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GUA DE PRCTICA CLNICA

GPC

Actualizacin
2014

Vigilancia y Manejo del


TRABAJO DE PARTO EN
EMBARAZO DE
BAJO RIESGO

Gua de Referencia Rpida


Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-052-08

Vigilancia y manejo del trabajo de parto de bajo riesgo

ndice

1.

CLASIFICACIN DEL TRABAJO DE PARTO ............................................................................................ 3

2.

DEFINICIN Y CONTEXTO DEL TRABAJO DE PARTO ......................................................................... 4

3.

HISTORIA NATURAL DEL TRABAJO DE PARTO VIGILANCIA Y ATENCIN .................................... 4

4.

ESCALA DE CLASIFICACIN CLNICA ................................................................................................... 17

5.

DIAGRAMAS DE FLUJO ........................................................................................................................... 20

Vigilancia y manejo del trabajo de parto de bajo riesgo

1. Clasificacin

CIE-10: 080 PARTO NICO ESPONTNEO


SIN OTRA ESPECIFICACIN.
GPC: VIGILANCIA Y MANEJO DEL TRABAJO DE PARTO EN
EMBARAZO DE BAJO RIESGO

Vigilancia y manejo del trabajo de parto de bajo riesgo

2. Definicin y Contexto
Parto: Conjunto de fenmenos activos y pasivos que permiten la expulsin por va vaginal del feto
de 22 semanas o ms, incluyendo la placenta y sus anexos. Se divide en tres periodos:

Dilatacin (primer periodo)


Expulsin (segundo periodo)
Alumbramiento o tercer perodo) (NOM_007-1993,-Manual de Atencin embarazo
saludable, 2001, GPC Espaola, 2010)

3. Historia Natural del Trabajo de Parto


ATENCIN DE LA PACIENTE EN FASE LATENTE
Es recomendable que las mujeres con embarazo normal, que no estn en la fase activa de trabajo
de parto, no sean hospitalizadas para evitar intervenciones innecesarias (Cesreas innecesarias,
uso de oxitocina, distocias de contraccin, mltiples tactos) si no hay otra indicacin mdica para
el internamiento.
Cuando no existan condiciones de hospitalizacin, el profesional de la salud deber explicar de
manera clara y sencilla a la paciente y a su acompaante cundo deber regresar al servicio, as
como los signos de alarma obsttrica.
Informar a las pacientes y a su familiar, las manifestaciones de alarma obsttrica, y as ser
revalorada, tales como:
Sangrado transvaginal.
Dolor.
Contracciones uterinas
Cefalea, acufenos y fosfenos.
Edema de cara y manos.
Secrecin de lquido transvaginal.
Disminucin de movimientos fetales.

MOMENTO PARA HOSPITALIZACIN A LA PACIENTE EMBARAZADA RN


TRABAJAO DE PARTO CON FASE ACTIVA (CUADRO 1)
Deben hospitalizarse las pacientes para vigilancia y atencin de parto cuando presente:

Contracciones uterinas de 2-4 en 10 minutos


Dolor abdominal en hipogastrio
Cambios cervicales (borramiento cervical de > 50% a 80% y dilatacin de 4 cm).

Vigilancia y manejo del trabajo de parto de bajo riesgo

Cuando la paciente se ingresa durante la primera etapa del trabajo de parto el obstetra o personal
de salud calificado debern realizar y documentar en el expediente mdico para tender pacientes
en trabajo de parto, lo siguiente:

Diagnstico a su ingreso, con plan de manejo, hojas de consentimiento informado en su


hospitalizacin, incluir en su expediente partograma, vigilancia estrecha de actividad uterina,
foco fetal, evaluacin de dilatacin cervical, perdidas de lquido corporales vaginales,
informacin de mtodos para control del dolor, as como informacin a la paciente de
condiciones clnicas en las que se encuentran y su plan de atencin, y cuando la paciente est
en condiciones de pasarla a la sala de expulsin.

Es recomendable que las mujeres con embarazo normal que no estn en la fase activa de
trabajo de parto, no sean hospitalizadas en fase latente para evitar intervenciones
innecesarias (cesreas innecesarias, uso de oxitocina, distocias de contraccin, mltiples
tactos) si no hay otra indicacin mdica para el internamiento.

Informar a las pacientes y a su familiar las manifestaciones de alarma obsttrica, y as ser


revalorada, tales como:

Sangrado transvaginal
Dolor
Contracciones uterinas
Cefalea, acufenos y fosfenos.
Edema de cara y manos
Salida de lquido transvaginal
Disminucin de movimientos fetales

El profesional de la salud, con base en la valoracin obsttrica, indicar el tiempo de revaloracin,


considerando:

Estado clnico de la paciente (inquieta o gran ansiedad)


Accesibilidad de unidades de atencin obsttrica(domicilio distante de la unidad de atencin)

ATENCIN A LA MUJER EN FASE ACTIVA DE DEL TRABAJO DE


PARTO(CALIDEZ, ACOMPAAMIENTO Y LQUIDOS ORALES Y
PARENTERALES)
Una comunicacin de calidad entre las pacientes y los profesionales responsables de su cuidado
influye de manera positiva sobre la percepcin del parto, tanto en las mujeres como en sus familias.
Disipar miedos y dudas, infundir seguridad, proporcionar una informacin amplia y detallada,
atender el bienestar fsico y emocional, estar disponible, mostrar comprensin, apoyo y respeto,
procurar intimidad y permanecer en un segundo plano, se han revelado como prcticas sumamente

Vigilancia y manejo del trabajo de parto de bajo riesgo

apreciadas por las mujeres. Adems, contribuyen, de manera decisiva, a la satisfaccin de la


experiencia del parto.
Es importante favorecer estados emocionales positivos en la mujer embarazada y la parturienta,
tratndolas de manera individualizada, con respeto y afecto, asegurando su entendimiento y
aprobacin de los procedimientos en todo momento:

