Gua Farmacoterapeutica para el

Tratamiento de Consumidores de Cocana

Direccin de Tratamiento y Rehabilitacin 2013

DIRECTORIO
Dr. Jess Dr. Jess Kumate Rodrguez
Presidente Honorario Vitalicio del Patronato Nacional

Dr. Roberto Tapia Conyer

Presidente del Patronato Nacional

Sra. Kena Moreno

Fundadora de CIJ y Presidenta de la Comisin y Vigilancia

Lic. Carmen Fernndez Cceres

Directora General

Dr. ngel Prado Garca

Director General Adjunto de Operacin y Patronatos

Coordinadora Ejecutivo y Tcnica

Dra. Laura Margarita Len Len
Revisin
Dra. Laura Margarita Len Len

Elaboracin
Dra. Anabel Snchez Gonzlez

Contenido
1.

ASPECTOS GENERALES............................................................................................................................. 5
1.1 Epidemiologa. ........................................................................................................................................... 5

2.

OBJETIVO. ................................................................................................................................................ 7

3.

DEFINICIONES. ......................................................................................................................................... 7
3.1 Cocana. ..................................................................................................................................................... 7
3.2 Formas de Abuso. ................................................................................................................................. 7
3.3 Farmacocintica. ....................................................................................................................................... 8
3.4 Farmacodinamia. ....................................................................................................................................... 9
3.5 Manifestaciones Clnicas. ........................................................................................................................ 11
4.2 Complicaciones Neurolgicas .................................................................................................................. 13
4.4 Complicaciones Renales. ......................................................................................................................... 14
4.5 Rabdomiolisis Inducida Por Cocana. ....................................................................................................... 14
4.6 Alteraciones Endocrinas. ......................................................................................................................... 14
4.7 Complicaciones Obsttricas. ................................................................................................................... 14
4.8 Complicaciones Gastrointestinales. ........................................................................................................ 14
4.9 Complicaciones Hepticas. ...................................................................................................................... 14
4.10 Cocana Y Psicosis. ................................................................................................................................. 15
4.11 Cocana y Psicosis Afectiva. ................................................................................................................... 15

5.

DIAGNOSTICO. ....................................................................................................................................... 15
5.1 [F14.00] Intoxicacin por cocana [292.89] ............................................................................................. 15
5.2 [F14.3] Abstinencia de cocana [292.0] ................................................................................................... 16
5.3 [F14.2x] Dependencia de cocana [304.20] ............................................................................................. 17
5.4 [F14.1] Abuso de cocana [305.60] .......................................................................................................... 17
5.5 Otros trastornos inducidos por cocana .................................................................................................. 17
5.6 Relacin con los Criterios Diagnsticos de Investigacin de la CIE-10 .................................................... 18

6.

TRATAMIENTO ....................................................................................................................................... 18
6.1 Intoxicacin por cocana .......................................................................................................................... 18
6.2 Inicio de Abstinencia................................................................................................................................ 20

6.2.1 Uso de estimulantes del SNC. ........................................................................................................... 20

Modafinilo ...................................................................................................................................... 20
6.2.2 Prevencin de recadas......................................................................................................................... 21

GVG (Vigabatrina, SABRIL tab. 500mg) ........................................................................................ 21

Tiagabina. ...................................................................................................................................... 22

Topiramato..................................................................................................................................... 22

Disulfiram ....................................................................................................................................... 22
6.2.3 Vacunas ................................................................................................................................................ 23
6.2.4 Otros Frmacos. ................................................................................................................................... 23

Agonistas dopaminrgicos (amantadina, bromocriptina, pergolida) ......................................... 24

Frmacos antipsicticos (risperidona, olanzapina, haloperidol). ................................................ 24

Frmacos anticonvulsivos (carbamazepina, gabapentina, lamotrigina, fenitona,

tiagabina, topiramato y valproato). ......................................................................................................... 24

Frmacos antidepresivos. .............................................................................................................. 25

6.2.5 FARMACOS NUEVOS EN ESTUDIO ........................................................................................................ 25
TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS PSICOTICOS INDUCIDOS POR COCAINA. ........................................... 26

BIBLIOGRAFIA. ................................................................................................................................................... 27

1. ASPECTOS GENERALES
1.1 Epidemiologa.
Segn los datos de la Encuesta Nacional de Adicciones 2011, los resultados globales (Poblacin 12-65 aos) en cuanto a
Prevalencia de consumo de cualquier droga en el ltimo ao en la poblacin mexicana indican que 1.8% de la poblacin
127
total ha consumido cualquier droga mdica o ilegal en el ltimo ao, 0.7% presenta dependencia en el ltimo ao.
En cuanto a la Edad de inicio del consumo de drogas entre poblacin de 12 a 65 aos se dice que la media nacional es
de 18.8 aos; siendo 18.5 aos en hombres y 20.1 aos en mujeres.
Referente al Uso de servicios de las personas que tienen dependencia a drogas en el ltimo ao, 18.4%, ha asistido a
1
tratamiento (19.8% hombres y 8.9% mujeres).
La Prevalencia de consumo de cualquier droga ilegal en el ltimo ao en la poblacin mexicana es de 1.5% de la
poblacin total ha consumido (2.6% hombres y 0.4% mujeres), 1.2% consume mariguana y 0.5% cocana. El consumo de
otras drogas ilegales (alucingenos, inhalables y estimulantes tipo anfetamnico) presenta prevalencias iguales o
1
inferiores al 0.2%.

En cuanto a las variaciones regionales en el consumo de cualquier droga ilegal se observa que la prevalencia ms
elevada se observa en el Noroccidente (2.8%) (Baja California, Baja California Sur, Sonora y Sinaloa) y la prevalencia ms
1
baja en la regin Sur (0.6%) (Yucatn, Quintana Roo, Campeche, Chiapas y Tabasco).

En cuanto a los Adolescentes (Poblacin 12-17 aos) la prevalencia de consumo de cualquier droga y de cualquier droga
ilegal en el ltimo ao se observa que 1.6% de la poblacin adolescente ha consumido cualquier droga mdica o ilegal
en el ltimo ao; un 1.5% ha consumido cualquier droga ilegal en los ltimos 12 meses (2.2% hombres y 0.9% mujeres),
1
y, 1.6% ha consumido mariguana, 0.5% cocana y 0.4% inhalables.
En cuanto a Adultos (Poblacin 18-65 aos) la prevalencia de consumo de cualquier droga y de cualquier droga ilegal en
el ltimo ao se observ que 2.8% de la poblacin entre 18 y a 34 aos ha consumido cualquier droga mdica o ilegal;
en este grupo se encuentra la mayor prevalencia global de consumo. El 2.3% de esta poblacin ha consumido cualquier
droga ilegal en el ltimo ao (4.1% hombres y 0.6% mujeres). La mariguana (1.9%) y la cocana (0.8%) son las drogas de
mayor preferencia en la poblacin de 18 a 34 aos, las dems drogas tienen prevalencias debajo del 0.2%. Entre los

adultos de 35 a 65 aos, la prevalencia de cualquier droga es de 1.0% (1.7% hombres y 0.3% mujeres), mientras que el
1
consumo de drogas ilegales es de 0.8%, (1.4% hombres y 0.2% mujeres).

En Centros de Integracin Juvenil el ltimo reporte de Consumo de Drogas en Pacientes de Primer Ingreso a
Tratamiento a Centros de Integracin Juvenil en el periodo Julio - Diciembre, 2011. El cual fue un Censo, estudio
transversal, descriptivo; realizado en 11,958 pacientes procedentes de 106 unidades de CIJ que acudieron por primera
vez a consulta entre julio y diciembre de 2011, que proporcionaron personalmente la informacin, reportaron el
consumo voluntario de sustancias psicoactivas y tuvieron respuesta a las variables sexo y persona que proporciona la
informacin. Se tom como fuente de informacin los formatos de Entrevista Inicial (en alguno de los dos diferentes
ejemplares utilizados durante el periodo que comprende el estudio y que forman parte del expediente clnico),
aplicados en la primera consulta por parte del personal mdico-tcnico responsable del ingreso de pacientes a
tratamiento, la gran mayora (10,577 casos) fueron captados por medio de la entrevista inicial electrnica, sumadas a
otro tanto que se transcribi en los CIJ a cdulas impresas y se mand a capturar en forma externa (1,350 cdulas) y un
adicional de 31 formatos impresos que se capturaron en forma interna por el rea de Investigacin. Las Variables de
estudio fueron: Las caractersticas socio-demogrficas estudiadas que comprenden: asistentes a la entrevista, sexo,
edad de ingreso a tratamiento, estado civil, escolaridad, ocupacin y estrato social; las variables de los factores
asociados a la demanda de tratamiento: motivo(s) de consulta, condicionante(s) de la solicitud de tratamiento,
antecedente(s) de acciones tomadas frente al uso de sustancias y problema(s) asociado(s) al mismo; y las variables de
patrn de consumo: edad de inicio, tiempo transcurrido entre el inicio del consumo de sustancias y el ingreso a
tratamiento, consumo alguna vez en la vida, en el ltimo ao y en los ltimos 30 das; drogas de preferencia y de mayor
impacto en el ltimo ao, uso combinado de sustancias, tipo de consumo de drogas ilcitas, episodios de abuso y total
de drogas consumidas. Los datos permiten ver que el uso de drogas ilcitas es an un trastorno que afecta en mayor
proporcin a la poblacin masculina que solicita tratamiento, en una proporcin de 4.6 hombres por cada mujer. La
edad media de ingreso a tratamiento fue de 23.3 aos, En promedio, los hombres ingresan a tratamiento a una edad
mayor que las mujeres (23.7 aos hombres y 21.4 aos mujeres). La edad promedio del inicio del consumo de tabaco
se situ en general en los 14.5 aos, la de alcohol en 14.6 aos y la de drogas ilcitas en 16.3 aos. En promedio, tanto
los hombres como las mujeres inician el consumo de estas drogas a la misma edad. Las drogas de mayor consumo
alguna vez en la vida fueron alcohol (89.4%), tabaco (85.6%), cannabis (78.5%), inhalables (43.1%), cocana/crack
(46.1%), depresores (15%), drogas alucingenas y disociativas (10%) y opiceos (4.1%). En cuanto al consumo en el mes
previo al ingreso a tratamiento, las sustancias ms utilizadas fueron tabaco (64.9%), alcohol (58%), cannabis (42.1%),
inhalables (20.1%) y cocana/crack (15.9%). Las sustancias de mayor impacto fueron mariguana (32.1%), alcohol
(16.1%), solventes y removedores (14.5%), crack (8.2%), tabaco (8.2%) y cocana en polvo (5.2%).2
En cuanto a los factores asociados a la demanda de tratamiento se observ que los usuarios de drogas acudieron
principalmente por condicionamiento o recomendacin familiar (43.1%) o por iniciativa propia (40.6%); que buscan
atencin por el consumo de drogas ilcitas (84.1%), por alcohol (45.4%) y por tabaco (38.7%); que no han tomado
ninguna medida contra el problema (24.6%) o que han intentado interrumpir de manera voluntaria y sin apoyo el
consumo (30.3%); y que entre los problemas ms frecuentemente asociados al consumo se reconocen los de tipo
familiar (80.2%), los de salud (43.7%), los psicolgicos (39.9%) y los escolares (33.9%). 2
Cabe destacar que se observan diferencias entre los hombres y mujeres atendidos en cuanto a sus caractersticas sociodemogrficas, los factores asociados a la demanda de tratamiento y su patrn de consumo. 2

2. OBJETIVO.
Que el Equipo Mdico Tcnico complemente sus conocimientos sobre las tendencias actuales basadas en
evidencias cientficas del tratamiento farmacolgico de la intoxicacin y dependencia a cocana.

