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GPC
Actualizacin
2014
ndice
1.
2.
3.
4.
5.
1. Clasificacin
2. Definicin y Contexto
Parto: Conjunto de fenmenos activos y pasivos que permiten la expulsin por va vaginal del feto
de 22 semanas o ms, incluyendo la placenta y sus anexos. Se divide en tres periodos:
Cuando la paciente se ingresa durante la primera etapa del trabajo de parto el obstetra o personal
de salud calificado debern realizar y documentar en el expediente mdico para tender pacientes
en trabajo de parto, lo siguiente:
Es recomendable que las mujeres con embarazo normal que no estn en la fase activa de
trabajo de parto, no sean hospitalizadas en fase latente para evitar intervenciones
innecesarias (cesreas innecesarias, uso de oxitocina, distocias de contraccin, mltiples
tactos) si no hay otra indicacin mdica para el internamiento.
Sangrado transvaginal
Dolor
Contracciones uterinas
Cefalea, acufenos y fosfenos.
Edema de cara y manos
Salida de lquido transvaginal
Disminucin de movimientos fetales
USO DE ENEMA
No utilizar el enema de forma rutinaria durante el parto.
El enema evacuante durante el trabajo de parto debe realizarse solo por indicacin mdica e
informando a la paciente.
Ante la evidencia de mpula rectal llena detectada en la exploracin clnica est justificada la
realizacin de enema evacuante, ya que es incmoda y con altas probabilidades de que durante el
pujo interfiera en la atencin del periodo expulsivo.
TRICOTOMA
No existen pruebas suficientes en relacin con la efectividad de la tricotoma en la atencin del
parto, reportando menor colonizacin bacteriana por gram negativos en las mujeres en las que la
tricotoma no fue realizada.
Evitar el rasurado perineal (tricotoma) ya que no tiene beneficios y causa molestia, como
irritacin, enrojecimiento, mltiples rasguos y ardor de la vulva.
La tricotoma durante el trabajo de parto solo se realizar en algunos casos por indicacin mdica e
informando a la paciente.
VACIAMIENTO VESICAL
Favorecer la miccin espontnea ya que el sondeo vesical es molesto y no se recomienda de
manera rutinaria.
Ante la sospecha de retencin urinaria si la paciente no orina de manera espontnea, se
recomienda el vaciamiento de la vejiga, ya que la vejiga vaca favorece el descenso de la
presentacin en el trabajo de parto. No existen estudios relevantes para el cuidado de la vejiga en
la atencin del trabajo de parto, sin embargo, ante la sospecha de retencin urinaria si la paciente
no orina de manera espontnea se recomienda el vaciamiento de la vejiga, ya que la vejiga vaca
favorece el descenso de la presentacin en el trabajo de parto.
la atencin obsttrica moderna y aboga por su uso universal para la buena gestin del trabajo de
parto.
A toda mujer que ingrese para atencin obsttrica se elaborar, en su caso, el expediente mdico,
la historia clnica y el partograma.
MONITORIZACIN TRANSPARTO
Algunos estudios no han mostrado la utilidad de la monitorizacin transparto cuando se realiza de
manera generalizada en todas las embarazadas con trabajo de parto.
No se aconseja el uso generalizado de la cardiotocografa externa en embarazos de bajo riesgo:
deber reservarse para embarazos de riesgo alto o para mujeres con progreso anormal del trabajo
de parto.
Se sugiere monitoreo electrnico de la frecuencia cardiaca fetal (FCF) intraparto en las siguientes
situaciones:
En los hospitales que atienden pacientes en trabajo de parto, se requiere la existencia de criterios
tcnico mdicos por escrito para el uso racional de tecnologas como la cardiotocografa y el
ultrasonido.
El uso de la CTG continua en lugares de escasos recursos no se recomienda; en su lugar puede
utilizarse una combinacin de CTG intermitente o auscultacin intermitente con un estetoscopio
de Pinard.
La auscultacin del foco fetal puede hacerse por estetoscopio de Pinard, o Doptone.
No se recomienda el monitoreo continuo electrnico de la frecuencia cardaca fetal en embarazos
de bajo riesgo, ya que se incrementa el nmero de cesreas y partos instrumentados. En su lugar
se recomienda la auscultacin intermitente (con Pinard, monitor o doptone) de la frecuencia
cardiaca fetal en embarazos de bajo riesgo, posterior a la contraccin uterina, cada 30 minutos.
En los hospitales que atienden pacientes en trabajo de parto, se requiere la existencia de criterios
tcnico mdicos por escrito para el uso racional de tecnologas como la cardiotocografa y el
ultrasonido.
