Vous êtes sur la page 1sur 18

TUGAS BACA

ABSES HATI
Mahayasa, I Made
Pembimbing : Dr.K.Sudartana SpB-KBD
Lab/SMF Ilmu Bedah Digestive FK UNUD/RSU Sanglah Denpasar

PENDAHULUAN
Abses hati sudah dikenal sejak zaman Hippocrates. Perbaikan akan modalitas
diagnostik dan terapi disamping perawatan pasca operasi semakin nyata dapat
menurunkan angka mortalitas. Penurunan mortalitas ini sering dihubungkan dengan
diagnosis yang lebih awal dan penanganan yang lebih baik. Abses hati diklasifikasikan
menjadi dua kelompok besar, yang didasarkan atas etiologinya yaitu abses piogenik dan
abses amuba.(1)
Abses hati dapat terjadi single atau multiple. Sekitar 90% abses hati yang
mengenai lobus kanan adalah soliter, sementara hanya 10% di lobus kiri.
Pada sebagian besar kasus, abses hati sering terjadi setelah adanya proses
supuratif di bagian tubuh lainnya. Banyak abses disebabkan karena penyebaran langsung
dari infeksi bilier seperti empyema dari kandung empedu atau kolangitis. Infeksi
abdomen seperti appendicitis atau divertikulitis dapat menyebar melalui vena porta
menuju hati dan membentuk abses. Sekitar 40% pasien mempunyai penyakit dasar
berupa keganasan. Kasus lainnya dapat terjadi setelah sepsis oleh karena endokarditis
bacterial, infeksi ginjal atau pneumonitis. Sekitar 25% kasus, tidak ditemukan adanya
infeksi ( cryptogenic abcesses). Kasus yang lebih jarang adalah yang disebabkan
infeksi bakteri sekunder dari suatu abses amuba (2)

ABSES HATI PIOGENIK


Abses hati pertama kali digambarkan oleh Hippocrates sekitar 4000 BC. John
Bright pertama kali menggambarkan penyakit secara kedokteran moderen tahun 1838
tentang penyakit jaundice. Waller dkk, Dieulafoy, keduanya membuktikan adanya
hubungan antara appendicitis dan pyelophlebitis. Pada studi ini, appendicitis masih
merupakan sumber infeksi yang paling umum didapatkan pada pasien dengan abses hati.
Sejak dimulainya era modern dari pengobatan dengan antibiotik, telah terjadi pergeseran
secara mendasar baik terhadap etiologi abses hati piogenik dan populasi pasien yang
terkena. Dewasa ini traktus bilier juga merupakan sumber infeksi yang umum didapatkan

pada abses hati piogenik. Sebagian besar pasien dewasa ini mengenai umur yang lebih
tua dan terbelakang, dan banyak disertai dengan proses keganasan.(3)
Insiden
Insiden dari abses hati masih tetap konstan selama 100 tahun terakhir ini, baik
pada seri otopsi maupun yang masuk rumah sakit. Abses hati piogenik dilaporkan sebesar
0,008% sampai 0,035% dari pasien-pasien yang dirawat di rumah sakit di Amerika
dengan nilai rata-rata sebesar 0,016%. Sedangkan pada otopsi didapatkan sebesar 0,2%
sampai 1,5%. Dewasa ini usia tua mempunyai resiko lebih tinggi terkena abses , dengan
insiden tertingggi pada usia 70-an.(3)
Etiologi
Secara umum etiologi abses hati dibagi dalam 6 kategori yaitu : biliary, portal,
arterial, penyebaran langsung, traumatic dan kriptogenik.

Sistem bilier
Penyakit system bilier,dewasa ini hampir mencapai 40% dapat menyebabkan
abses hati piogenik. Sebagian besar kasus meliputi obstruksi traktus bilier parsial atau
komplit, dengan kemungkinan terjadi kolangitis pada sepertiga dari pasien. Kondisi jinak
lainnya seperti kolesistitis akut, batu empedu dan striktur dapat menimbulkan abses hati.
Sedangkan obstruksi bilier malignan seperti karsinoma pancreas, kolangiokarsinoma dan
metastase adenokarsinoma didapatkan sebanyak 20%-40% pasien dengan abses hati
sekunder yang disebabkan oleh penyebaran dari traktus biliaris. Manipulasi bilier seperti
kolangiografi, percutaneuous transhepatic biliary stents, endoprostheses dan bioenteric
anastomose mmenjadi factor predisposisi terhadap pertumbuhan bakteri pada traktus
biliaris. Terakhir, pasien-pasien yang menderita keganasan tingkat lanjut akan mengalami
kelemahan imun dan malnutrisi yang akan menurunkan daya tahan terhadap invasi
bakteri ke system bilier.
Sistem porta
Sebanyak 20% pasien dengan abses hati piogenik didapatkan mengalami kelainan
patologi disaluran cerna yang bersumber dari vena porta. Transient portal bacterimia telah
ditemukan terjadi pada banyak penyakit saluran cerna dimana akan terjadi translokasi
bakteri. Penyakit tersebut antara lain : perforasi intestinal, appendicitis yang disertai
pyeplebitis, perforasi kanker kolon, diverticulitis, kantong-kantong pus pada limpa,
pancreas, pelvis dan pada fossa ischiorectal .
Arterial
Embolisasi bakteri melalui arteri hepatica akan menghasilkan lebih kurang 12%
abses hati piogenik. Dewasa ini ketergantungan obat melalui injeksi intra vena akan dapat
menimbulkan abses hati. Arterial embolisasi juga dapat terjadi akibat dari bakterimia
sistemik yang merupakan sumber bakteri seperti endokarditis, otitis media, abses gigi,
pneumonia, pyelonefritis, dan osteomyelitis. Kateterisasi melalui arteri umbilikalis dan
khemoembolisasi melalui arteri hepatica juga dilaporkan dapat menyebabkan abses hati.