3. DEFINICIONES.
3.1 Cocana.
La cocana se obtiene de las hojas del arbusto del Coca (Erytroxylon coca), planta originaria de los Andes y que se cultiva
en Amrica del Sur, en Indonesia y en algn estado africano. La coca es un arbusto de la familia de las eritroxilceas,
con hojas alternas, aovadas y enteras, flores blanquecinas y fruto en baya pequea y roja, crece hasta una altura media
de un metro y contiene hasta 14 17 alcaloides distintos de los que el ms conocido y estudiado es la cocana.. Existen
entre setenta y cinco y doscientas cincuenta especies de eritroxilceas, aunque las ms extendidas son la Eritroxylon
coca lam y la erytroxylon novogratense, destinadas en la regin andina al cultivo para consumo tradicional y su
transformacin en cocana. Por ser originaria del valle de Couca es conocida en gran parte de Amrica meridional,
dndose su cultivo desde la regin caribea y centroamericana hasta la cuenca del Amazonas, para su cultivo son
necesarios una altitud de entre los 500 a los 1.200 metros y un clima tropical. 3

( )

Caballero L. Adiccin a cocana: Neurobiologa, Clnica, Diagnstico y Tratamiento

3.2 Formas de Abuso . 3

Francisco Pascual, Meritxell Torres, Amador Calafat. Monografa Cocana. Vol. 13. Suplemento 2. Socidrogralcohol. Espaa. 2001. 3

3.3 Farmacocintica.
La cocana es una base dbil con un pKa de 8.6. En su forma bsica, tanto en sangre como en el humo del tabaco que
llega a los pulmones, la cocana atraviesa las membranas celulares de forma rpida y eficazmente. Atraviesa la barrera
hematoenceflica: esnifada o administrada por va intravenosa se encuentran niveles de cocana en el cerebro en 30
segundos, mientras que fumada slo tarda 5 segundos en tener efectos centrales. 3
Absorcin: La cantidad relativa de cocana que se absorbe a nivel sistmico depende fundamentalmente de la va de
administracin. La absorcin por la mucosa nasal despus de esnifar y la absorcin a travs del tracto digestivo despus
de su administracin oral es similar y mucho ms lenta que despus de fumar o despus de la administracin
intravenosa. El pico plasmtico se produce normalmente a los 60 minutos despus de la administracin nasal u oral;
aunque como en otros parmetros de la cintica de la cocana, la variabilidad individual es muy grande, con intervalos
de 30 a 120 minutos. La biodisponibilidad nasal u oral es de un 30-40%, aunque la variabilidad es mayor para la va oral.
Al igual que ocurre con la nicotina del tabaco, la biodisponibilidad de la cocana fumada vara entre un 10 a 20%, siendo
el porcentaje menor la ms comn. Cuando hacemos determinaciones urinarias de metabolitos de cocana como
seguimiento de tratamientos, debemos tener en cuenta que la cocana fumada presenta una biodisponibilidad baja y
variable. Las concentraciones mximas venosas y arteriales despus de las diferentes administraciones varan
enormemente. No slo depende de las dosis y de las vas de administracin sino tambin de la frecuencia de las
inyecciones. El rango de las dosis de cocana normalmente varan entre 0.2 a 3 o 4 mg/Kg, dependiendo de la va de
administracin, sin embargo las concentraciones plasmticas mximas varan en un rango entre 50 a 2000 mg/ml o
mayor dependiendo de la va de administracin y de la frecuencia de las inyecciones.3
Distribucin: La cocana despus de ser administrada, es distribuida ampliamente por todo el organismo. El volumen de
distribucin vara entre 1.5 a 2 L/Kg (57% por va oral y aproximadamente 70% fumada). 3
Metabolismo: La cocana es rpidamente metabolizada, generalmente por hidrlisis enzimtica para producir
benzoilecgonina (BE), ecogonina metil ster y posteriormente ecogonina. En un 1-5% se excreta por la orina sin
cambios. La hidrlisis a benzoilecgonina se produce en un 45% de una dosis administrada; porcentaje similar a la
hidrlisis a ecogonina metil ster. Ninguno de los dos metabolitos posee actividad biolgica significativa en humanos.
La norcocana nitrxido y otros radicales libres son metabolitos potencialmente activos, pero se producen en pequeas
cantidades que generalmente no representan cantidades farmacolgicamente significativas en clnica humana. Cuando
la cocana se fuma, la droga se piroliza a una serie de compuestos qumicos dependiendo de la temperatura. La
benzoilecgonina es el metabolito que se detecta en orina, ms utilizado para monitorizar los tratamientos. Puede ser
detectada en orina 3-4 das despus del ltimo consumo y por supuesto depender de la cantidad de cocana
consumida y del valor de corte que se establezca o de la sensibilidad de la prueba. 3
La va de administracin tambin influye en la cantidad de BE que se detecta en plasma y que se eliminar a travs de la
orina. En general, se puede decir que las mximas concentraciones y la mayor rea bajo la curva se producen despus
de administraciones nasales u orales. Cuando la cocana se fuma, aunque los efectos que se producen son mucho ms
intensos y precoces, la cantidad absorbida es menor y por tanto las concentraciones de BE en plasma son tambin
menores. 3
Alcohol y cocana: Un captulo aparte supone el metabolismo de la cocana en presencia de alcohol. El consumo de
alcohol por parte de los cocainmanos es muy frecuente, existen estudios que lo cifran hasta en un 99%, ingestas
simultaneas en un 77% e ingestas de alcohol en cada consumo de cocana hasta en un 30%; de ah la importancia de
hacer hincapi en este aspecto. La potenciacin de la euforia por la ingesta de alcohol puede ser la base de esta
asociacin, aunque tambin se han sealado la disminucin de efectos indeseables como los cuadros migraosos
inducidos por la cocana. Datos epidemiolgicos indican que la ingesta simultanea de alcohol y cocana aumenta el
riesgo de muerte sbita por cocana hasta en 18 veces. En estudios in vitro se ha visto que el etanol inhibe la actividad
de la metilesterasa, disminuyendo la hidrlisis a benzoilecgonina. En presencia de etanol, la cocana es transesterificada
por esterasas hepticas a etilcocana o coca etileno y se incrementa la N-desemetilacin a Norcocana. Este metabolito
coca etileno- posee actividad farmacolgica y txica (fundamentalmente a nivel cardiaco e incluso heptico). Se puede
determinar en orina, saliva, cabello o sudor al igual que los derivados etil de la benzoilecgonina y ecogonina etil ster.
Eliminacin: El aclaramiento de la cocana es muy rpido, variando entre 20 a 30 ml/min/Kg. La semivida plasmtica es,
de nuevo, variable con intervalos de 1 a 1.5 horas. La benzoilecgonina presenta una semivida plasmtica de 6-8 horas y
la ecogonina metil ster de 3-8 horas. 3

3.4 Farmacodinamia.
La cocana se comporta como una amina simpaticomimtica de accin indirecta, es decir, es capaz de imitar las
acciones de las catecolaminas no actuando directamente sobre los receptores adrenrgicos o dopaminrgicos, sino
aumentando la disponibilidad del neurotransmisor en la hendidura sinptica. 3
La cocana es un inhibidor de los procesos de recaptacin tipo I (recaptacin de noradrenalina y dopamina desde la
hendidura sinptica a la terminal presinptica; lo que facilita la acumulacin de noradrenalina o dopamina en la
hendidura sinptica. El aumento de la biodisponibilidad de dopamina por la inhibicin de la recaptacin tipo I media la
euforia que produce la cocana y parece que est implicada en el mecanismo de adiccin. El consumo crnico de
cocana tambin produce cambios en la disponibilidad de la dopamina. En los ltimos aos se ha implicado al
transportador de la recaptacin de dopamina no slo en las acciones conductuales sino tambin en las acciones
bioqumicas de la cocana. El transportador de la recaptacin de dopamina controla los niveles de este neurotransmisor
a nivel de la hendidura sinptica ya que incorpora rpidamente a la terminal presinptica la dopamina liberada. En
estudios realizados con ratones genticamente deficientes en este transportador, la administracin de cocana no
produce efectos conductuales ni bioqumicos. Por tanto, parece que dicho transportador es necesario para la accin
farmacolgica de la cocana ya que al bloquearlo, unindose de manera especfica y con gran afinidad, inhibira la
recaptacin dopaminrgica. 3
El exceso de noradrenalina que se produce por accin de la cocana, es el responsable de la mayora de los efectos
farmacolgicos y de las complicaciones agudas de la cocana (aumento de presin arterial, dilatacin pupilar,
sudoracin, temblor, etc.). La cocana tambin bloquea la recaptacin de serotonina y el consumo crnico de esta
sustancia produce cambios en estos neurotransmisores con una disminucin de la biodisponibilidad que se refleja en la
disminucin de los metabolitos 3-metoxi-4-hidroxifenetilenglicol (MHPG) y cido 5-hidroxiindolactico (5-HIAA). Estos
efectos sobre la neurotransmisin catecolaminrgica y serotoninrgica constituyen, as mismo, la base de la
dependencia. 3
La cocana comparte el mecanismo de accin anestsica local: disminucin de la permeabilidad de la membrana a los
iones Na+, lo que produce un bloqueo de la conduccin nerviosa. 3

(4)

Sara B Taylor, et. al. REVIEW. The neurocircuitry of illicit psychostimulant addiction: acute and chronic effects in humans.5

Resumen de los efectos crnicos de la cocana en Sistema Nervioso Central5

Efectos neurofisiolgicos
Dao de la funcin ejecutiva, lenguaje,
flexibilidad mental, dao en las habilidades
motoras y tiempo de reaccin, dao en el
procesamiento de la informacin y cognicin.
Efectos en Neurocircuito.
Disminucin de la conectividad funcional y la
activacin en conjunto con el circuito de
recompensa y de regiones subcorticales que
median la funcin ejecutiva, aprendizaje y
memoria. Disminucin de la sustancia gris.
Dao a la integridad de la sustancia blanca en
hipocampo, corteza prefrontal y otras
regiones
Sustratos moleculares
Incremento de los receptores de dopamina
en ncleo estriado
Neuro imgen
Disminucin de la disponibilidad del
transportador vesicular de mono aminas tipo
2. Embotamiento de la funcin de la
dopamina en ncleo estriado. Disminucin de
la disponibilidad de receptores de dopamina
en el ncleo estriado.
Sara B Taylor, et. al. REVIEW. The neurocircuitry of illicit psychostimulant addiction: acute and chronic effects in humans.5

10

3.5 Manifestaciones Clnicas.

Sistema nervioso simptico y aparato cardiovascular. Los efectos por aumento de la actividad simptica, a travs
del estmulo de receptores a y b adrenrgicos, se manifiestan fundamentalmente sobre el aparato cardiovascular.
As, la cocana produce: vasoconstriccin por su efecto simpaticomimtico perifrico y aumento de la presin
arterial por su efecto inotrpico y cronotrpico positivo unido al efecto vasoconstrictor. Bradicardia a dosis bajas
por depresin del nodo sinusal y ms frecuentemente taquicardia por estmulo sinusal, como consecuencia directa
del estmulo simptico, tanto central como perifrico. Aumento de la fuerza de contraccin y de la frecuencia
cardiaca por un estmulo de los receptores 1 fundamentalmente. Tambin produce midriasis, temblor y
sudoracin por estmulo simptico; dando como resultado: palpitaciones, bradicardia o taquicardia, arritmias
(fibrilacin auricular la ms frecuente; taquicardia ventricular y fibrilacin ventricular que es la causa ms frecuente
de muerte sbita por cocana), hipertensin e infarto de miocardio. El consumo simultaneo de cocana y alcohol
produce coca etileno que es un metabolito activo y de mayor toxicidad cardiaca que la cocana. Su potencial
arritmognico y de produccin de muerte sbita es superior a la de la cocana. 3
Temperatura corporal. Adems del aumento de la produccin de calor por aumento de la actividad muscular y de
la disminucin de su prdida por la vasoconstriccin, la cocana aumenta la temperatura corporal por prdida del
control dopaminrgico de receptores hipotalmicos reguladores de la temperatura, por agotamiento de los
depsitos de dopamina, con hipertermia de rebote. Esta hipertermia puede ser acompaada de convulsiones
(anloga a la hipertermia del sndrome maligno neurolptico) y que se atribuy al principio a sobredosis, puede
ocasionar muerte sbita con dosis bajas pero continuas de la droga. 3
Sistema nervioso central. La cocana es un potente estimulante del SNC, aunque sus efectos como tal
dependen de factores tales como tipo de consumidor, ambiente, dosis y va de administracin. Dosis
moderadas ocasionan: elevacin del estado de nimo, sensacin de mayor energa y lucidez, disminucin del
apetito, insomnio, mayor rendimiento en la realizacin de tareas, disminucin de la sensacin de fatiga,
Hiperactividad motora, verbal e ideativa. Estos efectos son anlogos a los producidos por anfetaminas, aunque
menos duraderos hasta el punto que los adictos a cocana describen efectos gratificantes en los mismos
trminos que los adictos a anfetaminas. Pasado el efecto agudo aparece un periodo de cansancio, fatiga y
disforia, ms pronunciada cuanto ms rpidos e intensos son los efectos producidos por la cocana.
Generalmente aparece el deseo de droga (craving). Estos efectos se deben fundamentalmente a la inhibicin
de la recaptacin de dopamina. La administracin de cocana por va endovenosa da lugar a una sensacin de
flash, intensamente placentera y descrita como sensacin anloga al orgasmo sexual. Se han descrito en los
consumidores de cocana alteraciones de la percepcin, alteraciones de la capacidad crtica y discriminativa
(decisiones errneas), seudo-alucinaciones tctiles (bichos de cocana en la piel, arena deslizndose debajo
de la piel, etc.), auditivas (de sentimientos de auto referencia con contenidos de crtica y de reproche que le
llevan a situaciones de temor incontrolable) y visuales (copos de nieve brillantes o coloreadas que son muy
apreciadas por los consumidores), conducta estereotipada, bruxismo y movimientos compulsivos. Las
principales manifestaciones son: cefalea (la complicacin ms frecuente); ictus cerebral (en algunos lugares la
cocana es la causa ms frecuente de ictus en personas jvenes), hemorragia cerebral (generalmente
subaracnoideas, aunque la intraparenquimatosas aparecen tambin en mayor proporcin de lo habitual),
convulsiones (del tipo de gran mal). El crack, de nuevo, es el que ms se asocia a la mayora de estas
complicaciones agudas. En SNC: ansiedad a medida que desaparecen los efectos euforizantes, confusin,
irritabilidad, euforia, alucinaciones visuales y tctiles (como se han descrito anteriormente), alteraciones de la
percepcin, reacciones paranoides y convulsiones tnico-clnicas. El cocainmano puede sufrir reacciones
adversas aadidas por mezclar la cocana con otras drogas: con herona (speed ball), benzodiacepinas y/o
alcohol. 3
Aparato respiratorio: taquipnea y respiracin irregular. El crack fumado es el responsable de la mayora de las
complicaciones agudas que produce la cocana; tales como el edema agudo de pulmn (generalmente de
origen no cardiognico, por aumento de la permeabilidad alveolo capilar); el pulmn de crack de posible
origen isqumico (dolor torcico inespecfico, tos productiva de esputo hemoptoico y a veces hemoptisis
franca); exacerbacin de cuadros asmticos; cuadros de neumotrax, neumomediastino y neumopericardio
por la realizacin de maniobras de Valsalva para incrementar los efectos de la cocana y la parada respiratoria
que es excepcional y generalmente tras administracin intravenosa. 3
Aparato digestivo: anorexia, nuseas, vmitos, diarreas y las ms graves aunque raras las de origen isqumico
(lceras gastroduodenales con hemorragia y perforacin; colitis isqumicas). 3Hepticas: la cocana es una
toxina heptica especfica. La cocana es metabolizada fundamentalmente por las colinesterasas plasmticas y
hepticas, pero una pequea proporcin de la dosis administrada sigue una va oxidativa microsmica heptica

