ENFOQUE DE IMAGEN SIMPLIFICADO PARA EVALUACIN DE LA MASA RENAL

SLIDA EN ADULTOS
Las pautas actuales de utilizacin de imgenes conducen a frecuentes descubrimientos fortuitos de las
lesiones renales. Hoy en da, la mayora de masas renales de slidas comprobadas como carcinoma de
clulas renales fueron hallazgos incidentales en estudios de imagen realizados no por sntomas del tracto
urinario. Mientras estos descubrimientos han llevado al tratamiento de neoplasias ms pequeas y en
etapas mas tempranas, el porcentaje de lesiones benignas descubiertas tambin ha aumentado. Una
estrategia para la caracterizacin de las masas slidas en los adultos es en base al patrn de crecimiento
de la lesin, tipo "bola" frente al tipo "Frijol".
ASPECTOS ESENCIALES
Hoy en da, la mayora de las masas renales diagnosticadas como carcinoma de clulas renales
son descubiertas incidentalmente en estudios de imgenes realizados por otros sntomas que no
son del tracto urinario.
El descubrimiento de pequeas lesiones slidas renales en etapas tempranas, representa un
desafo con respecto a la caracterizacin de la lesin.
La evaluacin del patrn de crecimiento en imgenes (patrn tipo bola vs tipo de frijol) puede
ser til en la caracterizacin inicial.
La relacin de los hallazgos clnicos y las caractersticas de las imgenes de las diversas masas
renales detectadas, ayudarn con el diagnstico.

La tomografa computarizada (TC) se ha convertido en el procedimiento imgenes de eleccin casi

todas las quejas abdominales. Los riones, si estn presentes, son representados durante estos
exmenes y as como el nmero de procedimientos de imgenes abdominales ha aumentado, tambin
aument el nmero de lesiones renales descubiertas de casualidad. Mediante la aplicacin de reglas
publicadas para realizar de manera ptima la CT, la mayora de las masas renales pueden caracterizarse
como slidas o qusticas. La gran mayora de las masas qusticas serian benignas. En el pasado, todas las
masas renales slidas fueron tratadas como carcinoma de clulas renales (CCR), aunque el diagnostico
definitivo generalmente se obtuvo slo despus nefrectoma radical (5).
El descubrimiento incidental de pequeas masas renales asintomticas y las lesiones ms difciles de
caracterizar, se identifican ahora rutinariamente en estudios de imgenes de cortes transversales y, as
como en el RCC, una disminucin en la etapa en la presentacin. Coincidentemente, como los tumores
descubiertos se han vuelto ms pequeos (4 cm de dimetro), el nmero
de lesiones benignas encontradas tambin ha aumentado, as como la
oportunidad de utilizar menos terapias radicales para aquellas lesiones
que requieren tratamiento. (6,7)
Un diagnstico por imagen preciso es, por lo tanto, la clave para la toma
de decisiones teraputicas. Mientras permanece el RCC como
diagnstico de exclusin de la mayora de las masas renales slidas, la
evaluacin del patrn de crecimiento y la vascularizacin de una masa,
junto con otras caractersticas de imagen y el contexto clnico, puede
servir para mejorar la exactitud del diagnstico.
LA BOLA CONTRA EL GRANO
Una estrategia til para la evaluacin de masas renales, es dividirlas en la base a su patrn de
crecimiento: tipo de bola o tipo de frijoles (8,9), un concepto desarrollado en el Instituto de las Fuerzas
Armadas de Patologa por David S. Hartman, MD, y Pablo R. Ros, MD, MPH (Comunicacin oral, de
octubre de 2006) (Figura 1).

Las masas de tipo bola son ms comunes. A medida que crecen, estas masas esfricas pueden deformar
el contorno renal, produciendo una joroba o protuberancia. Tales alteraciones del contorno renal,
aunque a veces sutiles, se pueden apreciar en estudios de TC sin contraste. Despus de la administracin
de contraste intravenoso, la visibilidad de la lesin se eleva abruptamente, con un interfaz distinto entre
la masa y el entorno del parnquima renal. Las masas tipo bola pueden
producir una pseudocpsula ya que comprimen el parnquima renal
adyacente. La naturaleza altamente vascular de algunas masas, puede
oscurecerlas durante la fase corticomedular de la TC. Sin embargo, durante
la fase de nefrogrfica, incluso las lesiones vasculares, se vuelven mucho
ms visibles contra el fondo del parnquima renal normal. (3,10,11). La
fase excretora de la TC puede revelar la distorsin y el desplazamiento del
sistema pielocalicial por la masa adyacente (8,9).
En contraste con el crecimiento de la masa tipo bola, las lesiones de tipo de
frijoles utilizan los tejidos del parnquima renal como un andamio para el
crecimiento infiltrativo (8,9). Mientras que el proceso puede agrandar el
rin, su reniforme (frijol) forma tpicamente se mantiene. Estas lesiones
tipo frijol pueden ser invisibles en las imgenes de TC sin contraste ya que
no hay deformidad del contorno renal. Tras la administracin de materiales
de contraste, la masa infiltrante es generalmente ms visible en la fase
nefrogrfica de la TC. Los lmites de la masa normalmente estn mal
definidos, lo que refleja la naturaleza infiltrante de la lesin. En la fase
excretora de la TC, los elementos del sistema colector pueden ser
encerrados o incluso borrados, con una distorsin resultante de la
anatoma del seno renal local si la lesin tiene una ubicacin cntrica.
Si bien pueden haber superposiciones en las imgenes de masas renales
slidas, el reconocimiento del patrn de crecimiento tipo frijol o tipo bola
ofrece un punto de partida para la caracterizacin de la lesin (Tabla).
RCC: El prototipo de lesin tipo bola
El RCC representa el 90% de las neoplasias renales primarias y el 3% de todas las neoplasias en adultos
(9,12). La incidencia de RCC ha aumentado de forma constante durante el ltimas dcadas (12,13). El
impacto de estudios de imgenes en el diagnstico de RCC es difcil de estimar. La clsica trada de RCC,
hematuria, dolor en el costado, y masa abdominal palpable, ahora se ve en una muy pequea minora de

