La desinstitucionalizacin italiana:

pistas y desafos*
Ota de Leonardis

Profesora de Sociologa y directora del Laboratorio de Sociologa de la Accin Pblica,

Universidad de Milano Bicocca, Italia
E-mail: ota.deleonardis@unimib.it

Thomas Emmenegger

Psiquiatra y psicoterapeuta FMH, Direccin Servicios Psicosociales, Organizacin Socio-Psiquitrica Cantonal, Canton Ticino, Suiza.
Presidente de La Fabrica de Olinda, Miln, Italia

Resumen
Este artculo apunta a analizar si y cmo el patrimonio de la desinstitucionalizacin en psiquiatra, particularmente rica en Italia, se
vio afectado por los cambios actuales de las polticas en materia social, y cules son sus efectos a largo plazo, tanto en la concepcin
de esas polticas como en la organizacin de los servicios e intervenciones en ese campo. La primera parte ofrece un marco general
de la reorganizacin de los sistemas de salud y asistencia en Italia, poniendo en evidencia diferentes declinaciones de las consignas
Europeas en tales materias y, en forma ms general, la inuencia del neoliberalismo. En la segunda parte, se trazar el recorrido de la
desinstitucionalizacin que a partir de la psiquiatra y del asilo desplaz a los servicios, saberes y prcticas en estas reas, pasando de la
atencin puesta en la enfermedad, a la produccin de la salud (no slo mental) en estos territorios. Tambin se cuestiona sobre qu ha
sedimentado ese recorrido en los sistemas de salud y asistencia y, actualmente, en su reorganizacin a nivel local.
En la tercera parte, se analizan tres casos en los cuales puede reconocerse la metodologa de la desinstitucionalizacin, aunque de forma
totalmente renovada, y se destacar lo que est generando en trminos de organizacin social, en su incorporacin en las estrategias y
las prcticas sobre el terreno. Las conclusiones a las que llegamos apuntan a subrayar el hecho de que sta soporta la construccin de
comunidades locales como espacios pblicos.
Palabras clave: Psiquiatra social - Comunidad y psiquiatra - Cambio institucional en salud mental.
THE ITALIAN DEINSTITUTIONALIZATION PATHWAYS AND CHALLENGES
Summary
This article aims to analyze if and how the long-term experience of psychiatric de-institutionalization in Italy has been affected by the
neoliberal changes in social policies. And vice versa if and how these policies and especially the service organizations have been shaped
by this experience. The rst part presents a general picture of the ways the health and welfare system in Italy has been reorganised
under the European Union's inuence and highlights several differences at the regional level. Can these differences be traced back to
different degrees in which a post-asylum mental health system has been achieved? In the second part the pathways of the de-institutionalization are shortly recalled, looking particularly at the displacement of competences and practices from internment to the community, and from curing mental illness to producing mental health. Did the displacement, where it has been accomplished, change
the more general cultures and practices of health and welfare services and what has it generated in terms of social organization? It
concludes that the de-institutionalization strategies support the construction of local communities as public spaces. In the third part
three local cases are analyzed in which the de-institutionalization methodology guides strategies to face and orient the neoliberal principles of the new social policies. These strategies appear to support also the building up of local communities as public spaces. These
strategies appear to have strong effects in mobilising local communities and in conferring on them the status of public arena.
Key words: Social psychiatry - Psychiatry and community - Institutional change in mental health.
* Artculo traducido por Alejandra Chaluff, Natalia Luna y cols.

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de Leonardis, O.; Emmenneger, T.

1. Las polticas sociales y de salud en Italia: un

marco introductorio1
Las polticas sociales y sanitarias en Italia se presentan de ahora en ms, y desde hace varios aos, como
una suerte de obra abierta en la cual convergen varios
impulsos de cambio y se combinan de manera diferente
a nivel regional y local. Estos impulsos, que expresan la
inuencia de los programas y nanciamientos europeos
en dichas materias, pueden resumirse en las consignas
localizacin y activacin, en la concepcin de las
polticas y las intervenciones. La localizacin se justica
por la exigencia de concebir sistemas de servicios arraigados a nivel local, concordando con el principio europeo de la subsidiariedad, que en Italia ha dado lugar a
un proceso de reforma federal. Con la reforma al ttulo
V de la Constitucin Italiana, las Regiones tienen ahora
una gran autonoma en la gobernabilidad de estas polticas, de manera que el marco nacional se desarticula en
modelos regionales distintos unos de otros, y en diferentes sistemas locales de bienestar social. Esto afecta profundamente al servicio sanitario nacional, instituido en
1980 -dado que poltica y servicios de salud se convierten en el principal incentivo (nanciero y organizacional) de los gobiernos regionales as como la asistencia.
Tras una lenta gestacin, la reforma de la asistencia, se
convirti en una ley nacional de organizacin del sector
en el ao 2000, la que nalmente deba dar un marco
nacional unitario a la fragmentacin de las polticas, la
desorganizacin de la gestin, y los localismos; pero esta
ley tambin encomend a las Regiones la tarea de legislar en la materia.
La activacin y, en general, la conguracin activa
de las polticas, se desarrolla en dos direcciones complementarias. Por un lado, la activacin se reere a los beneciarios, con polticas que deben promover un rol activo
en las intervenciones que le competan, lo que, no obstante, va a ser interpretado de diferentes maneras: en trminos de la responsabilizacin (como consecuencia de
los modelos de asistencia social condicionada al trabajo
o de la libertad de eleccin entre diferentes proveedores
-como consecuencia del modelo del mercado-), o bien
de promocin de las capacidades de los destinatarios (al
evocar la teora de las capacidades de A. Sen 1992) (26).
La activacin de los destinatarios lleva, en todo caso, a
la individualizacin de las medidas e intervenciones que
los conciernen. Por otro lado, la activacin tambin se
reere a la sociedad civil organizada que se debe incluir
y valorizar en la organizacin, as como a la oferta de servicios, siguiendo la idea de la subsidiariedad horizontal. De esta manera, el tercer sector -un archipilago
heterogneo de empresas sin nes de lucro, cooperativas
sociales, asociaciones civiles o voluntarias, voluntariado, fundaciones bancarias, etc., en el que la tradicin
catlica y su inuencia poltica consolidada estn muy

difundidas- se convierte en un actor central de las polticas e intervenciones. Sin embargo, el tercer sector, se ve
afectado por instrumentos normativos totalmente diferentes, dando lugar a diversas medidas en lo que atae a
las relaciones entre pblico y privado, a nivel de la organizacin de los servicios y sus intervenciones, as como a
nivel de la gobernabilidad de las polticas (10).
La autonoma de la cual gozan las Regiones se traduce
en orientaciones de polticas muy diferentes, como causa de las diferentes culturas polticas que las caracterizan.
La Lombarda, por ejemplo, trabaja con planes sociosanitarios que se apartan del marco de la legislacin
nacional al introducir dispositivos de mercantilizacin
(7) tanto en el mbito sanitario como el social. En el Sur,
donde predomina la interpretacin del retraso en la
modernizacin, existen Regiones -como la Campaniamuy comprometida con la construccin de polticas
sociales para una asistencia social nalmente universalista, basada sobre derechos y un modelo social-demcrata. En las Regiones rojas2, este modelo de welfare
ha dado sus frutos desde hace tiempo, gracias a un sistema de servicios sociales muy desarrollado. No obstante,
tambin ha mostrado sus problemas, tales como los cierres corporativos, la inuencia excesiva de lo poltico, la
reducida capacidad de innovacin. Y se puede registrar
an, en varios contextos, la presencia eventualmente
renovada del llamado asistencialismo (eventualmente
renovado), una distribucin particularista de los benecios y/o basada en una lgica de benecencia, que nutre
los lazos de lealtad, subordinacin y clientelismo.
Por ltimo, cabe destacar que la inuencia del neoliberalismo contribuye a alentar y orientar este dinamismo general, sobre todo con respecto a las formas de
gobierno que se han difundido en Italia en los ltimos
30 aos: el modelo de la Nueva Gestin Pblica -con la
transformacin de las agencias pblicas (hospitales, por
ejemplo) en empresas y la introduccin de la responsabilidad del presupuesto de la administracin pblica
y, en general, la idea de un gobierno a distancia que
intervenga no ya desde lo alto, por actos de autoridad,
sino a travs de instrumentos que orienten e inciten
a los actores sociales. Pero la inuencia del neoliberalismo se expresa en grados y modos diferentes; aqu se
ejemplica comparando dos Regiones -la Lombarda y
el Friuli-Venezia-Giulia: stas, ms que otras, invierten
en estas polticas como instrumentos de gobierno de sus
territorios y se prestan mejor para representar dos formas diferentes de incorporar y someter al neoliberalismo el bienestar social italiano. La Lombarda, la regin
ms poblada y rica de Italia, se presenta como modelo;
tiene un gobierno de centro-derecha muy dinmico y
decidido a aplicar una orientacin neoliberal. El FriuliVenezia Giulia se caracteriza por una tradicin de gran
compromiso pblico en materia social que, en el presente, tiende a denir una estrategia para ir ms all del