Salude a la mujer por su nombre y mrela a los ojos


Evite que la paciente se sienta observada o enjuiciada
Evite usar lenguaje tcnico mientras explica, procure adecuarse al contexto sociocultural de la
paciente
Asegrese de preguntarle sus expectativas acerca del desarrollo del nacimiento de su beb
Ofrezca informacin a la paciente y a sus acompaantes de manera comprensible y pertinente
Informe a la paciente los procedimientos que est realizando
Respete la privacidad y pudor de las mujeres, as como sus expresiones emocionales y
culturales
Escuche y atienda las necesidades emocionales de la mujer
Brinde un entorno tranquilo, cmodo y seguro para la madre y el recin nacido
Evite la expresin de frases humillantes, maltrato, infantilizacin, intimidacin, regaos y
violencia de cualquier tipo
Disipe ideas errneas y muestre, en todo momento, apoyo, comprensin, respeto y confianza
en la capacidad de la mujer de afrontar el parto
Obtenga el consentimiento verbal de la paciente antes de realizar cualquier procedimiento o
examen
Si propone una exploracin con fines docentes o si esta ser repetida por profesionales en
formacin, explique a la paciente y solicite su permiso

Procurar el acompaamiento psicoafectivo contino durante todo el trabajo de parto, de acuerdo a


las condiciones del servicio, ya sea de personal hospitalario (puede incluir personal en formacin),
profesional extra hospitalario y un familiar, si fuera posible.
Dado que la evidencia no muestra beneficios ni daos, no existe justificacin para la restriccin de
lquidos, pudiendo las mujeres elegir libremente tomar agua o lquidos claros durante el trabajo de
parto.
No se recomienda la administracin rutinaria de soluciones IV durante el trabajo de parto en
pacientes de bajo riesgo debido a que no existe fuerte evidencia sobre el beneficio de su uso; se
debe evitar adems el uso de soluciones glucosadas ya que pueden poner en riesgo a la madre y el
recin nacido por el desarrollo de hiponatremia y sus consecuencias.

CONDUCCIN DEL TRABAJO DE PARTO


INDICACIONES PARA CONDUCCIN DE TRABAJO DE PARTO(TP) TABLA 2
Se entiende como trabajo de parto o dilatacin estacionaria a la falta de progresin de
modificaciones cervicales durante 2 horas.

Vigilancia y manejo del trabajo de parto de bajo riesgo

Si el trabajo de parto no evoluciona normalmente (modificaciones cervicales en 2 horas), est


indicado el manejo activo del mismo, con amniotoma, oxitcicos.
La oxitocina est indicada en el trabajo de parto estacionario, bajo monitorizacin continua, en
dosis de 2 a 5 miliunidades por minuto.
La oxitocina puede utilizarse diluyendo 10 unidades en 1000 ml de solucin fisiolgica lo que
equivale a 10 miliunidades por 1 ml; se recomienda iniciar con medio militro por minuto (5 a 10
miliunidades).
La actividad uterina irregular es la causa ms comn y corregible del progreso anormal en la
paciente con trabajo de parto.

USO DE ENEMA
No utilizar el enema de forma rutinaria durante el parto.
El enema evacuante durante el trabajo de parto debe realizarse solo por indicacin mdica e
informando a la paciente.
Ante la evidencia de mpula rectal llena detectada en la exploracin clnica est justificada la
realizacin de enema evacuante, ya que es incmoda y con altas probabilidades de que durante el
pujo interfiera en la atencin del periodo expulsivo.

TRICOTOMA
No existen pruebas suficientes en relacin con la efectividad de la tricotoma en la atencin del
parto, reportando menor colonizacin bacteriana por gram negativos en las mujeres en las que la
tricotoma no fue realizada.
Evitar el rasurado perineal (tricotoma) ya que no tiene beneficios y causa molestia, como
irritacin, enrojecimiento, mltiples rasguos y ardor de la vulva.
La tricotoma durante el trabajo de parto solo se realizar en algunos casos por indicacin mdica e
informando a la paciente.

VACIAMIENTO VESICAL
Favorecer la miccin espontnea ya que el sondeo vesical es molesto y no se recomienda de
manera rutinaria.
Ante la sospecha de retencin urinaria si la paciente no orina de manera espontnea, se
recomienda el vaciamiento de la vejiga, ya que la vejiga vaca favorece el descenso de la
presentacin en el trabajo de parto. No existen estudios relevantes para el cuidado de la vejiga en
la atencin del trabajo de parto, sin embargo, ante la sospecha de retencin urinaria si la paciente
no orina de manera espontnea se recomienda el vaciamiento de la vejiga, ya que la vejiga vaca
favorece el descenso de la presentacin en el trabajo de parto.

UTILIDAD DEL PARTOGRAMA


A pesar de la falta de evidencias suficientes sobre la utilidad del partograma, la Organizacin
Mundial de la Salud (OMS) lo considera una de las herramientas importantes para el monitoreo en

Vigilancia y manejo del trabajo de parto de bajo riesgo

la atencin obsttrica moderna y aboga por su uso universal para la buena gestin del trabajo de
parto.
A toda mujer que ingrese para atencin obsttrica se elaborar, en su caso, el expediente mdico,
la historia clnica y el partograma.

DILATACIN DEL CRVIX Y AMPLIACIN MANUAL DEL PERIN


No existen evidencias que den sustento a las maniobras manuales para ampliar el perin y pueden
ocasionar edema vulvar.
No est sustentado de manera suficiente recomendar la utilidad de la dilatacin manual del crvix.

