MORFODIGESTRIO

Esfago Consideraes gerais para o mdulo.

O esfago um rgo tubular fibro-msculo-mucoso com cerca de 23 a

25cm de comprimento, cuja funo principal conduzir o alimento da
cavidade oral at o estmago. um rgo que faz parte do trato digestrio.
Ele comea na regio do pescoo (ou cervical), depois passa pelo trax, e
depois abdmen. um rgo que percorre trs regies, possui trs
denominaes: esfago cervical, esfago torcico e esfago abdominal, de
acordo com a regio que ele percorre. O esfago um tubo muscular que se
estende do esfncter superior at sua transio entre o esfago e o
estmago que chamado de crdia. O esfago possui lminas circulares
internas de msculo e lminas longitudinais externas de msculo (no tero
superior, com msculo esqueltico, no tero mdio com ambos os msculos,
e no tero inferior de msculo liso). A faringe tem trs msculos, constrictor
superior, mdio e inferior. O esfago comea no msculo constrictor inferior
da faringe, que tambm denominado de esfncter esofagiano superior e
portanto voluntrio. Do msculo constrictor inferior da faringe at o
estmago o trajeto de 15cm. Contando do incisivo superior at o
estmago, 25cm (medido geralmente pela endoscopia). Do esfncter
esofagiano superior, so 20cm. O tero proximal do esfago musculatura
esqueltica com controle voluntrio. A partir do tero mdio, musculatura
lisa, logo sem controle somtico. No trajeto do esfago at o estmago,
durante a deglutio, ocorre trs compresses (constries), nas quais
podem ser observadas na deglutio atravs de radiografia contrastada,
que utiliza o brio (um lquido radiopaco) no exame, mostrando o
estreitamento do lmen onde as estruturas adjacentes produzem
impresses importantes que indicam mais provavelmente a localizao dos
possveis objetos estranhos deglutidos que produzam obstruo ou um
estreitamento aps ingesto acidental de um lquido custico num caso de
bloqueio esofgico.
Sntese:
- No seu incio, na juno faringo-esofgica (esfncter esofgico superior),
causada pelo msculo constritor inferior da faringe (15cm dos dentes
incisivos).
- Na constrio broncoartica (torcica), onde ele cruzado pelo arco da
aorta. (22,5cm dos dentes incisivos) e pelo brnquio principal esquerdo (a
27,5cm dos dentes incisivos).
- Na constrio diafragmtica, onde ele passa atravs do diafragma,
formando o esfncter fisiolgico esofgico inferior (aproximadamente a
40cm dos dentes incisivos).

