VAS BILIARES Y VESCULA BILIAR

Embriologa, Anatoma y Fisiologa

referencial es que dentro de este tringulo se puede encontrar la

arteria cstica, la arteria heptica derecha y los ndulos linfticos
del conducto cstico.

Los conductos biliares y la vescula biliar al igual que el hgado se

originan a partir de una evaginacin ventral de la porcin caudal
del intestino anterior alrededor de la cuarta semana de desarrollo
embrionario. El denominado divertculo heptico se divide en dos
porciones una craneal que dar origen al hgado y otra caudal que
corresponder a la vescula biliar y el conducto cstico que al unirse
al conducto heptico conforman el coldoco, ste se une al inicio
a la cara ventral del duodeno, adoptando luego una posicin dorsal definitiva. Una vez permeable, el coldoco permite el paso de la
bilis al duodeno al cabo de la dcimo tercera semana, habindose
iniciado su formacin durante la dcimo segunda semana en las
clulas hepticas.
Para estudiar la anatoma del aparato excretorio de la bilis (fig. 1)
se lo ha dividido en:

El conducto heptico se contina luego con el coldoco que adquiere este nombre al unirse al conducto cstico, dependiendo del
nivel de esta unin vara la longitud del coldoco que aproximadamente es de 5,5 cm y 7,5 mm de dimetro. Este se dirige hacia
abajo y adentro, para terminar en la pared posterior de la segunda
porcin del duodeno, unindose previamente con el conducto
pancretico o de Wirsung antes de terminar a nivel de la ampolla
de Vater. Ambos conductos tienen sus respectivos esfnteres aunque las variaciones anatmicas son frecuentes. El conducto coldoco ha sido dividido en cuatro porciones: supraduodenal, retroduodenal, pancretico e intraparietal (Segn L. Testud).
La irrigacin del conducto heptico comn y el coldoco est dada
por arterias que provienen de la arteria heptica. Las venas drenan
a la porta y los linfticos a los ganglios del hilio heptico. La inervacin est dada por el vago y nervios simpticos.

Conductos biliares intrahepticos.-

El conducto cstico tiene entre 0,5 cm y 4 cm de largo y se inicia

en el cuello de la vescula. Este describe un trayecto hacia abajo,

Se inician en los canales de Hering, que son conductillos o canal-

atrs y a la izquierda del ligamento hepatoduodenal, a la derecha

culos limitados por la membrana de los hepatocitos; estos canales

de la arteria heptica y de la vena porta, desembocando luego en

se continan con conductos de calibre progresivamente mayor

el conducto heptico comn. En su interior encontramos pliegues

hasta conformar el conducto heptico derecho. Este drena los

espirales o vlvula de Heister, que dificultan la exploracin de esta

segmentos V, VI, VII, VIII y el conducto heptico izquierdo formado

va. Hay muchas variaciones anatmicas del conducto cstico, que

por la confluencia de los ductos que corresponden a los segmen-

deben tenerse presentes durante el acto quirrgico.

tos II, III, IV. Estas vas estn recubiertas con epitelio cilndrico, el
cual tiene funciones de secrecin y absorcin de agua y elctrolitos

Este conducto cstico est irrigado por ramas de la arteria cstica;

modificando la bilis.

sus venas drenan a la porta y los linfticos a los ganglios del hilio.
La inervacin est dada por ramilletes del plexo posterior del plexo
solar.

Va biliar extraheptica.Est conformada por la unin de los conductos hepticos derecho

Vescula Biliar.-

e izquierdo, a nivel de la base del lbulo derecho, denominndose

conducto heptico comn. Su longitud vara entre 1cm y 2,5 cm

Es un receptculo msculo-membranoso en forma de pera, que

con un dimetro de 4mm a 5mm. El trayecto que sigue es ha-

mide aproximadamente de 8 a 10 cm de longitud, por 3,5 a 4 cm

cia abajo en la parte superior del ligamento hepatoduodenal, por

de dimetro. La vescula se aloja en la fosilla cstica, ubicada en la

delante de la vena porta y a la derecha de la arteria heptica. El

cara inferior del hgado por fuera del lbulo cuadrado y en con-

conducto heptico comn, el hgado y la arteria cstica forman el

tacto con la pared abdominal a nivel del dcimo cartlago costal

tringulo de Calot. La importancia para el cirujano de este punto

derecho. Normalmente la vescula almacena de 30-60 cc de bilis,

siendo su capacidad mxima de 200 a 250 cc.

mentos nerviosos.
c) Una serosa que fija la vescula a la fosilla cstica, extendindose desde el cuello hasta el fondo.

Irrigacin.La arteria cstica, rama de la arteria heptica derecha es la

encargada de irrigar la vescula, sta se divide en una rama
superficial que recorre la cara peritoneal de la vescula y otra
rama profunda que se encuentra entre la vescula y la cara
inferior del hgado. Hay que recordar que es una arteria terminal, por lo tanto, cualquier proceso inflamatorio que interrumpa el flujo heptico puede producir isquemia y necrosis
de la vescula. Ocasionalmente, pueden haber variaciones
Figura 1.- Morfologa de la vescula y de las vas biliares.

en la anatoma de la arteria cstica, presentndose como una

doble arteria cstica, u originarse de otras arterias como la arteria heptica izquierda, la arteria gastroduodenal, la arteria
heptica comn o del tronco celaco. Las venas tanto superfi-

Para su estudio la vescula se divide en tres porciones:

a)Fondo: que es redondeado y romo, corresponde al borde

ciales como profundas drenan hacia la vena porta, mientras

que los linfticos desembocan en el ganglio cstico y en los
ganglios del surco transverso.

anterior del hgado. Este borde flota libremente por encima

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de la masa intestinal y est recubierto totalmente por peritoneo. Hace contacto con la pared abdominal a nivel 10
cartlago costal derecho.
b)Cuerpo: que posee dos caras: una superior en contacto

Inervacin.La inervacin esta dada por el simptico y por los nervios

vagos.

con la fosilla cstica a la cual se halla unido por tejido conjuntivo y vasos. La cara inferior es libre y convexa, recubierta por
peritoneo. Corresponde a la segunda porcin del duodeno o
del colon transverso.

FISIOLOGA

c)Cuello: tiene una apariencia tortuosa e irregular. En su interior tiene vlvulas que delimitan el bacinete vesicular; externamente se observa como una dilatacin a la derecha del

La bilis es secretada por el hgado en cantidades de 600 y

cuello de la vescula llamada pouch de Hartmann. El cuello se

1200 ml/dl; la misma que cumple las siguientes funciones:

contina inmediatamente con el conducto cstico. El cuello

es libre no se adhiere al hgado, pero est suspendido por un

a)Permitir la digestin y absorcin de las grasas, puesto que

meso peritoneal que contiene a la arteria cstica, la vena, los

los cidos biliares las emulsifican y convierten en partculas

linfticos y los nervios de la vescula. El cuello de la vescula

pequeas que pueden ser degradadas por la lipasa, y ayu-

corresponde por arriba a la rama derecha de la vena porta;

dan al transporte y absorcin de los productos finales de la

por abajo, descansa sobre la primera porcin del duodeno.

digestin.
b)Eliminar productos de desecho como la bilirrubina o el exceso de colesterol.

Histolgicamente la vescula posee tres capas que son:

a)La mucosa recubierta por epitelio cilndrico que descansa
sobre eminencias que le dan la apariencia de tabiques. Existen glndulas de tipo mucoso llamadas glndulas de Lushka,
que abundan en el cuello. Esta mucosa cumple funciones de
absorcin, elaboracin y secrecin de sustancias que luego
son eliminadas hacia la luz intestinal.

b)Una capa fibromuscular en la que se encuentran los ele-

La bilis es secretada en dos fases hepticas:

1.La secretada por los hepatocitos que es rica en cidos biliares y colesterol.
2.Una secrecin adicional de bilis de las clulas epiteliales que
recubren los conductillos y conductos hepticos, constituida
por una solucin acuosa de iones de sodio y bicarbonato.

La secrecin heptica de bilis es estimulada principalmente

nuyen la respuesta contrctil. Adems para que la bilis pase

por la secretina por estmulo de las clulas epiteliales de los

a la luz intestinal es necesaria la relajacin simultnea del es-

conductos biliares que aumentan la secrecin de agua y bi-

finter de Oddi, el cual es estimulado por la colecistoquinina,

carbonato. Otro estmulo importante son los cidos biliares

las contracciones vesiculares

sanguneos.

duodeno, siendo ste ltimo el factor ms importante. Otras

Luego, la bilis es conducida hacia el duodeno o almacenada

en la vescula, donde se concentra entre 5 y 20 veces, debido a la absorcin de agua, sodio y cloro incrementado las
concentraciones de colesterol, fosfolpidos, cidos biliares y

y las ondas peristlticas del

hormonas importantes son la motilina (estimulante) y la somatostatina (inhibidora). Se ha demostrado, adems, que las
fibras musculares expuestas a la bilis con exceso de colesterol, disminuyen su respuesta contrctil a la colecistoquinina.

bilirrubina.

Composicin de la bilis (Tabla 1).Colesterol.- Es importante saber que su cantidad no est en

relacin con los niveles sricos. Se lo encuentra en forma libre, no esterificada..
Fosfolpidos biliares.- Tanto como el 90% de ellos estn representados por lecitina, adems, hay cantidades menores
de lisolecitina (3%), fosfatidiletanolamina(1%).

En vista de

que se hidrolizan en el intestino no forman parte de la circulacin enteroheptica. Su excrecin y sntesis estn en relacin directa con los cidos biliares.
cidos biliares.- Los principales son el clico (trihidroxilado)
y el quenodesoxiclico (dihidroxilado). A travs de la accin
bacteriana del colon se convierten en los cidos secundarios
queno y desoxiclico, los cuales participan en la circulacin
enteroheptica alrededor de 6 a 10 veces al da, su mecanismo de regulacin est probablemente mediado por un
mecanismo de retroalimentacin negativa.

Tabla 1.- Composicin de la bilis

Componentes

Bilis heptica g/dl

Bilis vesicular g/dl

Agua

97.5

92

Sales biliares

1.1

Lecitina Fosfo- 0.04

0.3

lpidos
Colesterol no 0.1

0.3-0.9

esterificado
Bilirrubina

0.04

0.3

Sodio

145 mEq

130 mEq

Calcio

23

Cloro

100

25

HCO3

28

10

La contraccin de la vescula se realiza bajo control colinrgico y hormonal. El principal estmulo para el vaciamiento
de la vescula es la llegada de alimentos y grasa al duodeno,
que genera contracciones vesiculares rtmicas al liberarse la
colecistoquinina y la acetilcolina; la atropina en cambio, y la
loxiglutamida, un antagonista de la colecistoquinina, dismi-

PATOLOGAS BILIARES BENIGNAS

en hombres, en una relacin de 2-3:1. Se estima que el 10

% de la poblacin general tiene clculos biliares y la mayora

Litiasis biliar

de las series indican que las mujeres tienen una prevalencia

de 5% a 20 % entre los 20 a 55 aos, siendo 25% a 30 %
despus de los 50 aos.

Epidemiologa (tabla 2).La litiasis biliar ocurre ms frecuentemente en mujeres que

Tabla 2.- Prevalencia de la Colelitiasis segn Raza y Pases

Muy Alta

Alta

Moderada

Baja

Indios norteamericanos

Blancos de USA

Negros USA

Grecia

Chile

Gran Bretaa

Japn

Egipto

Suecia

Noruega

Checoslovaquia

Australia

Zambia

Italia
Sherlock S. Colelitiasis y enfermedades inflamatorias de la vescula biliar. Enfermedades del Hgado y Vas Biliares. Marban Libros
1996:562-88

Algunos grupos tnicos tienen mayor prevalencia de litiasis,

poseen un exterior hidroflico, y un interior hidrofbico; en

ejemplo de ello son los Indios Pima de Arizona, donde el 75%

este ltimo, se incorpora el colesterol.

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de las mujeres padecen litiasis biliar despus de los 25 aos.

Los escandinavos, han desarrollado litiasis biliar en un 50 %

Esto sucede a niveles normales pero cuando se sobresatura el

para la edad de 50 aos.

colesterol o bajan los niveles de cidos biliares, no se alcanzan

a formar las micelas y las vesculas unilaminares inestables se
precipitan en multilaminares, adyuvando a la nucleacin.

Clasificacin de los Clculos Biliares.Se clasifican en tres tipos; negros, marrones y de colesterol,
siendo los ltimos los ms frecuentes (Tabla 3). Estos estn
compuestos de 55% a 99% de colesterol y al igual que el
resto de clculos tienen tambin porcentajes menores de
substancias como carbonato de calcio, fosfato, bilirrubinato y
palmitato, fosfolpidos, mucopolisacridos y glicoprotenas.
El colesterol puede presentarse como monhidrato y/o anhidrato y aunque an hay dudas en cuanto a la composicin
del ncleo del clculo, se cree que est formado por material
amorfo, pigmentos y glucoprotenas.

Fisiopatologa de los Clculos Biliares.Colesterol.-

Figura 2.- Estructura de las vesculas de colesterol. Diseo

original de Tafur A. (2004)

Existen sobretodo 3 factores de importancia para la gnesis

de los clculos de colesterol: la composicin de la bilis, nu-

El factor principal en la mayora de los pacientes para que

cleacin de los cristales, vescula biliar hipofuncionante. (fig.

esto suceda es la disminucin total de los depsitos de ci-

2)

dos biliares lo que conlleva a la disminucin de la excrecin

Composicin de la bilis.- El contenido de agua de la bilis

vara normalmente entre 85 a 95%. El colesterol es insoluble
en el agua y para que sea excretado adecuadamente se requiere la formacin de vesculas fosfolipdicas unilaminares.

Las vesculas se solubilizan en micelas lipdicas mixtas, las que

heptica de los mismos. Otros factores que intervienen en

la sobresaturacin son la edad, sexo, factores genticos,
obesidad, frmacos, dieta, y enfermedades hepticas. Se ha
demostrado en perros, que el uso de la lovastatina, un inhibidor de HMG-CoA, bloquea la formacin de clculos biliares.

Nucleacin de colesterol.- El tiempo de nucleacin es

personas obesas, pero an los mecanismos de la litognesis

mucho ms corto en los individuos que tienen colelitiasis.

en obesos no estn completamente dilucidados.

Esto nos hace suponer la gran importancia que tiene este

paso en la formacin de los clculos. Se ha determinado que
las protenas de la bilis litognica estn aumentadas, as encontramos la presencia de protenas pronucleadoras, las cua-

g)Ejercicio.- Un reporte de Litzmann, determin que el sedentarismo tiene un riesgo relativo de 1.42 para el desarrollo
de colecistitis.

les poseen un peso de 130 KDa. La mucina, secretada por las

h)Dieta.- La pobreza de fibra en la dieta influye en la forma-

clulas epiteliales, tambin se ha determinado como un fac-

cin de clculos, pues aumenta el contenido de cidos bilia-

tor pronucleador. Existen tambin factores antinucleadores

res secundarios y permite la absorcin de azcares refinados

incluyendo las apolipoprotenas A1 y A2. El cido ursodesoxi-

los cuales incrementan la saturacin de colesterol. La dieta

clico, al disminuir la saturacin del colesterol prolonga el

rica en legumbres aumenta la saturacin de colesterol a tra-

tiempo de nucleacin. La alfa 1 glicoprotena y la haptoglo-

vs de la disminucin de la secrecin de fosfolpidos. A pesar

bina tambin han sido determinadas como pronucleadoras.

de la relacin del colesterol con la litiasis biliar, la ingesta de

colesterol no tiene relacin directa establecida con el desarrollo de la misma.

Otros factores de importancia en la nucleacin son:

i)Bajar de peso.- El bajar de peso rpidamente tambin se ha

a)Barro Biliar.- Constituido por calcio, bilirrubina y colesterol.

relacionado con litiasis siendo de etiologa multifactorial. El

Puede causar por s slo dolor biliar caracterstico.

25 % de los obesos que restringen agresivamente su ingesta

b)Infeccin.- Tericamente las bacterias pueden desconjugar

las sales biliares, permitiendo la solubilidad del colesterol. La
infeccin biliar tiene mayor importancia en la formacin de

adquieren litiasis, mientras que el 50% de aquellos que se

someten a una derivacin gstrica, desarrollan barro o litiasis
sintomticos a 6 meses.

clculos marrones, y se ha demostrado la presencia de es-

j)Factores Sricos.- Los niveles bajos de HDL y elevados de

queletos bacterianos en su interior a travs de la microscopa

triglicridos intervienen en la formacin de clculos.

electrnica.

k)Cirrosis heptica.- Aproximadamente el 30% de los cirrti-

c)Edad.- La mayor incidencia de litiasis biliar sucede entre la

cos padecen colelitiasis en su mayora de clculos negros. No

quinta y sexta dcadas de la vida.

se conocen bien los mecanismos fisiopatolgicos.

d)Factores Genticos.- Se ha logrado determinar que los fa-

l)Otros Factores.- Reseccin ileal (disminuye la circulacin

miliares de personas con litiasis tienen un riesgo mayor. Se ha

enteroheptica)., tratamiento prolongado con colestiramina

encontrado en ratones el gen Lith1 que tiene gran relacin

(intensifica las prdidas de cidos biliares), y nutricin paren-

con la formacin de clculos, adems se ha encontrado rela-

teral (se asocia a una vescula dilatada y perezosa)

cin en humanos en con el gen Apo E4.

e)Sexo y Estrgenos.- La colelitiasis es 2 a 3 veces ms frecuente en mujeres que en hombres, especialmente antes

Clculos Pigmentarios

de los 50 aos. Adems, durante el embarazo se produce

Son aquellos que tienen menos del 25 % de colesterol (fig.

aumento del volumen residual a travs de un vaciamiento

3).

vesicular incompleto. La estrogenoterapia en el carcinoma

de prstata es evidencia del papel de los estrgenos, pues
produce incremento en la incidencia de clculos biliares por
aumento de la saturacin de colesterol. El embarazo se relaciona en un 30 % con aparicin de barro, y en 2% con
formacin de clculos, pero despus del parto desaparece el
barro y los clculos en un 60 y 20% respectivamente.
f)Obesidad.- Se asocia a un incremento de la sntesis y excrecin de colesterol. Una dieta de aproximadamente 2100
kcal/d puede prevenir la aparicin de colelitiasis sintomtica,
as como la de barro biliar en sujetos obesos. El incremento
en el ndice de masa corporal (IMC) tiene relacin directamente proporcional con la aparicin de litiasis biliar, especficamente con un aumento del IMC mayor de 45 kg/m2.
Se ha querido relacionar al gen del receptor de la colecistoquinina como responsable del incremento de litiasis en las

Figura 3.- Clculos biliares pigmentarios.