MONITORIZACIN TRANSPARTO
Algunos estudios no han mostrado la utilidad de la monitorizacin transparto cuando se realiza de
manera generalizada en todas las embarazadas con trabajo de parto.
No se aconseja el uso generalizado de la cardiotocografa externa en embarazos de bajo riesgo:
deber reservarse para embarazos de riesgo alto o para mujeres con progreso anormal del trabajo
de parto.
Se sugiere monitoreo electrnico de la frecuencia cardiaca fetal (FCF) intraparto en las siguientes
situaciones:

Trabajo de parto prolongado


Conduccin de trabajo de parto (uso de oxitocina)
Dificultad de auscultacin de foco fetal
El monitoreo fetal siempre debe hacerse en decbito lateral izquierdo, en posicin sentada o en
media posicin vertical

En los hospitales que atienden pacientes en trabajo de parto, se requiere la existencia de criterios
tcnico mdicos por escrito para el uso racional de tecnologas como la cardiotocografa y el
ultrasonido.
El uso de la CTG continua en lugares de escasos recursos no se recomienda; en su lugar puede
utilizarse una combinacin de CTG intermitente o auscultacin intermitente con un estetoscopio
de Pinard.
La auscultacin del foco fetal puede hacerse por estetoscopio de Pinard, o Doptone.
No se recomienda el monitoreo continuo electrnico de la frecuencia cardaca fetal en embarazos
de bajo riesgo, ya que se incrementa el nmero de cesreas y partos instrumentados. En su lugar
se recomienda la auscultacin intermitente (con Pinard, monitor o doptone) de la frecuencia
cardiaca fetal en embarazos de bajo riesgo, posterior a la contraccin uterina, cada 30 minutos.

Vigilancia y manejo del trabajo de parto de bajo riesgo

En los hospitales que atienden pacientes en trabajo de parto, se requiere la existencia de criterios
tcnico mdicos por escrito para el uso racional de tecnologas como la cardiotocografa y el
ultrasonido.

PERIODICIDAD DE LA EVALUACIN DEL ESTADO FETAL Y MATERNO EN


TRABAJO DE PARTO
En la vigilancia del trabajo de parto la verificacin y registro de la contractilidad uterina y el latido
cardiaco fetal, deben llevarse a cabo entre 30 a 60 minutos mximo.
Por lo menos cada media hora se registrar en el partograma la frecuencia cardiaca fetal y la
evolucin del trabajo de parto hasta el perodo expulsivo.
El mtodo de eleccin para vigilar el bienestar fetal durante un trabajo de parto normal es la
auscultacin intermitente; solo cuando existe un mayor riesgo el monitoreo electrnico continuo
es de eleccin para el seguimiento de las condiciones fetales.
En la fase activa del trabajo de parto, se realizar tacto vaginal cada 2 horas bajo estrictas
condiciones de antisepsia (lavado de manos), con guantes estriles para identificar el progreso del
mismo.
Debe proporcionarse privacidad, dignidad y comodidad de la mujer, explicndole la razn de
realizar la exploracin vaginal y sus hallazgos.
El profesional de la salud que atienda partos no debe de tomar actitud violenta o represora ante
pacientes con dolor obsttrico por trabajo de parto con umbral al dolor bajo, por el contrario,
deber ofrecer apoyo para el control del dolor y dar confianza en su atencin.

UTILIDAD DE LA MOVILIZACIN EN EL TRABAJO DE PARTO


Deambular en la primera etapa (fase activa) del parto reduce la duracin del trabajo de parto y no
parece estar asociado con efectos adversos en la madre y en el recin nacido.
Durante el perodo dilatante del trabajo de parto se debe alentar y ayudar a las mujeres, incluso a
las que utilizan analgesia epidural, a adoptar cualquier posicin que encuentren cmoda a lo largo
del periodo de dilatacin y a movilizarse, si as lo desean, previa comprobacin del bloqueo motor y
propioceptivo, siempre y cuando no exista contraindicacin mdica. Esto disminuye el tiempo de
trabajo de parto y la medicalizacin excesiva.
Se recomienda que durante el parto las mujeres adopten la posicin que les sea ms cmoda
siempre y cuando no exista contraindicacin.

Vigilancia y manejo del trabajo de parto de bajo riesgo

La posicin cmoda se debe permitir siempre y cuando no exista contraindicacin y se cuente con
la infraestructura hospitalaria que garantice la seguridad de la paciente (camas y camillas con
barandales, mesas de expulsin con reas de sostn).
El personal de salud debe brindar un trato respetuoso, profesional y apegado a aspectos ticos y
derechos humanos a las pacientes que soliciten atencin durante el embarazo y parto.

PROCEDIMENTO PARA EL CONTROL DEL DOLOR EN TRABAJO DE PARTO


La atencin humanizada a las mujeres durante el trabajo de parto incluye la mejora de las
condiciones para que el mismo se pueda vivir de manera digna. El dolor del parto supone una
preocupacin para muchas mujeres y ya se cuenta con diversas estrategias no medicalizadas que
ofrecen mejora y control del dolor obsttrico.
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) seala:

Evitar el uso de medicacin durante el trabajo de parto.


Para el manejo del dolor se deben usar preferiblemente mtodos no farmacolgicos, como la
deambulacin, cambiar de posicin, masajes, relajacin, respiracin, acupuntura, y otros.

En el control prenatal se debe informar y preparar a la futura madre de las causas del dolor durante
el trabajo de parto, as como de las diferentes estrategias medicalizadas y desmedicalizadas para
su manejo, explicando de forma clara sus ventajas y desventajas ya que se vern reflejadas en el
momento del parto.
Evitar la analgesia epidural como un mtodo de rutina para calmar el dolor. Preferir la anestesia
espinal/epidural a la anestesia general en la cesrea.
La analgesia epidural es efectiva para controlar el dolor durante el parto, en comparacin con el
placebo y otros mtodos, sin embargo, estas intervenciones no estn exentas de efectos adversos,
incluyendo un mayor riesgo de parto vaginal instrumental y cesrea cuando hay estado fetal
inestable.
Se recomienda informar a las mujeres que la analgesia obsttrica es un mtodo eficaz para el alivio
del dolor, la cual tambin tiene efectos secundarios como: hipotensin, retencin urinaria, fiebre y
puede alargar la etapa de parto, pudiendo incrementar el nmero de partos instrumentados o
asistidos (frceps). Por lo anterior, el uso de la analgesia obsttrica debe ser acompaado del
consentimiento informado.
Se recomienda satisfacer, en la medida de lo posible, las expectativas de la mujer en relacin con el
alivio del dolor durante el parto, contando con las condiciones para ofrecer analgesia obsttrica,