La posicin cmoda se debe permitir siempre y cuando no exista contraindicacin y se cuente con
la infraestructura hospitalaria que garantice la seguridad de la paciente (camas y camillas con
barandales, mesas de expulsin con reas de sostn).
El personal de salud debe brindar un trato respetuoso, profesional y apegado a aspectos ticos y
derechos humanos a las pacientes que soliciten atencin durante el embarazo y parto.
En el control prenatal se debe informar y preparar a la futura madre de las causas del dolor durante
el trabajo de parto, as como de las diferentes estrategias medicalizadas y desmedicalizadas para
su manejo, explicando de forma clara sus ventajas y desventajas ya que se vern reflejadas en el
momento del parto.
Evitar la analgesia epidural como un mtodo de rutina para calmar el dolor. Preferir la anestesia
espinal/epidural a la anestesia general en la cesrea.
La analgesia epidural es efectiva para controlar el dolor durante el parto, en comparacin con el
placebo y otros mtodos, sin embargo, estas intervenciones no estn exentas de efectos adversos,
incluyendo un mayor riesgo de parto vaginal instrumental y cesrea cuando hay estado fetal
inestable.
Se recomienda informar a las mujeres que la analgesia obsttrica es un mtodo eficaz para el alivio
del dolor, la cual tambin tiene efectos secundarios como: hipotensin, retencin urinaria, fiebre y
puede alargar la etapa de parto, pudiendo incrementar el nmero de partos instrumentados o
asistidos (frceps). Por lo anterior, el uso de la analgesia obsttrica debe ser acompaado del
consentimiento informado.
Se recomienda satisfacer, en la medida de lo posible, las expectativas de la mujer en relacin con el
alivio del dolor durante el parto, contando con las condiciones para ofrecer analgesia obsttrica,
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como otras estrategias desmedicalizadas como lo son los mtodos psicoprofilcticos, a travs de
las posiciones, la respiracin y la relajacin.
La analgesia obsttrica no se realizar de modo rutinario debindose recomendar previa
evaluacin de cada paciente y de preferencia cuando lo soliciten y se encuentren en condiciones
obsttricas que no la contraindiquen.
El equipo mdico debe explicar a la paciente los procedimientos quirrgicos y anestsicos que se
tengan previstos y obtener una carta de consentimiento informado para cada intervencin.
El Colegio Americano de Gineclogos y Obstetras, consideran que para la aplicacin del Bloqueo
peridural no es necesario contar con 5 cm por lo que se debe individualizar cada caso para la
aplicacin de la analgesia obsttrica en la fase activa del trabajo de parto (4 cm o ms) de acuerdo
al estado clnico de la paciente, y tomando en cuenta el umbral del dolor individual, siempre y
cuando se cuente con personal calificado para su administracin y vigilancia.
El masaje corporal en pacientes en trabajo de parto puede llevarse a cabo cuando la paciente lo
solicite y puede ser til para el control del dolor obsttrico.
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USO DE EPISIOTOMA
La episiotoma individualizada frente a la rutinaria favorece el nmero de pacientes con perineo
intacto y el nmero de mujeres que reanudan la vida sexual al mes, adems, disminuye la necesidad
de reparacin y sutura perineal, as como el nmero de mujeres con dolor a su egreso.
La episiotoma debe practicarse solo por personal calificado y con conocimiento de la tcnica de
reparacin adecuada, su indicacin debe ser por escrito e informando a la paciente.
La episiotoma deber realizarse si hay necesidad clnica, como un parto instrumental o ante un
perin corto y/o rgido que afecte el estado fetal.
Antes de llevar a cabo una episiotoma deber realizarse una analgesia adecuada.
La tcnica recomendada es la episiotoma medio lateral, comenzando en la comisura posterior de
los labios menores y dirigida habitualmente hacia el lado derecho, el ngulo respecto del eje vertical
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deber estar entre 45 y 60 grados. (Consultar GPC Uso racional de la episiotoma. Catlogo
Maestro de Guas: SSA-206-09; GPC Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de Episiotoma
Complicada IMSS-608-13).
MANIOBRA DE KRISTELLER
Por la falta de beneficios reportados en las evidencias mdicas y por el incremento en el riesgo de
desgarres perineales y anales, no se recomienda utilizar la maniobra de Kristeller.
Las mujeres deben ser informadas (preferentemente durante la gestacin) de que el manejo activo
de la tercera etapa del parto acorta su duracin, disminuye el riesgo de hemorragia posparto y la
necesidad de oxitocina teraputica.
La oxitocina es el uterotnico de primera eleccin para el manejo activo del tercer periodo de
trabajo de parto, la dosis es de 10 UI inmediatamente despus del nacimiento del recin nacido va
IM o IV si hay venoclisis colocada.