Trauma
Sekitar 4% abses hati piogenik dapat timbul akibat trauma hepar. Trauma tembus
merupakan penyebab terbanyak, umumnya bakteri bersumber dari flora pada kulit.
Penyebaran langsung
Laporan terakhir menyebutkan bahwa abses hati dapat menimbulkan komplikasi
berupa cryosurgical ablation dari tumor hati. Abses terbentuk dari rongga akibat jaringan
tumor yang nekrosis, dengan kemungkinan bankteri berasal dari kontaminasi intra
operative, bakteri yang menjalar dari anastomose bilioenterik setelah reseksi hati atau
traktus biliaris, dan flora kulit yang berasal dari drain yang ditempatkan pada traktus
biliaris atau tempat terjadinya ablasi. Penyebaran langsung dan invasi suppuratif terhadap
jaringan hati oleh abses subfrenik, perforasi ulkus peptikum dan kolesistitis gangrenosa
didapatkan sekitar 6% dari kasus abses hati piogenik.
Kriptogenik
Sejumlah pasien didapatkan dengan abses kriptogenik dimana etiologinya tidak
diketahui, namun dalam 10 tahun terakhir terdapat perbaikan dalam hal diagnosis.
Penelitian serial yang telah dilakukan mendapatkan bahwa lebih dari 20% kasus abses
piogenik hati tidak diketahui sumber penyebabnya. Data terakhir menunjukkan bahwa
dengan melakukan investigasi yang lebih agresif, studi imaging abdomen atas dan
endoscopi bagian bawah dalam mengevaluasi pasien akan dapat menurunkan kejadian
abses kriptogenik sampai 10%. Biasanya pasien dengan abses kriptogenik mempunyai
penyakit penyerta atau penyakit lainnya. Diabetes, keganasan, dan kondisi imun yang
lemah sering berhubungan dengan abses jenis ini. Menariknya, sebagian besar abses
adlah soliter dan mengandung satu jenis kuman anaerob.

Faktor Predisposisi
Penyakit penyerta sering dihubungkan dengan kejadian abses hati yang berbeda
sesuai kelompok umur. Pada anak-anak sering menunjukkan adanya abnormalitas dari
mekanisme pertahanan tubuh atau gangguan sistem imun seperti chronic granulomatous
disease, difisiensi komplemen, AIDS, leukemia, dan keganasan lain yang dapat
meningkatkan resiko terjadinya abses hati piogenik. Abses hati dapat juga menimbulkan
komplikasi berupa polycystic liver disease, congenital hepatic fibrosis, post transplant
liver failure, dan sickle cell anemia. Sebaliknya, trauma hepar lebih sering menyebabkan
abses hati ppiogenik pada anak-anak yang lebih tua atau dewasa muda.
Penyakit kronis dan gangguan sistem imun juga didapatkan pada pasien dewasa
dengan abses hati piogenik. Frekuensi abses hati meningkat pada pasien dewasa dengan
jaundice, diabetes mellitus, hepatic cirrhosis, chronic pancreatitis, peptic ulcer disease,
chronic pyelonephritis, dan inflammatory bowel disease. Kanker solid organ, leukemia,
dan limfoma didapatkan sekitar 17% sampai 36% pada pasien dengan abses hati
piogenik. Abses hati dapat juga terjadi pada transplantasi dan pasien dengan penyakit
kolagen vaskuler. Pemakaian obat kemoterapi, steroid dan obat imunosuppresive lainnya
sebagian bertanggung jawab terhadap kasus ini. Human immunodifficiency virus juga
dihubungkan dengan adanya peningkatan kasus abses piogenik hati pada orang dewasa.

Tabel 1. Penyakit penyerta yg berhubungan dengan abses piogenik hati


Children
Chronic granulomatous disease
Complement deficiencies
Leukemia
Malignancy
Sickle cell anemia
Polycystic liver disease
Congenital hepatic fibrosis
Post transplant liver failure
Necrotizing enterocolitis
Chemotherpy and steroid therapy
Acquired immunodeficiency syndromes

Adults
Diabetes mellitus
Chirrois
Chronic pancreatitis
Peptic ulcer disease
Inflamatory bowel disease
Jaundice
Pyelonephritis
Malignancy
Leukemia and lymphoma
Chemotherapy and steroid therapy
Acquired immunodeficiency syndromes

Tabel 2. Patogenesis abses piogenik hati berdasarkan etiologi


Etiology
Biliary system

Source of infection
Cholangitis,biliary obst

Distribution
Both lobes,multiple

Portal sirculation

Intra-abd infection.

Right lobe>left
Multiple or single
Area of metastasis

Liver metastasis
Arterial
sirculation
Trauma
Direct extention
Cryptogenic

Bacterimia,systemic
infection
Direct
exposure,necrosis
Cholecystitis,perforated
ulcer
Unknown

Both lobes,multiple
Area of injury
Adjacent area
Right lobe>left

Primary microorganism
Single sp,gram- aerob,anaerob
E.coli
Polymicr.,aerob & anaerob
E.fecalis,E.coli,B.fragilis
Single sp,anaerobes
B.fragilis
Single sp,gr+aerob
S.aureus,S.pyogenes
Single sp gr+aerob
S.aureus,S.pyogenes
Single sp,gr-aerobes
E.coli
Single sp,anaerobic
B.fragilis

Modified from Garrison,RN,Polk,HC: Liver abcess and subphrenic abcess,In : Blumgart,LH, Surgery of the Liver and Biliary Tract, 2
ed.New York, NY : Churcill Livingstone 1994; 1092

