TOXOPLASMOSIS

Toxoplasma gondii es un coccidio tisular de distribucin cosmopolita,

intracelular obligado, del Phylum Apicomplexa. Se estima que infecta de
manera crnica aproximadamente a 20 - 50% de la poblacin mundial, a un
gran nmero de mamferos, tanto terrestres como acuticos, y a aves. Los
felinos
son
los
hospederos
definitivos.
Es una zoonosis de relevancia, con prevalencias de infeccin que alcanzan
hasta
el
80
90%
en
algunos
pases.
La infeccin primaria es asintomtica en un 90% de los casos, y habitualmente
deja inmunidad no estril a lo largo de la vida del hospedero; sin embargo, se
considera un importante patgeno oportunista, ya que la infeccin puede
asociarse a severas complicaciones en los principales grupos en riesgo:

Sujetos
inmunocomprometidos
Mujeres embarazadas
Fetos y recin nacidos

Jvenes
con
diagnstico
de
toxoplasmosis congnita
asintomtica

Morfologa.
T. gondii. Esporozoto y eritrocito. Microscopa de de barrido. BIODIC
Existen tres linajes clonales predominantes, denominados tipos I, II y III. La
virulencia es muy variable y depende del genotipo. Tambin existen cepas
atpicas.
Toxoplasma gondii invade la mayora de las clulas nucleadas y adopta
formas
diferentes:
Ooquistes: Los felinos, hospederos definitivos, eliminan los ooquistes no
esporulados en heces fecales, infectantes al cabo de 1 - 5 das en medio
ambiente (suelo). Los ooquistes esporulados son ovoidales, miden 10 - 12 m y
contienen 2 esporoquistes, cada uno con cuatro esporozotos.
Taquizotos: formas replicativas, intracelulares. Se observan en la fase aguda y
son responsables de la diseminacin y la destruccin tisular. Miden 3 m x 6 m,
de forma oval, con un extremo aguzado y el otro redondeado. Se reproducen
rpidamente por divisin binaria (endodiogenia) en vacuolas parasitforas
que
forman
en
clulas
nucleadas.
Son de importancia fundamental los micronemas, roptrias y grnulos densos en
la adhesin, invasin, formacin de la vacuola parasitfora y adquisicin de
nutrientes. La replicacin conduce a la lisis celular y a la diseminacin de

taquizotos

diferentes

tejidos.

Bradizotos: formas contenidas en quistes tisulares, de reproduccin muy lenta.

Miden 1.5 m x 7.0 m y su morfologa es semejante a la de los taquizotos.
Existen mecanismos por los cuales entran en una etapa "quiescente" (latente).
Los quistes tisulares dan lugar a inmunidad no estril y en condiciones de
inmunocompromiso los bradizotos que contienen se reactivan y diseminan
como
taquizotos.
Los quistes tisulares varan en forma y tamao. Los quistes jovenes pueden
medir 5 m de dimetro. Los quistes maduros miden en promedio 70 m y
contienen unos 1 000 bradizoitos, aunque los hay de mayor tamao. Presentan
una delgada membrana elstica, y pueden persistir en tejidos durante el resto
de la vida del hospedero. Se ubican principalmente en cerebro, msculo
esqueltico
y
cardaco.
Se considera que los quistes tisulares contribuyen de manera fundamental al
xito de este parsito, ya que (1) ingeridos con carne cruda o mal cocida,
sobreviven al trnsito por tracto digestivo, lo que permite la invasin del
intestino delgado; (2) no son afectados por la respuesta inmune y por los
frmacos; (3) los parsitos pueden persistir sin afectar a las clulas a lo largo de
la vida del hospedero; (4) los bradizotos en los quistes son infecciosos, lo que
contribuye a su diseminacin en la naturaleza (a travs de los animales
carnvoros). (Kamerkar & Davis. 2012).
Ciclo biolgico.