Existen de dos tipos:

frente a una obstruccin provocada por la litiasis. Si a esto

Marrones.- Constituidos principalmente por bilirrubinato de

calcio, palmitato clcico, colesterol y son radiotransparentes.
El 100% se asocian con estenosis, colangitis esclerosante o
sndrome de Caroli. Las colelitiasis recurrentes suelen ser de
este tipo.

se le suma la infeccin e inflamacin de la vescula biliar, la

irritacin peritoneal por contiguidad cambia las caractersticas del dolor, de episdico y provocado por alimentos grasos
a continuo y exacerbado por la palpacin abdominal. La
irradiacin a la espalda y al hombro derecho no es rara. La
ictericia secundaria al reflujo de la bilis estancada es de pre-

Suele relacionarse con infestaciones por Clonorchis sinensis

dominio de bilirrubina directa.

Tabla 3.- Clasificacin de los clculos biliares

COLESTEROL

NEGRO

MARRN

LOCALIZACION

Vescula, conductos

Vescula, conductos

Conductos

COMPONENTE

Colesterol

Polmeros de bilirrubinato

Bilirrubinato y pigmento de calcio

RADIOPACIDAD %

15

60

CONSISTENCIA

Cristalina con ncleo

Dura

Suave

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o Ascaris lumbricoides. Tambin se los ha relacionado con di-

El diagnstico de litiasis vesicular se confirma mediante prue-

vertculos duodenales. Las bacterias del sistema biliar produ-

bas de laboratorio, las cuales van a mostrar niveles elevados

cen beta-glucuronidasas que hidrolizan el cido glucurnico

de bilirrubina directa, fosfatasa alcalina, transaminasas sri-

de las sales biliares. Se ha demostrado adems, a travs de

cas y leucocitosis de moderada a severa dependiendo de la

microscopa, que citoesqueletos bacterianos forman parte de

presencia de colangitis. Estudios imagenolgicos mediante

los clculos marrones

radiografas simples abdominales, sonografa, tomografa y

Negros.- Constituido por pigmento polimrico negro ms

fosfato y carbonato clcico. Se relacionan con hemlisis crnica, cirrosis heptica, ancianidad.

colangiogramas contrastados o por resonancia magntica

son de utilidad para la visualizacin del clculo y de la vescula biliar (fig. 4). Ciertamente la sonografa es el mtodo
de mayor difusin presentando una elevada sensibilidad y

Los clculos pueden diagnosticarse de forma casual, cuando

especificidad, adems de ser de gran costo-eficacia y no in-

el mdico rastrea otra enfermedad, pero usualmente las ma-

vasivo. Hay ciertas ocasiones en las que la vescula biliar se

nifestaciones son producto de la obstruccin o la infeccin

encuentra llena en su totalidad de clculos, mostrando una

de la vescula biliar. Dolor abdominal tipo clico secunda-

caracterstica imagen sonogrfica conocida como vescula de

rio a la fuerza de la contraccin de la vescula y vas biliares

piedra (fig. 5 A y B).

Figura 4.- Litiasis vesicular. A) Radiografa simple de abdomen en la que se visualizan mltiples imgenes radiopacas en el interior de la
vescula biliar compatibles con clculos biliares. B) Sonografa abdominal en la que se presencia la vescula biliar con imagen hiperecognica en su interior con sombra acstica posterior.

Una variante de presentacin corresponde a las litiasis silen-

las colelitiasis asintomticas llevan a colecistectomas durante

tes, y el seguimiento de este tipo de casos demuestra que

los primeros 6 aos tras el diagnstico. Algunos de los crite-

slo el 10 % producen sntomas a 5 aos; el 15% y 18% se

rios bajo los cuales se puede someter una colelitiasis asinto-

convierten en sintomticos a los 10 y 15 aos. La mitad de

mtica a ciruga, son los siguientes:

 Paciente joven con anemia perniciosa, cuya colecistec-

tiasis. Se sabe que la lecitina, un componente habitual del

toma profilctica se justifica en diferenciar una crisis sub-

contenido biliar es convertida a lisolecitina por la accin de

secuente de dolor abdominal

fosfolipasa A (probablemente originada del trauma de la mu-

Paciente con litiasis de ascendientes indio-americanos o

regin altamente conocida por su relacin litiasis-cncer
(Temuco, Chile) en la que la colecistectoma profilctica
se justifica contra la incidencia de cncer.
Paciente en espera de transplante de rgano.
Vescula de Porcelana
Paciente con litiasis conocida que est planeando viaje espacial o cualquier otra travesa remota.

cosa vesicular). La lisolecitina colocada en la vescula produce

colecistitis aguda. La inflamacin bacteriana y la activacin
del factor XII de coagulacin tambin comparten un papel
importante en la fisiopatologa de la colecistitis aguda.
Patologa.- Toma un color rojo-grisceo, su superficie mate.
Tiene adherencias a estructuras vecinas. Suele estar distendida, pero por la inflamacin sus paredes se engruesan y contraen (fig. 6). En ocasiones es claramente purulenta, siendo
un empiema vesicular. Puede encontrarse un clculo enclavado en el cuello. En algunos casos la luz vesicular se distiende con fluido mucoso claro, denominndose hydrops.
Los hallazgos histolgicos corresponden a edema y hemorragia de pico mximo hacia el cuarto da y de resolucin al
sptimo. Luego de esto se pasa a fibrosis. En el 75% de los
casos crecen microorganismos anaerobios del cultivo de la
vescula.

Figura 6.- Vescula Biliar con Colecistitis aguda secundaria a

litiasis vesicular. (Tomado de: Manual Bsico de Sonografa
para el Cirujano Abdominal. NA Gmez 1987)

Clnica.-

Vara de formas leves a gangrenas fulminantes.

Usualmente las formas agudas son exacerbaciones de colecistitis crnica subyacente.

Lo ms manifiesto es el dolor. A menudo inicia luego de una
ingesta con alto contenido de grasa o en la madrugada, loFigura 5.- A) Imagen sonogrfica de vescula biliar llena de cl-

calizado en el hipocondrio derecho o epigastrio con irradia-

culos -vescula de piedra. B) Visin macroscpica de la misma

cin a hombro derecho. Puede imitar una angina de pecho.

vescula luego de resecarla. (Tomado de: Manual Bsico de

A diferencia del breve clico biliar suele aumentar la intensi-

Sonografa para el Cirujano Abdominal. NA Gmez 1987)

dad del dolor y durar 30 a 60 minutos.

El dolor por distensin se justifica a una vescula que se contrae sobre un cstico obstruido. Es un dolor que no se acom-

Colecistitis Aguda

paa de sensibilidad superficial, ni de defensa muscular.

Etiologa.- El cstico est obstruido en el 96% de los pacien-

El dolor peritoneal, cuando hay, es superficial con hipereste-

tes. Los lpidos ingresan en los senos de Rokitansky-Aschoff,

sia y defensa muscular. En vista de que el fondo de la vescula

provocando una reaccin irritativa. El incremento de presin

se encuentra junto al peritoneo diafragmtico, inervado por

comprime los vasos sanguneos de la vescula con el riesgo de

el frnico y los 6 ltimos nervios intercostales, la irritacin de

infarto y gangrena de la misma. En algunos casos, el reflujo

las ramas anteriores causa el dolor en hipocondrio mientras

pancretico puede provocar la colecistitis en ausencia de li-

que el dolor del hombro se justifica en la irritacin de las

ramas posteriores.

tienen fiebre. Hay tres formas clnicas:

Adems, el cuadro se acompaa de sintomatologa diges-

Aguda con peritonitis biliar.- Se asocia a enfermedades sis-

tiva como son flatulencia y nuseas; los vmitos son menos

tmicas como inmunodeficiencias, insuficiencia vascular,

frecuentes a menos que hubiere piedras en el coldoco. La

arteriosclerosis, diabetes mellitus, cirrosis, enfermedades del

respiracin del paciente es superficial y entrecortada. La icte-

colgeno. Son pacientes que no suelen tener antecedentes

ricia suele indicar clculos en el coldoco. Los ruidos hidroa-

de patologa vesicular. La mortalidad es del 30%, y su pro-

reos estn disminuidos. El signo de Murphy es positivo.

nstico es malo. Se debe administrar antibiticos, lquidos,

En el laboratorio hay incremento de los glbulos blancos

(>10.000/mm3) con moderado incremento de PMN. El he-

no debe drenarse el absceso. La vescula gangrenada debe

resecarse quirrgicamente.

mocultivo suele ser positivo en pacientes febriles. Un 30%

Subaguda con absceso pericolecisttico.- Los pacientes sue-

de hemocultivos son positivos en las primeras 24 horas y un

len tener historia de colecistopata crnica.

80% en las 72. Los microorganismos frecuentes son Enterobacteriaceae (68%), Enterococci (14%), y Klebsiella. Suelen

Crnica.- Se relaciona con fstula colecistoentrica (fig. 7 A

estar presentes algunos anaerobios como Bacteroides y Clos-

y B).

tridium (7%).
Diagnstico diferencial.- Debe pensarse tambin en apendicitis retrocecal, obstruccin intestinal, lcera pptica perforada, pancreatitis aguda, infarto agudo de miocardio o
sndrome de Bornholm.
Tratamiento.- Las medidas generales son reposo, sueroterapia, dieta ligera, alivio del dolor. Las combinaciones antibi-

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ticas recomendadas son penicilina antipseudomnica ms

metronidazol; ampicilina ms gentamicina y metronidazol;
imipenem; meropenem; o cefalosporina de tercera generacin ms metronidazol o clindamicina.
La colecistectoma tiene mortalidad cercana al 0.5% si se realiza en los primeros 3 das. El ataque agudo se resuelve en
el 50% de los pacientes sin ciruga, pero un 20 % de ellos
necesitarn ciruga de emergencia en breve.

Empiema Vesicular
Si el conducto cstico se bloquea por un clculo con infeccin secundaria; existe una gran posibilidad de desarrollar
empiema vesicular. La clnica corresponde a la de un absceso
intraabdominal aunque los pacientes ancianos pueden estar
aparentemente bien.
El tratamiento consiste en antibiticoterapia y ciruga. La sepsis postoperatoria es frecuente.

Perforacin de Vescula
En algunos casos la partes de la vescula puede necrosarse y
perforarse. La ruptura suele ocurrir en el fondo puesto que
es la zona menos vascularizada. Frecuentemente se forman
abscesos. La perforacin a rganos vecinos da lugar a fstulas

Figura 7.- A) Fstula biliar interna (colecistoduodenal) por la cual

biliares internas.

pasa medio de contraste a la vescula biliar y va biliar principal.

El paciente presenta nuseas, vmitos, dolor en hipocondrio

derecho. Se puede palpar masa y la mitad de los pacientes

B) Fstula colecistoyeyunal (pieza macroscpica).

Colecistitis Enfisematosa
Es el producto de la infeccin vesicular con organismos productores de gas (Clostridium welchii, E. coli) o anaerobios
(Streptococos). La afeccin primaria es la oclusin de la arteria cstica a lo que sobreviene la infeccin. Los diabticos
varones tienen una mayor incidencia de esta afeccin. La radiologa y la tomografa son eficientes en el diagnstico. El
tratamiento engloba antibioticoterapia, y colecistectoma.

quemaduras graves, partos recientes, ventilacin mecnica,

nutricin parenteral total, diabticos, enfermedad de Crohn,
Sndrome de Sjgren, drogas citotxicas, infeccin por V.
cholerae. No est clara su fisiopatologa, los factores aparentemente influyentes son el estasis biliar, el uso de opiceos
(disminuye el vaciamiento de la vescula al aumentar el tono
del esfnter de Oddi), y el shock ya que dificultan la irrigacin
por parte de la arteria cstica.
La clnica corresponde a la de colecistitis aguda (fiebre, leucocitosis, dolor en hipocondrio derecho), sin embargo el

Colecistitis Crnica Litisica

diagnstico es muchas veces difcil, pues el paciente suele

estar intubado, con analgsicos, bajo ventilacin mecnica

Es la patologa ms frecuente de la vescula. Habitualmente

y con analgsicos narcticos. Se puede observar colestasis

se origina de forma insidiosa, pero puede ser subsecuente a

en los datos de laboratorio. Su mortalidad duplica a la de la

un cuadro agudo.

colecistitis litisica. Se puede complicar con gangrena y per-

Patologa.- La pared se presenta engrosada y en ocasiones

foracin. Es indicacin urgente de colecistectoma.

calcificada. El contenido es un turbio sedimento llamado barro biliar. Se encuentran los clculos en su interior y en algunos casos cubiertos de una red fibrosa. Histolgicamente se
evidencia una pared engrosada con infiltracin linfocitaria y
a veces destruccin de la mucosa.
Clnica.- Es difcil de diagnosticar debido a sus escasos sntomas. Son frecuentes la nuseas aunque no los vmitos. Son
igualmente notorias las molestias epigstricas despus de comidas ricas en grasas. El dolor postprandial se alivia con los
anticidos. Se encuentra signo de Murphy.

Colecistitis Alitisica Crnica

Es de diagnstico difcil, pues la clnica remeda bien otros
cuadros, adems la ecografa y la colecistografa oral son normales.
Es til en el diagnstico la aplicacin de colecistoquinina intravenosa al realizar una colecistografa oral. Reproduce el
cuadro clnico de 5 a 10 minutos y se ve la vescula hipocontrctil en la colecistografa oral.

Diferencial.- Son relativamente frecuentes la intolerancia a

las grasas, la flatulencia, malestar postprandial. Si los sntomas persisten ulteriores a la ciruga, debe pensarse en lcera
pptica, hernia hiatal, intestino irritable, infecciones urinarias, dispepsia, sndrome de Fitz-Hugh-Curtis, etc. Adems es
necesaria una adecuada evaluacin psicolgica.
Es una patologa de buen pronstico, sin embargo, una vez
que aparece el primer episodio de clico, las remisiones prolongadas son infrecuentes.
Tratamiento.- Dependiendo del estado del paciente puede
iniciarse con medidas conservadoras. Debe corregirse la obesidad y evitar las grasas en la dieta.

Colecistitis tfca
Los microorganismos de la circulacin se filtran en el hgado
y se excretan a travs de la bilis. Pese a esto tan slo el 0.2%
de los pacientes con fiebre tifoidea infectan su vescula.
Colecistitis tfca aguda.- Es rara, se presenta en la segunda
semana de la enfermedad, a veces incluso en el perodo de
convalecencia. Puede en ocasiones perforar la vescula.
Colecistitis tfca crnica y estado de portador.- Cursa de manera asintomtica, y los pacientes expulsan Salmonella por
las heces. En este estado el agente es susceptible a la terapia

La colecistectoma laparoscpica electiva est indicada en los

antibitica. La colecistitis crnica tfca no est ligada a mayor

casos que presentan sintomatologa. Son normales las ele-

formacin de clculos. Si no hay infeccin concomitante del

vaciones leves transitorias de bilirrubina, fosfatasa alcalina;

rbol biliar, la colecistectoma es una maniobra teraputica

sin embargo elevaciones importantes deben ponernos sobre

eficaz. La infeccin responde a ampicilina.

aviso de peritonitis postoperatoria.

Colecistitis aguda y SIDA
Colecistitis Alitisica Aguda

En una serie de 904 pacientes con Sndrome de Inmunodefi-

Entre el 5% y 10 % de los adultos y el 30% de los nios, las

ciencia Adquirida (SIDA) el 40% requirieron colecistectoma

colecistitis se producen en ausencia de litiasis vesicular. Es

a 4 aos. En ellos la serie blanca se mantiene normal. El 30%

ms frecuente en hombres que en mujeres. Entre las causas

de los casos correspondieron a colecistitis acalculosa y la

frecuentes est la ciruga mayor no biliar, politraumatismos,

mortalidad fue de 30% debido a la alta incidencia de sepsis

postoperatoria.

presentarse colangitis. La bilirrubina suele alcanzar valores de

2 a 5 mg/dl pero rara vez alcanzan valores de 12 mg/dl.

Colesterolosis

El dolor se presenta en 75% de los pacientes, suele ser grave,

tipo clico, intermitente, requiere analgsicos para su alivio.

Los steres de colesterol y otros lpidos se depositan en la

En ocasiones es constante y agudo. Se asocia a vmitos y

submucosa y las clulas epiteliales como pequeos grnulos

se ubica en hipocondrio derecho con irradiacin a hombro.

amarillos que junto con la mucosa rosada revestida de bilis

Fiebre aparece en 60 % de los casos. Puede presentarse con

dan la apariencia de fresa madura. Al aumentar los depsitos

los siguientes sndromes:

de lpidos se proyectan hacia la luz a manera de plipos. La

etiologa es desconocida, pero es relativamente frecuente, el
10% de las autopsias femeninas lo presentan. La colecistoquinina intravenosa da dolor al paciente y estos sntomas se
ven aliviados en la colecistectoma.

Colangitis aguda obstructiva supurada.- Se caracteriza por el

quinteto de Reynolds (ictericia, fiebre, dolor, confusin, hipoperfusin). Posteriormente se desarrolla fallo renal y trombocitopenia. En el laboratorio debe pedirse hemograma completo, hemocultivo y pruebas de funcin renal. La ecografa
muestra dilatacin de las vas biliares con o sin litiasis.

Vescula de Porcelana

El tratamiento consiste en rehidratacin, descompresin urgente, antibiticos de amplio espectro. Se debe realizar una

Es un proceso infrecuente encontrndose en solo el 0.4% al

CPRE, una papilotoma con extraccin del clculo siendo la

0.8% de las colecistectomas. Causada por la calcificacin de

va de eleccin la endoscopa con una mortalidad del 5%.

la pared vesicular. Tiene asociacin con el cncer de vescula

en un 12.61%.

Colangitis Aguda.- Se caracteriza por la triada de Charcot

(fiebre, dolor, ictericia) aunque solo se presenta completa en
el 70% de los casos. La ecografa pone de manifiesto la enfer-

libros virtuales intramed

Colecistitis Xantogranulomatosa
Es un proceso inflamatorio destructivo. Macroscpicamente
se caracteriza por mallas amarillas en el interior de la pared
vesicular. La vescula se encuentra engrosada con clculos de
colesterol o mixtos en su interior. El tejido puede fistulizarse a
reas vecinas como piel y duodeno, asemeja a un carcinoma

medad biliar y la endoscopa es indicada como teraputica.

El anlisis multivariante ha determinado 7 factores de mal
pronstico: fallo renal, colangitis asociada con absceso heptico o cirrosis, colangitis secundaria a estenosis biliares malignas o colangiografa transheptica, sexo femenino y tener
ms de 50 aos.

y se manifiesta como colecistitis aguda. Se recomienda co-

Coledocolitiasis sin colangitis.- Se trata mediante colangio-

lecistectoma.

grafa endoscpica, esfinterotoma y extraccin de los clculos. Se administra antibioticoterapia profilctica.

