Andropausia, verdad o ficcin?

Dr. Carlos Carizza

Un significativo aumento en la expectativa de vida del hombre debe generar una

respuesta mdica acorde, en miras de lograr una insercin social total y activa del nuevo
hombre aoso.
En forma multidisciplinaria, la medicina aborda la temtica de la Andropausia y del
Climaterio Masculino, con la experiencia que le han brindado los aos de tratamientos
hormonales de reemplazo en la mujer, copiando los buenos pasos y tratando de no
cometer los mismos errores.
El primer interrogatorio a resolver es si la cada en los niveles de testosterona y
testosterona libre, es natural por el propio envejecimiento o como consecuencia de
enfermedades intercurrentes.
La disminucin en los niveles hormonales comienza entre los 20 a 30 aos de
edad y no se detiene hasta la muerte, con la agravante que con un progresivo aumento en
la produccin de SHBG (protena transportadora de andrgenos) la fraccin libre de la
testosterona (FT) cae aun ms en valores absolutos.
El hipogonadismo en los hombres mayores es una realidad, existe y debe ser
tratado si no hay contraindicaciones, es por eso que un buen abordaje clnico y
diagnstico ser, como en todas las reas de la medicina, la base de una teraputica
exitosa.
Cuadro Clnico
Seguramente en los prximos aos y gracias a una buena informacin a la
poblacin, los hombres consultarn con el andrlogo, el endocrinlogo, el clnico, el
gerontlogo o el urlogo para chequear sus niveles de andrgenos. Hoy, la realidad es
diferente y es la obligacin del mdico pensar en la andropausia e investigar los niveles
de testosterona.
Los datos clnicos de un hombre con niveles bajos de testosterona pueden ser
confundidos con problemas tpicos de la edad.
Los motivos de consulta que ms frecuentemente los hombres presentan son:
1)
2)
3)
4)
5)

Disfunciones sexuales
Alteraciones del sueo
Disminucin del rendimiento fsico
Alteraciones de la conducta, como depresin o alteraciones del humor
Disminucin del la memoria y concentracin.

El abordaje clnico por parte del mdico debe ser global investigando los
antecedentes que nos puedan sugerir un aumento en las probabilidades de cursar con un
cuadro de hipogonadismo como sera el antecedente de esterilidad, orquitis, obesidad
marcada, consumo de frmacos o alcohol, etc.
Si bien existe una cada permanente en los niveles de testosterona desde los 30
aos de edad en un porcentaje del 1% por ao hecho que genera que el 50 % de los
hombres mayores de 60 aos cursen con niveles bajos de testosterona, la probabilidad
ser significativamente mayor si existi un factor agravante en la juventud o una
enfermedad general grave con deterioro general del estado de salud.

Un captulo aparte debe dedicarse a la influencia de determinados medicamentos

utilizados desde los 40 a los 60 aos de edad, como son los tranquilizantes, los
hipnticos, los antihipertensivos y algunos digestivos que pueden ser causales de una
disfuncin sexual ms all de disminuir o no los niveles de testosterona que, si bien es
importante para un buen funcionamiento de lo sexual, no es vital de ninguna manera.
Ningn dato clnico es patognomnico y exclusivo de un cuadro de Andropausia,
sin embargo, debemos sospecharlo cuando en el examen fsico general encontramos una
prdida del vello corporal, en especial el sexual, una piel seca, mayor localizacin grasa
en la regin mamaria y abdominal. En particular, ser de gran valor diagnstico el
hallazgo de testculos de poco volumen y consistencia. Una particular importancia se le
debe dar a la masa muscular disminuida y una lentitud en los reflejos.
Una tiroides aumentada de tamao puede estar indicando una mala funcin de la
glndula, diagnstico diferencial del hipogonadismo a esta edad y presente en un
porcentaje no despreciables (10-15%) en los mayores de 60 aos y que, adems, puede
coexistir con bajos niveles de testosterona.
El hallazgo de una hepatomegalia ser sugestivo de hepatopatas que son
generalmente acompaadas de un cuadro de hipogonadismo por alteraciones en la
esteroideognesis y por un aumento en la SHBG.
Se realizar un detenido examen genital donde se establecer la distribucin del
vello genital y corporal, el tamao y consistencia de los testculos y la distribucin grasa
en la pelvis y regin mamaria, donde no pocas veces se podr constatar una
ginecomastia uni o bilateral..
ANDROPAUSIA Sntomas
1.

Disfunciones Sexuales:
Alteraciones de la Ereccin
Disminucin de la Libido.
Aumento del Perodo Refractario

2.

Disminucin del Rendimiento Fsico.

Cansancio Fcil.
Somnolencia
Dolores Musculares

3.

Alteraciones de la Conducta.
Inestabilidad Emocional
Depresin
Desinters

4.

Disminucin de la Memoria y Concentracin

5.

Otros:
Insomnio.
Piel Seca.
Vrices y Hemorroides.