11

que conduce a la aparicin de metabolitos reactivos que tiene la cualidad de ser radicales libres. El coca
etileno, metabolito mixto de cocana y alcohol, tiene tambin esta propiedad. Las lesiones hepticas agudas
txicas por cocana son de tipo citoltico. 3
Metabolismo: hipertermia maligna debida a un desajuste del control dopaminrgico de la temperatura.
Aparece hipertermia, rigidez y agitacin. Rabdomiolisis generalmente por administracin intravenosa o por
crack, aunque rara es muy grave.
Ojo: midriasis, vasoconstriccin conjuntival, nistagmus vertical. 3
Embarazo, feto y recin nacido: el consumo de cocana durante el embarazo se asocia a un riesgo elevado de
aborto, de muerte fetal intratero, de abruptio placentae y de prematuridad, con inmadurez fetal. Los nios
tienden a nacer con menor peso y con menor permetro ceflico. Adems el sndrome de muerte sbita
neonatal es muy elevado (15 %). La cocana atraviesa la placenta y produce efectos nocivos en el feto,
especialmente lesiones cerebrales isqumicas, que pueden ser causa de muerte intrauterina o de dao
cerebral definitivo en la vida extrauterina. Las malformaciones congnitas son ms frecuentes. La cocana pasa
a la leche materna, aunque sus efectos sobre el lactante no se conocen. El consumo de crack en la misma
habitacin en la que est el nio puede tener efectos perjudiciales sobre l. 3
Sobredosis: La dosis mortal de cocana en inyeccin endovenosa nica es de 1 g aproximadamente. No existe
tratamiento farmacolgico especfico para la intoxicacin aguda por cocana ya que los sntomas y signos
conductuales (tales como agitacin psicomotora) pueden ser totalmente diferentes a los sntomas o signos
fisiolgicos (disminucin o elevacin de la presin arterial, etc.). Debido a que las complicaciones
cardiovasculares, cerebro vasculares, gastrointestinales secundarias a la cocana y a que las muertes inducidas
por cocana generalmente ocurren en las primeras horas posteriores al consumo de cocana, es muy
importante ingresar y monitorizar al paciente en los servicios de urgencias. La semivida plasmtica de la
cocana es corta (50 minutos) y la mayora de los efectos adversos graves secundarios al consumo de esta
droga disminuyen en las primeras horas posteriores a su uso. El tratamiento del intoxicado por cocana en
cualquiera de sus formas de administracin sera: sedacin del paciente, en caso de que sea necesario o que
presente convulsiones, mediante diacepam (i.m. i.v.; 0.5 mg/kg i.v. en un periodo de 8 horas es suficiente
para controlar las convulsiones); neurolpticos tipo butirofenonas (haloperidol) para los cuadros psicticos,
teniendo en cuenta que pueden disminuir el umbral epileptgeno; y anti arrtmicos (en general se
desaconsejan los bloqueantes beta adrenrgicos ya que facilitaran el estmulo alfa por la cocana lo que
incrementara los efectos vasoconstrictores e hipertensivos), adems de las necesarias medidas generales y de
reanimacin. 3

4. Toxicidad Cronica-Patologa organica.

4.1 Complicaciones Cardiacas:

Arritmias: por (1) alteraciones del automatismo cardiaco por efecto directo sobre el tejido miocrdico; (2)
disregulacin autonmica por incremento de la estimulacin adrenrgica y neurohumoral; (3) alteraciones
elctricas resultantes de la induccin de isquemias transitorias y (4)potenciacin de las arritmias por
reentrada. Estudios electrofisiolgicos han demostrado que la cocana produce una prolongacin del periodo
refractario atrial efectivo, del periodo refractario efectivo AV nodal, del intervalo AH, intervalo HV, y del
tiempo de conduccin intra-atrial adems de causar bloqueo nodal sinoatrial y nodal atrioventricular). 3
Infarto agudo de miocardio: complicacin cardiaca ms frecuente y Muerte sbita adems de asociarse a
hipertensin, taquicardia, hiperpirexia y taquipnea. A nivel cardiaco, produce un incremento de la actividad
adrenrgica lo que aumenta tanto la contractibilidad como la conduccin cardiaca pero, al mismo tiempo, a
travs de su actividad anestsica, produce tambin una disminucin de estas mismas medidas funcionales
cardiacas. Adems de una alteracin en la disponibilidad del calcio a nivel celular estara directamente
implicada en su toxicidad a nivel de la musculatura cardiaca y vascular. 3
Miocarditis y miocardiopata: Las causas de la miocarditis son en su mayor parte desconocidas. Se han
considerado como posibles agentes causales tanto los agentes infecciosos, como factores causantes primarios
o secundarios, la hipersensibilidad del miocardio a la cocana o a contaminantes de la misma. Por ejemplo,
algunos metales pesados con conocida toxicidad cardiaca, como el manganeso, pueden estar presentes en las
preparaciones de cocana de la calle. 3

12

Endocarditis: tiene una clara asociacin entre uso de cocana por va endovenosa. As mismo, el uso de cocana
intranasal tambin puede ser causa de bacteriemias por estaphilococo. El incremento de la frecuencia cardiaca
y de la presin arterial sistmica que acompaa el uso de cocana puede producir lesiones valvulares y
vasculares que favorezcan la colonizacin bacterial. Suelen estar afectadas con ms frecuencia las vlvulas
cardiacas izquierdas. 3
Neumopericardio: Se ha descrito en los pacientes consumidores de cocana inhalada. La manera tpica de
inhalar la cocana forzando la inspiracin para aumentar los efectos de la droga, parece ser la responsable de
esta complicacin. 3

4.2 Complicaciones Neurolgicas

Cefalea: La cefalea es un sntoma frecuente. Ante la aparicin de cefalea en un paciente que ha

consumido cocana debemos descartar siempre patologa cerebro vascular incluyendo malformaciones
arteriovenosas o aneurismas. La deplecin serotoninrgica es el mecanismo desencadenante. 3
Accidente Vascular Cerebral: El uso de drogas ilegales se ha relacionado en secuencia temporal con la
aparicin de accidentes vasculares isqumicos y hemorrgicos, la mayora de los cuales aparecen antes de
transcurrida una hora del consumo de la droga aunque, tambin se han observado la aparicin de ictus
retardados en el tiempo. Los mecanismos etiopatognicos propuestos son la elevacin aguda e intensa de la
presin arterial, las arritmias cardiacas, los vasoespasmos a nivel cerebral, la vasculitis, la embolizacin
secundaria a endocarditis infecciosa o cardiomiopata dilatada, la embolizacin de material utilizado para la
disolucin de la droga en condiciones no estriles y contaminantes con toxicidad cardiovascular. La cocana se
ha reconocido como una causa frecuente de accidentes cerebro vasculares especialmente en personas
jvenes. 3
Isquemia cerebral transitoria: estn descritas en la literatura incluyendo la participacin del sistema arterial
vertebro basilar y cerebral medio. 3
Vasculitis cerebral: se ha descrito en al menos un caso secundariamente al consumo de cocana intranasal en
la arteria carotidea interna. La vasculitis secundaria a cocana debe tratarse as mismo, con a la administracin
de cortico esteroides. 3
Crisis convulsivas: Crisis tnico clnicas generalizadas y estatus epilepticus capaces de producir secuelas
neurolgicas permanentes e incluso la muerte. Las convulsiones son uno de los mayores determinantes de
mortalidad asociada a cocana en humanos. Datos epidemiolgicos diversos sealan una estimacin de entre
un 2.3 al 8.4% de los pacientes en urgencias por intoxicacin por cocana requieren tratamiento
anticonvulsivante. La cocana puede producir convulsiones tras un sobredosis masiva accidental (body packer
syndrome en individuos que transportan bolsas de cocana escondidas en cavidades corporales), as como
despus de un uso puntual de dosis relativamente pequeas de cocana. Con el uso crnico de cocana se
disminuye el umbral convulsivo aumentando la probabilidad de convulsiones clnicas. Parece que los frmacos
que incrementan la inhibicin neuronal mediada por el cido gamma-amino butrico de distinta manera que
los barbitricos y las benzodiacepinas ofrecen la mejor proteccin para las crisis convulsivas producidas por
cocana y los antagonistas funcionales de los canales de Na(+) y Ca(2+) carecen en general de efectividad. 3
Alteraciones motoras: Debido a su accin dopaminrgica las descieseis, los tics motores y la ataxia pueden
aparecer con el consumo agudo y crnico de cocana. Estas alteraciones suelen desaparecer con la abstinencia

4.3 Complicaciones Respiratorias

Complicaciones de las vas areas superiores: por consumo en forma de cristales de cocana esnifada las
complicaciones se presentan en forma de sinusitis, ostetis y perforacin del tabique nasal (efecto traumtico
de la inhalacin de cristales de cocana a gran velocidad, y los ciclos repetidos de vasoconstriccin e hipoxia de
la mucosa nasal, anestesia de la mucosa y trauma), cuya sintomatologa es crepitacin nasal, epistaxis y dolor y
posteriormente silbidos por entrada de aire en inspiracin. 3
Complicaciones de las vas areas inferiores: Las pruebas funcionales respiratorias especficamente la
capacidad de difusin de monxido de carbono (DLCO) est alterada y puede ser responsable de dolor torcico
o de disnea. La hemorragia pulmonar puede ser masiva o de menor grado; al menos en un tercio de autopsias
de pacientes cocainmanos con muerte sbita se detectan macrfagos pulmonares con hemosiderina
sugiriendo una elevada frecuencia de hemorragias alveolar difusa. El Sndrome del pulmn por cocana o
Crack lung est caracterizado por infiltrados pulmonares, obstruccin area eosinoflica, elevacin de las
inmunoglobulinas y prurito. Puede presentarse con fiebre y neumona que no responde a los tratamientos

13

habituales. El cuadro mejora con antiinflamatorios aunque puede ser mortal. Adems en consumidores de
cocana inhalada se han descrito neumotrax, neumomediastino y neumopericardio. Estas complicaciones
parecen causadas por el tpico patrn de consumo de los pacientes de cocana base que implica una
inspiracin profunda del vapor de cocana seguido de una maniobra de Valsalva. Por ltimo, tambin se ha
descrito la aparicin de edema pulmonar agudo secundario al uso de cocana y parada respiratoria central por
afectacin de los centros medulares que controlan la respiracin que puede causar muerte sbita. 3

4.4 Complicaciones Renales.

Las respuestas funcionales hemodinmicas de la cocana as como sus efectos en inflamacin glomerular y
glomeruloesclerosis contribuyen a la lesin renal. El abuso de cocana se ha asociado a diversas formas de fallo renal
agudo y a trastornos cido-base o alteraciones electrolticas. Puede ser tambin secundario a Rabdomiolisis intensa. El
cuadro se presenta con necrosis tubular aguda, elevacin del BUN y la creatinina, con riones de tamao normal y con
diuresis conservada. Tambin puede producirse infarto en la arteria renal. As mismo, puede facilitar la progresin de
una insuficiencia renal crnica. 3