Coledocolitiasis

Tratamiento.- El tratamiento de eleccin de la coledocolitiasis

es la CPRE. En caso de que los clculos sean mayores a 15

Se define bajo este nombre a la presencia de clculos en el

mm se puede acceder a la litotricia, endoprtesis o disolucin

coldoco. Al igual que la litiasis vesicular puede permane-

del clculo o de no haber resultado positivo a estos mtodos,

cer silente por aos pero se puede presentar tambin como

se recurre a la exploracin de vas biliares.

etiologa de una pancreatitis o una colangitis. Los clculos

pueden provenir de la vescula o bien pueden formarse de
novo en el coldoco. Los clculos marrones se asocian a la
colangitis piognica recurrente (colangiohepatitis oriental).

El enclavamiento de un clculo en el cstico o en el cuello de

El 95% de los pacientes con coledocolitiasis tienen litiasis

la vescula puede provocar la obstruccin parcial del heptico

vesicular pero el 15 % de los pacientes con litiasis vesicular

comn, esto puede causar una colangitis recurrente. El diag-

tienen coledocolitiasis.

nstico se consigue mediante CPRE.

La presin intracoledociana es normalmente de 10 a 15 cm

Hay 2 tipos a considerar, el tipo I consiste en un gran cl-

de agua, cuando la presin excede 15 cm de agua el flujo

culo que se ha impactado contra el cstico o la bolsa de

biliar disminuye y cuando llega a 30 cm de agua se detiene.

Hartmann, comprimiendo el conducto heptico. El tipo II

La presin de un coldoco obstruido puede alcanzar hasta

en cambio el clculo erosiona contra el conducto hepato-

40 cm de agua.

coldoco produciendo una fstula colecistocoledociana. El

Clnica.- La morbilidad de la coledocolitiasis radica especial-

10

Sindrome de Mirizzi

mente en la obstruccin. Cuando proliferan bacterias puede

tratamiento consiste en reseccin del cstico, la vescula y el

clculo impactado en el tipo I, mientras que en el tipo II la
lesin es mejor manejada por una colecistectoma ms una

anastomosis bilio-digestiva.

El 50% de los casos se complican con neumobilia y el 40 %

de los pacientes presentar movimiento de las enzimas hepticas. El diagnstico se puede efectuar con ultrasonografa.
La obstruccin puede ser resuelta con una enterotoma y l-

Ileo Biliar

gicamente la colecistectoma respectiva en el caso de fstula

La incidencia de esta patologa es ms marcada en la sptima

colecistoentrica pero no se debe explorar las vas biliares.

dcada de vida, sobretodo en las mujeres. Aportan con el 1%

Durante la ciruga se debe revisar el resto del intestino en

a 3% de los casos de obstruccin intestinal.

busca de ms clculos. (fig. 9)

La sintomatologa corresponde a un sndrome obstructivo intestinal con dolor clico, vmitos, distensin abdominal. Se
origina con la erosin de un clculo, contra la pared intestinal, lo que ocasiona una fstula colecistoentrica. Rara vez
pueden tambin ingresar al intestino sin necesidad de fstula.
Usualmente los clculos culpables tienen ms de 2.5 cms. de
dimetro (fig. 8 A, B y C).

Figura 9. Reseccin intestinal por leo biliar con el respectivo

clculo que lo produjo.

La mortalidad de este procedimiento en pacientes de alto

Figura 8.- A

riesgo circunda el 15%. Clculos recurrentes se presentan en

y B) Imagen

5% de los pacientes.

radiolgica de
leo biliar con
su respectiva

Mtodos Diagnsticos

ilustracin.
C) Imagen
radiogrfica
de enema contrastado que
muestra fstula
bilio-colnica

Sonografa
Desde su introduccin en los aos1970, la sonografa se ha
convertido en la principal ayuda diagnstica de la litiasis vesicular. Tiene adems la ventaja de ser porttil, lo que facilita el
acceso al paciente gravemente enfermo.

(flecha) se-

El mtodo requiere ayuno de al menos 8 horas, pues los cl-

cundaria a leo

culos se aprecian mucho mejor con la vescula llena. Los eco-

biliar.

songrafos modernos pueden reconocer clculos de hasta

2 mm de dimetro. La sensibilidad de la sonografa para los
clculos mayores a 2 mm es de 95%.
La vescula contrada llena de clculos puede dar el signo de
la sombra en doble arco o de la sombra en pared. Es de notar
que pese a su utilidad en la litiasis vesicular es mucho menos
til para detectar clculos en la exploracin del coldoco,
puesto que el gas del duodeno interfiere con la imagen.
Como resultante slo se detectan el 50% de los casos de coledocolitiasis. La sensibilidad del mtodo puede subir hasta el
75% al inferir la dilatacin del coldoco ms de 6 mm como
consecuencia de la obstruccin.
Otro signo importante es el Sono-Murphy (signo de Murphy
utilizando el transductor durante la sonografa), que tiene
un valor predictivo positivo del 90% en detectar colecistitis

11

aguda.

Colangiopancreatografa Retrgrada Endoscpica [CPRE]

La presencia de fluido pericolecstico o de una pared con ms

Con una sensibilidad de 95%, es para la coledocolitiasis lo

de 4 mm de grosor es significativo de colecistitis, salvo que

que el eco para la colelitiasis. Con el paciente prono en una

existiere ascitis o hipoalbuminemia.(<3,2 g/dl)

pantalla fluroscpica y en sedacin, se introduce el endoscopio hasta segunda porcin duodenal y se canaliza la papila.
Es importante saber, que este es un mtodo no slo diagns-

Sonografa Endoscpica

tico, sino tambin teraputico. Puede realizarse esfinterotoma, extraccin del clculo por cesta de Dormia o aplicacin

Lo importante de este mtodo es que tiene un valor pre-

de colecistoendoprtesis segn lo requiriere el caso.

dictivo positivo y negativo de 98% y 88% respectivamente

para la colelitiasis. Su utilidad para la deteccin de cncer de
vescula se encuentra an en estudio.

TC y RM
Ambos tienen una utilidad mayor para determinar complica-

Colecistografa oral

ciones (colecciones de lquido, masas, dilatacin de las vas

biliares intra y extrahepticas, etc.), que para diagnosticar el

La visualizacin de la vescula es indicativa de que no hay

cuadro en s. Lquido y aire son fcilmente detectados por

obstruccin del cstico. Esto es especialmente til cuando se

estos mtodos.

valora la disolucin de clculos en la litotripsia.

El mtodo requiere la ingesta de contraste la noche anterior
al examen. En la radiografa del da siguiente los clculos se
ven como defectos mviles de llenado. La vescula se llenar
en el 75% de los pacientes despus de una sola ingesta del
libros virtuales intramed

contraste. Una segunda dosis la mostrar en 2/3 de los pacientes restantes. La especificidad y sensibilidad de este mtodo estn en 90% cuando aparece la vescula, pero caso

Test de Meltzer Lyon

Consiste en aspirar y analizar la bilis duodenal en bsqueda
de colesterol o bilirrubinato de calcio. Es una manera de inferir presencia de clculos. Se lo puede combinar con la CPRE
como mtodo para determinar microlitiasis.

contrario (25% de los casos) los valores bajan, pues la falta

de llenado es multifactorial.

Ultrasonografa Laparoscpica.
Es un mtodo transoperatorio que revisa el coldoco en bs-

Colescintigrafa
Es un mtodo de imgenes basado en radioncleotidos. La

queda de clculos. Estudios preliminares sugieren que es tan

eficaz como la colangiografa transoperatoria.

utilidad de este mtodo est en demostrar durante un perodo de 90 minutos que la colecistitis no es causa del cuadro, esto a travs de la permeabilidad del cstico. Se administra Tc99 marcado con un derivado imidodiactico (hidroxy
imidodiactico [DIDA]; diisopropyl imidodiactico [DISIDA]).

Modalidades teraputicas de la patologa Litisica

Biliar
Terapia no Quirrgica

Cuando no se visualiza la vescula con un buen llenado de

coldoco es una prueba positiva. La sensibilidad y especificidad de la prueba est en 95% y 90% respectivamente. En
algunos casos se puede retrasar el llenado vesicular, esto se
puede resolver con la administracin de morfina (aumenta el
tono del esfnter de Oddi) y un nuevo examen 4 horas ms
tarde. Esto puede representar un problema para el paciente
gravemente enfermo.
La colescintigrafa es de gran utilidad en el momento de seleccionar un paciente con colecistitis acalculosa como candidato a colecistectoma. Debe recordarse que la nutricin
parenteral total se relaciona con falsos positivos.

Sales biliares Orales

Tras la administracin de quenodesoxiclico se disminuye la
absorcin intestinal de colesterol, as como su sntesis heptica. El cido ursodesoxiclico tambin disminuye la absorcin de colesterol pero tan slo inhibe el incremento de la
biosntesis que pretende compensarlo. El cido ursodesoxiclico por otro lado disminuye la nucleacin.
El paciente debe estar dispuesto a un tratamiento mnimo
de 2 aos. La clnica debe ser leve o moderada. Los clculos deben ser radiotransparentes, preferiblemente flotantes
y con el cstico permeable (datos proporcionados por la colecistografa). Las piedras deben ser menores de 15 mm de
dimetro. La TC en la valoracin de los clculos es bastante

12

til, pues los clculos isodensos o hipodensos en relacin a la

bilis son fcilmente disueltos.

de este mtodo es hacer los clculos lo suficientemente pe-

Se recomienda este mtodo como preventivo en aquellos individuos que requieren bajar de peso rpidamente.
Acido Quenodesoxiclico.- En personas delgadas la dosis a
utilizar es de 12 15 mg/kg/da. Los obesos presentan el colesterol biliar aumentado y requieren de dosis mayores (1820 mg/kg/da). Como efecto secundario origina diarrea, por
lo que se debe iniciar con 500 mg/da. Otro posible efecto secundario es la elevacin de las transaminasas. Se recomienda
realizar controles mensuales a los 3 meses de tratamiento y
luego a los 6, 12, 18 y 24 meses.
Acido Ursodesoxiclico.- Procede del oso japons de cue-

queos como para que pasen por el cstico. No hace falta la

anestesia. La vescula muestra hematomas y edema tras las
ondas de choque pero resuelven espontneamente.
Slo el 25 % de los pacientes satisfacen los criterios de inclusin para recibir este tratamiento, y estos criterios son:
Tres o menos clculos radiotransparentes
Dimetro menor a 30 mm
Vescula funcionante
Paciente con clnica de dolor, por lo dems sano

llo blanco, es un epmero Beta del cido quenodesoxiclico.

La dosis es de 8-10 mg/kg/da o algo mayor en los obesos.
Disuelve el 20% a 30 % de los clculos transparentes. No
posee efectos secundarios y es ms rpido en su accin que
el quenodesoxiclico. Adems, incrementa la solubilidad del
colesterol con la lecitina.
Terapia Combinada.- La combinacin del cido quenodesoxiclico (6-8 mg/kg/da) y ursodesoxiclico (6-8 mg/kg/da) es
ms eficaz y se evitan los efectos secundarios.

Las terapias adyuvantes de cidos biliares orales aumentan la

eficacia de la tcnica de un 9% a 20% en 6 meses. La tasa de
xito de este mtodo est en el 60% a 6 meses y hasta 90%
a 12 meses. Varias sesiones son requeridas.
El 30% a 60% de los pacientes pueden presentar clicos
biliares, petequias cutneas, hematuria, pancreatitis (2%).
Existe un ndice de recurrencia del 11% a 18 meses

La tasa de eficacia de la terapia con cidos biliares es de 40%

aproximadamente, alcanzando 60% con la cuidadosa seleccin del paciente. Los clculos de 5 mm o menores, que flotan se disuelven en un 80% a 90 % en 12 meses; la velocidad
de disolucin es de 1 mm al mes. Los sntomas tienen una
recurrencia del 25% a 50%. Son ms frecuentes en los primeros 2 aos e improbables luego de los 3 aos.

Inhibidores de la sntesis de prostaglandinas

La indometacina parenteral y el diclofenaco sdico pueden
aliviar el dolor e incluso suspender la progresin a colecistitis
aguda. An se requieren muchos estudios para comprobar
esto. Sin embargo, su eficiencia parece tener base en la inhibicin de las prostaglandinas implicadas en la inflamacin
de la vescula.

Disolucin directa
Se inserta a la vescula un catter transheptico percutneo
de 7 french guiado por ecografa. Se inyecta y se extrae Metil-Terbutil-Eter (MTBE); un aditivo de la gasolina con poder
para disolver los clculos rpidamente. El disolvente no debe
derramarse fuera del cstico. Las piedras se disuelven en 4 a
16 horas, la extraccin del catter se realiza el mismo da o
2 a 3 das despus.

Consigue eliminar los clculos de la vescula de forma transperitoneal. Bajo anestesia general la vescula se cateteriza
transperitonealmente con control ecogrfico o fluoroscpico. Se dilata el trayecto a fin de introducir un cistoscopio
rgido. Tras su fragmentacin con un litotritor se extraen los
clculos.

El riesgo de fuga biliar se puede disminuir con la aplicacin

de Gelfoam al cstico. La llegada del MTBE al duodeno puede
producir sangrado, duodenitis, somnolencia.

Colecistostoma percutnea

Tambin se

puede utilizar EDTA y etilpropionato (C5 etil eter del cido

propinico) con el mismo fin.

Ondas de Choque
Ondas de choque extracorpreas bajo el mismo principio
de la litotricia renal. Se utiliza energa electrohidrulica o litotrictores electromagnticos o piezoelctricos. La finalidad

Tras la extraccin de los clculos se inserta un catter baln

para evitar el riesgo de fuga biliar. Se retira a los 10 das. En
una serie se obtuvo xito en 56 de 60 pacientes, sin embargo, la colecistectoma laparoscpica ha reducido las indicaciones de este procedimiento.

Terapia Quirrgica
Colecistostoma abierta.
Esta operacin establece una fstula biliar externa temporaria.

13

Se reduce la tensin vesicular y se evacua su contenido en un

recipiente apropiado. Est indicada en:

Vescula no funcionante.
Vescula de porcelana.

Empiema agudo

Tumores de vescula.

Hidropesa

Portadores de tifoidea con cultivo biliar positivo.

Ruptura de vescula
Traumatismo vesicular.
En pacientes aosos, diabticos o en condiciones en quienes
Para realizar este procedimiento primero se debe identificar

resulta delicado realizar una colecistectoma.

y aislar el conducto cstico. Luego se palpa su ingreso al

En una serie, los resultados de Berbe y col. indicaron que es

conducto heptico comn a fin de asegurar la ausencia de

una tcnica til como mtodo paliativo para el tipo de pa-

clculos. Se diseca la arteria cstica para ligarla y seccionarla.

cientes antes mencionado.

La vescula se separa del lecho vesicular y luego de realizar

una colangiografa transoperatoria se liga el cstico y se lo
secciona.

Colecistectoma Abierta o Convencional

La diseccin se puede realizar de 3 maneras, puede proce-

Langenbuch, un cirujano de Berlin, en el ao 1882 realiz la

derse de fondo a cuello, de cuello a fondo o una reseccin

primera colecistectoma. Desde entonces es opcin terapu-

incompleta, esta ltima se recomienda en pacientes con las

tica en los pacientes con litiasis. Entre el 90% y 95% de los

siguientes caractersticas:

individuos sometidos a colecistectoma resuelven sus sntomas. La tcnica se ha perfeccionado desde la aparicin de la
intervencin. La mortalidad sobre 33.373 pacientes en 1932

1.- Mal estado general

2.- Cuando la vescula est muy adherida al hgado

fue del 6.6%, y para 1952 esta decrece a 1.8%. La mortalilibros virtuales intramed

dad actual de la tcnica es de 1.5% y de 0,5% cuando la

operacin es electiva.

3.- Cuando la vescula est gangrenada

4.- Cuando los conductos no pueden ser identificados con

Las indicaciones para la colecistectoma son las siguientes:

certeza.

Colecistitis aguda.
Colecistitis crnica.

Las complicaciones mayores postquirrgicas son raras (Tabla

Litiasis asintomtica en pacientes con diabetes o anemia

drepanoctica.

4). La mortalidad de la tcnica se relaciona ms bien con

cardiopatas, especficamente infarto de miocardio

Litiasis asintomtica con clculos > de 2 cm.

Tabla 4.- Mortalidad por Colecistectoma Abierta

Referencia

Ao

Clico biliar

Colecistitis aguda

Exploracin del Coldoco

McSherry and Glenn

1932-78

0.5%

2,9%

3,5%

Arnold

1962-76

1,5%

3,5%

Bredesen et al

1977-81

0,4%

1,6%

Roslyn et al

1989

0,02%

0,05%

2,3%

Bilhartz LE, Horton JD.Gallstone Disease and its complications. Feldman M, Scharschmidt BF, Sleisengerr MH. Sleisenger & Fordtrans
Gastrointestinal and liver disease. 6th Ed. Philadelphia: WB Saunders Company 1998:948-72

14

Colecistectoma Laparoscpica
En la dcada de los 80 se implementaron 3 mtodos teraputicos importantes para la patologa biliar. Ellos fueron la

su retiro. Un reporte aislado recomienda tambin aplicacin

de coledocoendoprtesis laparoscpica para descomprimir
el coldoco.

litotricia, la disolucin por sales biliares y por ltimo la lapa-

La estada intrahospitalaria postoperatoria es de 24 horas

roscopa popularizada por Dubois, Reddick y Olsen en 1989.

promedio, pero se han reportado series en las que los pa-

Diez aos bastaron para que esta tcnica se convierta en el

cientes son dados de alta 4 horas despus de la intervencin.

tratamiento standard para el manejo de la colecistolitiasis.

En una revisin de Lyass y col., los das de estada postquirr-

Algunas de las ventajas contra la colecistectoma abierta incluyen a ms de reduccin de los das de estada intrahospitalaria y de dolor postoperatorio, menor afeccin de la inmunidad celular, menor afeccin pulmonar postquirrgica y

gicos se prolongaron significativamente en pacientes aosos,

con colecistitis aguda o con isquemia miocrdica. La morbilidad fue significativamente mayor en aquellos pacientes cuyo
procedimiento dur ms de 2 horas.

mejores resultados estticos.

Las indicaciones para colecistectoma laparoscpica inclu-

Las 6 complicaciones ms frecuentes de este procedimiento

yen:

son :

Colelitiasis y clico biliar o colecistitis.

Injuria de tracto biliar.

Pancreatitis biliar.

Sangrado.

Disquinecia biliar sintomtica.

Derrame biliar.

Vescula de porcelana.

Clculos intraperitoneales.

Piedras > de 2 cm.

Infeccin de herida.

Vescula afuncional.

Injuria de otro rgano.