Se recomienda en pacientes con factores de riesgo para hemorragia obsttrica;la dosis de
ergonovina es de 0.2 mg intramuscular (IM).
En caso de administracin intravenosa, la oxitocina debe diluirse en 250 o 500 cc de solucin
fisiolgica al pasar 30 minutos.
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Puede aplicarse ergonovina en caso de no contar con oxitocina a dosis teraputica si el medico lo
considera necesario y que no est contraindicada.
Con el uso de ergonovina, sola o con oxitocina, se debe monitorear en forma estrecha la presin
arterial, manifestaciones de infartos al miocardio o accidentes vasculares cerebrales.
La ergonovina o metilergonovina debe de indicarse con precaucin pudiendo generar
efectos graves en pacientes con hipertensin arterial, cardiopata o arritmias.
La ergonovina o metilergonovina no debe administrarse en pacientes con:
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La OMS no menciona la recomendacin o utilidad del factor VII para el control de la hemorragia
obsttrica.
El uso del factor VII para el control de hemorragia en ginecobstetricia solo estara justificado como
protocolo de investigacin o en pacientes con deficiencia del mismo. Evaluado en los comits de
investigacin y tica.
Si se opta por una traccin sostenida del cordn umbilical, esta deber realizarse con el tero
contrado y de preferencia al palpar una contraccin para evitar eversin uterina.
Evitar la traccin forzada o insistente del cordn umbilical posterior al nacimiento si no
hay desprendimiento completo de la placenta,
El alumbramiento espontneo o fisiolgico es una opcin si la mujer lo solicita, bajo consentimiento
informado.
La revisin de la cavidad est recomendada solo en casos selectivos ante sospecha de retencin de
placenta parcial o completa, hemorragia uterina post-nacimiento por sospecha de atona uterina o
para masaje uterino, bajo condiciones de analgesia y asepsia adecuada, con fines de minimizar el
dolor y la infeccin.
En los casos en que no se cuente con personal capacitado para ofrecer analgesia o anestesia
obsttrica adecuada y se requiera realizar revisin de cavidad o de canal de parto, el bloqueo local
de pudendos puede considerarse.
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En caso de no contar con personal de anestesia, la sedacin puede ser administrada por personal
mdico previa informacin y autorizacin de la paciente, por escrito, para tratar que la revisin
uterina sea menos molesta o incmoda.
En instalaciones o unidades con mnimos recursos de seguridad en la atencin mdica, la
administracin de algn anestsico debe practicarse solamente por mdicos con formacin en
anestesia, o por alumnos bajo la supervisin de personal con experiencia y calificados.
Todo procedimiento de tipo invasivo debe ser registrado en el expediente clnico.
Se deben revisar el conducto vaginal, as como la presin arterial y frecuencia cardiaca.
En un estudio de cohortes que compara la revisin manual de la cavidad uterina vs revisin
instrumentada cuidadosa (procedimiento que se realiza utilizando una pinza Forester con una gasa
montada o con legras) demostr que existe una mayor incidencia de hemorragia postnacimiento
en aquellos casos en los que se practica una revisin manual.
La revisin de la cavidad uterina instrumentada cuidadosa debe realizarse bajo indicaciones
precisas, no en forma rutinaria.
Se recomienda realizar la revisin de cavidad uterina instrumentada cuidadosa en aquellas unidades
mdicas en donde se cuente con personal adiestrado y con experiencia.
En las Unidades de atencin obsttrica se debe contar con capacitacin para el personal de salud
asignado a la atencin obsttrica.
La revisin de la placenta se realiza colocndola sobre una superficie plana con fines de evaluar su
integridad. Se observa primero la cara fetal y luego se invierte para evaluar la cara materna. La
superficie desgarrada de la placenta indica retencin parcial de cotiledones.
El alta hospitalaria temprana despus del parto debe valorarse segn las condiciones clnicas de la
paciente.
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-3
-2
-1,0
+1,+2
0-30
40-50
60-70
80
Firme
Medio
Blando
Cerrado
1-2
3-4
5-6
Posterior
Intermedio
Anterior
Fuente: Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap III LC, Hauth JC, Wenstrom KD. Williams Obstetricia
21 edicin. Espaa; 2003, p 405-15
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Tomado de: FIGO Guidelines. Prevention and treatment of postpartum hemorrhage in low-resource
settings.Intern J of Gyn Obst.2012;117:108-118
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5. Diagramas de Flujo
Algoritmo 1. Valoracin inicial en admisin hospitalaria
*Presencia de uno o
ms de los siguientes
datos:
Actividad
uterina
regular
(3
a
4
contracciones en un
periodo de 10 minutos)
- Dilatacin cervical
igual o mayor a 4 cm.