4.5 Rabdomiolisis Inducida Por Cocana.

Se da por vasoconstriccin arterial que producira isquemia tisular, o por accin txica directa de la cocana en el
metabolismo muscular adems de incluir trauma grave, compresin de extremidades y convulsiones repetidas. As
mismo, las concentraciones elevadas de catecolaminas pueden producir aumento de las concentraciones de calcio
intracelular lo que iniciar un proceso de muerte y destruccin celular. 3

4.6 Alteraciones Endocrinas.

En los consumidores varones se ha de ha descrito ginecomastia, impotencia con dificultades tanto para la ereccin
como para la eyaculacin y en consumidores crnicos tambin perdida de la libido. En las mujeres consumidoras puede
aparecer amenorrea, infertilidad y galactorrea. La dopamina a travs de la va tubero infundibular inhibe la secrecin
de prolactina. La cocana al producir deplecin dopaminrgica impedira el control inhibitorio resultando en una
elevacin de la secrecin de prolactina que producira galactorrea en varones y en mujeres no gestantes que suelen
persistir durante un largo periodo de tiempo posterior a la interrupcin del consumo. La anorexia se produce
principalmente por efecto a nivel del sistema nervioso central, en el hipotlamo lateral, la cocana puede suprimir el
apetito y producir importante prdida de peso. 3

4.7 Complicaciones Obsttricas.

La cocana aumenta la probabilidad de aborto espontneo incluso en tasas mayores que en mujeres heroinmanas. La
cocana produce desprendimiento de placenta o mala implantacin placentaria en un 1% de las mujeres embarazadas
que usan cocana. Adems el embarazo incrementa la toxicidad cardiovascular de la droga y produce efectos txicos en
el feto a dosis aparentemente no txicas en la madre. La droga disminuye el flujo sanguneo que llega al tero
incrementando la resistencia vascular uterina y disminuyendo la oxigenacin del feto. Adems la taquicardia,
vasoconstriccin e incremento de la presin arterial asociada a la cocana aumentan el riesgo de hipoxia intrauterina lo
que se asocias a mltiples anomalas congnitas. 3

4.8 Complicaciones Gastrointestinales.

El consumo de cocana se asocia a diversas alteraciones gastrointestinales y dolor abdominal agudo. Se han descrito
casos de perforacin intestinal por isquemia posterior al consumo esnifado o inhalado de cocana. El mecanismo exacto
de la isquemia intestinal se desconoce pero se sabe que la cocana bloquea la recaptacin de norepinefrina lo que
provoca vasoconstriccin mesentrica y posterior isquemia tisular localizada que puede causar la perforacin intestinal.

4.9 Complicaciones Hepticas.

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La toxicidad heptica se ver aumentada por consumo simultneo de alcohol y otras drogas. 3

4.10 Cocana Y Psicosis.

Los sntomas psicticos son una de las complicaciones ms habituales producidas por el consumo, ya sea agudo o
crnico. Suele estar precedida de un periodo de suspicacia, recelo, conductas compulsivas y nimo disfrica, con un
importante componente de agresividad y agitacin. La paranoia transitoria es el ms caracterstico de estos sntomas,
tambin pueden presentarse vvidas alucinaciones aisladas, generalmente en el contexto del consumo, y que son
criticadas por el individuo, por lo que no cabra hablar de psicosis en este caso sino de alucinosis cocanica. Suele ser
auto limitada, y cede sin tratamiento en las horas siguientes al cese del consumo. Es excepcional que los sntomas se
prolonguen ms all del periodo de crash (hipersomnia que sigue a la abstinencia reciente). Son muy habituales las
ideas delirantes paranoides, con contenidos de perjuicio y celotpicos, siendo el delirio ms frecuente el de sentirse
rodeado por agentes de la ley, o por gente que quiere robarles la droga. Es habitual la presencia de alteraciones en la
esfera afectiva. Las alucinaciones no son extraas, y generalmente son congruentes con el sistema delirante. Las
auditivas son las ms habituales (ruidos de gente que les sigue), seguidas, en menor frecuencia por las visuales (espas
por las ventanas) y las tctiles. Son clsicas las descripciones de las alucinaciones visuales de tener parsitos en la piel o
cenestsicas de formicacin, en los que el paciente tiene la creencia de tener el parsito debajo de la piel. Con
frecuencia presentan estereotipias motoras que remedan tareas o gestos sin sentido, como rebuscar la zona que les
rodea esperando encontrar droga, o pellizcarse la piel. Una vez que aparece un cuadro psictico inducido por cocana,
la probabilidad de que ste se repita, con mayor gravedad y asociado al consumo de una menor cantidad de la
sustancia, es mayor. Este fenmeno se denomina sensibilizacin. La sensibilizacin podra ser responsable tambin de
una disregulacin dopaminrgica que inducira el craving. El bloqueo de la recaptacin de dopamina provocado por la
cocana parece ser la causa fundamental de los sntomas psicticos, por otro lado, los factores estresantes ambientales
han demostrado ser capaces de provocar un aumento de la liberacin de dopamina y glutamato en las proyecciones
mesolmbicas y el crtex prefrontal medial, que podra estar implicado en el origen de los sntomas psicticos. 3

4.11 Cocana y Psicosis Afectiva.

Hay una elevada prevalencia tanto de trastornos afectivos unipolares (30%), bipolares (20%) y ciclotimias (11 %) en
dependientes de cocana. En la prctica clnica diaria puede ser complicado diferenciar si el trastorno afectivo que
presenta el paciente consumidor de cocana es primario o secundario. 3

5. DIAGNOSTICO.
Trastornos inducidos por cocana: De acuerdo al DSM IV TR se codifica como F14.00 Intoxicacin por cocana [292.89],
F14.3 Abstinencia de cocana [292.0], F14.2x Dependencia de cocana [304.20], Otros trastornos inducidos por cocana y
Sin dependencia fisiolgica: F14.1 Abuso de cocana [305.60]6

5.1 [F14.00] Intoxicacin por cocana [292.89]

Su caracterstica esencial es la presencia de cambios psicolgicos o comportamentales desadaptativos clnicamente
significativos que aparecen durante o poco tiempo despus del consumo de cocana cumpliendo los Criterios: A.
Consumo reciente de cocana; y Criterio B: Cambios psicolgicos o comportamentales desadaptativos clnicamente
significativos (p. ej., euforia o afectividad embotada; aumento de la sociabilidad; hper vigilancia; sensibilidad
interpersonal; ansiedad; tensin o clera; comportamientos estereotipados; deterioro de la capacidad de juicio, o
deterioro de la actividad laboral o social) que se presentan durante, o poco tiempo despus, del consumo de cocana. 6
Comienza con una sensacin de euforia (high) e incluye uno o ms de los sntomas siguientes: euforia con incremento
de la sensacin de vigor, sociabilidad, hiperactividad, inquietud, hipervigilancia, sensibilidad interpersonal,
charlatanera, ansiedad, tensin, estado de alerta, grandiosidad, comportamientos estereotipados y repetitivos, rabia o
clera y deterioro de la capacidad de juicio y, en el caso de intoxicacin crnica, afectividad embotada, cansancio o
tristeza y retraimiento social. Estos cambios psicolgicos y comportamentales, segn el Criterio C, se acompaan de
dos o ms de los siguientes signos y sntomas, que aparecen durante la intoxicacin o poco tiempo despus: taquicardia
o bradicardia, dilatacin pupilar, aumento o disminucin de la tensin arterial, sudoracin o escalofros, nuseas o

15

vmitos, prdida de peso demostrable, agitacin o retraso psicomotores, debilidad muscular, depresin respiratoria,
dolor en el pecho o arritmias cardacas y confusin, crisis comiciales, discinesias, distonas o coma. 6
La intoxicacin aguda o crnica se asocia a menudo con deterioro de la actividad social o laboral. La intoxicacin grave
puede conducir al coma. Para establecer el diagnstico de intoxicacin por cocana, los sntomas no han de ser debidos
a enfermedad mdica ni explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental (Criterio D). 6
La magnitud y el tipo de los cambios psicolgicos o comportamentales dependen de muchas variables, que incluyen la
dosis consumida y las caractersticas individuales el sujeto que consume la sustancia (p. ej., tolerancia, grado de
absorcin, cronicidad del consumo y contexto en el que se ingiere la droga). Los efectos estimulantes observados ms
frecuentemente son euforia, aumento del pulso y la tensin arterial, y actividad psicomotora. Los efectos depresores
como tristeza, bradicardia, descenso de la tensin arterial y disminucin de la actividad psicomotora son menos
frecuentes y slo aparecen con el consumo crnico de dosis altas. 6

5.1.2 [F14.04] Intoxicacin por cocana, con alteraciones perceptivas.

Este diagnstico puede realizarse cuando los criterios coinciden con intoxicacin por cocana y las alucinaciones
auditivas, visuales o tctiles, con juicio de realidad intacto, o las ilusiones aparecen en ausencia de delirium. Juicio de
realidad intacto significa que el sujeto sabe que las alucinaciones son inducidas por la sustancia y que no representan la
realidad externa. Cuando las alucinaciones aparecen en ausencia de juicio de realidad intacto debe considerarse el
diagnstico de trastorno psictico inducido por sustancias con alucinaciones. 6

5.2 [F14.3] Abstinencia de cocana [292.0]:

La caracterstica esencial de la abstinencia de cocana es la presencia de un sndrome caracterstico de abstinencia que
aparece en pocas horas o algunos das despus de interrumpir (o disminuir) el consumo abundante y prolongado de
cocana: Criterio A Interrupcin (o disminucin) del consumo prolongado de abundantes cantidades de cocana y
Criterio B: Estado de nimo disfrico y dos (o ms) de los siguientes cambios fisiolgicos que aparecen pocas horas o
das despus del Criterio A: (1) fatiga (2) sueos vvidos y desagradables (3) insomnio o hipersomnia (4) aumento del
apetito y (5) retraso o agitacin psicomotores. 6
Puede haber, sin formar parte de los criterios diagnsticos, anhedonia y deseo irresistible de cocana (craving). Estos
sntomas provocan un malestar clnico significativo o deterioro laboral, social o de otras reas importantes de la
actividad del individuo (Criterio C). Los sntomas no se debern a enfermedad mdica ni se explicarn mejor por la
presencia de otro trastorno mental (Criterio D). Los sntomas de abstinencia aguda (crash) se observan con
frecuencia despus de perodos de consumo de dosis altas y repetidas (runs o binges). Estos perodos se
caracterizan por sentimientos intensos y desagradables de lasitud y depresin que requieren generalmente algunos
das de descanso y recuperacin. Pueden aparecer sntomas depresivos con ideas o comportamiento suicidas, que
constituyen el problema ms grave observado durante el crashing u otras formas de abstinencia de cocana. Un
nmero no despreciable de sujetos con dependencia de cocana tienen pocos o ningn sntoma demostrable de
abstinencia al interrumpir su consumo. 6
Adems del DSM IV TR en la literatura se describe el Sndrome de Abstinencia a Cocana por Fases; lo cual tiene todava
utilidad clnica considerable.7

16

Csar Pereiro. Manual de Adicciones para Mdicos Especialistas en Formacin. Socidrogalcohol.7

5.3 [F14.2x] Dependencia de cocana [304.20]

La cocana posee potentes efectos eufricos y puede dar lugar a dependencia tras su consumo durante
breves perodos de tiempo. Un signo inicial de la dependencia de cocana lo constituye la creciente dificultad para
resistirse a su consumo cuando el sujeto dispone de ella. Debido a su corta vida media se necesitan dosis frecuentes
para mantener su efecto euforizante. Los sujetos con dependencia de cocana suelen gastar mucho dinero en un
espacio breve de tiempo y, como resultado de ello, pueden llegar a implicarse en robos, prostitucin o negocios con la
droga, o solicitar anticipos para comprar la droga. Los sujetos con dependencia de cocana a menudo necesitan
discontinuar el consumo para descansar o para obtener fondos adicionales. Las responsabilidades laborales o
familiares, como el cuidado de los hijos, pueden abandonarse para obtener o consumir la cocana. Son frecuentes las
complicaciones fsicas o mentales como ideacin paranoide, comportamiento agresivo, ansiedad, depresin y prdida
de peso. La tolerancia aparece con el consumo repetido, en funcin de la va de administracin. Pueden observarse
sntomas de abstinencia, en especial estados de nimo disfrico, pero suelen ser transitorios y asociados al consumo de
dosis altas. 6
Especificaciones6
Pueden aplicarse las siguientes especificaciones al diagnstico de dependencia de cocana 6
0 Remisin total temprana/remisin parcial temprana 6
0 Remisin total sostenida/remisin parcial sostenida 6
2 En teraputica con agonistas6
1 En entorno controlado6
4 Leve/moderado/grave6
Especificar si: 6
Con dependencia fisiolgica6
Sin dependencia fisiolgica6

