Clasificacin de las modalidades de

ventilacin
Dr. Javier Garca Fernndez
Profesor mdico colaborador de Anestesia,
Departamento de Ciruga, Facultad de Medicina,
U.A.M. y Profesor colaborador de Anestesia y
Cuidados Intensivos, Departamento de Medicina y
Ciruga AnimaI, F. Veterinaria. U.C.M.
Mdico adjunto. Servicio de Anestesia-ReanimacinTratamiento de Dolor, Hospital Universitario "La
Paz", Madrid.

1. Introduccin:

El objetivo principal de todo anestesilogo-reanimador cuando tiene que ventilar

mecnicamente a un paciente es conseguir una oxigenacin y ventilacin adecuadas, sin
generar ningn dao en los pulmones de sus pacientes. Este objetivo general cobra
especial importancia en el nio, ya que es extraordinariamente sensible a las lesiones
pulmonares generadas por la ventilacin mecnica. Los tres principales avances en los
que se encamina el desarrollo de la ventilacin mecnica son: el conocimiento ms
detallado de la fisiopatologa de la lesin pulmonar asociada a la ventilacin mecnica,
el desarrollo tecnolgico de los respiradores y maquinas de anestesia y el desarrollo de
la monitorizacin ventilatoria que nos permite darnos cuenta de los resultados de
nuestras acciones teraputicas.

El estudio de la ventilacin mecnica presenta varios inconvenientes. Por un

lado, es necesario conocer y comprender bien algunos fundamentos fsicos que rigen el
comportamiento de los fluidos, y esto requiere de horas de estudio. La mayora de la
literatura est condicionada por intereses y luchas comerciales ms interesados en
patentes y en ventas, que en un avance claro de la tecnologa, y por otro lado, para poder
ventilar pulmones sanos en condiciones normales suele no ser importante el conocer o
no estos fundamentos, situacin que slo parece importar cuando nos tenemos que
enfrentar a pulmones muy patolgicos.

En el tema que nos ocupa en este pequeo resumen que son las modalidades
ventilatorias, todo de lo que hemos hablado anteriormente se cumple completamente.
Es el tema, dentro de la ventilacin mecnica, que ms complicaciones y dificultades de
estudio presenta porque las casas comerciales en vez de simplificar la terminologa, la
complican innecesariamente, de tal forma que no hay dos respiradores que llamen igual
a una misma forma de ventilar, incluso dentro de una misma casa comercial, lo que se
acenta an ms entre diferentes marcas comerciales, que lo nico que hacen es
renombrar y renombrar cada vez con ms siglas las modalidades, con el fin de decir que
la suya es la mejor. Todos hemos tenido la experiencia de estudiar libros sobre
ventilacin mecnica y comprobar como en un mismo libro se habla de ms de 20
acrnimos y siglas (VMC, VCA, VOI, VOIS, VSP, VCP, VMO, VRI, VLPVR,
VCHAF, IPPV, VMI, VMIS, etc.) para denominar las diferentes modalidades
ventilatorias, incluso como se acaba llamando a la misma modalidad por diferentes
acrnimos. Por tanto la clasificacin que vamos hacer es muy sencilla, y se basa en sus
fundamentos fsicos y clnicos, sin que queramos hacer una nueva guerra de siglas, sino
intentar clarificar de una forma razonada las que ya hay.

2. Clasificacin de las modalidades ventilatorias:

En primer lugar los modos de ventilacin se pueden clasificar en tres grandes

grupos en funcin del principio fundamental sobre el que estn basados:

1.

Ventiladores por presin negativa extratorcica: En realidad es la nica que

remeda la ventilacin espontnea fisiolgica, al generar una presin
subatmosfrica intratorcica, al producir una presin negativa extratorcica.
Fueron los famosos y pioneros pulmones de acero que en 1929 Philip Dinker
patent, y que tanto se emplearon en la epidemia de poliomielitis de 1952 en
Copenhagen, pero que posteriormente fueron desplazados por los ventiladores a
presin positiva intermitente.

2.