Patologi
Etiologi dari abses hati dapat dipakai sebagai bahan prediksi baik mengenai
ukuran, jumlah maupun lokasi abses pada pasien (Tabel 2). Umumnya, abses hati oleh
karena portal, trauma, dan kriptogenik adalah soliter dan besar, sedangkan abses hati oleh
karena bilier dan arterial adalah multiple dan kecil-kecil. Pada penelitian Gyorffy dkk,
40% abses hati piogenik berdiameter 1,5 sampai 5 cm, 40% berdiameter 5-8 cm dan 20%
berediameter 8 cm atau lebih. Dari semua kasus tersebut 65% berlokasi di lobus kanan,
yang sebagian besar adalah abses soliter. Sedangkan yang mengenai lobus kiri sebanyak
12%, dimana 23% pasien dengan abses bilateral. Jumlah abses bilateral dan multiple
mengalami peningkatan pada abses oleh karena penyebaran bilier. Abses bilateral terjadi

pada 90% kasus dengan sumber infeksi dari bilier atau arterial, menyebar sepanjang
cabang-cabang terminal dari sistem porta. Sedangkan abses hati yang penyebabnya
bersumber dari infeksi intra-abdominal lebih cenderung menyebar ke lobus kanan, suatu
proses yang dapat dijelaskan oleh karena adanya aliran darah dari vena mesenterika
superior yang lebih baik ke lokasi ini.
Bakteriologi
Tehnik isolasi dan kultur yang baik akan menghasilkan penemuan dan pengenalan
yang lebih baik dari bakteri penyebab abses hati piogenik (Tabel 3).
Jenis mikroorganisme yang ditemukan dalam abses hati sering dihubungkan
dengan sumber dari abses (Tabel 4). Jika suatu penyakit dari traktus biliaris merupakan
penyebab dari timbulnya abses hati maka akan tampak gambaran yang dominan dari
batang gram negatif seperti E.coli dan Klebsiella , dimana umumnya bakteri ini
ditemukan pada infeksi bile. Demikian juga halnya dengan kuman patogen seperti E.coli,
Enterococcus dan kuman anaerob sering ditemukan pada abses hati yang disebabkan dari
penyakit traktus intestinalis. Bakteri dari abses kriptogenik sering mengandung bakteri
anaerob.Pasien dengan metastase hati dapat berkembang menjadi abses kriptogenik baik
pada jaringan hati yang normal maupun pada jaringan tumor itu sendiri.
Abses hati oleh karena jamur sering didapatkan pada pasien dengan leukemia dan
limfoma atau pasien dengan keganasan lainnya yang mendapat kemoterapi.
Abses hati yang steril adalah seperti infeksi mikroba hanya gagal ditumbuhkan
dengan kultur.
Tabel 4. Isolasi organisme dari abses hati piogenik.
Category of organism
GRAM NEGATIVE AEROBES
Eschericia coli
Klebsiella
Proteus
Enterobacter
Serratia
Morganella
Actinobacter
GRAM POSITIVE AEROBES
Streptococcal sp
Enterococcus faecalis
B-Streptococci
A-Streptococci
Staphylococcal sp
ANAEROBES
Bacteroides sp
Bacteroides fragilis
Fusobacterium
Peptostreptococcus
Clostridium
Antinomyces
FUNGAL
STERILE

% of patients
50-70
35-45
18
10
15
rare
rare
rare
30
20
10
15
40-50
24
15
10
10
5
rare
26
7

Diagnosis
Sering terjadi keterlambatan diagnosis oleh karena kasusnya jarang dan
penampakannya sering tidak spesifik. Keterlambatan dapat juga disebabkan oleh tidak
tersedianya data laboratorium, culture data, dan studi imaging. Disamping tehnik imaging
dan bakterilogi yang tinggi , maka ketajaman klinis merupakan dasar penegakan
diagnosis. Terdapat lebih dari sepertiga pasien mengalami keterlambatan evaluasi dan
terapi, sehingga dalam situasi klinis demikian dengan tingkat kecurigaan yang tinggi pada
penyakit ini, pengobatan seharusnya tidak ditunda sampai diagnosis ditegakkan.
Gejala klinis
Gejala klinis dari abses hati piogenik mengalami perubahan sejak adanya laporan
dari Ochsner tahun 1938. Gejala dan tanda dari abses hati sering tidak jelas dan tidak
spesifik (Tabel 5). Sebagian besar pasien menunjukkan gejala dalam waktu kurang dari 2
minggu, tetapi hampir dari sepertiga pasien tidak merasakan gejala apapun. Pasien
dengan penyakit kronis biasanya menderita abses hati yang soliter. Demam adalah gejala
yang paling umum terjadi, didapatkan pada lebih dari 80% pasien. Kurang dari 25%
pasien dilaporkan menunjukkan pola demam klasik yang dihubungkan dengan adanya
abses abdominal lainnya, dan 10% pasien tidak menunjukkan febris saat dievaluasi.
Nyeri perut kanan atas, malaise, mual dan muntah terjadi pada lebih dari setengah pasien.
Pruritus, gejala sekunder dari obstruksi jaundice, dan diare sangat jarang tetapi
menunjukkan gejala yang penting dari abses hati. Hepatomegali dan nyeri perut kanan
atas merupakan penemuan klinis yang selalu didapatkan. Tanda-tanda lainnya yang lebih
jarang didapatkan seperti massa di kuadran atas kanan, ascites, jaundice, dan efusi pleura
kanan. Proses ini terjadi pada 25% pasien.
Tabel 5. Gejala klinis abses hati piogenik pada pasien dewasa.
% Pyogenic Abcesses
SYMPTOM
Fever
Weight loos
Pain
Nausea and vomiting
Malaise
Chills
Anorexia
Cough, pleurisy
Pruritus
Diarrhea
SIGN
Right upper quadrant tenderness
Hepatomegaly
Jaundice
Right upper quadrant
Ascites
Pleural effusion, rub
LABORATORY
Icrease alkaline phosphatase
WBC > 10.000/mm3
Albumin < 3 g/dl
Hematocrit , 36%
Bilirubin > 2 g/dl