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Vigilancia y manejo del trabajo de parto de bajo riesgo

como otras estrategias desmedicalizadas como lo son los mtodos psicoprofilcticos, a travs de
las posiciones, la respiracin y la relajacin.
La analgesia obsttrica no se realizar de modo rutinario debindose recomendar previa
evaluacin de cada paciente y de preferencia cuando lo soliciten y se encuentren en condiciones
obsttricas que no la contraindiquen.
El equipo mdico debe explicar a la paciente los procedimientos quirrgicos y anestsicos que se
tengan previstos y obtener una carta de consentimiento informado para cada intervencin.
El Colegio Americano de Gineclogos y Obstetras, consideran que para la aplicacin del Bloqueo
peridural no es necesario contar con 5 cm por lo que se debe individualizar cada caso para la
aplicacin de la analgesia obsttrica en la fase activa del trabajo de parto (4 cm o ms) de acuerdo
al estado clnico de la paciente, y tomando en cuenta el umbral del dolor individual, siempre y
cuando se cuente con personal calificado para su administracin y vigilancia.
El masaje corporal en pacientes en trabajo de parto puede llevarse a cabo cuando la paciente lo
solicite y puede ser til para el control del dolor obsttrico.

AMNIOTOMA EN EL TRABAJO DE PARTO


Se recomienda no realizar amniotoma artificial de modo rutinario en trabajo de parto que
evoluciona de manera favorable, ya que las pruebas muestran que esto no mejora los resultados ni
acorta el tiempo de trabajo de parto.
En el uso de oxitocina ms amniotoma, se debe monitorizar estrechamente la presencia de
sangrado.
Si el progreso del trabajo de parto no evoluciona con normalidad (modificaciones cervicales en 2
horas), est indicado el manejo activo del mismo con amniotoma y oxitocina.
El uso de prostaglandinas durante el trabajo de parto no puede controlar sus efectos adversos ya
establecidos, debindose ser indicado por personal calificado y bajo vigilancia estrecha.

POSICIN EN EL TRABAJO DE PARTO


Se considera inicio del segundo periodo del trabajo de parto cuando la paciente se encuentre con
10 centmetros de dilatacin, o dilatacin completa.
Pasar a la paciente a la sala de expulsin cuando se encuentre en el segundo periodo del trabajo de
parto.
Se recomienda que durante el parto las mujeres adopten la posicin que les sea ms
cmoda siempre, cuando no exista contraindicacin y que el personal que brinda

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Vigilancia y manejo del trabajo de parto de bajo riesgo

atencin est capacitado en la atencin en esta posicin al igual que la unidad de


atencin cuente con la infraestructura.
Se recomienda tomar en cuenta las actividades del personal de salud que atiende a la paciente en
trabajo de parto, para no afectar los elementos de seguridad e higiene, ni el marco normativo de la
atencin del parto.
La posicin vertical podr ser recomendada cuando la paciente lo solicite y que la unidad
hospitalaria cuente con la infraestructura, que el profesional de la salud est capacitado o
familiarizado con la tcnica siempre y cuando no este contraindicada.
La Secretara de Salud contempla la atencin del parto en diferentes posiciones, para lo cual, a
travs del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica de la Secretara de Salud (CENETEC) se
disearon mesas y bancos ergonmicos para ese fin. Por lo que de contar con el recurso, se podr
ofrecer a la embarazada la opcin en caso de que lo solicite.
Debido a que no todas las unidades cuentan con la infraestructura requerida, es importante
promover su adecuacin y ofrecer la atencin del parto en posicin vertical, de manera gradual.

ESTRATEGIAS PARA LA PROTECCIN DEL PERIN EM EL PERODO


EXPULSIVO
Se recomienda el uso de compresas calientes y masaje perineal durante el segundo periodo de
trabajo de parto, ya que disminuyen el riesgo de desgarres de tercer y cuarto grados, as como la
frecuencia del uso de la episiotoma.

USO DE EPISIOTOMA
La episiotoma individualizada frente a la rutinaria favorece el nmero de pacientes con perineo
intacto y el nmero de mujeres que reanudan la vida sexual al mes, adems, disminuye la necesidad
de reparacin y sutura perineal, as como el nmero de mujeres con dolor a su egreso.
La episiotoma debe practicarse solo por personal calificado y con conocimiento de la tcnica de
reparacin adecuada, su indicacin debe ser por escrito e informando a la paciente.
La episiotoma deber realizarse si hay necesidad clnica, como un parto instrumental o ante un
perin corto y/o rgido que afecte el estado fetal.
Antes de llevar a cabo una episiotoma deber realizarse una analgesia adecuada.
La tcnica recomendada es la episiotoma medio lateral, comenzando en la comisura posterior de
los labios menores y dirigida habitualmente hacia el lado derecho, el ngulo respecto del eje vertical

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Vigilancia y manejo del trabajo de parto de bajo riesgo

deber estar entre 45 y 60 grados. (Consultar GPC Uso racional de la episiotoma. Catlogo
Maestro de Guas: SSA-206-09; GPC Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de Episiotoma
Complicada IMSS-608-13).

MANIOBRA DE KRISTELLER
Por la falta de beneficios reportados en las evidencias mdicas y por el incremento en el riesgo de
desgarres perineales y anales, no se recomienda utilizar la maniobra de Kristeller.

MOMENTO PARA EL PINZAMIENTO DEL CORDN UMBICAL


Est recomendado el pinzamiento tardo del cordn umbilical en el manejo activo del tercer perodo
de TP (1 a 3 minutos despus del nacimiento) o al cese del latido del cordn umbilical.
El pinzamiento tardo (1-3 minutos en casos de asfixia fetal al nacimiento) est contra indicado..