As constries no so visveis no esfago vazio. Entretanto, medida que

ele se expande durante o enchimento, as estruturas citadas comprimem
suas paredes.
Se o indivduo desenvolve doena em que o boto artico aumenta muito
ela ter disfagia. o que acontece na doena de Chagas. Observando o
esfago na posio anatmica, percebe-se que ele tem uma leve curvatura
no trajeto de um Z. No desenvolvimento embriolgico a aorta sai de VE
ela faz o cajado e nessa rotao ela ocupa o lado esquerdo no plano
mediano e o esfago ocupa o lado direito. Em caso de leso do esfago
cervical, aborda-se do lado esquerdo, pois o acesso ao esfago facilitado.
Caso a interveno seja na poro torcica do esfago, aborda-se o lado
direito do paciente. A maior parte do esfago est na cavidade torcica e a
menor parte est na cavidade abdominal, abaixo do diafragma. O esfago
comea na regio cervical, no msculo constrictor inferior da faringe, e
termina no estmago. Durante esse trajeto, ao atravessar o diafragma,
existe um orifcio, chamado de hiato esofgico, uma passagem no
diafragma por onde o esfago chega cavidade abdominal. Na cavidade
abdominal temos alguns hiatos (passagens), como por exemplo, o hiato
artico (por onde passa a aorta). Os hiatos so usados como condutos
fibrosos para estruturas que tm transio entre o trax e o abdmen, e
devem atravessar o diafragma, o limite entre a cavidade torcica e
abdominal. No hiato esofagiano existe um esfncter (fibroso e orbicular que
controla a passagem do alimento de um segmento do tubo para outro). Mas
este no um esfncter verdadeiro, pois no composto por musculatura.
um esfncter fisiolgico, e impede o refluxo dos alimentos do estmago
pra dentro do esfago. Existe uma transio do epitlio do esfago para o
epitlio do estmago, uma mudana brusca de tecido chamado de linha Z. A
Linha Z uma linha denteada designada por cirurgies e endoscopistas
onde a tnica mucosa muda abruptamente da tnica mucosa do esfago
para a tnica mucosa do estmago, como a juno esofagogstrica. O
epitlio do esfago no igual do estmago, e por isso no tolera tanta
acidez. Neste segmento pode haver o refluxo do cido do estmago para o
esfago, o chamado refluxo gastro-esofgico, que uma falha do esfncter
esofagiano inferior. O esfncter esofagiano inferior um complexo de
estruturas que mantm aquela regio fechada, que so: crura diafragmtica
(ou pilares diafragmticos), ngulo de His ( um ngulo formado entre o
tero distal do esfago e o fundo gstrico), e por uma membrana chamada
freno-esofgica, que fixa o esfago no diafragma. Essas estruturas limitam
e reduzem a possibilidade de refluxo. O esfago no tem a camada serosa,
e por isso, as metstases e tumores no esfago ocorrem com mais rapidez
do que nos outros rgos e disseminam com mais facilidade. Tem apenas
musculatura longitudinal externa e musculatura circular interna, fato de
no ter serosa deixa o esfago muito frivel (fcil de rasgar), sendo a serosa
uma camada que permite sustentao. Leses no esfago tm mais
chances de desenvolverem fstulas. As suturas de esfago tm maior
chance de sofrer rompimento dos pontos. Isso torna difceis as cirurgias de
esfago. Durante o seu trajeto, ele tem relao anatmica com outras

estruturas. No esfago cervical, temos relao posterior traquia,

lateralmente os vasos jugular interna e cartida comum, nervo vago, nervo
frnico, plexo cervical, do lado esquerdo o ducto torcico. Na regio
torcica, o esfago se localiza no mediastino posterior juntamente com a
aorta descendente (torcica), logo relao anatmica intima com a aorta,
arco artico, pleura, os pulmes, ainda com a traquia. E na cavidade
abdominal relao intima com o estmago e o diafragma.
Vasos Linfticos.
Os vasos linfticos do esfago so contnuos. Se existe um tumor no tero
mdio, no se pode efetuar a retirada somente do tero mdio do esfago,
preciso fazer uma esofagectomia total; isso porque a drenagem linftica
contnua e vai para o ducto torcico. No local geralmente implantado
material autgeno de origem gstrica ou intestinal,que preparado e
quando implantado tem peristalse normal. Essa cirurgia denomina-se
esofagoplastia. O plexo linftico do esfago cervical drenado pelo ducto
torcico e formado por gnglios mediastinais, traqueais, subcarinais, e
linfonodos diafragmtico e celaco. O esfago tem um plexo nervoso interno,
dentro do rgo,contraindo ao estmulo doloroso. Um impulso eltrico
gerado dentro das camadas do rgo. O movimento peristltico, que o
movimento do bolo alimentar ao longo do trato digestrio, gerado pela
distenso provocada pelo bolo alimentar que chega dentro no rgo e a
liberao de neurotransmissores na musculatura. O rgo responde com
uma contrao, que movimenta o bolo alimentar, re-estimulando o plexo at
que ele chegue ao estmago. Esse plexo chamado de plexo mioentrico
de Meissner-Auerbach, cada um deles com uma funo no mecnismo
peristltico, isso no trato digestrio inteiro. A vascularizao do esfago
cervical feita por vasos cervicais, principalmente ramos da artria
tireidea superior, ramos da artria tireidea inferior. No esfago torcico,
vamos ter ramos direito da aorta torcica, ramos intercostais e artrias
brnquicas. Entre o diafragma e o estmago, esto as artrias frnicas (do
diafragma) inferiores e artria gstrica esquerda, que vem do tronco celaco.
A drenagem venosa na parte cervical feita por ramos da subclvia e
hipofaringe; na parte torcica, pelas veias zigos, hemizigos e intercostais;
na parte abdominal, pelos ramos das veias gstricas, que so ramos da veia
porta. A veia porta drena para o fgado. Uma obstruo na veia porta
impede a passagem de todo o sangue da cavidade abdominal que drena
para veia porta, o que inclui o esfago abdominal, fazendo com que as veias
se dilatem e tornem-se incompetentes e tortuosas. O sangue comea ento
a congestionar na regio de estmago e esfago, o que chamado de
varizes do esfago e gstricas. Ao se romperem, o sangue enche a cavidade
gstrica e o esfago, gerando hemorragia digestiva alta. Existe uma
inervao extrnseca que feita pelo plexo simptico e pelo nervo vago, que
faz a inervao parassimptica de todo o trato digestrio e a inervao
intrnseca que feita pelo plexo mioentrico. O nervo vago desce paralelo
ao esfago at a cavidade abdominal.