Los flidos domsticos y salvajes son los nicos hospederos definitivos

conocidos. En ellos se llevan a cabo las etapas sexuales y asexuales del ciclo
biolgico de T. gondii, por lo que constituyen los principales reservorios. Los
gatos se infectan al ingerir carne contaminada con quistes tisulares u ooquistes
procedentes de materia fecal. Un flido infectado puede eliminar hasta 10
millones de ooquistes en un da.

Pablo Picasso (1939)

Los ooquistes no esporulados eliminados con las heces fecales de estos

animales requieren de das en medio ambiente para continuar el proceso de
la esporogonia y ser infectantes. Los mamferos, aves y otros animales de
sangre caliente actan como hospederos intermediarios (albergan quistes
tisulares).
Los ooquistes sobreviven en el medio ambiente durante meses y son resistentes
a desinfectantes, congelacin y desecacin. Temperaturas de 70 C o
mayores los destruyen.
Transmisin.

El

humano

puede

adquirir

la

infeccin

travs

de:

- Ingesta de carne contaminada con quistes tisulares cruda/malcocida (la

ms
relevante)
y
manipulacin
inadecuada
de
la
misma.
- Ingesta de agua/alimentos contaminados con ooquistes esporulados,
tambin debida a manipulacin inadecuada de las cajas de arena de gatos.
- Otros mecanismos de transmisin, son: Transmisin congnita
(transplacentaria), transplante de rganos, transfusin sangunea e inoculacin
accidental en laboratorios. (Carlier et al., 2012; Kamerkar & Davis. 2012; Sullivan
& Jeffers. 2011)

T. gondii. Taquizotos. Chiang Mai University, Thailand

Despus de la ingesta de quistes con bradizotos u ooquistes con esporozotos,
los parsitos invaden las clulas de la mucosa del tracto digestivo, se
diferencian a taquizotos y se multiplican localmente antes de diseminarse por
va sangunea o linftica a otros rganos. Invaden de manera activa casi
cualquier clula, con la formacin de una vacuola parasitfora a partir de la
membrana citoplsmica del hospedero y la subsecuente eliminacin de sta
de
los
antgenos
propios.
Despus de unos ciclos de multiplicacin y lisis de las clulas invadidas los
parsitos forman quistes tisulares, de lento crecimiento, principalmente en

msculo esqueltico, cardaco y SNC, donde permanecen indefinidamente.

Cabe enfatizar que ofrecen inmunidad no estril.
T. gondii. Ooquiste esporulado y quiste en cerebro. S.J. Upton, Kansas University
Patogenia.
T. gondii presenta en su porcin apical los organelos comunes de organismos
de este phylum, involucrados en la adhesin e invasin. El complejo interno de
membrana y la membrana plasmtica forman la tricapa lipdica caracterstica
de estos protozoos, tambin de relevancia en la replicacin, la movilidad y la
invasin.
Una vez que ingresa T. gondii a la clula hospedera, se apropia de algunas
funciones
en
beneficio
propio.
Los antgenos de superficie, protenas y otras molculas de componentes
estructurales del complejo apical: roptrias, micronemas y grnulos densos,
contribuyen de manera importante en el reconocimiento de clulas blanco,
invasin activa, formacin de la vacuola parasitfora y reproduccin, con la
lisis final de la clula. (Angel et al., 2014).
Otras protenas se consideran "efectoras" cruciales, cuyo papel es el negociar
la interaccin entre el parsito y la clula, con gran eficiencia, si se considera
la persistencia de la infeccin con poco o nulo efecto (enfermedad).
En aos recientes chaperone Hsp90 se ha asociado, dentro del ciclo del
parsito, a la replicacin e invasin. Actualmente es blanco de algunos
estudios, en busca de tratamientos efectivos para la toxoplasmosis latente y
crnica.
La persistencia del parsito en el organismo despus de la infeccin primaria,
se atribuye en gran medida a los mecanismos que previenen la apoptosis.
(Boothroyd JC, Dubremetz JF. 2008).
Inmunologa.
El desarrollo de una fuerte respuesta inmune celular Th1 es primordial en el
control de la infeccin por T. gondii, con la produccin de citocinas
proinflamatorias.
Durante la fase inicial de la infeccin, los neutrfilos, macrfagos y clulas NK
constituyen la principal respuesta del hospedero, mediante la fagocitosis,
toxicidad
celular
y
la
produccin
de
IFN-g
por
las
NK.
Los macrfagos y clulas dendrticas presentan los antgenos a las clulas
CD4+ y CD8+. La respuesta que se elicita finalmente es del tipo Th1, con la
modulacin de la importante respuesta inflamatoria.
En sujetos en los que predomina la respuesta Th2, no se bloquea la replicacin
parasitaria. La patogenia de la enfermedad se asocia a una replicacin no
limitada y a una continua destruccin de clulas parasitadas.
Espectro
clnico.
Abarca la infeccin asintomtica, toxoplasmosis adquirida, congnita, ocular y
del paciente inmunocomprometido (reactivacin de quistes tisulares o
infeccin oportunista primaria severa).

