretral; b) medicin del descenso perineal; c) medicin
del dimetro transversal del hiato genital o del prolapso que hace
prominencia; d) medicin del volumen vaginal; e) descripcin y
medicin del prolapso posterior, y e) tcnicas de exploracin para
diferenciar diversos tipos de defectos (p. ej., defectos centrales
frente a paravaginales de la pared vaginal anterior). Tambin se
efectuar una inspeccin del esfnter anal porque la incontinencia
fecal se acompaa a menudo de defectos de sostn de la porcin
posterior de la vagina. Desde un punto de vista macroscpico, las
mujeres con rotura del esfnter externo pueden tener cicatrices o
un signo de cola de paloma en el cuerpo del perin.
El descenso de la pared vaginal anterior suele representar
un descenso de la vejiga con o sin hipermovilidad uretral con-

 Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Captulo 6

Evaluacin de la incontinencia urinaria y el prolapso de rganos plvicos

comitante. Sin embargo, en el 1,6% de las mujeres con un prolapso vaginal anterior, un enterocele anterior puede remedar un
cistocele en la exploracin fsica. Asimismo, los defectos paravaginales laterales, identificados como un desprendimiento de
los surcos vaginales laterales, pueden distinguirse de los defectos
centrales, que se observan como una protuberancia en la lnea
media con conservacin de los surcos laterales, mediante el uso
de unas pinzas curvas colocadas en los surcos vaginales anterolaterales y dirigidas hacia la espina citica. La prominencia
de la pared vaginal anterior en la lnea media entre las palas de
las pinzas supone la existencia de un defecto en la lnea media;
el aplanamiento o descenso de los fondos de saco vaginales en
alguno de los lados con el esfuerzo indica la presencia de defectos paravaginales laterales. Sin embargo, los investigadores han
demostrado que la tcnica de exploracin fsica para detectar
defectos paravaginales no es especialmente fiable ni exacta. En
un estudio efectuado por Barber et al. (1999) de 117 mujeres con
prolapso, la sensibilidad de la exploracin clnica para detectar
defectos paravaginales (92%) fue buena, aunque la especificidad (52%) fue deficiente. A pesar de una prevalencia elevada de
defectos paravaginales, el valor predictivo positivo tan slo fue
del 61%. En menos de dos tercios de las mujeres en que se pensaba que exista un defecto paravaginal en la exploracin fsica
se confirm esto mismo durante la ciruga. Otro estudio llevado
a cabo por Whiteside et al. (2004) revel una reproducibilidad
escasa de la exploracin clnica para detectar defectos de la
pared vaginal anterior. Por tanto, sigue sin conocerse la utilidad
clnica de determinar la localizacin de defectos paravaginales
en la lnea media, apicales y laterales.
En relacin con el prolapso posterior, las exploraciones clnicas no siempre diferencian con exactitud entre rectoceles y enteroceles. En consecuencia, algunos investigadores han aconsejado
realizar estudios de imagen para definir en mayor detalle la naturaleza exacta del prolapso de la pared posterior. De manera tradicional, la mayor parte de los clnicos creen que pueden detectar
la presencia o ausencia de estos defectos sin localizarlos anatmicamente. Sin embargo, se sabe poco acerca de la exactitud o
el uso de exploraciones clnicas en la evaluacin de las localizaciones anatmicas del intestino delgado o grueso prolapsado o
de defectos especficos en el espacio rectovaginal. Burrows et al.
(2003) constataron que, con frecuencia, las exploraciones clnicas
no predijeron con exactitud la localizacin especfica de defectos
en el tabique rectovaginal que se identificaron posteriormente de
manera intraoperatoria. Los signos clnicos se correspondieron
con las observaciones intraoperatorias en el 59% de las pacientes
y difirieron en el 41%; la sensibilidad y el valor predictivo positivo
de las exploraciones clnicas fueron inferiores al 40% en relacin
con todos los defectos posteriores. No obstante, las consecuencias
clnicas de no detectar defectos preoperatorios siguen sin estar
claras.
Segn se ha sealado anteriormente, la clasificacin POPQ
debe realizarse en todas las mujeres con prolapso. Este sistema
descriptivo contiene varias mediciones focales especficas del sostn de los rganos plvicos de una mujer. Estas determinaciones
pueden obtenerse con rapidez en manos con y sin experiencia y
pueden aprenderse y ensearse con facilidad por medio de un
videoseminario breve. Se evala el prolapso en cada segmento
y se mide con respecto al himen (no con respecto al introito),
que es una referencia anatmica fija que puede identificarse de
manera sistemtica y exacta. Las posiciones anatmicas de los
seis puntos definidos de medicin deben encontrarse varios centmetros por encima o proximales al himen (nmero negativo) o

69

varios centmetros por debajo o distales al himen (nmero positivo), con el plano del himen definido como cero. Por ejemplo,
un cuello uterino que asoma 3 cm distalmente (ms all) con
respecto al himen se describir como +3 cm. Los estudios han
revelado una fiabilidad inter e intraobservador excelente cuando
se utiliza el sistema POPQ para cuantificar el prolapso. En el
sistema POPQ no se tienen en cuenta los defectos laterales y el
descenso perineal, si bien pueden agregarse en trminos descriptivos. A pesar de sus limitaciones, el sistema POPQ constituye en la actualidad el sistema de clasificacin que se utiliza en
la mayora de los estudios de investigacin y ensayos de los NIH
y est adquiriendo popularidad en la prctica clnica.

Exploracin neurolgica
La incontinencia urinaria (y fecal) puede ser el sntoma inicial
de una enfermedad neurolgica. En la exploracin neurolgica
de cribado ha de evaluarse el estado mental, la funcin sensitiva
y motora de ambas extremidades inferiores y la funcin neurolgica lumbosacra. En la exploracin lumbosacra de cribado se
incluirn evaluaciones de: a) la fuerza de los msculos del suelo
plvico; b) el tono en reposo del esfnter anal; c) la contraccin
anal voluntaria, y d) la sensibilidad perineal. Esta exploracin de
cribado sencilla puede realizarse con rapidez y facilidad como
parte de la exploracin ginecolgica. Cuando se aprecian anomalas o se sospecha la existencia de una disfuncin neurolgica, se
practicar una exploracin neurolgica exhaustiva, con especial
hincapi en las races nerviosas lumbosacras. Esta evaluacin
exhaustiva ha de realizarse antes de practicar cualquier estudio
neurofisiolgico, ya que estas pruebas slo deben interpretarse en
el contexto de la anamnesis y los signos fsicos identificados en la
exploracin de la paciente.
El estado mental se determina anotando el nivel de conciencia, la orientacin, la memoria, el habla y la comprensin de la
paciente. Entre los trastornos asociados a anomalas del estado
mental que pueden originar cambios de la funcin intestinal
o vesical figuran demencia senil y presenil, tumores cerebrales,
ictus, enfermedad de Parkinson e hidrocefalia normotensiva.
La evaluacin de los sistemas sensitivo y motor puede identificar una lesin neurolgica oculta o ayudar a determinar la ubicacin de una lesin conocida. Algunas enfermedades frecuentes
relacionadas con anomalas sensitivas y motoras que pueden
producir trastornos urolgicos son enfermedad de Parkinson,
esclerosis mltiple, enfermedades cerebrovasculares, infecciones
y tumores. Los segmentos sacros 2 a 4, que contienen las neuronas importantes que controlan la miccin, son especialmente
importantes (fig. 6-2). La funcin sensitiva se evala mediante
un anlisis de la capacidad de los dermatmeros lumbosacros
de percibir el tacto ligero, estmulos punzantes y la temperatura.
Los dermatmeros sensitivos de inters comprenden el perin y
la piel perianal (nervio pudendo, S2-S4), el monte del pubis y la
cara superior de los labios mayores (nervio ilioinguinal, L1-L2),
la cara anterior de las rodillas (L3-L4) y la planta del pie (S1). Los
mapas de dermatmeros resultan tiles para caracterizar dficits
sensitivos, aunque es importante recordar que puede haber un
solapamiento considerable entre los dermatmeros. A fin de evaluar la funcin motora, la paciente extiende y flexiona caderas,
rodillas y tobillos e invierte y evierte los pies. La fuerza y el tono
del msculo elevador del ano y el esfnter anal externo se valoran
digitalmente. La fuerza de la musculatura del suelo plvico se evala palpando el complejo muscular elevador del ano en la pared
posterior de la vagina a unos 2 a 4 cm en direccin ceflica con