Resumo de vasculazrizao do esfago.

Suprimento arterial da parte cervical:
- ramos provenientes das artrias tireideas inferiores (ramos da artria
subclvia)
Suprimento arterial da parte torcica:
- artrias esofgicas (ramo da aorta)
- ramos brnquios ( ramos da aorta)

Suprimento arterial da parte abdominal do esfago:

- artria gstrica esquerda (ramo do tronco celaco)
- artria frnica inferior esquerda (ramo da aorta)

Drenagem venosa da parte cervical:

- tributrias das veias tireideas inferiores
Drenagem venosa da parte torcica:
- veias esofgicas que entram na veia zigo para o sistema venoso
sistmico (plexo venoso esofgico)
Drenagem venosa da parte abdominal do esfago:
- veia gstrica esquerda para o sistema venoso porta ( uma tributria da
veia porta do fgado)
Drenagem linftica da parte cervical:
- drenam para os linfonodos paratraqueais e linfonodos cervicais profundos
inferiores.
Drenagem linftica da regio torcica:
- linfonodos mediastinais posteriores
- linfonodos intercostais
- linfonodos diafragmticos
Drenagem linftica da parte abdominal do esfago:
Para os linfonodos gstricos esquerdos, vasos linfticos eferentes
provenientes destes linfonodos drenam principalmente para os linfonodos
celacos.

Inervao do esfago
Inervao da parte cervical: recebe fibras somticas provenientes de:
- ramos do nervo larngeo recorrente,
traqueoesofgico de cada lado do esfago.

que

se

situa

no

sulco

- fibras vasomotoras provenientes dos troncos simpticos cervicais atravs

do plexo em torno da artria tireidea inferior.

Inervao da parte abdominal:

- troncos vagais (que se tornam nervos gstricos anterior e posterior, suas
ramificaes). O nervo vago responsvel pela secreo e movimentos
peristlticos.
- troncos simpticos torcicos
- nervos esplncnicos maior e menor: derivam do simptico e ao se
juntarem vo formar o plexo esofgico.
- plexo nervoso esofgico (em torno das artrias gstrica esquerda e frnica
inferior).
- plexo nervoso intrnseco dentro do trato digestrio, que submucoso e vai
ativar movimentos peristlticos na falta desses nervos.