pacientes en quien se hace el diagnstico, y, cuando la encontramos, la enfermedad est muy extendida.
Hoy en da, la mayora de RCC se descubre incidentalmente durante imgenes realizadas para sntomas
no urolgicos (12,15) (Fig 2). En consecuencia, las lesiones son a menudo ms pequeas y de menor
etapa y grado histolgico. Esta temprana deteccin puede dar lugar a mejores resultados, permitiendo al
mismo tiempo terapias menos invasivas (15).

Figura 2: RCC descubierto por casualidad en una

mujer de 83 aos de edad, que se someti a una
TC despus de una cada. El corte transversal de TC
en fase corticomedular muestra una masa exoftica
tipo bola de 4 cm (flechas) en el polo superior
derecho. Debido a la avanzada edad de la paciente,
la biopsia fue realizada y se encontr RCC
convencional.

El RCC se presenta con mayor frecuencia en la sexta a sptima dcada, con un predominio masculino
(12). El RCC convencional (clulas claras), es el sub-tipo histolgico ms comn representando el 70%
-80% de todos RCC y es un tumor tipo bola (12,16). La vascularidad inherente del RCC convencional
caractersticamente produce una fuerte mejora en las imgenes de la masa en la fase corticomedular
(17). Desafortunadamente, si la lesin es pequea y se encuentra principalmente dentro de la corteza,
puede ser difcil para identificar en la corteza normal. La visibilidad de la masa aumenta en la fase
nefrogrfica de TC, hacindola la ms sensible para la deteccin de RCC (10,11) (Fig 3). Cuando una
lesin es grande, una anormalidad en el contorno renal es obvia en imgenes de TC sin contraste; sin
embargo, cundo la lesin es pequea, la deformidad del contorno renal puede estar ausente o ser muy
sutil. Cabe destacar que cualquier anomala detectada en el contorno renal en un estudio de TC sin
contraste debe interpretarse con cuidado. Esto es especialmente cierto para pacientes con hematuria,
para quienes la TC sin contraste sola no se debe considerar una adecuada evaluacin.
Figura 3: Mejora de la visibilidad de la masa
durante la fase nefrogrfica en una mujer de 43
aos de edad, que se sometio a TC por dolor
abdominal.
(a) Corte transversal del rin durante la fase
corticomedular muestra un defecto muy sutil
(flecha) en la interfase corticomedular de la regin
interpolar del rin izquierdo.
(b) En la imagen con contraste obtenida durante la
fase nefrogrfica, la masa de 9 mm (flecha) es ms
conspicua. La extirpacin quirrgica revel RCC
convencional.

Las calcificaciones de RCC pueden ser vistas en imgenes sin contraste de TC en hasta un 30%. Las
calcificaciones finas en la periferie de la masa se asocian ms a menudo con un quiste benigno, mientras
que las calcificaciones cntricas son ms caractersticas de RCC (18,19). Los grandes realces se ven en el
CCR convencional, debido a su vascularidad inherente, mientras que el realce puede ser homogneo
cuando la lesin es pequea, las reas de necrosis son a menudo evidentes, produciendo
heterogeneidad interna. Las mejoras de la visualizacin de la lesin despus de la administracin e

