Frmacos antihipertensivos.

Muchas veces recibiremos pacientes con patologas de hipertension arterial y que toman
frmacos, los cuales es necesario conocer para no producir reacciones adversas a medicamentos
por interacciones entre drogas.
La primera sesion la vamos a dedicar a que es la hipertension arterial y como se modula.
Hablaremos de los farmacos que se le administran a los pacientes con esta patologa y su forma de
accin en el cuerpo humano.
Presion arterial:
La presin arterial es proporcional a la resistencia vascular y al debito cardiaco que es la cantidad
de sangre que bombea el corazon por minuto. mientras mas resistencia vascular exista y mientras
mas debito cardiaco exista mas presion arterial va a tener el sujeto.
PA = RVS X D
El otro concepto importante es donde nosotros medimos la presin arterial , esta medida en lo
que son nuestras arterias de conduccion, nuestras arterias de resisitencia y ya a nivel capilar la
presion a cayendo hasta llegar casi a los niveles de la presion venosa.
El dbito cardiaco normal es casi 6litros por minuto y esta determinado por la cantidad de sangre
circulante que es lo que llamamos volemia. La volemia es proporcional a la cantidad de sodio y a la
vasoconstriccion que es el nivel de contraccion que tienen los musculos de las arterias. Las celulas
que constituyen el vaso sanguineo son basicamente celulas endoteliales y celulas del musculo liso
y estas ultimas son las que le dan al vaso la capacidad de regular su tonos vascular o nivel de
contraccion del lumen del vaso. Estas celulas lisas musculares responden a vasodilatadores y
vasoconstrictores endogenos. Los vasos sanguneos tiene un estado de constriccin permanente
que es el tono vascular. Este tono vascular esta muy determinado por los flujos de calcio interno
que hay dentro de las clulas musculares lisas , toda aquella sustancia que produzca el aumento
de flujo de calcio dentro de la celula muscular lisa va a ser un vasoconstrictor y por el contrario un
vasodilatador va a disminuir los niveles de calcio intracelular.
Entonces la presion arterial va a estar determinada por la resistencia vascular periferica
determinada por la vasoconstriccion, y por la volemia.
Mecanismos fisiopatologicos de la hipertension arterial:
Por un lado esta la excesiva vasoconstriccion por ejemplo en sujetos que producen grandes
cantidades de noradrenalina.
Por otro lado tenemos gente que tiene una cantidad de sodio total aumentada, es decir, retienen
sodio.
sujetos que tienen como mecanismo de hipertension solo una de estas variables son mas bien
raros, es mas comun encontrar sujetos que tienen como mecanismo fisiopatologico de la
enfermedad una mezcla de ambos componentes tanto de vasoconstriccion como de aumento de
sodio circulante. La vasoconstriccion va a estar aumentada por el sistema simpatico y tambien por
el sisitema renina-angiotensina-aldosterona principalmente y la retencion de sodio tambien va a
estra mediado principalmente por el amuento de aldosterona. La hipetension causada por estos
factores es lo que se denomina hipertension escencial.
Existen ciertos casos de pacientes que pueden presentar algunos tumores que producen mucha
aldosterona y retienen sodio y tienen hipertension. Este es el caso del hiperaldosteronismo.
tambien existen otro casos de pacientes con hipertensin arterial que poseen tumores llamados
feocromocitomas que producen mucha noardrenalina y tambien presentan hipertension arterial.