70

Parte 3

Evaluacin

Figura 6-2 Dermatmeros sensitivos de las extremidades inferiores y el

perin. La zona sombreada representa los segmentos sacros 2, 3 y 4. (Modificado de Boileau Grant JC. Grants Atlas of Anatomy, 6. ed. Williams & Wilkins,
Baltimore, 1972.)

respecto al himen. A continuacin se le pide que apriete alrededor de los dedos del explorador. La debilidad de este msculo
puede ser consecuencia de un dficit neurolgico o traumatismo
directo durante el parto. La fuerza de los msculos esquelticos se
grada en una escala de 0 a 5 (cuadro 6-2). La sensibilidad posicional y vibratoria ha de evaluarse en las extremidades distales. Se
valoran las respuestas reflejas rotuliana, del tobillo y plantar.
La sensibilidad visceral de la vejiga y el recto puede evaluarse
mediante cistometra y manometra anal, respectivamente. La
prdida de la sensibilidad perineal en una paciente con disfuncin intestinal o vesical, sobre todo cuando es aguda, siempre
debe alertar al explorador ante la posibilidad de un problema
neurolgico potencialmente grave. Se practicarn estudios neu-

CUADRO 6-2
Puntuacin

rofisiolgicos o una evaluacin radiolgica para evaluar un sndrome del cono medular o la cola de caballo.
Dos reflejos ayudan a explorar la actividad refleja sacra. En
el reflejo anal, el hecho de pasar la mano por la piel adyacente al
ano provoca una contraccin refleja del msculo del esfnter anal
externo. El reflejo bulbocavernoso consiste en una contraccin de
los msculos bulbocavernoso e isquiocavernoso en respuesta a un
toque suave o compresin del cltoris. Desafortunadamente, estos
reflejos pueden ser difciles de evaluar clnicamente y no siempre
estn presentes, incluso en mujeres neurolgicamente intactas.
Han de evaluarse tanto el tono en reposo como la contraccin
voluntaria del esfnter anal. El explorador inspeccionar el ano en
primer lugar, en busca de cicatrices o un esfnter muy abierto. Es
posible que las mujeres con interrupcin del esfnter anal externo
presenten anomalas macroscpicas del cuerpo del perin con un
signo de cola de paloma en la zona del esfnter interrumpido.
Se efectuar un tacto rectal, percibiendo la resistencia a la introduccin del dedo del examinador. El esfnter anal interno genera
entre el 50 y el 85% del tono anal en reposo global. La prdida del
tono en reposo indica una interrupcin del esfnter anal interno
o una lesin de su inervacin simptica (es decir, lesin del plexo
plvico). A continuacin se pedir a la paciente que apriete en
su grado mximo el esfnter anal. La presencia de una contraccin
voluntaria fuerte del esfnter anal indica una inervacin pudenda
y un esfnter anal externo intactos. A diferencia de la fuerza de los
msculos plvicos, no se conoce ninguna escala validada y aceptada de forma generalizada para cuantificar la fuerza de compresin anal. Kaushal y Goldner (1991) utilizaron una escala de 0 a 3
y comprobaron que tuvo una correlacin elevada con la presin
mxima de compresin segn lo determinado mediante manometra anal. Weidner et al. (2000) emplearon una versin modificada de la escala de valoracin de los msculos plvicos para
cuantificar la fuerza de compresin anal. La ausencia o disminucin del tono y la contraccin voluntaria del esfnter anal indica
una posible lesin nerviosa sacra o perifrica. La conservacin del
tono en reposo en ausencia de contraccin voluntaria sugiere una
lesin suprasacra.

Tcnicas para medir la movilidad de la uretra

La exploracin de la pared vaginal anterior no resulta exacta para
predecir la cantidad de movilidad de la uretra. Mediante la exploracin fsica resulta difcil diferenciar entre cistocele y descenso
rotacional de la uretra y, con frecuencia, coexisten ambos. La
medicin de la movilidad de la uretra contribuye a diagnosticar
la incontinencia urodinmica de esfuerzo y a planificar el tratamiento de este proceso (suspensin del cuello de la vejiga frente
a inyeccin periuretral de sustancias expansoras). Se dispone de

ESCALAS DE GRADACIN DE LA FUERZA MUSCULAR

Msculos de la extremidades

Elevador del ano

0/5
1/5
2/5
3/5
4/5

Ausencia de movimiento
Indicios de contraccin
Movimiento activo cuando se elimina la gravedad
Movimiento activo slo contra la gravedad
Movimiento activo contra resistencia, pero no normal

5/5

Fuerza normal

Ausencia de contraccin
Parpadeo, apenas perceptible
Aprieta poco, 1 a 2 s
Aprieta ms firmemente, 1 a 2 s
Buena capacidad de compresin, 3 a 4 s, atrae y eleva
los dedos ligeramente
Mayor capacidad de compresin, 3 a 4 s, atrae y eleva los
dedos perfectamente

Captulo 6

Evaluacin de la incontinencia urinaria y el prolapso de rganos plvicos

varias pruebas para valorar la cantidad de movilidad de la uretra

en las mujeres.

EVALUACIN RADIOLGICA
La cistouretrografa lateral en proyecciones en reposo y durante
el esfuerzo puede identificar la movilidad o fijacin del cuello
de la vejiga, la embudizacin del cuello de la vejiga y la uretra
proximal y el grado de cistocele. El componente miccional puede
identificar un divertculo uretral, fstula, obstruccin o reflujo
vesicoureteral. La videocistouretrografa permite una evaluacin
dinmica de la anatoma y funcin de la base de la vejiga y la
uretra durante el llenado retrgrado con material de contraste y
durante la evacuacin. Su mayor utilidad radica en organizar las
causas de problemas de incontinencia complejos. No obstante,
es invasiva, costosa y su obtencin no es fcil. Por estos motivos,
suelen utilizarse otros mtodos para medir la movilidad de la uretra en las mujeres incontinentes.

ECOGRAFA
La ecografa es un mtodo alternativo de evaluacin de la anatoma uretrovesical y se describe en detalle en el captulo 10. En
comparacin con la cistouretrografa con cadena de cuentas, la
radioscopia y la prueba del hisopo, la ecografa perineal y vaginal muestra con exactitud el descenso de la unin uretrovesical,
la abertura del cuello de la vejiga y las contracciones del detrusor. Esta tcnica parece prometedora como mtodo incruento y
exacto de evaluacin de la posicin y movilidad de la unin uretrovesical y la uretra proximal en las mujeres incontinentes.

Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

PRUEBA DEL HISOPO

La colocacin de un hisopo de algodn en la uretra a la altura
del cuello de la vejiga y la medicin de la variacin del eje con
el esfuerzo puede utilizarse para confirmar la movilidad de la
uretra. A la hora de realizar la prueba del hisopo (Q-tip Test),
se introduce un aplicador con la punta de algodn, lubricado y
estril por va transuretral en la vejiga y, a continuacin, se retira
con lentitud hasta percibir una resistencia definida, lo que indica
que la punta de algodn se encuentra en el cuello de la vejiga. La
mejor forma de llevar a cabo esta prueba es con la paciente en
posicin ginecolgica durante una exploracin plvica. El ngulo
en reposo del aplicador en relacin con la horizontal se mide con
un gonimetro o transportador de ngulos. A continuacin se
pide a la paciente que tosa y realice una maniobra de Valsalva y
se mide el ngulo durante el esfuerzo mximo con la horizontal.
Los resultados no se ven afectados por la cantidad de orina presente en la vejiga. Hay que tener precaucin para garantizar que
la punta de algodn no se encuentra en la vejiga ni en la porcin
media de la uretra porque esto origina una determinacin falsamente baja de movilidad de la uretra.
Aunque, en general, se considera que las mediciones del
ngulo durante el esfuerzo mximo mayores de 30 grados son
anormales, se cuenta con pocos datos para diferenciar las determinaciones normales de las anormales. Es probable que la movilidad
de la uretra en las mujeres continentes guarde relacin con la edad,
el nmero de partos y los defectos de sostn de la pared vaginal
anterior. Walters y Daz (1987) observaron que las mujeres asintomticas con un nmero medio de partos de 2 y una edad media
de 32 aos tuvieron un ngulo en reposo medio de 18 grados y
un ngulo durante el esfuerzo mximo medio de 54 grados. Las
mujeres con incontinencia urodinmica de esfuerzo presentaron
un ngulo durante el esfuerzo mximo significativamente mayor,

71

de 73 grados, aunque se produjo un solapamiento amplio en las

determinaciones entre las mujeres continentes e incontinentes.
Los datos indican que unos valores lmite arbitrarios en torno a
30 grados son demasiado bajos para definir una movilidad normal de la uretra en las mujeres que han tenido partos.
Aunque normalmente se considera que la exploracin plvica aislada es poco fiable para predecir la movilidad de la uretra,
un estudio reciente efectuado por Noblett et al. (2005) ha revelado que, bsicamente, todas las mujeres con prolapso en estadio
II-IV segn el POPQ tuvieron un ngulo del hisopo mayor de
30 grados. Por tanto, es posible que las medidas de movilidad de
la uretra slo resulten tiles en las mujeres con prolapso en estadio 0 o I o en las que se han sometido a reparaciones quirrgicas
previas u otras intervenciones.

PRUEBA DEL PAAL PERINEAL

El pesaje de un paal perineal puede utilizarse cuando se desea
documentar objetivamente la presencia y la cantidad de prdida
de orina. Esta prueba debera aproximarse a las actividades cotidianas y evaluar el perodo ms prolongado que sea posible, sin
dejar de ser prctica. Se recomienda un perodo de estudio de una
hora, aunque puede ampliarse durante perodos adicionales de
una hora cuando la paciente o el mdico no considera representativo de los sntomas el resultado de la primera prueba. Por otro lado,
esta prueba puede realizarse despus de llenar la vejiga hasta un
volumen definido o en el domicilio durante un perodo de 24 h.
La cantidad total de orina perdida durante la prueba se
determina mediante el pesaje de un dispositivo colector, como un
paal absorbente. El paal ha de llevarse dentro de ropa interior
impermeable o tener un refuerzo impermeable. Se tendr precaucin en utilizar un dispositivo colector de capacidad suficiente.
Inmediatamente antes del comienzo de la prueba, se pesa el dispositivo colector y se redondea al gramo ms prximo. Un esquema
habitual de la prueba consiste en empezar sin que la paciente haya
orinado y despus de beber unos 500 ml de lquido. Se realiza
un perodo de deambulacin, tos, ejercicio y lavado a mano. Al
final de la prueba de una hora, se retira el dispositivo colector y
se pesa. En caso de que la prueba se considere representativa, la
paciente orina y se registra el volumen; en caso contrario, se repite
la prueba durante otra hora.
Si el dispositivo colector se satura o llena durante la prueba,
ha de retirarse, pesarse y sustituirse. El peso total de orina perdida durante el perodo de la prueba se considera equivalente al
aumento de peso del dispositivo colector. A la hora de interpretar
los resultados de la prueba, debe recordarse que un incremento de
peso de hasta 1 g puede deberse a errores de pesaje, transpiracin
o flujo vaginal.
Dos variables esenciales determinan la sensibilidad del pesaje
del paal: la cantidad de lquido en la vejiga durante el ejercicio y
el tipo de actividad utilizada para generar un aumento de la presin intraabdominal. Lose et al. (1986) constataron que el peso del
paal se correlaciona significativamente con la carga de lquido
en la vejiga (es decir, volumen inicial ms diuresis). El pesaje del
paal presenta una fiabilidad aceptable al repetir la prueba y es
fcil de realizar en un contexto clnico. Sin embargo, tiene una
sensibilidad baja y una correlacin escasa entre el aumento de
peso del paal y la evaluacin videogrfica de la intensidad de
la incontinencia. Estos defectos han limitado la aceptacin del
pesaje del paal como parte sistemtica de la evaluacin de la
incontinencia.

72

Parte 3

Evaluacin

En ocasiones se utiliza clorhidrato de fenazopiridina para

ayudar a los clnicos a diferenciar la continencia de la incontinencia urinaria en las mujeres con humedad vaginal molesta. Se
administra a las pacientes comprimidos de fenazopiridina y se les
indica que lleven un paal higinico durante un tiempo dado. A
continuacin se retira y analiza el paal. La tincin de color rojonaranja se considera una prueba de que se ha producido prdida
de orina. Aunque esta prueba resulta til en ocasiones, Wall et al.
(1990) comprobaron que, aunque todas las mujeres incontinentes presentaron tincin del paal, tambin apareci en el 52% de
las continentes sanas, lo cual se traduce en una tasa elevada de
pruebas positivas falsas.

PRUEBAS DIAGNSTICAS
Analticas
En la evaluacin de la incontinencia y el prolapso se necesitan
pocas pruebas analticas. Se obtendr una muestra de orina de la
parte media limpia del chorro o mediante sondaje para efectuar
un anlisis de orina con tira reactiva. Cuando el anlisis con tira
reactiva indique una infeccin, se llevarn a cabo urocultivos y
antibiogramas. Una cistitis aguda puede manifestarse con varios
sntomas irritativos, como disuria, polaquiuria, tenesmo vesical,
incontinencia y dificultad miccional. En estos casos, el tratamiento
de la infeccin suele erradicar los sntomas. Sin embargo, la bacteriuria es, con frecuencia, asintomtica, sobre todo en los ancianos.
Boscia et al. (1986) observaron que no se constataron diferencias
en los sntomas urinarios al comparar a ancianos con bacteriuria
con ellos mismos cuando se encontraban sin bacteriuria. En vista
de los datos contradictorios, parece razonable analizar la orina en
busca de infeccin en todas las pacientes incontinentes y, en caso
de identificar bacteriuria, prescribir los antibiticos adecuados y
reevaluarlas al cabo de varias semanas.
Se recomienda efectuar estudios en sangre (nitrgeno ureico
sanguneo [BUN], creatinina, glucosa y calcio) cuando se sospecha una alteracin de la funcin renal o existe poliuria (en
ausencia de diurticos). No se recomienda una citologa de orina
en la evaluacin sistemtica de las pacientes incontinentes. Sin
embargo, en caso de hematuria microscpica (recuento de 2 a
5 eritrocitos por campo de gran aumento [eritrocitos/CGA]), en
las mayores de 50 aos con hematuria persistente o en caso de
aparicin aguda de sntomas miccionales irritativos en ausencia
de infeccin urinaria se requiere una cistoscopia y citologa para
descartar una neoplasia vesical.