Infeccin asintomtica: Se presenta en el 90% de los casos. Los sitios

extraintestinales que son infectados en primera instancia son los ganglios
mesentricos y el parnquima heptico, con rpida regeneracin celular.
Infeccin aguda adquirida: El perodo de incubacin es de 10 - 14 das. Se
presenta linfadenitis cervical y occipital moderada, mal estado general; en
ocasiones se incluye linfadenopata supraclavicular e inguinal, fiebre
moderada, dolor de garganta, cefalea y mialgias. Tambin pueden existir
prdida
de
apetito,
nusea,
vmito,
dolor
abdominal.
Es posible encontrar hepatoesplenomegalia, sntomas pulmonares o cardacos,
conjuntivitis y erupcin cutnea. El cuadro generalmente se autolimita al cabo
de 3- 4 semanas, pero hay cuadros crnicos con consecuencias importantes.
El diagnstico temprano es de vital importancia en mujeres embarazadas a
causa
del
riesgo
para
el
feto.
Infeccin aguda generalizada: los sitios principales de diseminacin son SNC,
ojos, corazn, hgado y pulmones, con predileccin por sitios donde la
respuesta inmune es limitada, con lesiones celulares extensivas, que pueden
conducir a encefalitis, retinocoroiditis, pericarditis, derrame pericrdico,
miocarditis, miositis, neumona intersticial, Sndrome de Guillain-Barr. Esto se
observa
particularmente
en
sujetos
inmunocomprometidos.
Cabe mencionar que los taquizotos se encuentran en todos los rganos en la
infeccin aguda. La lesin inicial es la necrosis causada por la muerte de las
clulas parasitadas, con una importante reaccin inflamatoria aguda. Al
avanzar la infeccin aumenta la infiltracin linfoctica, sin formacin de
granulomas. Los sujetos inmunocompetentes resuelven la infeccin y los quistes
tisulares remanentes (con bradizotos) no producen reaccin.

Corte histopatolgico. Taquizotos Corte histopatolgico. Taquizotos

en
cerebro. en msculo cardaco. Paciente
Paciente con SIDA.
con SIDA.
CDC/Dr. Edwin P Edwing Jr.
Toxoplasmosis congnita: Transmisin vertical debida a infeccin activa en la
madre durante el embarazo (ya sea por reactivacin de bradizotos en fase
latente
o
por
infeccin
primaria
aguda).
Esta exposicin in utero a T. gondii in utero puede dar lugar a infeccin con
consecuencias, entre ellas, las principales: neurolgicas y oculares.
La enfermedad severa se presenta en aproximadamente el 10% de los