Tabla1: Sntomas de Andropausia

ANDROPAUSIA Signos
1.

Piel y Faneras:
Piel seca
Disminucin del Vello Sexual
Menor crecimiento de la Barba

2.

Trax y Abdomen:
Aumento de la Grasa en Mamas
Aumento de la Grasa Abdominal
Hepatomegalia

3.

Aparato Cardio-Circulatorio:
Hipertensin
Vrices

4.

Cabeza y Cuello:
Rubicundez
Roscea
Bocio

5.

Examen Genital:
Disminucin del Tamao y Consistencia Testicular
Hernia Inguinal
Aumento de la Grasa Plvica

6.

Huesos y Msculos:
Dolores seos
Disminucin en la Masa Muscular.

Tabla2: Signos de Andropausia

Diagnstico
Frente a la aparicin de sntomas de andropausia o en una consulta de rutina de
un hombre mayor de 40 aos es recomendable el dosaje de testosterona y testosterona
libre o biodisponible.
La Testosterona es el principal andrgeno producido en los testculos, existe
adems una produccin mnima a nivel de la glndula suprarrenal, ms especficamente
en la corteza, y una pequea conversin perifrica de androstenediona.
La testosterona circula en forma libre en un mnimo porcentaje (2%), mientras que
el resto circula unida a protenas: SHBG (44%), albmina (50%) y transcortina (CBG)
(4%).
La fraccin libre sumada a la unida a la albmina es denominada biodisponible y
parece reflejar mejor el accionar clnico de la testosterona.

Cada laboratorio deber establecer mediante controles internos y con

correlaciones con la clnica el mejor mtodo para la medicin de la testosterona. El
mtodo de referencia para la medicin de la testosterona libre (FT) es el de Dilisis de
Equilibrio, sin embargo, el ms utilizado es el directo por trazador anlogo, el que dara
niveles inferiores. Las ltimas publicaciones otorgan un lugar a los mtodos por clculos
matemticos, sugiriendo usarlo en el diagnstico del hombre hipogondico.
En relacin a la testosterona biodisponible, los mtodos ms comnmente
utilizados son el del clculo matemtico y el de la precipitacin con sulfato de amonio, con
una alta correlacin entre los resultados de ambos, hecho que sugiere utilizar el primero
por una mayor simplicidad.
Diagnosticado el bajo nivel de testosterona, deberemos orientar todos nuestros
esfuerzos en miras de identificar la causa que lo ha generado o si simplemente se trata de
una andropausia esencial, es decir, que deberemos hacer el diagnstico fisiopatolgico
del cuadro.

Andropausia Esencial o Verdadera

Es aquella que se presenta con los aos, luego de haber existido una
androgenizacin normal. El cuadro es muy variable y depender de los aos de evolucin
de los bajos niveles de Testosterona. La historia habitual en estos casos, es el hombre
que consulta por disminucin de la potencia sexual y el hipogonadismo es un hallazgo del
laboratorio.
Esta Andropausia puede ser de origen exclusivamente testicular por falla en la
produccin de testosterona por parte de las clulas de Leydig, o puede ser por una
alteracin en la normal funcin del eje hipotlamo hipfiso gonadal o combinada.
Los estudios complementarios arrojarn: niveles bajos de testosterona y
testosterona libre, niveles normales de FSH y valores normales o ligeramente
aumentados de LH.

Andropausia Central

Paciente que muestra un cuadro clnico similar al anterior pero en el que se

identifican niveles muy bajos de testosterona y LH, no pocas veces acompaado de bajas
FSH.
Este cuadro puede ser secundario a un stress fsico o psquico y suele ser
reversible. La confirmacin del diagnstico llegar con la realizacin de un test de
Clomifeno el que ser positivo, es decir, que luego de la toma de 7 das de CC los niveles
de LH aumentarn y los de testosterona se normalizarn.
El test de HCG es altamente positivo, indicando la existencia de clulas de Leydig
normales.
Este cuadro puede ser primitivo, donde es imposible establecer una causa o
secundaria a una patologa central, como tumores del eje hipotlamo-hipfiso-gonadal
(ej.: prolactinoma) o post-quirrgico.

Andropausia Testicular

Este es un cuadro de hipogonadismo hipergonadotrfico donde los niveles bajos

de testosterona se acompaan de un significativo aumento en los valores de LH indicando
una hipfisis sana. Suele coexistir con un aumento de FSH, indicando que la lesin
testicular no se radica slo en las Clulas de Leydig sino tambin en el epitelio germinal.

Puede ser secundario a cirugas de testculo, torsin, mltiples biopsias en

hombres con bajo volumen testicular, antecedentes de orquitis, mal descenso testicular,
cirugas de hernia inguinal, etc.
Si no se identifica causa que la haya generado o agravado podramos denominarla
hipogonadismo hipergonadotrfico de comienzo adulto.
El test de HCG o de reserva testicular mostrar un mnimo aumento (< 200 % de
aumento en relacin al valor basal) de los niveles de testosterona a las 48 a 72 hrs. luego
de la aplicacin IM de 5.000 UI.