83
60
55
50
50
37
34
30
17
12
52
40
31
25
25
20
87
71
55
53
24

Laboratorium
Seperti pada sebagian besar infeksi bakteri, sejumlah kelainan laboratorium akan
ditemukan pada pasien dengan abses hati (Tabel 5). Tidak ada tes laboratorium yang
spesifik yang dapat dipakai untuk membedakan dengan diagnosa lainnya. Pada kasus
yang sederhana, leukositosis dengan pergeseran ke kiri didapatkan pada 2/3 pasien.
Anemia dan hipoalbuminemia juga umum terjadi, terutama pada kasus yang kronis,
terjadi pada sebagian pasien. Tes fungsi hati yang abnormal didapatkan pada hampir
semua pasien dengan abses hati piogenik dan merupakan tanda yang paling sensitive
pada penyakit ini. Peningkatan alkaline phosphatase dan gamma-glutamyl transpeptidase
terjadi pada hampir 90% individu. Hiperbilirubinemia, sering dihubungkan dengan
penyakit traktus biliaris sebagai etiologi, didapatkan pada 25% pasien. Pitt dan Zuidema
telah melaporkan beberapa kelainan laboratorium yang dihubungkan dengan outcome
yang jelek pada pasien dengan abses hati piogenik. Kelainan ini meliputi peningkatan
SGOT, hiperbilirubinemia, peningkatan WBC dengan pergeseran ke kiri, dan
hipoalbumineia (<2 gm/dL).
Kultur darah perifer sering digunakan pada diagnosis, pengobatan, dan prognostic
pasien dengan abses hati piogenik. Jika hasil kultur didapatkan sebelum diberikan
antibiotika awal akan mendapatkan hasil kultur yang positif pada lebih dari setengah
pasien. Hasil kultur darah yang positif pada 24 jam pertama, selalu diindikasikan adanya
infeksi dari staphylococcal, streptococcal, atau gram negatif.
Radiologi
Diagnosis dari abses hati pada sebagian besar pasien didasarkan pada
pemeriksaan radiologic imaging yang non invasive. USG dan CT adalah dua jenis
pmeriksaan yang sering digunakan dalam menegakkan diagnosis abses hati piogenik.
Dewasa ini, pemeriksaan ini tidak hanya dipakai untuk menunjukkan adanya lesi pada
hati tetapi juga digunakan sebagai guiding pada aspirasi abses, yang akan dapat

mengefektifkan penegakan diagnosis dan penanganan kasus ini. Demikian juga


percutaneus drainage catheters dapat ditempatkan dengan memakai modalitas imaging.
CT dan USG juga dapat digunakan untuk memonitoring resolusi abses selama terapi.
Computerized Thomography
CT adalah pemeriksaan imaging yang paling efektif dalam mendiagnosis abses
hati. Beberapa keuntungan pemeriksaan CT dibandingkan dengan USG :
- Diagnosis lebih baik untuk menentukan penyebab abses
- Dengan memakai kontras memiliki sensitivitas sampai 95% dalam mendeteksi
abses hati
- Dapat mendeteksi abses dengan diameter lebih dari 0,5 cm
- CT dapat memberi gambaran lebih baik pada abses dekat diafragma dan abses
pada fatty liver
- CT dapat memberi gambaran adanya patologi abdominal lainnya seperti :
massa pancreas, kanker kolon, diverticulitis, appendicitis, dan abses
intraperitoneal.
Ultrasonography
Beberapa kelebihan dan kekurangan pemeriksaan USG :
- Mempunyai sensitivitas sebesar 85% sampai 95%
- Sebagai screening awal unutk mengkonfirmasi kecurigaan adanya spaceoccupying liver lesion.
- Hanya mampu mendeteksi lesi dengan diameter >2 cm
- Kurang dapat didpkai unutk menentukan lokasi abses yang multiple, kecil,
abses pada kubah hati atau abses pada fatty liver.
- Lebih murah
- Tidak menggunakan radiasi non ionizing
- Transportable terutama untuk pasien-pasien yang kritis.
- USG lebih banyak digunakan untuk membedakan massa kistik dan solid
- Lebih sensitive dibandingkan dengan CT dalam mendiagnosa Cholelithiasis.
Magnetic Resonance Imaging
- Pada binatang percobaan, MRI dapat mndeteksi abses hati dengan diameter
lebih kecil dari 0,3 cm
- Edema sekitar abses dapat terlihat sesuai derajat infeksi
- Dapat digunakan untuk mengetahui respon awal terapi
- MRI lebih baik dibandingkan dengan imaging lain dalam mendeteksi vena
hepatica sehingga dapat digunakan saat diperlukan reseksi hepar pada
pengobatan abses hati.
Imaging lainnya
- Terdapat keterbatasan dari modalitas imaging lainnya dalam mendiagnose
abses hati
- Thorax x-ray ditemukan adanya kelainan pada hampir 50% pasien, seperti
efusi pleura kanan, atelektasis, peninggian dari hemidiafragma.

Dalam frekuensi yang lebih sedikit pada pemeriksaan Foto polos abdomen
hanya ditemukan kelainan yang tidak spesifik berupa gambaran udara pada
kuadran kanan atas, air fluid level dengan abses, atau ileus.
Barium kontras studi dapat dilakukan jika dicurigai bahwa kelainan saluran
cerna sebagai sumber penyebab abses hati
Invasive biliary studies, seperti ERCP atau PTCP diindikasikan pada pasien
yang secara klinis, laboratories, atau data mikrobiologi , USG atau CT, curiga
bahwa sistem bilier sebagai sumber penyebab abses hati.