ACTIVIDADES DEL PERSONAL DE SALUD EN LA ATENCIN DEL TERCER


PERODO DE TRABAJO DE PARTO(ALUMBRAMENTO)
Existen evidencias de que el manejo activo de la tercera fase del parto disminuye el riesgo de
hemorragia postparto, reduce la necesidad de administracin de oxitcicos y acorta la duracin de
la tercera etapa del parto.
Se recomienda el manejo activo de la tercera etapa del trabajo de parto con fines de reducir la
hemorragia posparto.
Lo anterior consiste en:

Administrar agentes uterotnicos (oxitocina/y o ergonovina, y/o misoprostol)


Aplicar traccin controlada o suave en el cordn umbilical
Aplicar masaje uterino despus de que la placenta descienda y sea expulsada, segn lo que sea
adecuado
El manejo no activo o fisiolgico es la observacin natural del trabajo de parto

Las mujeres deben ser informadas (preferentemente durante la gestacin) de que el manejo activo
de la tercera etapa del parto acorta su duracin, disminuye el riesgo de hemorragia posparto y la
necesidad de oxitocina teraputica.
La oxitocina es el uterotnico de primera eleccin para el manejo activo del tercer periodo de
trabajo de parto, la dosis es de 10 UI inmediatamente despus del nacimiento del recin nacido va
IM o IV si hay venoclisis colocada.
Se recomienda en pacientes con factores de riesgo para hemorragia obsttrica;la dosis de
ergonovina es de 0.2 mg intramuscular (IM).
En caso de administracin intravenosa, la oxitocina debe diluirse en 250 o 500 cc de solucin
fisiolgica al pasar 30 minutos.

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Vigilancia y manejo del trabajo de parto de bajo riesgo

Puede aplicarse ergonovina en caso de no contar con oxitocina a dosis teraputica si el medico lo
considera necesario y que no est contraindicada.
Con el uso de ergonovina, sola o con oxitocina, se debe monitorear en forma estrecha la presin
arterial, manifestaciones de infartos al miocardio o accidentes vasculares cerebrales.
La ergonovina o metilergonovina debe de indicarse con precaucin pudiendo generar
efectos graves en pacientes con hipertensin arterial, cardiopata o arritmias.
La ergonovina o metilergonovina no debe administrarse en pacientes con:

Hipertensin arterial sistmica


Preclampsia
Enfermedad cardiaca.

La carbetocina siempre es una opcin farmacolgica de segunda lnea para la prevencin de la


hemorragia.
La dosis intravenosa utilizada es de 100 g en bolo, lentamente durante un minuto.
Cuando no se pueda administrar oxitocina o ergonovina la carbetocina puede ser indicada en
forma preventiva en pacientes con altas probabilidades de sangrado posparto o de forma
teraputica ante falta de respuesta a otros uterotnicos en hemorragia obsttrica, siempre y
cuando se cuente con el recurso.
Cuando es necesario utilizar prostaglandinas como segunda o tercera opcin y se cuente con el
recurso debe ser utilizado por profesionistas de la salud capacitados o con experiencia en su uso.
En caso de contar con misoprostol la va oral en dosis de oral 400 mcg, 600 u 800 mcg est
indicado.
Cuando la hemorragia posparto no responde al uso de oxitcicos, o ergovnicos se deben
considerar el tratamiento quirrgico, ya sea conservador o radical, de acuerdo a cada caso al
criterio mdico.
La traccin del cordn sostenida debe ser solo en unidades con personal calificado en la atencin
obsttrica.

En la atencin del alumbramiento normal se debe propiciar el desprendimiento espontneo de la


placenta y evitar la traccin del cordn umbilical antes de su desprendimiento completo,
comprobar la integridad y normalidad de la placenta y sus membranas, revisar el conducto vaginal,
verificar que el pulso y la tensin arterial sean normales, que el tero se encuentre contrado y el
sangrado transvaginal sea escaso.
La revisin del tono uterino posterior al nacimiento debe realizarse en toda paciente.

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Vigilancia y manejo del trabajo de parto de bajo riesgo

La OMS no menciona la recomendacin o utilidad del factor VII para el control de la hemorragia
obsttrica.
El uso del factor VII para el control de hemorragia en ginecobstetricia solo estara justificado como
protocolo de investigacin o en pacientes con deficiencia del mismo. Evaluado en los comits de
investigacin y tica.
Si se opta por una traccin sostenida del cordn umbilical, esta deber realizarse con el tero
contrado y de preferencia al palpar una contraccin para evitar eversin uterina.
Evitar la traccin forzada o insistente del cordn umbilical posterior al nacimiento si no
hay desprendimiento completo de la placenta,
El alumbramiento espontneo o fisiolgico es una opcin si la mujer lo solicita, bajo consentimiento
informado.

REVISIN DE CAVIDAD UTERINA POSTERIOR AL ALUMBRAMENTO


Y ATENCIN DEL PUERPERIO INMEDIATO
Un estudio clnico, con fines de evaluar si existan diferencias en las complicaciones postparto en
pacientes con o sin revisin de cavidad, no encontr diferencias significativas, considerando que no
debe realizarse en forma rutinaria.
Est reconocido que la revisin de cavidad puede realizarse cuando:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Existe sospecha de retencin de fragmentos placentarios o membranas.


Alumbramiento manual previo.
Sospecha de lesiones corporales uterinas y cesreas anterior.
Presencia de hemorragia uterina postparto.
Parto pretrmino.
Ruptura de membranas de seis horas o mayor.
Parto fortuito.
bito.

La revisin de la cavidad est recomendada solo en casos selectivos ante sospecha de retencin de
placenta parcial o completa, hemorragia uterina post-nacimiento por sospecha de atona uterina o
para masaje uterino, bajo condiciones de analgesia y asepsia adecuada, con fines de minimizar el
dolor y la infeccin.
En los casos en que no se cuente con personal capacitado para ofrecer analgesia o anestesia
obsttrica adecuada y se requiera realizar revisin de cavidad o de canal de parto, el bloqueo local
de pudendos puede considerarse.