Esta primera parte sintetiza algunos resultados de las investigaciones realizadas en los aos anteriores en el Laboratorio de Sociologa de la Accin
Pblica Sui Generis de la Universidad de Milano Bicocca. Agradecemos a los miembros y colaboradores de este Laboratorio. Ver las contribuciones
recabadas en 3,13, 20,21 y las bibliografas all citadas. Ver tambin el sitio: www.laboratorio-suigeneris.net
2
Las Regiones rojas son las regiones del centro de Italia que han sido gobernadas en los ltimos 50 aos por la izquierda.
1

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paternalismo del bienestar social tradicional. Para dar

una primera imagen, se podra decir que, mientras que
en Lombarda se apuesta a una reduccin draconiana
del poder pblico para dejar hacer y dejar crecer a este
orden social espontneo que forma parte de la tradicin liberal (pensemos en von Hayek, 1978) (18), en el
Friuli, el gobierno regional conserva la palanca del poder
pblico pero apunta a su transformacin en un sentido
liberal: apoyndose en inversiones incentivantes (ms
que en intervenciones de autoridad), invirtiendo en
capacidades de auto-organizacin -de produccin endgena de orden social- manteniendo a la vez un fuerte
control sobre las condiciones para su difusin. Estas dos
orientaciones se resumen en el cuadro 1.

Cuadro 1. Comparacin de la instrumentacin de

polticas en salud mental entre dos regiones de Italia
con distintas concepciones polticas
Lombarda

Friuli-Venecia
Giulia

1. Instrumentos del
Gobierno a
distancia

Partenariados
pblico-privados
basados en
negociaciones
y sumas de
intereses

Territorializacin
e integracin
entre polticas,
intervenciones
y competencias
diferentes

2. Activacin
a travs de
dispositivos de
contractualizacin

Vouchers

Proyectos
individualizados

3. Formas en que
se involucra la
sociedad civil

Construir un
mercado social

Promover
e involucrar
organizaciones
de ciudadanos
(usuarios,
habitantes )

1) La primera lnea resume un modo diferente de utilizar las polticas sociales como recursos del gobierno a
distancia del territorio. En Lombarda, el desmantelamiento del sistema de servicios pblicos est muy avanzado. La gestin de las polticas se basa en los partenariados, entre el pblico -que nancia- y el privado,
con y sin nes de lucro, al que se le delega la provisin
de servicios. Con los partenariados, el gobierno regional
apuesta a apoyar la libertad de empresa y a desarrollar un
mercado con un reducido grado de regulacin. La Regin
Lombarda invierte, por consiguiente, en las polticas de
salud y asistencia para crear mercados y negocios y, en
general, oportunidades de inversin con nalidades no
slo, o no necesariamente, econmicas: tambin se cultivan los mercados morales. De hecho, este modelo
liberalista se combina con la fuerte presencia de orga-

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nizaciones sin nes de lucro de origen catlico en los

mercados sociales.
El gobierno regional del Friuli mantiene un fuerte
control pblico en el sistema de servicios, que corresponde al principio del derecho a la proteccin social de la
ciudadana, y que debe ser valorizado como un capital
para acrecentar el capital social en los territorios: territorializacin e integracin son aqu las dos consignas
ms importantes. Por una parte, hay un fuerte impulso
al desplazamiento de los servicios en los territorios (lo
cual tiene una larga tradicin en la Regin): las actividades de servicio se desplazan de las estructuras (espacios
especializados y separados, que separan a las personas de
sus contextos) hacia los contextos (viviendas, inmuebles
colectivos, barrios). Por otro lado, los diversos servicios
que trabajan sobre un mismo contexto son impulsados a integrarse entre s a nivel operacional, y a tratar
conjuntamente intervenciones sanitarias, sociales, de
vivienda y relativas al empleo en los marcos territoriales
circunscriptos donde estn arraigados. A nivel de gestin, la integracin operacional se basa en dispositivos
que corresponsabilizan, sobre programas comunes de
los sectores correspondientes, a la administracin pblica (especialmente las municipalidades) y las organizaciones del tercer sector. El objetivo es acrecentar en los
territorios tanto la densidad como la variedad del tejido
organizacional que apoya a las personas en sus capacidades de eleccin y de accin. Las polticas sociales y
sanitarias estn ms orientadas al cuidado de los lugares
que a proveer lugares de cuidado, en el sentido de que
el trabajo con las personas se incorpora y es mediatizado
por un trabajo sobre sus contextos de vida. La Regin ha
legislado mucho sobre la materia, y la ley regional para
la asistencia se intitula justamente sistemas integrados
para la ciudadana social.
2) Examinemos ahora los modos segn los cuales se
articula el imperativo de la activacin de los destinatarios en las dos Regiones, considerando en particular
los dispositivos de contractualizacin de sus relaciones con los servicios y las prestaciones. En Lombarda
se introdujo el dispositivo de los vouchers que los usuarios pueden usar para comprar en forma autnoma las
prestaciones sociales a proveedores privados acreditados,
quienes compiten entre s. El objetivo declarado es dar
la libertad de eleccin a los ciudadanos (calicados
en este caso como clientes), los intercambios privados entre demanda y oferta aseguran la regulacin del
mercado y los resultados. La investigacin trae a la luz
numerosas limitaciones de este sistema: a) los efectos
de atomizacin de los destinatarios, tratados como consumidores; b) las asimetras persistentes en cuanto a la
informacin entre proveedores y clientes que debilitan
en gran medida la contractualidad de estos ltimos; c)
la escasez de competencia entre proveedores y la presencia de posiciones monopolistas y de segmentaciones
del mercado social; d) la distribucin desigual de posibilidades para ejercer la facultad de salida propia del
consumidor y, en consecuencia, evidentes disparidades
de tratamiento ; e) la tendencia a reducir los servicios

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pblicos a un rol residual, no slo bajo el aspecto de su

peso cuantitativo sino, sobre todo, porque se les delega casos de personas en condiciones de marginalidad,
instaurando as un bienestar social dual; f) por ltimo,
la tendencia a que la demanda se ajuste a la oferta: esta
ltima provee paquetes de prestaciones ya listos, y selecciona a las personas ms coherentes y ms rentables con
estos paquetes.
En Friuli, la activacin se presenta en forma totalmente diferente. Los mencionados procesos de integracin entre los distintos servicios y sectores de competencia se basan en la construccin de respuestas unitarias y
personalizadas, adaptadas a las exigencias de los individuos. Esta Regin ha adoptado tambin dispositivos de
contractualizacin a travs de transferencias monetarias
con el n de aumentar el poder de eleccin de los destinatarios. En el vocabulario empleado en esta Regin,
estos ltimos son calicados como ciudadanos, y ms
que libertad de eleccin es una cuestin de autonoma y, de contractualidad. Lo ms signicativo es el
dispositivo de los proyectos individualizados administrados conjuntamente por Empresas Sanitarias (ndt:
son pblicas Aziende Sanitarie) y Comunas3. Se prev la
institucin de un presupuesto de salud en el cual los
usuarios son reconocidos como titulares sobre la base de
un contrato celebrado entre tres partes: con los proveedores, quienes tienen que construir con el usuario los
resultados previstos para su proyecto personalizado y no
simplemente erogar prestaciones, y con el servicio pblico responsable, en calidad de garante y evaluador de los
resultados obtenidos.
Este dispositivo, experimentado inicialmente en
usuarios hospitalizados en instituciones para acompaar
el regreso a la ciudad reconvirtiendo los gastos de la
hospitalizacin, mantiene el objetivo de reducir radicalmente el recurso a soluciones residenciales -en particular,
en lo concerniente a las personas mayores- y aumentar,
en cambio, la asistencia a las personas en sus contextos
de vida (comprendidos entre ellos, la asistencia domiciliaria durante las 24 horas en los casos ms problemticos). Los proyectos individualizados se desarrollan
conjuntamente sobre tres ejes: casa, trabajo y
sociabilidad. Dicho de otro modo, el mantenimiento
de las personas en su contexto de vida requiere intervenciones que: a) mejoren la calidad del hbitat de las personas (en primer lugar, sus condiciones de vivienda; pero
como lo veremos, tambin el barrio se vuelve un tema
importante), b) aumenten las oportunidades de trabajo
o, en general, las posibilidades de llevar una vida activa,
y c) los ayuden a cultivar sus vnculos sociales. Adems,
los proveedores privados sin nes de lucro ya no son
subvencionados directamente por las administraciones
pblicas en funcin de la oferta de prestaciones estandarizadas y preconfeccionadas, sino que cada vez deben
concebir las intervenciones sobre la base de proyectos,
y de las exigencias de las personas y sus contextos de