Terapi
Prinsip penanganan dari abses hati adalah pemberian antibiotik dan drainage yang
adekuat terhadap pengumpulan pus. Lebih jauh lagi,penemuan dan penanganan terhadap
sumber penyebab abses sangat menentukan keberhasilan pengobatan. Dewasa ini,
drainage secara bedah konvensional terhadap abses piogenik telah mendapat tantangan
dari tehnik percutaneous yang nampaknya lebih aman dan menjanjikan keberhasilan.
Antibiotik
Meskipun kultur sangat diperlukan dalam mengidentifikasi mikroorganisme
spesifik penyebab abses hati piogenik, namun pemberian antibiotika awal secara empiris
sangat perlu dilakukan pada sebagian besar kasus. Antibiotika broad spectrum yang
efektif terhadap batang gram-negatif, sreptoccocal sp, dan anaerob sebaiknya diberikan
lebih awal dan dilanjutkan sampai didapat isolasi dan sensitivitas organisme
definitivenya. Pemberian anti-jamur hanya diindikasikan jika pasien terbukti terinfeksi
oleh jamur melalui pemeriksaan mikroskopik atau didapat jamur dari kultur.
Beberapa kombinasi antibiotik perlu diberikan untuk melawan berbagai varitas
bakteri yang ditemukan pada abses hati. Regimen terapi meliputi broad-spectrum
synthetic penicillin (ampicillin), aminoglycoside (gentamycine atau tobramycine) dan
metronidazole sering dipakai pada sebagian besar kasus. Kombinasi broad spectrum
terbaru dari penicillin dan cephalosporin dapat juga digunakan pada terapi abses hati
piogenik, dan kombinasi antibiotik seperti ampicillin/sulbactam, ticarcillin/clavulanate
dan piperacillin/clavulanate juga dilaporkan berguna pada terapi awal abses. Unutk
inffeksi jamur, kombinasi antara amphotericin-B dan fluconazole sangatlah efektif.
Antibiotik awal sebaiknya diberikan secara intra vena , namun pada pasien yang
menunjukkan perbaikan secara klinis dapat diberikan secara oral.
Pemberian antibiotika dalam jangka panjang, paling tidak 4-6 minggu diperlukan
pada pasien dengan abses hati piogenik. Penelitian terakhir menyebutkan bahwa dengan
drainage abses yang adekuat hanya memerlukan terapi antibiotika selama 2 minggu.
Aspirasi
Aspirasi pada abses hati, lebih bernilai diagnostik dan bakteriologik. Masih
merupakan kontroversi, apakah abses hati piogenik sebaiknya dilakukan dengan
pemberian antibiotik dan aspirasi saja. Aspirasi dengan pemberian antibiotik dapat
dilakukan pada pasien yang muda, dengan abses yang soliter dan tidak ada kelainan intra
abdomen yang menyertai. McFadzean dkk telah merawat 108 pasien dengan cara ini dan
hanya mendapatkan satu kematian. Tampak tidak ada peranan dari tindakan aspirasi pada
pasien yang lebih tua, debil atau pasien dengan keganasan atau penyakit traktus biliaris.

Angka morbiditas dan mortalitas yang tinggi didapatkan pada pasien yang dirawat
dengan tindakan aspirasi.
Percutaneous drainage
Kemajuan dalam bidang radiology sejak tahun 1970, baik imaging maupun tehnik
intervensi, menghasilkan penemuan teknik aspirasi dan drainage abses intra abdomen
melalui guiding radiology. Banyak penulis merekomendasikan percutaneous drainage
sebagai penanganan awal pada semua pasien dengan abses hati piogenik. Tehnik ini
paling banyak digunakan pada pasien-pasien yang kritis yang tidak dapat dilakukan
pembedahan. Bagaimanapun juga masih menjadi pertentangan yang sangat luas akan
availabilitas dan applicabilitas dari tehnik ini, oleh karena tidak ada penelitian yang bisa
membandingkan antara tehnik ini dengan intervensi pembedahan.
Kesuksesan dari tehnik ini telah dilaporkan pada pasien dengan abses soliter,
tidak bersepta (70-90%). Namun dilaporkan juga kegagalan dari tehnik ini yaitu drainage
yang tidak adekuat dan kegagalan terapi akibat obstruksi oleh karena material purulent
atau abses yang lokulated. Pada suatu seri penelitian dilaporkan bahwa sebanyak 50%
pasien dengan penyakit penyerta berupa keganasan, DM, chronic renal failure atau
kondisi immunosupressi lainnya, akhirnya memerlukan tindakan pembedahan setelah
tindakan awal tehnik ini.
Komplikasi dapat berupa sepsis, perdarahan, kontaminasi rongga pleura atau
peritoneal dan perforasi usus (5% pasien).
Surgical Drainage
Berdasarkan keberhasilan teknik aspirasi dan drainage percutaneous dari abses
piogenik, drainage secara surgical dewasa ini lebih jarang dilakukan dibandingkan
dengan dahulu. Meskipun begitu, pembedahan masih diindikasikan pada beberapa
keadaan. Laparotomi, dengan explorasi yang baik, adalah lebih baik dibandingkan teknik
imaging dalam menggammbarkan patologi intra abdominal dan secara bersamaan dapat
mengobati abses maupun sumbernya. Oleh sebab itu maka perkiraan klinis yang kuat
terhadap penyebab infeksi abdominal mungkin akan lebih membuat hati-hati dalam
melakukan intervensi bedah, apalagi secara radiologik tidak ditemukan kelainan pada
abdomen. Pasien dengan abses yang laculated atau multiple dan abses yang sulit untuk
dilakukan percutaneus drainage atau mengenai seluruh lobus, adalah merupakan kandidat
untuk dilakukan drainage secara surgical. Intervensi pembedahan juga didindikasikan
pada pasien dengan kelainan traktus biliaris seperti batu empedu atau striktur. Pada
akhirnya, drainage surgical masih tetap merupakan terapi pilihan terhadap abses yang
tidak sembuh dengan minimal invasive prosedur.
Sebelum tersedianya antibiotika seperti sekarang, tindakan drainage secara
extraperitoneal sudah biasa dilakukan. Dewasa ini, kontaminasi peritoneal menimbulkan
90% kematian, sehingga operasi intra abdominal sering dihindari. Tindakan subcostal,
transpleural, dan retroperitoneal selalu menghindari daerah datar yang digambarkan
sebagai adesi perihepatik ke dinding abdomen atau diafragma, yang sering merupakan
tempat untuk mencapai abses. Biasanya, tindakan melalui extraperitoneal jarang
dilakukan, sama halnya dengan explorasi abdomen atau exposure traktus biliaris.
Tindakan ini masih tetap digunakan hanya pada abses yang berlokasi diatas kubah hati.