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Vigilancia y manejo del trabajo de parto de bajo riesgo

En caso de no contar con personal de anestesia, la sedacin puede ser administrada por personal
mdico previa informacin y autorizacin de la paciente, por escrito, para tratar que la revisin
uterina sea menos molesta o incmoda.
En instalaciones o unidades con mnimos recursos de seguridad en la atencin mdica, la
administracin de algn anestsico debe practicarse solamente por mdicos con formacin en
anestesia, o por alumnos bajo la supervisin de personal con experiencia y calificados.
Todo procedimiento de tipo invasivo debe ser registrado en el expediente clnico.
Se deben revisar el conducto vaginal, as como la presin arterial y frecuencia cardiaca.
En un estudio de cohortes que compara la revisin manual de la cavidad uterina vs revisin
instrumentada cuidadosa (procedimiento que se realiza utilizando una pinza Forester con una gasa
montada o con legras) demostr que existe una mayor incidencia de hemorragia postnacimiento
en aquellos casos en los que se practica una revisin manual.
La revisin de la cavidad uterina instrumentada cuidadosa debe realizarse bajo indicaciones
precisas, no en forma rutinaria.
Se recomienda realizar la revisin de cavidad uterina instrumentada cuidadosa en aquellas unidades
mdicas en donde se cuente con personal adiestrado y con experiencia.
En las Unidades de atencin obsttrica se debe contar con capacitacin para el personal de salud
asignado a la atencin obsttrica.
La revisin de la placenta se realiza colocndola sobre una superficie plana con fines de evaluar su
integridad. Se observa primero la cara fetal y luego se invierte para evaluar la cara materna. La
superficie desgarrada de la placenta indica retencin parcial de cotiledones.
El alta hospitalaria temprana despus del parto debe valorarse segn las condiciones clnicas de la
paciente.

BENEFICIOS DEL APEGO IMEDIATO Y LACTANCIA MATERNA INMEDIATA


Un estudio reporta que los nios amamantados exclusivamente al seno materno mostraron
mayores beneficios ante problemas de salud como: sobrepeso, obesidad, infecciones respiratorias
o gastrointestinales, comparados con aquellos sin lactancia materna.
La lactancia materna exclusiva debe ser facilitada y alentada en el perodo postparto inmediato
apoyando el contacto piel a piel.
Se recomienda el contacto temprano piel-piel de madres y recin nacidos sanos post-nacimiento,
pues mejora la estabilidad cardiorrespiratoria e incrementa la glucosa en los recin nacidos (RN). Y
que permanezca junto a su madre en todo momento tras el parto, siempre y cuando el estado de
salud de la madre y del RN lo permitan.

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Vigilancia y manejo del trabajo de parto de bajo riesgo

Si el estado de salud de la madre no lo permite, se ofrecer al padre la posibilidad de que haga el


contacto piel con piel con el RN.
Iniciar la lactancia materna exclusiva a libre demanda dentro de los primeros 30 minutos de vida
del recin nacido, en aquellas mujeres cuyas condiciones lo permitan.
El papel del apoyo doula puede ofrecerse a travs del personal capacitado (internos, residentes,
enfermeras).

4. Escalas de Clasificacin Clnica

Tabla 1. Acciones a realizar en el primer periodo del trabajo de parto a su ingreso a


Sala de Labor
Nota de ingreso e indica el plan de manejo (Mdico)
Nota mdica, hoja de consentimiento informado, partograma en el servicio de admisin (Mdico)
Signos vitales (Enfermera)
Vigilancia de las contracciones al inicio y cada 30 minutos (Sala de Labor)
Palpacin abdominal: altura del fondo uterino, situacin y presentacin del producto
Presencia de secresiones vaginales: lquido, sangre o tapn mucosanguinolento (Mdico/Enfermera)
Registro de percepcin del dolor por la embarazada y su deseo de recibir opciones para aliviarlo
(Mdico/Enfermera)
Auscultacin de la frecuencia cardiaca fetal (FCF), mnimo un minuto inmediatamente despus de la
contraccin, con palpacin simultanea del pulso materno para diferenciarlos. Posteriormente, en forma
intermitente cada 15 a 30 minutos con estetoscopio de Pinard o Doppler (Medico/Enfermeria Perinatal).
Tacto vaginal en caso de que haya datos de establecimiento de la fase de labor (con privacidad, dignidad y
confort para la mujer), posteriormente cada 2 horas o antes en caso necesario (Mdico o Enfermera
Perinatal)
Explicacin de los hallazgos del tacto vaginal a la mujer(Medico o Enfermera Perinatal)*
Notificar a la enfermera cuando la paciente debe ser trasladada a sala de expulsin
Fuente: Procedimiento para otorgar Atencin materna y Perinatal en las Unidaades Mdicasde Primer y
Segundo nivel de atencin 2650003001 IMSS, 2013.

17

Vigilancia y manejo del trabajo de parto de bajo riesgo

Tabla 2 Sistema de puntuacin de Bishop para la evaluacin de la inducibilidad


PUNTUACIN
Altura (con relacin a las espinas citicas)
Borramiento (%)
Consistencia
Dilatacin (cm)
Posicin

-3
-2
-1,0
+1,+2
0-30
40-50
60-70
80
Firme
Medio
Blando
Cerrado
1-2
3-4
5-6
Posterior
Intermedio
Anterior
Fuente: Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap III LC, Hauth JC, Wenstrom KD. Williams Obstetricia
21 edicin. Espaa; 2003, p 405-15

Tabla 3.- Partograma en la vigilancia del trabajo de Parto

18

Vigilancia y manejo del trabajo de parto de bajo riesgo

Figuras 1 Exploracin de la placenta posterior a su expulsin


Exploracin de placenta en cara materna

Exploracin de placenta en cara materna

Tomado de: FIGO Guidelines. Prevention and treatment of postpartum hemorrhage in low-resource
settings.Intern J of Gyn Obst.2012;117:108-118

19

Vigilancia y manejo del trabajo de parto de bajo riesgo

5. Diagramas de Flujo
Algoritmo 1. Valoracin inicial en admisin hospitalaria

Mujeres con embarazo a trmino con


signos y sntomas de trabajo de parto.