Ventiladores por presin positiva intermitente o convencionales: Son los

respiradores actuales o convencionales, su principio de funcionamiento es
generar de forma intermitente un flujo de gas que genere un gradiente de presin
entre la maquina y los alvolos pulmonares, a una determinada frecuencia por
minuto. Antiguamente, los ventiladores se clasificaban en cicladores por:
presin, volumen o tiempo, segn cual fuera el parmetro que determinaba el fin
de la fase inspiratoria de cada ciclo respiratorio. Actualmente esta clasificacin
es mejor olvidarla porque todos los respiradores modernos son ciclados por
tiempo, es decir, la duracin de la fase inspiratoria y espiratoria vienen
determinadas por el tiempo inspiratorio y espiratorio que pautemos nosotros
directamente (Ti = 1 seg. y Te = 2 seg., es igual a Fr. Respiratoria = 20 rpm y
relacin I:E de 1:2 ), o a travs de pautar la frecuencia respiratoria y la relacin
I:E (Fr. Respiratoria = 10 rpm + relacin I:E 1:2, es igual a Ti = 2seg. y Te = 4
seg.). Adems, la clasificacin de cicladores genera mucha confusin al estudiar
las modalidades ventilatorias, porque se confunde el concepto de respiradores
ciclados por presin o volumen y el concepto de modalidades programadas por
presin o por volumen. Adems de determinar siempre el tiempo de duracin
del ciclo respiratorio, debemos determinar otro parmetro que puede ser el
volumen (ya sea corriente o minuto), la presin (pico y PEEP), o el flujo
(respiradores de flujo continuo), y en funcin de estos parmetros determinados
o programados por nosotros, el parmetro que queda sin programar ser el
resultante o parmetro variable en funcin de las condiciones del circuito, tubo y
pulmn.

3.

Ventiladores dedicados a modalidades o fines especficos: Respiradores de

alta frecuencia, respiradores de ventilacin no invasiva, respiradores
domiciliarios, respiradores de transporte, respiradores militares, etc.

Los ventiladores por presin positiva intermitente o convencionales presentan

multitud de diferentes modos de ventilacin que se pueden clasificar segn diferentes
criterios. Estos conceptos deben ser tenidos en cuenta cada vez que una casa comercial
nos presente un nuevo respirador con una nueva modalidad ventilatoria. Los principales
son:

A) Grado de participacin del paciente en el trabajo respiratorio:

a.

Modalidades mandatarias o controladas: Todo el esfuerzo o trabajo

respiratorio lo realiza la mquina, el paciente no hace nada. Cada vez
ms en desuso dentro de los cuidados crticos, reservando su uso para
quirfano y slo en situaciones que requieren relajacin neuromuscular
(VMI, VPPI, VCP,...).

B)

b.

Modalidades asistidas o sincronizadas: La mayor parte del esfuerzo

respiratorio lo sigue realizando la mquina, pero permite la
sincronizacin con el trabajo respiratorio del paciente, aprovechndolo y
evitando la lucha entre respirador y paciente. Supone la necesidad de
incorporar un sensor de sensibilidad o trigger inspiratorio que es la
pieza clave de todas estas modalidades (VMIS, VAP, VAC,..) ya que va
a ser el dispositivo encargado de detectar el esfuerzo respiratorio del
paciente e iniciar la fase inspiratoria. Los sensores de sensibilidad
inspiratoria tradicionalmente fueron de presin que en mayor o menor
medida siempre imponen un trabajo extra al paciente para activarlos, y
actualmente estn siendo sustituidos por los de flujo o mixtos, flujo y
presin, que son mucho ms sensibles y precisos a la hora de detectar los
esfuerzos inspiratorios del paciente, y de forma muy especial para los
nios ms pequeos, ya que el enfermo no necesita generar una
determinada presin negativa para disparar el trigger, sino slo restar
algo de volumen al flujo bsico constante que pasa durante la fase
espiratoria.

c.