Drainage melalui operasi transperitoneal dewasa ini merupakan standar terapi


untuk semua pasien dengan abses hati yang memerlukan tindakan pembedahan. Incisi
midline selalu lebih baik oleh karena dapat mengevaluasi secara penuh dari hati dan
organ abdomen serta akan lebih leluasa untuk melakukan reseksi usus, operasi biliaris,
dan penempatan drain. Setelah abses terisolasi dari lapangan operasi kemudian diaspirasi
untuk kultur dan kemudian dibuka dengan kauter. Biopsi dari dinding abses kemudian
juga jaringan hati yang normal akan dapat menentukan kelainan yang menyertai seperti
penyakit amuba, tumor, atau mikroabses. Setelah abses teririgasi, closed-suction drain
ditempatkan pada rongga abses.
Sangat jarang bahwa abses piogenik memerlukan reseksi hepar. Terutama, untuk
abses yang mengenai lobus dengan single atau multiple abses adalah merupakan indikasi
untuk dilakukan wedge resection atau lobektomi, tergantung dari ukuran lesi. Pasien
dengan keganasan hati, haemobilia, dan penyakit granulomatous merupakan kandidat
untuk dilakungan reseksi hati.
Tindakan bedah laparoskopi pada penanganan abses hati piogenik dewasa ini
semakin dibatasi. Adesi perihepatik yang luas selalu menjadi rintangan dalam melakukan
laparoskopik drainage abses dan pengontrolan dan isolasi dari abses sangat sulit
dilakukan dibandingkan dengan open drainage. Penggunaan guiding laparroskopik untuk
biopsy hati mempunyai beberapa keuntungan dalam mendiagnosa abses hati cryptogenik.
Komplikasi
Sekitar 40% pasien dengan abses hati piogenik akan mengalami komplikasi.
Sepsis adalah komplikasi yang paling umum terjadi. Komplikasi pulmomary seperti
efusi pleura, empyema, dan pneumonia dapat terjadi.
Prognosis
Kombinasi pemakaian antibiotika dengan pembedahan mendapatkan angka
mortalitas sekitar 50%. Dengan pemakaian diagnostik modern, antibiotika, dan
percutaneus drainage secara lebih awal, 80-90% pasien dapat bertahan. Abses hati tanpa
komplikasi baik yang soliter maupun anaerob mempunyai angka mortalitas sebesar <5%.
Beberapa factor sangat mempengaruhi buruknya prognosis pasien dengan abses
hati piogenik (Tabel 6).
Tabel 6. Beberapa factor yang mempengaruhi buruknya prognosis pada pasien dengan
Abses hati piogenik
Age >70
WBC > 20.000
DM
Incresing bilirubin
Associated malignancy
Albumin < 2 mg/dL
Billiary etiology
Aerobic abcesses
Multiple abcesses
Significant complication
Septicemia
Polymicrobial bacterimia

ABSES AMUBA
Pada banyak negara, amebiasis dan disentri amuba masih merupakan
masalah kesehatan secara umum. Infeksi amuba pada kolon, hati, dan organ lain
umumnya terjadi apada daerah dengan sanitasi kurang dan terutama pada negara yang
sedang berkembang dengan kekurangan penyediaan air bersih dan higiene yang buruk.
Gambaran awal tentang penyakit amuba, termasuk amebiasis dan abses
amuba, dating dari India. Di Amerika Serikat, Sir William Osler pertama kali
melaporkan adanya amebiasis hepar dan kolon secara bersamaan 1890. Councilman dan
LaFLeur, yang bekerja pada RS Jons Hopkins, di Baltimore, menggambarkan patogenesis
amuba yang menginfeksi hati , dengan pertama kali menggunakan istilah amebic liver
abcess tahun 1891. Penanganan dari abses amuba pada prinsipnya adalah pengenalan
terhadap koloni amuba sebagai sumber infeksi hati. Penanganan awal dengan
pembedahan saja hanya mempunyai keberhasilan yang kecil saja. Berkembangnya
pemakaian amebisid yang dikombinasi dengan aspirasi tertutup menjadi terapi pilihan
untuk abses amuba. Dewasa ini, sebagian besar abses hati amuba berhasil ditangani
dengan amebisid dengan intervensi langsung terhadap abses itu sendiri.
ETIOLOGI
Dari sekian banyak amuba hanya Entamoeba histolytica yang bersifat patogen
terhadap manusia. Penyebaran adalah melalui air dan sayuran yang tercemar. Kista
adalah bentuk infektif dari amuba, dapat hidup pada feces, tanah, atau sumber air.
Invasi local amuba dapat menyebabkan perdarahan kolon, perforasi, dan
terbentuknya fistula. Pada beberapa kasus didapatkan suatu massa inflamasi yang disebut
ameboma yang bisa didapatkan pada sekum, dan adanya obstruksi parasit pada lumen
appendix yang dapat menimbulkan appendicitis. Invasi infeksi amuba dapat mengenai
paru, otak, dan paling sering hati. Penyebarannya dapat berupa local extensi atau melalui
sistem sirkulasi.
Pada binatang percobaan tindakan untuk menginduksi deficits in cellmediated immunity seperti splenectomy, thymectomy, dan penggunaan antisera macrofag
atau limfosit menimbulkan jumlah yang lebih banyak dari abses hati amuba.
INSIDEN
Insiden dari amubiasis dan abses hati amuba tetap stabil di negara negara
tropis dan subtropis, dimana penyakit ini biasanya endemis. Sebaliknya di dunia barat
angka insiden ini justru menurun. Pada negara negara berkembang amebiasis dan abses
amuba lebih sering terjadi pada beberapa bagian dan kelompok populasi tertentu (Table
7). Pada negara bagian selatan dari AS dilaporkan angka kejadian abses hati pyogenic dan
abses hati amuba mendominasi beberapa kota yang memiliki populasi imigran yang
tinggi. Abses hati amuba lebih sering terjadi pada kelompok sosial ekonomi rendah yang
kemungkinan karena rendahnya sanitasi. Pada seluruh dunia kurang dari 1% memiliki
infestasi amoba pada kolon, untungnya hanya 7% dari pasien dengan abses hepar amoba
yang berkembang menjadi abses hepar, dan anak anak memiliki resiko yang lebih
tinggi untuk mengalami komplikasi ini. Meskipun amebiasis sering terjadi pada