*Presencia de uno o
ms de los siguientes
datos:
Actividad
uterina
regular
(3
a
4
contracciones en un
periodo de 10 minutos)
- Dilatacin cervical
igual o mayor a 4 cm.
- Borramiento del crvix
> 50 a 80%

No
Presenta fase activa de
trabajo de parto?*

Valorar bienestar
materno/fetal
(movimientos fetales, frecuencia
cardaca fetal, condiciones y signos
vitales maternos.)

Seguimiento ambulatorio con


indicaciones claras de cundo
regresar al servicio, e
informacin de signos de
alarma obsttrica a la
paciente y su acompaante.
(Alarma Obsttrica:
Disminucin o ausencia de
movimientos fetal.
Sangrado transvaginal igual o
mayor a una menstruacin
Salida de lquido transvaginal
que moje hasta las rodillas.
Dolor de cabeza, nuseas,
mareo, dolor epigstrico, zumbido
de odos, ver lucecitas y/o
manchas negras.)

Es embarazo de
alto
Riesgo?

No

Ingreso a labor, con


calidez y vigilancia
estrecha

20

Ingreso a labor con


procedimientos normales,
promoviendo estados
emocionales positivos, as
como acompaamiento
psicoafectivo durante todo el
trabajo de parto.

Vigilancia y manejo del trabajo de parto de bajo riesgo

Algoritmo 2. Vigilancia y manejo de la paciente en fase activa de Trabajo de parto


(Primer perodo de TP)
Signos vitales cada 2 horas.
Ingesta de lquidos y dieta blanda a peticin
de la paciente en trabajo de parto.
Deambulacin y libre posicin materna bajo
vigilancia continua, recomendando la posicin
vertical y decbito dorsal izquierdo.
Vigilar frecuencia cardiaca fetal (FCF) y
actividad uterina cada 30 minutos en
posicin semisentada o decbito lateral
izquierdo.
Tacto vaginal cada 4 horas.
Valorar, informar y proponer tcnicas de
control del dolor (analgesia obsttrica y
manejo desmedicalizado)

Actividad uterina
regular?

No

Realizar registro
cardio-toco-grfico
(RCTG).

Continuar
Vigilancia

hasta
periodo

FCF entre 120 - 160


latidos por minuto

No

Valorar medidas de
reanimacin fetal.
Valorar interrupcin
del embarazo va
abdominal.

expulsivo.

Dilatacin,
borramiento del
crvix y descenso
de la presentacin
fetal progresivos

21

No

De acuerdo a
actividad uterina
valorar induccin
del trabajo de
parto o
interrupcin del
embarazo va
abdominal.

Vigilancia y manejo del trabajo de parto de bajo riesgo

Algoritmo 3. Vigilancia y manejo del trabajo de parto en el servicio de labor

Fase activa del trabajo de parto


(4 cm* contracciones regulares 2 4
en 10 minutos, borramiento > 50%)
* FCR normal.
Actividad uterina regular
Dilatacin y borramiento
completo.

No

Embarazo de alto riesgo?

Indicacin de venoclisis
Monitorizacin externa de Foco
Fetal y actividad uterina en
posicin semisentada o decbito
lateral izquierdo.

Signos vitales cada 2 horas.


Hidratacin oral a libre demanda.
Valoracin clnica del foco fetal, actividad
uterina y estado materno (pelvimetra,
condiciones cervicales).
Realizar la valoracin del foco fetal en
posicin semisentada o decbito lateral
izquierdo.
Uso del partograma.
Promocin de deambulacin y libre
movimientos, bajo vigilancia continua.
Valorar, informar y proponer tcnicas de
control del dolor (analgesia obsttrica y
manejo desmedicalizado).

Progresin normal del


trabajo de parto?

Evolucin normal?
No

No

Dilatacin estacionaria
con frecuencia cardiaca
normal

S
Conduccin del T.P.

Ingreso a sala de expulsin


para atencin del parto

Evolucin normal?

22

No

Valoracin para
intervencin
quirrgica.

Vigilancia y manejo del trabajo de parto de bajo riesgo

Algoritmo 4. Posicin en periodo expulsivo

Colocar a la paciente en posicin vertical de acuerdo a la


demanda de la usuaria y a las posibilidades del equipo.
En caso negativo, colocarla en posicin ginecolgica, elevando
el respaldo en posicin semifowler (45).
Asepsia y antisepsia vulvo-perineal.
Vigilar frecuencia cardaca fetal cada 15 minutos.
Atencin del parto con manos listas.
Proteccin perineal con masaje y uso de compresas calientes.
Episiotoma restrictiva (solo con necesidad clnica).

Continuar
vigilancia
hasta
nacimiento
y aplicar
10 UI
de oxitocina
en bolo
IV o IM
al liberar
hombro
fetal
anterior.

No

Periodo expulsivo mayor a


una hora

No

Se realiza la atencin de
parto, con pinzamiento
tardo del cordn
umbilical.
Limpiar boca y nariz del
recin nacido sin aspirar.
Secar y abrigar a recin
nacido sobre la madre
con contacto piel a piel.

FCF menor a 110 mayor


a 160 latidos por minuto
(lpm)

No

El recin nacido presenta:


Esfuerzo respiratorio
Tono muscular
FCF mayor a 100 lpm

Apego inmediato con la


madre.

23

Valorar parto
instrumentado vs
cesrea

Realizar RCTG y
valorar continuar
con vigilancia
parto
instrumentado vs
cesrea.

Cortar cordn
umbilical de
inmediato y
entregar a
pediatra o
neonatlogo.