material de contraste serviran para distinguir un simple quiste del parnquima renal normal
de fondo (20). Aproximadamente el 15% de CCR tiene un componente qustico sustancial, ya sea debido
a la extensa necrosis dentro de la lesin o a un patrn de crecimiento principalmente qustico (21). En
estos casos, las normas pertinentes a las masas qusticas complejas deben aplicarse cuidadosamente
para determinar si una lesin es quirrgica o no quirrgica (1,3).
El RCC tipo papilar, es el segundo subtipo tumoral ms comn, representa 10% -15% de los tumores,
mientras que el RCC tipo cromfobo RCC representa slo el 5% (12,16). Aunque ambos tipos de tumores
normalmente se manifiestan como lesiones de tipo bola, los tumores papilares merecen un comentario
especfico. Algunos RCC tipo papilar tienen poco realce con contraste (un aumento de slo el 10-20 HU),
lo que hace la diferenciacin de un quiste renal difcil (3,22). Esto enfatiza an ms la necesidad de una
evaluacin cuidadosa de cualquier anormalidad del contorno renal (Fig 4).
Figura 4.- RCC papilar detectado
incidentalmente como joroba renal en la
TC sin contraste realizada por dolor en el
costado izquierdo en un hombre de 73
aos de edad. (a) Corte transversal de TC
sin contraste muestra anormalidad del
contorno (flecha) en la regin interpolar
del rin izquierdo. Atenuacin en el bulto
fue de 36 UH. Se not la presencia de una
piedra en la unin ureterovesical izquierda
(no mostrado). (b) Corte transversal de TC
con contraste obtenida durante fase
nefrogrfica
tarda confirma que la protuberancia es
debida a la lesin tipo bola bien definida
(flecha). La atenuacin de la masa era 65
HU. El diagnstico patolgico despus de
la nefrectoma fue RCC papilar.
Un paciente en el que el CCR es una consideracin diagnstica merece una diligente bsqueda de
imgenes de evidencia de la extensin del proceso de la enfermedad. La identificacin de la invasin en
la grasa perinfrica ms all de la fascia renal, la extensin en la vena renal o vena cava inferior,
linfadenopata regional, la invasin en rganos adyacentes, o evidencia de metstasis a distancia apoya
el diagnstico de malignidad. Esta informacin es clave para la adecuada estadificacin del tumor.
Se debe dar atencin especial a los sitios ms comunes de metstasis de RCC, incluyendo los pulmones,
el mediastino, huesos, y el hgado, as como a sitios menos comunes como el rin contralateral,
glndula suprarrenal, cerebro, el pncreas, el mesenterio y pared abdominal (18).
En los pacientes que se someten a nefrectoma radical por CCR espordico, la posibilidad del desarrollo
de un tumor asncrono en el rin contralateral es de aproximadamente 2% (23). La prevalencia de RCC
bilateral se informa como aproximadamente 2% (14), aunque nuestra experiencia reciente con
exmenes de TC realizados de manera ptima sugiere que este nmero puede ser una subestimacin.
La multicentricidad del CCR est presente en hasta 25% de los especmenes obtenidos en nefrectoma
radical (14). En los tumores multifocales y bilaterales tambin debe considerarse la presencia de una
asociacin hereditaria, vista en 4% RCC de los casos (24). Si bien la enfermedad de von Hippel-Lindau es
quizs la enfermedad hereditaria ms conocida asociada con el desarrollo de mltiples RCC
convencionales, cada subtipo histolgico de RCC est representado por una asociacin hereditaria
(21,24). El RCC tambin puede desarrollarse como enfermedad adquirida en pacientes con insuficiencia
renal como enfermedad qustica de la dilisis (14) (Fig 5). Si bien es implcito que los pacientes con

tendencia de desarrollo de mltiples tumores requieren vigilancia continua, las estadsticas tambin
apoyan esta actitud para pacientes con CCR espordicos tratados con tcnicas ahorradoras de nefronas.
(25).
Figura 5: Desarrollo de RCC convencionales en
el contexto de la enfermedad qustica adquirida
de la dilisis en mujer de 53 aos, que se
encuentra en hemodilisis de forma
intermitente durante muchos aos. (a) Imagen
coronal de TC sin contraste revela numerosas
masas bilaterales en los riones atrficos. La
calcificacin (punta de flecha) se ve en el quiste
en la regin interpolar del rin derecho. (b)
Imagen coronal de TC con contraste revela
masa de 2 cm (flecha) en polo inferior del rin
izquierdo. Masas ms pequeas son evidentes
en otras imgenes. La biopsia de esta
lesin realizada antes de la ablacin por
radiofrecuencia revel RCC convencional.
TCC (CARCINOMA DE CELULAS TRANSICIONALES): El prototipo de lesin tipo frijol
TCC es la neoplasia urotelial ms comn y la segunda neoplasia renal primaria ms comn,
aproximadamente el 10% de tumores del tracto urinario superior (26). TCC Renal ms frecuentemente
surge en la pelvis renal, seguido por el infundibular y la regin calicial (27). La mayora de estos tumores
son de bajo grado, superficiales, tumores papilares, producen una masa intraluminal focal en el sistema
colector renal (26,28,29). Los tumores ms agresivos pueden extenderse a traves la mucosa, lo que
resulta en el engrosamiento mural con estrechamiento luminal, o por va hematgena directa o invasin
linftica. Esta forma agresiva de TCC es vista en aproximadamente el 15% de los tumores (26,30). Desde
su origen urotelial, el TCC infiltrante se propaga de forma centrfuga, alterando la arquitectura regional
del seno renal adyacente y el parnquima renal pero conservando el contorno renal. Esta forma de TCC
representa el prototipo de lesin tipo grano o frijol.
La hematuria generalmente solicita evaluacin, pero el dolor en el costado, sugiere a menudo, indicar TC
sin contraste para la evaluacin de un posible clico renal agudo debido a la urolitiasis (26). En estudios
sin contraste, la porcin intraluminal de una lesin muestra a menudo una mayor atenuacin con
respecto a sus alrededores. Debido a que el tumor no suele deformar el contorno renal, la invasin de
estructuras sinusales con infiltracin de la grasa del seno o la dilatacin aislada del sistema colector
pueden ser indicadores sutiles de la presencia de TCC en las imgenes sin contraste. Tras la
administracin de materiales de contraste, la visibilidad de la masa normalmente mejora, aunque en
menor grado que el parnquima renal normal (y caractersticamente menos que RCC convencional) (26).
La ubicacin cntrica de estas masas puede hacer que la diferenciacin con la mdula sea casi imposible
en la fase corticomedular de imgenes de TC, subrayando la necesidad de imgenes de la fase
nefrogrfica. La interfaz entre una TCC y el parnquima renal normal adyacente durante la fase de
nefrogrfica est tpicamente mal definida. Las imgenes de la fase excretora, especialmente cuando se
combinan con urografa TC, mejoran la visualizacin de anomalas del sistema colector, tales como
hidroclices o amputacin calicial debido al encierro, clices distendidos por el tumor ("oncocalices"),
o clices "fantasma" debidos a mayores reas de infiltracin y sustitucin del parnquima (Fig 6). La
infiltracin del parnquima puede ser suficientemente grande como para reemplazar grandes volmenes
de tejido normal o incluso todo el rin, causando marcadas alteraciones en el funcionamiento renal
(26,30).
Figura 6: Las imgenes de TC de TCC en polo renal
superior derecho en una mujer de 83 aos de edad,