productos infectados in utero, aunque una gran proporcin de infecciones

asintomticas en el momento del nacimiento redundarn en secuelas.
En cortes histopatolgicos se observan taquizotos y quistes con bradizotos en
placenta,
pero
las
lesiones
necrticas
son
poco
frecuentes.
El dao es ms importante cuando la infeccin se presenta en el primer
trimestre del embarazo. El sistema ventricular es el ms afectado en el
neonato. La obstruccin inflamatoria causa hidrocefalia de los ventrculos
tercero y lateral con necrosis y vasculitis. El incremento en la presin
intracerebral puede producir destruccin hipotalmica. Las reas necrticas,
ocasionadas en gran medida por la desintegracin de los quistes, usualmente
se
calcifican.
La patologa severa manifiesta se presenta como:
- Aborto, prematurez, bito.
- Infeccin generalizada, con hepatoesplenomegalia y compromiso de
diversos rganos: neumona intersticial, miocarditis.
- Las lesiones en SNC incluyen microencefalia, hidrocefalia, convulsiones,
retardo psicomotor y retinocoroiditis, estrabismo, ceguera, epilepsia.
- La ttrada clnica asociada, poco frecuente, contempla: hidrocefalia o
microcefalia, retinocoroiditis y calcificaciones cerebrales bilaterales.
Varias de las secuelas de la toxoplasmosis congnita se presentan a largo
plazo, en la infancia, adolescencia, y en jovenes adultos.
Toxoplasmosis ocular: Debida a toxoplasmosis congnita en la mayor parte de
los casos, aunque la infeccin ocular puede ser adquirida postnatalmente. Los
pacientes con lesiones oculares congnitas, a pesar de una deteccin
antenatal oportuna y de tratamiento pre y postnatal, pueden presentar
recadas. Es fundamental realizar estudios de seguimiento durante la pubertad
y en periodos posteriores para evaluar los resultados a largo plazo y los factores
pronsticos involucrados. En un estudio de seguimiento de 477 pacientes
(Francia), hasta por 22 aos, se observ la aparicin de nuevas lesiones en la
adolescencia (con una probabilidad acumulativa del 50%), pero en raros
casos se present disminucin severa de la capacidad visual. (Wallon et al.,
2014).
Las lesiones oculares son necrticas con frecuencia, destruyen la arquitectura
de la retina y en ocasiones involucran a la coroides (retinocoroiditis); los
hallazgos clsicos de la retinocoroiditis, la lesin ms frecuente, incluyen:
lesiones
blancas
con
reaccin
inflamatoria
en
vtreo.
Cuando existen lesiones recurrentes, estas se aprecian habitualmente en los
bordes de cicatrices previas, con frecuencia formando grupos. Su origen
puede ser la ruptura de quistes tisulares en estas lesiones o en otros tejidos.
Inmunocompromiso: En
personas
con
SIDA
u
otra
causa
de
inmunocompromiso (transplantes, quimioterapia) es una causa importante de
muerte, ya sea por reactivacin o infeccin aguda, con patologa
principalmente a nivel de SNC: encefalitis necrotizante multifocal, apreciable