3
4

vida, as como su acreditacin, que estar subordinada a

la vericacin de los resultados obtenidos. La asistencia
pblica se mantiene fuerte, se presenta como ayuda a
la contractualidad de las personas, y las organizaciones
responsables se relacionan con los objetivos y caminos
deseados y accionados por las mismas personas. Esta
asistencia apunta a aumentar la libertad de estos ltimos
no en trminos de salida sino de voz (19).
3) Comparemos ahora las formas de implicacin de
la sociedad civil y, en particular, del tercer sector. La
Lombarda se caracteriza, como hemos visto, por una
orientacin decidida a construir un mercado y promover el desarrollo de empresas de servicios. El reducido
grado de regulacin de este mercado tiende a producir
entre tales empresas dinmicas de divisin de diferentes gneros: los nuevos llegados tienen dicultades
de acceso; las organizaciones ms grandes y poderosas
tienden a absorber o a marginar a las pequeas; la competencia parece tomar, a veces, las formas de lantropa
adversa descubiertas por Hunter a propsito de ello en
los Estados Unidos, donde la competencia entre proveedores recurre a argumentos morales para desacreditar al
adversario. Adems, la oferta es fragmentaria -aqu no
hay rastro de integracin entre materias y actores, como
vimos en el Friuli- y la presumida libertad de eleccin
de los consumidores se encuentra contrabalanceada por
la libertad de las empresas de seleccionar a sus usuarios.
Cualesquiera fueren las transacciones y las prcticas,
estas permanecen opacas, sustradas respecto al pblico.
Adems, se entrevn alianzas opacas, sociales y solidarias entre el poder poltico y el mundo de los negocios.
El Friuli da otra imagen de subsidiariedad y autoorganizacin, que indica una orientacin del gobierno
poltico a valorizar el potencial de organizacin de la
sociedad civil y transformarlo en potencial poltico. Las
palancas ya indicadas sobre las que acta el gobierno -la
integracin entre polticas, sectores y diversos actores,
la territorializacin de las intervenciones, y su individualizacin a travs de proyectos en los que los destinatarios son los actores- convergen en los contextos de
vida de las personas y activan en ellas procesos organizacionales con otros actores del territorio: empresas sin
nes de lucro, cooperativas sociales de trabajo, asociaciones de ciudadanos, parroquias, grupos de autoayuda,
tiendas, organizaciones profesionales, etc. El dispositivo
ms signicativo en este aspecto es el programa regional
micro-zonas, donde esta estrategia es implementada
en conjuntos de viviendas sociales sealadas como problemticas y controladas desde muy cerca para vericar
los cambios que se producen en el contexto (tambin
fsico) y en las condiciones de bienestar de los habitantes; y para hacer de estos cambios materia de discusin
y evaluacin pblica, en primer lugar, por parte de los
interesados.4 De hecho, las redes organizacionales en las

Este dispositivo fue introducido tambin en otras Regiones, a nivel local; volveremos sobre el argumento.
Ms adelante, volveremos a ocuparnos de este ltimo dispositivo.

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cuales se dividen la gestin e implementacin de estas

polticas hacen frente a protestas, reuniones, discusiones, reelaboraciones, elecciones colectivas. El enlace ya
sealado entre cuidado de lugares y cuidado de personas tiende a incrementar la intervencin de los ciudadanos en sus comunidades y hacer de ellas el terreno de
ejercicio de sus capacidades de voz, de su ciudadana
poltica.
En este terreno tambin se observa una fuerte intervencin pblica que, sin embargo, se aplica no ya desde lo alto y por medio de intervenciones directas, sino
que se articula a nivel local, adaptndose a los territorios
donde se sita su patrimonio de servicios pblicos. Este
ltimo es invertido en procesos cuyo n es incentivar la
potencialidad de iniciativa de la sociedad civil y a organizarla, cultivando tanto la variedad de formas como la
intervencin, en los cambios producidos en los territorios mismos. Esta participacin, mediatizada por instituciones pblicas, le otorga a las iniciativas econmicas
o de compromiso civil caractersticas de participacin
en la cosa pblica, y a la sociedad civil, connotaciones
polticas.
De esta manera, podemos reconocer en estas dos
Regiones la inuencia de los impulsos neoliberales que,
sin embargo, estn incorporados y orientados en dos
direcciones diferentes. En Lombarda prevalece el liberalismo econmico que se expresa mediante una estrategia de mercantilizacin y que valora la libertad segn
el modelo de eleccin del consumidor -la salida- y la
libertad complementaria de emprender y perseguir sus
propios intereses. En Friuli prevalece la referencia a la
tradicin poltica del liberalismo, que acenta en los ciudadanos los derechos polticos, la voz, la protesta, la
discusin, la participacin.
Para nalizar este cuadro introductorio, es necesario
sealar nalmente que, en el transcurso de estos procesos de diferenciacin y su ejemplicacin sobre estas
dos Regiones, tambin se abren espacios a nivel local
para la experimentacin y la innovacin, la implementacin de proyectos y redes cuya localizacin y activacin impulsan hacia la valorizacin de lo local y de sus
actores, recursos, problemas y potencialidades. En el
tercer apartado, nos basaremos en el anlisis de algunas
situaciones locales para explorar los rastros de la ola de
desinstitucionalizacin en psiquiatra y lo que sta produce en las prcticas de terreno.

2. El patrimonio de la desinstitucionalizacin en
psiquiatra: historia y transformaciones5
2.1. La contradiccin llevada al espacio pblico
Llevar a la visibilidad pblica la contradiccin de la
locura, la experiencia fuera de norma que cuestiona la
normalidad, la hace socialmente tolerable sin rechazar-

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la nuevamente, sin cerrar los ojos ; instituirla -incluso