despus de la biopsia con aguja de un

ndulo pulmonar revel TCC. (a) Corte transversal de TC
sin contraste que muestra la obliteracin de la grasa del
seno en la regin superior del rin derecho. (b) Imagen
transversal de TC con contraste mejora la imagen de la
fase nefrogrfica al mismo nivel que (a) revelando una
masa parenquimatosa mal definida sin alteracin del
contorno renal. (c) Corte coronal de TC con contraste del
rion derecho durante la fase excretora (imagen TC
urogrfico) que ilustra mejor la alteracin del parnquima
y muestra la obliteracin de elementos caliciales en el
polo superior (clices fantasma) (flecha). TCC fue
confirmado en la biopsia nefroscopia.
El TCC del tracto urinario superior es ms comn en los hombres y por lo general se desarrolla en la
Sexta-septima dcadas de la vida (26). Fumar, carcingenos qumicos, terapia con ciclofosfamida, y el
abuso de analgsicos se han asociado con el desarrollo de TCC. Los carcingenos concentrados en la
orina baan todo el urotelio, aumentando el riesgo de desarrollo neoplsico. En consecuencia, TCC son a
menudo tumores multifocales, sincrnicos y metacrnicos que requieran vigilancia clnica y radiolgica
(26,31).
Adems de la invasin directa de TCC desde el rin al retroperitoneo, la invasin linftica a menudo
conduce a linfadenopata regional, la invasin hematgena puede dar lugar a metstasis a distancia a los
pulmones y el hueso (26,28). Mientras terapias para TCC superficiales y de menor grado estn
evolucionando, la eliminacin del rion involucrado, del urter ipsilateral, y un manguito de
tejido de la vejiga que rodea el urter viene siendo la terapia tradicional para el TCC agresivo del tracto
superior, con la intencin de extirpar la totalidad de urotelio en riesgo. (26).
Otras lesiones de tipo bola
AML lesiones
Cuando una lesin renal de tipo bola contiene grasa detectable a la TC, en la mayora de los casos puede
diagnosticarse como LMA (32). Un AML es un tumor benigno compuesto de tejido angiomatoso,
miomatoso y lipomatoso en cantidades variables (33). Incluso cuando la masa es pequea, el contenido
de grasa de un AML es a menudo visible en imgenes de TC sin contraste (Fig 7). Si la grasa dentro de
una masa no es visualmente obvia, se puede realizar un mapeo de pxeles, que puede revelar la grasa
como pxeles agrupados con nmeros de TC negativos (definidos como al menos 3 pxeles adyacentes
con atenuacin - 20 HU) (34) (Fig 8).
Figura 7: Masa hiperecoica en el rin derecho de una mujer de 48
aos de edad, incidentalmente descubierto en ecografa (no mostrado)
realizada por dolor en cuadrante superior derecho. Imagen transversal
de TC sin contraste revela que lesin de 1.3 cm (flecha) se compone
principalmente de grasa (atenuacin -66 HU). Se puede realizar el
diagnstico seguro de LMA.

Figura 8: Masa indeterminada y el uso de mapeo de pxeles en

mujer de 53 aos de edad evaluada por hematuria
microscpica. (a) Imagen transversal de TC sin contraste en polo
renal inferior derecho muestra pequea lesin de tipo bola
(flecha) que se proyecta en sentido medial. Sin grasa
visualmente evidente, y la atenuacin interna fue de 16 UH. (b)
Imagen transversal de TC con contraste en fase nefrogrfica, la
masa es ms visible (flecha) y la atenuacin de 65 HU se