5.4 [F14.1] Abuso de cocana [305.60]

La intensidad y frecuencia de la administracin de cocana son menores en el abuso que en los casos de
dependencia. Los episodios de consumo con problemas, el descuido de las responsabilidades y los conflictos
interpersonales aparecen a menudo en ocasiones especiales o en das de cobro, dando lugar a un patrn de consumo
de dosis altas en perodos breves de tiempo (horas o das) seguidos por perodos ms largos (semanas o meses) de
consumo ocasional o de abstinencia sin problemas. Los problemas legales pueden ser resultado de la posesin o el
consumo de la droga. Cuando los problemas asociados al consumo se acompaan de demostraciones de tolerancia,
abstinencia o comportamiento compulsivo relacionado con la obtencin y administracin de cocana, debe
considerarse el diagnstico de dependencia ms que el de abuso. 6

5.5 Otros trastornos inducidos por cocana

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Delirium por intoxicacin por cocana, trastorno psictico inducido por cocana, trastorno del estado de nimo
inducido por cocana, trastorno de ansiedad inducido por cocana, trastorno sexual inducido por cocana, trastorno
del sueo inducido por cocana. Estos trastornos se diagnostican en lugar de los diagnsticos de intoxicacin por
abstinencia de cocana slo cuando los sntomas exceden de los habitualmente asociados al sndrome de intoxicacin
por abstinencia de cocana y son de suficiente gravedad como para merecer una atencin clnica independiente. 6

5.6 Relacin con los Criterios Diagnsticos de Investigacin de la CIE -10

Los criterios diagnsticos de la CIE-10 y del DSM-IV para la intoxicacin y abstinencia de cocana son prcticamente
iguales, excepto en el hecho de que los criterios de la CIE-10 para la abstinencia de esta sustancia incluyen el anhelo
(craving) por la cocana como sntoma adicional. 6

6. TRATAMIENTO
6.1 Intoxicacin por cocana
El primer objetivo es la evaluacin y el mantenimiento de los signos vitales. El segundo objetivo, es detener la
absorcin de las sustancias y favorecer su eliminacin. 8
A.
B.

C.
D.

E.

Permeabilizacin de las vas areas: colocacin del paciente en decbito lateral; limpieza de las vas
respiratorias y mucosas con una gasa. 8
Con el paciente en posicin supina: Se colocan las manos sobre los ngulos mandibulares y el mentn, se tira
de ellos traccionando ligeramente la cabeza hacia atrs y hacia arriba cuidando de mantener el mentn en alto
y no causar hper-extensin del cuello. Si no existe reflejo nauseoso, deber colocar una cnula de Guedel para
hacer permeable la va area superior. En caso de no contar con esta cnula, la lengua deber mantenerse
traccionada constantemente o proceder a la intubacin del paciente. 8
Administracin de oxgeno: va de catter nasal a 1 000-1 500 ml/min. 8
Si el sujeto se encuentra apnico; cuando no se cuenta con los recursos necesarios para la intubacin endotraqueal, deber aplicarse respiracin asistida con un amb. La frecuencia de insuflacin debe ser de
aproximadamente 12 veces/minuto, cuidando que el aire penetre efectivamente en los pulmones. 8
Sistema cardiovascular: debe ser rpidamente valorado constatando el ritmo y la frecuencia del pulso. Los
pulsos carotdeos, temporales, radiales y femorales, tambin deben ser revisados. Si los ruidos cardiacos se
encuentran ausentes, es necesario iniciar el masaje cardiaco externo, es necesario realizar un monitoreo
cardiaco. Si a pesar de las maniobras el corazn contina en paro, se recomienda administrar adrenalina
intracardiaca en concentracin de 1:10 000 y en dosis nica de 1-5 ml. Para la ejecucin de las maniobras
mencionadas, es recomendable la presencia de por lo menos dos personas. Cuando el edema pulmonar se
desarrolla, la intubacin y la traqueotoma pueden ser necesarias para aplicar ventilacin con aparato de
presin positiva al final de la inspiracin e impedir as, la progresin del edema. 8

Una vez estable el paciente deber mantenerse con medidas generales como son: Ayuno, Control trmico y
observacin estrecha y ECG 7
La dosis mortal de cocana en inyeccin IV nica es de 1 g aproximadamente. No existe tratamiento farmacolgico
especfico para la intoxicacin aguda por cocana ya que los sntomas y signos conductuales (tales como agitacin
psicomotora) pueden ser totalmente diferentes a los sntomas o signos fisiolgicos (disminucin o elevacin de la
presin arterial, etc.). Debido a que las complicaciones cardiovasculares, cerebro vasculares, gastrointestinales
secundarias a la cocana y a que las muertes inducidas por cocana generalmente ocurren en las primeras horas
posteriores al consumo de cocana, es muy importante ingresar y monitorizar al paciente en los servicios de urgencias.

18

La semivida plasmtica de la cocana es corta (50 minutos) y la mayora de los efectos adversos graves secundarios al
consumo de esta droga disminuyen en las primeras horas posteriores a su uso. 3

MANEJO DE LA INTOXICACION EN SITUACIONES ESPECFICAS 3, 8

Indicacin
Mantenimiento
del Balance
hdrico

Sedacin

Frmaco
-Soluciones
Glucosadas al
5%
-Soluciones
salinas al 0.9%
-Diacepam
-Lorazepam
-Midazolam

Dosis
1500-4000 ml por m2 de SC/24
horas.
Hipoglucemia: carga i.v. de 25 g.
de dextrosa al 50% en 50 ml.
Diacepam:
i.m. i.v.; 0.5 mg/kg
Lorazepam:
2 mg IV
Midazolam bolo inicial de 5 mg,
seguir con infusin a 2 mg/hora,
reducir a dosis respuesta
75 -150 mg

Comentarios
La administracin de lquidos debe hacerse estrictamente de acuerdo con las
necesidades del individuo, usando de preferencia soluciones glucosadas (si
tiene una glucosa de menos de 170 mg/dl), con el fin de evitar el posible
edema agudo pulmonar. Si existe sospecha de hipoglucemia, deber
aplicarse una carga i.v. de 25 g. de dextrosa al 50%.
Debido a que el paciente generalmente se encuentra agitado. Generalmente
se maneja a dosis respuesta.

Desintoxicacineliminacin.

-Acido
Ascrbico

Hipertensin
Arterial

-Captopril
-Verapamilo.

Captopril 25-50 mg V.O

Verapamilo: 180 mg y si no se
obtiene una respuesta
satisfactoria, puede irse
incrementando gradualmente :
Cada 24 horas, 240 mg, 360 mg,
hasta un mximo de 480 mg
c/24 hrs.

Arritmias.

-Amiodarona

Dosis de impregnacin 200 mg

c/8 hrs durante dos semanas.
Dosis de mantenimiento de 100
a 400 mg c/24 hrs durante cinco
das de cada semana.

Angina aguda

Dinitrato de
Isosorbide

5 10 mg por va sublingual
cada 2-3 horas para el
tratamiento y la profilaxis de la
angina aguda.
Tabs orales: 5 30 mg por va
oral cuatro veces al da.

Isquemia y/o
dao miocrdico.

-Dinitrato de
Isosorbide
-Fentolamina

Dinitrato de Isosorbide: Va
sublingual se disuelven en 20
seg., 5 10 mg por va
sublingual cada 2-3 horas

El tratamiento de primera lnea del IAM suele hacerse con nitritos y

benzodiacepinas. El antagonista alfa-adrenrgico Fentolamina es de segunda
lnea para los pacientes con IAM por cocana. Los beta bloqueadores estn
contraindicados porque podran incrementar la vasoconstriccin producida
por la cocana

Psicosis inducida
por cocana

-Haloperidol
-Risperidona
-Olanzapina

Haloperidol 2.5 a 10
mg VO, I.V.
Risperidona, 1mg/da
Olanzapina 5-15 mg/da

Acidosis
metablica

-Bicarbonato de
Sodio

Bicarbonato a dosis de 50 ml
(3.7 g) I.V.

Los neurolpticos tipo butirofenonas (haloperidol) son los ms indicados,

teniendo en cuenta que pueden disminuir el umbral epileptgeno; y anti
arrtmicos. Se puede emplear en pacientes que no presentan alteraciones
cardiovasculares o elevacin de la temperatura. Puede producir sntomas
extra piramidales
En muchas ocasiones es producto de la insuficiencia cardiaca. La
administracin de bicarbonato de sodio revierte el estado acidtico se y
mejora la funcin cardiaca.

Es intermediario de la va del cido urnico, no se une a protenas

plasmticas, como un donador de electrones acta como un cofactor de 8
enzimas involucradas en la conversin de algunos residuos de prolina y lisina.
Acta como agente reductor y eliminador de radicales libres.
El Captopril evita la conversin de angiotensina I en angiotensina II al inhibir
la ECA. EL uso de la va sublingual deber reservarse para casos especiales, en
donde la T/A diastlica se encuentre por arriba de 110 mm/hg, y vigilar
siempre que el descenso sea gradual. En caso de que despus de 1.5 hrs o 2
horas no haya descendido la presin podr darse una siguiente dosis de 25
mg. En general se desaconsejan los beta bloqueadores ya que facilitaran el
estmulo alfa por la cocana lo que incrementara los efectos
vasoconstrictores e hipertensivos. El efecto hemodinmico hipotensor se
inicia a los 15 min despus de la administracin por va oral, su mximo
efecto se presenta entre los 60 y 90 minutos, y va declinando en un lapso de
5 a 5.30 horas. La vida media de eliminacin del plasma es aproximadamente
de 1.9 hrs
El clorhidrato de Verapamilo es un inhibidor de la entrada de iones de calcio,
reduce la pos carga y la contractilidad del miocardio. No altera la funcin
cardiaca sistlica en pacientes con una funcin ventricular normal.
Contraindicado en: Sndrome nodal, Bloqueo AV de segundo o tercer grado,
Pacientes con aleteo o fibrilacin auricular y una va accesoria.
Est indicada en la prevencin de las crisis de angina y en la prevencinsupresin de la taquicardia auricular y supra ventricular paroxsticas o
permanentes; ya que alarga la duracin del potencial de accin y del periodo
refractario de aurculas, ventrculos y nodo auriculoventricular y el sistema de
conduccin especializado, disminuyendo la frecuencia sinusal en 12% a 15 %.
Frena la actividad simptica a nivel de los receptores alfa y beta.
Contraindicada en el distiroidismo, adems cuando hay trastornos
especficos de la conduccin interauricular como son bloqueo sinoauricular,
bradicardia sinusal, bloqueo A-V de cualquier grado, a menos que se
implante un marcapaso, por que produce asistolia.
La dosis inicial no debe ser mayor de 5 mg por riesgo de hipotensin severa.
Va sublingual: se disuelven en 20 segundos. Los nitratos pueden causar una
redistribucin del flujo sanguneo coronario a las reas isqumicas, al dilatar
selectivamente los grandes vasos coronarios y los vasos colaterales que
pueden desarrollarse secundariamente a la isquemia miocrdica. Despus de
la administracin de dosis teraputicas del frmaco, la tensin arterial
sistmica, generalmente disminuye

19

Crisis convulsivas

-Diacepam
-(DFH)
Difenilhidantona

Estatus epilptico

-Fenobarbital
-Tiopental

Rabdomiolisis

-Medios
acidificantes
-manitol
-Dopamina
-Metil
prednisolona
-Hidrocortisona

Choque

Diacepam: 5-10 mg I.V. de 2

mg/minuto
DFH: A una velocidad de 50
mg/minuto en dosis I.V. total de
18 mg/kg
Fenobarbital
0.5-2 mg I.V. lento/da y puede
aumentarse repitiendo la Dosis
mantenimiento: 2 mg/kg/h
Tiopental I.V. 0,5-2 mg/kg

El Diacepam debe administrarse a una velocidad de 2 mg/minuto a fin de

evitar el paro respiratorio producido habitualmente por la administracin
sbita. Si la crisis no es yugulada en los siguientes 10 minutos, la dosis puede
repetirse. La DFH puede aplicarse en los pacientes que no responden a dosis
repetidas de diacepam (hasta un total de 20 mg)
Ser necesaria la intubacin endotraqueal y la induccin del coma
barbitrico para controlar el cuadro que puede poner en peligro la vida.

Puede ser secundaria a las crisis convulsivas, status epilpticos y/o a la

sujecin del paciente.
Dopamina: Dosis Beta: 2-5
mcg/kg/min. Dosis Alfa: 5-30
mcg/kg/min, en perfusin I.V.
continua.
Metilprednisolona: 100-500 mg
(30 mg/kg) i.v. i.m. cada 4-6
hrs. hasta por 48 hrs.
Hidrocortisona: 50 mg/kg bolo
nico para pasar en 2-4 min. i.v.