por una ley- como un campo de tensiones legtimo y
regulado, como un campo de reexividad de la vida civil
(y en calidad de civil): eso es lo que signic la transformacin del campo psiquitrico, la desinstitucionalizacin y la creacin de nuevas instituciones. Es gracias
a ella que fue posible, aunque siempre incierto, el no
ocultar la experiencia fuera de norma en una reicacin
posterior, el conservar el vnculo que la asocia estrechamente a la historia personal y social (1).
Para volver a la reexin sobre la relacin que mantiene la psiquiatra, como prctica teraputica, con la
institucin, ante todo con sus propios poderes en calidad
de institucin, conviene recordar la historia de la transformacin del campo psiquitrico, que culmina en Italia
con la ley 180, estableciendo la abolicin de la internacin psiquitrica; as como la historia del movimiento
que fue su principal autor. Vamos a recordar algunas claves de lectura que se reeren a las condiciones actuales
del ejercicio de estos poderes en el marco ms amplio de
la reorganizacin de los sistemas de bienestar.
La calicacin difundida sobre este movimiento,
como anti-institucional e incluso antipsiquitrico, es
parcial e incluso rotundamente incorrecta. Es un hecho
conocido por todos que se trataba de un movimiento que
criticaba el asilo psiquitrico y la internacin en un establecimiento, emblema de las instituciones totales donde
el sistema de derechos y garantas universales fueron suspendidos y negados. Es igualmente un hecho conocido
por todos que este movimiento, en calidad de tal, fue
partidario y expresin de la crtica social (y artstica) de
los aos 60/70 contra el autoritarismo (4), y a favor de
la participacin de las personas reducidas al silencio. De
esta historia, es conveniente recordar un punto central
que atae al estatuto de excepcin de la psiquiatra y
que debe sus orgenes al desmontaje y la reconstruccin
de instituciones.
En primer lugar, se trataba ante todo de un movimiento de profesionales, de trabajadores especializados
del sector. Sin duda, ha atrado e implicado a numerosas
personas e instancias crticas, y ha reunido diversas formas de compromiso poltico y social. Pero en el centro
de la historia hay un mandato institucional -un poder
expresado por un saber tcnico certicado, un mandato
ocial para el trabajo sobre otros (15) un estatuto pblico de los lugares y formas de su ejercicio. Para iluminar
la naturaleza poltica de este mandato, los protagonistas
de esta historia lo han invertido en todos los niveles con
el objetivo de trasformar su carcter. No se sacaron sus
delantales para dedicarse a la lucha poltica; sin embargo
-en una poca en la cual el vocabulario del cambio social
fue poltico- hicieron poltica, se podra decir, poltica
de instituciones, en nombre y por cuenta de su mandato institucional (10). Se trataba de tomar en serio las
promesas de hacer llegar verdaderamente este trabajo
sobre otros a una individualidad y una socializacin

Esta parte y la siguiente representan una reelaboracin de De Leonardis O, Emmenegger T. Le istituzioni della contraddizione. Rivista sperimentale
di psichiatria 2006; 3(12).
5

VERTEX Rev. Arg. de Psiquiat. 2011, Vol. XXII: 31 - 43

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de Leonardis, O.; Emmenneger, T.

de la persona (6, 15): para la psiquiatra, esas promesas

no solo eran difciles de cumplir, sino completamente
incompatibles con su estatuto de excepcin. El mismo
consista esencialmente en imbricar cuidados y controles
destinados a normalizar lo anormal; es decir, la experiencia subjetiva, normalizar la expresin irreducible de la
diferencia personal, normalizar lo que resista ms a la
socializacin. Es necesario recordar, ya que es decisivo,
que tal desafo ha sido sealado por este movimiento
al construir y reconstruir cotidianamente la autonoma
de la voluntad hasta el derecho de tomar la palabra en
pblico. Esto signicaba crear las condiciones que permitan a los internados, as como a los supuestos enfermos, en general, expresarse y ver su particularidad plenamente reconocida. Se hablaba del protagonismo de
los usuarios, y se lo cultivaba como una consigna crucial
para obstaculizar y transformar al propio poder -tcnicode reicacin.
En segundo lugar, la crtica del asilo de locos practicada por este movimiento fue rpidamente ms all del
horizonte de su modernizacin necesaria: en el 68, la
experiencia de Gorizia lleg a su n; el concepto de la
humanizacin del asilo psiquitrico alcanz sus lmites.
Recordemos que a diferencia de los procesos de reforma en otros pases industrializados, y en otros sistemas
sociales, la experiencia italiana ha madurado la necesidad de vencer -no slo de limitar- los dispositivos de
internacin, colocando servicios que le son completamente sustitutivos: sabemos que la ley 180 fue, durante
mucho tiempo, la nica en proclamar y concretar este
objetivo. La apuesta era (y siempre lo es) la posibilidad
misma de una psiquiatra capaz de afrontar y curar el
sufrimiento mental y la locura, sin asilo psiquitrico,
sin internacin, sin lugares y dispositivos de separacin
y aislamiento. Y permitir a los implicados directos -los
enfermos- as como a su entorno social y la sociedad
en su conjunto, experimentar este sufrimiento, vivir la
subjetividad irreducible de la experiencia anormal, de
hacerla tolerable sin ocultarla, sin cosicarla, sin alejarla como un residuo de la modernidad, sin que sean
considerados desechos de los cuales uno se libera porque, como dice Bauman (2), se tiran en una descarga.
En tercer lugar, fue necesario un trabajo intenso y
conictivo para identicar, en el seno de las tcnicas
teraputicas, el ncleo de este mandato institucional
que consiste en controlar, separar, gestionar estos desechos sociales. Esta misin de objetivacin conferida a
la psiquiatra es, a la vez, intrnseca a su estatuto particular y substancialmente contradictoria con sus promesas
teraputicas. Por un lado, consista en apoyarse en las
competencias profesionales y el poder normativo que
le es propio, con el n de valorizarlas como recursospuente de las personas para su relacin con el mundo. Por otro lado, era necesario hacerles reconocer su
potencial -tambin intrnseco- de negacin e invalidacin a los nes de que tomen conciencia de su funcin
de recursos-barrera de separacin del mundo, y esto
tambin fuera del manicomio, tanto a nivel de servicios
en el territorio o en ocasin de una visita domiciliaria,
o en contextos donde la violencia de la invalidacin no

fuera perceptible. Es conveniente recordar que la obra de

deconstruccin realizada sobre el saber especializado y
de las tcnicas en las cuales se traduce, no ha conducido
a una desprofesionalizacin o a una banalizacin. Por
el contrario, ello ha enriquecido enormemente las competencias profesionales de la psiquiatra y de los trabajadores especializados en este mbito, que aprendieron
a aprender de la experiencia, y a apropiarse de un saber
adquirido por el esfuerzo de comprender a las personas
reales en una situacin real, por el contacto con otras
competencias, con otras experiencias. Esta adquisicin
ha tenido efectos de conocimiento importantes para el
ejercicio de todas las distintas competencias profesionales, comprendidos entre ellas las de los especialistas.
Es cierto que se abri una brecha en el aislamiento, en la
autosuciencia pretendida del saber que ya sabe.
En resumen, se podra decir que, contrariamente
a los otros movimientos de lucha de aquellos aos, y
tambin por la presin ejercida por ellos en el campo
psiquitrico, la crtica de la institucin es superada por
la prctica de la desinstitucionalizacin (desmontaje y
transformacin de lo instituido) activando, a la vez, un
proceso instituyente. La desinstitucionalizacin se vali
ante todo de la crtica del derecho como parcial e incompleto, para reivindicar la promesa universalista y la restitucin de sus derechos civiles a los internados. Derechos
a aplicar: ha desmontado dispositivos administrativos,
procedimientos tcnicos, lugares y saberes instituidos
para crear, antes y despus de la ley 180, nuevas instituciones completamente sustitutivas a la internacin
(23). De esta manera, fueron creados los centros de salud
mental, abiertos las 24 horas, como servicios fuertes
en condiciones de multiplicar en el territorio lugares,
actores y formas de intervencin; el Servicio de Diagnstico y Cura en los Hospitales Generales donde la internacin de una persona es limitada en el tiempo y con una
misin teraputica claramente denida; las normas para
el tratamiento teraputico obligatorio que crea la obligacin para la autoridad de salud de respetar los derechos
de los pacientes a la libertad; las cooperativas sociales
que construyen oportunidades de vida para multiplicar
los intercambios sociales alrededor de un estatuto del
trabajador y para crear ingresos. Adems, este proceso instituyente llev a una ley que -recordmoslo- fue
impuesta ante todo por Franco Basaglia para contrastar
al Partido Radical, que no era partidario de las leyes, y
ya comenzaba el auge de un estado neoliberal paulatinamente reducido al mnimo. El cambio ha sido elaborado
con este perl institucional en contra de esta perspectiva, pero tambin en contra de los reformistas prudentes
para los que era suciente una modernizacin de las tcnicas paternalistas y objetivantes.
Este proceso instituyente estuvo (y lo est hasta el
presente) abierto, colmado de conictos y diversidad
en sus resultados. Solo pensemos en las familias de los
pacientes: para ellas, la experiencia de la contradiccin llevada al espacio pblico fue dura, pero al mismo
tiempo las activ, promovi la creacin de asociacin de
familias, les dio un papel importante de interlocutores
conictivos y, de este modo, fue una fuente de aprendi-