Andropausia Iatrognica:

Los tratamientos con agonistas y antagonistas de Gn-Rh o con antiandrgenos

producen un cuadro de hipogonadismo hipogonadotrfico. El uso ms frecuente de estos
frmacos es para el tratamiento de patologas prostticas, basndose en la influencia de
la testosterona sobre el crecimiento de tejido prosttico normal y tumoral, no siempre
demostrado.
Otras veces el hombre en su afn de no perder el cabello recurre a tratamientos
con antiandrgenos, como el finasteride, el acetato de ciproterona, o la flutamida,
generando un cuadro de hipogonadismo que deber ser de diagnstico diferencial en
estos casos.
Otros medicamentos, por distintos mecanismos, pueden producir disminucin de
los niveles de testosterona o bloquear su efecto. (Ej.: alpha metil dopa, ranitidina,
metoclopropamida, etc.).
Los tratamientos con quimioterapia y/o radiacin producen invariablemente un
hipogonadismo hipergonadotrfico por lesin testicular. Actualmente, estos pacientes se
suelen tratar con testosterona o anablicos en miras de minimizar las consecuencias de la
importante cada en los niveles de esteroides en estos pacientes.

Andropausia Secundaria:

Todo cuadro de hipogonadismo del adulto generado por una enfermedad

intercurrente.
Las enfermedades generales graves producen un cuadro de hipogonadismo
hipogonadotrfico transitorio pocas veces diagnosticado.
Las hepatopatas, anorexia nerviosa, encefalitis, etc., suelen generar una
andropausia secundaria, de resolucin espontnea al terminar la enfermedad de base.
En este caso los niveles de LH son bajos en un primer momento y tienden a
normalizarse o a aumentar levemente durante el perodo de recuperacin. Los niveles de
testosterona total son bajos o normales dentro del lmite inferior y los niveles de
testosterona libre son muy bajos debido a una SHBG aumentada.
En resumen, los estudios diagnsticos que podemos realizar son:
Rutina General
Hepatograma
Lpidos
Funcin Renal (creatininemia)
Estudios Prostticos
PSA
Ecografa Transrectal
Perfil Andrognico- Hipofisario

Testosterona total
Testosterona libre
Testosterona biodisponible
Estadiol
LH
FSH
Prolactina
Perfil Tiroideo
TSH
T3
T4 libre
Otras hormonas
Cortisol
DHEAS
Estudios Especficos
Resonancia Magntica
Tomografa Computada
Densitometra sea
Estudios Dinmicos
Test de LH-RH
Test de HCG o reserva testicular
Test de Clomifeno
Test de Hipoglucemia insulnica para GH o Cortisol.
Test de TRH para TSH.

Comentarios
Sin inters en crear una discusin semntica sobre la existencia o no de la Andropausia
como una entidad clnica independiente y en paralelo a la existencia de la menopausia de
la mujer, los profesionales debemos saber que pueden existir niveles bajos de
andrgenos en un grupo no pequeo de hombres y que se podr lograr una mejor calidad
de vida si se normalizan dichos valores en aquel grupo que no presente
contraindicaciones para hacerlo.
No han existido dudas al decidir el tratamiento de los hombres hipogondicos desde la
juventud en miras de evitar las graves complicaciones fsicas y psquicas que dicho
estado hormonal produce.
Un abordaje clnico sin fisuras y por dems de completo permitir conocer individualmente
cual ser el hombre a tratar y cual no.
Jams deber indicarse testosterona sin tener un diagnstico de certeza y causa que ha
producido dicha disminucin. Debemos recordar que la principal causa de un
hipogonadismo es una enfermedad general que en forma secundaria lo est produciendo,
por lo que nuestra capacidad diagnstica debe extremarse al mximo en miras de evitar
complicar la situacin en lugar de mejorarla.
La medicina que ejercemos deber basarse en evidencias que permitan justificar el
tratamiento y minimizar las complicaciones, atrs debe quedar la medicina que medica
empricamente sin la certificacin de la evidencia.
Un captulo aparte pero no menos importante es el seguimiento de los hombres que
reciben tratamiento en miras de personalizar las dosis a recibir e identificar cual ser la

va ideal de administracin de testosterona para ellos, para lograr que aquellos efectos
colaterales que puedan presentarse sean rpidamente detectados por el profesional.
Controles peridicos con estudios de rutina (hemograma con hematocrito y hepatograma,
principalmente), ecografas prostticas, PSA, palpacin mamaria, etc., debern realizarse
semestralmente los dos primeros aos y posteriormente en forma anual. El hombre
tratado deber ser alertado para que ante determinados sntomas, como los prostticos,
para que acelere su consulta.

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