observ, indicativo de mejora. (c) Mapeo de pxeles de una

regin
de
inters
vista
en
el
tumor
revela agrupacin de pxeles con nmeros negativos CT (reas
sombreadas), indicativo de grasa intralesional. Otra rea de
nmeros negativos de TC est en la parte superior izquierda del
mapa. El angiomiolipoma fue diagnosticado, y la masa fue
monitorizada por 2 aos sin cambio.
Indicios clnicos tambin pueden ayudar a distinguir AML de RCC. El AML espordico, que representa
alrededor del 80% de los tumores, suelen ser pequeos, asintomticos, y hallazgos incidentales en
mujeres de edad media (mientras que el RCC predomina en hombres). El tumor es por lo general bien
definido, y son raras las calcificaciones o necrosis (33). Las porciones vasculares y musculares del tumor
se visualizan mejor despus de la administracin de materiales de contraste, aunque menos
intensamente que en RCC o en el parnquima renal normal. Los vasos en un AML carecen de una capa
elstica completa y tienden a ser de pared gruesa, irregular, tortuosa, y con aneurismas (33,35). En
consecuencia, AML son propensos a sangrado espontneo. Esta tendencia aumenta en los tumores ms
grandes (generalmente definidos como AML > 4 cm de dimetro). La hemorragia espontnea asociada
con un AML puede causar dolor lumbar agudo. Debido al mayor riesgo de sangrado de tumores mayores
de 4 cm, la intervencin teraputica se recomienda incluso en el paciente asintomtico. La ablacin
angiogrfica o tratamiento ahorrador de nefronas han tenido xito (35-37).
Los pacientes con esclerosis tuberosa representan el 20% de los casos de AML. La esclerosis tuberosa es
una facomatosis autosmica dominante cuyas caractersticas clnicas incluyen adenoma sebceo,
convulsiones, y retraso mental (33,38). El AML se encuentra en hasta el 80% de los individuos con
esclerosis tuberosa, a pesar de que los tumores son histolgicamente idnticos a la forma espordica,
son ms a menudo mltiples, bilaterales, y presentes en pacientes ms. Adems, el AML en pacientes
con esclerosis tuberosa es a menudo ms grande en el momento de presentacin y es probable que
crezca, por lo que no es sorprendente que sean ms frecuentemente sintomticos (33,38) (Fig 9).
Figura 9: Mltiples AML en un hombre de 32 aos
con esclerosis tuberosa. Imagen transversal de TC
sin contraste revela la sustitucin casi total del
rin derecho por multiples AML que contienen
grasa. El rin izquierdo (K) tambin alberga
numerosas masas pequeas pero de apariencia
similar.
Si bien la identificacin en la TC de elementos grasos dentro de un AML puede ser definitivo, no es
infalible. La hemorragia interna, por ejemplo, puede oscurecer la grasa. Adems, alrededor del 5% de
AML desafortunadamente tiene grasa insuficiente para permitir un diagnstico inequvoco
(denominados AML mnimo de grasa) (39,40). Son los raros informes de RCC que contienen grasa. Los
mecanismos ofrecidos para este raro hallazgo incluye (a) metaplasia sea de la porcin de estroma de un
RCC, con el desarrollo de la elementos grasos en mdula y trabculas seas; (B) las hendiduras de
colesterol y vacuolas lipdicas en un rea de necrosis de lpidos; (C) Ndulos de grasa bien circunscritos
desarrollando RCC papilar; y (d) inmersin de la grasa perirrenal o del seno por un gran RCC (41).
Un subconjunto de RCC puede revelar lpidos intratumorales en fase opuesta de imgenes de resonancia
magntica (MR) (42). Esta caracterstica podra ser una preocupacin a la hora de evaluar una masa
principalmente con RM (Fig 10). Dado que es probable que el lpido sea intracelular en un RCC
convencional (No papilar), es poco probable que sea evidente en las imgenes de TC.
Figura 10: Imgenes de las fases (a) IN y (b) OUT de
la RM muestran grasa intracelular en el RCC
convencional incidentalmente detectado en TC sin

contraste (no mostrado) para evaluar un posible

posible clico renal. Paciente alrgico amaterial de
contraste yodado. (a) Fase IN o DENTRO: Imagen de
RM T1 muestra gran masa en polo inferior del rin
derecho. Se pueden ver reas de mayor intensidad
de seal en la masa (flecha). (b) Corresponde a la
fase FUERA O OUT Imagen T1 muestra desaparicin
de la seal (flecha) en reas de alta intensidad de
seal visto en (a). En este caso, la grasa es
intracelular. No se identificaron grandes reas de
tejido graso en patologa despus de la nefrectoma
radical.
Oncocitoma
El oncocitoma es la masa solida renal benigna ms comn, que no contiene grasa y representa
aproximadamente el 5% de las neoplasias renales corticales (43). Se crey que las caractersticas del
tumor en las imgenes como una cicatriz estrellada central o el patrn de vascularizacin como "radios
ruedas" podran permitir un diagnstico especfico (44). Desafortunadamente, el RCC y el oncocitoma
puede ser indistinguibles, especialmente cuando el tumor es pequeo (45).
Un oncocitoma es una masa de tipo bola. Ocurre con ms frecuencia en pacientes de sexo masculino
y en el mismo grupo de edad del RCC, y en algunas ocasiones estas dos lesiones coexisten (43). Los
oncocitomas a menudo se descubren fortuitamente, a pesar de que puede ser bastante grandes (hasta
25 cm) en el momento de presentacin (44). Incluso la visibilidad de los grandes oncocitomas mejora de
manera uniforme en la TC, lo que no ocurre con la cicatriz central, si est presente (Fig 11).
Figura 11: descubrimiento incidental de oncocitoma en una mujer
de 52 aos de edad, en una TC despus de un trauma. Corte sagital
de TC con contraste en la fase corticomedular muestra una masa
tipo bola con cicatriz estrellada central (flecha) que surgen de la
regin interpolar anterior del rin izquierdo. Se nota la presencia
de pseudocpsula en el margen posterior de la masa. El diagnstico
patolgico de oncocitoma fue hecho despus de la nefrectoma
laparoscpica.