La presin arterial tiene una presion maxima que es la presion sistolica y una presion minima que
es la presion diastolica.
Basicamente la presion arterial esta determinada durante la eyeccion del corazon , se abre la
valvula aortica y se cierra la valvula aortica. El control sobre la eyeccion del corazon nos sirve para
controlar la hipertencion
Presion arterial normal es habitualmente menos de 140mmHg la sistolica y menos de 90mmHg la
diastolica. Existen Clasificaciones de presin :
Normal : entre 120-129
Normal alta, etc son medidas de presion mas nuevas.
La presin normal debe estar bajo 120- 129 la sistolica porque se han hecho estudios
poblacionales en los cuales tener sobre estas medidas de presin ha producido mayor
disponibilidad a tener enfermedades cardiovasculares.
La HTA se define como 140 mmHg o ms de sistlica y superior a 90mmHg de presin diastlica y
se clasifica segn la etapa: 140, 150, 160 mm Hg de sistlica y 90, 100, 110 mmHg de diastlica. Se
habla de hipertenso ya sea con la sistlica o diastlica superior.
La HTA es una enfermedad mundana, de muchos aos, asintomtica durante mucho tiempo hasta
la aparicin de los primeros sntomas clnicos. En trmino medio lo que hay es un dao de los
rganos blancos hipertensivos. Hay un aumento progresivo del dao cardiovascular absoluto por
lo cual en nmero de frmacos con el tiempo va aumentando en la medida que vamos
pesquisando a los pacientes en la fase clnica ms que en la fase inicial. Con la edad, el SRAA
(Sistema Renina Angiotensina Aldosterona) tiende a disminuir en su activacin.
En general en el joven su SRAA ms jvenes para los efectos del hipertensin alrededor de los 55 o
los 60 aos. Pero en s, hay una disminucin de la actividad del SRAA. Los pacientes jvenes tienen
solamente cifras de presiones elevadas por algunas alteraciones metablicas de la glucosa, no hay
una enfermedad establecida. Al revs, los mayores ya en ellas, para los que no han tenido
tratamiento, tienen enfermedades vasculares y algunos graves, enfermedades renales como
degeneracin de la mcula. Una disminucin de la calidad de vida y aumento de la mortalidad
cardiovascular.
En una etapa intermedia lo que pesquisamos es dao del rgano blanco (DOB) que es indicador de
riesgo cardiovascular. Corazn ms grueso, hipertrofia ventricular izquierda, o dao a nivel
vascular o disfuncin ventricular isqumica poliuria, o disminucin de la actividad de perfusin
glomerular. El tratamiento farmacolgico est orientado hacia los marcadores intermedios (DOB) y
las fases avanzadas estn orientadas a la prevencin de eventos cardiovasculares.
En Chile, lo que pasa es que 1 de cada 4 son hipertensos. Y en el grupo etario de los adultos
mayores, el 75% tanto en hombre como mujeres son hipertensos. Fjense como aumenta con la
edad.
Si vemos en Chile cuantos estn diagnosticados, 2/3 de estos, un tercio est bajo tratamiento y un
16% est normotensado, es decir la efectividad de tratamiento a nivel poblacional todava es dbil
y hay mucho por mejorar, la verdad es que esta cifra no es muy distinta a muchos pases europeos
y americanos.

FRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS:
La historia del descubrimiento de
los frmacos antihipertensivo, en la
dcada de los 50, los niveles
mercuriales eran tremendamente
txicos, despus aparecen las
Tiazidas que es bastante efectivo.
Despus aparecen los inhibidores
de asa, los B-Bloqueadores.
Posteriormente, aparecen los Caantagonistas. En el 80 y el 2000 los
que la llevan son los inhibidores del
SRAA. No se asusten, hablaremos
de los marcados en asteriscos.
La eficacia de los frmacos
representa, en dosis promedio es
ms o menos la misma, una disminucin de 9 mm Hg en la sistlica y si aumentamos la dosis su
efectividad no aumenta demasiado. Lo mismo ocurre en la presin diastlica: 5,5 mmHg promedio
y mejora un poco ms al aumentar la dosis.
Los efectos colaterales difieren en estas clases de frmacos. La efectividad antihipertensivos, es
similar a dosis estndar pero sus efectos difieren mucho. Tenemos dos grandes grupos de
frmacos:
1.

2.