Portador crnico de tifoidea

Mrksic agrupa estas injurias en:
Usualmente sern necesarias 4 incisiones de 0.5 a 1 cm de

1.Relacionadas a insercin de aguja de Veress

longitud, posterior a inducir un neumoperitoneo con CO2,

para introducir trcares de entre 5 y 10 mm por los cuales se
realiza la operacin con el instrumental especializado. Actualmente en laparoscopas electivas para no obesos se pueden
reducir el nmero de incisiones y pueden ser de 1.4 a 3 mm
reduciendo el consumo analgsico y mejorando la esttica.
Luego de ingresar a la cavidad abdominal se procede a reconocer y ligar las estructuras correspondientes. La utilizacin

2.Relacionadas a insercin de trcares

3.Injuria de Vas biliares
4.Sangrado intraoperatorio
5.Sangrado postoperatorio
6.Otras

de trocares de 3.5 mm, denominando a la intervencin microlapascopa, se est implementando con el fin de reducir
el tiempo y dolor postoperatorio, pero no se ha demostrado
mayor beneficio sobre la tcnica laparoscpica habitual.

La colecistectoma laparoscpica se recomienda en los 3 primeros das desde el inicio del dolor, despus de este perodo

En caso de encontrar coledocolitiasis transoperatoriamente,

pueden aumentar las complicaciones quirrgicas.

Por el

se puede proceder de 3 maneras:

mismo motivo las conversiones a colecistectoma abierta son

considerablemente menores en las operaciones realizadas en

Conversin a colecistectoma abierta

Terminar la ciruga y realizar endoscopa teraputica ulterior
Continuar la ciruga y realizar exploracin laparoscpica con

este perodo. Las colecistectomas laparoscpicas realizadas

en casos de urgencia quirrgica tienen mayor riesgo de complicaciones y a las realizadas de forma electiva, y de igual
manera, los costos del procedimiento incrementan un 90%.

eliminacin de clculos.
Para la eliminacin endoscpica de los clculos se puede lavar
con solucin salina el coldoco y esto bastar para eliminar

Colecistectoma abierta mini-invasiva

clculos menores; para otros ms grandes se puede utilizar

Tambin llamada mini-colecistectoma o colecistectoma por

una cesta transcoledociana para retirar el clculo o incluso

mini-laparotoma, es una tcnica introducida en la dcada

litotricia o lser laparoscpico para fragmentarlo y facilitar

de los 80, basndose en el principio de que una incisin pe-

15

quea lleva a una mejor recuperacin postoperatoria con

una reduccin del tiempo de hospitalizacin.
La tcnica consiste en realizar una incisin pequea de 2 a 8

Tabla 5.- Causas de Dolor Postcolecistectoma

cm en el rea del tringulo de mnimo estrs subxifoideo, es-

Biliar

Pancretico

tando esta rea relacionada a un menor ndice de injurias qui-

Coledocolitiasis

Pancreatitis

rrgicas. Se han reportado varios abordajes con varios tipos

Estenosis biliar

Pseudoquiste

de incisin. El autor prefiere la incisin pararectal derecha,

Cstico remanente

Malignidad

por la facilidad de extender la incisin cuando sea necesario.

Estenosis papilar

Pncreas divisum

Es de importancia la experiencia del cirujano, ya que con el

SOD

Otros

conocimiento adecuado y cuando las caractersticas del pa-

Malignidad biliar

ciente lo permiten, se puede lograr una mini-colecistectoma

Coledococele

con una incisin de solo 2 cm, con una estada hospitalaria

Extraintestinales

Gastrointestinales

de 12 horas. De igual manera, las cifras de complicaciones

Psiquitricos

GERD

son menores que las reportadas con la tcnica laparoscpica

Enf. Coronaria

Dismotilidad

y sus cifras de morbi-mortalidad no se ven incrementadas

Neuritis intercostal

Esofgica

considerablemente frente a cuadros de emergencia.

Neuroma

Ulcera pptica

Desrdenes

Isquemia mesentrica

neurolgicos

Malignidad intestinal

La colecistectoma abierta mini-invasiva posee las ventajas

que la tcnica laparoscpica brinda en cuanto a morbilidad

Adherencias

y estada postoperatoria, pero tambin de no necesitar equi-

Intestino irritable

pos especializados ni tiempo para preparar tales equipos.

Tambin en los casos de haber una complicacin durante el
acto quirrgico, solo se necesita de una extensin de la inci-

libros virtuales intramed

sin inicial. De esta forma se reducen los costos del procedimiento, siendo esto ltimo de especial importancia en los
pases en vas de desarrollo, donde los servicios de seguros

Bilhartz LE, Horton JD.Gallstone Disease and its complications. Feldman M, Scharschmidt BF, Sleisengerr MH. Sleisenger & Fordtrans Gastrointestinal and liver disease. 6th Ed.
Philadelphia: WB Saunders Company 1998:948-72

mdicos son ineficientes o insuficientes.

Sindromes postcolecistectoma
Bajo esta definicin se entiende la prevalencia de los sntomas despus de colecistectoma. Sucede en alrededor del 5%

(67% a 86%), siendo la relacin hombre-mujer 1: 4. Histolgicamente los quistes estn formados por tejido fibroso sin
epitelio o msculo liso.

a 40 % de los casos. La sintomatologa comprende dispepsia, flatulencia, sensacin de llenura. Otros pacientes tienen
dolor persistente en el hipocondrio derecho y otro grupo de
pacientes desarrollan ictericia, emesis y dolor abdominal. El
diagnstico diferencial de los sndromes postcolecistectoma
incluyen isquemia miocrdica, lcera pptica, coledocolitiasis, colon irritable, esfinter de Oddi disfuncional o desrdenes

Clasificacin de Todani
Esta clasificacin fue propuesta en 1977. Anteriormente exista una clasificacin descrita por Alonso-Ley (1959), que inclua tres tipos de quistes.

psiquitricos.
En algunos pacientes la clnica se justifica en un cstico remanente. Esto puede comprender clculos en cstico, fstulas,
neuromas, granulomas, etc (Tabla 5).

I : Dilatacin del coldoco.

II : Divertculo del coldoco.
III : Dilatacin intraduodenal de la porcin distal del coldoco

Quistes Biliares
Se los define como dilataciones qusticas congnitas del rbol
biliar. Su etiologa no est esclarecida, sin embargo, se la ha
asociado a una falta de separacin entre el canal pancretico

IV a: Quistes intra o extrahepticos de localizacin segmentaria o mltiple.

IV b: Quistes mltiples en coldoco.

ventral y el coldoco producindose un reflujo continuo de

V: Quistes intrahepticos de localizacin segmentaria o ml-

enzimas pancreticas al rbol biliar, dando lugar a un pro-

tiple. Enfermedad de Caroli.

ceso inflamatorio crnico y fibrosis. Es una patologa congnita poco frecuente, la mayor incidencia se registra en Japn

16

(1/1000). El sexo femenino tiene una alta predisposicin

Por lo general, se manifiestan clnicamente durante la infan-

cia o la adolescencia, sin descartar la posibilidad durante la

vida adulta. En el 15% a 25% de los casos se presentan
de acuerdo a la triada clsica descrita por Tsardkas-Robnett
(1956) que comprende dolor, ictericia y masa palpable; sin
embargo, la mayora presenta sntomas inespecficos como

dani.
I : Reseccin del quiste + colecistectoma+hepatoyeyunosto
ma en Y de Roux
II : Diverticulectoma + colecistectoma

dolor recurrente en epigastrio o hipocondrio derecho, ictericia fugaz o leve asociada a fiebre o dispepsia.

III : Papilotoma endoscpica

Estas dilataciones qusticas pueden tener graves complicacio-

IV: Tipo I + Hepatectoma parcial

nes como:
a.Rotura espontnea del quiste
b.Colangitis

La enfermedad de Caroli o Todani tipo V.- Son dilataciones

qusticas intrahepticas que pueden ser saculares o tubulares
afectando parcial o totalmente al hgado asociadas a fibrosis

c.Cirrosis biliar
d.Pancreatitis recurrente

periportal. Fue descrita por primera vez por Jacques Caroli

en 1958. El 75 % de los afectados son hombres. Se la asocia
a carcinoma entre el 7% a 14 % de los casos; es de mal

e.Abscesos hepticos

pronstico. Existen dos tipos:

f.Degeneracin maligna.

Tipo I : Dilataciones sin patologas asociadas.

Tipo II : Es el ms frecuente y se asocia a otras patologas como

La rotura espontnea es una complicacin poco frecuente

reportada en el 1.8% al 2.1% de los pacientes, con graves
consecuencias como la peritonitis biliar y/o el hemoperitoneo. Sin embargo el mayor problema de estos quistes es el
alto riesgo de degeneracin maligna que ha ido en aumento
desde la primera descripcin hecha por Irwin y Morrison en
1944; con una incidencia actual del 28%. Tambin se ha reportado la alta incidencia de carcinoma (50%) en pacientes
sometidos a tcnicas de drenaje como coledococistoduo-

quistes renales, pancreticos, coledocianos o fibrosis heptica.

El cuadro clnico, por lo general, se caracteriza por presentar dolor en hipocondrio derecho, episodios de colangitis y
fiebre; la ictericia suele ser leve o no existir. Tambin pueden
cursar de forma asintomtica y ser hallazgos inesperados.
Pueden presentarse ciertas complicaciones como infeccin
biliar recurrente, litiasis intraheptica, cirrosis, hipertensin
portal e insuficiencia heptica.

denostoma o coledococistoyeyunostoma (Kagawa y cola-

El diagnstico se lo realiza con la ecografa y TC, y se lo con-

boradores).

firma con la colangiografa transheptica percutnea o con la

colangiopancreatografa retrgada endoscpica.

Diagnstico.-

Las opciones para el tratamiento incluyen la reseccin heptica cuando la distribucin de las dilataciones es segmen-

El diagnstico de la enfermedad es clnico y por imgenes.

taria o lobar, ha dado buenos resultados y es curativa. Las

La ecografa y la TC son los mtodos diagnsticos que, por

anastomosis biliodigestivas estaran indicadas cuando la en-

lo general, se utilizan para visualizar las dilataciones qusticas,

fermedad es difusa aunque no ha tenido buenos resultados.

sin embargo stas deben ser confirmadas con un colangio-

La papilotoma endoscpica podra ser til para la extraccin

grama percutneo o endoscpico para definir la anatoma del

de clculos que se encuentran dentro de los conductos ma-

rbol biliar y elegir el procedimiento quirrgico adecuado.

yores.
Los pacientes con enfermedad de Caroli son candidatos para

Tratamiento.-

transplante heptico, es una tcnica curativa y que evitara el

riesgo de colangiocarcinoma.

El tratamiento quirrgico de los quistes es necesario, conociendo el porcentaje de riesgo de degeneracin maligna
que tienen, siendo el tratamiento de eleccin la exresis del
quiste ms hepaticoyeyunostoma con asa en Y de Roux. El
uso de tcnicas de drenaje como la cistoduodenoanatomosis
o la cistoyeyunoanastomosis tienen menos resultados exitosos, siendo indicadas solo en pacientes con alto riesgo quirrgico.
Tratamiento sugerido de acuerdo a la clasificacin de To-

17

LESIONES IATROGNICAS DE LAS VAS

BILIARES

Clasificacin de Strasberg.- Esta clasificacin incluye

otros aspectos que no se mencionan en la anterior, como la
presencia de fstulas o bilomas.

La lesin de las vas biliares es un problema mdico-quirrgico reconocido y discutido desde varias dcadas atrs. Walton (1939-1944), inform sobre este accidente quirrgico y
seal la necesidad de identificar la confluencia de los tres
canales, refirindose al conducto heptico, al conducto cstico, y al coldoco, antes de iniciar la colecistectoma.
La principal causa de traumatismo del rbol biliar son las iatrogenias producidas durante la colecistectoma, la cual es
considerada la operacin ms frecuente de la ciruga general. Adems existen otras causas como la exploracin del
coldoco, las anastomosis del conducto biliar, y las lesiones
secundarias a otros procedimientos quirrgicos o trauma de
la cavidad abdominal.
Desde la aparicin de las tcnicas laparoscpicas para el tratamiento quirrgico de procesos que afectan la va biliar, la
tasa de incidencia de estas lesiones han ido en aumento llegando a porcentajes entre el 0,4 a 0,6% en comparacin con
el reportado para la colecistectoma convencional (abierta)

libros virtuales intramed

de 0,2 a 0,3%.
Actualmente se han propuesto diferentes clasificaciones de
las lesiones del sistema biliar las cuales han sido descritas por
diversos autores basndose en el tipo, nivel y extensin del
defecto, relacionndolas con un pronstico y un plan teraputico apropiado.

Tipo A: Fuga de bilis de un conducto menor que sigue en continuidad con el CHC. Esta fuga puede ser desde el conducto
cstico o del lecho heptico. No son realmente injurias de
las vas biliares; su importancia radica en el reconocimiento
temprano y el tratamiento apropiado. No causan estenosis y
no necesitan ser derivadas a centros especializados.
Tipo B: Oclusin de una parte del rbol biliar, usualmente es
la oclusin de un conducto heptico derecho aberrante. En
el 2% de los pacientes el conducto cstico nace del conducto
heptico derecho y no del CHC. Estas lesiones pueden ser
asintomticas o presentarse tardamente con dolor y colangitis. Los segmentos hepticos drenados por el conducto
ocluido sufren atrofia con hipertrofia del parnquima heptico restante.
Tipo C: Es una fuga de bilis de un conducto que no est en
comunicacin con el CHC. Esto es casi siempre resultado de
la transeccin de un conducto heptico derecho aberrante
con drenaje de bilis a la cavidad peritoneal. Esta lesin se
presenta en perodos postoperatorios tempranos.
Tipo D: Es una lesin lateral de los conductos biliares extrahepticos.

El parnquima heptico contina en comuni-

cacin con el extremo distal del rbol biliar y duodeno. A

diferencia del tipo A las consecuencias son potencialmente
graves. Estas lesiones requieren laparotoma para reparacin
ya que pueden producir estenosis. Las injurias de este tipo

Clasificacin de Bismuth-Corlette.- Sirve para diferen-

pueden involucrar el CHC y el conducto heptico derecho e

ciar los diferentes grados de estenosis postoperatoria del

izquierdo.

conducto biliar principal de acuerdo a la extensin y localizacin de las mismas. Es aplicable tanto a la colecistectoma
convencional como a la laparoscpica.

Tipo E: Es una lesin circunferencial del coldoco con separacin del parnquima heptico.

Tipo 1: Estenosis baja en el conducto heptico comn (CHC),

a > de 2 cm de la confluencia de los conductos hepticos

Clasificacin de Siewert.- Esta clasificacin fue elaborada

izquierdo y derecho.

especialmente para las lesiones biliares iatrognicas produci-

Tipo 2: Estenosis en la parte media del CHC, a < de 2 cm de

das durante la colecistectoma laparoscpica.

la confluencia de los hepticos izquierdo y derecho.

Tipo I: Fstula biliar. Escape biliar

Tipo 3: Estenosis alta (hiliar). Confluencia de los conductos

Tipo II: Estenosis tarda del conducto heptico sin evidente

hepticos izquierdo y derecho conservada.

trauma intraoperatorio.

Tipo 4: Estenosis superior, involucra la confluencia de los he-

Tipo III: Lesin tangencial sin prdida de la estructura del

pticos izquierdo y derecho.

conducto.

Tipo 5: Lesin combinada del CHC y de un conducto hep-

IIIa: Con lesiones adicionales de los tejidos.

tico derecho aberrante separados del tracto biliar.

IIIb: Sin lesiones adicionales de los tejidos.
Tipo IV: Alteraciones estructurales del conducto heptico o
Se estima que el tipo de lesin ms frecuente es la tipo 2

del coldoco.

correspondiendo a un 40.4% de los casos, seguido del tipo 3

18

(29.5%), del 4 (16%) y de los tipos 1 y 5 ambos con 4.5%.

IVa: Con lesiones vasculares.

IVb: Sin lesiones vasculares.

toma de tipo laparoscpica:

Clasificacin de Neuhaus.- Fue propuesta al igual que la

V.Lesiones por uso inapropiado de fuentes de energa.

clasificacin de Siewert para las lesiones producidas durante

o despus de una colecistectoma laparoscpica; basndose
en 10 aos de experiencia y con aproximadamente 108 pa-

Durante el procedimiento laparoscpico dos son los mecanismos que producen lesin:

cientes.

1.Mala interpretacin de la anatoma.

A: Escape biliar perifrico

2.Errores tcnicos.

A1: Escape desde el conducto cstico

A2: Escape desde el lecho vesicular
B: Oclusin del conducto heptico sin fstulas
B1: Incompleto
B2: Completo
C: Lesin tangencial del conducto heptico

La falta de interpretacin anatmica de las estructuras del

rbol biliar, en especial del tringulo de Calot (conducto heptico, conducto cstico y arteria cstica), es un factor muy
importante durante la colecistectoma laparoscpica y se ve
influenciado frecuentemente por las anomalas anatmicas.
La malinterpretacin anatmica se debe a alteraciones visuales que se provocan puesto que el cirujano no tiene una
visin directa del campo operatorio sino que lo hace a travs

C1: Lesin pequea y puntiforme (<5 mm)

de un monitor.

C2: Lesin ms extensa (>5 mm)

El error ms comn es confundir el conducto heptico por el

D: Seccin completa del coldoco (o del conducto heptico

derecho sin obstruccin del principal)
D1:Sin efecto
D2: Con efecto
E: Estenosis del conducto heptico

conducto cstico, ocurriendo en un 74%. Esta lesin muchas

veces se asocia a dao de la arteria heptica derecha o a secciones de un conducto heptico derecho aberrante en lugar
del cstico. Es importante que el cirujano tenga presente que
ninguna estructura debe ser ligada o dividida hasta que haya
sido correctamente identificada. La falta de reconocimiento
de las estructuras anatmicas es una indicacin para que la
colecistectoma laparoscpica sea convertida a colecistecto-

E1: Estenosis pequea anular (<5 mm)

ma abierta.

E2: Estenosis longitudinal (>5 mm)

La hemorragia hiliar es el error tcnico ms importante du-

E3: Estenosis del tenedor

rante la colecistectoma laparoscpica. Se produce por fallas

en la ligadura de la arteria cstica o a dao de la arteria he-

E4: Estenosis que incluye conducto heptico derecho y co-

ptica derecha. Si la hemorragia no puede ser controlada se

ldoco

debe convertir a un procedimiento abierto. Otro error tcnico es el exceso de tensin que se ejerce en la unin del
coldoco con el conducto cstico, produciendo desgarros o

Mecanismo de accin de la Injuria Biliar

incluso oclusiones parciales de los conductos.

Los mecanismos que provocan dao del rbol biliar dependen del procedimiento quirrgico empleado: Convencional
(abierto) o laparoscpico. Moosa y col. describieron cuatro

Factores de Riesgo

mecanismos de injuria durante la colecistectoma abierta.