en exmenes imagenolgicos con forma semejante a la de un absceso,

atrofia cerebral; miocarditis, infiltrados pulmonares progresivos, retinocoroiditis
severa con lesiones confluentes y desprendimiento de retina.
La terapia antirretroviral HAART restaura la respuesta inflamatoria en los
pacientes con SIDA, y puede poner de manifiesto infecciones subclnicas o
exacerbar, de manera paradjica, infecciones oportunistas. Se considera que
hasta el 25% de pacientes que reciben HAART pueden desarrollar el sndrome
inflamatorio de reconstitucin inmune (siglas en ingls: IRIS - immune
reconstitution inflammatory syndrome). Entre las enfermedades involucradas se
encuentran: tuberculosis, criptococosis, toxoplasmosis, leucoencefalopata
progresiva multifocal. Tambin se identifican dentro del sndrome patologas
tales como la enfermedad de Graves y la sarcoidosis, y algunos tipos de
cncer. (Guevara-Silva et al., 2012).
Otros: Desde hace algunos aos, se ha asociado a la toxoplasmosis con la
esquizofrenia, el dficit cognitivo derivado de sta, trastornos de la conducta y
otras patologas neurolgicas. Evidentemente, es necesaria la generacin de
modelos animales ms sofisticados de la infeccin; es probable que este y
otros organismos interacten con factores genticos para contribuir a ciertos
patrones de conducta y a la enfermedad psiquitrica. (Angel et al., 2014; Park
et al., 2012; Kannan & Pletnikov. 2012;Flegr. 2007).
Diagnstico.
El diagnstico clnico se basa en gran medida en los resultados de pruebas
serolgicas que detecten anticuerpos especficos anti-T.gondii. Tanto las
especificidades como las sensibilidades de estas pruebas dependen
fundamentalmente de los antgenos utilizados. La mayor parte de los kits
comerciales estn basados en lisados de antgenos de Toxoplasma. En aos
recientes, varios estudios han demostrado la utilidad de emplear protenas
antignicas
recombinantes.
(Holec-Gasior
L.
2013).
Serologa: Pueden llevarse a cabo tcnicas de hemaglutinacin,
inmunofluorescencia, ELISA y Western blot para la deteccin de IgM e IgA
(fase aguda), IgE, e IgG, asi como para determinar la avidez de IgG.
La tcnica de Sabin y Feldman es la prueba de referencia de IgG; se realiza
en laboratorios laboratorio de referencia, entre ellos el ubicado en el CDC y la
OMS.
Implica
la
manipulacin
de
parsitos
vivos.
Exmenes de gabinete (Rx, tomografa computarizada, resonancia
magntica,
ultrasonido,
oftalmolgico).
PCR.
En pacientes inmunodeprimidos, con deficiencia inmune combinada,
celular y humoral, se recomienda el empleo de la batera serolgica,
imagenologa, histopatologa y PCR.
Dx.
Diferencial
con:
El complejo TORCH, un grupo de enfermedades infecciosas congnitas que
tienen algunas manifestaciones similares: Toxoplasmosis, Other (sfilis, varicela-

zoster, parvovirus B19), Rubella (sarampin), Cytomegalovirus (CMV), e

infecciones por Herpes simplex.
IgG

IgM

Reporte/Interpretacin
de
serolgicos. No en caso de infantes

resultados

Negativo Negativo

No hay evidencia serolgica de infeccin

con Toxoplasma.

Negativo Dudoso

Posible infeccin aguda o resultado IgM falso

positivo. Obtener nuevo espcimen para
examen de IgG e IgM. Si el resultado es el
mismo, es probable que el paciente no tenga
infeccin por Toxoplasma.

Negativo Positivo

Posible infeccin aguda o resultado de Igm

falso-positivo. Obtener nuevo espcimen para
examen de IgG e IgM. Si el resultado es el
mismo, es probable que la reaccin IgM sea un
falso-positivo.

Dudoso

Indeterminado. Obtener un nuevo espcimen

Negativo para examen o examinar de nuevo el presente
espcimen para IgG e IgM.

Dudoso

Dudoso

Indeterminado. Obtener un nuevo espcimen

para examinar IgG e IgM.

Dudoso

Positivo

Posible infeccin aguda por Toxoplasma.

Obtener nuevo espcimen para examen de
IgG e IgM. Si los resultados son los mismos o si
IgG aparece positiva, ambos especmenes
deben ser enviados a un laboratorio de
referencia con experiencia en el diagnstico
de toxoplasmosis para exmenes posteriores.

Positivo

Negativo Infeccin por Toxoplasma mayor a 1 ao.

Positivo

Positivo

Dudoso

Infeccin por Toxoplasma por un periodo

probable mayor a un ao, o reaccin IgM
falso-positivo. Obtener nuevo espcimen para
examen de IgM. Si el resultado es el mismo,
ambos especmenes deben ser enviados a un
laboratorio de referencia con experiencia en el
diagnstico de toxoplasmosis para exmenes
posteriores.

Positivo

Posible infeccin reciente dentro de los ltimos

12 meses, o reaccin IgM falso-positivo. Enviar
el espcimen a un laboratorio de referencia
con experiencia en el diagnstico de
toxoplasmosis para exmenes posteriores.