La Dopamina permite obtener efecto Beta estimulante compensatorio A

dosis de 5-30 es estimulante de los receptores Beta adrenrgicos y pasados
los 30 mcg/kg/min acta sobre los receptores Alfa adrenrgicos.
Para repetir la Metilprednisolona e Hidrocortisona es necesario que
transcurran 4-6 hrs. segn el esquema dosis/respuesta, pero no ms all de
48 hrs.

Cuando existe dolor abdominal, este sntoma debe ser valorado de manera continua, ya que puede evolucionar a una
isquemia mesentrica. En general el dolor abdominal no complicado se resuelve por s mismo y de manera
espontnea. 8

6.2 Inicio de Abstinencia

6.2.1 Uso de estimulantes del SNC.
Modafinilo
MECANISMO DE ACCION. Modafinilo eleva los niveles de histamina hipotalmica, por lo que es un "agente
promotor de la vigilia" similar al efecto clsico de los estimulantes de tipo anfetamnico. Inhibe la accin del
transportador de dopamina, lo que conduce a un aumento de la concentracin extracelular y por lo tanto sinptica de
la dopamina. El lugar de la accin del monoamino Modafinilo al parecer es el cuerpo estriado y el ncleo accumbens,
as como la estimulacin noradrenrgica en el hipotlamo y el ncleo ventrolateral preptico, y en la amgdala y la
corteza frontal con accin serotoninrgica. Otro mecanismo de accin considerado es sobre los pptidos cerebrales
llamadas orexinas, tambin conocidos como hipocretinas que se encuentran en el hipotlamo y se proyectan a muchas
partes del cerebro, incluyendo varias reas que regulan la vigilia. La activacin de estas neuronas aumenta la dopamina
y la norepinefrina en estas reas, y excita las neuronas histaminrgicos tuberomamilares, aumentando los niveles de
histamina in situ. Los mecanismos alternativos de accin que se han propuesto incluyen la activacin de los circuitos
glutamatrgicos e inhibicin de la neurotransmisin GABArgica. 9
Tiene afinidad dbil para el receptor de noradrenalina adenosina, histamina-3, la melatonina, y las benzodiacepinas.
Adems tiene la capacidad para aumentar la actividad locomotora, euforia, alteraciones del estado de nimo, la
10
percepcin, el pensamiento, y sentimientos tpico de otros estimulantes del SNC.
UTILIDAD TERAPEUTICA. Modafinilo (MODIODAL Tab 100 y 200mg) Su accin glutamatrgica podra ser clnicamente
ventajosa en la dependencia a cocana porque la administracin repetida de cocana agota los niveles de glutamato
extracelular, y reduce la fuerza sinptica glutamatrgica en el ncleo accumbens. Adems, se ha demostrado que
promueve la normalizacin extracelular niveles de glutamato con N-acetilcistena y suprime la recada. El Modafinilo
tambin ha sido propuesto como un agente de desintoxicacin para cocana. Los sntomas de abstinencia de cocana
generalmente predicen mala evolucin, por lo que se esperara que Modafinilo pueda revertir estos sntomas. Adems,
se ha informado recientemente que pacientes con abstinencia de la cocana base con depresin e irritabilidad
relacionada con la abstinencia disminuyeron la sensacin de euforia despus la administracin de cocana en
condiciones controladas. Modafinilo es un medicamento razonable para los individuos dependientes de la cocana, ya
11
que tiene un bajo potencial de abuso.

20

Las dosis teraputicas ms utilizadas son de 200 a 400 mg/da en numerosos estudios, por un periodo de 12
12
semanas.
En un estudio doble ciego se compar Modafinilo vs Placebo y se concluy que el Modafinilo es un agente
potenciador de glutamato que bloquea la euforia producida por la cocana en condiciones controladas; Atena los
12
efectos subjetivos de la cocana.
En una revisin sistemtica sobre los efectos neuronales, cito protectores y cognitivos de Modafinilo se observ
una, mejora de los mecanismos neurocognitivos y del estado de nimo por lo que su potencial teraputico en el
13
tratamiento de la adiccin a los estimulantes es elevado.
Va el sistema de hipocretina/orexina y el sistema de glutamato/GABA), Modafinilo podra restaurar la homeostasis
alterada por el uso crnico de cocana. 9
Una revisin sistemtica del 2013 de diecisis estudios se han incluido, que se han inscrito 1.345 pacientes (DME
0,11, IC del 95%: -0,07 a 0,29), mostr una tendencia estadstica sobre la mejora de la abstinencia sostenida de cocana
(RR 1,41, IC del 95%: 0,98 a 2,02, p = 0,07) y no mejorar la retencin en el tratamiento (RR 0,97, IC del 95%: 0,89 a
14
1,05).
Otra revisin sistemtica del 2013 demostr que el principal efecto global de Modafinilo fue un mayor nmero de
das consecutivos de abstinencia de cocana y una tendencia hacia la reduccin del craving de cocana se asocia con
Modafinilo 200 mg / da. Los resultados sugieren que puede haber una interaccin entre el Modafinilo, la cocana, y el
11
alcohol, que se observa despus de las nuero-adaptaciones de uso crnico.
En una revisin sistemtica se encontr que Modafinilo (a 200 y 400 mg/da) puede bloquear los efectos de euforia
de la cocana en tres estudios doble ciego, controlados con placebo. En los pacientes dependientes de la cocana sin la
15
dependencia del alcohol, dos ensayos clnicos han demostrado Modafinilo para ser eficaz.

6.2.2 Prevencin de recadas

Despus de los pacientes han alcanzado un perodo de abstinencia, a continuacin, la fase ms difcil de tratamiento
comienza, la prevencin de recadas. Ejemplos de estrategias farmacolgicas para la recada de cocana prevencin
incluyen el bloqueo inducido por cocana euforia o reducir el deseo de cocana. Nuevas perspectivas sobre los efectos
de la cocana en el cerebro sistema de recompensas han dado lugar a varias prometedoras medicamentos para la
prevencin de recadas. El sistema de la dopamina juega un papel central en los efectos de refuerzo de la cocana a
nivel mesocortical. Las neuronas dopaminrgicas mesocorticales suelen recibir aportaciones moduladores tanto
GABArgica como glutaminrgicas. GABA es un neurotransmisor inhibidor del sistema nervioso central; la activacin de
GABArgica de las neuronas tiende a disminuir la activacin en el sistema de recompensa dopaminrgico. Los ensayos
preclnicos de medicamentos que fomentan la neurotransmisin GABArgica han sugerido que estos compuestos
reducen la respuesta de la dopamina y el consumo de cocana. Por lo tanto, los medicamentos GABArgicos podran
prevenir las recadas ya sea mediante el bloqueo inducido por la cocana euforia o por reducir el deseo causados por la
exposicin a recuerdos y el comportamiento condicionado de consumo de cocana. Algunos medicamentos
15
GABArgicos prometedores son el gamma-vinil-GABA (GVG=Vigabatrina), tiagabina y topiramato.

GVG (Vigabatrina, SABRIL tab. 500mg)

GVG es un antiepilptico que ha estado en uso en muchos pases de todo el mundo. Es un inhibidor irreversible de
la transaminasa GABA y por lo tanto eleva cerebro las concentraciones de GABA. Los ensayos preclnicos de GVG han
sido prometedores. GVG se ha demostrado que bloquea los efectos de la cocana y aumenta los efectos inducidos por
la dopamina en el ncleo accumbens. Se han realizado dos ensayos clnicos de GVG para el tratamiento de la
dependencia de estimulantes. En estos ensayos se mostraron reducciones significativas en el consumo de drogas. GVG
no ha sido aprobado para su uso en los EE.UU. debido a una asociacin entre el uso de campo de GVG y defectos

1
2

RECOMENDACION
RECOMENDACION

EVIDENCIA
EVIDENCIA

21

visuales. Los datos sugieren que los defectos del campo visual asociada con GVG suelen ocurrir despus de exposicin a
15
largo plazo. Los tratamientos breves pueden ser realizados de forma segura.

Tiagabina.

La tiagabina es un nuevo frmaco antiepilptico especficamente diseado para alterar la cantidad de GABA presente
en la hendidura sinptica y conseguir mayor inhibicin neuronal. La tiagabina es un anlogo del cido nipectico que
atraviesa la barrera hematoenceflica. Aumenta la inhibicin GABArgica al reducir la recepcin neuronal y astrocitaria
de GABA por bloqueo de dos de los cuatro receptores de GABA neuronales y astrocitarios: el receptor GAT-1 y, de
forma menos importante, el GAT-3. La tiagabina ha mostrado su eficacia, especialmente en el modelo de epilepsia
parcial del kindling amigdalino. La tiagabina posee unas propiedades farmacocinticas favorables: disponibilidad va
oral del 100%, ausencia de induccin de enzimas microsomales, y absorcin y aclaramiento lineales. Se une en un 96% a
protenas plasmticas, pero este hecho parece ser poco relevante de cara a interacciones con otros antiepilpticos,
dadas las relativas bajas dosis que se emplean. Su metabolismo es heptico a travs del citocromo p450 3A. La vida
media de este frmaco es de 7-9 horas en pacientes no inducidos y 2-4 horas en pacientes tratados
19
concomitantemente con frmacos inductores enzimticos.
La dosis teraputica recomendada para tiagabina es de 24 mg diaria por 12 semanas
La tiagabina a 24 mg diaria por 12 semanas fue superior tanto al placebo y la gabapentina en la promocin de la
15
abstinencia de cocana.
Ensayos clnicos bien controlados a gran escala, proponen que tiagabina es otro medicamento GABArgico que
pueden ser prometedor para el tratamiento de la dependencia de la cocana. La Tiagabina es un bloqueador selectivo
de la recaptacin presinptica del transportador GABA tipo1, y ha sido aprobado actualmente para el tratamiento de
epilepsia. Es bien tolerado y moderadamente eficaz para mejorar la abstinencia en pacientes dependientes de cocana
15
y opiceos en mantenimiento con metadona.

Topiramato.

El Topiramato (TPM) es un antiepilptico aprobado por la Food and Drug Administration (FDA) estadounidense en 1996
y aceptado para uso infantil en 1999. Su mecanismo de accin anticonvulsiva es mltiple (bloquea los canales de sodio
dependientes de voltaje, potencia la accin GABArgica, antagoniza el subtipo kainato del receptor glutamato y reduce
la amplitud de las corrientes activadas por el calcio en dicho canal dependiente de voltaje), inhibe los tipos II y IV de la
20
anhidrasa carbnica.
El Topiramato puede ser un excelente medicamento para la prevencin de recadas en funcin de sus efectos sobre
la neurotransmisin de GABA y de glutamato. El Topiramato aumenta los niveles de GABA cerebral, y facilita la
neurotransmisin GABA. Tambin inhibe la neurotransmisin de glutamato a travs un bloqueo de los receptores de
AMPA/kainato. En modelos animales de recadas cocana, el bloqueo de los receptores AMPA en el ncleo accumbens
impeda la autoadministracin de cocana. Los pacientes tratados con Topiramato tuvieron significativamente ms
probabilidades de lograr, al menos, 3 semanas de abstinencia continua de cocana en comparacin con los pacientes
tratados con placebo (59% vs 26%), y los pacientes tratados con Topiramato fueron calificados con mejora franca en la
15
mayor parte de los casos (71% vs 32%).

Disulfiram

El Disulfiram (Antabuse) es un medicamento utilizado para el tratamiento de la dependencia del alcohol. Su

caracterstica es generar una reaccin desagradable cuando se ingiere alcohol debido al bloqueo de la enzima aldehdo
deshidrogenasa y la posterior acumulacin de acetaldehdo. Adems de sus efectos sobre el metabolismo del alcohol,
Disulfiram tambin bloquea la degradacin enzimtica de la cocana y la dopamina y conduce a niveles
extremadamente elevados de dopamina y cocana; lo que genera un efecto menos agradable dado por el aumento de
15
la ansiedad.
3

Se recomienda una dosis de 250 mg/da por 12 semanas para el mantenimiento de la abstinencia.

RECOMENDACION

EVIDENCIA

21

22

El Disulfiram medicamento prometedor para la prevencin de recadas en pacientes dependientes de cocana ya

que recientemente se encontr que la combinacin de Disulfiram y naltrexona era mejor que el placebo en la
15
promocin abstinencia sostenida de cocana y alcohol en pacientes con dependencia simultanea de cocana y alcohol.