- Borramiento del crvix
> 50 a 80%
No
Presenta fase activa de
trabajo de parto?*
Valorar bienestar
materno/fetal
(movimientos fetales, frecuencia
cardaca fetal, condiciones y signos
vitales maternos.)
Es embarazo de
alto
Riesgo?
No
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Actividad uterina
regular?
No
Realizar registro
cardio-toco-grfico
(RCTG).
Continuar
Vigilancia
hasta
periodo
No
Valorar medidas de
reanimacin fetal.
Valorar interrupcin
del embarazo va
abdominal.
expulsivo.
Dilatacin,
borramiento del
crvix y descenso
de la presentacin
fetal progresivos
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No
De acuerdo a
actividad uterina
valorar induccin
del trabajo de
parto o
interrupcin del
embarazo va
abdominal.
No
Indicacin de venoclisis
Monitorizacin externa de Foco
Fetal y actividad uterina en
posicin semisentada o decbito
lateral izquierdo.
Evolucin normal?
No
No
Dilatacin estacionaria
con frecuencia cardiaca
normal
S
Conduccin del T.P.
Evolucin normal?
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No
Valoracin para
intervencin
quirrgica.
Continuar
vigilancia
hasta
nacimiento
y aplicar
10 UI
de oxitocina
en bolo
IV o IM
al liberar
hombro
fetal
anterior.
No
No
Se realiza la atencin de
parto, con pinzamiento
tardo del cordn
umbilical.
Limpiar boca y nariz del
recin nacido sin aspirar.
Secar y abrigar a recin
nacido sobre la madre
con contacto piel a piel.
No
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Valorar parto
instrumentado vs
cesrea
Realizar RCTG y
valorar continuar
con vigilancia
parto
instrumentado vs
cesrea.
Cortar cordn
umbilical de
inmediato y
entregar a
pediatra o
neonatlogo.
S
Expulsin de la placenta
Revisin de que la
placenta y membranas
se encuentren ntegras
Solicitar analgesia
obsttrica y proceder a su
extraccin manual.
No
Solicitar analgesia
obsttrica, realizar
revisin instrumentada
de cavidad uterina.
No
No
No
No
Desgarres de crvix y
canal vaginal
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S
Reparar
Misoprostol de 400
a 600 mcg va oral.
Valorar atencin
quirrgica.
Ver GPC de
Hemorragia obsttrica.
No
No
Desea la paciente
posicin vertical?
Se atiende en posicin
ginecolgica, elevando el
respaldo en posicin
semifowler (45).
Se atiende el parto en
posicin vertical (sentada,
hincada, sentada
acuclillada).
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6. Diagramas de Flujo
Medicamentos mencionados en la gua e indicados en la atencin del Parto de Bajo riesgo incluidos
en el Cuadro Bsico de IMSS:
Principio activo
010.000.1541.00 Carbetocina
040.000.1544.00 Ergometrina(ergonovina)
040.000.0262.00 Lidocana 2 %
Solucin
Solo
inyectable administrar
mpula de una dosis
carbetocina
100 g en
un mililitro
Ampolleta
Una mpula de de 1 ml con
0.2
mg 0.2 mg de
Intramuscular(IM) maleato de
en dosis nica y ergometrina
se repetir en a Envase con
juicio
del 50
especialista
ampolletas
10 ml
Frasco
mpula
ml
26
Tiempo
50
Efectos adversos
Interacciones
Nuseas, dolor
abdominal,
Potencializa
prurito, vmito, accin
bochornos,
oxitocina.
hipotensin,
cefalea.
Contraindicaciones
su
con
Hipertensin
arterial, insuficiencia
cardiaca,
heptica
o
renal,
hipersensibilidad al frmaco, induccin
de trabajo de parto y aborto
espontneo.
Dosis
Nuseas,
respuesta vmito, astenia,
a juicio del convulsiones
especialista
Con anestsicos
regionales,
dopamina
y
oxitocina
intravenosas,
presenta
vasoconstriccin
excesiva.
antiarrtmicos.
040.000.1542.00 Oxitocina
040.000..0104.00 Paracetamol
1 gr VO
Variable
Caja de 10 Cada
tabletas de horas
500 mg
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Polisistolia,
hipertona
uterina,
sufrimiento fetal, desproporcin cfalo plvica, situacin anormal del feto,
placenta previa, cesrea corporal,
cicatrices uterinas por metroplastias,
cesrea iterativa, presentacin plvica.
Aumento
de Hipersensibilidad
al
paracetamol,
riesgo
de enfermedad heptica o insuficiencia
hepatotxicidad renal grave.
en
pacientes
alcohlicos o con
uso
de
fenobarbital,
e fenitona
y
carbamazepina.
Aumenta
el
efecto
de
anticoagulantes
orales.
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