Radiolgicas
Despus de una anamnesis y exploracin fsica cuidadosas, se
necesitan pocas pruebas diagnsticas para evaluar en mayor
detalle a las pacientes con prolapso de rganos plvicos cuando
no existe una disfuncin miccional o defecatoria concomitante.
Aunque aparece hidronefrosis en una pequea proporcin de las
mujeres con prolapso, aun cuando se identifica, normalmente
no modifica la actitud teraputica en aquellas en las que se ha
previsto una reparacin quirrgica. Por consiguiente, no resulta
necesario un estudio de imagen sistemtico de los riones y urteres.
Segn se ha comentado en secciones precedentes, las evaluaciones clnicas preoperatorias de defectos de sostn especficos
implicados en el prolapso no se corresponden con frecuencia con

los hallazgos intraoperatorios consiguientes. En consecuencia,

algunos investigadores han aconsejado el empleo de estudios de
imagen, como ecografa, radiografas con contraste y resonancia
magntica (RM), para describir en detalle la naturaleza exacta de
los defectos de sostn antes de intentar reparaciones quirrgicas.
Por ejemplo, algunos mdicos han utilizado la ecografa con contraste para evaluar defectos paravaginales mediante la colocacin
de un preservativo relleno de agua en el conducto vaginal a fin de
definir mejor los espacios paravaginales (Ostrzenski et al., 1997).
Otros han empleado la RM para caracterizar mejor los tejidos blandos y vsceras de la pelvis. Sin embargo, en la actualidad faltan criterios radiolgicos normalizados para diagnosticar el prolapso de
rganos plvicos. Por consiguiente, el uso clnico de los estudios de
imagen sigue siendo desconocido; en la actualidad se emplean en su
mayor parte con fines de investigacin.
En general, en las pacientes con prolapso y sin sntomas de
disfuncin defecatoria no se encuentra justificada la realizacin
de estudios intestinales complementarios. Por ejemplo, aunque la
proctografa durante la defecacin aporta informacin adicional
con respecto al vaciamiento rectal, Siproudhis et al. (1993) constataron que no es ms sensible en la deteccin de rectoceles que
la exploracin fsica aislada. Sin embargo, las pacientes con disfuncin defecatoria o trastornos de la motilidad concomitantes s
merecen una evaluacin ms profunda.
En las mujeres con disfuncin defecatoria, resulta necesario
diferenciar a aquellas con trastornos de la motilidad del colon
de las que tienen sntomas del estrecho inferior de la pelvis.
Algunas pruebas complementarias tiles son la anoscopia y la
proctosigmoidoscopia para evaluar hemorroides prolapsantes y
prolapsos intrarrectales. Los trastornos de la motilidad pueden
evaluarse mediante estudios del trnsito clico. En las pacientes
con prolapso vaginal apical y posterior que tambin refieren un
vaciamiento intestinal difcil o incompleto es importante evaluar la existencia de una disinergia del suelo plvico. Durante la
exploracin fsica, las pacientes con disinergia del suelo plvico
presentan con frecuencia unos msculos puborrectales hipercontrados y dolorosos a la palpacin que no pueden relajarse al
recibir una orden. Entre las pruebas para diagnosticar una disinergia del suelo plvico cabe citar el electromiograma y la prueba
de expulsin de un globo que revela una contraccin paradjica
del msculo puborrectal durante la defecacin. Tambin puede
utilizarse con fines diagnsticos una proctografa durante la defecacin, que obtiene imgenes dinmicas y estticas de pacientes
en reposo, durante la defecacin y mientras se contrae el esfnter
anal. La defecografa tiene la ventaja aadida de aportar datos
radiolgicos del rgano especfico que se hernia hacia la pared
posterior de la vagina y es el mtodo de referencia para medir el
descenso perineal.
Tambin puede utilizarse la defecografa por RM dinmica
para obtener informacin con respecto a la defecacin y los
defectos anatmicos de tejidos blandos. Conlleva las ventajas de
ser una tcnica incruenta, no precisar radiacin ionizante y ser
incomparable en lo que se refiere a representar los tejidos blandos
plvicos. Sin embargo, el uso clnico de esta costosa modalidad de
imagen es discutible porque an no se ha demostrado que altere
la toma de decisiones clnicas.

Evaluacin del llenado y la evacuacin

de la vejiga
La valoracin en la consulta de la incontinencia debe incluir
alguna evaluacin de la evacuacin, la funcin del detrusor

Captulo 6

Evaluacin de la incontinencia urinaria y el prolapso de rganos plvicos

Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

durante el llenado y la competencia del mecanismo esfinteriano uretral. Durante la evaluacin hay que intentar determinar las circunstancias especficas que dan lugar a la prdida
involuntaria de orina. En caso de ser posible, estas circunstancias han de reproducirse y observarse directamente durante la
evaluacin clnica. La forma ms fcil de iniciar la exploracin es con la vejiga de la paciente en una situacin de llenado
cmodo. Se permite que la paciente orine con la mayor normalidad posible en privado. Se registran el tiempo de miccin
y la cantidad orinada. A continuacin, la paciente regresa a
la sala de exploracin y se mide el volumen de orina residual
mediante un sondaje transuretral. Si an no se ha obtenido
una muestra de orina estril para el anlisis, puede obtenerse
en este momento. Se acopla a la sonda una jeringa de 50 ml
sin el mbolo y se sostiene por encima de la vejiga. Despus
se pide a la paciente que se siente o ponga de pie y la vejiga
se rellena por gravedad vertiendo alcuotas de 50 ml de agua
estril en la jeringa (fig. 6-3). Se anotan la primera sensacin
vesical de la paciente y la capacidad vesical mxima. La altura
del agua en la jeringa debe observarse estrechamente durante
el llenado, dado que cualquier elevacin de la columna de
agua puede ser secundaria a una contraccin del detrusor.
Han de evitarse los incrementos involuntarios de la presin
intraabdominal por parte de la paciente.
A continuacin, se retira la sonda y se pide a la paciente que
tosa en bipedestacin. La prdida de pequeas cantidades de orina
a chorros, de forma simultnea con la tos, indica firmemente un
diagnstico de incontinencia urodinmica de esfuerzo. Una prdida de orina prolongada, el escape 5 a 10 s despus de toser o la
ausencia de prdida de orina con la provocacin seala la posibilidad de que existan otras causas de incontinencia, en especial
hiperactividad del detrusor. La interpretacin de estas pruebas
de realizacin en la consulta puede ser difcil debido al artefacto
introducido por las elevaciones de la presin intraabdominal
provocadas por los esfuerzos o el movimiento de la paciente. Las
pruebas limtrofes o negativas han de repetirse para maximizar su
exactitud diagnstica.

Figura 6-3 Evaluacin en la consulta de la funcin de llenado vesical. En

sedestacin o bipedestacin con una sonda en la vejiga, se rellena sta por
gravedad vertiendo agua estril en la jeringa.

73

DIAGNSTICO DE LA INCONTINENCIA
Basndose en la evaluacin clnica, el mdico puede formular un
diagnstico de presuncin e iniciar el tratamiento, utilizando el
algoritmo de la figura 6-4 como gua. Fantl et al. (1996) propusieron unas directrices parecidas para evaluar la incontinencia que
se han utilizado con xito en pacientes ancianas. El objetivo inicial debera consistir en buscar concienzudamente y tratar todas
las causas reversibles de incontinencia urinaria y dificultad miccional (cuadro 6-3). Se seleccionan las causas complejas de incontinencia para ser objeto de estudios urodinmicos o bien para la
consulta con especialistas (cuadro 6-4).
Tras la evaluacin, puede clasificarse a las pacientes segn
presenten una probable incontinencia urodinmica de esfuerzo o
una probable hiperactividad del detrusor (con o sin incontinencia de esfuerzo coexistente). Ante cualquiera de estos diagnsticos
puede administrarse un tratamiento conductista o mdico adecuado, y cabe esperar que respondan un porcentaje considerable
de pacientes. Incluso las pacientes con trastornos mixtos (incontinencia de esfuerzo e hiperactividad del detrusor coexistentes)
responden a diversas formas de tratamiento conservador en cerca
del 60% de los casos.