Frmaco con efectos proporcionales a las

dosis: Tenemos en azul, dosis altas,
medias y altas. Vemos que las Tiazidas, BBloqueadores y Ca-antagonistas tienen
efectos adversos en general
proporcionales a las dosis.
Frmacos que no tienen el efecto de
proporcionalidad segn dosis y en general
tienen menos efectos que los otros
frmacos. Los inhibidores de ECA y
antagonistas del receptor de angiotensina
II

Vamos a ver, diurticos, B- Bloqueadores, Ca-Antagonista, Inhibidores de ECA y antagonistas del

receptor de angiotensina II. Bloqueadores alfa no los veremos.
DIURETICOS: los que se usan en tratamiento de HTA los efectivos son las Tiazidas y el prototipo es
el uso de Diclorurotiazida, es el frmaco ms usado. Este es el rin, mdula corteza y veremos
donde actan las Tiazidas. Estas actan bsicamente en la porcin ascendente del tbulo
contorneado e inhiben el transportador de NA/Ca eliminando un 5 a 8% del Na por lo tanto, el
agua. La clortalidoma que es la que ms aparece en estudios e Indapamida que tiene un efecto de
accin ms prolongado.

Quines responden? Los que tienen un

sodio ms extendido, los que tienen SRAA
ms disminuida. En general responden
mejor adulto mayor y pacientes de raza
afroamericana. No responden aquellos
depletados de volumen.La HTA se define
como 140 mmHg o ms de sistlica y
superior a 90mmHg de presin diastlica
y se clasifica segn la etapa: 140, 150, 160
mm Hg de sistlica y 90, 100, 110 mmHg
de diastlica. Se habla de hipertenso ya
sea con la sistlica o diastlica superior.
La HTA es una enfermedad mundana, de muchos aos, asintomtica durante mucho tiempo hasta
la aparicin de los primeros sntomas clnicos. En trmino medio lo que hay es un dao de los
rganos blancos hipertensivos. Hay un aumento progresivo del dao cardiovascular absoluto por
lo cual en nmero de frmacos con el tiempo va aumentando en la medida que vamos
pesquisando a los pacientes en la fase clnica ms que en la fase inicial. Con la edad, el SRAA
(Sistema Renina Angiotensina Aldosterona) tiende a disminuir en su activacin. En general el joven
tiene su SRAA ms jvenes para los efectos del hipertensin alrededor de los 55 o los 60 aos.
Pero en s, hay una disminucin de la actividad del SRAA. Los pacientes jvenes tienen solamente
cifras de presiones elevadas por algunas alteraciones metablicas de la glucosa, no hay una
enfermedad establecida. Al revs, los mayores ya en ellas, para los que no han tenido tratamiento,
tienen enfermedades vasculares y algunos graves, enfermedades renales como degeneracin de la
mcula. Una disminucin de la calidad de vita y aumento de la mortalidad cardiovascular. En una
etapa intermedia lo que pesquisamos es dao del rgano blanco (DOB) que es indicador de riesgo
cardiovascular. Corazn ms grueso, hipertrofia ventricular izquierda, o dao a nivel vascular o
disfuncin ventricular isqumica poliuria, o disminucin de la actividad de perfusin glomerular. El
tratamiento farmacolgico est orientado
hacia los marcadores intermedios (DOB) y
las fases avanzadas estn orientadas a la
prevencin de eventos cardiovasculares.

En Chile, lo que pasa es que 1 de cada 4 son hipertensos. Y en el grupo etario de los adultos
mayores, el 75% tanto en hombre como mujeres son hipertensos. Fjense como aumenta con la
edad.
Si vemos en Chile cuantos estn
diagnosticados, 2/3 de estos, un tercio est
bajo tratamiento y un 16% est
normotensado, es decir la efectividad de
tratamiento a nivel poblacional todava es
dbil y hay mucho por mejorar, la verdad es
que esta cifra no es muy distinta a muchos
pases europeos y americanos.
Quines responden mejores a diurticos?
(alguien pregunta ed nuevo) Los que tienen
un volumen mayor. Aquellos que tienen
mayor expansin de volumen son los que
responden ms a tiazidas y esos
fisiolgicamente corresponden a los adultos
mayores que tienen el eje renina-angiotensina menos activado y tambin la poblacin
afroamericana.
Las Tiazidas tienen una accin ms prolongada que las furosemidas que se usan bsicamente en
insuficiencia cardiaca, la hidroclorotiazida tampoco tiene efecto cuando hay insuficiencia renal.
Efectos adversos: hipocalemia, o sea disminucin del K+, y tambin de Mg2+. Aumenta la
reabsorcin renal del Ca2+ en un 40-50 %, es por eso que se usa en abuelitos, y de hecho se ha
demostrado que previene las fracturas de cadera.
Y tiene como todos los diurticos, efectos metablicos que aumentan la glicemia sobretodo en
dosis elevadas, produciendo trastornos en los lpidos . Tambin estn asociados a disfuncin
erctil.Los antiinflamatorios no esteroidales al disminuir la produccin de prostaciclinas pueden
disminuir los efectos de las tiazidas.
Existen 8 tipos de diurticos que les llamamos diurticos ahorradores de K+,son reimportantes, no
se usan tanto en hipertensin arterial como s en insuficiencia cardaca porque son
antihipertensivos dbiles, son aquellos que bloquean el receptor de aldosterona y uno de los
tpicos es espirinolactona. Estos ahorran K+, a diferencia de las tiazidas