Obesidad

I.Ligacin o transeccin del conducto incorrecto.

Factores locales

II.Oclusin de la luz del coldoco durante la ligadura del con-

1.- Anatmicos

ducto cstico.

A.- Anomalas anatmicas

III.Compromiso de la irrigacin sangunea del conducto heptico por excesiva diseccin.

IV.Trauma de la luz del coldoco durante la exploracin, manipulacin o excesiva dilatacin.
A estos agregaron uno ms correspondiente a una colecistec-

a.- Conducto heptico derecho de insercin aberrante

b.- Conducto cstico corto
c.- Insercin baja del conducto cstico

19

d.- Alteraciones vasculares

o despus de varios aos del procedimiento quirrgico.

B.- Bridas postquirrgicas

Manifestaciones Tempranas:
Ictericia con o sin colangitis (64%)

2.- Condiciones patolgicas predisponentes

Colangitis (32%)

A.- Colecistitis aguda

Fstula biliar (23%)

B.- Colecistitis gangrenosa

Peritonitis (14%)

C.- Colecistitis perforada

Absceso intraabdominal

D.- Enfermedad poliqustica heptica

Sepsis sistmica

E.- Cirrosis heptica

F.- Vescula escleroatrfica

Manifestaciones Tardas:

G.- Sndrome de Mirizzi

Dolor

H.- Ulcera duodenal

Ileo
Fiebre

Uso inapropiado de los sistemas de diseccin

Ictericia

libros virtuales intramed

1.- Lser
Diagnstico
2.- Electrocauterio
Es evidente que el reconocimiento inmediato de las lesiones
mejora considerablemente el pronstico, sin embargo, solo
La obesidad es considerada un factor de riesgo sobre todo
en la colecistectoma abierta, puesto que dificulta el acceso
y exposicin adecuada de las estructuras biliares. El uso inapropiado de los sistemas de diseccin causan graves estenosis que pueden ser prevenidas si se usan estos mtodos
racionalmente.
Se reporta un 20% de incidencia de lesiones iatrognicas
despus de una colecistectoma laparoscpica por una colecistitis aguda; por lo tanto, los factores antes mencionados
deben ser considerados previo a la ciruga, puesto que aumentan las posibilidades de lesionar el rbol biliar.
La curva de aprendizaje del cirujano en la colecistectoma
laparoscpica era considerda como un factor que influa en
el aumento o disminucin del nmero de lesiones de los conductos biliares; actualmente hay reportes que afirman que no
hay tal relacin, y que el ndice de injurias est en relacin
con la tcnica utilizada.

Manifestaciones Clnicas
La sintomatologa de las lesiones de los conductos biliares
en el postoperatorio dependen de la fuga de bilis o de estrecheces inmediatas (primeros 10 das) o ser manifestaciones

20

tardas de estenosis que pueden aparecer en semanas, meses

del 25% al 36% de estas lesiones son reconocidas durante el

acto quirrgico, mientras que el 70% al 80% se manifiesta de
forma temprana en el postoperatorio o de forma tarda (semanas, meses e incluso aos posteriores al acto quirrgico)
lo que aumenta la tasa de morbimortalidad.
Ante la primera sospecha de una lesin de la va biliar se
deber realizar una evaluacin completa del paciente con
tcnicas de laboratorio e imagenolgicas:

Laboratorio

Imgenes

Hemograma completo

Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE)

Bilirrubina srica total y fraccionada

Colangiografa transheptica percutnea (CTP)

Fosfatasa alcalina

Colangiografa por resonancia magntica (CPRM)

y-Glutamiltransferasa

Colangiografa intravenosa

AST

Colangiografa transoperatoria

ALT

Ecosonografa

Albmina

Endosonografa
Tomografa computarizada

La CPRE y la CTP son consideradas las opciones ms apro-

inicio de la intervencin.

piadas para definir las morfologa de la va biliar, localizar

b)La identificacin radiolgica perioperatoria. La visualiza-

la lesin y determinar el tratamiento ms adecuado para la

cin de las estructuras biliares permite continuar de forma

reparacin de la misma (fig. 7).

segura con el acto operatorio y tomar decisiones de ltima

hora en medio acto quirrgico.
c)La inspeccin del mun del cstico, de la fosa cstica y del
hilio heptico al finalizar la colecistectoma.
d)La conversin de la CL a CA si hay dudas sobre la anatoma
quirrgica o si no se cuenta con los recursos necesarios para
identificarla.

Tratamiento
El objetivo del tratamiento es devolver la continuidad bilioentrica, y para la eleccin del tipo de tratamiento hay que
considerar el tipo, nivel y extensin de la lesin, el tiempo
transcurrido hasta el diagnstico y las condiciones del paciente.
Es importante recordar que en los casos cuando el cirujano
reconoce la lesin durante el acto operatorio debe intentar la
reparacin primaria si cuenta con la capacidad y experiencia
necesaria. El 17% de las reparaciones primarias dan resultados satisfactorios siendo necesaria la derivacin a centros
especializados en los casos menos favorables. Esta conducta
mejora el pronstico hasta un 90%.
Para el manejo inicial de los pacientes con lesiones descubierFigura 7.- Colangiografas contrastadas realizadas en pacien-

tas en el postoperatorio o de los pacientes que sern referi-

tes con ictericia posterior a realizacin de colecistectoma en

dos, se recomienda comenzar con una CPRE para definir la

otros centros. Flechas muestran el sitio de estenosis en la va

anatoma biliar y la localizacin de la lesin, y la colocacin

biliar principal.

de un catter biliar (percutneo o endoscpico) para evitar el

riesgo de contaminar la cavidad abdominal.

Prevencin
La disminucin de la incidencia de lesiones iatrognicas o de
su tasa de morbilidad puede ser lograda teniendo en consideracin las siguientes medidas preventivas.
a)Identificacin del tringulo de Calot y de sus estructuras al

Tcnicas no Quirrgicas
Drenaje biliar transheptico percutneo.- Est indicado en las
lesiones menores de los conductos como fstulas, escapes biliares, bilomas o como manejo inicial de los pacientes previo

21

a la reparacin. Una fstula puede cerrar en 1 2 semanas.

Se utiliza un baln de angioplasta tipo Gruntzing, el cual es

Los bilomas perihepticos son drenados por va percutnea

pasado por un alambre gua hasta el lugar de la estenosis. El

con control por tomografa o ecosonografa. Estas lesiones

tamao del baln vara en las vas intrahepticas (4 a 8 mm)

se observan como imgenes hipodensas o hipoecognicas.

y las extrahepticas (6 a 10 mm). En algunas ocasiones se

Las acumulaciones de lquido son aspiradas por completo

mediante la sonda, mientras que las tabicaciones se rompen
con guas de alambre. La sonda puede ser fijada en la piel
permitiendo el lavado peridico con solucin salina cada 6

puede requerir un drenaje prolongado y dilataciones repetidas. Un estudio presentado por el departamento de ciruga
del Hospital John Hopkins reporta resultados exitosos en el
64% de los casos.

a 8 horas.
Previamente se debe realizar una tomografa o una ecografa
para poder definir la ruta de acceso, seguido de una CTP.
Con una aguja de 5 French se avanza por el conducto seguido del desplazamiento de un alambre por el rbol biliar
hasta el duodeno. Despus se desliza un catter a travs del
alambre hasta el lugar de la obstruccin o de la lesin, y se lo
conecta a una funda de drenaje externo.

principio se la consider tcnica de primera eleccin para

la reparacin de lesiones en la va biliar. Actualmente se la
usa cuando las injurias son descubiertas durante el acto operatorio, si las condiciones son favorables y las prdidas de
coldoco son mnimas. Se realiza una anastomosis trminoterminal con un plano de sutura de monofilamento absorbi-

o para cambiarlo las veces que sea necesario; sin embargo es

ble separado, sobre un tubo en T. Este mecanismo preserva

una va latente de entrada para diversos microorganismos.

la anatoma y funcin de la ampolla y papila.

grado y fuga biliar.

Endoprtesis.libros virtuales intramed

Anastomosis trmino-terminal sobre un tubo en T.- En un

La ventaja de esta tcnica es la facilidad para retirar el drenaje

Puede haber complicaciones como colangitis, sepsis, san-

Indicada en el tratamiento de estenosis u

obstrucciones benignas y lesiones menores de los conductos

biliares. Los stents pueden ser de material plstico, como la
prtesis de Carey-Coons o la de Ring-Kerlang. Desde los 80s
se ha venido desarrollando prtesis metlicas autoexpandibles tales como la de Gianturco-Rosch, Wallstent y Palmaz;
estas varan en longitud y calibre de acuerdo a las necesidades.

Para el manejo de las lesiones mayores o de las estenosis se

debe proceder con reconstrucciones quirrgicas, para lo cual
se han descrito varias tcnicas.
Hepaticoyeyunostoma.- O heptico-yeyuno anastomosis en
Y de Roux es la tcnica de primera eleccin. Las tasas de
xito son del 90% a largo plazo. Se realiza una anastomosis
trmino-lateral del conducto heptico a un asa de yeyuno
en Y de Roux, sta es fijada a la cpsula heptica. Se puede
hacer sobre un tubo en T colocado previamente proximal
a la anastomosis. Tambin se puede realizar sobre un cat-

La va de colocacin puede ser percutnea, endoscpica o

ter de Silastic (transheptico) con orificios laterales, el cual

combinada percutnea-endoscpica. El objetivo es mante-

se arrastra por el conducto heptico y atraviesa el hilio y la

ner una va biliar permeable y evitar la contaminacin. Esta

anastomosis hepatoyeyunal. El tutor se retira a travs de la

tcnica ha mostrado buenos resultados.

pared abdominal cuando la unin haya sellado.

Drenaje nasobiliar.- Sirve para evitar el flujo biliar de las fstu-

El mtodo para realizar esta tcnica puede ser el descrito por

las, drenaje de obstrucciones o colecciones lquidas infecta-

Blumgart o el de Hepp-Couinaud, el cual se aplica a las este-

das. Las ventajas de este catter es que permite la inyeccin

nosis o lesiones hiliares. Aqu se diseca y cuidadosamente se

de medios de contraste para estudios del rbol biliar y ade-

baja la placa hiliar para luego realizar una anastomosis utili-

ms puede ser removido sin necesidad de una endoscopa.

zando el conducto heptico izquierdo. Los cuidados y con-

Consiste en colocar un catter de 5 7 French, deslizndolo

hasta la fuga u obstruccin, guiado por una alambre, y luego
fijado a nivel nasal.
Dilatacin con Baln.- Este procedimiento est indicado en
las estenosis en las cuales no es posible la reparacin quirr-

trol postoperatorio son factores importantes para el favorable

resultado de la ciruga.
Coledocoyeyunostoma.- Se debe resecar la zona estenosada
o lesionada y luego se procede a la coledocoyeyuno anastomosis trmino-lateral en Y de Roux.

gica, en estenosis recurrentes y en pacientes con alto riesgo

Tcnica de Smith.- Esta anastomosis sin puntos del yeyuno

operatorio. En los casos que haya colangitis est contrain-

con el conducto biliar se realiza en casos de estenosis. Se ne-

dicada la dilatacin. Es necesario que exista continuidad

cesita la colocacin de una sonda transheptica y su fijacin

de la va biliar. El procedimiento provoca dolor por lo que

con el yeyuno para luego desplazar al yeyuno junto con la

la sedacin es necesaria. El sangrado es una complicacin

sonda para arriba hacia el hilio heptico.

poco frecuente. La va de acceso puede ser percutnea o

22

Tcnicas Quirrgicas

endoscpica.

Tcnica de Longmire.- Consiste en realizar una colangio-

yeyunostoma trmino-terminal intraheptica con hepatectoma parcial. Est indicada en lesiones intrahiliares y para
descomprimir la va biliar cuando la zona de ligamento hepatoduodenal no es accesible por la presencia de cicatrices
por cirugas previas.
Coledocoduodenoanastomosis.-

Es una anastomosis tr-

mino-lateral o latero-lateral del coldoco al duodeno. Se necesita una amplia movilizacin de las estructuras de la zona
para evitar la excesiva tensin de las vsceras.
Coledocoplasta.-

Se realiza una reconstruccin tipo Hei-

necke-Mikulicz haciendo una incisin longitudinal a nivel de

la estenosis y luego un cierre transversal; se la puede realizar
sobre un tubo en T. Est indicada para las estenosis pequeas.
Hay cuatro factores importantes que determinan el xito o
fracaso del tratamiento:
1.Realizar una colangiografa preoperatoria.
2.Una eleccin adecuada de la tcnica quirrgica.
3.Detalles del procedimiento quirrgico.
4.La experiencia y capacidad del cirujano.

Se estima que el 96% de los procedimientos que se realizan

sin un colangiograma preoperatorio fracasan, mientras que
el 86% de los casos en que s se realizan sern satisfactorios. La hepaticoyeyunostoma en Y de Roux es considerada
el procedimiento de eleccin con un elevado porcentaje de
xito que en algunas series alcanza el 98%. Pero en definitiva lo principal en el tratamiento de las lesiones iatrognicas
de las vas biliares es su prevencin y de sus complicaciones.
Gmez y col. probaron en un modelo experimental la eficacia del uso de prtesis de politetrafluoroetileno en la reparacin de la va biliar principal lesionada durante el acto quirrgico. Los resultados mostraron eficacia y buena aceptacin
del injerto en un perodo de 90 das de observacin, incluso
en lesiones mayores como la seccin completa del coldoco.
A pesar de los favorables resultados, actualmente no hay reportes de esta tcnica en humanos.

23

NEOPLASIAS DE LAS VAS BILIARES Y LA

VESCULA BILIAR

neoplasias malignas. Para una divisin ms esquematizada,

la Organizacin Mundial de la Salud ha presentado una clasificacin basada en aspectos histolgicos de los tumores de la
vescula biliar y los conductos biliares extrahepticos (Tabla

Antes de profundizar ms sobre este tipo de neoplasias poco

6).

frecuentes, es necesario dividirlas en neoplasias benignas y

Tabla 6.- Clasificacin histolgica de los tumores de vescula y vas biliares segn OMS
I.- Tumores Epiteliales
A.- Benignos (Adenomas, Papilomas)
B.- Malignos (Adenocarcinoma, A. papilar, A. espinocelular, A. de tipo intestinal,
A. muscinoso, A. de clulas en anillo de sello, A. adenoescamoso,
A. de clulas escamosas, A. de clulas pequeas, A. indiferenciado, Carcinosarcoma)
II.- Tumores no Epiteliales
A.- Benignos (Miomas, Lipomas, Neurinomas)
B.- Malignos (Miosarcomas, Liposarcomas, Neurosarcomas)
C.- Tumores de Clulas Granulosas (Mioblastoma)
D.- Rabdomiosarcoma embrionario (Sarcoma boitroides)
III.- Varios
A.- Carcinosarcoma
B.- Otros
IV.- Tumores No Clasificables
V.- Neoplasias Hematopoyticas
VI.- Tumores Metastsicos
libros virtuales intramed

VII.-Anormalidades Epiteliales
VIII.- Lesiones Seudotumorales
A.- Enfermedad diverticular de la vescula biliar (Hiperplasia adenomiomatosa, Colecistitis glandular proliferativa)
B.- Fibroxantogranuloma
C.- Plipos
D.- Quistes Congnitos
E.- Heterotopia
F.- Otros
Tumores Benignos
Tanto en vescula biliar como en vas biliares extrahepticas
las neoplasias benignas son muy raras, correspondiendo el
1% al 2% de las tumoraciones. El adenoma y el papiloma
corresponden al 85% de los casos; otros tumores (lipoma, fibroma, neuroma tras colecistectoma, mioblastoma) son ms

acstica posterior. La endosonografa, la cual ayuda a la visualizacin de lesiones en el tercio inferior del coldoco. La
colangiografa, con la cual se podr buscar defectos de llenado mltiples o nicos. La biopsia es indispensable para
descartar la presencia o no de clulas malignas, con lo cual la
conducta teraputica cambiara.

raros. El adenoma y el papiloma, se asocian generalmente a

Las tumoraciones benignas de vescula biliar pueden ser tra-

colelitiasis y hay una mayor frecuencia en mujeres (3:1 en re-

tadas con una colecistectoma simple. Las de vas biliares

lacin con los hombres). El adenoma usualmente es solitario,

extrahepticas se debern escindir con una reconstruccin

pero puede ser mltiple. Algunas de estas lesiones pueden

de la va biliar, si es posible con una anastomosis biliodiges-

tener cambios displsicos e incluso transformaciones focales

tiva. No hay registros establecidos de mortalidad de estas

en adenocarcinoma, lo que le confiere el carcter de lesin

lesiones, pero se sabe que es muy baja.

precancerosa. El adenoma se localiza frecuentemente en la

vescula biliar como lesin parietal o en el tercio distal de la

24

va biliar principal (coldoco o papila).

Tumores Malignos

La clnica esta dominada por ictericia de tipo obstructiva y

Los cnceres de las vas biliares a pesar de que se ha im-

en ocasiones colangitis (triada de Charcot comprendida por

plementado notablemente los mtodos diagnsticos y las

fiebre con escalofros, dolor en hipocondrio derecho e icteri-

tcnicas teraputicas, siguen siendo un gran reto para los

cia). En el diagnstico se puede contar con: Ultrasonografa,

cirujanos y mdicos en general, ya que su diagnstico ra-

en la cual se nota una imagen nodular, inmvil, sin sombra

ramente es en estadios tempranos de evolucin donde se

alcanzan los niveles ms altos de supervivencia; siendo en

cinomas de vescula histolgicamente son adenocarcinomas

cambio ms frecuente su diagnstico cuando el tumor ya

incluyendo los tipos mucinoso y papilar, los cuales pueden

es irresecable. Podemos clasificar con fines prcticos a estas

ser morfolgicamente de tipo localizado o de tipo difuso.

malignidades en tres grupos: Carcinoma de vescula biliar,

La frecuencia de aparicin aumenta con la edad (>60 aos),

colangiocarcinoma y el adenocarcinoma de ampolla. Pero

con el gnero (mujeres 2-3:1 en relacin con los hombres) y

antes de iniciar el desarrollo de cada uno, es til revisar la

con ciertos grupos tnicos (Latinoamericanos e Indios norte-

fisiopatologa de estas entidades ya que los mecanismos bio-

americanos nativos) los cuales tienen una mayor incidencia

moleculares postulados son los mismos para estos grupos. En

de colelitiasis. Actualmente se conoce que el carcinoma de

el Ecuador la incidencia de neoplasias malignas de la vescula

vescula biliar es la causa lder de muertes por cncer en las

biliar y de las vas biliares hasta 1998 es de 210 casos al ao

mujeres de Chile (fig. 8).

aproximadamente, mostrando una marcada predisposicin

para el sexo femenino (2:1).
Etiologa
Fisiopatologa de las Malignidades Biliares

Los factores que influyen en el inicio del desarrollo de un

carcinoma de la vescula biliar se encuentran en listados en

Actualmente se cree que el inicio y progreso de los carcino-

la tabla 7. La litiasis vesicular es la causa que ms comn-

mas biliares giran alrededor de un solo hecho importante:

mente est relacionada debido a su frecuencia de aparicin,

la inflamacin crnica, importante porque todos los factores

encontrndose en el 90% de los casos de cncer de vescula.

de riesgo causan o estn en relacin con este fenmeno y

Se estima que aproximadamente el 1% de las vesculas cole-

se sospecha que sta contribuye a la progresin de displasia

cistectomizadas por una colelitiasis diagnosticada, tienen un

epiteliar a carcinoma in situ y de ese a carcinoma invasor.