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La desinstitucionalizacin italiana: pistas y desafos

zajes extraordinarios en la vida pblica con la participacin de los familiares y de los mismos pacientes. A pesar
de todo, es necesario precisar que en muchos casos, este
proceso instituyente fue reducido a una prctica administrativa de reduccin de la cantidad de camas de hospitalizaciones, y la creacin de servicios ambulatorios
suplementarios, pero de ninguna forma substitutivos del
asilo: nada fue creado (23), y poco fue aprendido en
cuanto a la posibilidad de hacer superua la internacin.
Por el contrario, all donde este proceso instituyente se
intersect con la desinstitucionalizacin, liber energas considerables, y esas energas pudieron servirle en
su momento para continuar creando nuevos lugares y
descubrir nuevas posibilidades de accin en un escenario
modicado, como lo veremos ahora.
Por otra parte, son las tensiones, los conictos, las
resistencias y los desafos los que constituyen los elementos intrnsecos a la razn de ser de este proceso: la cultura y las prcticas de la desinstitucionalizacin cuestionan
la presuncin de dominar lo que por denicin no es
dominable(24), instauraron el teatro de una contradiccin incurable, la contradiccin de la locura que interroga la normalidad, y la llevaron a la conciencia pblica
hacindola tolerable tanto para el mismo enfermo como
para su entorno, as como para la sociedad en su conjunto. La experiencia fuera de la norma: se hizo mas difcil
justicar su inhibicin en un ms all; en cambio, se hizo
posible volver la locura relativa; es decir, ponerla en
circulacin como una oportunidad para los individuos y
la colectividad de aprender las condiciones de la vida en
comn, con sus diferencias irreconciliables, para poder
honrar los derechos subjetivos e invertir en las capacidades (24). El estatuto particular de la psiquiatra, puesto al
servicio de la desinstitucionalizacin, adquira la dignidad de una contribucin fundamental para la democracia. Es por lo cual la consistencia de esta contradiccin,
las razones y los modos de llevarla al espacio pblico, de
hacerla tolerable en lugar de suprimirla, constituyen el
patrimonio decisivo de esta historia. Aqu, seguiremos la
evolucin actual de este patrimonio, si y cmo ha dado
frutos, si y cmo la psiquiatra contina elaborando su
estatuto particular incluso despus de haber sido absorbida por el desarrollo del Estado del bienestar (welfare
State), su crisis y sus transformaciones.
2.2. Salud mental y pluralismo de actores pblico-privado
El proceso de transformacin del campo psiquitrico
al cual hicimos referencia en sus puntos cruciales es parte
integrante del desarrollo del Estado del bienestar donde
la generalizacin de los derechos civiles va acompaada
de la instauracin de los derechos sociales: la ley 180 ser
incorporada a la ley 833. Este acto instaura el Servicio
Pblico de Salud y hace denitivos no slo la integracin
de la psiquiatra en el sistema de salud pblica, sino tambin el paso del tratamiento de la enfermedad mental
materia hbrida a los connes del orden pblico- a las
polticas de salud. Esta nueva conguracin institucional constituye de alguna manera el momento culminante del desarrollo del Estado del bienestar en Italia. En la

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prctica, coincide con la crisis de este ltimo, con su

cuestionamiento. A los trminos de justicia social contra la homologacin y el paternalismo de los servicios y
las intervenciones burocrticas se agregan los argumentos de compatibilidad econmica, exigiendo una mayor
eciencia y una mayor responsabilidad en materia de
gastos. A la vez, lanzan esta profunda revisin del bienestar que hemos recordado anteriormente, que puede
resumirse en el pasaje del Estado de bienestar a un mix
de actores pblicos y privados: superar el monopolio del
Estado para la prestacin de los servicios; participacin
de las organizaciones del tercer sector; creacin de mercados sociales y una gestin econmica empresarial de
las estructuras pblicas (10,11). Esta reorganizacin toca
tambin de cerca a las orientaciones de las polticas en
materia de salud mental. El punto crtico de esta reorganizacin que atae a la psiquiatra ms particularmente
en lo que aprendi entre tanto consiste en una multiplicacin de personas socialmente desechadas, de grupos sociales e individuos superuos que el imperativo
de la exibilidad del nuevo espritu del capitalismo
tiende a producir (4, 28): cules son las alternativas a
las descargas? Y, adems, cules son las alternativas en
la reproduccin de personas superuas?
Decamos que la integracin de la salud mental y la
psiquiatra en el Estado de bienestar y sus transformaciones se cumplen a travs del sistema de servicios sociales
y de salud. Esta va engendr dos caminos diferentes o,
mejor dicho, divergentes, de reelaboracin de la materia,
del vocabulario y las prcticas de salud mental, dando
lugar a diferencias importantes entre servicios y situaciones locales, y sacando a la luz lgicas de accin que alimentan un dilogo de sordos: cada una enfrenta la contradiccin llevada a la conciencia pblica a su manera.
Por un lado la psiquiatra ha seguido la ilusin de
remover su estatuto especial y de realizarse como una
especialidad mdica entre otras uniformndose a la
sanidad y a la lgica clnica del hospital. Pero el resultado conrma la psiquiatra en sus funciones de objetivacin y de separacin del propio objeto incongruente,
el loco, y resurgen formas medicalizadas de encierro.
Otro hecho notable, el imperativo de gestionar este sector de baja intensidad tecnolgica segn criterios econmicos se traduce en una racionalizacin de recursos
humanos (una queja recurrente a menudo presentada
como justicacin del encierro), as como en las formas
taylorizadas de prestaciones especializadas. Poco a poco,
se volvi difcil justicar la internacin en asilo psiquitrico prohibido por la ley, tambin desde un punto de
vista econmico. De esta forma, el nuevo rgimen del
pluralismo de actores pblicos y privados (en 1998, el
decreto del Ministro Bindi ordena el cierre de los hospitales psiquitricos que todava tenan personas internadas) presta auxilio, justicando y organizando -primero
por contratos con actores privados- la hospitalizacin en
clnicas privadas ms o menos en base no lucrativa, y en
la privatizacin del encierro. Por esta va, la psiquiatra
se ver nuevamente relegada al rechazo de la contradiccin; lo que, inevitablemente, contina produciendo
contenedores donde descargar los desechos sociales

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del saber biomdico y sustraerlos de la mirada pblica,

continuando con la lgica de los manicomios.
Por otro lado, integrndose al sistema del bienestar
social, se presentaba a la nueva psiquiatra la posibilidad
de orientar la transformacin del este sistema sanitario
de la cura de la enfermedad a la produccin de salud
(9). El mismo Basaglia haba indicado el desafo de la
desinstitucionalizacin en la medicina y la salud. Analicemos ahora los elementos ms signicativos.
Se trataba de continuar la estrategia de superar la
lgica de la hospitalizacin y la internacin en el sistema
de salud en general, y no solo en los servicios de psiquiatra. Esta estrategia se basa en la experiencia y las prcticas aprendidas por el trabajo profesional en psiquiatra:
apunta a poner en discusin la centralidad del hospital y
su lgica de separacin, de substraccin de gente de sus
contextos de vida y, ms en general, contrastar la lgica
mdica en la denicin y el tratamiento de problemas de
salud (esta ltima siendo algo diferente de la cura mdica
de la enfermedad). Esta estrategia sita la creacin de servicios fuera del hospital, anclados en el territorio y donde las intervenciones apuntan a evitar la hospitalizacin.
El contacto directo con la vida cotidiana de las personas
ayuda tambin a reconocer la complejidad concreta de
sus problemas, y a dar menor peso a la respuesta mdica
en favor de una respuesta ms bien social implicando a
las mismas personas en este proceso de redenicin de
sus propias necesidades y demandas.6 Es en este sentido,
que el saber de la desinstitucionalizacin en psiquiatra
va a ser valorizado en la identicacin y el tratamiento
de un malestar social difuso estos mix de privaciones,
hbitats degradados, aislamiento, falta de trabajo, enfermedades, etc. que est en el centro de sistema del bienestar social en su conjunto. La psiquiatra ha adquirido
all, ante todo, la capacidad de comprender el carcter
complejo de este malestar social, imposible de tratar por
operaciones reduccionistas de clasicacin clnica y de
separacin en un lugar especializado, y de darle el estatuto de una cuestin social, pblica.
De esta forma, los profesionales se propusieron participar en el trabajo de produccin de salud (no slo
mental), construyendo estrategias de implicacin compartida, valorando los contextos de vida y los recursos
no especcos, multiplicando los lugares, las pequeas
redes organizadoras, las personas implicadas, los intereses y las competencias precisas y pertinentes. Se trataba
de producir la salud y no slo curar las enfermedades. Es
en este sentido que se implement el concepto del pluralismo de actores pblicos y privados de la salud y del
mbito social. Se combinan, adems, los recursos y las
competencias de los servicios pblicos con las del tercer