Esto est en contraste con la necrosis central tpica de las grandes RCC. La cicatriz central se ha descrito
en todos los tipos de imgenes transversales (44). Las calcificaciones en los oncocitomas son raras y
mientras el tumor es usualmente solitario, los tumores multifocales y bilaterales pueden existir (43,44).
Debido a que no hay caractersticas de imagen que distinguen a un pequeo oncocitoma de un pequeo
RCC, los oncocitomas siguen siendo la masa renal solida benigno ms comn (6,7,45). Incluso la
presencia de la cicatriz central no hace fiable separar un tumor benigno de una uno maligno.
Tradicionalmente, la biopsia percutnea ha jugado un papel limitado en la evaluacin de tumores
renales slidos (46). La biopsia de oncocitoma fue especialmente controvertido, porque es difcil decir
que el oncocitoma es verdaderamente benigno (compuesto en su totalidad de oncocitos sin atipia
celular o pleomorfismo) o un RCC que contiene algunas clulas oncocticas (13,46,47). Hasta un 20% de
los tumores renales solidos extirpados de 4 cm o ms pequeos son benignos, la mayora representados
como oncocitomas (6,7). El adelanto en las tcnicas citolgicas permiten diagnsticos ms definitivos de
las biopsias percutneas. Entonces las biopsias podran desempear un papel ms importante en la
decisin de utilizar terapias conservadoras de nefronas para las masas renales pequeas (46).
Inusuales lesiones de tipo Frijol

Infiltrativa RCC
Alrededor del 5% de los RCC convencionales tienen un patrn de crecimiento infiltrante (48). En
contraste con TCC, estas lesiones son agresivas e hipervasculares. Mientras que el contorno renal se
mantiene, la arquitectura interna se altera, como se representa en TC durante las fases corticomedular y
nefrogrfica. La naturaleza infiltrante de estas lesiones puede causar anomalas en el sistema colector
similares a los observados con TCC. Incluso con un pequeo RCC infiltrante, a menudo hay diseminacin
tumoral en el momento de la presentacin (48) (Fig 12).
Mientras que el tipo infiltrante representa slo un pequeo porcentaje de todos los RCC, la prevalencia
de RCC significa que este tumor debe considerarse como diagnstico diferencial de consideracin para
una neoplasia renal infiltrante (9).

Figura 12: RCC infiltrativo descubierto en un hombre de 70 aos de edad sometido a TC por hinchazn
bilateral de las extremidades inferiores. (a) Imagen transversal de TC sin contraste que muestra la
atenuacin anormal de los tejidos blandos en retroperitoneo. La Infiltracin de grasa perirrenal se ve a la
izquierda, pero el contorno del rin izquierdo se mantiene. (b) Imagen transversal de TC con contraste
en fase nefrogrfica a un mismo nivel que (a) revela la ampliacin de la vena renal izquierda (flecha
grande) y de la vena cava inferior debido a extensin intravenosa de tumor que se origina en el rin
izquierdo. Se nota un patrn anormal en el parnquima en el labio hiliar anterior a la izquierda (flechas
pequeas) y ganglios linfticos retroperitoneales anormales (puntas de flecha). El diagnstico de RCC
convencional de alto grado se hizo despus de la biopsia de una masa auricular derecha, en la medida la
extensin venosa superior del tumor en este paciente.
Carcinoma Renal Medular y Recopilacin de conductos
El Carcinoma Carcinoma medular renal (RMC) es un subtipo histolgico de RCC muy raro, lo que
representa menos de 1% de todos los tumores. Las caractersticas clnicas, patolgicas, y de imagen de
este tumor se describieron por primera vez en 1995 (49,50). Se cree que el RMC surge del epitelio calicial
en o cerca de la papila renal, de la que crece en un patrn infiltrante (tipo de frijol) (49-51).
Debido al origen central y profundo del tumor en la mdula renal, a menudo hay caliectasias sin
pelviectasis. Se encierra o borran los elementos del sistema colector adyacente. Los mrgenes de un
RCM son pobremente definidos en la imagen, y la mayora contienen reas de hemorragia y necrosis
(50,51) (Fig 13).
Figura 13: Carcinoma medular renal en un nio de 11
aos de edad, con anemia falciforme con 2 semanas de
enfermedad con antecedentes de fiebre, malestar
general y prdida de peso. (a) Corte coronal de TC con
contraste en fase corticomedular coronal revela una
masa de tipo de frijoles que reemplaza los dos tercios
inferiores del rin izquierdo. El contorno renal no tiene
alteraciones. (b) Imagen coronal con contraste en fase
corticomedular de CT en un nivel ms ventral revela
amplias linfadenopata paraaorticas izquierdas
(flechas). Se confirm el diagnstico de RMC
en la ciruga.
La historia del paciente puede ser la clave en el diagnstico, ya que se encuentra RMC casi
exclusivamente en pacientes con el rasgo de clulas falciformes. En consecuencia, RMC desarrolla
en una poblacin mucho ms joven que RCC o TCC (ningn paciente mayor de 40 aos de edad) (49,50).
Curiosamente, el tumor se presenta com mas frecuencia en el rion derecho (51). Hay una predileccin
por varones, pero slo en pacientes de 24 aos de edad o menos (49). La presentacin de los sntomas