Durante la inflamacin crnica los macrfagos liberan ciertas
citoquinas como el Factor de Necrosis Tumoral- (FNT- ) y la

Tabla 7.- Factores de riesgo para Cncer de Vescula

Biliar

Interleucina- (IL- ). Estas a su vez inducen al aumento de

Colelitiasis

sntesis de Oxido Ntrico (ON) por parte de las clulas afectas

Quiste Coledociano

y cuando se llega a cierto nivel, el ON produce daos en la

Unin Anmala del Conducto Pancreatobiliar

cadena de DNA aparte de inhibir a las enzimas reparadoras

Plipos (>1cm)

de DNA. Otros autores insisten en que se producen mutacio-

Salmonella typhi

nes en oncogenes especficos (K-ras, c-myc, c-neu, c-erb-b2,

Vescula de Porcelana

c-met, p53, bcl-2) lo cual produce un desbalance entre la

Otras Metaplasias

proliferacin celular y la apoptosis. Tambin se ha sugerido

la existencia de una secuencia de novo y una secuencia
adenoma-carcinoma en la fisiopatologa de los carcinomas
de las vas biliares, y estas secuencias estn relacionadas con
alteraciones en la expresin de oncogenes K-ras, p53 e incluso del gen APColi implicado en las poliposis gastrointestinales.
Todava los mecanismos causales no han sido bien dilucidados, pero hay evidencias para creer que hay un compromiso
gentico involucrado en la formacin de las malignidades

Al quiste coledociano y a la unin anmala del conducto

pancreatobiliar se le atribuye la colestasis y el reflujo de jugo
pancretico en los conductos biliares como mecanismo agresor. Los plipos, especialmente, los mayores de 1 cm tienen
tendencia a malignizarse y su presencia es indicacin para
colecistectoma. Tambin se ha encontrado una considerable incidencia de carcinoma en pacientes portadores de Salmonella typhi y aquellos con vescula de porcelana y otras
metaplasias.

biliares.
Clnica
Carcinoma de la Vescula Biliar

La falta de semiologa especfica impide la deteccin del carcinoma de vescula en estadio precoz. El sntoma de mayor

Epidemiologa

frecuencia es el dolor abdominal, por lo general, en cuadrante superior derecho (75%). La ictericia de tipo obstruc-

Segn el reporte del NCDB (National Cancer Data Base)

tiva, se manifiesta en un gran nmero de pacientes (40%).

de los Estados Unidos para 1997, aproximadamente 5000

Tambin pueden haber otras manifestaciones generales (ma-

personas fueron diagnosticadas con carcinoma de vescula,

reos, nauseas, vmitos), y signos y sntomas subjetivos de un

hacindola la malignidad biliar ms frecuente y la sexta del

sndrome tumoral (anorexia, prdida de peso).

tracto gastrointestinal. Aproximadamente el 90% de los car-

fsico es de cierta frecuencia encontrar una masa palpable y a

Al examen

25

veces dolorosa en hipocondrio derecho que corresponde a la

percutnea (CTP), sirven para el diagnstico de pacientes

vescula. La vescula palpable junto a la ictericia obstructiva

con ictericia obstructiva y es un hallazgo comn una este-

constituye la ley de Courvoisier, la cual usualmente signi-

nosis a nivel del conducto heptico comn. Actualmente

fica enfermedad maligna.

se cuenta con la ultrasonografa endoscpica (USE) para detectar el cncer de vescula. Fujita y col. han desarrollado
una clasificacin basada en los hallazgos obtenidos con la
USE, categorizando los tumores en estadios del A al D. Esta

Diagnstico

clasificacin propone criterios para la estadificacin del tuLaboratorio.- Son pocos los hallazgos de laboratorio que nos

mor primario basada en los hallazgos obtenidos en la USE, y

podran orientar a la presencia de un cncer de vescula biliar.

los resultados publicados han sido favorables habiendo una

Los exmenes demuestran una hiperbilirrubinemia directa (5

relacin aceptable entre los datos de la USE y los hallazgos

a 30 mg/dl), que junto con las determinaciones en heces y

histopatolgicos, pero an debe ser sometida a estudios para

orina ponen de manifiesto las alteraciones propias de la icte-

definir su utilidad.

libros virtuales intramed

ricia obstructiva. Tambin se puede encontrar una elevacin

de la GT y de la fosfatasa alcalina. La AST est normal o

La obtencin de material para pruebas citolgicas se puede

discretamente elevada. Se puede encontrar niveles eleva-

realizar mediante una puncin guiada por US, TC o incluso

dos del marcador tumoral CA19-9, pero ste es ms espe-

por laparoscopa de los tejidos perivesiculares o de rganos

cfico del colangiocarcinoma. Actualmente se le est dando

vecinos y usualmente da el diagnstico definitivo. El examen

importancia a pruebas bioqumicas moleculares ya que se

citolgico de la bilis o de cepillados de los conductos obs-

est demostrando que la determinacin de estas sustancias

truidos es de muy poca utilidad. Watanabe y col. proponen

expresadas por las clulas tumorales pueden dar pautas en

el uso de la biopsia transpapilar de la vescula biliar con la

cuanto a diagnstico y pronstico de la neoplasia. Entre los

utilizacin de un catter fino introducido transpapilar por va

que se estn estudiando se encuentra la determinacin del

endoscpica asistido por una gua metlica; dando la ventaja

oncogen K-ras, de la protena p53, del factor de crecimiento

de una buena eficacia en la obtencin de muestras (87.5%)

de transformacin 1 (TGF- 1) y recientemente la enzima N-

y nulas complicaciones. Se piensa por algunos autores que

myristoyltransferasa. Valores elevados en la expresin de las

la obtencin de muestras citolgicas preoperatorias es inne-

protenas p53, c-erbB-2 y Ki-67 son encontrados en pacien-

cesario si se establece que el tumor es resecable.

tes con carcinoma vesicular, pero no hay correlacin de los

niveles con la sobrevida de los mismos.
Procedimientos no Invasivos.- Dentro de los mtodos no invasivos de diagnstico podemos contar con varios: ultrasonografa (US), tomografa computada (TC), resonancia magntica (RM). La US es de gran importancia para el diagnstico
de esta patologa; se estima que la US diagnostica cerca del
80% de los carcinomas de vescula pero en estadios avanzados. Con la US podemos determinar dos patrones morfolgicos en la presentacin del carcinoma primario de vescula:
a.-) Un patrn tumoral vegetante (80%), que consiste en una
masa heterognea a veces calcificada y mal delimitada, sin
sombra acstica posterior, y es inmvil y b.-) Un patrn infiltrante (20%) que se presenta como un engrosamiento de
la pared de la vescula, irregular y asimtrico, de ms de 3
mm.

La TC es til para detectar la presencia de una masa

intraabdominal que est reemplazando la vescula o que se

encuentre invadiendo rganos vecinos como el hgado (lo
cual es comn en el 70% a 80% de los pacientes al momento
de la presentacin). Lamentablemente la US y la TC no sirven
para detectar estadios menores de T3 (ver Estadiaje). La RM,
especficamente la colangioresonancia magntica,

brinda

una mayor resolucin de imagen y por lo tanto, es muy til

para determinar extensin al ligamento hepatoduodenal o a

Figura 8.- Vista macroscpica de vesculas biliares con

los vasos hepticos (porta y arteria heptica).

afectacin carcinomatosa. (Tomado de: Manual Bsico de

Procedimientos Invasivos.- La colangiopancreatografa retr-

26

grada endoscpica (CPRE) y la colangiografa transheptica

Sonografa para el Cirujano Abdominal. NA Gmez 1987)

Estadiaje

tensin metastsica (M). Esta clasificacin es de gran importancia ya que estableciendo rpidamente el estadio en el
que se encuentra la malignidad, podremos determinar auto-

El American Joint Commitee on Cancer (AJCC), ha designado

mticamente un pronstico certero en cuanto a sobrevida a

la siguiente clasificacin (tabla 8) para el carcinoma de ves-

largo plazo al momento de presentacin y establecer un plan

cula biliar basndose en la profundidad del tumor primario

teraputico apropiado a las caractersticas del tumor.

(T), la extensin a ndulos linfticos regionales (N), y la exTabla 8.- Clasificacin TNM para Cncer de Vescula Biliar (AJCC).
Tumor Primario (T)

Ndulo Linftico Regional (N)

Metstasis a Distancia (M)

TX: T no determinado

NX: N no determinado

MX: M no determinada

T0: No evidencia de T

N0: No metstasis de ndulos M0: No metstasis a distancia

linfticos regionales.

Tis: Carcinoma in situ

T1: Tumor que invade lamina propia (T1a) o la capa muscular (T1b)

M1: Metstasis a distancia

N1: Metstasis a ndulos linfticos regionales

T2: Tumor que invade el tejido conectivo perimuscular, sin

extensin en la serosa o en el hgado
T3: Tumor que perfora la serosa (peritoneo visceral) y/
o invade directamente el hgado y/o una de las otras estructuras adyacentes como el estmago, duodeno, colon,
pncreas, omento o vas biliares extrahepticas.
T4: Tumor que invade la vena portal principal o la arteria
hepticao invade mltiples rganos o estructuras extrahepticas
ESTADIO 0

ESTADIO IA

ESTADIO IB

ESTADIO IIA

ESTADIO IIB

ESTADIO III

ESTADIO IV

Tis, N0, M0

T1, N0, MO

T2, N0, M0

T3, N0, M0

T1-3, N0, M0

T4, N0-1, M0

T1-4, N0-1, M1

Donahue J, et al. The National Cancer Data Base Report on Carcinoma of the Gallbladder, 1989-1995. Cncer 1998; 83: 2618-28

Como ya se mencion la mayora de los carcinomas de vescula se encuentran en estadios avanzados al momento del
diagnstico (tabla 9).

Tratamiento
Basndose en la estadificacin, el tratamiento debe tener un
fin curativo o uno paliativo. El tratamiento curativo consiste

Tabla 9.- Distribucin por Estadios TNM de casos re-

indiscutiblemente en tratar de lograr la extirpacin completa

portados de cncer de vescula biliar (1995).

del tumor dejando mrgenes libres de clulas malignas. Se-

ESTADIO

gn el National Cancer Institute, los tumores de vescula en

4.4

estadio III y IV, con excepcin de T1,N1,M0 y T2,N1,M0, son

11.5

II

14.5

III

19.8

IV

49.9

Total

100.0

No. Casos

2556

irresecables y un esquema paliativo debe plantearse.

Consideraciones Generales.- Una vez hecho el diagnstico

Donahue J, et al. The National Cancer Data Base Report

on Carcinoma of the Gallbladder, 1989-1995. Cncer
1998; 83: 2618-28

y el plan teraputico es necesario tener ciertos puntos en

mente antes de la operacin. Hay ciertas condiciones que
pueden alterar el pronstico de la ciruga aumentando los
riesgos y la mortalidad postoperatoria, como son la hipertensin portal, la cirrosis, la insuficiencia pulmonar, el infarto del
miocardio, insuficiencia cardaca congestiva y otras de menor importancia como la hipertensin arterial, la diabetes y
la obesidad. A los pacientes ictricos se les puede realizar un
drenaje biliar percutneo con el fin de mejorar los sntomas
y disminuir el riesgo de complicaciones operatorias. Final-

27

mente, a los pacientes a los cuales se les diagnostic cn-

Terapia Adyuvante.- La quimioterapia est siendo estudiada,

cer, es contraindicado hacer un abordaje quirrgico por va

pero hasta ahora los resultados han sido insuficientes, sin

laparoscpica, actualmente se sabe que el neumoperitoneo

llegar al 20% de eficacia. Los ms estudiados han sido la

inducido durante la operacin produce un aumento de ad-

mitomycina-C, el 5-fluorouracilo, la leucovorina, y la gemci-

hesividad y crecimiento de las clulas tumorales (fenmeno

tabina. Con la radioterapia por otro lado, se han reportado

de chimenea), lo que lleva a un aumento de recidivas y una

incrementos de la sobrevida del 3% al 9% a 5 aos en tu-

disminucin significativa de la sobrevida.

mores estadio IV cuando los mrgenes de la reseccin eran

Tratamiento Curativo.- Menos del 25% de los casos son

resecables al momento del diagnstico. La mayora, si no

positivos para clulas malignas microscpicamente (R1)

macroscpicamente (R2).

son todos, de los tumores en estadio I son diagnosticados

como hallazgos durante una colecistectoma y la sobrevida a
5 aos en estos casos llega al 80%. Algunos autores sugieren

Pronstico

la extirpacin de los ndulos del ligamento hepatoduodenal

El pronstico de estas neoplasias diagnosticadas por sospe-

debido a que no se puede diferenciar entre un T1 (estadio I)

cha clnica es muy malo, teniendo la gran mayora un tumor

y un T2 (estadio II). En los casos en estadio II la necesidad de

que invade capa muscular con una sobrevida no mayor del

extender la escisin es grande ya que las posibilidades de ex-

15%. Segn informacin del Surveilliance, Epidemiology,

tensin linftica llega al 40%. Una colecistectoma ampliada,

and End Result Program, la sobrevida a 4 aos para pacientes

es decir, la extirpacin de la vescula, del lecho heptico vesi-

en estadio 0 es del 88%, para el estadio I, II y III es de 60%,

cular y de los ndulos regionales de forma radical ha mos-

24% y 9% respectivamente, mientras que para el estadio IV

trado ser beneficiosa y en algunos estudios se han obtenido

no es mayor del 1%.

libros virtuales intramed

sobrevidas a 5 aos del 70%. Si durante una colecistectoma

laparoscpica se encuentra de forma accidental un tumor de

A pesar de los varios estudios los datos de sobrevida de estos

estadio II para arriba, se recomienda la conversin a la ciruga

pacientes no ha variado significativamente en los ltimos 7

convencional o reintervenir y extender la reseccin, seccio-

aos, especialmente en los estadios avanzados y ninguna de

nando los sitios de los puertos laparoscpicos.

las nuevas tcnicas elaboradas para prolongar estas cifras han

probado ser eficaces.

Algunos estudios alegan que es merecedor el intento de una

reseccin curativa en estadios II y III, ms an, reportan mejora en la sobrevida de los tumores en estadios III-IV realizando
una reseccin ms radical como pancreatoduodenectomas
y/o lobectomas hepticas y hasta resecciones del tracto gastrointestinal, denominndolas reseccin en bloc. Se cree que
al completar una reseccin R0 se puede mejorar las cifras de
sobrevida

Colangiocarcinoma
Epidemiologa
Segn las estadsticas de los Estados Unidos, para 1997 cerca
de 2000 pacientes fueron diagnosticados con colangiocarcinomas. Similar al cncer de vescula, el cncer de va biliar ex-

Tratamiento Paliativo.- Lamentablemente la mayora de los

traheptica tiene como tipo histolgico, un adenocarcinoma

pacientes que se les diagnostica carcinoma de vescula bi-

en el 95% de los casos. Se puede dividir a los colangiocarci-

liar tienen la paliacin como nico camino. Los objetivos

nomas en 3 tipos de acuerdo a su localizacin: intraheptico,

de la paliacin son: a.- Descomprimir la va biliar y aliviar la

hiliar (tumor de Klatskin) y extraheptico distal, y cada uno

ictericia y el prurito, y b.- Aliviar el dolor. De esta manera se

tiene su plan teraputico. La frecuencia de aparicin es casi

garantiza una mejor calidad de vida al paciente.

la misma entre hombres y mujeres, con un leve predominio

El drenaje biliar se puede obtener bsicamente de 2 formas:

en los hombres (2-3:2).

conservadora o quirrgica. La utilizacin de stents endoscpicos o de catteres percutneos para un drenaje internoexterno son de gran utilidad, pero tienen como desventaja
la necesidad de cambiarlos cada 3 meses aproximadamente
por el riesgo de desarrollar una colangitis. Tambin una coledocoyeyunostoma proximal a la obstruccin con anastomosis en Y-de Roux brinda un drenaje eficaz.
El uso de narcticos, bloqueo del ganglio celaco e incluso radiacin han sido usados para el alivio temporal del dolor. Su
utilizacin depende de la necesidad del paciente. Estudios
han analizado los resultados de estos mtodos y los resulta-

28

dos en cuanto a eficacia son variables.

Etiologa
Actualmente varios autores asocian al colangiocarcinoma
con ciertos factores de riesgo (tabla 10), de los cuales la litiasis intraheptica se la considera como factor de riesgo definitivo ya que se sabe que 5% a 10% de estos casos desarrollan
cncer, de similar manera la litiasis vesicular y la coledocal.
Las enfermedades qusticas de las vas biliares, incluyendo la
enfermedad de Caroli, se asocian con una elevada frecuencia
de barro y litiasis intraheptica.

Las destomatosis hepticas son infecciones parasitarias ad-

etc. Pero el marcador que muestra mayor sensibilidad y es-

quiridas por ingesta de peces crudos o mal cocinados (Tai-

pecificidad es el CA 19-9, ms an si se relaciona con colan-

landia y Japn), las cuales se localizan en las vas biliares pro-

gitis esclerosante llegando a 75% de sensibilidad y 80% de

duciendo procesos inflamatorios a largo plazo.

especificidad. ltimamente la determinacin de oncogenes

La colangitis esclerosante se encuentra en el 50% de los casos de colitis ulcerativa, es una inflamacin difusa de las vas
biliares y se ha demostrado que aumenta la prevalencia del
colangiocarcinoma a 1.4% en relacin con la poblacin general.
El dixido de Torio (Throrotrast), el cual se lo utiliza como
medio de contraste, se lo ha relacionado con un aumento en
el riesgo de desarrollar un colangiocarcinoma. Khan y col.,
recientemente han encontrado una relacin entre el colangiocarcinoma con intervenciones como la colecistectoma y
la histerectoma.