Aqu est la incidencia de diabticos en el

mundo con frmacos anti HTA, esto es un
metanlisis de muchos pacientes.

Aqu tenemos por ejemplos los inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona que son
ms bien protectores, en cambio los diurticos estamos hablando aqu de tiazidas son los que
estn ms asociados a aumento de glicemia en dosis altas.

El segundo grupo de frmacos son los

Betabloqueadores:
Ac tenemos al receptor Beta que acta
aumentando AMPc por la protena G en la
membrana. Y lo que hacen es regular la
contraccin muscular cardaca ( B1) y actuando
sobre los B2 produce relajacin.
Los agonistas bsicamente endgenos que son
catecolaminas.
Mecanismo antihipertensivo:
Al actuar sobre el musculo cardiaco, los
betabloqueadores bajan la frecuencia cardiaca y bajan la constriccin y por lo tanto disminuyen el
dbito cardaco.
La presin arterial tenia 2 componentes, uno de dbito cardaco y uno de resistencia.
Por otro lado, al actuar sobre las clulas yuxtaglomerulares disminuyen la produccin renal de
renina, por lo tanto los betabloqueadores tambin inhiben el sistema R-A-A.
A nivel de bloqueo sinptico inhiben la liberacin de catecolaminas.
Desde un punto de vista farmacolgico existen betabloquadores solubles en lpidos, estamos
hablando de los mas clsicos, en general tienen vida media corta: PPNL, Metoprolol.
Estan tambin los solubles en agua, de vida media mas larga: atenolol, nadolol.
Y otra clasificaion es por donde actua, si son bloqueadores selectivos de los receptores B1 actuan
principalmente en el corazn, o si actan en receptores B1 y B2, los B2 estn en la musculatura
bronquial y en la musculatura lisa vascular.
Uno los clasifica como antagonistas puros, desde el punto de vista de cardioselectividad es decir
que tipo de Beta receptor utiliza, o si tienen una actividad simpatica intrnseca ( es decir que
adems de inhibir estimula) y tambin de 3ra generacin que son betabloqueadores mas nuevos
que tienen otras propiedades por ej alguno aumenta la produccin de NO.

Segn la generacin, que es lo mas clsico. Tenemos los de primera que actan sobre beta 1 y 2,
no tienen propiedades adicionales ( PPNL es el ms clsico y barato, de vida media media).
Segunda generacin: selectivos del receptor B1 ( contraccin y frecuenca cardiaca) sin
propiedades adicionales ( atenolol, bisoprolol, metoprolol) se usan mucho en HTA y los dos
ltimos tambin en insuficiencia cardiaca.
Los de 3ra no son selectivos, actan sobre alfa 1, beta1 y beta 2, y tienen propiedades
vasodilatadoras adicionales como nevibolol que aumenta la produccin de NO.
Los b bloqueadores fueron el segundo gran grupo de frmacos que apareci para el problema de
la hipertensin y an se utilizan a pesar de que tienen efectos adversos como:
1.

Fatiga y disminucin de capacidad de ejercicio por accin a nivel muscular

2.

Disminucin de renina

3.

Disminucin de sensibilidad a insulina y Diabetes

4.