Uribarren T. Toxoplasmosis. Diagnstico serolgico. Modificado de:

Centers for Disease Control and Prevention.

Tratamiento.
Se utilizan varios esquemas, en concordancia con el tipo y severidad del
cuadro clnico, la edad del paciente y en el embarazo. La mayora de
pacientes inmunocompetentes con toxoplasmosis primaria no requieren de
tratamiento, a menos de que exista compromiso visceral o manifestaciones
clnicas
persistentes.
Debe tenerse en cuenta que los frmacos existentes no destruyen los quistes
tisulares.
Se emplean: espiramicina, pirimetamina, sulfadiazina y cido flico,
clindamicina, trimetoprim-sulfametoxazol.
No hay evidencia de nivel I que apoye la eficacia de administrar tratamientos
de rutina a base de antibiticos o corticoesteroides en el tratamiento de la
retinocoroiditis en pacientes inmunocompetentes. Por otra parte, existe
evidencia de nivel II que sugiere que el tratamiento profilctico a largo plazo
puede reducir las recurrencias en la retinocoroiditis crnica. Los efectos
secundarios de ciertos regimenes de antibiticos son frecuentes, por lo que los
pacientes deben ser monitoreados. (Kim SJ et al. 2012).
Debe administrarse la medicacin por dos meses y hacer controles
Hematolgicos quincenales, Hepatograma y Fondo de ojo.

Epidemiologa.
EPIDEMIOLOGA:
a) Dist. Geogrfica: Cosmopolita Zoonosis Mamferos y Aves.
b) Prevalencia: 30 al 90% segn los hbitos culturales alimenticios de las
comunidades. Pars: 90% (cultura gastronmica francesa)
c) Fuentes de infeccin mltiples, vas de infeccin: carnivorismo,
fecalismo, persona a persona. Elementos o formas infecciosas (estado
infecciosos) = Bradizotos, esporozotos y taquizotos.
Bradizotos: - Principal responsable para humanos y felinos. Los bradizotos en
quistes en todos los tejidos y rganos.
CARNIVORISMO.
Consumo de alimentos de origen animal crudos, poco cocidos o cuyo
tratamiento culinario no inactivo a los quistes (carne, leche, huevos)
Consumo de animales por aves carroeras o carnvoras.
Carnivorismo de animales predadores (presa predador - ratn gato)

Transplante de rganos. Inmunosupresin teraputica del receptor.

Casos de transmisiones congnitas a repeticin.

Esporozotos: (ooquistes con esporozotos) ooquistes eliminados con las heces

por felinos.
FECALISMO.
Supervivencia de los quistes en la tierra hmeda y sombreada: 12 a 18 meses.
Tierras y arenas contaminadas en patios de casas, lugares donde defecan
gatos. Manos sucias de nios que juegan all, que llevan a la boca.
Contaminacin de alimentos y bebidas.
Infeccin de aves (entre ellas las de corral gallinero -). Principal mecanismo
de infeccin de las aves que pican granos del suelo contaminado. Vlido para
aves silvestres.
Taquizotos: (no resisten la accin del jugo gstrico pero tienen la capacidad
de internalizarse en clulas de las mucosas sanas bucal, nasal, ocular,
genital) Durante la fase aguda de la infeccin, el husped elimina taquizotos
con saliva, mucus nasal, catarro bronquial, leche materna, lquido menstrual,
semen, secreciones vaginales, orina, tambin materia fecal aunque all
rpidamente se destruyen, etc. Tambin, lgrimas y otras secreciones y
excreciones.

Transmisin congnita (el 99% de los casos)

Transfusiones de sangre.

Convivencia cercana con animales domsticos infectados en fase

aguda. Comprobados experimentalmente, no documentado casos naturales,
por:
*Coito (semen secreciones vaginales)
*Amamantamiento.
*Gotitas de saliva
Tambin:
*Accidentes de laboratorio al manipular animales infectados y otros materiales
de dichos animales.