K-ras, protena p53, del sistema del ligando Fas que es un

regulador de la apoptosis celular y de reguladores del ciclo
celular (Ciclina D1 y p27Kip1) estn siendo estudiados en
cuanto a sus propiedades para establecer diagnstico y pronstico del colangiocarcinoma.
Procedimientos no Invasivos.- El estudio radiolgico inicial se
realiza con un US y/o una TC, los cuales podran servir para
establecer la localizacin del tumor y si hay extensin dentro
del hgado. Los tumores intrahepticos se visualizan como
una masa en el hgado con o sin dilatacin de las vas intrahepticas. Los tumores de Klatskin muestran una va biliar intraheptica dilatada y una vescula normal o colapsada. Con
los colangiocarcinomas distales hay dilatacin de casi todo

Tabla 10.- Factores de Riesgo para Colangiocarcinoma

el rbol biliar y puede haber agrandamiento de la cabeza

del pncreas.

La RM brinda una mayor resolucin de ima-

Hepatolitiasis

gen mostrando la extensin del tumor primario dentro del

Quiste Coledociano y Quistes Benignos

hgado. La colangioresonancia es un procedimiento nuevo

Infeccin (C. sinensis)

el cual permite obtener una imagen de todo el rbol biliar

Colangitis Esclerosante (CU)

facilitando la perspectiva que el mdico necesita, incluso se

Throrotrast

puede determinar la existencia de compromiso vascular de la

Nitrosaminas

porta o de la arteria heptica.

Drogas

Procedimientos Invasivos.- La colangiografa se la considera

como el gold standard para el diagnstico de vas biliares

Clnica

por muchos autores, tanto la CPRE como la CTP. Se ha notado que las imgenes obtenidas con la CPRE ofrecen ms

A diferencia del carcinoma de vescula, la principal manifes-

informacin en las lesiones distales y la CTP para las lesiones

tacin del colangiocarcinoma es la ictericia, siendo menos

proximales. La colangioscopa es un mtodo con el cual se

frecuentes el dolor abdominal y otros sntomas generales. La

pueden obtener imgenes de la va biliar directamente gra-

ictericia es de tipo obstructiva y por lo general es asintom-

cias a la introduccin de una lente ptica obteniendo acceso

tica, con excepcin del prurito generalizado intenso. El dolor

ya sea por va peroral, atravesando la papila con o sin una

abdominal se localiza en hipocondrio derecho o en epigastrio

papilotoma, o por va percutnea transheptica.

siendo de leve intensidad. Tambin se pueden hacer presentes manifestaciones como anorexia, prdida de peso, naseas
y vmitos. Puede haber cuadros de colangitis que daran
sintomatologa ms manifiesta. Al examen fsico se puede
encontrar una masa en hipocondrio derecho en el 62% de
los casos que correspondera a la vescula distendida (signo
de Courvousier) al igual que una hepatomegalia no dolorosa. Manifestaciones de la ictericia obstructiva en heces y
orina (acolia y coluria) se encuentra con gran frecuencia.

Tambin se est estudiando los beneficios de la ultrasonografa laparoscpica (USL), el cual consiste en la utilizacin de un
trasductor sonogrfico durante una sesin de laparoscopa.
Se ha establecido que su mayor utilidad es la evaluacin del
parnquima heptico, encontrando metstasis menores de 1
cm, lo que no se logra con la TC helicoidal. La obtencin
de material para pruebas histolgicas puede obtenerse por
puncin con aguja fina de los sitios perifricos a la lesin o
con cepillado; el acceso puede ser endoscpico o percutneo.

Diagnstico
Laboratorio.- Hiperbilirrubinemia con niveles de hasta 30
mg/dl a predominio directo es de gran frecuencia. La GGT y
la fosfatasa alcalina se encuentran elevadas como consecuencia de la colestasis. Varios marcadores tumorales pueden
mostrar movimientos en sus niveles sricos como el antgeno
carcinoembrionario, el CA-125, el CA-50, el oncogen K-ras,

Estadiaje
La clasificacin TNM propuesta por el AJCC, brinda una idea
para establecer un pronstico y plan teraputico ms apropiado al grado de evolucin del cncer (tabla 11).

29

Tabla 11.- Clasificacin TNM para Carcinoma de Vas Biliares Extrahepticas (AJCC)
Tumor Primario (T)

Ndulo Linftico Regional (N)

Metstasis a Distancia (M)

TX: T no determinado

NX: N no determinado

MX: M no determinada

T0: No evidencia de T

N0: No metstasis de ndulos M0: No metstasis a distancia

linfticos regionales.

Tis: Carcinoma in situ

M1: Metstasis a distancia

N1: Metstasis en ndulos re-

T1:Tumor limitado al conducto biliar histolgicamente

gionales

T2: Tumor que invade ms all de la pared del conducto biliar

T3: Tumor que invade hgado, vescula biliar, pncreas y/o
ramas unilaterales de la vena portal ( derecha o izquierda) o
de la arteria heptica (derecha o izquierda)
T4:Tumor que invade cualquiera de las siguientes estructuras:
vena porta principal o cualquiera de sus ramas bilateralmente,
arteria heptica comn, o cualquier estructura adyacente
como colon, estmago, duodeno o pared abdominal.
ESTADIO 0

ESTADIO IA

ESTADIO IB

ESTADIO IIA

ESTADIO IIB

ESTADIO III

ESTADIO IV

Tis, N0, M0

T1, N0, M0

T2, N0, M0

T3, N0, M0

T1-3,N1,M0

T4,N0-1,M0

T1-4, N0-1, M1

libros virtuales intramed

American Joint Committee on Cancer. AJCC Cancer Staging Handbook 6th Ed. Chapter 16: Extrahepatic Bile Ducts. Springer 2002:163169

Si el estadiaje del tumor de Klatskin indica que es resecable

una clasificacin hecha por Bismuth la cual est basada en la

su teraputica vara de acuerdo a su localizacin dentro del

extensin del tumor en cuanto a compromiso de conductos

rbol biliar. Para establecer un patrn de conducta se utiliza

biliares secundarios intrahepticos (figura 9).

Figura 9.- Clasificacin de Bismuth para colangiocarcinoma. Diseo original de Zapatier J. (2004)

30

Tratamiento
El tratamiento del Colngiocarcinoma es definitivamente
quirrgico, y se considera resecable hasta que se demuestre
lo contrario, lamentablemente apenas 9.5% tienen oportunidad para una reseccin curativa. Los objetivos del tratamiento son definitivamente la extirpacin del tumor, procurando dejar un margen libre de clulas malignas al mismo
tiempo tratar de restablecer el flujo biliar. Las caractersticas
del tumor y de su extensin son las que determinan su resectabilidad (tabla 12).

lobectoma derecha o izquierda dependiendo del lado de extensin del tumor (IIIa IIIb). Finalmente, para Bismuth tipo
IV, se ha propuesto una lobectoma extendida, una bisegmentectoma central e incluso un transplante heptico para
el cual adems de tener una elevada mortalidad operatoria,
el compromiso inmunolgico inducido con la terapia de inmunosupresin conlleva a un riesgo elevado de recurrencia.
Como es de suponerse los tumores tipo IV, tienen el peor
pronstico a pesar de los procedimientos radicales.
La escuela japonesa propone para los colangiocarcinomas
hiliares la utilizacin de la hepatectoma Taj Mahal, la cual

Tabla 12.- Criterios de Irresectabilidad de los Colangio-

consiste en la extirpacin del tumor ms la reseccin de los

carcinomas

segmentos S4a y S5 del hgado, lo cual provee una escisin

Compromiso extenso de Ndulos Linfticos

curativa del tumor involucrando poco parnquima.

Tumor bilateral en ambos conductos 2 o en Parnquima

Tratamiento Paliativo.- Descompresin biliar y alivio del do-

Compromiso de vena porta

lor son los objetivos de la paliacin para garantizar una mejor

Compromiso de arteria heptica

calidad de vida del paciente. La descompresin se puede

Metstasis a distancia

lograr con derivaciones quirrgicas en Y de Roux uniendo un

asa de yeyuno con la va biliar proximal al tumor o anasto-

Generalidades.- Estudios clnicos y experimentales han de-

mosndola a la vescula biliar aunque actualmente se prefiere

mostrado que se puede disminuir las complicaciones y la

realizar una colecistectoma para evitar el riesgo de colangi-

mortalidad por complicaciones postoperatorias al realizar

tis. Drenajes con stents de colocacin percutnea (drenaje

drenajes percutneos o endoscpicos de la bilis de los con-

interno-externo) para obstrucciones proximales o endosc-

ductos biliares dilatados; especialmente si se planea realizar

pica para obstrucciones distales; ayudan a descomprimir las

una reseccin mayor. Adems se puede lograr una mejora

vas biliares. Es importante que la descompresin se logre en

de la funcin heptica deteriorada por la colestasis prolon-

ambos lbulos hepticos.

gada. Con fines nutricionales e inmunolgicos se propone

la recoleccin de la bilis drenada y reintroducirla por un tubo
intestinal. Alteraciones en la funcin renal, cardiovascular y

Para el control del dolor se recomiendan los mismos procedimientos que para el cncer de vescula biliar.

pulmonar, as como la sepsis, hipertensin portal y un estado

Terapia Adyuvante.- La mayora de los estudios realizados

nutricional deplorable contribuyen a un aumento al riesgo

para la eficacia de la quimio y radioterapia, debido al escaso

operatorio y con ello a la mortalidad.

nmero de casos, han incluido pacientes con carcinoma de

Tratamiento Curativo.- El plan teraputico con fines curativos

vara de acuerdo, ms que a su estadio TNM, a su localizacin
anatomopatolgica. Los colangiocarcinomas intrahepticos
si no cumplen criterios de irresecabilidad deben ser tratados
como un carcinoma hepatocelular e intervenidos como tal.
Con los tumores distales y periampulares resecables, la pancreatoduodenectoma es una opcin teraputica con o sin
preservacin de esfnteres. Varios autores proponen que la
ciruga radical puede aumentar la sobrevida, justificando el

vescula y con colangiocarcinoma, por lo tanto las opiniones

expresadas en el captulo de cncer de vescula tambin se
aplican aqu. Resumiendo que la experiencia con los quimioterpicos solos o en combinacin es insuficiente y los resultados hasta ahora no son efectivos. Estudios preliminares
sugieren que el uso de radioterapia intraoperatoria no se asocia a incremento de las complicaciones intraoperatorias pero
no se ha determinado si mejora la eficacia de las resecciones
curativas.

incremento de la mortalidad operatoria.

Para el colangiocarcinoma hiliar la clasificacin de Bismuth es
la gua establecida para la ciruga a realizarse. Para Bismuth
I y algunos Bismuth II se indica la reseccin local del tumor y
la restitucin de la va biliar con una hepaticoyeyunostoma
con el conducto heptico izquierdo y derecho. Tumores Bismuth II son tratados con reseccin ms la extirpacin del lbulo caudado del hgado, ya que debido a su localizacin, las
ramas biliares que drenan el lbulo caudado por lo general
estn involucradas por tumor. Para los Bismuth III, se realiza
el mismo procedimiento que para los Bismuth II ms una

Pronstico
El pronstico est influenciado por su estadio TNM, su localizacin y su resectabilidad. Los tumores resecables intrahepticos gozan de una mayor sobrevida a 5 aos llegando hasta
el 30% al 45%, en comparacin con los Klatskin (10% a
20%), aunque se ha logrado un aumento en la sobrevida de
hasta 30% con la reseccin del lbulo caudado, aumentando
al mismo tiempo la mortalidad operatoria. Los tumores resecables distales poseen una sobrevida a 5 aos del 40%.

31

Adenocarcinoma de Ampolla (fig. 10)

Para muchos el adenocarcinoma de ampolla de Vater se lo
debe agrupar junto al cncer periampular y al cncer de cabeza de pncreas, debido a que comparten muchas caractersticas tanto clnicas como de laboratorio. Es importante
distinguir el carcinoma de ampolla de los otros antes mencionados, ya que el cncer ampular posee un mayor porcentaje
de curacin con reseccin quirrgica, adems de tener un
ritmo de crecimiento ms lento. Se estima que el 7% a 10%
de los tumores de este grupo corresponden al carcinoma de
ampolla. Se los relaciona con lesiones benignas como el adenoma considerando a sta como una lesin premaligna. El
adenoma y adenocarcinoma de ampolla tienen una aumentada frecuencia de aparicin en personas con Poliposis Adenomatosa Familiar (PAF) y con sndrome de Gardner. Estos
pacientes deben ser sometidos a controles seriados debido al

El mtodo de eleccin para su diagnstico es la CPRE, basando

su indicacin en sospechas luego de una TC o una ecosonografa. Estos demuestran una dilatacin intra y extraheptica
uniforme y posiblemente imgenes compatibles con masa
pancretica o duodenal. La CPRE tiene la ventaja de permitir
una visualizacin directa, la toma de muestras para biopsias y
de la realizacin de una colangiografa para detectar el estado
de las vas biliares y pancreticas as como el sitio de la obstruccin. Las biopsias deben ser realizadas a partir de la mucosa normal, y los campos por biopsiarse deben ser aumentados con una esfinterotoma por CPRE. La USE es una opcin
diagnstica de gran utilidad especialmente en la deteccin
de lesiones menores de 3 cm. Su eficacia diagnstica llega al
90% cuando se la combina con una CPRE. El estadiaje TNM
para el cncer de ampolla de Vater, ideal para determinacin
de plan teraputico y pronstico, se muestra en la tabla 13.

alto ndice de recurrencias.

Usualmente se manifiesta con ictericia (75%) y prurito. Por
su localizacin la ictericia aparece ms rpidamente que en
las otras lesiones periampulares. La presencia de melena o
de sangre oculta en heces como consecuencia de la erosin del tumor dentro de la luz intestinal, es muy sugestivo

libros virtuales intramed

de una malignidad ampular. Colangitis y pancreatitis no

son raras de encontrar debido a la obstruccin de los conductos al nivel de la ampolla de Vater. Al examen fsico se
puede encontrar dolor a la palpacin abdominal y el signo
de Courvousier. En cuanto a laboratorio no hay variaciones entre el carcinoma de vescula y el colangiocarcinoma,
con la diferencia de que la bilirrubina no est tan elevada.
Pruebas bioqumicas y la determinacin de marcadores tumorales, al igual que en otras neoplasias biliares, poseen
elevados porcentajes de sensibilidad pero su verdadera eficacia en deteccin temprana no ha sido demostrada todava.

El tratamiento de eleccin es la duodenopancreatectoma,

aunque en lesiones benignas o como plan paliativo, se puede
realizar escisin local del tumor cuando la reseccin radical
no es posible o el paciente no lo desea. Para aquellos pacientes con adenomas, una ciruga local con escisin de la
ampolla es curativa siempre que no padezcan de una poliposis mltiple. La reseccin total de la lesin es posible en el
75% de los pacientes con carcinoma de la ampolla de Vater.
Aunque la duodenopancreatectoma es el procedimiento de
eleccin, los datos de mortalidad quirrgica de esta reseccin varan de 4% a 10%. Esta debe ser realizada siempre que
no se puedan conseguir mrgenes libres de clulas malignas,
o cuando hay obstruccin ampular total. La teraputica paliativa puede ser conseguida con ampulectoma endoscpica
o quirrgica, pero es ms utilizada la puesta de stent con
CPRE ms papilotoma. Estos tumores responden poco a la
radiacin y a la quimioterapia.
Los factores predictivos de una mejor sobrevida incluyen
la resectabilidad del tumor, mrgenes libres y el no compromiso de ganglios. Los muestreos de supervivencia a 5
aos son del 15% para aquellos R1 R2 y del 60% con R0.

Figura 10.- Vista macroscpica de adenocarcinoma de

ampolla de Vater.

32

Tabla 13.- Clasificacin TNM para Carcinoma de Ampolla de Vater (AJCC)

Tumor Primario (T)

Ndulo Linftico Regional (N)

Metstasis a Distancia (M)

TX: Tumor no determinado

NX: N no determinado

MX: M no determinada

T0: No evidencia de Tumor

N0: No metstasis de ndulos M0: No presenta metstasis a

linfticos regionales.

Tis: Carcinoma in situ

T1: Tumor limitado a ampolla de Vater o a esfnter de Odi

distancia

N1: Metstasis en ndulos re- M1: Metstasis a distancia

gionales

T2: Tumor invade pared duodenal

T3: Tumor que invade pncreas
T4: Tumor que invade tejido peripancretico u otras estructuras adyacentes
ESTADIO 0

ESTADIO IA

ESTADIO IB

ESTADIO IIA

ESTADIO IIB

ESTADIO III

ESTADIO IV

Tis, N0, M0

T1, N0, M0

T2, N0, M0

T3, N0, M0

T1-3,N1,M0

T4,N0-1,M0

T1-4, N0-1, M1

American Joint Committee on Cancer. AJCC Cancer Staging Handbook 6th Ed. Chapter 17: Ampulla of Vater. Springer 2002:171-177

cholecystostomy with interval laparoscopic cholecystectomy

Bibliografa

in acute cholecystitis. Arch Surg 2000;135(3): 341-6

Embriologa, Anatoma y Fisiologa

3.Bilhartz LE, Horton JD.Gallstone Disease and its complications: Feldman M, Scharschmidt BF, Sleisengerr MH. Sleisen-

1.Nahrwold D. Sistema Biliar. En: Sabiston D. Tratado de

ger & Fordtrans Gastrointestinal and liver disease. 6 th ed.

Patologa Quirrgica.

Philadelphia: WB Saunders Company;1998. pp 948-972

Interamericana McGraw Hill 1995

pp:1165-8

4.Bisgaard T, Kehlet H, Rosenberg J. Pain and conva-

2.Sherlock S. Anatoma y funcin. Enfermedades del Hgado

lescence after laparoscopic cholecystectomy. Eur J Surg

y Vas Biliares. Marban Libros 1996: 592-598

2001;167(2):84-96

3.Suchy FJ. Anatomy, Anomalies, and Pediatric Disorders of

5.Bisgaard T, Klarskov B, Rosenberg J, et al. Characteristics

the Biliary Tract. En: Feldman: Sleisenger & Fordtrans Gas-

and prediction of early pain after laparoscopic cholecystec-

trointestinal and Liver Disease, 6th ed., Copyright 1998 W.

tomy. Pain 2001;90(3): 261-9

B. Saunders Company: 905-1054

6.Bjerkeset OA, Olsen AK. Intraoperative ultrasonography in

4.Testud L, Latarget A. Anexos del Tubo Digestivo. En: Testud

laparoscopic cholecystectomy. Tidsskr Nor Laegeforen 2001;

L, Latarget A. Anatoma Humana.. Salvat 1980 pp:641-82

121(5):568-71
7.Bostanoglu S. Ruptured choledochal cyst. HPB 2000;2:5759.

Patologas Benignas del Tracto Biliar

8.Chahin F. The efficacy of laparoscopy in acute cholecystitis.
1.Asnis DS, Golub R, Bresciani A. Vibrio cholerae 01 isolated

JSLS 1999;3(2):121-5

in the gallbladder of a patient presenting with cholecystitis.