Aumenta lpidos y disminuye HDL dislipidemia

Efectos hemodinmicos comparativos de

Nevibolol (3 generacin) y Atenolol (1
generacin)
Al compararse ambos se ve que con el Nevibolol
hay una disminucin de resistencia perifrica,
aumento de volumen de eyeccin, sin
disminucin del debito cardiaco, y ambos bajan
frecuencia cardiaca.
En hombres de edad media y alta, el metoprolol produce disfuncin erctil

1.

Calcio Antagonistas

Produce ms vasodilatacin arterial que

venosa.

Mecanismo de accin antihipertensiva

- Interaccin con canal L (gatillado por
voltaje). Se dividen en dos grupos:
1. Dihidropiridinas (se usan en
tratamiento)
2. No Dihidropiridina

El rol que tiene en calcio en la contraccin

de la musculatura est mediado por este canal de tipo L, haciendo que salga Calcio del retculo
sarcoplsmico facilitando la contraccin. Los bloqueadores de calcio actan bloqueando del
receptor del canal L (LTCC) disminuyendo el proceso de vasocontriccin.
Nifedipino y amlodipino: Aumentan la
Frecuencia cardiaca (leve efecto simpatico),
sin efecto en conduccin AV, bajan la Presin
y como efecto hay activacin Neurohumoral.
Son antihipertensivos muy potentes,
vasodilatador arterial.

Efectos colaterales:
Flushing (se ponen colorados) , Edema de tobillos, Cefaleas y algunas veces producen
inflamacin gingival, Bradicardia, Constipacin dosis dependiente.

Otros usos:

CC (cardiopata coronaria)
Enfermedad vascular perifrica
Raynauld

2.

Sistema Renina Angiotensina Aldosterona (IECA/ARAII)

El centro es la produccin de Angiotensina II, por ECA que es producida por el endotelio.
El angiotensingeno es producido en el hgado y a travs de la renina, que es producida en el
rion, se convierte en Angio I y luego por ECA a Angio II.
Angio II es potente vasoconstrictor y acta sobre receptores de tipo I. Pero tambin tiene efectos
en Medula renal activando Aldosterona.
Estos dos mecanismos aumentan la PA
Este sistema se puede bloquear a muchos niveles y el primero que apareci es el a nivel de ECA.
Priles: primeros frmacos que bloqueaban ECA.
Hay tambin antagonistas del receptor de angiotensina, del receptor de aldosterona, bloquqdores
de renina y disminucin de la produccin de renina.

IECA: (priles)
1.

Farmacocintica

1.

La mayora: prodroga, liposolubles de fcil absorcin

2.

Eliminacin: la mayora renal salvo fosinopril (renal y heptico)

3.

Hay en biodisponibilidad con poca diferencia en efectos clnicos

La mayora estn ligados a Zn. La mayora tiene un grupo carboxilo pero hay dos variantes
- Sulhidrilo (captoril)
- Carboxilo (casi todos) Ej. Enalapril
- Fosforilo (fosinopil)

1.

Farmacodinamica:

- Efecto antihipertensivo:
1. Por disminucin de Angio II circulante. Se produce fenmeno de escape de Angio II en parte al
aumento de renina.
2. Rol de AII tisular en la disminucin de PA. (no est tan claro)
3. Rol del aumento de BK disminuyen el metabolismo de bracidina (permanecen por ms
tiempo) aumento de NO

Otros Mecanismos de disminucin de la Presin Arterial fuera de disminucin de

vasoconstriccin por disminucin de Angio II.

1.

Disminuye sntesis aldosterona

2.

Aumento de bradicidina

3.

Aumento de actividad 11 hidroxisteroide deshidrogenasa 2 excrecin de Na

4.

Disminucin de la endotelian endgena

5.

Disminucin de la respuesta simptica no taquicardia refleja

6.

Mejorar disfuncin endotelial y disminucin del stress oxidativo.

Efectos clnicos en la HTA:

1.

Disminuyen PA

2.

Disminuyen Hipertrofia cardiaca y vascular

3.

Protege rion

4.

Disminuye incidencia de diabetes

5.

Adems son venodilatadores

Efectos clnicos fuera de la HTA:

1.

Se pueden usar en pacientes con insuficiencia cardiaca

2.

Post IAM

3.