incluyen hematuria, dolor abdominal o en flancos, y un masa palpable (49,50). Es comun la presencia de
sintomas sistmicos asociados como nuseas y vmitos, fiebre y prdida de peso.
RMC es extraordinariamente agresivo. Aunque la duracin de los sntomas es a menudo corta, la
mayora de los pacientes cuando stos se presentan ya tienen metstasis. El tumor puede invadir los
ganglios linfticos regionales (comun), la vena renal y la vena cava inferior, la glndula adrenal, el hgado,
y tejidos blandos perirrenales o retroperitoneales (49,50). Sitios de metstasis a distancia, incluyen el
hgado, el pulmn, y ganglios linfticos no regionales, incluyendo los de epipln, hiliares pulmonares y
cervicales (49-51). La rapida progresin de la enfermedad hace que la supervivencia media que se mida
en semanas (49,51). El carcinoma de los conductos colectores es tambin un subtipo de RCC muy raro y
agresivo. La edad media presentacin del carcinoma de conductos colectores es la edad de 50s, y se
presenta con masa en flancos y hematuria macroscpica (comn en todas las neoplasias malignas
renales) (52,53). Se cree que el carcinoma de conductos colectores se origina en el segmento distal de
los conductos colectores en las pirmides medulares renales (52). El patrn de crecimiento de este
carcinoma es infiltrante inicialmente, y con su fuente medular, puede ser identificado como una lesin
de tipo frijol cuando se detecta a tiempo en su curso. Al igual que con TCC, los estudios de imagen
pueden mostrar anomalas en el sistema colector o renal sinusal. (Fig 14). Sin embargo, la naturaleza
agresiva de ste carcinoma hace que la lesin sea grande en el momento del descubrimiento o
presentacin. La distorsin de la anatoma renal hace que la diferenciacin con el RCC convencional sea
difcil. (53). Asi como en el RMC, la mayora carcinomas de conductos colectores ya han hecho metstasis
en el momento del diagnstico, y dos tercios de los pacientes sucumbir dentro de 2 aos (52).
La caracterizacin patolgica de RMC y el carcinoma de conductos colectores est en evolucin, ya que
los tumores son raros y han sido agregados recientemente a la clasificacin de RCC. (16,49,52).

Figura 14: Carcinoma de conductos colectores en un hombre de 24 aos

de edad que se present con un solo episodio de hematuria
macroscpica. El corte transversal de TC con contraste en fase
nefrogrfica muestra una masa localizada profundamente en la mdula
del rin derecho, con dilatacin asociada de los elementos del sistema
colector adyacente (cabeza de flecha). La obstruccin del sistema
colector causada por la masa, ha producido un retraso la progresin
nefrogrfica, con persistencia de diferenciacin corticomedular. A pesar
de su relativamente pequeo tamao, la masa contiene reas de
disminucin de atenuacin (necrosis) (flecha). La porcin de la masa
expuesta al sistema colector tiene calcificacin a lo largo de su superficie.

La afectacin renal secundaria

Metstasis renal
Aunque RCC es la neoplasia maligna renal primaria mas frecuente, la enfermedad metastsica del rin
es estadsticamente la ms malignidad renal comn (54, 55). El uso ms frecuente de la TC en el
diagnstico, estadificacin y la vigilancia en los pacientes con un tumor maligno primario conocido,
junto con la mejora de la supervivencia, ha llevado a diagnsticos antemortem ms frecuentes
diagnsticos de metstasis renal (56). En series de autopsias, hasta el 48% de pacientes que murieron de
cncer tenan renal metstasis, haciendo que el rin el quinto sitio ms comn de metstasis

hematgenas (57,58). Los tumores primarios que hacen metstasis a los riones reflejan el patrn de
aparicin de cncer en la poblacin en general, con pulmn, mama, y los tumores gastrointestinales y
melanoma que representa el ms comn (57,58).
La enfermedad metastsica renal generalmente se produce tarde, a menudo como extencin de la
enfermedad. En pacientes con una historia de malignidad, las metstasis renales superan el RCC en
aproximadamente cuatro a uno (56)
En la TC, las lesiones metastsicas son tpicamente pequeas, multifocales y bilaterales, que presentan
un patrn de crecimiento infiltrante. El realce de imgenes con contraste en las metstasis renales es
mucho menor que el del parnquima renal normal, por lo que las lesiones pueden ser fcilmente
identificados en imgenes de TC (54)(Fig 15). En raras ocasiones, una metstasis renal puede
manifestarse como una lesin exoftica solitaria, indistinguible de la RCC (54) (Fig 16). La distincin
diagnstica entre RCC primario y una metstasis renal tiene implicaciones obvias para la terapia
y el pronstico. La biopsia percutnea biopsia ha sido til para ayudar a resolver este dilema clnico (46).
Figura 15: Metstasis renales de carcinoma
pulmonar de clulas escamosas en un hombre cd
56 aos de edad. La imagen transversal de TC con
contraste obtenida en fase tarda nefrogrfica
muestra dos lesiones de tipo frijol mal definidos
(flechas) en polo superior del rin izquierdo
(flechas). Numerosas otras lesiones eran evidentes
en ambos riones. Nota extensa enfermedad
metastsica
heptica
y
linfadenopata
retroperitoneal anormal.