Am J Gastroenterol. 1996 Oct;91(10):2241-2.

9.Chen SL, Comstock MC, Taheri PA. The added cost of urgent cholecystectomy to health systems. J Am Coll Surg

2.Berber E, Engle KL, String A, et al. Selective use of tube

2003; 197:16-21

33

10.Colland JF, Tanaka K, Foley E, et al. Outpatient laparosco-

26.Leitzmann MF. Recreational physical activity and the risk

pic cholecystectomy: patient outcomes after implementation

of cholecystectomy in women. N Eng J Med 1999;341(11):

of a clinical pathway. Ann Surg 2001;233(5): 704-15

777-84

11.Coskun I. Laparoscopic versus open cholecystectomy:

27.Lewis JH, Zimmerman HJ. Drug and chemical induced

effect on pulmonary function tests. Hapatogastroenterology

cholestasis. Clin Liv Dis 1999;3(3): 433-459

2000;47(32): 341-2
12.Diez J, Martinez A. Mirizzi, his syndrome and the opera-

resonance cholangiopancreatography: sensitive and specific

tive cholangiogram. HPB 2000;2(1) 39-40

diagnostic method for suspected cholelithiasis. Ned Tijdschr

13.Gadacz TR. Update on laparoscopic cholecystectomy, including a clinical pathway.

Surg Clin North Am. 2000 Aug;80(4):1127-49.
14.Gmez NA. Acute acalculous cholecystitis due to Vibrio
colerae. Surg Endosc 1995;9:730-2
15.Gomez NA., Leon C., Monserrate J., et al. Carcinoma de
Vescula Biliar: Revisin de 15 pacientes. Oncologa 1995;
Vol. 4 Enero-Junio. Pag. 55-60.
16.Gmez NA, Rojas JE. Mini Invasive Open Cholecystectomy: Review of 100 cases. Presentado en el Americas Hepato-Pancreato-Biliary Congress. Feb 20-23, 1997. Miami-

libros virtuales intramed

Florida. pp:158
17.Gmez NA, Rojas JE. Colecistectoma Abierta Mini-Invasiva. En: Principios y Teraputica Quirrgica 1 Edicin.
Lima-Per: Eduardo Barboza Besada 1999. pp:359-63
18.Hanau LH, Steigbiel NH. Acute (ascending) cholangitis.
Infect Dis Clin North Am. 2000 Sep;14(3):521-46.

Geneeskd 2001;145(10):478-82
29.Lyass S, Perry Y, Venturero M, et al.What does affect the
outcome? A retrospective multifactorial regression analysis.
Surg Endosc 2000;14:661-65
30.Martinez MS, Velilla JP, Elejalde I, et al. Aspectos de la colestasis disociada en el anciano. Etiologia y hallazgos ecogrficos. Estudio sobre 182 casos. Geriatrika 1996,12(2):75-78
31.Merriam LT. Gangrenous cholecystitis: analysis of risk factors and experience with laparoscopic cholecystectomy. Surgery 1999;126(4): 680-5
32.Mrksic MB. Complications in laparoscopic cholecystectomy. Med Pregl 1999;52(6-8): 253-7
33.Muench J, Albrink M, Serafini F, et al. Delay in treatment
of billiary disease during pregnancy increases morbidity and
can be avoided with save laparoscopic cholecystectomy. Am
Surg 2001; 67(6): 539-42
34.Mulvihill SJ. Surgical management of gallstone disease
and postoperative complications: Feldman M, Scharschmidt
BF, Sleisenger MH. Sleisenger & Fordtrans Gastrointestinal

19.Howard DE, Fromm H. Non surgical management of ga-

and liver disease. 6 th ed. Philadelphia: WB Saunders Com-

llstone disease. Gastroent Clin 1999;28(1):133-141

pany;1998:973- 984

20.Hsu YP, Chen RJ, Fang JF, et al. Gallbladder torsion: case

35.Nari G. Enfermedad de Caroli: presentacin de un caso

report and review of literature. Chang Gung Med J 2001;

clnica y revisin de la Literatura. Acta Gastroen. Latinoamer

24(3): 208-11

1998;28:209-211

21.Inglott SF, Williamson RCN. Gallstone ileus in the absence

36.Ngoi SS. Needlescopic or minisite cholecystectomy. Surg

of cholecystoduodenal fistula. HPB 2000;2(1): 61-63

Endosc 1999;13(3):303-5

22.Kanoh K, Shimura T, Tsutsumi S, et al. Significance of

37.Pamos S, Rivera P, Canelles P, et al. Colangiopancreato-

contracted cholecystitis lesions as hight risk for gallbladder

grafa por resonancia magntica (CPRM) frente a colangio-

carcinogenesis. Cancer Lett 2001;169(1): 7-14

pancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE): utilidad

23.Kim HC, Lee SK, You YK, et al. The clinical value of p53, c-

diagnstica. Gastroenterol Hepatol 1998;21(4):174-180

erbB-2 and Ki-67 expression in gallbladder carcinoma. HPB

38.Paumgartner G. Nonsurgical management of gallstone

2003; 5(1):109 (Abstr)

disease.: Feldman M, Scharschmidt BF, Sleisengerr MH. Slei-

24.Krass E, Frauenschuh D. Surgery of the gallbbladder and

bile ducts by minimally invasive surgery. Chirurg 2001;72(4):
378-88
25.Lai KH, Lin LF, Lo GH, et al. Does cholecystectomy after
endoscopic sphinterotomy prevent the recurrence of billiary

34

28.Leytens JW, Van Proosdij MP, Koster K, et al. Magnetic

complications?. Gastrointest Endosc 1999; 49:483-7

senger & Fordtrans Gastrointestinal and liver disease. 6 th

ed. Philadelphia: WB Saunders Company;1998:984- 993
39.Pessaux P. Laparoscopic cholecystectomy in the treatment
of acute cholecystitis. Prospective nonrandomized study.
Gastroenterol Clin Biol 2000;24(4): 400-3
40.Pisanoa A, Altana ML, Cois A, et al. Urgent Cholecystec-

tomy in acute cholecystitis: laparoscopy or laparotomy?. G

56.Waldhausen JH, Graham DD, Trapper D. Rutine intraope-

Chir 2001;22(3): 93-100

rative cholangiography during laparoscopic cholecystectomy

41.Principe A. Biliary cystic disease and neoplasia: surgical

management. HPB 2000;2:15-20
42.Ramachandran A, Gupta SM, Johns WD. Various presentations op postcholecystectomy bile leak diagnosed by scintigraphy. Clin Nucl Med 2001;26(6): 495-8
43.Richardson WS, Fuhrman GS, Burch E, et al. Outpatient
laparoscopic cholecystectomy. Outcomes of 847 planned
procedures. Surg Endosc 2001;15(2):193-5
44.Ros A, Gustafsson L, Krook H, et al. Laparoscopic Cholecystectomy Versus Mini-Laparotomy Cholecystectomy. Ann
Surg 2001; 234(6):741-9
45.Rosmorduc O, Hermelin B, Poupon R. MDR3 gene defect
in adults with symptomatic intrahepatic and gallbladder cho-

minimizes unnecessary endoscopic retrograde cholangiopancreatography in children. J Pediatr Surg 2001;36(6): 881-4
57.Willsher PC. Early laparoscopic cholecystectomy for
acute cholecystitis: a safe procedure. J Gastrointestinal Surg
1999;3(1): 50-3
58.Wong MD, Lucas CE. Liver infaction after laparoscopic
cholecystectomy injury to the right hepatic artery and portal
vein. Am Surg 2001; 67(5): 410-1
59.Wudel LJ Jr, Wright JK, Pinson CW, et al. Bile duct injury following laparoscopic cholecystectomy: a cause for continue
concern. Am Surg 2001; 67(6): 557-63
60.Inglott SF, Williamson RCN. Gallstone ileus in the absence
of cholecystoduodenal fistula. HPB 2000;2(1): 61-63

lesterol cholelithiasis. Gastroenterology 2001;120(6): 145967

Lesiones Iatrognicas de las Vas Biliares

46.Sandhu IS, Jarvis C, Everson GT. Total parenteral nutrition

and cholestasis. Clin Liv Dis 1999;3(3): 489-500
47.Schietroma M. Is cell mediated immunity affected by laparoscopic cholecystectomy?. Chir Ital 2000;52(3): 271-7

1.Calvete J, Sabater L, Camps A, et al. Bile duct injury during

laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc 2000;14:608611.
2.Chapman WC, Abecassis M, Jarnagin W, et al. Bile duct

48.Sherlock. S. Colelitiasis y enfermedades inflamatorias de la

injuries 12 years after the introduction of laparoscopic chole-

vescula biliar. Enfermedades del Hgado y Vas Biliares. Mar-

cystectomy. J Gastrointest Surg 2003; 7(3):412-6

ban Libros. 1996:562-588

3.Dev V, Shah D, Gaw F, et al. Gastric outlet obstruction se-

49.Sherlock S. Quistes y anomalas biliares congnitas.

condary to post cholecystectomy biloma: case report and re-

Enfermedades del Hgado y Vas Biliares. Marban Libros.

view of the literature. J Soc Lapar endosc. 1998;2:185-8

1996:548-559

4.Gmez NA, Alvarez LR, Mite A, et al. Repair of bile duct

50.Strasberg SM. Laparoscopic billiary surgery. Gastroenterol

injuries with Gore-Tex vascular grafts: Experimental study in

Clin 1999;28(1)117-131

dogs. J Gastrointest Surg 2002;6(1):116-20

51.Teebken OE, Bartels M, Fangman J, et al. Chronic chole-

5.Helmy A, Gad H, Hammad E, et al. Iatrogenic Biliary Injuries:

cystitis simulating gallblader tumor with liver abscess. Case

Patterns and Surgical Management. Dig Sur 1997:14:534-

report. Swiss Surg 2001; 7(1): 28-31

539.

52.Toyoyama H, Kariya N, Hase I, et al. The use of intrave-

6.Kozicki I, Bielecki K. Hepaticojejunostomy in Benign Biliary

nous nitroglicerine in a case of spasm of the sphincter of

Stricture-Influence of Careful Postoperative. Observations on

Oddi during laparoscopic cholecystectomy. Anesthesiology

Long-Term Results. Dig Surg 1997;14:527-533.

2001; 94(4): 708-9

53.Troouli

J.

Sphincter

7.Lillemoe KD, Melton GB, Cameron JL, et al. Postoperaof

Oddi.

Gastroenterologist

tive Bile Duct Strictures: Management and Outcome in the

1996;4(1):44-53

1990s. Ann Surg 2000;232 (3):430-441.

54.Tyagi NS, Meredith MC, Lumb JC, et al. A New Mini-

8.Mercado MA., Chan C.,Orozco H., et al. Acute bile duct in-

mally Invasive Technique for Cholecystectomy. Subxiphoid

jury: the need for a high repair. Surg Endosc 2003; 17:1351-

Minimal Stress Triangle Microceliotomy. Ann Surg 1994;

1355.

220(5):617-25

9.Murr MM, Gigot JF, Nagorney DM, et al. Long-term results

55.Uecker J, Adams M, Skipper K, et al. Cholecystitis in the

of biliary reconstruction after laparoscopic bile duct injuries.

octogenarian: is laparoscopic cholecystectomy the best apro-

Arch Sur 1999; 134(6):609-10

ach?. Am Surg 2001; 67(7): 637-40

10.Neuhaus P, Schmidt SC, Bechstein WO, et al. Einteilung

35

und Behandlung von Gallengangsverletzungen nach lapa-

with aggressive surgical resection for gallbladder cancer: A

roskopischer Cholezystektomie. Deutsche Gesellschaft fur

twelve-year experience. J Gastrointest Surg 2003; 7(2):302-

Chirurgie (Kongre band )1999;78-82.

3 (Abstr)

11.Rohde L, Da Costa MS, Wendt LR, et al. Iatrogenic Biliary

8.Donahue J, Stewart A, Menck H.

Strictures: surgical experiencie with 39 patients. HPB Surg

cer Data Base Report on Gallbladder, 1989-1995. Cancer

1997;10 (4):221-7.

1998;83:2618-28

12.Rossi RL. Biliary reconstruction. Surg Clin North Am

9.Figeras J, Llado-Garriga L, Lama C, et al. Resection as Elec-

1994;74(4):825-41

tive Treatment of Hiliar Cholangiocarcinoma (Klatskin Tu-

libros virtuales intramed

13.Savassi-Rocha PR, Almeida SR, Sanches MD, et al. Iatro-

mor). Gastroenterol Hepatol 1998;21(5):218-23

genic bile duct injuries: A multicenter study of 91,232 lapa-

10.Fujita N, Noda Y, Kobayashi G, et al. Diagnosis of the

roscopic cholecystectomies performed in Brazil. Surg Endos

Depth of Invasion of Gallbladder Carcinoma by EUS. Am J

2003, 17:1356-1361.

Gastroenterol 1999;50(5):659-63

14.Shallaly GEI, Cuschieri A. Nature, aetiology and outcome

11.Gennari L, Doci R. Tumores del Hgado y de las Vas Bi-

of bile duct injuries after laparoscopic cholecystectomy. HBP

liares. En: Veronesi U. Ciruga Oncolgica. Interamericana-

2000;2(1):3-12.

McGraw Hill 1991:350-95

15.Siewert JR, Ungehuer A, Feussner H. Gallenwegslasio-

12.Hatzimisios K, Zandes N, Kehagia F, et al. Cholangiocar-

nen bei laparoskopischer Cholecystektomie. Der Chirurg

cinoma: when surgery reaches its limits. HPB 2003; 5(1):67

1994;65:748-757.

(Abstr)

16.Suzuki M, Akaishi S, Rikiyama T, et al. Laparoscopic Cho-

13.Ito H, Matros E, Swanson RS, et al. Gallbladder cancer:

lecystectomy, Calots Triangle, and variations in cistic arterial

Are we doing any better? J Gastrointest Surg 2003; 7(2):302

supply. Surg Endosc 2000;14(2):141-4

(Abstr)

17.ASGE Guidelines for Clinical Application. The Role of

14.Kawarada Y. Hepato-Biliary-Pancreatic Surgery 2nd Ed.

ERCP in Diseases of Biliary Tract and Pancreas. American

Chapter 2: Diagnosis and Treatment of Hiliar Bile Duct Carci-

Society of Gastrointestinal Endoscopy. Gastrointest Endosc

noma. Tokai Print 2000:14-23

1999;50(6):915-20

15.Khan ZR, Neugut AI, Ahsan H, et al. Risk Factors for Biliary
Tract Cancer. Am J Gastroenterol 1999;94(1):149-52

Neoplasias de las Vas Biliares y la Vescula Biliar

1.American Joint Committee on Cancer. AJCC Cancer Staging Handbook 5th Ed. Chapter 15: Gallbladder. Lippincott-Raven 1998:93-6
2.American Joint Committee on Cancer. AJCC Cancer Staging Handbook 5th Ed. Chapter 16: Extrahepatic Bile Ducts.
Lippincott-Raven 1998:101-5
3.American Joint Committee on Cancer. AJCC Cancer Staging Handbook 5th Ed. Chapter 17: Ampulla of Vater. Lippincott-Raven 1998:107-10
4.Baillie J.

Surgical Biliary Bypass for Benign and Malig-

nant Extrahepatic Obstruction. Gastrointestinal Endoscopy

1997;46(5):477-8
5.Cormier J, Vauthey JN. Biliary Tract Cancer. Current Opinion in Gastroenterology 2000;16:437-43
6.DeVita. Cancer: Principles and Practice of Oncology 5th
Ed. Cancer of the Biliary Tree. Lippincott Raven 1997:111428

36

The National Can-

7.Dixon E, Vollmer CM, Sahajpal A, et al. Improved survival

16.Liu C, Lo C, Lai ECS, et al. Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography and Endoscopic Endoprosthesis Insertion in Patients with Klatskin Tumor. Arch Sur 1998;133:2936
17.Martin R, Rossi R. Multidisciplinary Considerations for Patients with Cancer of the Pancreas or Biliary Tract. Sur Clin
North Am 2000;80(2):709-28
18.Menack M, Arregui M.
of

Laparoscopic Sonography

the Biliary Tree and Pancreas.

Sur Clin North Am

2000;80(4):1151-70
19.Lang H, Oldhafer KJ, Kaiser G, et al. Surgery plus intraoperative radiation therapy for hiliar cholangiocarcinoma.
HPB 2003; 5(1):67 (Abstr)
20.Rajada R, Radhi J, Kakkar R, et al. Increased Expresion
of N-Mirystoyltransferase in Gallbladder Carcinoma. Cancer
2000;88:1992-9
21.Shapiro M. Management of Malignant Biliary Obstruction: Nonoperative and Palliative Techniques.

Oncology

1995;9(6):493-504
22.Sharma DN, Chawla S, Gairola M, et al. Biliary Tract Neo-

plasm. Trop Gastroenterol 1998;19(2):56-8

23.Sherlock S. Enfermedades del Hgado y Vas Biliares 9 Ed.
Captulo 34: Tumores de la Vescula y las Vas Biliares. Marban 1996:606-12
24.Soda K, Shitou K, Yoshida Y, et al. Peroral Cholangioscopy Using a New Fine-Caliber Flexibe Scope for Detailed
Examination without Papilotomy.

Gastrointest Endosc

1996;43(3):233-7
25.Soyer Ph. Radiologa Diagnstica e Intervencionista del
Hgado y de las Vas Biliares. Captulo 3: Diagnstico por
Imgen de los Tumores de las Vas Biliares. Mason 1996:4357
26.Soyer Ph. Radiologa Diagnstica e Intervencionista del
Hgado y de las Vas Biliares. Captulo 9: Radiologa Intervencionista de las Vas Biliares. Mason 1996:131-142
27.Tamada K, Kurihara K, Tomiyama T, et al. How many
Biopsies Should be Performed During Percutaneus Transhepatic Cholangioscopy to Diagnose Biliary Tract Cancer? Gastrointest Endosc 1999;50(5):653-8
28.Tarcoveanu E, Plesa C, Chifan M, et al. Klatskin Tumor.
Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi 1999;103(1-2):151-60
29.Tekin K, Shrestha P, Imber C, et al. Gallbladder carcinoma:
results of tertiary referral center. HPB 2003; 5(1):68 (Abstr)
30.Van Steenberger W, Van Aken L, Van Beckevoort D, et al.
Percutaneous transhepatic cholangioscopy for diagnosis and
therapy of biliary diseases in older patients. J Am Geriat Soc
1996;44(11):1384-7
31.Volz J, Volz-Kster S. Kanis S. Modulation of Tumor-Induced Lethality after Pneumoperitoneum in a Mouse Model.
Cancer 2000;89:262-6
32.Watanabe Y, Goto H, Hirooka Y, et al. Transpapillary Biopsy
in Gallbladder Disease. Gastrointest Endosc 2000;51(1):769

37