Disminucin ruptura de AAA.

Efectos adversos:
1.

Disminuyen funcin renal en pacientes con: (Tiene que haber dao previo)
- Deplecin de volumen o Insuficiencia Cardiaca
- Con estenosis bilateral de la arteria renal

2.

Teratogenicidad Estn contraindicados en el embarazo

3.

Tos y broncoespasmo (15%) posiblemente por bradicidinas

4.

Angioedema (0,2%) ms frecuente en pacientes de raza negra

5.

Hiperkalemia (10%) en pacientes con:

- Con Insuficiencia Renal
- Estensosis bilateral de arteria renal
-Diabetes Mellitus II
- Edad avanzada
- Deplecin de volumen
- Con algunos medicamentos como AINES. BB, ciclosporina, heparina, ketoconazol, diurticos
ahorradores de K y suplementos de K.

ARAII (sartenes: antagonistas del receptor de

Angio II)
Acta a nivel del receptor tipo I de Angio II.

Sin efecto de tos, ya que no aumenta las bradicidinas como los priles.
Tienen los mismos efectos que los IECA.
Tienen diferentes vidas medias, son bastantes potentes, se pueden dar con los otros
Se recomiendan en pacientes con riesgos elevados como hipertrofia, ATE asintomtica,
microalbuminuria, disfuncin renal y diabetes.

Hay frmacos de accin corta, por ejemplo el losartan que tiene una duracin de 3 a 6 hrs,
comparados con el telmisartan y el polimesartan que tienen una vida mucho ms larga.

Antihipertensivos
Excrecin: la gran mayora son hepatobiliar y un 20-30% de eliminacin renal.
Son los que menos efectos adversos tienen.

Modificaciones de estilo de vida para el

manejo de la HTA:
- Baja de peso
- Dieta con hartas verduras
- Disminucin de Na
- Aumento de actividad Fsica
- Moderar consumo de Alcohol
Estas medidas pueden disminuir la presin
sistlica entre 5 y 10 mm de Hg.

Estratificacin para cuantificar el pronstico y

objetivos teraputicos
-Segn el riesgo de enfermedades CV, Renales,
etc

Se intenta bajar el riesgo de los pacientes

INICIO DE ANTIHIPERTENSIVOS EN EL PACIENTE HIPERTENSO NO COMPLICADO O CON RCV

BAJO/MODERADO A/CD.

FARMACOS ANTIHIPERTENSIVOS
A= BLOQUEADORES DEL SRAA
B= BETABLOQUEADORES O BB
C= CALCIOANTAGONISTAS O ANCA
D= DIURETICOS (TIAZIDAS)

Respuesta antihipertensiva en general

Pacientes que responden bien a:
IECA responden bien a un BB
AB

 CA responden bien a un diurtico

CD

Formas de comenzar:
Riesgo bajo: En pacientes menores de 55 aos se puede partir con IECA, si tiene tos un antagonista
Angio II y tambin podramos elegir un BB.
En pacientes mayores a 55 aos o afroamericanos partimos por un antagonista del calcio o una
tiazida.
Si no llegamos a las cifras deseadas de presin (menos de 140/90) agregamos A o B + C o D.
Si nos e normaliza la PA se mezcla A + B + C

Riesgo ms alto: Las indicaciones van segn patologa. Por ejemplo en pacientes con diabetes se
prefiere partir no con una tiazida sino con un IECA o un ARAII.
En pacientes con un deterioro leve de la funcin renal se prefiere proteger con IECA o ARAII.

Sujetos con riesgo Alto o Muy Alto

180 mmHg PAS y/o 110 mmHg PD
PAS >160 con PAD baja (<70 mmHg)
Diabetes mellitus o S Metablico
3 FRCV
DOB
Enf cardiovascular o renal

Niveles de PA a llegar:
Disminucin de la PAS y bajo del Riesgo de
Eventos CV Mayores en Adultos.

En general la disminucin de la PA tanto en jvenes como en adultos tiene directa relacin con la
disminucin del riesgo CV.
Cada 5 mm de Hg que baja la PA se disminuye en un 50% el riesgo cardiovascular del paciente.