kelompok homoseksual, namun organisme yang terlibat kurang virulen dan komplikasi
abses hepar yang berkembang pada kelompok ini sangat rendah.
Abses hati amoba sangat sering terjadi pada decade keempat atau kelima dari
kehidupan. Meskipun laki laki dan perempuan memiliki insiden yang sama unutk
disentri amoba namun 90% abses hepar amoba terjadi pada laki laki. Perbedaan
distribusi menurut umur ini terjadi karena perbedaan dari ketersediaan dan kadar
penyimpanan besi dalam tubuh. Oleh karena itu maka wanita pada decade ketiga dan
keempat kehidupannya memiliki resiko yang rendah untuk mengalami abses hepar amoba
karena pada masa masa ini wanita mengalami kekurangan besi kronis akibat
pengeluaran besi saat menstruasi. Lebih daripada itu insiden penyakit invasive juga
dijumpai pada kelompok kelompok individu yang menerima suplemen besi dari luar.
Tabel 7. Kelompok Populasi Dengan Angka Insiden Yang Tinggi Dari Abses Hati
Amuba di Amerika Serikat
Southern United Stated
American Indian
Kelompok Social Ekonomi Rendah
Anggota Militer
Imigran Dari Daerah Endemis
Wisatawan Dari Daerah Endemis
Homosexual men

DIAGNOSIS
Karena abses hati amoba kurang memerlukan tindakan invasive, maka sangat
penting untuk membedakannya dengan abses pyogenic. Kedua proses diatas memiliki
gambaran klinis yang sama dan temuan laboratorium standar yang sama. Hanya
pemeriksaan serologis yang merupakan dasar utama untuk membedakan kedua hal ini.
GEJALA KLINIS
Kadang kadang pasien dengan abses amoba yang pecah bisa menyebabkan
timbulnya abses.kebanyakan pasien dewasa memiliki gejala yang sama, namun lebih
berat jika dibandingkan dengan pyogenic abses. Beberapa tanda dan gejala yang nampak
secara klinis dapat digunakan untuk membedakan amoboik abses dengan abses hati
pyogenic. Pasien dengan abses hati amoba sering melaporkan riwayat diare. Gejala
gejala nyeri, gejala pulmonum, dan hepatomegali umum dijumpai pada abses hati amoba
daripada abses pyogenik. Demam dan jaundice jarang dijumpai pada penyakit amoba
dibandingkan infeksi bakteri. Perbedaannya dengan pasien dewasa, pada anak-anak
dengan abses hati amuba selalu menunjukkan gejala yang lebih tumpul dan sedikit tanda.

Tabel 8. Perbedaan gejala klinis pada pasien dengan abses hati

Amebic
Age < 50 years
Male : female = 10 : 1
Hispanic descen
Recent travel to endemic area
Pulmonary disfunction
Abdominal pain
Diarrhea
Abdominal tnderness
Hepatomegaly

Pyogenic
Age > 50 years
Males = females
No etnich predispotition
Malignancy
High fevers
Pruritus
Jaundice
Septic shock
Palpable mass

Tabel 9. Gejala Klinis Abses Hati Amuba pada Orang Dewasa


% Amebic abscesses
SYMPTOM
Pain
Fever
Nausea and vomiting
Anorexia
Weight loss
Malaise
Diarrhea
Cough,pleurisy
Pruritus
SIGN
Hepatomegaly
Right upper quadrant tenderness
Pleural effusion
Right upper qudrant mass
Ascitas
Jaundice
LABORATORY
Increase alkaline phosphatase
WBC > 10000/mm3
Hematocrit < 36%
Albumin , 3g/dL
Bilirubbin > 2 g/dL

90
87
85
50
45
25
25
25
<1
85
84
40
12
10
5
80
70
49
44
10

EVALUASI LABORATORIUM
Pada abses hati pyogenik lekositosis terjadi pada 70% pasien dimana anemia
ditemukan kurang lebih 50% tiap waktu. Meskipun SGOT dan serum bilirubin
berhubungan dengan morbiditas dan mortalitas pada abses amuba, abnormalitas tes
fungsi hati kurang umum dan berat dibandingkan dengan abses piogenik.
Hiperbilirubinemia seperti contoh, ditemukan hanya pada 10% pasien dengan abses hati
amuba, sampai terbentuk rongga yang cukup lebar. Oleh karena abses amuba
mengandung zat penghancur parenchyma. Kista dan tropozoit teridentifikasi hanya 15%
sampai 50% pada abses hati amuba.