Vigilancia y manejo del trabajo de parto de bajo riesgo

Algoritmo 5 Atencin del tercer perodo del Trabajo de Parto (Alumbramiento)


Manejo activo: 10 UI de oxitocina en bolo (se aplican
durante la liberacin del hombro anterior).
Pinzamiento tardo del cordn umbilical de 1 a 3
minutos, o hasta que deja de latir.
Maniobra de Brant Andrews y Dublin.

S
Expulsin de la placenta

Revisin de que la
placenta y membranas
se encuentren ntegras

Solicitar analgesia
obsttrica y proceder a su
extraccin manual.

No

Solicitar analgesia
obsttrica, realizar
revisin instrumentada
de cavidad uterina.

No

Examinar canal de parto,


crvix, tono uterino.

No

Pasa paciente a sala de


recuperacin y contina
con alojamiento conjunto
y lactancia materna a libre
demanda.
Vigilar signos vitales,
involucin uterina y
loquios.

Pasar a paciente a sala de


recuperacin, con vigilancia
estrecha. Valorar colocacin
de dos vas permeables.

No

No

Desgarres de crvix y
canal vaginal

Hipotona o atona uterina con


sangrado uterino activo

Contina sangrado a pesar


de uso de misoprostol y
reparacin de desgarros.

24

S
Reparar

Misoprostol de 400
a 600 mcg va oral.

Valorar atencin
quirrgica.
Ver GPC de
Hemorragia obsttrica.

Vigilancia y manejo del trabajo de parto de bajo riesgo

Algoritmo 6 Posicin en el perodo expulsivo

Paciente informada sobre


ventajas y desventajas de
las posiciones durante el
trabajo de parto

No

No

Desea la paciente
posicin vertical?

Existen las condiciones


para la atencin del parto
en posicin vertical?

Se atiende en posicin
ginecolgica, elevando el
respaldo en posicin
semifowler (45).

Se atiende el parto en
posicin vertical (sentada,
hincada, sentada
acuclillada).

25

Vigilancia y Manejo del Trabajo de Parto de Bajo Riesgo

6. Diagramas de Flujo
Medicamentos mencionados en la gua e indicados en la atencin del Parto de Bajo riesgo incluidos
en el Cuadro Bsico de IMSS:

Cuadro Bsico de Medicamentos


Clave

Principio activo

010.000.1541.00 Carbetocina

040.000.1544.00 Ergometrina(ergonovina)

040.000.0262.00 Lidocana 2 %

Dosis recomendada Presentacin


100
g
intravenoso en un
minuto
dosis
nica

Solucin
Solo
inyectable administrar
mpula de una dosis
carbetocina
100 g en
un mililitro

Ampolleta
Una mpula de de 1 ml con
0.2
mg 0.2 mg de
Intramuscular(IM) maleato de
en dosis nica y ergometrina
se repetir en a Envase con
juicio
del 50
especialista
ampolletas
10 ml

Frasco
mpula
ml

26

Tiempo

50

Efectos adversos

Interacciones

Nuseas, dolor
abdominal,
Potencializa
prurito, vmito, accin
bochornos,
oxitocina.
hipotensin,
cefalea.

Contraindicaciones

su
con

Hipertensin
arterial, insuficiencia
cardiaca,
heptica
o
renal,
hipersensibilidad al frmaco, induccin
de trabajo de parto y aborto
espontneo.

Dosis
Nuseas,
respuesta vmito, astenia,
a juicio del convulsiones
especialista

Con anestsicos
regionales,
dopamina
y
oxitocina
intravenosas,
presenta
vasoconstriccin
excesiva.

Dosis nica Reacciones


hipersensibilidad,
nerviosismo,
somnolencia,
parestesias,
convulsiones,
prurito, edema
local, eritema.

Aumenta efectos Hipersensibilidad


a
la
lidocana,
adversos
con hipotensin, infeccin en el sitio de
depresores
del aplicacin, insuficiencia cardiaca.
sistema nervioso.
Produce
hipotensin
y
bradicardia con
opioides
y
antihipertensivos,
aumenta
o
disminuye
efectos en el
corazn de los

Vigilancia y Manejo del Trabajo de Parto de Bajo Riesgo

antiarrtmicos.
040.000.1542.00 Oxitocina

Iniciar con 2 a 5 mpula


mU/min,
con 5UI/ml
incrementos de 2
mU
cada
15
minutos,
con
dosis mxima de
40 mU/min

040.000..0104.00 Paracetamol

1 gr VO

Variable

Caja de 10 Cada
tabletas de horas
500 mg

27

Ruptura uterina, Otros oxitcicos


colapso vascular, y
taquicardia,
vasoconstrictores
trastornos
aumentan
su
electrolticos,
efecto.
contraccin
uterina tetnica,
nusea, vmito,
pulso rpido e
irregular,
convulsiones,
muerte materna
por hemorragia
subaracnoidea.
6 Erupcin
cutnea,
neutropenia,
pancitopenia,
necrosis
heptica,
necrosis
tubulorenal
hipoglucemia

Polisistolia,
hipertona
uterina,
sufrimiento fetal, desproporcin cfalo plvica, situacin anormal del feto,
placenta previa, cesrea corporal,
cicatrices uterinas por metroplastias,
cesrea iterativa, presentacin plvica.

Aumento
de Hipersensibilidad
al
paracetamol,
riesgo
de enfermedad heptica o insuficiencia
hepatotxicidad renal grave.
en
pacientes
alcohlicos o con
uso
de
fenobarbital,
e fenitona
y
carbamazepina.
Aumenta
el
efecto
de
anticoagulantes
orales.

Vigilancia y Manejo del Trabajo de Parto de Bajo Riesgo

Avenida Paseo de la Reforma 450, piso 13,


Colonia Jurez, Delegacin Cuauhtmoc, C. P. 06600, Mxico D. F.
www.cenetec.salud.gob.mx
Publicado por CENETEC
Copyright Instituto Mexicano del Seguro Social, Derechos Reservados. Ley Federal de Derecho de Autor
Editor General
Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
2014
ISBN: 978-607-7790-94-5

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