sector, como una oportunidad de enriquecer las intervenciones mdicas, profesionales y tcnicas por dotaciones en capital social de salud. Cuando se trata de producir salud, entran en juego recursos y personas distintas
del trabajador especializado, comenzando por el mismo
paciente: el papel activo y decisivo que juega la relacin
entre el mdico y el paciente a lo largo de su camino
hacia la salud es, de ahora en ms, un saber adquirido
(9). La salud es un proyecto, no un producto; en calidad de tal no puede ser delegado (25). La incitacin que
proviene de los programas europeos para integrar las
diferentes polticas sobre las materias sociales es, en este
sentido, valorizada como una oportunidad estratgica.7
Se apunta, por consiguiente, a integrar a los diferentes
actores y empleados con el n de crear, a nivel local, una
intervencin estratgica concertada sobre el territorio.
La experiencia realizada por el trabajo en psiquiatra ayuda a comprender cmo es posible salir adelante,
teniendo en cuenta los propios registros de accin, para
adjuntarse a los otros registros de accin, desde que son
reconocidos y valorizados como tales, y para confrontarse a las personas en carne y hueso en un marco de vida
cotidiano y concreto; y cmo llegar a construir un contexto social apto para soportar las diferencias, la discapacidad, los conictos y para volver a ello - las contradicciones, y para aprender a compartir su peso. Por estas
estrategias que fomentan la desinstitucionalizacin y la
enriquecen con nuevos contenidos potenciales de cambio, la contradiccin de la locura, la experiencia fuera de
la norma cuya depositaria es la psiquiatra- permanece
abierta, el trabajo hacia la socializacin se contina. El
aislamiento de la persona que se encuentra en el torbellino de la contradiccin (sin ser el epicentro) es rota por la
creacin de vnculos sociales que permiten compartirla.
La contradiccin se socializa, permite ser identicada en
el malestar difuso que decamos, y tratada con estrategias que apuntan a hacer sociedad (14).

3. Al observar experimentos locales

Este es el camino que tom un cierto nmero de proyectos locales en los cuales la experiencia de la desinstitucionalizacin es implementada: su ejemplo nos permite comprender mejor las posibilidades, metodologas,
problemas y resultados de estas estrategias.
a. La palanca del territorio
Un primer caso es el del programa llamado Microzonas de la Regin Friuli, en el marco de una orientacin
para integrar polticas y servicios diferentes por su terri-

Ver Rotelli (22) No hay duda que la seal grave ofrecida por la institucionalizacin de 10.000 ancianos en esta Regin (Friuli); as como el
crecimiento exponencial del gasto farmacutico, de los exmenes de laboratorio, de las visitas especializadas y por lo tanto de las listas de espera;
conguran a menudo una dependencia perversa y una delegacin pasiva al sistema de los servicios adems de un mayor consumismo sanitario. Por
otro lado son escasas las seales de una responsabilizacin inteligente de los ciudadanos, de un crecimiento de su conciencia. (En algunos casos sin
embargo da ganas de sonrer y/o de entristecerse cuando descubrimos que para muchos ancianos ir al mdico o a la farmacia, o ponerse en la la en
el CUP no es ms que un dilogo, el ltimo con la vida, el nico modo de socializar algo, no ms el trabajo, el juego, el bar, pero el nico bien del
cual se dispone, la enfermedad verdadera o presunta no tiene ms importancia alguna).
7
Bien comprendido, se trata de una oportunidad. Los programas europeos pueden ser implementados en forma diferente, por ejemplo, traduciendo la integracin simplemente como un conjunto de estructuras en el mismo establecimiento, o como reparticion de los recursos.
6

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torializacin. Este programa fue lanzado por la Administracin Regional de la Salud y de la Proteccin social, en
acuerdo con otras administraciones (Direccin Trabajo
y Formacin, Direccin Educacin y Cultura, Direccin
para las Relaciones Internacionales, Comunitarias y de la
Autonoma Local), y desde el ao 2004 se implement en
particular en Trieste, para sistematizar las experiencias de
desplazamiento de las intervenciones en los barrios deteriorados y la colaboracin entre la administracin local
de salud la Agencia de Servicios Socio-Sanitarios N.1
Triestina (ASS), la Comuna, la Entidad de Gestin de las
Viviendas Publicas (ATER). El objetivo, como lo llaman
ellos, es el de construir un bienestar urbano que integre
por medio de polticas de salud y asistencia social, (...)
los programas de insercin en el trabajo y los de mejoramiento de viviendas y barrios. Este programa integrado
se cumple en territorios delimitados, identicados por la
presencia de una aglomeracin de inmuebles pblicos.
En aquel momento, en Trieste, 12 Micro-zonas fueron
puestas en marcha. La idea bsica es producir salud a partir de la atencin del estar-bien de la poblacin en su
conjunto: la micro dimensin de estos laboratorios se
justica por la intencin de controlar de cerca los cambios producidos por los servicios en las condiciones de
vida de las personas, aunque esta dimensin facilita tambin la activacin y la convergencia sobre el terreno de
todos los recursos locales, incluidos el conocimiento, la
experiencia y las aspiraciones de los habitantes. De esta
manera, los servicios se transforman en promotores de
vnculos sociales, de actividades y de organizacin social
en general, valorizndolos como apoyo para las personas ms desprovistas. En sntesis, podemos decir que las
Micro-zonas representan hoy la estrategia conforme a la
cual la metodologa de la desinstitucionalizacin que
tuvo en Trieste su mayor desarrollo es ms explcitamente continuada y aplicada en los servicios territorializados.
b. La empresa social
El segundo caso que queremos presentar aqu se reere al proyecto Olinda, una organizacin compuesta por
una cooperativa social de tipo B y una asociacin de
voluntariado, que llev al cierre del hospital psiquitrico
Paolo Pini de Miln (uno de los ltimos, en 1998) y
creci conduciendo su reconversin. Con la metodologa de la desinstitucionalizacin, Olinda trabaj simultneamente en la transformacin del medio ambiente y
de la vida de las personas implicadas. Para ello, Olinda
valoriz, por un lado, la biografa de las personas vinculadas a ese lugar, cultivando de este modo su memoria
institucional, para transformar el parque y los estructuras asilares en plaza pblica : un espacio para servicios
comerciales, iniciativas culturales, encuentros, diversin, manifestaciones polticas, estas, torneos de ftbol
y momentos de reexin colectiva; un lugar frecuentado por los habitantes de los barrios vecinos y del centro
de la ciudad. El festival cultural de verano en el Paolo
Pini, por ejemplo, est en su doceava edicin, dura un
mes y medio y atrae cada ao alrededor de 25000 visi-