6.2.3 Vacunas
Los objetivos inmunolgicos de una vacuna para cocana son que la cantidad de IgG provocados por una
vacuna conjugada de cocana tendr a ser sustancialmente ms alta que la cantidad de anticuerpo estimulado por las
vacunas contra los microbios o toxinas ordinarios como la gripe o el ttanos. La tasa de unin de anticuerpos debe ser
igualmente rpida que la tasa de unin de la cocana a receptores para evitar la acumulacin del frmaco en el cerebro,
con el fin de mantener la cocana fuera del sistema nervioso central mediante la unin en la circulacin. Los tipos de
unin de molculas de hapteno a los anticuerpos son tan eficaces que cuando los haptenos y los anticuerpos de alta
afinidad se mezclan a fondo en una solucin. La completa unin de haptenos a anticuerpos (reconocimiento de
antgeno) se produce en cuestin de segundos; lo cual se considera bastante adecuado para sustentar los efectos de
22
una vacuna contra la cocana.
Farmacocintica de los frmacos y anticuerpos
El bloqueo inicial de los efectos de una dosis nica de droga es sin duda un objetivo primordial para las vacunas contra
la cocana. Los anticuerpos provocados pueden de nuevo ser capaces de unirse al frmaco activo una vez que la dosis
inicial se elimina. Sin embargo, no ha sido eficazmente demostrado que la molcula de la cocana (una vez
metabolizado a benzoilecgonina); unida a anticuerpos policlonales producidos por la vacunacin, permanezca como
memoria inmunolgica, as como su accin teraputica prolongada. Los avances en el diseo conjugado de la vacuna y
la optimizacin protena transportadora mejorarn significativamente la cantidad y calidad de los anticuerpos
producidos, lo que permitir que las vacunas contra cocana puedan convertirse en herramientas clnicas tiles para el
22
tratamiento de esta adiccin.
4

En estudios clnicos de Fase II a de 14 semanas de duracin de pacientes dependientes de la cocana a principios de

la recuperacin, la vacuna se toler bien en dos niveles de dosis (100 mg 4 inyecciones, o 400 g 5 inyecciones), y
anticuerpos especficos de la cocana persistieron durante al menos seis meses. Los niveles ms altos de anticuerpos se
correlacionaron con perodos de menos consumo de cocana en un nmero importante de estos pacientes, lo cual fue
22
determinado mediante pruebas de control en orina de benzoilecgonina.
En una revisin sistemtica se propone que la vacuna (TA-CD) funciona mediante la estimulacin de la produccin
anticuerpos especficos contra cocana que se unen a las molculas de cocana y evitan su cruce a travs de la barrera
hematoenceflica. Dado que se inhibe la entrada de la cocana en el cerebro, su efecto eufrico y los efectos de
refuerzo se reducen. Datos de los resultados de dos ensayos humanos sugieren que la vacuna es bien tolerada y es
capaz de estimular altos ttulos de anticuerpos, que reduce los efectos eufricos de la cocana. En un ensayo doble
ciego, controlado con placebo realizado en pacientes dependendientes de cocana y opiceos en mantenimiento con
metadona; los pacientes tratados con la vacuna tuvieron significativamente ms probabilidades de lograr la
15
abstinencia de la cocana en las primeras 10 semanas de tratamiento.

6.2.4 Otros Frmacos.

Los frmacos agonistas dopaminrgicos se sugirieron como una opcin valiosa, debido a la capacidad de su accin para
reajustar la sper sensibilidad de los receptores dopaminrgicos y aliviar la deplecin dopaminrgica en los sujetos que
usan cocana a largo plazo. Los resultados generales de la revisin sistemtica de ensayos clnicos aleatorios
controlados actuales no apoyan los agonistas dopaminrgicos como opcin eficaz para tratar a los pacientes con
dependencia de cocana, sin importar si los sujetos estn o no recibiendo tratamiento de mantenimiento con
23
metadona.

RECOMENDACION

EVIDENCIA

23

Agonistas dopaminrgicos (amantadina, bromocriptina, pergolida)

Las pruebas actuales de los ensayos controlados aleatorios no apoyan el uso de los agonistas dopaminrgicos para
tratar la dependencia de cocana; no solo por sus efectos adversos, sino porque no se ha demostrado su eficacia
23
teraputica.
La comparacin de Veintitrs estudios, 2066 participantes, en cuanto a la eficacia de cualquier agonista de la
dopamina frente a placebo, mostro que el placebo funciona mejor para severidad de la dependencia, cuatro estudios,
232 participantes, DME 0,43 (IC 0,15 a 0,71 95%), depresin, cinco estudios, 322 participantes, DME (0,42: 0,19 a 95%:
0,65) y la abstinencia durante el seguimiento RR 0,57 (IC del, 35-,93 95%). Comparando amantadina versus placebo, se
observ una tendencia a favor de la amantadina para disminuir la desercin escolar y la depresin frente a placebo.
Comparando bromocriptina y L-dopa / Carbidopa versus placebo, los resultados no alcanzaron significacin estadstica.
24
Comparando amantadina versus antidepresivos, los antidepresivos funcionaron mejor para promover la abstinencia.
5

En algunos ensayos, como en Handelsman 1995 y 1997, Kampman 1996 y Kosten 1992, los resultados globales
respecto del cumplimiento y la reduccin en el uso o la avidez de cocana demostraron una mejora de los pacientes al
final de los estudios, independientemente de si reciban frmacos activos o placebo. Se sugiere que la razn principal
para este hallazgo puede ser la terapia psicosocial intensiva. Handelsman 1997 incluso sugiere que los efectos de la
terapia cognitivo-conductual pueden ser tan grandes que logran eclipsar cualquier efecto producido por el frmaco.
En la mayora de los ensayos, no fue posible repetir este hallazgo. En general, no se encontraron diferencias
significativas para ninguna de las medidas de eficacia. Cuando se evaluaron las muestras de orina positivas, slo se
observ una tendencia no significativa que favoreci la amantadina en el ensayo Alterman 1992, que present un
nmero limitado de pacientes (n = 30). Los dos ensayos restantes Giannini 1989 y Kampman 1996) no informaron
23
resultados sobre el anlisis de orina.

Frmacos antipsicticos (Risperidona, Olanzapina, haloperidol).

En general no se ha demostrado la eficacia de los antipsicticos en el tratamiento de la dependencia de cocana, sin

embargo se recomienda su uso para los casos de psicosis inducida por cocana, as como la valoracin psiquitrica en
bsqueda de comorbilidad (esquizofrenia, trastorno bipolar y otros trastornos del afecto acompaados de psicosis,
24
trastorno de personalidad limtrofe, etc.)
En el anlisis de siete estudios pequeos (293 participantes) para evaluar la eficacia de los frmacos antipsicticos
como son: Risperidona, Olanzapina y haloperidol. No se encontraron diferencias significativas para ninguna de las
medidas de eficacia que comparan cualquier antipsictico con placebo. La Risperidona se encontr ms eficaz que
placebo para disminuir el nmero de abandonos, cuatro estudios, 178 participantes, riesgo relativo (RR) de 0,77 (IC
0,77-0,98 95%). La mayora de los estudios no reportan resultados tiles sobre los efectos secundarios, uso de la
cocana durante el tratamiento y disminucin del craving. La Olanzapina y haloperidol provienen de estudios
24
demasiado pequeos para dar resultados concluyentes.

Frmacos anticonvulsivos (carbamazepina,

Topiramato y valproato).

gabapentina, lamotrigina, fenitona, tiagabina,

Se recomienda el uso de Topiramato al final del tratamiento de deshabituacin-mantenimiento a dosis de 200 mg

18
va oral por un periodo de 3 a 12 semanas dependiendo de la aparicin de efectos adversos.
A partir de la revisin de quince Estudios Clnicos Aleatorios (n = 1236) donde aproximadamente el 50% de los
pacientes incluidos se perdieron durante el seguimiento y la duracin del tratamiento en los ensayos vari de ocho a 13
semanas. No se encontr ningn anticonvulsivante eficaz en trminos de mejorar la retencin de los pacientes en
tratamiento; en el caso de gabapentina se encontr que tienen un efecto perjudicial sobre la retencin (RR 3,48, IC
1,04-11,73 95%, n = 80). No hubo diferencias significativas en la cocana usar despus del tratamiento con medicacin
anticonvulsivante en comparacin con el placebo. En un estudio pequeo se demostr que el uso del Topiramato
25
puede tener ventajas sobre el uso de la cocana en el final del tratamiento (RR 0,61, IC 0,40 hasta 0,93 95%, n = 40).

RECOMENDACION

EVIDENCIA

24

Durante la revisin de 5 estudios (455 participantes) se encontr que no hay evidencia actual que apoya el uso
clnico de la carbamazepina en el tratamiento de la dependencia de la cocana ya que no se encontraron diferencias
estadsticamente significativas posteriores a la evaluacin de su eficacia para prolongar la abstinencia o reducir el
craving. Solo en un estudio se favorece ligeramente su uso para disminuir la ansiedad; sin embargo este carece de
26
significancia estadstica.

Frmacos antidepresivos.

Durante la revisin de 18 estudios, con 1177 personas asignadas al azar; donde se mide la eficacia de los
antidepresivos para tratamiento de la dependencia de cocana utilizando como mtodo de medicin la muestra de
orina positiva para los metabolitos de cocana. No se demostr que los antidepresivos reduzcan la dependencia de la
cocana, aunque esto podra ser porque las personas frecuentemente dejan de usar los antidepresivos demasiado
pronto. Dado que la dependencia de la cocana es cada vez ms frecuente y deriva en importantes problemas sociales y
personales, se implementaron varios mtodos para ayudar a reducir la dependencia. Es probable que ms personas se
puedan beneficiar si fueran incentivadas para seguir tomando antidepresivos; tambin se pueden incluir a aquellas
27
personas que son dependientes de la herona o que estn en los programas de metadona.

6.2.5 FARMACOS NUEVOS EN ESTUDIO

El ropinirol es un agonista D2-selectivo completo de accin dopaminrgica (Hoefer et al., 2006) que no muestra
ninguna afinidad significativa por el subtipo de receptor D1, mientras que se une dbilmente al receptor -opioide
(Tulloch, 1997). Ha demostrado ser til y seguro en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson (Lam, 2000;
Matheson and Spencer, 2000; Jost, 2004) y la depresin bipolar (Perugi et.al., 2001). Un ensayo piloto abierto de
ropinirol para la dependencia de cocana se ha mostrado resultados prometedores (Meini et.al., 2008). El ropinirol
puede mostrar propiedades de bloqueo contra la cocana, al actuar como un agonista competitivo. En este caso, sera
un candidato para el tratamiento de la adiccin a la cocana. El ropinirol demostr ser capaz de reducir el refuerzo de
los efectos subjetivos de la cocana en los seres humanos. El Ropinirol disminuye la intensidad craving, por que
interfiere con la dinmica del mecanismo de recompensa. Derivado de esto surge la hiptesis de que la accin
dopaminrgica de ropinirol proporciona apoyo a las funciones mediadas por la dopamina relacionados con sus efectos
anti-craving y la reduccin de la percepcin subjetiva del consumo de cocana en los pacientes. Estos efectos son
compatibles a los encontrados en otros psico estimulantes, lo que sugiere que pueden desempear un papel
.28
importante en la farmacoterapia de la dependencia de la cocana (Castells et.al., 2010).
Por otro lado, en un manera similar a la que se encuentra con la buprenorfina, el bajo grado de accin agonista junto
con un nivel significativo de bloqueo puede llegar a ser crtico en pacientes cuyo sistema metablico tiene sufrido
importantes acondicionado por intoxicacin por sustancias (Dum y Herz, 1981; Budd, 1983; Bickel et.al, 1988; Walsh et.
.28
al, 1995; Barnett et.al., 2001; Zuurmond et.al, 2002; Virk et.al, 2009)
Hay varios compuestos nuevos que han sido identificados en estudios preclnicos como potencialmente tiles para el
tratamiento de la dependencia de la cocana pero an no se han estudiado en ensayos clnicos controlados. Estos
medicamentos incluyen neuroquinina antagonistas de los receptores tipo 1, del receptor de dopamina D3, antagonistas
y N-acetilcistena. Estos medicamentos son potenciales medicamentos de prevencin de recadas que puede reducir la
15
euforia inducida por la cocana, craving, o la recada causada por el estrs.
Los antagonistas del receptor de NK1 (NK1R), tales como aprepitant, pueden ser tiles para el tratamiento de
dependencia de la cocana. La sustancia P es un neuropptido que se ha implicado en la respuesta al estrs, as como
los comportamientos relacionados con la recompensa. La sustancia P y su receptor preferido, NK1R son altamente
expresados en las reas del cerebro involucradas en la respuesta al estrs y el circuito de recompensa, tales como el
hipotlamo, amgdala, ncleo accumbens y rea tegmental ventral. El bloqueo de los receptores centrales de NK1R est
relacionado con efectos antidepresivos y ansiolticos en varios modelos animales. Los Antagonistas NK1R reducen los
sntomas de la ansiedad social y el antagonista MK-869 NK1R ha demostrado ser superior al placebo en el tratamiento
de depresin mayor. Los antagonistas NK1R tambin reducen la liberacin de dopamina en el ncleo estriado
provocada por la administracin de cocana. Por ltimo, la activacin del centro de NK1R induce restablecimiento de la
conducta de bsqueda de cocana. La evidencia apoya un efecto directo de Antagonistas NK1R y el circuito de
recompensa en la dependencia de cocana. En ensayos de laboratorio en humanos, el estrs ha demostrado provocar
6