RADIOLOGI
USG dapat mendeteksi 90% sampai 95% abses hati amuba .dan beberapa criteria
sonographic sebenarnya mampu membedakan abses amuba dari abses piogenik. Boultbee
dan Ralls menggambarkan beberapa criteria khas dari abses amuba antara lain
homogenitas kista, penurunan internal echo dan dinding yang halus. Sayangnya
karakterisitik ini hanya didapatkan pada 40% dari kasus abses amuba. Sensitivitas dari
Pemeriksaan CT-Scan dalam menegakkan diagnosis abses amuba hampir mencapai
100%. Dengan CT dapat juga dipakai untuk membedakan abses dari tumor nekrosis dan
kiste echinococcal. Dewasa ini CT dipakai pada pasien-pasien yang potensial diduga
menderita abses pyogenic atau jika tes serologic amuba positif tetapi dengan pemeriksaan
USG negatif. Foto polos thorax menunjukkan adanya kelainan pada 2/3 pasien dengan
abses hati amuba, yang merupakan komplikasi abses terhadap paru-paru. Umumnya
didapatkan kelaianan berupa efusi pleura, pulmonary infiltrate atau peninggian
hemidiagfragma.
SEROLOGY
Membedakan abses hati pyogenic dengan amuba kadang tidak bisa dilakukan
dengan klinis, tes lab.rutin atau radiologic, dalam hal ini diperlukan pemeriksaan tes
serology untuk memastikan adanya abses amuba. Dewasa ini tes serology yang dapat
dipakai meliputi ; Indirect Hemaaglutination (IHA), Gel Diffusion Precipitin (GDP), The
Enzyme-Linked Immunosorbent Assay (ELISA), Counterimmunelectrophoresis, Indirect
Immunofluorescence dan Complement Fixation. Dewasa ini yang paling sering
digunakan adalah IHA dan GDP. Sensitivitas IHA mencapai 100% bila diulang. Namun
hasil positif dapat terjadi lebih dari 20 tahun setelah terinfeksi. GDP mempunyai
sensitivitas mencapai 95% tapi hasil positif juga didapatkan pada pasien dengan colitis
amuba sehingga tes ini tidak spesifik.
PENGOBATAN
Sejak diperkenalkannya metronidazole tahun 1960-an surgical drainage pada
sebagian besar kasus abses hati amuba semakin ditinggalkan. Sebagian besar abses hati
amuba telah berhasil diterapi hanya dengan pemakaian metronidazole saja. Aspirasi, atau
percutaneus atau surgical drainage masih mempunyai tempat jika diagnosis abses hati
amuba sulit ditegakkan atau sudah mengalami komplikasi.
Antibiotik
Pemberian metronidazole secara oral , 750 mg, 3 kali sehari selama 10 hari , dapat
mengobati pasien dengan abses hati amuba hampir 95%. Pemberiannya dapat secara iv
terutama pada pasien dengan gangguan mual atau pasien sakit berat.
Emetine, dehydroemetine dan chloroquine sering dipakai pada pasien abses hati
amuba yang mengalami komplikasi atau gagal dengan pemberian metronidazole. Obat ini
hanya mengeliminasi kuman yang invasive saja sehingga dapat diberikan secara simultan
dengan obat amebisid lainnya.

Terapeutic aspiration
Aspirasi ini diindikasikan pada pasien yang tidak mengalami perbaikan setelah
pemberian amebisidal selama lebih dari 72 jam dengan tujuan tidak hanya unutk
menurunkan tekanan rongga abses tapi juga untuk mencegah terjadinya infeksi sekunder.
Dengan tindakan ini dapat juga mnurunkan resiko pecahnya abses yang mempunyai
volume lebih dari 250 cc atau menimbulkan gejala nyeri dan peninggian diagfragma.
Percutaneus drainage
Percuataneus drainage dilakukan pada kasus abses dengan komplikasi terhadap
paru, peritoneal, dan pericardial dimana kateter drainage sering dapat mengurangi
tindakan bedah.
Surgical drainage
Beberapa indikasi tindakan bedah ini meliputi :
Bila penanganan abses secara konservatif tidak menunjukkan respon.
Laparotomy juga diindikasikan bila dicurigai adanya ruptur abses sebagai
tindakan penyelamatan.
Intervensi bedah juga mutlak dilakukan jika abses amuba menyebar ke
rongga lainnya dimana mungkin diperlukan tindakan partial reseksi dan
penutupan organ yang terkena.
Akhirnya pasien dengan septicemia akibat sekunder infeksi pada abses
amuba mempunyai indikasi untuk dilakukan intervensi bedah terutama
jika percutaneus drainage gagal.
KOMPLIKASI

Terjadi sekitar 10% dari abses hati amuba


Ruptur abses yang dapat menyebar ke rongga peritoneum atau thorax
Penyebaran secara langsung ke organ lain
Hemobilia
Pleural effusion, empyema, pulmonary abcess atau pneumonia.
Bronchopleural, biliopleural dan biliobronchial fistule
Sekitar 30% terjadi komplikasi yang mengenai peritoneum terutama pada
abses hati lobus kanan.
Komplikasi dari abses lobus kiri yang mengenai pericardium terjadi
sekitar 2%.

PROGNOSIS
Ochsners 1935 melaporkan angka mortalitas pasien dengan abses hati
amuba sebesar 9% dewasa ini menurun menjadi 4%
Dengan pemberian terapi apapun angka mortalitas mencapai 2-3 %.

Tabel. Beberapa factor yang berhubungan dengan prognosis yang buruk pada pasien dengan abses hati
amuba
umur
bilirubin
Penyebaran ke paru-paru
Ruptur atau penyebaran langsung
Terlambat didiagnosis

DAFTAR PUSTAKA
1. Barnes, S.A, Lillemoe,K.D. Liver Abscess and Hydatid Cyst Disesase.
Maingots ; Abdominal Operations, Vol. II, Tenth edition, Appleton and Lange A
Simon & Schuster Company, Coneccticut, 1997 : 1513-1545.
2. Doherty,G.M,MD & Way,L.W,MD. Liver and Portal Venous System. Current
Surgical, Diagnosis & Treatment, Vol.I, Eleventh edition, The McGraw-Hill
Companies, India , 2003 : 565-595.
3. Schwartz,S.I. Liver. Principles of Surgery Vol. 2, Seventh edition, McGraw-Hill
Companies, Singapore, 1999 : 1395-1437.