EXACTITUD DIAGNSTICA DE LAS

EVALUACIONES EN LA CONSULTA
Los datos obtenidos en una anamnesis y exploracin fsica cuidadosas predicen el diagnstico de incontinencia real con una exactitud razonable. La posibilidad de confirmar una incontinencia
urodinmica de esfuerzo en los estudios urodinmicos diagnsticos en las mujeres que manifiestan una incontinencia de esfuerzo
como nico sntoma oscila entre el 64 y el 90%. En el 10-30% de
ellas se identifica una hiperactividad del detrusor (aislada o coexistente con una incontinencia urodinmica de esfuerzo). Otros procesos infrecuentes que pueden causar el sntoma de incontinencia
de esfuerzo son divertculos uretrales, fstulas genitourinarias,
urteres ectpicos e inestabilidad uretral. Los signos fsicos relacionados con la incontinencia urodinmica de esfuerzo son relajacin de la porcin anterior de la vagina, hipermovilidad uretral y
observacin de una prdida transuretral de orina con la tos.
El tenesmo vesical sensitivo, la incontinencia de urgencia, la
polaquiuria diurna y nocturna y la enuresis nocturna se han asociado a vejiga hiperactiva. Cuantos ms sntomas urinarios anormales manifieste la paciente, ms posibilidades tiene de presentar
una hiperactividad del detrusor. Cantor y Bates (1980) observaron que el 81% de las pacientes con tres o ms de estos sntomas
tenan una hiperactividad del detrusor en la cistometra. Los signos fsicos de una exploracin neurolgica anormal y una hipermovilidad uretral ausente en una mujer con incontinencia se han
relacionado con una funcin hiperactiva del detrusor.
Resulta til determinar la movilidad de la uretra en el diagnstico de la causa de una incontinencia urinaria? El ngulo de
inclinacin uretral no difiere entre las mujeres continentes e
incontinentes con relajacin plvica. Numerosos autores han
demostrado que, aunque la prueba del hisopo refleja con exactitud la cantidad de movilidad de la uretra con el esfuerzo, tiene
escaso valor a la hora de diferenciar la incontinencia urodinmica
de esfuerzo de la hiperactividad del detrusor. Asimismo, la adicin seriada de la determinacin de la inclinacin uretral con
una prueba del hisopo a la anamnesis y la exploracin plvica

74

Parte 3

Evaluacin

Incontinencia urinaria en las mujeres

Anamnesis, exploracin fsica y diario urinario
Anlisis de orina
Sondaje posmiccional para medir la orina residual
Proceso
reversible?
(v. cuadro 6-3)

Tratar

No
Paciente curada
o satisfecha?

Seguimiento

No

Proceso
complejo?
(v. cuadro 6-4)

Consultar con el
urogineclogo
o el urlogo

No
Sntomas de
incontinencia
de esfuerzo?

No
Tenesmo
vesical,
polaquiuria
o enuresis?

Prueba de
esfuerzo? (signo
de incontinencia
de esfuerzo)

Positivo

Tenesmo
vesical,
polaquiuria
o enuresis?
S

Negativo
S

Suponer
HAD

Suponer IUE
y HAD mixtos
Sntomas de HAD
prominentes

No

Suponer
IUE

Sntomas
de IUE
prominentes
Ejercicios plvicos
Entrenamiento vesical
Tratamiento mdico
Dispositivos mecnicos

Entrenamiento vesical
Tratamiento mdico
Continuar
el tratamiento
Paciente curada
o satisfecha?

Continuar
el tratamiento

No

S Paciente curada
o satisfecha?
No
Consulta para realizar
estudios urodinmicos y
consideracin de la ciruga

Consulta para
realizar estudios
urodinmicos
Figura 6-4
esfuerzo.

Algoritmo de evaluacin clnica de la incontinencia urinaria en las mujeres. HAD, hiperactividad del detrusor; IUE, incontinencia urodinmica de

no modifica de manera apreciable la sensibilidad ni especificidad

en el diagnstico de la incontinencia urodinmica de esfuerzo.
Sin embargo, dado que la mayora de las mujeres con incontinencia urodinmica de esfuerzo primaria presentan hipermovilidad
uretral, una prueba negativa debera cuestionar este diagnstico,
indicando quiz la necesidad de practicar estudios urodinmicos.
Evidentemente, la determinacin de la movilidad de la uretra no
debe utilizarse para diferenciar la incompetencia del esfnter uretral de las anomalas de la evacuacin o la funcin del detrusor,
pues estos diagnsticos precisan una medicin de la presin del
detrusor durante el llenado y vaciamiento.

Aunque la determinacin de la movilidad de la uretra no

resulta til en el diagnstico de la incontinencia urinaria, puede
aportar cierta informacin acerca del tratamiento quirrgico
ms adecuado. En las pacientes con incontinencia urodinmica
de esfuerzo se utiliza un cabestrillo en la porcin media de la
uretra o una intervencin de suspensin retropbica cuando se
comprueba que coexiste hipermovilidad uretral con una funcin relativamente normal del esfnter uretral intrnseco. Cuando
se detecta hipermovilidad uretral en una paciente con datos de
deficiencia esfinteriana intrnseca, suele recomendarse una intervencin de cabestrillo pubovaginal (o quiz de banda vaginal sin

Captulo 6

CUADRO 6-3

Evaluacin de la incontinencia urinaria y el prolapso de rganos plvicos

PROCESOS REVERSIBLES
QUE PROVOCAN O CONTRIBUYEN
A LA INCONTINENCIA URINARIA

Procesos que afectan a las vas urinarias inferiores

Infeccin urinaria
Uretritis
Vaginitis/uretritis atrfica
Embarazo
Efectos secundarios de frmacos (v. tabla 6-1)
Aumento de la produccin de orina
Metablico (hiperglucemia, hipercalcemia)
Exceso de consumo de lquidos
Sobrecarga de volumen
Impactacin fecal
Disminucin de la capacidad o disposicin a llegar al bao
Movilidad limitada
Delirium
Enfermedad crnica, lesin o limitacin que interfiere en la
movilidad
Psicolgica

Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

CUADRO 6-4

SITUACIONES QUE JUSTIFICAN

UNA CONSULTA PARA EVALUAR
Y TRATAR LA DISFUNCIN DE
LAS VAS URINARIAS INFERIORES

Diagnstico dudoso e incapacidad de elaborar un plan de

tratamiento razonable basado en la evaluacin diagnstica bsica.
Puede haber dudas sobre el diagnstico cuando falta correlacin
entre los sntomas y los signos clnicos.
Falta de respuesta a satisfaccin de la paciente a un ensayo
teraputico adecuado y la paciente se muestra interesada en seguir
con el tratamiento.
Consideracin de una intervencin quirrgica, especialmente
cuando la ciruga previa ha fracasado o la paciente presenta un
riesgo quirrgico alto.
Presencia de otras enfermedades coexistentes:
Incontinencia asociada a infecciones urinarias sintomticas
recidivantes.
Sntomas persistentes de un vaciamiento de la vejiga difcil.
Antecedentes de ciruga antiincontinencia previa, ciruga plvica
radical o radioterapia plvica.
Prolapso plvico sintomtico, en especial si supera el himen.
Orina residual posmiccional anormal.
Enfermedad neurolgica, como esclerosis mltiple o lesiones
medulares.
Fstula o divertculo suburetral
Hematuria sin infeccin

tensin). Cuando la uretra es inmvil o intrnsecamente afuncional, es probable que la inyeccin periuretral de sustancias expansoras o un esfnter urinario artificial depare mejores resultados.
Por tanto, la medicin de la movilidad de la uretra puede ayudar
al cirujano a elegir un grupo de intervenciones quirrgicas antes
que otro, aunque no puede determinar qu intervenciones obtienen los mejores resultados en cada situacin clnica.
El llenado retrgrado de la vejiga aporta una evaluacin de
la sensibilidad vesical y una estimacin de la capacidad vesical.
Las pacientes sin tenesmo vesical ni polaquiuria, que perciben