RECOMENDACION

EVIDENCIA

25

craving, los pacientes, adems presentan mayor concentracin de corticotropina y mayor respuesta del cortisol al
estrs por lo que recayeron antes en un perodo de 90 das despus del alta de tratamiento con hospitalizacin. Por lo
15
tanto, los antagonistas NK1R pueden ser tiles en la reduccin del estrs inducido por craving y la recada.
La dopamina es, por supuesto, a la central de refuerzo efectos de todas las drogas de abuso, incluyendo el alcohol y la
cocana. Entre los primeros medicamentos considerados para el tratamiento de la dependencia a cocana eran
antagonistas de la dopamina. Hay dos grupos principales de receptores de dopamina, los D1-D5 familia y la familia D2D3. Varios representantes de los antagonistas de ambos grupos de receptores de la dopamina han sido evaluados para
15
tratamiento de la dependencia a cocana y que no han sido eficaces.
Los antagonistas de los receptores de dopamina D3 receptor (D3R) pueden comportarse de manera diferente. La alta
concentracin de D3R en estructuras lmbicas sugiere que estos receptores pueden ser ms importantes en la
recompensa de la droga y la adiccin. El receptor de dopamina D3R tiene la mayor afinidad de todos los receptores
para la dopamina exgena, sugiriendo de nuevo un papel predominante de estos receptores en la recompensa y la
adiccin. El efecto neto de antagonismo D3 es un ligero aumento del tono dopaminrgico, que puede ser til para los
usuarios crnicos de cocana donde generalmente hay disminucin del tono dopaminrgico. As D3R antagonismo
puede ser una estrategia mejor que D1 o bloqueo de los receptores D2 para el tratamiento de dependencia de la
15
cocana. Los ensayos clnicos con antagonistas de D3R actualmente se encuentran en fase de proyecto.
El ltimo de los medicamentos prometedores listo para los ensayos clnicos controlados es n-acetilcistena. La Nacetilcistena (NAC) es un aminocido y un pro frmaco de cistena; que en estudios preclnicos y piloto han sugerido
que puede ser un medicamento eficaz para el tratamiento de trastornos de adiccin. Los estudios preclnicos han
sugerido que los niveles de glutamato en el ncleo accumbens pueden mediar recompensa el comportamiento de
bsqueda. A travs de la estimulacin del transportador de cistena-glutamato, NAC puede aumentar el glutamato
extracelular. Esto a su vez modula en la liberacin de glutamato en respuesta al consumo de drogas a travs de la
estimulacin de autoreceptores de glutamato metabotrpicos. Esta reduccin en la liberacin de glutamato puede
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bloquear los comportamientos de bsqueda y el craving.

TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS PSICOTICOS INDUCIDOS POR COCAINA.

La presencia de comorbilidad de dependencia de cocana y trastornos psicopatolgicos empeora el pronstico de la
evolucin de la adiccin. En el tratamiento puede ser clave la valoracin, el abordaje inicial y la orientacin al paciente
sobre la necesidad de tratamiento en asistencia primaria o de la red especializada. Es frecuente la minimizacin de los
consumos y de las complicaciones psicopatolgicas, siendo fundamental la labor del clnico para descubrirlas en sus
fases iniciales. La deteccin de las alteraciones conductuales, afectivas y psicticas en estadios precoces puede ser
crucial para evitar la presentacin de episodios agudos de difcil manejo y en ocasiones con riesgo de auto o hetero
agresividad. En los casos de ligera hiperactividad se debe adoptar una actitud tranquilizadora y relajante.
Ocasionalmente se puede usar alguna benzodiacepina por va oral sin que suelan ser necesarias otras intervenciones.
En el tratamiento de la inquietud moderada o de la agitacin puede ser til el uso inicial de benzodiacepinas
intramusculares, tipo diacepam, pudindose repetir las dosis si fueran insuficientes a los 20-30 minutos. No podemos
obviar la distribucin errtica de las benzodiacepinas por esta va de administracin. En ocasiones puede ser necesaria
la contencin fsica. Tambin se recomienda el tratamiento de los sntomas de ansiedad, tipo crisis de angustia, con
benzodiacepinas administradas por va oral o sublingual. La sintomatologa paranoide leve tpica de la intoxicacin cede
habitualmente tras 24-48 horas de abstinencia. Si aparecen sntomas agudos de psicosis cocanica pueden utilizarse
benzodiacepinas y antipsicticos, habitualmente intramusculares por la frecuencia de la agitacin. El tratamiento de las
psicosis inducidas por cocana se basa en la desintoxicacin complementada con tcnicas de apoyo; reservando los
antipsicticos para casos persistentes.

Para mayor informacin consultar el Manual de Apoyo Para Tratamiento con Psicofrmacos
Centros de Integracin Juvenil, A.C.
http://www.intranet.cij.gob.mx/Archivos/Pdf/MaterialDidacticoTratamiento/ManualdPsicofarma22062012.
pdf

26

BIBLIOGRAFIA.
1.
2.

3.
4.
5.

6.
7.
8.
9.

10.
11.

12.

13.
14.

15.

16.

17.
18.

19.
20.

Encuesta Nacional de Adicciones (ENA) 2011. Secretaria de Salud. Gobierno Federal. Mxico.
Valeriano Ral Garca Aurrecoechea. CONSUMO DE DROGAS EN PACIENTES DE PRIMER INGRESO A
TRATAMIENTO A CENTROS DE INTEGRACIN JUVENIL. JULIO - DICIEMBRE, 2011. Centros de Integracin
Juvenil. Direccin de Investigacin y Enseanza. Subdireccin de Investigacin. Depto. de Investigacin Clnica
y Epidemiolgica. Mxico, 2012. Informe de Investigacin 12-08a
Francisco Pascual, Meritxell Torres, Amador Calafat. Monografa Cocana. Vol. 13. Suplemento 2.
Socidrogralcohol. Espaa. 2001
Caballero L. Adiccin a cocana: Neurobiologa, Clnica, Diagnstico y Tratamiento
Sara B Taylor, Candace R Lewis, M Foster Olive. REVIEW. The neurocircuitry of illicit psychostimulant
addiction: acute and chronic effects in humans. Substance Abuse and Rehabilitation 2013:4 2943
http://dx.doi.org/10.2147/SAR.S39684
DSMIV TR. Manual Diagnostico y Estadstico de los Trastornos Mentales. Editorial Mason. Pgs. 233-241
Csar Pereiro Gmez. Manual de Adicciones para Mdicos Especialistas en Formacin. Socidrogalcohol.
Espaa, SAS/3494/2009, de 14 de diciembre
Dr. Vctor Manuel Guisa Cruz Dr. Lino Daz-Barriga Salgado Dr. Ricardo Snchez Huesca Dr. Mario Souza y
Machorro. Tratamiento de los sndromes de intoxicacin y abstinencia. Centros de Integracion Juvenil. 2006.
Pouya Tahsili-Fahadan, Gregory V Carr, Glenda C Harris, and Gary Aston-Jones. Modafinilo Blocks
Reinstatement of Extinguished Opiate-Seeking in Rats: Mediation by a Glutamate Mechanism.
Neuropsychopharmacology (2010) 35, 22032210 & 2010 Nature Publishing Group All rights reserved 0893133X/10
NDA
20-717
FDA
Approved
Labeling
dated
August
17,
2007
http://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2007/020717s020s013s018lbl.pdf
Ann L. Anderson, Malcolm S. Reidb, Shou-Hua Lia, Tyson Holmesc, Lynn Shemanskid, April Sleed, Edwina V.
Smitha, Roberta Kahna, Nora Chianga, Frank Voccia, Domenic Cirauloe, Charles Dackisf, John D. Roacheg, Ihsan
M. Salloumh, Eugene Somoza, Harold C. Urschel and Ahmed M. Elkashefa. Modafinil for the treatment of
cocaine
dependence.
Drug
Alcohol
Depend.
2009
September
1;
104(1-2):
133.
doi:10.1016/j.drugalcdep.2009.04.015
Charles A Dackis, Kyle M Kampman, Kevin G Lynch, Helen M Pettinati and Charles P OBrien.
Neuropsychopharmacology (2005) 30, 205211, advance online publication, 3 November 2004;
doi:10.1038/sj.npp.1300600
Paul Gerrard, Robert Malcolm. Mechanisms of modanil: A review of current research. Neuropsychiatric
Disease and Treatment 2007:3(3) 349364
Castells Xavier, Casas Miguel, Prez-Ma Clara, Roncero Carlos, Vidal Xavier, Capell Dolors. Efficacy of
Psychostimulant Drugs for Cocaine Dependence. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The
Cochrane Library, Issue 3, Art. No. CD007380. DOI: 10.1002/14651858.CD007380.pub2; 2013
Kyle M. Kampman. New medications for the treatment of cocaine dependence. School of Medicine and
Treatment Research Center, University of Pennsylvania, USA. Ann Ist Super Sanit 2009 | Vol. 45, No. 2: 109115
Steven M. Berman, Ronald Kuczenski, James T. McCracken, and Edythe D. London Potential Adverse Effects of
Amphetamine Treatment on Brain and Behavior: A Review. Mol Psychiatry. 2009 February; 14(2): 123142.
doi:10.1038/mp.2008.90.
Food and Drugs Administration. METHYLPHENIDATE, DEXAMFETAMINE and ATOMOXETINE in the treatment
of Attention Deficit Hyperactivity. September 2009. Disorder (ADHD) in Adults
Mascha Nuijten, Peter Blanken, Wim van den Brink and Vincent Hendriks. Cocaine Addiction Treatments to
improve Control and reduce Harm (CATCH): New Pharmacological Treatment Options for Crack-Cocaine.
Dependence in the Netherlands. BMC Psychiatry 2011, 11:135 http://www.biomedcentral.com/1471244X/11/135
S. Arroyo. Estudio abierto con tiagabina en epilepsia parcial. REV NEUROL 2000; 31 (8): 728-732
H. Alarcn-Martnez, C. Casas-Fernndez, N. Escudero-Rodrguez, E. Cao-Avellaneda, R. Domingo-Jimnez, A.
Puche-Mira, T. Rodrguez-Costa Nefrolitiasis y Topiramato REV NEUROL 2006; 42 (2): 91-94

27

21. J.F. Navarro y M. Cavas. AVANCES EN PSICOFARMACOLOGA. Tratamiento psicofarmacolgico de la

dependencia a la cocana. http://www.elsevier.es el 14/07/2009.
22. Frank M. Orson, Berma M. Kinsey, Rana A. K. Singh, Yan Wu, and Thomas R. Kosten. Vaccines for Cocaine
Abuse. National Institutes of Health. Human Vaccin. 2009 April; 5(4): 194199.
23. Soares BGO, Lima MS, Reisser AAP, Farrell M. Agonistas dopaminrgicos para la dependencia de cocana. La
Cochrane Database of Systematic Reviews. Biblioteca Cochrane Plus, 2008, Nmero 2 Disponible en:
http://www.update-software.com
24. Amato Laura, Minozzi Silvia, Pani Pier Paolo, Solimini Renata, Vecchi Simona, Zuccaro Piergiorgio,
Davoli Marina. DOPAMINE AGONISTS FOR THE TREATMENT OF COCAINE DEPENDENCE. Cochrane Database
of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 3, Art. No. CD003352. DOI:
10.1002/14651858.CD003352.pub4; 2013 Disponible en: http://www.update-software.com
25. Alvarez Y, Farre M, Fonseca F, and Torrens M. Anticonvulsant drugs in cocaine dependence: a systematic
review and meta-analysis. Journal of Substance Abuse Treatment 2010; 38 (1):66-73.
26. Lima Reisser Anelise ARL, Silva de Lima Mauricio, Soares Bernardo Garcia de Oliveira, Farrell Michael.
Carbamazepine for cocaine dependence. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane
Library, Issue 3, Art. No. CD002023. DOI: 10.1002/14651858.CD002023.pub2
27. Lima MS, Reisser AAP, Soares BGO, Farrell M. Antidepresivos para la dependencia de la cocana (Revisin
Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Nmero 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible
en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 2. Chichester, UK: John
Wiley & Sons, Ltd).
28. ngelo GiovanniIcro Maremmani, Matteo Pacini, Luca Rovai, Fabio Rugani, Liliana DellOsso and Icro
Maremmani. Can ropinirole modulate reinforcing subjective effects of cocaine in humans? FRONTIERS IN
PSYCHATRY. ORIGINAL RESEARCH ARTICLE published: 02 August 2011 doi: 10.3389 / fpsyt. 2011. 00050
www.frontiersin.org

28