Figura 16: metstasis renales de carcinoma papilar

de tiroides en un hombre de 34 aos de edad.
Imagen coronal de TC que revela una masa de 2,5
cm de tipo bola que se proyecta desde la cara
lateral del rin izquierdo (flecha negra). La
naturaleza metastsicoa de la lesin se confirm
despus con una biopsia percutnea. Se nota
metstasis hepticas (flecha blanca), as como
numerosos ndulos pulmonares.

Linfoma
Debido a que el rin no tiene tejido linfoide intrnseco, rara vez es el primer o nico
sitio de la enfermedad linfoproliferativa (54,59). Sin embargo, el rin es uno de los sitios extranodales
comunes de participacin por el linfoma (60). Al igual que con una enfermedad metastsica de otros
tumores malignos, el linfoma renal suele ser clnicamente silente. El diagnstico antemortem de linfoma
renal era poco frecuente en el pasado, a pesar de que los datos de la autopsia indican que hasta un un
tercio de los pacientes que mueren de linfoma tenan evidencia de la enfermedad en el rin (60). Al
igual que RCC y la enfermedad metastsica, el uso rutinario de la TC para la estatificacin y el
seguimiento ha provocado diagnsticos antemortem ms frecuentes de linfoma renal.
La afectacin renal por linfoma tpicamente se produce en el contexto de enfermedad generalizada y
generalmente con Tipos histolgicos No Hodgkin. El linfoma puede entrar en el rin por va
hematgena o a travs de los senos nasales, perirrenal o capsular y vasos linfticos. Varios patrones de
participacin renal han sido descritos (54,60,61).
Mltiples masas renales bilaterales, con patrn de crecimiento tipo bola o tipo frijol,
se ven en 50% -60% de los pacientes. La mayora asociados a linfadenopata retroperitoneal (Fig 17). En
hasta 25% de los pacientes, el linfoma renal se extiende de manera contigua a adenopatas renales, , por
lo general mostrando un patrn infiltrante de tipo de frijoles. La difusa infiltracin linfomatosa produce
suave ampliacin renal generalizada en aproximadamente el 20% de los pacientes, y es casi siempre
bilateral (Fig 18). El linfoma renal como masa solitaria, es el patrn de participacin menos comn, visto
en menos de 10% de pacientes (54,60). En la TC, el linfoma renal es una masa de tejidos blandos que
mejora la atenuacin homogneamente pero menos intensamente que el parnquima renal normal
despus de la administracin de material de contraste (54,60,61).

Figura 17: Linfoma nodular renal en mujer de 70 aos de edad, siendo evaluada por malestar general.
(a) Imagen transversal de TC con contraste en fase nefrogrfica que muestra mltiples masas mal
definidas (puntas de flecha) en el rin izquierdo. Notar extensa linfadenopata retroperitoneal (flechas),
as como linfadenopata mesentrica, hepatoesplenomegalia, ascitis y anasarca. (b) Imagen transversal
de TC con contraste del rin derecho muestra la implicacin similar con mltiples masas (puntas de
flecha). El diagnstico de de linfoma no Hodgkin tipo grande de clulas B se hizo despus de la biopsia
del ganglio cervical.
Figura
18:
Forma
infiltrativa
de
linfoma
renal.
Imagen de TC con contraste en fase nefrogrfica muestra masas
de tipo de frijoles bilateral renal implicada con linfoma no
Hodgkin. En algunas reas, el proceso de infiltracin en los
riones tiene coalescente convertido. Notar retroperitoneal
linfadenopata
y
mltiples
lesiones
esplnicas
(flecha).

La fase nefrogrfica de TC es esencial, ya que los depsitos linfomatosas en el rin pueden ser
pequeos y medulares, hacindolos poco visibles en imgenes de la fase corticomedular (61). Los
pacientes con linfoma renal casi siempre tienen evidencia de enfermedad en otros lugares. Si los
hallazgos radiolgicos son tpicos, entonces, la diferenciacin con RCC no se realiza. En esta situacin, la
terapia sistmica para el linfoma puede ser instituida, con la previsin de que la enfermedad renal
responder como la moda (3). En raras ocasiones, el linfoma renal ocurre como una masa solitaria o

exhibe caractersticas inusuales de imgenes, por lo que la diferenciacin de RCC es dficil. En

estas circunstancias, los resultados de la biopsia guiada por imagen pueden ser de diagnstico (3,46).
Resumen
En la prctica actual, la mayora de masas renales se descubren por casualidad. como la tamao de estas
lesiones renales recin descubiertas disminuye, la proporcin de benigna lesiones aumenta. Sin
embargo, mientras se han hecho grandes avances en la deteccin de lesiones, la caracterizacin de las
mismas tiene retraso (62).
La estrategia de bola-contra-frijol es un marco til para el anlisis de las caractersticas de las masas
renales. La aplicacin de los principios bsicos no son solo para TC, tambin para la RM y la ecografa.
Cuando la desconcertante variedad de condiciones patolgicas que pueden asaltar el
rin, bola frente frijol ofrece un punto de partida.