Modalidades de soporte: el paciente est en ventilacin espontnea,

realiza el cien por cien de las respiraciones, y es el principal responsable
del esfuerzo respiratorio, pero la mquina asiste o ayuda esa respiracin
espontnea, con o sin sincronizacin con el esfuerzo respiratorio, aunque
siempre es mejor con sincronizacin para obtener mayores volmenes
con menor asistencia (VSP, CPAP, BiPAP,). Tambin pueden
disponer de una sensibilidad o trigger espiratorio para indicar el final
de la fase inspiratoria del ciclo asistido, y por tanto la duracin de la fase
inspiratoria, y que tradicionalmente no se poda controlar y hoy da se
puede pautar como porcentaje del flujo inspiratorio mximo.

Parmetro respiratorio que programamos en el respirador para

determinar el ciclo respiratorio:

a.

Modalidades programadas por volumen: La caracterstica principal es

que el parmetro que determina el ciclo respiratorio es el volumen
corriente (o minuto) que nosotros pautamos, con lo cul la presin que se
alcanza es variable, sin embargo, a la hora de la verdad es una modalidad
que siempre puede ser limitada por presin porque en todos los
respiradores el lmite superior de presin limita la presin mxima de
trabajo, bien interrumpiendo la inspiracin o bien dejndola en pausa
inspiratoria (VPPI, VMI,..). La variable determinada por nosotros es el

volumen y los tiempos del ciclo que son constantes, y la variable es la

presin que depender de las resistencias del circuito y tubo, y de la
distensibilidad traco-pulmonar. La fase inspiratoria puede ser toda ella
activa cuando no pautamos pausa inspiratoria, o dividirse en una fase
activa y otra pasiva, cuando pautamos una pausa inspiratoria. Durante la
pausa inspiratoria se cierran tanto la vlvula inspiratoria como la
espiratoria, y por tanto, el flujo inspiratorio es cero, y sirve para
redistribucin del gas. Por tanto, cuando pautamos pausa inspiratoria
aparecen dos presiones en la curva de presin de la fase inspiratoria, la
presin pico, que representa el componente de resistencias circuito-tubo,
y la presin meseta o plateau, que representa la presiones que llegan a
la traquea. La caracterstica grfica ms tpica es que la forma de
entregar el flujo inspiratorio es constante mientras dura la fase activa de
la inspiracin, presentando una forma cuadrada. (Figura 1)

b. Modalidades programadas por presin: Los parmetros constantes y

que nosotros determinamos son, los tiempos inspiratorio y espiratorio y
la presin mnima y mxima del ciclo respiratorio, y el volumen
corriente, que vara en cada ciclo segn las condiciones del pulmn,
trax, cicuito, tubo endotraqueal, es el resultado de la diferencia entre las
dos presiones pautadas (presin diferencial) (VCP, SIMV-PC,). La
caracterstica grfica ms tpica es que la forma de entregar el flujo
inspiratorio es decelerado, o en pico de flauta, mientras que la curva de
presin es cuadrada. (Figura 2)

c.

Modalidades programadas por volumen pero reguladas por presin:

Se trata de una modalidad ventilatoria que mezcla las caractersticas de
las otras dos. El parmetro que tiende a ser constante y que nosotros
programamos es el volumen (corriente o minuto), y el respirador
modifica el flujo inspiratorio para conseguir ese volumen con las
menores presiones posibles (VCRP, VPA, autoflow,). Dentro de este
tipo de modalidad se puede incluir la modalidad de presin control pero
con volumen garantizado o volumen asistido, que est diseada para
pacientes en ventilacin espontnea, de tal forma que la presin de
soporte es variable hasta conseguir el volumen corriente pautado. La
caracterstica grfica de las curvas es indistinguible de las curvas de
programada por presin, con la forma de entregar el flujo inspiratorio
decelerado, o en pico de flauta, mientras que la curva de presin es
cuadrada. (Figura 2)

d.

Modalidades programadas por flujo: Los parmetros que se

determinan en el respirador son la duracin de la inspiracin y de la
espiracin, y el flujo inspiratorio que es continuo y constante,
(respiradores de flujo continuo), y el volumen corriente y la presin son

parmetros resultantes y variables (Babylog, Supra modalidad recin

nacidos,). La caracterstica grfica principal es que la curva de flujo
sera continua tanto en inspiracin como en espiracin, y la de presin
tienen una pendiente ascendente. (Figura 3)

C) Forma de administrar el flujo de gas a las tubuladuras:

a.