Divertculo de Zenker
Existe uma patologia no qual existe um enfraquecimento da regio do
msculo constrictor da faringe (entre os msculos constritores mdio e
inferior) na transio faringo-esofgica. Quando o msculo se torna muito
rgido, o alimento no consegue passar com facilidade pelo esfago,
causando obstruo. O esfago, que um msculo, faz uma fora intensa,
mas no consegue vencer o obstculo. Sua musculatura, ento, sai pela
transio crico-esofgica (faringo-esofgica - Killian) gerando uma hrnia
(divertculo de Zenker). H uma fragilidade desta rea e a mucosa fica
herniada (para fora). Aps isso, o alimento que passa por ali comea a se
acumular no divertculo. Quando o paciente deita-se para dormir, ele
regurgita o bolo alimentar que estava no divertculo. Quando ele faz
gargarejo ou aperta no local, percebe um barulho. Em alguns casos
preciso que ele coma com a cabea levantada, o tratamento do divertculo
de Zenker cirrgico.

Hrnia de Hiato
A hrnia de hiato uma protruso de uma parte do estmago no mediastino
atravs do hiato esofgico do diafragma, corre mais nas pessoas aps meia
idade por causa do enfraquecimento da parte muscular do diafragma e da
dilatao do hiato esofgico. So aflitivas e causam dor. Hrnia de hiato por
deslizamento: a parte abdominal do esfago, a crdia e partes do fundo do
estmago deslizam superiormente atravs do hiato esofgico para o trax,
especialmente quando a pessoa se deita ou se inclina. Alguma regurgitao
do contedo do estmago para o esfago possvel porque a ao de
pinamento pilar direito do diafragma na extremidade inferior do esfago
fraca.
Hrnia de hiato paraesofgica: menos comum, a crdia permanece na
sua posio normal. Contudo, uma bolsa de peritnio contendo parte do
fundo estende-se atravs do hiato esofgico anterior ao esfago. Neste caso
no h regurgitao dos contedos gstricos porque o stio crdico est na
sua posio normal.
Ela ocorre quando se tem uma fragilidade dos ligamentos frnicoesofgicos, alargamento do hiato (esfncter esofagiano inferior), e o fundo
do estmago passa ento para dentro da cavidade torcica, causando
refluxo gstrico.Outra causa refluxo gstrico causado por falha do
esfncter esofagiano inferior, o que gera fibrose no local, enrugamento e
encurtamento do esfago. Quando ele se contrai, leva o estmago gerando
a hrnia de hiato.
Varizes Esofagianas
Varizes esofgicas: na hipertenso portal, uma presso sangunea
anormalmente aumentada no sistema venoso porta, faz com que um
volume de sangue anormalmente grande desviando-se do fgado deixem as
veias esofgicas dilatadas, formando varizes esofgicas (canais colaterais
que podem se romper e causar hemorragia severa). comum em etilistas
que desenvolveram cirrose de fgado.
Tumores de Esfago
O estmago tem um epitlio colunar e o esfago (da linha Z pra cima) tem
um epitlio escamoso (pseudo-estratificado no queratinizado), o epitlio
colunar agenta bem secreo cida, o escamoso no. Com o tempo, a
acidificao do epitlio escamoso pode causar cncer, atravs da
modificao dos tecidos da mucosa do esfago que no est preparada para
o cido. Tumores no esfago cervical podem ser causa de rouquido quando
atingem o nervo larngeo recorrente, porque esse nervo inerva as cordas
vocais. O cncer do esfago dificuldade na deglutio. Disfagia em pessoa
com mais de 45 anos uma suspeita. A comprovao se faz pela
esofagoscopia (utiliza um tubo fino: esofagoscpio). Normalmente as clulas

cancergenas se espalham por metstase para os linfonodos gstricos

esquerdos e assim algumas destas clulas entram no ducto torcico e
passam para o sistema venoso, o tratamento desses tumores esofagianos
a retirada cirrgica total do rgo.

Atresia de Esfago
A atresia (fechamento) de esfago uma patologia de nascena comum na
rea de cirurgia peditrica onde o esfago fechado na sua poro final. Ela
ocorre por falhas no processo de formao e separao do intestino anterior
do trato respiratrio, que levam a essa afeco. Ao se passar uma sonda
dentro da cavidade nasal at o estmago, percebe-se que a mesma no
progride, no existe continuidade do esfago terminando em fundo cego.