75

una sensacin de plenitud vesical y tienen una capacidad vesical

estimada dentro del intervalo normal, probablemente presentan
una funcin normal de llenado de la vejiga. Parece que no existe
un consenso claro acerca de la definicin de capacidad vesical
normal. Los valores oscilan entre 300 y 750 ml. No obstante, una
capacidad vesical elevada no siempre es patolgica. Weir y Jaques
(1974) observaron que el 33% de las mujeres con una capacidad
vesical mayor de 800 ml eran normales desde el punto de vista
urodinmico, y que slo el 13% tenan una atona vesical real.
En ausencia de sntomas de dificultad miccional, las pacientes suelen tener una funcin miccional normal. La incidencia
de disfuncin miccional asintomtica en las mujeres que manifiestan otros sntomas urolgicos tan slo es del 3%. No se han
definido los valores normales de orina residual posmiccional. Los
volmenes inferiores a 50 ml indican un vaciamiento adecuado
de la vejiga y puede considerarse que los superiores a 200 ml
representan un vaciamiento inadecuado. A la hora de interpretar
el significado de los volmenes de orina residual posmiccional ha
de emplearse el juicio clnico, sobre todo en el intervalo intermedio de 50 a 200 ml. Dada la posibilidad de que casos aislados de
un volumen elevado de orina residual carezcan de importancia,
se repetir la prueba cuando se obtengan unos valores anormalmente altos. En las mujeres con sntomas de dificultad miccional
y en las que parecen orinar anormalmente o tienen retencin, se
necesitan estudios ms sofisticados para determinar las causas y
el mecanismo de la disfuncin miccional.
Dado que las pacientes con un prolapso anterior, apical o
posterior pueden tener disfuncin miccional por obstruccin de
la uretra, la naturaleza completa del vaciamiento de la vejiga debe
evaluarse con el prolapso reducido. Es posible que los pliegues de
la uretra oculten cualquier indicio de la existencia de una incontinencia urinaria. Por consiguiente, es importante una evaluacin
en busca de datos de incontinencia despus de reducir el prolapso.
sta puede efectuarse con un pesario, apoyo vaginal o pinzas anulares en el momento de llevar a cabo los estudios urodinmicos
o el llenado de la vejiga en la consulta. Cuando aparece escape
de orina con la tos o una maniobra de Valsalva tras la reduccin
del prolapso, es probable que el esfnter uretral sea incompetente,
aun cuando la paciente sea, normalmente, continente. Esto llega a
suceder hasta en la mitad de las mujeres con prolapso en estadio
III o IV. En esta situacin, el cirujano debe elegir un cabestrillo de
la porcin media de la uretra o una intervencin de Burch junto
con reparacin del prolapso (Meschia et al., 2004; Brubaker et
al., 2006). Cuando no existe incompetencia esfinteriana incluso
despus de reducir el prolapso, quiz no est indicada una intervencin antiincontinencia, aunque un estudio reciente efectuado
por Brubaker et al. (2006) revel que una intervencin de Burch
preventiva en el momento de una sacrocolpopexia abdominal
depar unas tasas inferiores de incontinencia urinaria postoperatoria que cuando no se practic dicha intervencin.

INDICACIONES DE LAS PRUEBAS

URODINMICAS Y LA CISTOSCOPIA
El mdico debe conocer que, incluso en las situaciones clnicas ms
tpicas, el diagnstico de incontinencia basado exclusivamente en
la evaluacin clnica puede ser incierto. Esta incertidumbre diagnstica puede ser aceptable cuando se ha previsto un tratamiento
mdico o conductista (en contraposicin a la ciruga) debido a la
baja morbilidad y coste de estos tratamientos y porque las ramificaciones de la no curacin (incontinencia continuada) no son

76

Parte 3

Evaluacin

graves. Hay datos limitados que respaldan la necesidad de realizar

estudios cistomtricos en la evaluacin sistemtica o bsica de la
incontinencia urinaria; se encuentran indicados como parte de la
evaluacin de trastornos ms complejos del llenado y la evacuacin de la vejiga, como la presencia de enfermedades neurolgicas
y otras afecciones coexistentes. Cuando se prev un tratamiento
quirrgico de la incontinencia de esfuerzo, se recomienda practicar estudios urodinmicos para confirmar el diagnstico, a
menos que la paciente presente antecedentes no complicados y
signos fsicos compatibles de incontinencia de esfuerzo y no se
haya sometido a ciruga previa por incontinencia.
Ha de contemplarse una consulta con especialistas en los
casos complejos que podran precisar estudios urodinmicos o
tratamiento quirrgico. Siempre que los datos clnicos objetivos
no se correlacionan con los sntomas de la paciente o no es posible reproducir stos, est indicado un estudio urodinmico para
obtener el diagnstico. Por ltimo, cuando se utilizan ensayos de
tratamiento, ha de vigilarse peridicamente a las pacientes para
evaluar la respuesta. En caso de que la mujer no mejore a su plena
satisfaccin, estn indicados otros estudios adecuados.
La cistoscopia se encuentra indicada en la evaluacin de las
pacientes con incontinencia que presentan: a) hematuria o piuria estril; b) sntomas miccionales irritativos, como polaquiuria,
tenesmo vesical e incontinencia de urgencia, en ausencia de cualquier causa reversible; c) dolor vesical; d) cistitis recidivante; e)
masa suburetral; f) sospecha de cuerpo extrao, y g) cuando los
estudios urodinmicos no logran reproducir los sntomas de
incontinencia urinaria. Se identifican lesiones vesicales en menos
del 2% de las pacientes con incontinencia (Fantl et al., 1996);
por consiguiente, no debe practicarse una cistoscopia de forma
sistemtica en las mujeres con incontinencia para descartar una
neoplasia.

Bibliografa
ANAMNESIS Y EXPLORACIN FSICA
Abrams P, Klevmark B. Frequency-volume charts: an indispensable part of
lower urinary tract assessment. Scand J Urol Nephrol 1996;179(Suppl):47.
American College of Obstetricians and Gynecologists. Pelvic organ prolapse.
Technical bulletin no. 214. The College, Washington, DC, 1995.
American College of Obstetricians and Gynecologists. Urinary incontinence in
women. ACOG Practice Bulletin No. 63. Obstet Gynecol 2005;105:1533.
Assessment and treatment of urinary incontinence. Scientific Committee of the First International Consultation on Incontinence. Lancet
2000;355:2153.
Bannister JJ, Laurence WT, Smith A, et al. Urological abnormalities in young
women with severe constipation. Gut 1988;29:17.
Barber MD, Cundiff GW, Weidner AC, et al. Accuracy of clinical assessment
of paravaginal defects in women with anterior vaginal wall prolapse. Am J
Obstet Gynecol 1999;181:87.
Barber MD, Visco AG, Wyman JF, et al. Sexual function in women with urinary incontinence and pelvic organ prolapse. Continence Program for
Women Research Group. Obstet Gynecol 2002;99:281.
Barber MD. Symptoms and outcome measures of pelvic organ prolapse. Clin
Obstet Gynecol 2005;48:724.
Blaivas JG, Zayed AA, Kamal BL. The bulbocavernosus reflex in urology: a
prospective study of 299 patients. J Urol 1981;126:197.
Bradley CS, Nygaard IE. Vaginal wall descensus and pelvic floor symptoms in
older women. Obstet Gynecol 2005;106:759.
Brink CA, Wells TJ, Sampsell CM, et al. A digital test for pelvic muscle strength
in women with urinary incontinence. Nurs Res 1994;43:352.
Bump RC, Mattiasson A, Bo K, et al. The standardization of terminology of
female pelvic organ prolapse and pelvic floor dysfunction. Am J Obstet
Gynecol 1996;175:10.
Burrows LJ, Meyn LA, Walters MD, Weber AM. Pelvic symptoms in women
with pelvic organ prolapse. Am J Obstet Gynecol 2004;104:982.