Respiradores de flujo intermitente: El respirador slo administra flujo

de gas al paciente durante el tiempo inspiratorio. Casi todos los
respiradores funcionan con esta forma de administrar el flujo de gas. Los
dos grandes problemas que este sistema presenta, sobre todo para
pacientes de menos de 5 kilos, son: por un lado utilizan flujos
inspiratorios muy elevados para pacientes tan pequeos, lo que genera
presiones pico innecesariamente elevadas por incremento de las
resistencias al flujo, y la segunda es que para que se libere el gas
necesario para realizar una respiracin espontnea, el paciente tiene que
activar el sistema de apertura de la vlvula inspiratoria, si no el
respirador no le entrega nada de flujo de gas, lo que genera un trabajo
respiratorio impuesto aadido especialmente peligroso en el neonato y
lactante.

b.

Respiradores de flujo continuo: Se caracterizan porque el respirador

suministra flujo de gas a las tubuladuras de forma constante y continua,
tanto en inspiracin como en espiracin. Las dos grandes ventajas que
presentan para pacientes de menos de 5 kilos son: en primer lugar
disminuyen las presiones pico por emplear flujos inspiratorios menores
que los respiradores convencionales, con lo que disminuyen las
resistencias del circuito y del tubo endotraqueal, y adems, estos
ventiladores permiten realizar respiraciones espontneas sin restricciones
ni trabajos respiratorios impuestos durante cualquier momento del ciclo.

c.

Respiradores de flujo bsico constante: Son respiradores de flujo

intermitente que llevan incorporado un sistema de sensibilidad, disparo o
trigger regulado por flujo. Por la tubuladuras pasa un flujo constante
muy pequeo de gas fresco, que es siempre insuficiente para cubrir las
demandas del paciente (0,5-2 lpm), pero suficiente para que el respirador
pueda detectar la cada de ese flujo en el ramal espiratorio, y por tanto,
as activar un nuevo ciclo respiratorio. Nunca se pueden considerar
respiradores de flujo continuo, porque ese flujo nunca cubrira de por s
las demandas inspiratorias del paciente.

D) Modos ventilatorios especiales:

a.

Ventilacin de alta frecuencia: (por presin positiva, oscilatoria, por

chorro o jet) La ventilacin mecnica de alta frecuencia se caracteriza
por aplicar frecuencias respiratorias de al menos dos veces la frecuencia
respiratoria fisiolgica en reposo para la edad del paciente. La
ventilacin de alta frecuencia a presin positiva puede realizarse con
respiradores convencionales que dispongan de la posibilidad de llegar a
120 respiraciones por minuto (Servo 900), y pautando volmenes
corrientes de 3-4 ml/kg. La ventilacin de alta frecuenta oscilatoria ha
supuesto uno de los principales avances en el tratamiento del distrs
respiratorio difuso reclutable del paciente peditrico. Consiste en una
CPAP muy elevada a la que se le asocia un volumen corriente muy
pequeo (menor al espacio muerto anatmico 1-3 ml/kg) a muy alta
frecuencia respiratoria (180-900 rpm), y en el que la espiracin no es
pasiva sino activa. Por ltimo, la ventilacin de alta frecuencia yet
consiste en introducir pequeos chorros de aire a muy alta presin dentro
de una ventilacin convencional, el resultado es una ventilacin con una
presin media menor que la oscilatoria, y los principales inconvenientes
es la humidificacin del gas fresco y la monitorizacin ventilatoria. Esta
modalidad jet se ha utilizado para ciruga traqueal y broncoscopios,
siendo la aplicacin ms reciente la ventilacin por percusin para
limpieza y movilizacin de secreciones pulmonares y tratamiento de
atelectasias.

b. Ventilacin no invasiva: Es uno de los grandes avances en el manejo

ventilatorio del paciente crtico. Consiste en la aplicacin de diferentes
modalidades ventilatorias pero sin la necesidad de la intubacin, a travs
de mascarillas faciales, nasales o cascos. La principal ventaja es
disminuir las complicaciones asociadas a la intubacin. El principal
inconveniente es que requiere un conocimiento muy preciso de sus
indicaciones, contraindicaciones, formas de aplicacin y muchas ganas
de pasarse a pie de cama del enfermo las primeras horas de su
aplicacin. Adems, quedan an dos grandes problemas por resolver
que son: la humidificacin del gas para evitar secar las secreciones, y las
lesiones faciales por presin.

c.