39

tantes. Es necesario decir que la gestin de la totalidad

del terreno (y en parte igualmente la propiedad) depende de la Agencia Publica de salud de la Ciudad de Miln:
este hecho es tanto ms importante si se desea, como
es aqu el caso, perseguir el objetivo de construir una
plaza pblica integrada a la ciudad y que signique
algo para la ciudad en su conjunto (17). Por otro lado,
Olinda hizo propio el objetivo central de construir las
condiciones que permitan a la gente involucrada actuar,
elegir, vivir y reconocerse en la vida social. Mediante los
instrumentos de la insercin por el trabajo y los programas europeos adaptados, las personas involucradas (los
ex internados y los nuevos usuarios tomados a cargo por
los servicios psiquitricos, y otros) son incluidos en estas
actividades de empresa, tanto en el trabajo como en su
gestin. Es a travs de estas actividades de empresa el
festival, el bar y el restaurante, el albergue para la juventud, el teatro, etc. que se construir ese lugar como una
plaza pblica. Vale precisar que este espacio es pblico, no slo en el sentido de que est abierto a la frecuentacin y al disfrute de la vida social que se despliega
all, sino tambin porque son los locos quienes hacen
posible esta frecuentacin abierta del parque. El espacio
es pblico, es decir pblicamente siempre representado
y argumentado, porque es visible pblicamente quien
es protagonista de lo que all sucede: ellos son los mismos que antes, en estos lugares en los tiempos del asilo
de los locos, hubieran estado internados y prohibidos,
destinados a la muerte civil. Esa es la contradiccin
llevada al lugar y a la conciencia pblica, y que se torna
socialmente tolerable.
Sobre este concepto de fondo, la vocacin tradicionalmente mdica de este entorno y de las actividades es
ahora reconsiderada en trminos de produccin de salud
(no slo mental). Esta vocacin es apreciada de acuerdo a
su capacidad de incidir sobre el malestar social difundido
en los barrios vecinos, sobre las condiciones del estarbien o mejor- estar de las personas (sanas y enfermas):
creando relaciones sociales, organizaciones, proyectos
para compartir; produciendo recursos econmicos como
fuentes de ingresos, pertenencias como fuentes de reconocimiento social, as como resultados materiales y simblicos que argumenten lo que Richard Sennett deni
como respeto. Recordemos el papel decisivo que juegan los no profesionales para romper el aislamiento de
la relacin teraputica y aportar inyecciones de normalidad (8): los artistas, artesanos, urbanistas, comerciantes, diseadores, tcnicos, etc. involucrados en distintas
iniciativas -no teniendo nada que ver con lo social o
la enfermedad -contribuyen a efectuar un trabajo teraputico as redenido; con el efecto indirecto de valorizar tambin el personal tcnico y administrativo, enriqueciendo sus competencias.
El proyecto individualizado
El tercer ejemplo es el del dispositivo del proyecto
individualizado, introducido en el primer prrafo (20).
Este dispositivo creado por la empresa socio-sanitaria
de Palmanova (Friuli) en el terreno de la salud mental,
incorporado a las polticas de esta Regin y adoptado

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de Leonardis, O.; Emmenneger, T.

por otras agencias locales en otras Regiones (Veneto,

Campania, Sicilia)- hace una evidente referencia a la
desinstitucionalizacin. Tambin justificado por los
imperativos de la Nueva Gestin Publica en la gestin responsable y eficiente de los recursos pblicos,
este dispositivo transforma los gastos previstos por
las hospitalizaciones (psiquitrica, de menores, discapacitados, personas mayores, etc.) en inversiones
para proyectos de rehabilitacin de las personas y sus
contextos de vida. Recordamos aqu los tres ejes
de estos proyectos, que observan al mismo tiempo
el vivir, la posibilidad de llevar una vida activa y, si
fuera posible, tener un trabajo remunerado, as como
la participacin en una red de vnculos personales,
afectivos -al mismo tiempo estos proyectos continan
a asistir plenamente las personas, aunque sea de otra
forma. Pasar de una asistencia de alta intensidad sanitaria a una asistencia de baja intensidad sanitaria no
slo transforma los gastos, pero tambin los tipos de
actividades y las competencias en juego: despus de
todo, se trata de producir salud. Los gastos hospitalarios son transformados en una suerte de crdito a
disposicin de la persona interesada, el usuario, y llamado a justo ttulo presupuesto de salud. El hecho
de que ese crdito le sea atribuido por derecho es
formalizado por un acto pblico, un contrato firmado por los tres participantes: el servicio prestatario, la
autoridad pblica competente, y el usuario. Basta con
pensar en el marco del neo-liberalismo en la difusin
de las formas contractuales para el aprovisionamiento
de los bienes y servicios y, en particular en el modelo
de los voucher (son tambin bonos; es decir, crditos) para darse cuenta de una diferencia importante:
el contrato es concebido de manera tal que los dos
primeros firmantes deban aumentar la capacidad contractual del interesado. La capacidad de la persona
para comprometerse en un contrato no slo es una
condicin previa como en el caso de los voucher
sino precisamente lo que va a ser construido a travs del proyecto personal establecido por contrato,
y que rige la relacin de las partes contractuales. Es
importante recalcar cmo se inscribe en ese marco el
firmante que los actos definen como el organismo
social; es decir, una organizacin del tercer sector y,
en particular, las cooperativas de tipo A y B (en este
caso, a menudo mixtas). Por medio de un sistema de
acreditacin, participan en un concurso para la gestin
de proyectos personales y sus presupuestos, el cual es
muy preciso en vincularlos al realizar los objetivos de
los tres ejes de los que hablamos. Adems, hay plazos
para volver sobre los objetivos jados en el contrato
de suscripcin en el proyecto, existen vericaciones y
evaluaciones peridicas de las cuales depende la posibilidad de continuar gestionando el presupuesto. El
usuario puede cambiar de servicio, puede dirigirse a
otra organizacin. El caso inverso est excluido. Es de
recalcar que la nica funcin de los organismos sociales es la de gestionar lo mejor posible el presupuesto
para la cuenta del usuario, bajo el estricto control del
servicio pblico competente.

c. Factores de conversin de los recursos en capacidades

individuales y colectivas
Cada una de estas tres experiencias trae a la luz la
importancia de la posicin que ocupan los destinatarios, quienes son activados, segn el imperativo de
la activacin que decamos al comienzo, pero de una
forma que recuerda el concepto del protagonismo
de los usuarios en el centro del proceso de desinstitucionalizacin. Ya que, en los casos examinados, el
rol activo de los usuarios en las intervenciones que
le conciernen se presenta como un derecho a, y una
capacidad de voz: en vez de responsabilizacin
o libertad de salida. La experiencia ha enseado a
reconocer por qu este derecho es decisivo, y cmo
seguirlo, si se piensa en la persona que hace pedidos
incoherentes, que no llega, que no puede o no quiere
adherir al programa de normalizacin; conocemos la
mecnica de la produccin de desechos. La experiencia de la conquista y la construccin prctica de
los derechos civiles y sociales de los internados, los
locos, las personas no normalizables, ha enseado
una inversin de la perspectiva que desplaza el juzgamiento de los beneficiarios de las intervenciones a las
intervenciones mismas. Lo cual hace necesario evaluar estas ltimas segn su capacidad para valorizar a
las personas, para perseguir y construir su subjetividad
y para realizar un despliegue entero de su particularidad. Este desplazamiento prctico va de la lgica del
tratamiento de la persona en razn de su inaptitud, su
discapacidad y sus carencias, hacia la lgica del reconocimiento y de la promocin de sus capacidades: el
empoderamiento significa aqu aumentar las posibilidades de las personas para decidir y para actuar por
s mismos. Esta perspectiva cambia radicalmente la
posicin del profesional en el seno de un proyecto
personal de vida.
No es extrao que el comienzo de dicho recorrido
est caracterizado por una doble marginacin o una
doble falta de confianza de la persona sea en s misma
sea en su contexto. No tiene confianza en ella misma, ni tampoco en otras personas. El primer cambio
a realizar es fiarse de la persona, suspender todo tipo
de juicio porque un cambio inicial es necesario para
que una persona encuentre la fuerza de interesarse
por cosas nuevas, aprender, involucrarse en cosas
para hacer, y reconocer sus propias capacidades. Este
aprendizaje radical (aprender cosas nuevas y no slo
perfeccionar lo que uno ya sabe) es posible solamente
si se da crdito a la persona. Esta inversin en la persona necesita, por una lado, de una puesta en perspectiva, la capacidad de anticipar las evoluciones positivas, pero tambin contextos prcticos en los que la
persona puede experimentar y explorar por s sola lo
que significa la inversin en su propio recorrido. Este
aprendizaje es acompaado por un trabajo profundizado de reconstruccin de la biografa personal que
no est comprendida como una operacin clasificatoria (o como la compilacin mecnica de una ficha
personalizada), sino como un ejercicio fundamental