Burrows LJ, Sewell C, Leffler KS, Cundiff GW. The accuracy of clinical evaluation of posterior vaginal wall defects. Int Urogynecol J 2003;14:160.
Diokno AC, Wells TJ, Brink CA. Comparison of self-reported voided volume
with cystometric bladder capacity. J Urol 1987;137:698.
Ellerkmann RM, Cundiff GW, Melick CF, et al. Correlation of symptoms
with location and severity of pelvic organ prolapse. Am J Obstet Gynecol
2001;185:1332.
Fantl JA, Wyman JF, Wilson MS, et al. Diuretics and urinary incontinence in
community-dwelling women. Neurourol Urodyn 1990;9:25.
Frenckner B, Ihre T. Influence of autonomic nerves on the internal anal
sphincter in man. Gut 1976;17:306.
Ghetti C, Gregory WT, Edwards SR, et al. Pelvic organ descent and symptoms
of pelvic floor disorders. Am J Obstet Gynecol 2005;193:53.
Gormley EA, Griffiths DJ, McCracken PN, et al. Polypharmacy and its effect
on urinary incontinence in a geriatric population. Br J Urol 1993;71:265.
Groutz A, Blaivas J, Chaikin D, et al. Noninvasive outcome measures of urinary incontinence and lower urinary tract symptoms: a multicenter study
of micturition diary and pad test. J Urol 2000;164:698.
Hilton P, Stanton SL. Algorithmic method for assessing urinary incontinence
in elderly women. Br Med J 1981;282:940.
Julian TM. Pseudoincontinence secondary to unopposed estrogen replacement in the surgically castrate premenopausal female. Obstet Gynecol
1987;70:382.
Kaushal JN, Goldner F. Validation of the digital rectal examination as an estimate of anal sphincter squeeze pressure. Am J Gastroenterol 1991;86:886.
Kelvin FM, Hale DS, Maglinte DD, et al. Female pelvic organ prolapse: diagnostic contribution of dynamic cystoproctography and comparison with
physical examination. Am J Roentgenol 1999;173:31.
Kelvin FM, Maglinte DD, Hornback JA. Dynamic cystoproctography of
female pelvic floor defects and their interrelationships. Am J Radiol
1997;169:769.
Kenton K, Shott S, Brubaker L. Vaginal topography does not correlate well
with visceral position in women with pelvic organ prolapse. Int Urogynecol J 1997;8:336.
Larson G, Victor A. The frequency-volume chart in genuine stress incontinent
women. Neurourol Urodyn 1992;1:23.
Lestar B, Penninckx F, Kerremans R. The composition of anal basal pressure.
An in vivo and in vitro study in man. Int J Colorectal Dis 1989;4:118.
Melville JL, Miller EA, Fialkow MF, et al. Relationship between patient report
and physician assessment of urinary incontinence severity. Am J Obstet
Gynecol 2003;189:76.
Nygaard I, Holcomb R. Reproducibility of the seven-day voiding diary in
women with stress urinary incontinence. Int Urogynecol J 2000;11:15.
Rogers RG, Villarreal A, Kammerer-Doak D, et al. Sexual function in women
with and without urinary incontinence and/or pelvic organ prolapse.
Int Urogynecol J 2001;12:361.
Romanzi LJ, Chaiken DC, Blaivas JG. The effect of genital prolapse on voiding. J Urol 1999;161:581.
Romanzi LJ, Polaneczky M, Glazer HI. Simple test of pelvic muscle contraction during pelvic examination: correlation to surface electromyography.
Neurourol Urodyn 1999;18:603.
Sampselle CM, Brink CA, Wells TJ. Digital measurement of pelvic muscle
strength in childbearing women. Nurs Res 1989;38:134.
Steele A, Mallipeddi P, Welgoss J, et al. Teaching the pelvic organ prolapse
quantification system. Am J Obstet Gynecol 1998;179:1458.
Swift SE. The distribution of pelvic organ support in a population of women
presenting for routine gynecologic healthcare. Am J Obstet Gynecol
2000;183:277.
Swift S, Woodman P, OBoyle A, et al. Pelvic organ support study (POSST):
the distribution, clinical definition, and epidemiologic condition of pelvic
organ support defects. Am J Obstet Gynecol 2005;192:795.
Tan JS, Lukacz ES, Menefee SA, et al. Predictive value of prolapse symptoms: a
large database study. Int Urogynecol J 2005;16:203.
Tulikangas PK, Lukban JC, Walters MD. Anterior enterocele: a report of three
cases. Int Urogynecol J 2004;15:350.
Walters MD, Realini JP. The evaluation and treatment of urinary incontinence
in women: a primary care approach. J Am Board Fam Pract 1992;5:289.
Weber AM, Abrams P, Brubaker L, et al. The standardization of terminology for
researchers in female pelvic floor disorders. Int Urogynecol J 2001;12:178.
Weber AM, Walters MD, Piedmonte MR. Sexual function and vaginal anatomy in women before and after surgery for pelvic organ prolapse and
urinary incontinence. Am J Obstet Gynecol 2000;182:1610.
Weidner AC, Barber MD, Visco AC, et al. Pelvic muscle electromyography of levator ani and external anal sphincter in nulliparous women
and women with pelvic floor dysfunction. Am J Obstet Gynecol
2000;183:1390.

Captulo 6

Evaluacin de la incontinencia urinaria y el prolapso de rganos plvicos

Whiteside JL, Barber MD, Paraiso MF, et al. Clinical evaluation of anterior
vaginal wall support defects: interexaminer and intraexaminer reliability.
Am J Obstet Gynecol 2004;191:100.
Williams ME, Gaylord SA. Role of functional assessment in the evaluation
of urinary incontinence, National Institutes of Health Consensus Development Conference on Urinary Incontinence in Adults, Bethesda, MD,
October 35, 1988. J Am Geriatr Soc 1990;38:296.
Wyman JF, Choi SC, Harkins SW, et al. The urinary diary in evaluation of
incontinent women: a test-retest analysis. Obstet Gynecol 1988;71:812.

TCNICAS PARA MEDIR LA MOVILIDAD DE LA URETRA

Crystle CD, Charme LS, Copeland WE. Q-tip test in stress urinary incontinence. Obstet Gynecol 1971;38:313.
Fantl JA, Hurt WG, Bump RC, et al. Urethral axis and sphincteric function.
Am J Obstet Gynecol 1986;155:554.
Gordon D, Pearce M, Norton P. Comparison of ultrasound and lateral chain
urethrocystography in the determination of bladder neck position and
descent. Neurourol Urodyn 1987;5:181.
Karram MM, Narender N, Bhatia MD. The Q-tip test: standardization of the
technique and its interpretation in women with urinary incontinence.
Obstet Gynecol 1988;71:807.
Koelbl H, Hanzal E, Bernaschek G. Sonographic urethrocystography: methods
and applications in patients with genuine stress incontinence. Int Urogynecol J 1991;2:25.
Montella JM, Ewing S, Cater J. Visual assessment of urethrovesical junction
mobility. Int Urogynecol J 1997;8:13.
Mouritsen L, Strandberg C, Jensen AR, et al. Inter- and intra-observer variation of colpo-cysto-urethrography diagnoses. Acta Obstet Gynecol Scand
1993;72:2000.
Noblett K, Lane FL, Driskill CS. Does pelvic organ prolapse quantification
exam predict urethral mobility in stages 0 and I prolapse? Int Urogynecol
J 2005;16:268.
Schaer GN, Koechli OR, Schuessler B, et al. Perineal ultrasound for evaluating the bladder neck in urinary stress incontinence. Obstet Gynecol
1995;85:220.
Walters MD, Diaz K. Q-tip test: a study of continent and incontinent women.
Obstet Gynecol 1987;70:208.

Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

PRUEBA DEL PAAL PERINEAL

Abrams P, Blaivas JG, Stanton SL, et al. The standardization of terminology
of lower urinary tract function recommended by the International Continence Society. Int Urogynecol J 1990;1:45.
Fantl JA, Harkins SW, Wyman JF, et al. Fluid loss quantitation test in
women with urinary incontinence: a test-retest analysis. Obstet Gynecol
1987;70:739.
Haylen BT, Frazer MI, Sutherst JR. Diuretic response to fluid load in
women with urinary incontinence: optimum duration of pad test.
Br J Urol 1988;62:331.
Jakobsen H, Vedel P, Andersen JT. Which pad-weighing test to choose: ICS
one hour test, the 48 hour home test or a 40 min test with known bladder
volume? Neurourol Urodyn 1987;4:23.
Jorgensen L, Lose G, Anderson JT. One hour pad-weighing test for objective
assessment of female urinary incontinence. Obstet Gynecol 1987;69:39.
Kinn A-C, Larsson B. Pad test with fixed bladder volume in urinary stress
incontinence. Acta Obstet Gynecol Scand 1987;55:369.
Lose G, Gammelgaard J, Jorgenson TJ. The one-hour pad-weighing test: reproducibility and the correlation between the test result, the start volume in
the bladder, and the diuresis. Neurourol Urodyn 1986;5:17.
Richmond DH, Sutherst JR, Brown MC. Quantification of urine loss by
weighing perineal pads. Observation on the exercise regimen. Br J Urol
1987;59:224.
Ryhammer AM, Djurhuus JC, Laurberg S. Pad testing in incontinent women:
a review. Int Urogynecol J 1999;10:111.
Sutherst JR, Brown MC, Richmond D. Analysis of the pattern of urine loss in
women with incontinence as measured by weighing perineal pads. Br J
Urol 1986;58:273.
Versi E, Orrego G, Hardy E, et al. Evaluation of the home pad test in the
investigation of female urinary incontinence. Br J Obstet Gynaecol
1996;103:162.
Wall LL, Wang K, Robson I, et al. The Pyridium pad test for diagnosing urinary incontinence. J Reprod Med 1990;35:682.
Walters MD, Dombroski RA, Prihoda TJ. Perineal pad testing in the quantitation of urinary incontinence. Int Urogynecol J 1990;1:3.

77

PRUEBAS DIAGNSTICAS
Boscia JA, Kobasa WD, Abrutyn E, et al. Lack of association between bacteriuria and symptoms in the elderly. Am J Med 1986;81:979.
Brocklehurst JC, Dillane JB, Griffiths L, et al. The prevalence and symptomatology of urinary infection in an aged population. Gerontol Clin
1968;10:242.
Chahal R, Gogi NK, Sundaram SK. Is it necessary to perform urine cytology in
screening patients with haematuria? Eur Urol 2001;39:283.
Cohen RA, Brown RS. Clinical practice. Microscopic hematuria. N Engl J Med
2003;348:2330.
Eastwood HD, Warrell R. Urinary incontinence in the elderly female: prediction
in diagnosis and outcome of management. Age Ageing 1984;13:230.
Fantl JA, Newman DK, Colling J, et al. Urinary Incontinence in Adults: Acute
and Chronic Management. Clinical Practice Guideline No 2, 1996 Update,
U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service,
Agency for Health Care Policy and Research, AHCPR Pub No 960682.
Rockville, MD, March 1996.
Kelvin FM, Maglinte DD. Dynamic evaluation of female pelvic organ prolapse
by extended proctography. Radiol Clin North Am 2003;41:395.
Matsuoka H, Wexner SD, Desai MB. A comparison between dynamic pelvic
magnetic resonance imaging and videoproctography in patients with
constipation. Dis Colon Rectum 2001;30:199.
Mohr DN, Offord KP, Owen RA, Melton LJ III. Asymptomatic microhematuria
and urologic disease. A population-based study. JAMA 1986;256:224.
Ostrzenski A, Osborne NG, Ostrzenska K. Method for diagnosing paravaginal defects using contrast ultrasonographic technique. J Ultrasound Med
1997;16:673.
Poston G, Joseph A, Riddle P. The accuracy of ultrasound and the measurement of changes in bladder volume. Br J Urol 1983;55:361.
Siproudhis L, Robert A, Vilotte J, et al. How accurate is clinical examination
in diagnosing and quantifying pelvirectal disorders? A prospective study
in a group of 50 patients complaining of defecatory difficulties. Dis Colon
Rectum 1993;36:430.
Sourander LB. Urinary tract infection in the aged. An epidemiological study.
Ann Med Intern Fenn 1966;55(Suppl 45):1.
Stanton SL, Ozsoy C, Hilton P. Voiding difficulties in the female: prevalence,
clinical and urodynamic review. Obstet Gynecol 1983;61:144.
Utz DC, Zincke H. The masquerade of bladder cancer in situ as interstitial
cystitis. J Urol 1974;111:160.
Wein AJ, Barrett DM. Voiding Function and Dysfunction. Mosby, Chicago,
1988.

EXACTITUD DIAGNSTICA DE LA EVALUACIN EN LA CONSULTA

E INDICACIONES DE LOS ESTUDIOS URODINMICOS

Arnold EP, Webster JR, Loose H, et al. Urodynamics of female incontinence: factors influencing the results of surgery. Am J Obstet Gynecol
1973;117:805.
Brubaker L, Cundiff GW, Fine P, et al. Abdominal sacrocolpopexy with
Burch colposuspension to reduce urinary stress incontinence. N Engl
J Med 2006;345:1557.
Byrne DJ, Hamilton Stewart PA, Gray BK. The role of urodynamics in female
urinary stress incontinence. Br J Urol 1987;59:228.
Cantor TJ, Bates CP. Comparative study of symptoms and objective urodynamic findings in 214 incontinent women. Br J Obstet Gynaecol 1980;87:889.
Cundiff GW, Fenner D. Evaluation and treatment of women with rectocele:
focus on associated defecatory and sexual dysfunction. Obstet Gynecol
2004;104:1403.
Drutz HP, Mandel F. Urodynamic analysis of urinary incontinence symptoms
in women. Am J Obstet Gynecol 1979;134:789.
Farrar DJ, Whiteside CG, Osborne JL, et al. A urodynamic analysis of micturition symptoms in the female. Surg Gynecol Obstet 1975;144:875.
Fischer-Rasmussen W, Hansen RI, Stage P. Predictive values of diagnostic tests
in the evaluation of female urinary stress incontinence. Acta Obstet Gynecol Scand 1986;65:291.
Jensen JK, Nielsen FR, Ostergard DR. The role of patient history in the diagnosis of urinary incontinence. Obstet Gynecol 1994;83:904.
Kadar N. The value of bladder filling in the clinical detection of urine loss
and selection of patients for urodynamic testing. Br J Obstet Gynaecol
1988;95:698.
Karram MM, Bhatia NN. Management of coexistent stress and urge urinary
incontinence. Obstet Gynecol 1989;73:4.
Korda A, Krieger M, Hunter P, et al. The value of clinical symptoms in the
diagnosis of urinary incontinence in the female. Aust N Z J Obstet Gynecol
1987;27:149.

78

Parte 3

Evaluacin

Meschia M, Pifarotti P, Spennacchio M, et al. A randomized comparison of

tension-free vaginal tape and endopelvic fascia plication in women with
genital prolapse and occult stress urinary incontinence. Am J Obstet Gynecol 2004;190:609.
Moolgaoker AS, Ardran GM, Smith JC, et al. The diagnosis and management
of urinary incontinence in the female. J Obstet Gynaecol Br Commonw
1972;79:481.
Ouslander JG. Diagnostic evaluation of geriatric urinary incontinence. Clin
Geriatr Med 1986;2:715.
Ouslander J, Staskin D, Raz S, et al. Clinical versus urodynamic diagnosis in an
incontinent female geriatric population. J Urol 1987;37:68.
Quigley GJ, Harper AC. The epidemiology of urethral-vesical dysfunction in
the female patient. Am J Obstet Gynecol 1985;151:220.

Sand PK, Hill RC, Ostergard DR. Incontinence history as a predictor of detrusor stability. Obstet Gynecol 1988;71:257.
Swift SE, Ostergard DR. Evaluation of current urodynamic testing methods
in the diagnosis of genuine stress incontinence. Obstet Gynecol 1995;
86:85.
Walters MD, Shields LE. The diagnostic value of history, physical examination, and the Q-tip cotton swab test in women with urinary incontinence.
Am J Obstet Gynecol 1988;159:145.
Webster GD, Sihelnik SA, Stone AR. Female urinary incontinence: the incidence, identification, and characteristics of detrusor instability. Neurourol
Urodyn 1984;3:235.
Weir J, Jaques PF. Large capacity bladder. Urology 1974;4:544.