Otras: ventilacin lquida, ventilacin en decbito prono, Heliox, xido

ntrico, etc

3. Conclusiones:

La ventilacin mecnica es el rea de conocimiento que pone en comunicacin

mutua a la anestesiologa y a los cuidados crticos, ya sean mdicos o quirrgicos. No
existen modalidades o tcnicas ventilatorias que estn vedadas para la anestesiologa o
para los cuidados crticos, sino que unas estn ms indicadas en unos pacientes y otras
en otros. Los dos principales inconvenientes por los que hasta hace pocos aos, unas
modalidades ventilatorias se reservaban para el quirfano y otras para las unidades de
crticos, son: la falta de disponibilidad de estas modalidades en los equipos destinados
para el quirfano, asociado a la falta de conocimientos y formacin adecuados para
poder sacar todo el provecho posible a los avances que cada da se producen en
ventilacin mecnica. El concepto real que nos debe obsesionar tanto a los
anestesilogos como a los reanimadores, neonatlogos, pediatras e intensivistas es que
ventilamos a los mismos pacientes, y en definitiva del exquisito tratamiento ventilatorio
de los pacientes ms crticos depende su vida ya sea en quirfano, durante una
intervencin quirrgica urgente o en el rea de crticos. Todos estos conceptos se
acentan cuando tenemos que ventilar pacientes peditricos y muy especialmente a
neonatos y prematuros, ya que los pulmones de estos pacientes remedan perfectamente
las caractersticas de los pulmones de distrs respiratorio del adulto de patrn difuso.

BIBLIOGRAFA

1.
2.
3.
4.

5.

6.
7.

Ventilacin mecnica en anestesia. Belda FJ, Llorns J Eds.1 ed. Aran

Ediciones SA. Madrid, 1999.
Principles of mechanical ventilation. Tobin Mj Ed. Mcgraw-Hill, Inc. New
York, 2004.
Martinon-Torres F, Rodriguez-Nunez A, Martinon-Sanchez JM. Advances in
mechanical ventilation. N Engl J Med 2001; 345:1133-4.
Richard JC, Breton L. Influence of ventilator performance on assisted modes of
ventilation. En Mancebo J, Net A, Brochard L Eds. Mechanical ventilation and
weaning. Ed Springer Berlin, 2002: 74-85.
Piva JP, Barreto SSM, Zelmanovits F, Amantea S, Cox P. Heliox versus oxygen
for nebulized aerosol therapy in chindren with lower airway obstruction. Pediatr
Crit Care Med 2002; 3: 6-10.
Gallesio A. Nuevos modos de ventilacin mecnica. En: Martn J, Gmez JA.
Avences en medicina intensiva. Ed. Panamericana, 1999: 77-120.
Oczenski W, Kepka A, Kren H, Fitzgerald RD, Schwarz S, Hrman C.
Automatic tube compensation in patientesn after cardiac surgery: effects on
oxygen consumption and breathing pattern. Crit Care Med 2002; 30: 1467-1471.

Wunsch H, Mapstone J. High-frequency ventilation versus conventional

ventilation for treatment of acute lung injury and acute respiratory distress
syndrome.Cochrane Database Syst Rev. 2004;(1):CD004085.
9. Marraro GA. Innovative practices of ventilatory support with pediatric patients.
Pediatric patiens. Pediatric Crit Care Med 2003; 4: 8-20.
10. Newth CJ. Ventilation techniques including liquid ventilation.Pediatr Pulmonol
Suppl. 2004; 26: 125-6.
8.