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La desinstitucionalizacin italiana: pistas y desafos

para volver a contar a la persona el sentimiento de su

propio valor y a hacerla retomar esa confianza en s
misma. Permanecer concentrado en una persona en
particular no significa renunciar a introducir desde el
comienzo, las dimensiones colectivas del contexto y
el proyecto con sus objetivos, sus ambiciones generalizables y funciones articuladas. Franco Basaglia
afirm:
vi lo que significa y lo que produce, para una persona que sufre, el hecho de ser verdaderamente parte
de un proyecto, de una esperanza comn de vida, el
estar comprometido en una accin comn donde te
sents parte de un tejido prctico, intelectual, afectivo, donde lo serio alterna con el humor y tus problemas se suplen y forman parte tambin de aquellos con
quienes los comparts. Y, en ese punto, la salud y la
enfermedad puede mezclarse en una calidad de vida
que sea humana, con vnculos y relaciones, reconocimiento de s mismo como de otros, una complicidad
en el proyecto comn que une en lugar de dividir y
destinarlos a un asilo. (1)
Cada uno de los tres casos presentados ofrecen
un patrimonio de experiencias y competencias para
responder al imperativo neoliberal de la activacin
de los destinatarios: construyen un sistema de oportunidades en el cual sus capacidades pueden expresarse y aumentar con la prctica concreta, y donde
se saben seguros de ser reconocidos. En la literatura
europea, que desarrolla la perspectiva de las capacidades en el mbito social, los servicios e intervenciones encargados de construir dicho sistema
de oportunidades estn calificados como factores
de conversin de los derechos en capacidades, de
los derechos en los beneficios sociales en libertades
de ser y actuar, efectivamente (5, 26, 27). Recordemos que los beneficios, las medidas y prestaciones
en cuestin slo funcionan como factores de conversin si los destinatarios estn en condiciones de
transformarlos en capacidades efectivamente ejercidas, en libertad vivida: son ellos los actores de esta
conversin. Dicho de otra forma, las capacidades
no son materia a tratar con el vocabulario de dar y
recibir bienes y prestaciones, sino con el vocabulario
del actuar.
En resumen, podemos decir que los procesos en
cuestin se basan: a) en la integracin mutua de las
polticas, servicios, intervenciones y actores para
construir b) sistemas de oportunidad en los cuales
c) cada actor comprometido -sobre todo, las personas
socialmente ms vulnerables- puedan expresar y desarrollar sus capacidades. Estos ltimos funcionan a la
vez como energas que alimentan y orientan la integracin misma, construyndola y hacindola reconocible en estos procesos y en sus resultados como un
campo de acciones comn. Y podemos agregar que las
capacidades que se desarrollan son tambin las de los
profesionales (17).

41

Figura 1. Factores de conversin (capacidades

personales, sistema de oportunidades, polticas
integradas).

4. Conclusiones acerca de comunidad.

Hacer pblica la contradiccin
Los servicios e intervenciones, las empresas y los proyectos que operan como factores de conversin, en el
sentido indicado, tienen una funcin pblica: producen
espacios aptos para favorecer la particularidad personal,
soportndola y apoyando su despliegue incluso cuando las personas son portadoras de diferencias irreducibles. En este sentido, absuelven lo que Dubet (15) dene
como un programa institucional, en particular, ese
programa de individualizacin y socializacin que, a la
vez, haba guiado y justicado el desarrollo del Estado
del bienestar.
En los casos analizados, se plantea una cuestin
pblica, elaborada, y socializada en los contextos sociales. El pluralismo de los actores que se desarrolla en los
sistemas locales de bienestar social con la activacin de
actores privados en las polticas socio-sanitarias, ha roto
la identicacin entre lo pblico y estatal, y el estatuto
pblico de los actores del campo social -los profesionales, ante todo- ya no es evidente. Son llamados a interrogarse sobre lo que hacen, si y en qu medida contribuyen a cumplir, en el marco de un programa institucional,
la tarea de producir benecios para la colectividad en la
cual trabajan, bienes comunes. Como se armaba, esto
es lo que los actores del campo psiquitrico han aprendido, especialmente cuando acompaaron una contradiccin del vivir en un contexto social, y lo cambiaron
para hacerlo capaz de suportar y soportar esta contradiccin. Esa es llevada al espacio pblico y reconocida como
una cuestin compartida mutuamente. Visto de cerca,

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nadie es normal (Da vicino nessuno normale), el ttulo del festival cultural de verano organizado por Olinda
en el Paolo Pini, es una buena manera de denir el
tema. Por un lado: ya no llegamos a diferenciar a los
normales de los locos; pero del otro: continuamente
existen roces entre los tiempos rpidos requeridos por
la eciencia del servicio para la colectividad que abastecemos en calidad de empresa, y los tiempos largos de
las personas que tienen problemas para permanecer en
esta empresa (16). Si estos roces se vuelven tolerables, es
ante todo porque son aceptados y afrontados por todos:
conservando abierta la contradiccin, en el centro de la
cual se produce y se reproduce cada da algo compartido.
Y esa es la clave de la funcin pblica de la cual hablbamos, y que es cumplida conjuntamente por los actores
comprometidos, privados y pblicos, en primer lugar los
usuarios.
Segn el lenguaje de las polticas Europeas en materia social, esta funcin consistira en la produccin de
cohesin social: en los casos analizados este objetivo
consta de procurar no slo la integracin de las personas
en contextos normales (como en el Estado del bienestar),
sino por la construccin de contextos sociales integrantes, en condiciones de soportar y suportar situaciones

incoherentes, tensiones, conictos: es decir, contextos

capaces de tolerar pero tambin de apoyar contradicciones insuperables, sin reprimirlas ni esconderlas en otro
lugar, sin cerrar el crculo. En esta perspectiva se trata
al mismo tiempo de mantener la pluralidad y de hacer
hibridaciones entre realidades, objetos y personas diferentes, combinar principios de organizacin y de accin,
que no son homogneos entre ellos, incluso a menudo
incongruentes: con estas hibridaciones se construyen y
se alimentan un tiempo y un espacio comunes -como
en el oxmoron de la empresa social-, aunque cada una
de las organizaciones y personas involucradas mantienen su propia razn de ser particular. En estas dinmicas
combinatorias -en las tensiones que all se despliegan, las
incongruencias a trabajar nuevamente, los conictos a
valorizar- las materias, los actores, los poderes, las acciones y los instrumentos para la accin se vuelven cosa
pblica (res publica): incluso la contradiccin hecha
visible y socialmente tolerable -ya que lo pblico slo
es tal en tanto se encuentra en un campo de aprendizaje
individual y compartido, un proceso constitutivamente
inacabado que invite a la reexin social. Es la diferencia
entre la construccin de comunidades comunitarias y
la construccin de espacios pblicos

NOTA DE LA REDACCIN: Se transcribe a continuacin una nota enviada, al cierre de este nmero de
Vertex, por los autores del presente artculo.

Es un gran honor y motivo de alegra, que nuestro artculo se publique inmediatamente despus de la sancin de la
Ley nacional de reforma de la salud mental, aprobada por unanimidad por el Congreso de la Repblica Argentina el 25
de noviembre pasado, promulgada el 2 de diciembre por el Poder Ejecutivo Nacional y vigente desde su publicacin en el
boletn ocial el 3 de diciembre de 2010.
Es un honor y motivo de alegra porque esta ley conrma y da mayor fuerza a la perspectiva -que se sostiene en el
artculo a travs de la larga y fecunda historia de la desinstitucionalizacin en Italia- de la profunda e imprescindible
relacin entre promocin de la salud mental, derechos humanos y democracia.
El reconocimiento como sujetos de derecho de los ciudadanos usuarios de los servicios de salud mental, que antes que
nada se expresa en la subordinacin a su consentimiento, a su voz y elecciones respecto a las intervenciones que los conciernen, es el centro de esta relacin: este estatuto ha sido instituido por la reforma argentina, con claridad y precisin.
ste es un proceso necesario de democratizacin de la autoridad, tcnica y de gestin de la psiquiatra, proceso
impulsado por un amplio y variado frente de grupos, organizaciones, instituciones y sistemas de servicios que desde el
campo de la salud mental y los derechos humanos ha sido un soporte importante de experiencias y competencias en la
elaboracin y diseo de la ley.
Este artculo tiene el privilegio de poder contribuir a este colectivo, que an ahora, mientras escribimos, anima la
discusin -incluso a nivel internacional- sobre la reforma Argentina, y de sostenerla y de poder ofrecer un aporte, cierto,
indirecto y lejano pero no equvoco.

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La desinstitucionalizacin italiana: pistas y desafos

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